traquea

Th e new england journal o f medicine

The New England Journal of Medicine

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Intubación Orotraqueal Christopher Kabrhel, M.D., Todd W. Thomsen, M.D., Gary S. Setnik, M.D.,

and Ron M. Walls, M.D.

INDICACIONES La intubación orotraqueal está indicada en cualquier situación que requiera el control definitivo de la vía aérea. La intubación orotraqueal se realiza con frecuencia para facilitar el control de la vía aérea en un paciente sometido a anestesia general. También se realiza como parte de la atención de los pacientes críticamente enfermos con enfermedad multisistémica o lesiones. Emergencia indicaciones incluyen paro cardíaco o respiratorio, falta de protección de las vías respiratorias de la aspiración, la oxigenación inadecuada o la ventilación, y la obstrucción de las vías existentes o previstas. CONTRAINDICACIONES En situaciones de urgencia o emergencias, como cuando un paciente está en paro cardíaco, manejo de vía aérea es de suma importancia, y hay muy pocas contraindicaciones para la intubación orotraqueal. Intubación oro-traqueal por laringoscopia directa es algo contraindicado en un paciente con transección parcial de la tráquea, porque el procedimiento puede causar transección completa traqueal y la pérdida de la vía respiratoria. En estos casos, la gestión de las vías respiratorias quirúrgico puede ser necesario. Lesión de columna cervical inestable no es una contraindicación, pero estricta, en la línea de estabilización de la columna cervical debe mantenerse durante la intubación. Un asistente debería situarse en el lado de la cama y mantenga la cabeza del paciente, el cuello y los hombros en una posición anatómica neutra. La porción anterior del collarín cervical se abre o se retira para permitir la boca del paciente para que sea totalmente abierta. Cuando la intubación inmediata no es necesaria, la dificultad de la intubación primero se debe evaluar. Esta evaluación ha sido discutida en detalle en la sección de preparación, bajo sedación y parálisis. EQUIPO Usted necesitará el siguiente equipo: guantes, una máscara facial protectora, un sistema de succión de trabajo, una máscara de bolsa-válvula conectada a una fuente de oxígeno, un tubo endotraqueal con estilete, una jeringa de 10 ml, un titular de un tubo endotraqueal (cinta de tela puede ser utilizado si un soporte de tubo no está disponible), un detector de carbono dióxido de final de la espiración, un estetoscopio, y laringoscopios con palas adecuadas. Los dos tipos principales de hojas de laringoscopio son la hoja de Macintosh, que es curvo, y la hoja Miller, que es recto. Cada uno está disponible en varios tamaños, y cada uno requiere una técnica ligeramente diferente. La elección de la hoja depende de la experiencia del operador y las preferencias personales. Una hoja tamaño 3 o 4 Macintosh o tamaño 2 o 3 pala Miller puede ser utilizado pacientes adultos íntimos. Los tubos endotraqueales están dimensionados de acuerdo con el diámetro interior del tubo; tubos 7,0-, 7,5-, o 8,0 mm son apropiados para la mayoría adultos.1-3 El tamaño del tubo apropiado para uso en niños se puede determinar mediante la adición de 16 a las del paciente edad en años, y dividiendo luego por 4 ([edad en años + 16] ÷ 4 = tamaño del tubo), haciendo coincidir el diámetro externo del tubo a la anchura de uña del dedo meñique del paciente, o mediante el uso de un sistema basado en la altura del niño o longitud (tal como la cinta de reanimación Broslow-Luten).

From the Department of Emergency Medicine, Massachusetts General Hospital, Boston (C.K.); the Department of Emergency Medicine, Mount Auburn Hospital, Cambridge, MA (T.W.T., G.S.S.); the Department of Emergency Medicine, Brigham and Women’s Hospital, Boston (R.M.W.); and the Division of Emergency Medicine, Harvard Medical School, Boston (C.K., T.W.T., G.S.S., R.M.W.). This article (10.1056/NEJMvcm063574) was last updated on July 21, 2010, at NEJM.org. N Engl J Med 2007;356:e15. Copyright © 2007 Massachusetts Medical Society.

Figura 1. En la línea de estabilización de las espinas cervicales





Los tubos pueden ser esposados o sin balón. Los tubos con manguito son adecuados para adultos y niños mayores. Tubos sin manguito se utilizan para los pacientes más jóvenes (los que requieren un tubo más pequeño de 5,5 mm). Después de insertar un tubo con manguito, debe inflar el balón en el extremo distal para crear un sello entre el tubo y el lumen traqueal. Este sello evitar fugas de aire y la aspiración del contenido gástrico.

PREPARACIÓN

Antes de continuar, asegúrese de que todo el equipo es de fácil acceso y funcionamiento, que el

personal esté debidamente preparado, y que el consentimiento informado por escrito se ha

obtenido por parte del paciente o representante del paciente con el médico si la situación lo

permita clínicos. Inflar el manguito del tubo endotraqueal para detectar fugas. Insertar el estilete

en el tubo endotraqueal, manteniendo la curva natural del tubo. Hacer que la punta del estilete

no se extiende más allá del extremo del tubo. Si es necesario, el estilete puede ser utilizado para

formar de nuevo el tubo endotraqueal, como en el "palo de hockey" maniobra, para facilitar la

intubación de una laringe anterior. Asegúrese de que el catéter de succión es seguro y de fácil

acceso. Obtener el acceso intravenoso, y colocar al paciente en un monitor si el tiempo y las

condiciones lo permitan. Asignar a un asistente para ver el monitor durante el procedimiento e

informar cualquier cambio. Ajustar la altura de la cama de modo que la cabeza del paciente esté

a nivel con la parte inferior de su esternón. A menos que existan contraindicaciones, mover al

paciente en el "sniffing" posición colocando una almohada o toalla doblada debajo de occipucio

del paciente. Esta combinación de flexión del cuello y extensión de la cabeza mejora la alineación

de los ejes de la cavidad oral, faringe y laringe, facilitando una visualización óptima de las cuerdas

vocales. Cuando la intubación de un bebé, por lo general no es necesario para proporcionar

soporte para la cabeza adicional, ya que el occipucio grande del niño, naturalmente, hace que la

cabeza de asumir la posición de olfateo. Si la situación clínica lo permite, Preoxigenar al paciente

con una mascarilla de válvulas unidireccionales, o haciendo que el paciente respira oxígeno al

100% a través de una máscara de bolsa-válvula por lo menos 3 minutos antes de intubation.3

preoxigenación reemplaza la mezcla principalmente nitrógeno del aire ambiente, que constituye

el paciente la capacidad residual funcional, con el oxígeno. Esto aumenta el intervalo antes de

desaturación en un paciente que es hipoventilación o apnea. Este paso previo es esencial para

minimizar la necesidad de ventilación con presión positiva durante la intubación, lo que reduce el

riesgo de aspiración del contenido gástrico.

Retirar las prótesis dentales superiores e inferiores del paciente, si está presente,

inmediatamente antes de la laringoscopia. Vuelva a insertar las prótesis del paciente para

mejorar el sellado de la mascarilla, si la bolsa válvula-mascarilla se requiere ventilación.

Si el estado mental del paciente está disminuido o si el paciente está sedado

farmacológicamente, un ayudante debe aplicar una presión firme sobre el cartílago cricoides.

Esta maniobra (maniobra de Sellick) comprime el esófago blando de pared entre el cartílago

cricoides y las vértebras cervicales, en teoría, la prevención de la regurgitación pasiva del

contenido gástrico. Si la vía aérea se distorsiona, la presión de la liberación de cricoides puede

mejorar la visualización de la glotis.

La sedación y la parálisis

Figura 2. Posición





En muchos casos, un agente bloqueante neuromuscular y un potente sedante son necesarios

para facilitar la intubación. Estos agentes se mejora la visualización de las cuerdas vocales y

evitar que el paciente vómitos y la aspiración de contenido gástrico. Si va a utilizar esos agentes,

se debe evaluar la dificultad de la intubación antes de continuar. Por lo general, se puede

predecir que la intubación será difícil si el paciente tiene una historia de intubación difícil, la

movilidad limitada del cuello, una pequeña mandíbula, las estructuras de la faringe que son

poco visibles a través de la boca abierta con la lengua de extruido, una capacidad limitada para

abrir su boca, o una prominencia laríngea que está cerca del mentón. Distorsión anatómica (por

ejemplo, por tumores, traumatismos o infecciones), edema u obstrucción de las vías

respiratorias también puede conducir a la intubación orotraqueal difícil. Cuando nos

enfrentamos a una intubación potencialmente difícil, usted debe hacer planes de contingencia,

incluyendo la preparación de una técnica de intubación alternativa, como el uso de una bujía

gumelastic, la mascarilla laríngea, un broncoscopio de fibra óptica intubación o una técnica

quirúrgica.

El Procedimiento

Coloque su cuerpo para que tus ojos son lo suficientemente lejos del paciente para facilitar la

visión binocular. Mientras sostiene el laringoscopio con la mano izquierda, abre la boca del

paciente con la mano derecha. Insertar la hoja del laringoscopio a la derecha de la lengua del

paciente. Gradualmente mueve la hoja hacia el centro de la boca, empujando la lengua hacia la

izquierda. Poco a poco avanzar en la hoja y localizar la epiglotis. La colocación ideal de la hoja

del laringoscopio depende de si una curva o una hoja recta se utiliza. Si está utilizando una hoja

curva, coloque la punta en la epiglottica vallécula, que está entre la base de la lengua y la

epiglotis. Si está utilizando una hoja recta, coloque la punta de la hoja de la parte posterior de la

epiglotis. Con la punta de la cuchilla en la posición correcta, levantar el laringoscopio hacia arriba

y hacia delante en un ángulo de 45 grados para exponer las cuerdas vocales. Dirige la fuerza de su

acción de elevación a lo largo del eje del mango del laringoscopio, en la dirección del techo,

sobre los pies del paciente. Evite doblar su muñeca o balanceo de la hoja contra los dientes del

paciente, ya que esto puede resultar en una lesión dental o de tejidos blandos (y no va a mejorar

la visión de la glotis). Mientras sujeta el tubo endotraqueal en su mano derecha y el

mantenimiento de su visión de las cuerdas vocales, se introducirá el tubo endotraqueal en el lado

derecho de la boca del paciente. El tubo no debe obstruir la visión de las cuerdas vocales durante

esta parte crítica del procedimiento. Pase el tubo a través de las cuerdas vocales hasta que el

globo desaparece en la tráquea. Retire el estilete, y avanzar el tubo hasta que el globo es de 3 a 4

cm más allá de las cuerdas vocales. Inflar el globo endotraqueal con aire a la presión mínima

requerida para evitar la fuga de aire durante la espiración volumen de ventilación con una bolsa.

Esto generalmente requiere menos de 10 ml de aire. Haga que un ayudante de mantener la

presión sobre el cricoides hasta que haya confirmado que el tubo está en la tráquea.

Solución de problemas

Si usted no puede ver las cuerdas vocales o la epiglotis después de colocar la hoja del

laringoscopio, es probable que haya insertado el disco demasiado lejos o no se coloca la hoja,

precisamente, en la línea media. Retirar la hoja poco a poco en la línea media a menudo

permitirá la epiglotis o la laringe a caer a la vista. La manipulación de la laringe con la mano

Figura 3. La colocación

correcta de las hojas de

laringoscopio curvas (panel

A) y recto (Grupo B)

Figura 4. La orientación

adecuada de la acción de

elevación





derecha o con un asistente se aplican hacia atrás firme, hacia arriba, y la presión hacia la derecha

(la maniobra llamada BURP) a la laringe también puede facilitar la visualización de las cuerdas

vocales. Un asistente puede tirar suavemente del lado derecho del labio y la mejilla del paciente

para mejorar la visibilidad de la glotis. Si usted todavía no puede ver con claridad las cuerdas, un

asistente de cuidado debe liberar la presión del cricoides, ya que esta compresión a veces puede

comprometer la vista. Siempre se debe lograr la mejor vista posible de las cuerdas vocales antes

de intentar insertar el tubo endotraqueal.

Confirmación

El extremo del tubo endotraqueal debe estar en los mediados de la tráquea, de 3 a 7 cm por

encima de la carina. Una buena regla general es alinear los 22 cm-marca en el tubo con los

dientes delanteros de un adult.2 de tamaño medio para los niños, puede utilizar la siguiente

fórmula para calcular la profundidad adecuada del tubo insertion1: la profundidad del tubo (en

centímetros ) = [(edad en años) ÷ 2] + 12. Coloque el detector de carbono dióxido de final de la

espiración en el tubo endotraqueal y conectar la bolsa de ventilación la administración de unos

cuantos las mareas volumen de respiraciones. Colocación correcta del tubo no puede ser

confirmada únicamente sobre la base de un examen físico o por un hallazgo de empañamiento

del tubo. Otras técnicas debe ser utilizado para confirmar este aspecto más crítico de la

administración. El dióxido de carbono se forma fiable consistente detectado en los primeros seis

respiraciones después de la intubación orotraqueal y con cada exhalación a partir de entonces.

En algunos pacientes con paro cardiaco, el intercambio gaseoso no se produce. Así, el dióxido de

carbono no puede estar presente, incluso cuando el tubo está en la tráquea. En estos casos,

usted puede usar una bombilla de autoinflable (dispositivo detector esofágico) o un endoscopio

de fibra óptica para visualizar los anillos traqueales. Realizar una evaluación secundaria para

confirmar la correcta colocación del tubo esofágico, auscultando el estómago durante la

ventilación con presión positiva. Auscultar ambos pulmones en la línea axilar media para

confirmar que hay un movimiento de igualdad, de aire bilateral.

Si los sonidos respiratorios están disminuidos en el lado izquierdo después de la intubación, el

bronquio principal derecho probablemente ha sido intubado. Poco a poco, retirar el tubo

endotraqueal hasta simétricos (es decir, bilateral), ruidos respiratorios se auscultan. Utilice la

radiografía de tórax para evaluar el estado pulmonar del paciente después de la intubación y

para asegurar que la punta de la línea de radio-opaco incrustado en el tubo endotraqueal se

coloca en el nivel de la mitad de la tráquea y no en cualquiera de los bronquios principales. La

radiografía no es un medio confiable para detectar la intubación esofágica.

Fijación del tubo

Asegure el tubo endotraqueal a la cabeza del paciente una vez que haya confirmado que el tubo

está en la posición adecuada. Usted debe utilizar un soporte de tubo endotraqueal, para fijar el

tubo, ya que este dispositivo ayuda a evitar el desplazamiento accidental. Si un dispositivo no

está disponible, usted puede utilizar cinta adhesiva de tela o tubo endotraqueal cinta.

Farmacológicas restricciones sedación y la mano se puede utilizar para evitar que el paciente de

forma inadvertida de retirar el tubo.

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