Progrès en urologie (2016) 26, 1053—1065

Disponible en ligne sur

ScienceDirectwww.sciencedirect.com

Transplantation simultanée de rein et depancréas�

Simultaneous pancreas and kidney transplantation

L. Badeta,∗,b, X. Matillona, R. Codasa,J. Branchereauc, G. Karamc, M.-O. Timsitd,R. Thurete, F. Kleinclauss f, et le groupe TREPIDg

a Service d’urologie et de chirurgie de la transplantation, HCL, hôpital E.-Herriot, 5, placed’Arsonval, 69437 Lyon cedex 03, Franceb Université Claude-Bernard Lyon 1, 69622 Lyon, Francec Service d’urologie et transplantation rénale, CHU de Nantes, 44000 Nantes, Franced Service d’urologie, hôpital européen Georges-Pompidou, université Paris-Descartes, 75015Paris, Francee Service d’urologie et transplantation rénale, université de Montpellier, CHU de Montpellier,34000 Montpellier, Francef Service d’urologie et transplantation rénale, Inserm URM 1098, université deFranche-Comté, CHRU de Besancon, 25000 Besancon, Franceg Association pour la transplantation de pancréas et d’îlots pour le diabète, France

Recu le 15 juillet 2016 ; accepté le 22 aout 2016Disponible sur Internet le 6 octobre 2016

MOTS CLÉSTransplantationpancréatique ;Diabète ;Transplantationrénale

RésuméObjectifs. — Réaliser un état de l’art sur les différents aspects de la transplantation pancréa-tique, comme les indications, les techniques chirurgicales, les stratégies d’immunosuppressionet les résultats de la transplantation rein—pancréas simultanée.Matériel et méthodes. — Une recherche bibliographique exhaustive à partir de Medline(http://www.ncbi.nlm.nih.gov) et Embase (http://www.embase.com) a été réalisée en uti-

lisant les mots clés suivants seuls ou en combinaison : « pancreas transplantation; kidneytransplantation, simultaneous pancreas—kidney transplantation; immunosuppression ». Lesarticles obtenus ont ensuite été sélectionnés sur leur méthodologie, leur langue de publica-tion (anglais/francais), leur pertinence par rapport au sujet traité et leur date de publication.Seules les études prospectives et rétrospectives en anglais et en francais, articles de revue, de

� Cet article fait partie intégrante du rapport « Les urologues et la transplantation rénale » du 110e Congrès de l’Association francaised’urologie rédigé sous la direction de Francois Kleinclauss.

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : lionel.badet@chu-lyon.fr (L. Badet).

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2016.08.0081166-7087/© 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

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méta-analyse ou de recommandations ont été sélectionnés (2736 articles). Après sélection enfonction du titre et du résumé et de la pertinence, 23 articles ont été analysés et inclus.Résultats. — En transplantation pancréatique des progrès considérables ont été réalisé cesdernières années aussi bien dans l’optimisation des indications, le perfectionnement de latechnique chirurgicale, que dans l’immunosuppression. Dans une première partie de cet article,l’épidémiologie, les indications et le bilan pré transplantation de pancréas seront détaillées. Lestechniques de prélèvement, de préparation et de transplantation pancréatique seront ensuiterappelées. Enfin, sont exposés les résultats de ces transplantations.Conclusion. — Malgré une morbidité non négligeable, la transplantation rein—pancréas restele meilleur traitement de la maladie rénale chronique chez le patient diabétique de moinsde 55 ans. Ses résultats à long terme et l’amélioration de la qualité de vie sont tout à faitsatisfaisants.Niveau de preuve.— NA.© 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

KEYWORDSPancreastransplantation;Diabetes;Kidneytransplantation

SummaryObjectives. — To perform a State of The Art about the different aspects of pancreas transplan-tation such as indications, technical features, immunosuppressive strategies and outcomes ofsimultaneous pancreas—kidney transplantation.Material and methods. — An exhaustive systematic review of the scientific literaturewas performed in the Medline database (http://www.ncbi.nlm.nih.gov) and Embase(http://www.embase.com) using different associations of the following keywords (MESH) :« pancreas transplantation; kidney transplantation; simultaneous pancreas—kidney transplan-tation; immunosuppression ». Publications obtained were selected based on methodology,language, date of publication (last 20 years) and relevance. Prospective and retrospective stu-dies, in English or French, review articles; meta-analysis and guidelines were selected andanalyzed. This search found 2736 articles. After reading titles and abstracts, 23 were includedin the text, based on their relevance.Results. — These last few years, considerable progresses were done in optimizing indicationfor pancreas transplantation, as well as surgical improvement and a better used of immunosup-pression. In the first part of this article, demographics, indication and pre-transplant evaluationwill be described. The different techniques of procurement, preparation and transplantationwill then be discussed. Finally, the results and outcomes of pancreas transplantation will bereported.Conclusions. — Despite its morbidity, pancreas transplantation is the optimal treatment of endstage renal disease in diabetic patients under 55. Long-term results and quality of life impro-vement after pancreas transplantation are excellent.Level of evidence.— NA.© 2016 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

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rsctaneous pancreas—kidney) par rapport au maintien endialyse et par rapport à la greffe de rein seul, notamment en

bréviations

BM Agence de la biomédecineMC indice de masse corporelleL2 interleukine 2PTR International Pancreas Transplant RegistryMO prélèvement multi-organsAL sérum antilymphocytaireNG sonde naso-gastriquePK greffe simultanée de rein et de pancréasW University WisconsinCI veine cave inférieure

MS veine mésentérique supérieure c

ntroduction

a greffe combinée pancréas—rein est actuellement consi-érée comme le meilleur traitement de l’insuffisance rénaleréterminale chez les diabétiques de type 1 de moins de5 ans et représente la principale indication des greffesancréatiques.

Les résultats rapportés dans la littérature et dans lesegistres témoignent d’une amélioration régulière de laurvie des patients et des greffons [1—4]. De même, ilsonfirment une supériorité de cette greffe combinée (simul-

e qui concerne l’évolutivité des complications du diabète,

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Greffe simultanée de rein et de pancréas

la qualité de vie et la survie des patients [5]. La greffe depancréas isolé ou d’îlots de Langerhans avant la survenued’une insuffisance rénale ne sera pas développée dans cechapitre et trouve sa principale indication pour les patientsporteurs d’un diabète instables qui mettent en jeux le pro-nostic vital à court ou moyen terme.

Matériel et méthodes

Une recherche bibliographique exhaustive à partir deMedline (http://www.ncbi.nlm.nih.gov) et Embase(http://www.embase.com) a été réalisée en utilisantles mots clés suivants seuls ou en combinaison : « pancreastransplantation; kidney transplantation, simultaneouspancreas—kidney transplantation; immunosuppression ».Les articles obtenus ont ensuite été sélectionnés sur leurméthodologie, leur langue de publication (anglais/francais),leur pertinence par rapport au sujet traité et leur datede publication. Seules les études prospectives et rétros-pectives en anglais et en francais, articles de revue, deméta-analyse ou de recommandations ont été sélectionnés(2736 articles). Après sélection en fonction du titre et durésumé, 23 articles ont été analysés et inclus.

Situation de la greffe de pancréas enFrance [6]

En France, 12 centres sont officiellement autorisés à réa-liser des greffes de pancréas, 7 sont effectivement actifset trois concentrent les deux tiers de l’activité nationale.Le nombre de greffes réalisées varie entre 75 et 90 paran, ce qui représente une activité modeste par rapport auxautres pays européens et aux États-Unis puisque le ratiode transplantation pancréatique est en France de 1,2 pmhalors qu’il est en Norvège par exemple de 7,8 pmh. Cettesituation est multifactorielle et est d’autant plus surpre-nante que la France s’est dotée d’un système d’attributiondes organes assez unique qui permet à tout diabétique detype 1 présentant une insuffisance rénale chronique et âgéde moins de 55 ans d’accéder prioritairement à une doubletransplantation rénale et pancréatique du fait de l’impacttrès favorable de la double transplantation sur la qualité devie et la survie globale des patients. Selon les données duregistre « REIN », seuls 53 % des patients éligibles pour unedouble greffe de rein et de pancréas sont effectivementréférés aux équipes de transplantation afin d’être inscritssur une liste d’attente, ce qui constitue un réel problèmede santé publique. Les centres francais actifs dans latransplantation pancréatique ou d’îlots ont constitué en2013 un groupe de travail nommé TREPID qui a pour objectifde dynamiser ces activités en développant l’activité de pré-lèvement, en harmonisant les pratiques et les évaluationsentre les différents centres, en mettant en route des proto-coles de prise en charge et des bases de données communeset en développant une stratégie d’information des endo-crinologues et des néphrologues sur la transplantation depancréas et d’îlots. La durée médiane d’attente sur liste est

de 13,4 mois en sachant que près de 50 % des patients sontà un moment ou à un autre en contre-indication temporaireet que pour les patients sans contre-indication cette duréed’attente s’abaisse à 7,9 mois [6]. Les patients immunisés

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vec un taux d’anticorps supérieurs ou égal à 20 % neeuvent pas bénéficier de la priorité nationale, ce qui renda greffe particulièrement difficile à réaliser pour eux.

Historiquement, ce sont les services d’urologie adossés l’activité de transplantation rénale qui ont développéette activité et les trois principaux centres de transplan-ation francais de pancréas restent aujourd’hui des services’urologie. Cette situation, qui honore l’urologie, participeependant aujourd’hui à enclaver cette activité qui a beau-oup de difficulté à se développer du fait du peu d’équipesormées au prélèvement de pancréas en vue d’une trans-lantation ; situation qui devrait probablement arriver àrouver une issue au travers de la mutualisation de l’activitée prélèvement d’organes et d’un élargissement des activi-és de transplantation de pancréas aux services qui réalisentussi la transplantation hépatique.

élection des donneursl n’y a pas en France à proprement parler de pénurie deancréas comme cela s’observe en transplantation rénale6]. Le pancréas étant un organe fragile particulièrementensible aux lésions d’ischémie et de reperfusion, il estnternationalement admis que les critères de sélection desonneurs doivent être sévères pour limiter en particulier leisque de thrombose de la veine porte qui constitue l’une desrincipales complications et de cause de perte de greffonans les jours qui suivent la transplantation de pancréas [1].

À ce jour, même si les critères de prélèvement de pan-réas sont assez larges pour permettre concomitammentn développement de l’activité de transplantations d’îlotse Langerhans, la typologie de donneurs susceptibles deermettre la réalisation d’une transplantation de pancréasotal en France se concentre prioritairement autour desonneurs âgés de moins de 45 ans et de IMC inférieur ougal à 27 (Annexe 1). Pour les donneurs plus âgés ou deMC supérieur, la situation est discutée au cas par cas aveces équipes de transplantation en sachant que au-delà de0 ans et d’un IMC supérieur à 30, les pancréas sont destinés

l’isolement des îlots.Pour le moment et dans la mesure où nous ne sommes

as en France en situation de pénurie de pancréas, seuls lesancréas de donneurs en état de mort encéphalique sontonsidérés pour le prélèvement ; les donneurs décédés parrrêt cardiaque sont contre-indiqués.

rélèvement de pancréas etonditionnement

l n’est pas question ici de revoir l’ensemble de la tech-ique de prélèvement qui est bien décrit dans le documentechnique du PMO de l’ABM qui a été élaboré avec les pro-essionnels de santé et qui fait référence mais de rappelern certain nombre de points clés :la règle est d’assurer une dissection rapide du pancréas etdu duodénum avec le minimum de manipulation du pan-créas en conduisant la dissection le plus près possible du

pancréas tout en respectant la capsule pancréatique ;la préparation du pancréas est réalisée après l’expositionde la VCI et de l’aorte de concert avec la préparation dufoie ;

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un aspect macroscopique de pancréatite fera arrêter leprélèvement de pancréas ;la présence d’une artère hépatique droite ou la réa-lisation d’un split hépatique ne constituent pas descontre-indications au prélèvement de pancréas. Seul unprélèvement intestinal est une vraie contre-indicationtechnique ;si une canule de perfusion mésentérique inférieure estmise en place pour une perfusion du foie, celle si doit êtrepoussée dans le tronc porte pour éviter une surpressiondans le pancréas lors de la perfusion mésentérique ;le refroidissement est réalisé au mieux avec des solutionsde préservation de quatrième génération ou de l’UW ;un refroidissement de surface doit compléter le coolingpar mise en place de glace pilée en arrière du pancréaset dans l’arrière cavité des épiploons ;D1 et D3 sont sectionnés à la pince GIA après avoir injectéde la bétadine dans le duodénum par la sonde naso-gastrique (toute plaie digestive doit être reconnue etdéclarée compte tenu du risque de candidose chez lereceveur après la greffe) ;le tronc porte est sectionné à mi-distance entre le foieet le pancréas et un segment de veine iliaque primitiveest prélevé pour permettre un allongement de la veineporte si cela est jugé utile au moment de la préparationde l’organe ;tronc cœliaque et ostium de l’artère mésentérique supé-rieure peuvent être laissés au chirurgien hépatique, lareconstruction de l’artère mésentérique supérieure etde l’artère splénique sera assurée par l’utilisation d’ungreffon artériel iliaque comprenant les artères iliaquesprimitives, externes et internes et l’hypogastrique ;le pancréas doit idéalement être prélevé et conditionnédans les 40 minutes suivant le clampage aortique et letemps d’ischémie froide inférieur à 11 heures.

élection des receveurs et stratégie’attribution

out diabétique de type 1 (présentant un peptide C négatifon stimulable) atteint par une insuffisance rénale chro-ique et âgé de moins de 55 ans est éligible (selon les critèrestablis avec l’Agence de la biomédecine) pour une doublereffe de rein et de pancréas.

Les indications peuvent être élargies à des cas de dia-ète de type 2 qui présentent des instabilités glycémiquesajeures ou des complications secondaires rapidement évo-

utives. Ces indications atteignent, aux États-Unis, 7 % desatients transplantés dans le cadre d’une double greffe deein et de pancréas [1] ; ces greffes sont réalisées chezes receveurs présentant un IMC idéalement inférieur à7 kg/m2 mais en tout cas inférieur à 30 kg/m2 (le risquee thrombose veineuse étant corrélé à l’augmentation duMC) [7]. Certains diabètes de type Mody ou LADA peuventgalement relever d’une double transplantation rénale etancréatique.

L’ABM autorise une inscription des patients lorsque leébit de filtration glomérulaire est inférieur ou égal à0 mL/min mais la stratégie d’inscription sur la liste seraictée par les complications secondaires et l’équilibre

Lete

L. Badet et al.

étabolique. Les patients seront inscrits sur la liste’attente d’autant plus tôt que l’équilibre diabétiquest instable ou que les complications dégénératives sontapidement évolutives, ce qui imposera alors, la sélection’un pancréas de qualité optimale et un risque d’échece transplantation de pancréas le plus faible possible. Aontrario pour les patients déjà en dialyse et présentant unquilibre glycémique assez stable, des critères de margina-ité concernant le pancréas seront acceptés en considérantue l’essentiel et de disposer d’un rein de bonne qualitéui permette de soustraire le patient de la dialyse. Ceci est’autant plus vrai que le receveur est âgé plus de 50 ansuisque certaines publications rapportent une survie deatient âgés de plus de 50 ans similaire entre les patientsyant recus un rein et un pancréas et ceux ayant recu unrès bon rein provenant notamment de donneur vivant [4].

L’indication de double transplantation sera égalementictée par l’état cardiovasculaire du receveur :l’état vasculaire du receveur et en particulier la pré-sence d’une artériopathie sévère avec des calcificationsvasculaires importantes pourra constituer une contre-indication technique à la réalisation de la greffe de mêmeque la présence d’une artériopathie distale sévère quirisque d’être décompensée par la mise en charge de gref-fons sur les axes iliaques. L’état vasculaire est évaluépar un écho-doppler aorto-iliaque et des membres infé-rieurs qui permet d’appréhender la modulation des flux,les index vasculaires périphériques et la présence ou nonde sténose. Une tomodensitométrie aorto-iliaque sansinjection complète le bilan et permet d’identifier les cal-cifications et leur topographie. Lorsque l’état vasculairepériphérique ou les axes iliaques semblent incompatiblesavec une double transplantation un avis vasculaire estdemandé ; cela permet d’envisager les possibilités derevascularisation préparatoires à une transplantation ensachant qu’il est d’autant plus difficile d’envisager ungeste préparatoire que le patient est peu symptomatiquedu fait d’un sur-risque lié à la chirurgie prothétique et auxpontages ;l’état cardiaque et coronarien devra aussi être évaluéde facon très précise puisque la double transplantationest considérée comme un traumatisme chirurgical majeurdont les conséquences peuvent engager le pronostic vitaldes receveurs. Dans notre centre, 9,8 % des patients mal-gré une évaluation cardiaque poussée présenteront dansles suites un accident coronarien avec des mouvementsenzymatiques qui témoignent d’une souffrance myocar-dique rendue silencieuse du fait du diabète. En pratiquetous les receveurs ont durant leur bilan prétransplanta-tion, une consultation cardiaque spécialisée avec épreuved’effort, scintigraphie myocardique et coronarographieau moindre doute de sténose coronarienne.

spects techniques

réparation des greffons

a préparation du pancréas revêt une importance cruciale ;lle est une condition nécessaire au succès de la transplan-ation. Une mauvaise préparation de greffon pancréatiquexpose à trois complications que sont le saignement (et la

Greffe simultanée de rein et de pancréas 1057

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Figure 1. Préparation du pancréas.

thrombose), la fistule pancréatique et la fistule digestive. Lapréparation du pancréas doit être considérée comme uneintervention à part entière dont la durée moyenne est dedeux heures. Lors du prélèvement, le pancréas rattaché aucadre duodénal et à la rate doit être conditionné avec unsegment de veine iliaque primitive et un greffon iliaquedit en Y constitué de l’artère iliaque primitive de l’iliaqueexterne et de l’iliaque interne.

Le pancréas et les vaisseaux sont immergés dans duliquide de préservation glacé. Un prélèvement de liquidede conservation est adressé pour analyse bactériologique etmycologique.

Le pancréas est libéré de la rate par ligature séparéedes vaisseaux spléniques dans le hile juste au contact de laglande (Fig. 1). L’utilisation d’une pince GIA est égalementpossible pour séparer la rate.

Il faut ensuite assurer une préparation et une reconstruc-tion vasculaire des pédicules artériels et ou veineux. Mêmesi une artère hépatique droite a été prélevée par l’équipe dechirurgie hépatique, il est assez souvent possible d’assurerune reconstruction de l’artère mésentérique supérieure tropcourte pour permettre une anastomose vasculaire directechez le receveur.

On utilise le plus souvent pour la reconstruction vascu-laire artérielle du pancréas une des bifurcations iliaquesprimitives du donneur avec laquelle il est possible de réaliserun montage dit en Y inversé (Fig. 1) ou le moignon de l’artèreiliaque externe est suturé par une anastomose termino-terminale à l’artère mésentérique supérieure et le moignond’iliaque interne à l’artère splénique. C’est l’artère iliaqueprimitive qui sera réimplantée sur l’artère receveuse aumoment de la greffe.

Lorsque l’artère mésentérique supérieure a été préle-vée avec un patch aortique, l’artère splénique peut êtredirectement réimplantée en termino-latéral dans le tronc del’artère mésentérique après avoir réséqué le tissus cellulo-ganglionnaire de la lame rétro-portale, éventuellement avecl’aide d’un court pontage ou selon la technique de Fernan-

dez Cruz en termino-terminal avec l’artère mésentériquesupérieure dans sa portion sous-pancréatique, l’artère splé-nique passant alors en avant de la glande jusqu’au bord

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nférieur du pancréas. Dans les rares cas où le pancréas pu être prélevé avec l’ostium de l’artère mésentériqueupérieure et du tronc cœliaque, le patch commun permetne réimplantation directe sans reconstruction artérielleprès simple fermeture de l’ostium de l’artère hépatiqueommune.

La veine porte a tendance à se rétracter ; pour la libérer,e premier temps consiste à disséquer la veine porte vers leronc spléno-mésaraïque. Il n’y a pas de branche antérieureu postérieure ; si la longueur de veine paraît insuffisante,ne plastie d’allongement peut être nécessaire en particu-ier quand la veine a été coupée courte côté pancréas oui le receveur est particulièrement profond. On utilise pourela un greffon de veine iliaque primitive anastomosé à pleinanal en termino-terminal avec la veine porte (Fig. 1).

Les berges composées de tissu ganglionnaire et d’uneartie de la lame rétro-portale en avant et en arrière de’émergence de la veine porte sont surjetées afin de limitere risque de saignement au déclampage dans une zone donte contrôle sera difficile d’accès lorsque les anastomosesasculaires ont été réalisées.

Le duodénum est libéré en amont de D1 jusqu’au genuuperius et en aval de D3 jusqu’au genu inferius pour nearder que le deuxième duodénum. D1 et D3 sont section-és à la pince GIA. Les tranches de sections sont renforcéesar un surjet de renfort de monofilament de polypropy-ène 3/0 puis par un surjet d’enfouissement de la trancheFig. 1).

Lors du prélèvement, le mésentère a été sectionné (souse processus incinatus) après avoir été agrafé par uneince TA vasculaire. La ligne d’agrafe doit être reprise etenforcée par un surjet aller—retour de monofilament deolypropylène 3/0 pour limiter le risque de saignement auéclampage.

Pour finir, une perfusion du greffon par du liquide deonservation s’assure de l’étanchéité des vaisseaux et de’absence de fuite tout autour de la glande pancréatique.ous les clips d’hémostase sont remplacés par des ligatures.

es ligatures de l’artère pylorique, de l’artère gastroduodé-ale, du cholédoque et de la veine mésentérique inférieureont vérifiées et renforcées.

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PLcpveiliaque primitif droit est relevé du plan veineux et quelquescentimètres d’artère iliaque externe sont également prépa-rés. L’anastomose artérielle est communément réalisée sur

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ransplantation pancréatique

a transplantation pancréatique est réalisée dans le seulut de restaurer une fonction endocrine déficiente ; néan-oins, en dehors du concept de transplantation d’îlots de

angerhans qui permet de ne greffer que les unités fonction-elles sécrétant l’insuline, la transplantation pancréatiqueuelle que soit la technique utilisée pose deux problèmesue sont le devenir des sécrétions exocrines et la voie’administration de l’insuline et du C-peptide (dérivationeineuse systémique ou portale).

érivation des sécrétions exocrinesn peut considérer que toutes les modifications chirurgi-ales apportées à la greffe entre 1966 (date de la premièreransplantation) et les années 1984—1985 (où la dérivationigestive a été remise à l’ordre du jour) ont eu pour but deabiliser la méthode de contrôle des sécrétions exocrines,ans l’espoir de limiter les complications chirurgicales. Ilaudra attendre la fin des années 1980 avec l’utilisation dea ciclosporine et la baisse de l’utilisation des corticoïdesour que les dérivations digestives puissent se généraliser eta greffe de pancréas se développer. À ce jour, la transplan-ation pancréatique segmentaire n’est plus pratiquée queans des indications de nécessité, la majorité des équipestilisant des pancréas totaux dont les sécrétions exocrinesont dérivées très majoritairement dans le tube digestif [1]anastomose duodénojéjunale ou iléale) ou dans la vessieanastomose duodéno-vésicale) pour quelques rares indica-ions de pancréas seuls après que cette technique ait étéurant les années 1990 la technique de référence [2].

rainage veineux systémique ou portal ?a dérivation des sécrétions exocrines mieux codifiée, lesquipes de transplantation se sont intéressées au milieues années 1980 au bénéfice qu’était susceptible d’apportern drainage veineux portal par rapport à un drainageystémique [8]. Dans les conditions physiologiques et anato-iques habituelles, l’insuline produite par le tissu endocrineancréatique est directement libérée dans le système portet subit un premier passage hépatique au cours duquel prèse 50 % de l’insuline produite est métabolisée. Or, poures raisons techniques, parce que l’axe iliaque ou caveont des sites vasculaires plus facilement accessibles, unrainage systémique de l’effluent veineux pancréatique aongtemps été privilégié, excluant tout effet de premierassage hépatique de l’insuline. Cette situation pourraitxpliquer en partie l’hyperinsulinémie (source théorique’athérosclérose accélérée), l’insulinorésistance, la poten-ialisation de la glycogénolyse hépatique et l’augmentationes lipoprotéines circulantes observées dans les drainageseineux caves alors que ces troubles métaboliques sontoins nets chez les patients dont l’effluent veineux a étéérivé dans le système porte. Un certain nombre d’équipese sont engagées dans des protocoles d’études prospec-ives qui comparant les deux types de dérivations et il estujourd’hui établi qu’il n’y a pas de bénéfice métabolique,

mmunologique ou technique à réaliser une dérivation porte9]. Les deux types de dérivations restent utilisés et choisisn fonction des conditions techniques de réalisation de lareffe.

Fc

L. Badet et al.

escription des techniques de transplantationancréatiquee nombreuses approches techniques différentes sont rap-ortées en transplantation pancréatique ; l’équipe de Diarlo a répertorié dans un atlas de techniques chirurgicales

llustré par B. Molteni et publié à l’occasion du congrèse l’IPITA 1997 près de 40 variantes techniques régulière-ent utilisées dans 121 centres internationaux référencésratiquant la transplantation pancréatique [10]. Nous nousornerons à la description précise de la technique la plustilisée aujourd’hui [1] qui associe une dérivation systé-ique de l’effluent portal dans la VCI et une dérivation des

écrétions exocrine dans le tube digestif du receveur.

ncision et position du greffon’incision est médiane transpéritonéale à cheval sur’ombilic. Le pancréas est placé à droite, le plus souventueue vers le bas sur la VCI et l’artère iliaque primitiveroite ou externe droite et le rein habituellement placé sures vaisseaux iliaques externe à gauche (Fig. 2). La positionu greffon est, néanmoins, conditionnée par l’état vascu-aire du patient dont l’évaluation finale ne peut se faire queurant l’intervention, les axes iliaques habituellement calci-és et fragiles ne laissant quelquefois place qu’à de courtesones de clampage et n’autorisant in fine que peu de libertéans le choix du site d’implantation artérielle.

réparation du site et anastomoses vasculairesa préparation du site commence par la libération bas-fondæcal et du côlon droit pour accéder aux vaisseaux iliaquesrimitifs et à la VCI. La racine du mésentère est inciséeers l’aorte. Les vaisseaux génitaux peuvent être sectionnésntre ligatures. L’uretère droit est isolé mis sur lacs. L’axe

igure 2. Situation anatomique d’un pancréas avec dérivationave et dérivation digestive sur un anse iléale.

Greffe simultanée de rein et de pancréas

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Figure 3. Dérivation veineuse cave : confection de l’anastomoseveineuse.

l’axe iliaque primitif ou externe droit, le recours à l’aorteétant exceptionnel. La portion sous-rénale de la VCI est dis-séquée de même que la veine iliaque primitive droite. LaVCI et la veine iliaque primitive sont libérées du plan posté-rieur afin de pouvoir réaliser un clampage latéral droit de laVCI par un clamp de type Cooley. L’utilisation d’un écarteurautostatique permettant d’optimiser l’exposition de la zoneopératoire est fortement recommandée. La veine cave infé-rieure est clampée puis une veinotomie longitudinale esteffectuée. Un fil d’exposition peut être placé sur une des

berges de l’incision veineuse pour faciliter la réalisation del’anastomose veineuse. Le greffon, dont la reconstructionvasculaire (artérielle et si besoin veineuse) a préalable-ment été effectuée, est sorti du liquide de conservation et

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Figure 4. Dérivation veineuse cave : confection de l’anastomose artér

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ositionné dans le champ opératoire. L’anastomose termino-atérale est réalisée par deux hémi-surjets de monofilamente polypropylène 5/0, 90 cm de long (Fig. 3). Les tech-iques d’anastomose varient en fonction de la profondeuru patient et de la longueur de veine mais les techniquesites en parachute peuvent s’avérer très utiles. Un bull-og est placé sur la veine du greffon afin d’éviter un refluxeineux dans la glande puis la veine cave est déclampéeFig. 4). Le greffon en Y est retaillé à la bonne longueurour être réimplanté sur l’artère ; l’artère iliaque primitiveu externe est à son tour clampée si les conditions localese permettent. Si l’artère apparaît trop calcifiée pour êtrelampée, deux sondes de Fogarti glissées l’une en aval et’autre en amont de l’artériotomie assureront l’hémostaseurant la suture artérielle termino-latérale par deux hémi-urjets de monofilament de polypropylène 3/0. Le bulldoglacé sur la veine du greffon est retiré avant que l’artère neoit déclampée ; puis une hémostase soigneuse de la glandest effectuée. Le temps du déclampage pancréatique estn temps critique qui peut s’accompagner d’un saignementrutal (normalement prévenu par une préparation adéquateu greffon) mais également d’un relargage de cytokine pro-nflammatoire qui peut rapidement générer des troubles dea coagulation chez le receveur.

pécificités techniques du drainage porteans notre équipe, le drainage porte est toujours associé

une technique de dérivation digestive du suc pancréa-ique. Nous réalisons une anastomose termino-latérale entrea veine du greffon et la veine mésentérique supérieure dueceveur, le pancréas étant positionné verticalement têten haut, au contact du mésentère (Fig. 5). Il est égalementossible de réaliser cette anastomose en positionnant le

ancréas derrière le côlon droit sur le psoas, en abordant laeine mésentérique supérieure par en arrière selon la tech-ique décrite par l’équipe de Pise (Fig. 6). L’anastomosertérielle se fait idéalement avec l’artère iliaque primitive

ielle et retrait des clamps.

1060 L. Badet et al.

Figure 5. Dérivation veineuse portale : confection des anastomoses ve

très à distance du pancréas, ce qui impose d’avoir prévuun long segment d’artère iliaque primitive au moment de lareconstruction vasculaire du greffon (segment qui va passeren transmésocolique lorsque le greffon est placé en avant).

Dérivation des sécrétions exocrinesL’immense majorité des pancréas bénéficient aujourd’huid’une dérivation digestive des sécrétions exocrines mêmesi quelques équipes aux États-Unis en particulier restentattachées à la dérivation vésicale [1] dont le seul avan-tage est de pouvoir suivre la concentration d’amylase dans

Figure 6. Dérivation veineuse portale : confection des anasto-moses veineuses et artérielles par approche retropéritonéale.

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ineuses et artérielles par approche intrapéritonéale.

’urine et de mieux suivre le rejet aigu du pancréas [2]. Lerix à payer cependant de la dérivation vésicale en termese complications et d’inconfort est tel que les promoteursême de la technique sont passés à la dérivation diges-

ive [2] avec, pour nombre d’équipes un monitorage duejet par la réalisation de biopsies du greffon. L’anastomoseigestive doit être réalisée dans la foulée afin d’éviter uneistension du segment duodénal sous la pression du sucancréatique sécrété dès le déclampage des vaisseaux, dis-ension qui pourrait contribuer au développement de lésionse pancréatite postopératoire. Les modalités techniques deéalisation de l’anastomose du duodénum au jéjunum ou à’iléon du receveur varient en fonction des équipes et dea situation anatomique locale. La technique de dérivationigestive la plus simple consiste à isoler une anse iléale àlus de 80 cm de la valvule iléocæcale et à effectuer unenastomose latéro-latérale de l’iléon (en Oméga) avec leadre duodénal du greffon sur 3 ou 4 cm de longueur (Fig. 7).e champ opératoire à l’ouverture du duodénum sera pro-égé par des compresses bétadinées et le cadre duodénalettoyé avec une solution d’amphotéricine afin de limitere risque de collection postopératoire à Candida. Nous réa-isons cette anastomose au monofilament à résorption lente/0 par deux hémi-surjets en points totaux, un surjet extrauqueux s’accompagnant dans notre expérience plus fré-uemment d’hémorragies digestives postopératoires. Il estgalement possible d’assurer un rétablissement de la conti-uité digestive en montant une anse en Y sur le duodénumu transplant pancréatique. Cette technique est surtout uti-isée lorsque le flux veineux est dérivé dans la veine portet lorsque le pancréas est placé en arrière du côlon droit ;’anse en Y peut alors être passée en transmésocolique droit.n l’absence de cadre duodénal viable du fait d’un défaut

e vascularisation de la tête du pancréas, une collerettee duodénum peut souvent être conservée et va permettre’effectuer une suture du patch duodénal avec le bord anti-ésentérique du jéjunum, soit par l’intermédiaire d’une

Greffe simultanée de rein et de pancréas

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Figure 7. Dérivation digestive des secrétions exocrines : anasto-mose duodéno-ileale ou jéjunale.

anse en Y. La suture est au mieux effectuée en deux plans,l’un total, l’autre séreux invaginant la suture du patch duo-dénal dans l’anse digestive. Le positionnement du pancréas,qui doit s’assurer de l’absence de traction ou de twist surla veine porte et l’artère mais également du bon place-ment du tube digestif pour limiter le risque de plicaturede l’intestin grêle de part et d’autre de l’anastomose diges-tive est un temps essentiel qui va en partie conditionner lessuites opératoires.

Transplantation du reinLa transplantation de rein est effectuée selon les règleshabituelles le plus souvent sur l’axe iliaque externe àgauche, quelquefois plus haut sur l’axe iliaque primitif(Fig. 7). La transplantation est le plus souvent conduite parvoie médiane qui rend de toute facon la réalisation des ana-stomoses vasculaires un peu difficile du fait de la profondeurdu site d’implantation qui sera exposé après avoir relevé lecôlon gauche et la boucle sigmoïdienne. Lorsque le donneurprésente un IMC élevé et que la greffe par voie médianes’annonce très difficile il est aussi possible de fermer lamédiane et de réaliser une incision iliaque gauche électivede transplantation rénale ce qui facilite techniquement lagreffe. Lorsque la greffe est réalisée par voie médiane, ilest important de ne pas oublier de fixer le côlon gauche au-dessus du rein en fin d’intervention afin d’éviter au rein debasculer dans la cavité péritonéale et d’être exposé à unethrombose vasculaire par torsion ou plicature pédiculaire.L’intervention se termine par une exploration ultime du pan-créas sur lequel des compléments d’hémostase sont toujoursà faire avant la fermeture. La mise en place d’un drain aucontact du pancréas et du rein est une règle dans notre

équipe mais cette conduite n’est pas univoque et dépenddes habitudes. Elle permet à notre avis de mieux évaluer laperte sanguine et la survenue d’une fistule pancréatique.

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1061

raitement immunosuppresseur et suivi

es protocoles immunosuppresseurs utilisés en transplan-ation pancréatique sont proches de ceux utilisés enransplantation rénale. Deux périodes de traitement sontraditionnellement identifiées : la période dite d’inductionui couvre les premières semaines de greffe puis la périodeite de maintien. L’induction est centrée pour la majoritées équipes sur l’utilisation de sérum antilymphocytaire ou’inhibiteurs de l’interleukine 2 [1,11,12], de tacrolimus, deycofénolate mofétil et de corticoïdes [1]. Il ne semble pas

xister de différence de survie de greffon entre l’utilisatione sérums antilymphocytaire ou d’anticorps IL-2 inhibiteurhez les patients non à risque immunologiquement [13] avecependant moins d’infection et de rejet dans le groupeL2 inhibiteur [14]. Durant la période de maintenance plus de0 % des patients recoivent du tacrolimus et du MMF [1,11]lors que les stéroïdes sont utilisés chez plus de 60 % desatients [11]. Cependant, l’utilisation de corticoïdes au longours tend à diminuer [15] ces dernières années, avec prèse 30 % des patients sortant sans corticoïdes au terme deeur séjour de greffe [1]. Peu de patient sont actuellementous inhibiteurs de mTor [1].

La transplantation pancréatique pose le difficile pro-lème du diagnostic de rejet. En effet, contrairement auein qui bénéficie d’un marqueur biologique précoce duejet au travers de la créatininémie, la glycémie est consi-érée comme un marqueur trop tardif puisqu’on considèreue son élévation est le témoin d’une destruction irréver-ible de plus de 80 % de la masse de tissus insulino-sécréteur.e plus, de nombreuses publications montrent que le rejetu rein et du pancréas ne sont pas toujours synchrone etu’assez souvent, il peut exister un rejet pancréatique sansejet rénal [16,17]. Le seul marqueur biologique précoceable de rejet qui a été identifié dans la littérature est

a production d’amylase par le pancréas exocrine et cela justifié assez longtemps la dérivation vésicale des sécré-ions exocrine du pancréas qui permettait un monitorage de’amylasurie des patients et un diagnostic précoce du rejet2]. Cependant, devant l’importance des complications uri-aires, la dérivation digestive des sécrétions digestive plushysiologique a repris ses droits et le monitorage biologique

laissé place aux biopsies de pancréas réalisées soit à titreystématique dans de rare équipes soit à chaque fois qu’ilxiste des signes de pancréatite, une élévation des lipasesanguines ou une modification significative du C-peptide,ttitude qui est beaucoup plus répandue [18].

Concernant le traitement du rejet, celui-ci reposeomme en transplantation rénale sur l’utilisation des cor-icoïdes, le renforcement du traitement de maintenance etuelquefois le recours à d’autres molécules telles que l’ATGu le Campath dans des rejets cellulaires sévères. Les rejetsumoraux relèvent comme en transplantation rénale de trai-ements qui peuvent associer des plasmaphérèses, des antiD 20 et des immunoglobulines intraveineuses [19].

ésultats des doubles greffes rénales et

ancréatiques

es résultats rapportés proviennent des données du registrenternational [1] et de l’ABM [6].

1062

Figure 8. Nombre de greffes de pancreas rapportées annuelle-ment dans le registre de l’International Pancreas TransplantationR

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• les fistules digestives sont devenues exceptionnelles et

egistry [1].

Comme partout dans le monde, nous assistons malgré unemélioration des résultats à une baisse globale du nombree patients transplantés depuis 2005 [1,11] (Fig. 8). Il estrobable que cette tendance soit le fait d’une améliorationes conditions de prise en charge des patients diabétiquesui bénéficient aujourd’hui des pompes à insuline et deesures de préventions plus efficaces, ce qui semble réduire

e nombre l’incidence de la maladie rénale chronique dans’évolution de la maladie diabétique [20]. Il semblerait éga-ement que la baisse du nombre total de greffe puissetre mis en relation avec une diminution du nombre deonneurs potentiel de pancréas qui ne représentent auxtats-Unis que 15 % de tous les donneurs [20], fait qui n’estas surprenant puisque nous assistons à une augmentationégulière de l’âge et à une dégradation de l’état cardiovas-ulaire des donneurs au cours du temps peu compatible avec’utilisation du pancréas comme organe.

En France, 82 % des greffes de pancréas sont réaliséesans le cadre d’une double greffe de rein et de pancréasimultanée SPK [6]. La survie des patients après SPK n’aessé d’augmenter durant les 15 dernières années et elle estctuellement de 95 % à 1 an, 87 % à 5 ans et 70 % à 10 ans [1].es complications cardiovasculaires et infectieuses consti-uent les premières causes de mortalité postopératoire etu long cours [1]. C’est entre trois mois et 1 an que ce situee pic de mortalité par complications infectieuses. La perteu pancréas dans les suites de la double greffe multiplie par

le risque de décès du patient au long cours et la perte duein multiplie ce risque par 17 [1]. La survie de pancréas

1 et 5 ans (un pancréas étant défini comme fonctionnelant que le patient n’a pas nécessité de retour à l’insuline)’est considérablement améliorée avec le temps et atteintujourd’hui des valeurs qui se rapprochent de survie de reinu de foie [11]. Ainsi, 86 % des pancréas sont fonctionnels à

an [1,11,21] en greffes simultanée actuellement alors queeul 77 % d’entre eux étaient fonctionnels à 1 an dans lesnnées 1990. De même, la survie à un an du greffon rénal estassée de 85 % dans les années 1990 à 93,4 % actuellement.

’ABM rapporte une survie de greffon pancréatique à 72 % à

ans [6].

L. Badet et al.

L’amélioration des résultats est multifactorielle etoncerne la meilleurs maîtrise des techniques chirurgi-ales, l’optimisation du traitement immunosuppresseur, laeilleure sélection des donneurs et l’optimisation des

onditions de suivi (recours aux biopsies de pancréas pouriagnostiquer le rejet). La médiane de survie des greffese pancréas a de ce fait significativement augmenté durantes 15 dernières années [22] pour atteindre 146 mois alorsu’elle est de 128 mois pour le rein [1]. Le temps d’ischémieroide qui conditionne en partie la survenue de la throm-ose portale du greffon a considérablement diminué avece temps puisqu’environ 50 % des greffons sont aujourd’huireffés avec une IF de moins de 12 heures aux États-Unis1] et que nous sommes à un peu moins de 10 heures enoyenne nationale [6].C’est probablement à l’amélioration de la survie à 1 an

t à la diminution du nombre de perte de greffons dans lesremières semaines (8 à 9 %) [1] que l’on doit l’amélioratione la survie des greffons pancréatiques, mais également à laiminution du nombre de perte immunologiques du greffonans la première année qui n’est actuellement que de 1,8 %1].

Les pertes précoces de greffons pancréatiques qui repré-entent 8 à 9 % dans le registre international et 10 à 15 %n France sont essentiellement liées à la thrombose de laeine porte mais également aux infections (et anévrismesycotiques), aux pancréatites et aux fistules pancréatiquesostopératoires. Près de 30 % des patients sont repris auloc opératoire dans les suites de greffes, les causes deeprise sont les saignements, les collections, les thrombosese veine et les fistules digestives qui sont devenues excep-ionnelles [23].

Depuis près de 30 ans, les équipes cherchent à minimisere risque de thrombose veineuse qui paraît multifactoriel.es recommandations d’experts ont été rédigées par leroupe TREPID (Annexe 2) dans le but de limiter la surve-ue de la thrombose. Ces recommandations concernent lehoix du donneur, le choix du receveur et l’identification deonditions technique, logistique et de suivi médical propres

limiter le risque de thrombose veineuse.La gestion précise des complications sort des objectifs

e cette revue et ne sera pas traitée de facon exhaustive.ependant, nous pouvons souligner que :les saignements doivent habituellement être repris chi-rurgicalement pour contrôler et parfaire l’hémostase etévacuer l’hémopéritoine ;le développement d’anévrismes mycotiques le plus sou-vent à candida qui engagent le pronostic vital conduitpresque quasiment toujours à une transplantectomie pan-créatique ;les collections postopératoires sont de plus en plus prisesen charge en radiologie interventionnelle avec la pose dedrains associée à des traitements antibiotiques et anti-mycotiques adaptés ;les fistules pancréatiques se traitent prioritairementpar drainage radiologique des collections, par chirur-gie si nécessaire ; la mise en route d’un traitementpar Sandostatine fait partie des mesures de prise encharge ;

s’associent classiquement à des ischémies duodénales dutransplant devant conduire à une reprise chirurgical et

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Greffe simultanée de rein et de pancréas

à une réfection d’anastomose digestive lorsque cela estpossible.

Conclusion

La transplantation simultanée de rein—pancréas est actuel-lement considérée comme le meilleur traitement del’insuffisance rénale préterminale chez les diabétiques detype 1 de moins de 55 ans car elle donne la meilleure survieet la meilleure qualité de vie face aux autres stratégiespossibles de prise en charge de l’insuffisance rénale chro-nique avancée. À ce titre, cette stratégie insuffisammentdéveloppée en France devrait être soutenue. Elle permetd’espérer une survie de patient à 1 et 5 ans respectivementde 95 % et 87 % et une survie de pancréas respectivementde 85 % et 72 %.

Le prix à payer pour ce bon résultat est une interventionlourde avec un taux de reprise chirurgicale d’environ 30 %qui se solde dans 10 % des cas environ par une perte depancréas dont l’étiologie par thrombose de la veine porte.

Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Annexe 1. Critère de sélection desdonneurs de Pancréas et critèresd’attribution

Tout donneur en état de mort encéphalique présentant lescaractéristiques suivantes :— absence de contre-indication au prélèvement du foie— pesant plus de 10 kg et âgés de moins de 65 ans— absence d’antécédents de diabète— absence de pancréatite chronique— absence de pancréatite aiguë définie comme associée à

une lipasémie à plus de trois fois la normale— absence d’arrêt cardiaque qui s’accompagne d’une cyto-

lyse hépatique avec augmentation des ALAT et ASATsupérieur à 150 UI/L ou trois fois la normale du labo-ratoire

— séjour en réanimation inférieur à10 jours ;

Critères de proposition des donneurs de pancréas organeset les donneurs d’îlots de Langerhans :— Donneurs de pancréas organes : âge 45 ans au plus et

IMC < 27

Propositions aux receveurs de Pan-créas/Rein

— Donneurs de pancréas ou d’îlots de Langerhans : âge45 à 49 ans au plus et/ou IMC 27 à 29 au plus

Proposition à l’équipe locale ou régio-nalel qui décidera du devenir du pancréas en tant

qu’organe ou Ilots

— Donneurs d’îlots de Langerhans : âge ≥ 50 ans et/ouIMC ≥ 30

Proposition en fonction de la distance t

1063

nnexe 2. Recommandations d’expert duroupe TREPID afin de limiter le risque dehrombose

/Concernant le donneur : IMC du donneur inférieur à 30 Idéalement âgé de moins de 45 ans Remplissage correct Hémoglobine au-dessus de 11 g/l Diminuer l’ischémie froide pour permettre un déclam-

page avec moins de 11 heures

2/Concernant le prélèvement : Bloc foie/Pancréas possible Si prélèvement après le foie : moins de 40 minutes entre

le clampage et la sortie du pancréas, Glacage de l’arrière cavité des épiploons Liquide de perfusion : Solutions extracellulaires de qua-

trième génération à privilégier mais Celsior ou Belzerpossible. Éviter l’ HTK (Custodiol)

Si cathétérisme de la veine porte :◦ la canule doit être remontée dans la veine porte sous-

hépatique au-delà du confluent spléno mésaraique etne pas rester dans la veine mésentérique inférieureou en position rétro-pancréatique afin de ne pas créerd’hyperpression pancréatique

◦ Le sac de perfusion doit être placé plus bas que celuiassurant la perfusion de la canule aortique

Dissection de la queue du pancréas en emportant le fasciade Gerotta (en passant dans la loge rénale gauche)

La dissection doit être atraumatique

3/Concernant la préparation de l’organe : Liquide de conservation dans le bac de préparation (pas

de sérum physiologique) et glace 2 h de préparation en moyenne : phase qui conditionne

les conditions hémodynamiques du déclampage Pression de perfusion basse Contrôle de l’hémostase Allongement de la veine (si nécessaire), mais à éviter si

possible La conservation : La machine de perfusion n’a pour le

moment pas d’intérêt pour l’organe total mais pourraitavoir un intérêt pour l’isolement des îlots en augmentantle rendement de l’isolement

4/Concernant la transplantation : Limiter le IMC du receveur à 30 (3 fois plus de thrombose).

Entre 27 et 30 considérer le type d’obésité Privilégier l’implantation cave chez le patient obèse Ischémie totale < 11 heures Cross match virtuel chez le patient non immunisé et suivi

qui permet de gagner du temps pour la greffe Aspégic si risque vasculaire artériel objectivé macrosco-

piquement durant l’intervention : bolus de 250 mg IVD àpoursuivre à dose préventive dès J1 (75—150 mg/jour)

Anse en Y ou anastomose sur anse en Oméga en fonc-tion des équipes. Sutures en points totaux pour limiter le

risque hémorragique

5/Concernant la prévention de la thrombose postopéra-oire

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064

Le suivi longitudinal de la coagulation avant pendant etprès l’intervention pourrait être suivi avec le TEG qui pour-ait constituer une piste de choix pour affiner la CAT dans’utilisation de l’héparine, des traitements anticoagulant etnti agrégants

Bolus héparine (20—25 Ui/kg) avant le clampage laissé àla liberté de chacun mais a affiner par TEG (thromboé-lastogramme)si possible,

si plus de10 heures d’ischémie froide : pas d’arrêt descorticoïdes,

Poursuite de l’héparine : non systématique mais de toutefacon préventive,

En pratique◦ Héparine au PSA à 100 UI/kg/J au départ puis à adapter◦ Ou Calciparine 0,2 à 0,3 ml deux fois par jour pendant

une semaine puis à adapter

TDM injectée systématique durant la première semainefin d’adapter la poursuite du traitement anticoagulant. Enout état de cause une prévention antithrombotique devratre maintenue un mois selon les recommandations de l’HASour ce type de chirurgie (Calciparine par exemple)

6/Concernant la réanimation du receveur Remplissage : surveillance échographie cardiaque (OD),

2 kg au-dessus du poids sec (SFAR), pression artérielle,hémoglobine (pas moins de 10—11 g/dL)

Insuline IVSE

7/Concernant le diagnostic et traitement de la throm-ose :

Reconnaître précocement les signes d’appel de throm-bose :◦ Déglobulisation◦ Douleur◦ augmentation de la lipase◦ augmentation brutale de la glycémie, et du C-peptide

à jeun◦ effondrement brutal de C-peptide◦ Confirmation et diagnostic par TDM avec phase arté-

rielle et veineuse� Thrombose symptomatique occlusion sans parenchy-

mographie : Bloc pour thrombectomie (Fogarty) outransplantectomie

• La constitution d’une FAV à la queue du pancréasn’est plus recommandée

Reconnaître précocement une thrombose asymptoma-tique :◦ TDM systématique la première semaine avec phase

artérielle et veineuse◦ Plusieurs cas de figure :

� Thrombose des culs de sac : maintenir une préven-tion antithrombotique 1 mois

� Au-delà des culs de sac• 3 mois d’anticoagulation curative

◦ par héparine IVSE ou fractionnée TCAx2 ou antiXAentre 0,2 et 0,4 puis réévaluation par TDM.

◦ AVK rapidement INR entre 2 à 3 : 3 mois minimum

◦ réévaluation TDM à 3 mois

� Si stabilisation ou régression du thrombus ARRET dutraitement

� Si extension maintien des AVK 3 mois de plus

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L. Badet et al.

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