Target universal dari anastesi adalah untuk memberikan keamanan, keefektifan anestesi serta analgesia untuk pasien. Ketika muncul masalah atau komplikasi dengan agen atau teknik yang sebelumnya dianggap aman, laporan rekomendasi sering diadopsi di Departemen anestesi untuk mencegah atau meninggalkan agen atau teknik, atau alternatif. Lidokain 5% hiprbarik telah aman dan efektif digunakan untuk prosedur anastesi tulang belakang selama bertahun-tahun. Dalam dekade, kontofersi menggunakan karena itu terlibat sebagai penyebab transien neurologi sindrom dan cauda equina. Menggunakan bupivacaine atau tetracaine memiliki insiden yang jauh lebih rendah, tapi agen ini juga tidak diadaptasi untuk prosedur singkat atau rawat jalan sebagai kinerja terpendek adalah lidokain.Penelitian substansial telah keluar mencari alasan bahwa komplikasi ini terjadi dan bagaimana mencegahnya. Ini adalah contoh dari hasil diringkas dalam usaha saat ini untuk menampilkan pengetahuan tentang penyebab dan pencegahan transien neurologic sindrom. Penelitian menjanjikan menunjukkan bahwa ini efektif dan aman untuk short-acting anastesi intrathecal dapat dilakukan dengan procaine, prikcaine, meperidine dan sufentanil Kata kunci: anastesi spinal, spinal narkotika, transient neurologis sindrom.

PendahuluanSejak tahun 1991, telah muncul kontroversi penggunaan lidokain 5% Hiperbarik untuk anastesi spinal. Laporan sindrom cauda equina setelah anestesi tulang yang terus menerus dan transient neurologic sindrom (TNS) setelah dosis tunggal anastesi spinal menyebabkan penyelidikan lebih lanjut penyebab dan menghindari kejadiannya. Sindrom cauda equina didefinisikan sebagai defisit saraf permanen, yang mengakibatkan disfungsi kandung kemih, usus, atau keduanya, hilangnya sensasi perineum; dan variabel paresis muncul di ekstremitas bawah biasanya segera setelah lesi kausal. Trancient neurologis sindrom dan gejala neurologis sementara adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan gejala sementara 1 sampai 24 jam setelah resolusi lengkap anestesi tulang belakang dan biasanya hilang dalam beberapa hari atau minggu yang biasanya termasuk gejala nyeri punggung, kelemahan dan mati rasa menjalar ke salah satu atau kedua pantat dan kaki, atau keduanya. Istilah sebulumnya untuk sindrom ini adalah iritasi radikuler sementara, tapi sejak kejadian punggung dan kaki yang tidak terus-menerus mengalami defisit sensorik-motorik atau kelainan refleks, iritasi radicular tercatat tidak sebagai penyebab gejala. Transient neuroloic sindrom tampaknya menjadi istilah yang lebih tepat.Banyak variabel yang berhubungan dengan operasi dan anestesi telah dipelajari sebagai agen penyebab potensi dan alternatif usulan. Tujuan dari artikel ini untuk meninjau penelitian saat ini mencari cara dan membandingkan insiden TNS disebabkan oleh berbagai agen yang digunakan untuk anestesi tulang belakang dan faktor-faktor lain operasi, meskipun beberapa penelitian dan laporan anekdot kasus disajikan, sebagian besar dari artikel ulasan kelompok studi prospektif yang terlibat lebih dari 50 pasien.

Latar belakangKetikalaporansindromcaudaequinasetelahanestesitulangbelakangterus menerus denganmikro-kateteryangdibuatpadatahun 1991penyebabnyaadalahdiperkirakanpenggabunganjumlahbesarterkonsentrasianestesilokalpadaakar Lumbosakral, terkemukauntukpaparanberlebihandanefektoksik.Injeksianestsi lokalmelaluikatetermikro 28 - 32 gaugedalammodelmenunjukkan rata pencampurandan maldistribusi dari anestesi dalam cairan serebrospinal. Selanjutnya, katetermikro yangdigunakanterus-menerus untuk anastesi tulang belakang telah disingkirkan dari pasar oleh US Food and Drug Administration, dan produsen lidokain mengeluarkan rekomendasi untuk mengencerkanobatsebelummenggunakannyapada anastesi tulang belakang. Macrocathetersgauge(20-24gauge)yanglebih besar terus dia digunakan untuk anastesitulang belakang. Namun, laporan kasus TNS setelah dosis tunggalanestesi tulang belakang mulai muncul ke permukaan, mendorong beberapastudiacak.Studiinimenegaskanbahwa pasien mengalami TNS lebih signifikansetelahanestesispinalHiperbariklidocain daripada setelah anestesi denganbupivacaine,tetracaineatauprilocaine, tapi pertanyaannya adalah "Mengapa?"

MembandingkananestesilokalSetelahtercatatbahwainsidenTNSterjadisetelahanastesi spinal lidokain 5% adalah lebih tinggi 40% dibandingkan dengan bupivacaine (0,8%sampai3%)atau tetracaine (1.6%) (Tabel), penelitian telah dilakukan untukmenentukanapa,jikaada,faktor-faktor yang lain.Dalampenelitian pada hewan,ditetapkanbahwalebih tinggi daripada konsentrasi klinis penggunakan lidocain dan tetracaine beracun untuk saraf. Tetracaine dipertalikan dengan insidens hingga 1,6% TNS, tetapitetracainedenganphenylephrine menyebabkan insiden 12.5%. TerjadinyaTNSolehlidokaindenganatautanpa vasokonstriktor ini tidak berbeda. Pengenceranobatdisuntikkanpadacairan serebrospinal tampaknya tidak membuat perbedaan, juga tidak menggunakan penurunan konsentrasi lidokain.Perbandingan5%lidokaindengan2%lidokain menghasilkan insiden serupaTNS.MeskipunChanetalmenemukananestesitulang belakangterus-menerus yang setara dapat dicapai dengan 0,5% lidokain dengan 5% lidokain,konsentrasirendahlidokain 2% yang menyebabkankerusakan saraf pada hewan. Meskipun tidak menunjukkanmekanisme yang tepat, lidokain tampaknya memiliki efek neurotoksikyang lebih dibandingkan bupivacaine atau tetracaine. Sebuah studi 1,045 pasien yang menerima dosis rendah 3%lidokain(30-45mg) menunjukkan terjadinya TNS 0.4%. Semua pasien dalam studi yang menjalani operasi di posisi berlipat rentan dantinggaldirumah sakitsemalamFaktor yang berkontibusi2yangpalingsangatmengkorelasikannon drug variabel dalam insiden TNS adalah posisilitotomi selama status operasi dan rawat jalan. Insidenyangjauhlebih tinggi dari TNS telah ditemukan pada pasien yang menjalaniprosedurbedahyangmelibatkanposisi litotomi atau posisi di mana lututataupinggulyangmembungkuk.Posisiini menyebabkanpereganganakarsaraf Lumbosakral, kemungkinan menyebabkan akar saraf lubosacral untuk menjadi lebih rentanterhadapefektoksikanestesilokaldanperfusi buruk. Walaupunsebagian besar kasus TNS dikaitkan dengan penggunaan lidokain, kasus-kasus di mana anestesi lokal lainnya telah terlibat dikaitkan dengan posisi litotomiatauarthroscopylutut.AdajugabisamenjadikebingungangejalaTNSbenardenganrasa sakit atau ketidak nyamanan yang disebabkan oleh faktor-faktor lain yang berkaitandengan operasi.Mungkindikenalkomplikasiterkaitdenganposisilitotomi adalah kompresi saraf peroneal ketika kaki pasien ditekan terhadap penahan kaki atau sanggurdi. Dalam studi membandingkan lidokain denganbupivacaineolehHampletal,pasien1diidentifikasidalamkelompok bupivacainememilikiTNSsebenarnyatelahmati rasa dan dysesthesia dari 1 kaki.Iatelahdalamposisilithotomyselamalebihdari200menit,dan seorang neurologkonsultasiberpikirgejalakarenaposisi.GejalalainTNS, seperti sakit punggungataupantatnyerimemancarturunkekaki,dilaporkanuntuk pasienini.Beberapastuditelahmenunjukkaninsiden TNS menjadi lebih tinggi dalam rawat jalan. Freedman et al menyarankan rawat jalan dan kembali kekegiatansehari-harimemilikiperandalam TNSgejala.

Faktor-faktorNoncontributingIntrathecal10%glukosadanepinefrin"dalampenelitianhewantampak,dengansendirinya,menjadinonneurotoxic,meskipunituadalahmendalilkanbahwapenambahanepinefrinuntukanestesitulang belakangdapatmeningkatkanefektoksikvasokonstriksidanmenundadispersisolusilokal.Dalamstudipadaosmolaritas,Hiperbariklidokain,danisobariclidokaindihasilkaninsidensamaTNS'FreedmanetalditemukanmorfinintrathecalatauduragesicuntukmenjadinoncontributoryuntukkejadianTNS.StudiekstensifolehHodgsonetalpadaefeksebagai neurotoksikdaritulang belakangagenmenyimpulkanbahwapalingtulang belakangagentidaktelahdipelajarisecara memadaiuntukkeselamatan.Namun,adasedikitbuktiuntukmenunjukkanefeksebagai neurotoksikyangdihasilkandariintrathecalpenggunaanopioidanalgesik,clonidine,neostigmine,atausebagianpengawetmeskipunkurangnyastudihistologishewandanmanusiaterkontrol,ageninimemilikisejarahpanjangkeamananklinis.Karenapenggunaanmicrocathetersuntukadministrasiterus-menerusanestesitulang belakangmemilikiperanyangpastidalammenyebabkanTNSdancaudaequinasindrom,ukurandanjenisjarumdigunakanuntukpemberiandosis tunggalanestesijugadipelajari.1,863pasiendipelajariolehFreedmanetaladaperbedaanyangsignifikandalaminsidensTNSadalahdikaitkandenganukuranjarumtulang belakangatautype(Quinckeversuspensiltitik).Datajarumyangditerapkanhanyauntukpasienyangmenerimalidokain,meskipunbupivacainedantetracainejugadigunakandalamstudi.KonigdanRuzicic jugamenemukanbahwaberbagaijenisjarumdanukurantidakmempengaruhiinsidenTNSterkaitdenganlidokaintulang belakanganestesi

MasalahmenilaiinsidenbenarTNSTidak adaalasankhusustelahditelitiuntukmengaparawatmemilikiinsidenyanglebih tinggidariTNSdaripadarawat,meskipuninaaccuratepelaporanolehpasiensangatdicurigai.Yanglebih rendahmelaporkaninsidenTNSterjadiketikapasiendinilaisecarapribadiolehprofesionalkesehatanbukanolehtelepon.'Halinimenyarankanbahwapasienyangmenjalaniprosedurcukupluasmemerlukanrawat inaptetapmungkinmemilikisakitbedahyangmaskerbenarinsidenTNSatauwajar,danlebih baikrasasakitolehanalgesikkuatbahwamerekaakantidakakanmenerimadirumah.

PenyebabmuskuloskeletalMooredanThomps,'menggambarkankejadiannyeripunggungyangmengikutianestesitulang belakangyangdianggapototberasal.Referensidibuatuntukpengendalianyangkasarpasienlumpuh,menyebabkannyerimuskuloskeletalpascaoperasi.Relaksasiotot-ototpunggungyangdisebabkanolehanestesitulang belakangdapatmenyebabkannyeriototpasca operasidankejang.PoinmemicuMyofascialyangmenyebabkanrasa sakitdipunggungdanpantatsepertiyangdijelaskanolehNaveiraetalmenunjukkangejala-gejalayangmiripdenganTNS.Dalamketiadaanrefleks,sensorik,ataumotordefisit,kejangototharusdipelajarisebagaiagenpenyebabmungkin.Kerusakansarafperoneal,yangdikenalkomplikasidariposisilithotomy,dapatmenunjukkangejalamiripdenganTNS.Adakembalidansakitkaki,neuropati,cederasaraf,danpenyakitharusdiidentifikasidandidokumentasikansebelum operasi.Padaperiodepasca bedah,penilaianyanghati-hatidanlengkappasienharusdilakukanuntukmembedakanantarakondisibarudansudah adadanuntukmenentukanapakahnyerimuskuloskeletalatausarafasal.

AlternatifanestesilokalDalamupayauntukmengidentifikasialternatifyangdapat diterimauntukHiperbariklidokain5%untukkasussingkatdanrawat jalantulang belakanganestesi,beberapastudiprospektifyangmenggunakanprilocaine,'procaine'6danmepivacaine '6'telahdilakukankarenaageniniserupadalamdurasidanpotensiuntuklidokain.DalamsebuahlaporanolehKonigdanRuzicic,'6prilocain2%disebabkanadakasusTNS5.000pasien,namunstudiiniadalahcalonmaupunbuta.Dalamsebuahpenelitianprospektif,double-butaolehHampietal,lidokain2%,prilocaine2%danbupivacaine0,5%dibandingkan.Karakteristiktulang belakangblokdanwaktupemulihanadalahserupauntuklidokaindanprilocaine.InsidenTNSdalamstudiiniadalah13%untuklidokaindan3%prilocainejauh,tapikelompokbelajarterdirihanya30pasien.Martinez-BouzioetalmenemukanKejadian1%TNSterjadidisebuahkelompokstudi100pasienmenerima5%prilocainetulang belakanganestesivs4%kejadiandalam100pasienyangmenerimalidokain5%.Axelrodetaldigunakanprocaine5%untuktulang belakangpada106pasiendenganinsidensTNS0,9%(1pasien).Anestesilokalbertindak pendekinidiberikananestesibedahyangmemadaiuntukprosedurselama45menit.Denganpenambahanduragesicuntukanestesitulang belakangprocaine,durasiblokinidiperpanjanghinggahampir100menit.DeskripsiStewart's "keberhasilandenganintrathecal10%procainetidakdalambentuksebuahpenelitianprospektif,tapiselamabeberapatahun,tidak adainsidenTNStercatatpadasekitar500pasienyangmenerimanya.MepivacainemenunjukkaninsidenTNS'630%hingga37%dalam2studimembandingkannyadenganbupivacainesebaliknyablokkarakteristikyangmiripdenganlidokain.Singkatnya,meskipunpenelitiantentangalternatifuntuklidokainuntukanestesitulang belakangkurang,prilocainedanprocainetampaknyamenjadialternatifyangamanuntuklidokainuntukprosedursingkat.Mepivacainejugalayakpenelitianlebih lanjutuntukmenentukankeselamatansebagaibiustulang belakang,tetapidatasaat inimenunjukkaninsidenTNSmiripdenganlidokain.

IntrathecalnarkotikaSebagaialternatifuntukanestesilokal,intrathecalmeperidinesebagaiagentunggalanestesitelahditelitiuntukprosedurbedahyangsingkat.Umumnyadigunakandalamparturient,tulang belakangnarkotikatelahmenyediakananalgesiamemadaiuntukpendekbedahprosedur,prosedurUrologislututarthroscopy,herniaperbaikandanoperasiperianal.Meperidinemenyediakansensorikdanmotorblokdenganinsidenrendahhipotensi,sambilmenyediakankontrolnyeripasca operasiyangsangat baik.Intrathecalsufeutaniltelahdigunakanuntuklithotripsygelombangkejutberhasilsebagaisatu-satunyaagenanestesi,menyediakananalgesiahebatdanwaktupemulihanlebih baikdibandingkandenganintrathecallidokain.Efekintrathecalnarkotikatelahdilaporkansebagaikantuk,jatuhdalamtekanandarah,sumberdanmual,tetapimerekadianggapolehpenyediadanpasienuntukmenjadikecildanrendahdalaminsiden.Penambahanprilocaineuntukmeperidineuntukanestesitulang belakangdalamsebuahstudiolehTauzin-Finetaldiproduksianestesibedahyangdapat diterimatanpaefeksamping.Sangarlangkarnetardilaporkanfrekuensitinggidariefeksampingyangtidak diinginkandenganmeperidinetulang belakanganestesi,namundosisyangdigunakandalamkajianini(dilaporkanpadatahun 1987)adalah100mgdisetiappasien.Kebanyakanpenelitiankemudiandigunakan0,5mg/kgdosismaksimum60mgdarimeperidineintrathecal

KesimpulanMeskipunberbagaistudipenelitianyangberusahauntukmengisolasipenyebabberbedaTNS,jawabannyatetapsulit dipahami.Tidak diragukan lagi,lidokainmemilikibeberapapropertiyangmenyebabkaninsidenyanglebih besardariTNSdaripadadengananestesilokallainnya,tapiapakahinibenarefeksebagai neurotoksikatauadamekanismelainbelumterbukti.PosisipasienmemilikiefekyangpastitentanginsidenTNS,meskipunapakahitumempromosikanmusdekejang,tekanancedera,ataupereganganakarsarafsakralisuntukmenyebabkangejalayangbelumditentukan.Penelitiansaat ini,meskipunagakkurangdalamstudihewandanmanusiauntukkeselamatan,menunjukkanbahwaAdjuvanttulang belakangyangpalingumum,sepertiepinefrin,glukosadanopioid,amanuntukdigunakanintrathecaldantidakmemberikan kontribusiuntukTNS.Dalambedahsituasidimanaintrathecallocalanestesilebihdisukaiatasnarkotika,procainedanprilocametampaknyamenyediakanBrankas,pendek-bertindaktulang belakanganestesi.Meskipunpenelitianlebih lanjutdiperlukandenganageniniuntukmengkonfirmasikeselamatan,tampaknyabahwamerekasangatcocokuntukkasus-kasussingkat.Rawat jalanpemulihandanpelepasankaliperluberkepanjangantidakmenggunakanbupivacaineatautetracaineataumenghindarianestesiregional.BanyakstudidariEropamenggambarkanmenggunakanintrathecalmeperidineatausufenraniluntukprosedurbedahyangpendek,sepertiarthroscopylutut,prosedururologi,herniaperbaikan,danoperasiperianal.Dalamstudiperbandingan,narkotikaintrathecaldisediakananalgesiaintraoperatifbaikdanwaktupemulihanlebih pendekdaripadaanestesilokalintrathecal.Denganbeberapaintrathecalagenuntukmemilihdariuntukmenyediakananestesisertaanalgesiadanbegitubanyakvariabelyangterlibat,banyakpenelitianlebih lanjutstudiyangdiperlukanuntukmemperjelasfaktoruntukmenghindarijadikamisebagaipenyediaanestesibisameluangkanpasienkamimungkinTNS.