transplante hepático ( anestesia)
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TRANSPLANTE HEPÁTICOTÉCNICAS QUIRÚRGICAS
Gabriela Noemi GonzalezMIR 2 ANyR
2 PARTES:1º PARTE: técnica quirúrgica
Anatomía quirúrgica
Introducción Técnica quirúrgica: Piggy back y
Bypass VV
2º PARTE: preparación del quirófano para el tho
Equipamiento y fármacos.
Monitorización Inducción
anestésica
ANATOMIA QUIRURGICA
SISTEMA DE COUINAUD
8 SEGMENTOS HEPATICOS:• VASCULARIZACION
PROPIA• DRENAJE BILIAR
PROPIO
Esto permite mantener la funcionalidad intacta después de resección de un segmento vecino
FLUJO SANGUINEO HEPATICO (FSH)25-30% flujo sanguíneo40-50% O2 que consume
70-75% del flujo sanguíneo hepático50-55% O2 que consume
El volumen del flujo de la VP depende de la perfusión de los órganos preportales.El volumen del flujo de la AH depende de las necesidades metabólicas del hígado y de otros factores que la regulan
• Recibe 25% Gasto cardíaco
• 10-15% del volumen del flujo sanguíneo total
Técnica quirúrgica THO Técnica Aspectos generales 3 Fases de la cirugía
Fase 1: Hepatectomía del órgano afecto Fase 2: Ausencia anatómica y funcional del
hígado. (Fase anhepática) Fase 3: revascularización del injerto (vena
porta y arteria hepática), después anastomosis biliares (Fase neohepática)
Consideraciones técnicas
Consideraciones técnicas El Transplante Hepático Ortotópico es aquel
en el que el injerto se implanta en el lugar del hígado nativo, el cual ha sido resecado completamente.
Técnicamente el THO implica la hepatectomía del hígado nativo la reimplantación del injerto mediante la
confección de:• 3 anastomosis venosas (cava suprahepática,
cava infrahepática y vena porta),• 1 anastomosis arterial (arteria hepática) • 1 anastomosis biliar
FASE 1: Hepatectomía del órgano afecto
alteraciones hemodinámicas producidas por la manipulación de las Vena Cava
hipoperfusión renal con desarrollo transoperatorio de insuficiencia renal aguda
hipoxemia, hipotermia y alteraciones de coagulación.
Una etapa sumamente hemorrágica, capaz de poner en peligro la vida del paciente.
Objetivo principal: limitar al máximo la pérdida de sangre
FASE II: por la ausencia anatómica y funcional del hígado (Anhepática)
Caracterizada por la aparición de:trastornos hemodinámicos Trastornos metabólicos
Asociados con la interrupción del retorno venoso de los territorios esplácnico y de la cava inferior y con la ausencia de la función hepática.
Dependerá de la técnica utilizada en la primer fase clásica o Piggyback
FASE 3: reconstruccion arterial y biliar (Neohepática)
LA MAYORIA DE LAS COMPLICAIONES DEL THO TIENE LUGAR EN ESTAS DOS ANASTOMOSIS
Problemas potenciales de esta fase son:
Colapso cardiovascular y el síndrome posreperfusión durante los 5-10 minutos posteriores a la liberación del pinzamiento
desarrollo de coagulopatía por activación del sistema fibrinolítico en el postoperatorio inmediato
Técnica quirúrgicaLa vía de abordaje es exclusivamente abdominal e incluye 2 tiempos:
Incisión subcostal bilateral.
Se explora la cavidad abdominal, se extrae la ascitis y se busca cualquier lesión que contraindique el procedimiento
Implica la resección del hígado nativo.
1º tiempo:
2º tiempo:
2º tiempo: resección del hígado nativo
No existe una técnica quirúrgica única!!
MINIMIZAR LAS PERDIDAS SANGUÍNEAS
Lo importante es que todas cumplan con el principal objetivo:
1º TIEMPO : Aislamiento del los elementos del pedículo
Pinzamiento pedicular (maniobra de Pringle)
Pringle describió en 1906 el pinzamiento del pedículo hepáticoEngloba la arteria hepática y la vena porta antes de su bifurcación, y el conducto biliar
Su principal efecto hemodinámico es la disminución ( 20%) del retorno venoso y del gasto cardíaco
El tiempo acumulado de isquemia tolerable es de 120 minutos para un hígado sano (8 episodios de pinzamiento de 15 minutos cada uno)
2º tiempo: resección del hígado nativo
Sección de la vía biliar principal a 2 cm del borde superior del duodeno
Sección de la arteria hepática zona superior del pedículo a nivel de sus ramas derecha e izquierda.
Sección de la vena porta a nivel de sus ramas derecha e izquierda
2º tiempo: anastomosis portocava temporal (Piggy Bak)
Se pinza y seccionan las ramas de la V.porta para hacer mas grande la boca anastomtótica
Se expone la VCI infrahepática y se pinza lateralmente su cara anterior
Anastomosis portocava terminolateral
Objetivo: asegurar el drenaje esplácnico durante toda la fase anhepática
3º tiempo: Excéresis del hígado nativo con consevación de la VCI
• Sección del ligamento porto cavo• Ligadura de suprahepática derecha • Ligadura tronco común de la suprahepática media e
izquierda.Fase anhepática. Flujos de la VCI y esplácnicos conservados por la anastomosis porto cava temporal
Fase II ANHEPÁTICA
Perfección de la hemostasia del lecho de hepatectomía
Realizar las dos anastomosis venosas previa a la revascularización del injerto
REALIZACIÓN DE ANASTOMOSIS VENOSAS SIEMPRE
1º ANASTOMOSIS V. CAVA2º ANASTOMOSIS DE LA V. PORTA
Purgar el hígado con sangre, suero o albúmina
3 MODOS DE IMPLANTACION “PIGGYBACK” DEL INJERTO
TERMINOLATERAL LATEROLATERAL CARA ACARAAntes de finalizar la anastomosis se purga el hígado para eliminar el k del líquido de conservación y se vacía el aire de la VCI
La mas antigua de las técnicas. Requiere un doble pinzamiento de la vena cavaRequiere un doble pinzamiento de la vena cavaPinzamiento lateral de la cava inferior del receptor.Se mantiene flujo portocava
ANASTOMOSIS V. PORTA Y DESPINZAMIENTO
Se descuelga de la anastomosis portocava y se realiza una anastomosis portal terminoterminal
DESPINZAMIENTO Se coloca una pinza tipo bulldog en la hepática y en el colédoco.Lo prImero que se libera es la cava y luego la porta, se valoran las anastomosis y se comprueba que no hay fugas
FASE III: Reconstrucción arterial y biliar(NEOHEPÁTICA)
Esta anastomosis es la más variableEsta condicionada por el diámetro de las arterias del receptor y por la anatomía del donante.
Sirve la arteria hepática del receptor
Parche aórtico sobre la bifurcación de la arteria hepática
injerto
receptor
FASE III: Reconstrucción arterial y biliar(NEOHEPÁTICA)
Esta anastomosis es la más variableEsta condicionada por el diámetro de las arterias del receptor y por la anatomía del donante.
Sirve la arteria hepática del receptor
injerto
receptor
Parche aórtico sobre la arteria hepática común
FASE III: Reconstrucción arterial y biliar(NEOHEPÁTICA)
Esta anastomosis es la más variableEsta condicionada por el diámetro de las arterias del receptor y por la anatomía del donante.
NO Sirve la arteria hepática del receptor
injerto
receptor
reconstrucción basada en la arteria esplénica o mediante un injerto de arteria iliaca o carótida del donante o PTFE, anastomosadas a la aorta infrarenal, supracelíaca (mas difícil) o a la arteria iliaca derecha.
FASE III: Reconstrucción arterial y biliar(NEOHEPÁTICA)
La anastomosis biliar: el “talón de Aquiles” del trasplante1º paso colecistectomía del injerto
2º paredes de colédocos en buenas condiciones:anastomosis colédoco-coledociana T-TCon o sin Tubo de Kehr
2º sin NO están en buenas condiciones:Anastomosis biliodigestiva en “Y de Roux”
Técnica clásica Vs PiggyBack
La técnica del By Pass o Clásica se asocia a un aumento del tiempo de isquemia, del tiempo quirúrgico y la necesidad de hemoderivados.
La técnica de Piggyback es la de elección en el THO desde la década de los 90
- Disminuye el tiempo quirúrgico anhepático.- Menor volumen de líquidos intraoperatorio.- Disminuye la estancia en UMI y Hospitalaria.- Disminuye los costes.
Técnica Clásica o By passEn situaciones en que la VCI retrohepática debe ser resecadaGrandes diferencias:
Necesidad de controlar la VC retrohepática antes de extraerla con el hígado nativo
Colocar una derivación venovenosa extracorpórea durante la fase anhepática
Realizar dos anastomosis cavas durante el tiempo de la reimplantación
Técnica Clásica o By pass
Se canula la vena axilar izquierda y la vena safena derecha
Se canula la vena porta
Con una llave en “Y” se conectan safena y porta a la bomba y por otro acceso la vena axilar
Derivación del flujo venoso y portal a la vena axilar mediante un sistema de bombeo
Asegura la estabilidad hemodinámica Evita la congestión del territorio esplácnico Evita el supuesto daño renal del receptor
Técnica Clásica o By pass V-V externo
Exceresis del hígado nativo
Indicaciones :• Condiciones quirúrgicas.• Fallo Hepático
Fulminante.• HTP Severa.• Pacientes que no toleran
la prueba del pinzamiento. Retrasplante
• Experiencia/preferencia de los cirujanos
2º PARTE: preparación del quirófano para el tho
2º parte: preparación del quirófano para el tho
Dos FEA y un médico MIR se incorporan al área quirúrgica una hora antes de lo prefijado para el inicio de la intervención.
Se revisa el material preparado por el personal de enfermería de anestesia:
Monitores hemodinámicas, respirador, bombas de infusión, sistemas de calentamiento y de infusión rápida de sangre.Drogas anestésicas y de apoyo.
Enfermería se responsabilizará de controlar las provisiones de sangre y plasma en quirófano.
MATERIAL Y APARATAJE
Maquina de anestesia.Aspirador.Desfibrilador y Pegatinas desfibrilador.Cable marcapasosSistema de infusión rápida con calentador.Recuperador de células.2 sistemas para arterias radialesSet de Swang-Ganz y monitor de gasta cardíaco continuo y saturación mixta. Catéter Venoso Central de alto flujoVía periféricas x 2 de alto flujoSistema de transductores de presión, cuatro en total.3 bombas de infusión de medicamentos.Calentador de líquidos y Manta térmica.BIS y monitor
MATERIAL PARA TRASPLANTE HEPATICO
Salino 0.3 para vía periférica con llave de tres pasosSalino 0.3 para bolos con llave de 5 pasos + macho-macho y llave de 3 pasos al final.Salino 0.3 para arrastre con llave de 5 pasos + macho-macho y llave de 3 pasos al final.Traspac triple con SF para Swang-GanzTraspac con. SF para arteria de muestras
MEDICACIÓN EN TRASPLANTE HEPÁTICO :
* FENTANILO: 2 amp en una jeringa o dos jeringas de 3cc con 1 amp c/u* MDZ: 2cc diluidas hasta 10 cc = 10 mg/ml* ClCa+ : 2 jeringas de 20 cc con 2 amp. c/u* ADRENALINA: 1 amp diluida hasta 5cc de SF* ATROPINA: 1 amp diluida hasta 5cc de SF* LIDOCAÍNA 2%: 1 amp PURA* ETOMIDATO: 1 amp PURA* EFEDRINA: 1 amp hasta 6 cc (5mg/ml)* FENILEFRINA: 1 amp en 100 cc de SF* VALIUM: 1 amp hasta 10 cc de SF* ANECTINE: 1 amp PURA* NIMBEX: 1 amp PURA* BICARNONATO: 2 jeringas de 20 cc con VENOFUSÍN 1M
PERFUSIONES* NIMBEX PURO (hasta 50 cc)* AMCHAFIBRÍN PURO (25 o 30 cc)* REMIFENTANILO 5 mg en 50 cc de SF
ETAPA DE REPERFUSIÓN* 2 SF de 500 cc a 0,3% (cristal)o Uno con 2 amp ALEUDRINAo Otro con 2 amp ADRENALINA
RECUPERADOR CELULAR
Sistema de aspiración de sangre de campo se montará siempre excepto que el paciente presente:
• un hepatocarcinoma• colangitis• enfermedad de Caroli • sospecha de proceso
infeccioso intraabdominal. Para obtener una cantidad de procesado > a 250 ml, necesario una recogida de sangre del campo operatorio > a 1.500ml
Catéter de Swan-Ganz
Una luz proximal salida a 30 cm del extremo del catéter.Queda ubicada en aurícula derecha. Captamos la presión AD. Introducimos el suero frío medimos gasto cardiaco.
Una luz distal extremo del catéter. Ubicación gran ramificación de la arteria pulmonar. Presión AP y la presión capilar pulmonar.
Catéter de Swan-Ganz
Sistema de inflación del balón
2 cm del final del catéter se encuentra el balón.al hincharse posibilita el enclavamiento y la medición de la presión capilar pulmonar.Se introducirá por su través únicamente aire o CO2, nunca líquidos. El desinflado debe ser pasivo.
Cable del termistor En su extremo externo presenta una conexión que le permite adaptarse a un monitor para el registro térmico continuo y para el cálculo del gasto cardiaco.A 4 cm. del final del catéter presenta un sensor de temperatura (termistor)
Catéter de SG es útil para:
Gasto cardiacoSaturación de oxígeno en arteria pulmonarMedición de la temperatura centralExtracción de muestras sanguíneas
Monitorización de la coagulación
Se realizara mediante:Cuantificación de plaquetas, INR o TP % y fibrinógeno Tromboelastograma
Inducción anestésicaPremedicación Midazolam salvo encefalopatía II o mayor.Ranitidina y Metoclopramida IV.La profilaxis antibiótica y la pauta inmunosupresora se administrarán de acuerdo con el protocolo.
InducciónInducción de Secuencia Rápida considerar a todo receptor como “estómago lleno”.Pauta1. Preoxigenación durante 5 minutos en FiO2 = 1.2. Fentanilo, 3-5 μg/Kg.3. Inductores: Etomidato 0,2-0,3 mg/Kg.4. Relajación muscular: Succinilcolina (Anectine) 1 mg/Kg. Se valorará usar RNMND en hiperpotasemias severas: Cistracurio 0,6 mg/kg