traiter l’ostéoporose indications et choix pour les
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Traiter l’ostéoporoseindications et choix pour les personnes âgées
J. MELOUX23 janvier 2009
« It is challenging to define the « right » level of osteoporosis evaluation and treatment in this population »
Colon-Emeric C. et alOsteoporos Int. 2007 April ; 18(4) : 553-559
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OSTEOPOROSE ( OMS 1993 )OSTEOPOROSE ( OMS 1993 )
maladie diffuse du squelettemaladie diffuse du squelette
caractérisée par une masse osseuse bassecaractérisée par une masse osseuse basseet une altération de la micro-architecture osseuseet une altération de la micro-architecture osseuse
entrainant une fragilisation osseuseentrainant une fragilisation osseuseet donc un risque élevé de fractureet donc un risque élevé de fracture
( DIAPO BMJ )
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REMODELAGE OSSEUX
L’os se renouvelle en continu
LES OSTEOCLASTES détruisent le minéral et la matrice protéique de l’os en creusant des lacunes : RESORPTION OSSEUSE
H2O + CO2
HCO3- + H+
Anhydrasecarbonique
ATPADP
H+
H+ H+
H+
Ca 2+
Po4 2-
Collagène déminéralisé
Cathepsine (Cathepsine K)
Fragments solubles
Métalloprotéases(MMP9)
Ostéoclaste
PHOTO : BMJ SCHEMA : UNIVERSITE DE MARSEILLE
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LES OSTEOBLASTES assurent la synthèse de la matrice osseuse : OSTEOFORMATION
Schema : Laboratoire ROCHE
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La balance entre résorption et ostéoformation est positive jusqu’à l’acquisition du pic de masse osseuse
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ESTROGENES -
parathormone +
vitamine D +
H. Thyroïdiennes +
AGE -
parathormone +
vitamine D +
et se négative ensuite au cours du vieillissement
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DENSITE MINERALE OSSEUSE
Définition densitométrique de l’ostéoporosevaleur de la densité minérale osseuse ( DMO ), mesurée par
absorptiométrie, exprimée en écart-types par rapport à la
moyenne de référence chez l’adulte jeune de même sexe : T score
T score > - 1 DS : normal
-2,5 DS < T score ≤ -1 DS : ostéopénie
T score ≤ - 2,5 : ostéoporose
8Copyright ©2006 BMJ Publishing Group Ltd.
Poole, K. E S et al. BMJ 2006;333:1251-1256 ( DIAPO BMJ )
EVOLUTION DE LA MASSE OSSEUSE EN FONCTION DE L’AGE
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OSTEOPOROSE
Affecte os trabéculaire et os corticalAprès 75 ans est associée à F de hanche ou F. vertèbre ou les deux
Chez la femme , perte osseuse de 50 % à l’ESF et 42 % en lombaireChez l’homme, les 2/3 seulement au fémur et le ¼ en lombaire de cequ’elle est chez la femme
En institution, 50 % des hommes et 90 % des femmes sontostéoporotiques
F. hanche : 2 ♀ / 1 ♂ F. Vertèbre : 8 ♀ / 1 ♂
à 80 ans : 1 femme sur 5 a eu une fractureà 90 ans : presque 1 sur 2
Augmentation annoncée de leur nombre, mais :- En Finlande, l’incidence, en augmentation de 1970 à 1997, diminuedepuis : - 15 % entre 1997 et 2004- En France ( objectif de la Loi de 2004 ) ?
10Copyright ©2006 BMJ Publishing Group Ltd.
EPIDEMIOLOGIE DES FRACTURES OSTEOPOROTIQUES ( fractures à faible énergie )
POOLE K.ES BMJ 2006;333:1251-1256 ( DIAPO BMJ )
11Copyright ©2006 BMJ Publishing Group Ltd. ( DIAPO BMJ )
12DIAPO : FAC MED ANGERS
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FRACTURES
Fractures du col fémoral
- 15 à 25 % de mortalité dans l’année
- 30 à 50 % sont institutionalisés
Fractures vertébrales
- mortalité augmentée
- contribuent à la perte d’autonomie
En institution : 10 fractures/100 résidents/an
3 fois plus fréquentes en institution ( Brennan )
5 à 10 fois plus fréquentes en institution chez l’homme (Rudman)
Une fois sur 2 : fracture de l’ESF
14 JACOBSEN SJ AJPH 1990,80,871-873
♂ Blanc
♀ Blanche
♀ Noire
♂ Noir
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- L’OSTEOPOROSE
- LA CHUTE
- LE VIEILLARD
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L’OSTEOPOROSE : PRISE EN CHARGE EN INSTITUTION Perception de l’ostéoporose par les médecins
275 médecins d’USLD . Prise en charge de l’ostéoporose pour vos patients ? ( estimation)
45 % ne la prennent pas en compte7,4 % des patients ont des biphosphonates24,5 % ont du calcium18,6 % de la vitamine D
« … patients fragiles, absence de guidelines et de preuves del’efficacité thérapeutique dans cette population, coût,polymédication …. »
McKercher H.G. Can Fam Physician 2000,46,2228-2235
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Traitement de l’ostéoporose : état des lieux
186 221 patients entrant en institution ( 1606 structures entre
1998 et 2000)
80 % ≥ 75 ans, 36,6 % plus de 85 ans
70 % ♀
71 % ont 7 médicaments ou plus, 35 % plus de 10
- 9 % des corticoïdes per os
- 18,4 % une héparine
- 13,2 % un traitement substitutif thyroïdien
Wright RM. J Am Med Dir Assoc.2007,8(7):453-457
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76 911 ( 41,3 %) ont des antécédents de chutes
12,5 %( 23232) ont un diagnostic documenté d’ostéoporose,
le plus souvent fracturaire ( 22450 : 12,1 %)
9,1 % ( 16943 ) ont un traitement :
- Ca + vit D seuls : 3,44 % (mais poso insuffisante en vit D)
- biphosphonate : 2,32 %
- calcitonine : 2,51 %
- Trt anti-résorptif + Ca et vit D : 1,4 %
OR à 6,34 avec Dg d’ostéoporose
… et 23,9 si plus de 10 médicaments
Wright RM. J Am Med Dir Assoc.2007,8(7):453-457
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Prise en charge de l’ostéoporose en institution, chez des patients à haut risque de fracture
COLON-EMERIC :
67 institutions ( N moyen de lits : 124,6 )
Inclusion : Dg d’ostéoporose ou F. de l’ESF
Admis depuis plus de 4 semaines, faisant leurs transferts seuls
Exclusion : démence sévère, totalement dépendants, espérance
de vie < 6 mois, cancers actifs
895 patients
Age moyen : 85,4 ans
Femmes : 84,1 %
Chutes dans les 3 mois précédents : 50,4 %
Troubles cognitifs : 58,8 %
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COLON-EMERIC (2) % des résidents
EVALUATION : DMO : 1,2 % Calcémie : 59,7 %Dosage 25(OH)D : 0,1 %
TRAITEMENT : Calcium : 69,2 % Vit D : 62,8 %Biphosphonates : 19,1 %Calcitonine : 14,4 %mesures physiques : 53,7 %rien ( sauf Ca et/ou vit D) : 35,7 %
Selon les structures le % de résidents traités va de 0 à 85% KAMEL HK
177 malades admis en long séjour : 12 % ont du calcium, 9 % de la vit D
Colon-Emeric C. Ost Int 2007,18,553-559
Kamel HK J Am Dir Assoc 2004,5,98-100
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PRISE EN CHARGE DE L’OSTEOPOROSE EN INSTITUTION
Calcium Vit D Biphosphonates
Mc KERCHER ( 2000 )275 médecins% de leurs patients traités
24,5 % 18,6 % 7,4 %
KAMEL ( 2004)177 malades
12 % 9 %
WRIGHT ( 2007 )186 221 malades dont 12,1 %ont une ostéoporose fracturaire
3,44 % Ca + vit D seuls
2,32 %( + 1,4 % avec Ca
et Vit D
COLON-EMERIC( 2007)895 malades, à haut risque : Dg d’ostéoporose ou fracture de l’ESF
69,2 % 62,8% 19,1 %
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PRISE EN CHARGE EN PREVENTION SECONDAIRE
95 fractures de l’ESF : 51 % du col, et 46 per-trochantériennes
Tous ont été vus par un gériatre ou un interniste :
« obtenir un avis médical ou gériatrique n’a pas d’effet apparent sur le taux de prise en charge de l’ostéoporose dans ce groupe à haut risque »
KAMEL HK J Clin Rheumatol 2005,11,68-71
à l’admission à la sortie
calcium 9 % 11 %
vitamine D 3 % 6 %
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►L’OSTEOPOROSE LA CHUTE LE VIEILLARD
90 % des femmes et 60 % des hommes âgés
sont ostéoporotiques
Tous les traiter ?
DIAGNOSTIC DE RISQUE FRACTURAIRE
TRAITEMENTS
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LA DENSITOMETRIE
337 fractures de faible énergie, non vertébrales
DMO et morphométrie
2 / 3 des fractures n’ont pas d’ostéoporose densitométrique
10 % de ceux qui n’ont pas d’ostéoporose densitométrique ont
des tassements vertébraux
GALLACHER S.J. Ost. Int. 2007,18,185-192
DMO lombaire déformations vertébralesmorphométrie, Génant 2 et 3
T score > - 1 118 ( 35 % ) 10 / 118 ( 8,5 % )
ostéopénie 126 ( 37 % ) 16 / 126 ( 12,7 % )
T score ≤ - 2,5 93 ( 28 % ) 32 / 93 ( 34,4 % )
25Copyright ©2008 BMJ Publishing Group Ltd.
DENSITE MINERALE OSSEUSE FEMORALE vs AGE LORS D’UNE CHUTE, AVEC ET SANS FRACTURE DE L’ESF
- 2 DS ♂
- 2 DS ♀
JARVINEN T.LN BMJ 2008;336:124-126 ( DIAPO BMJ )
26Copyright ©2006 BMJ Publishing Group Ltd.
Poole, K. E S et al. BMJ 2006;333:1251-1256 ( DIAPO BMJ )
L’AGE ET LA DMO : FACTEURS INDEPENDANTS ET MULTIPLICATIFS
T score à -2 : à 50 ans la probabilité à 10 ans d’une fracture du col est voisine de 5% à 80 ans elle est voisine de 30 %
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OSTEOPOROSE ET RISQUE DE FRACTURE
F. vertébrales F. de l’ESF
DMO bassesans fracture
2 à 4 % 1,1 à 5 %
ostéoporosefracturaire
15 à 29 % 2,2 à 5,7 %
INCIDENCE DES FRACTURES SUR 3 – 4 ANS
- F. Vertébrale : risque de nouvelle fracture x 5 à 10
- F. de l’ESF : risque de nouvelle fracture x 2
28Copyright ©2008 BMJ Publishing Group Ltd.
score clinique de prédiction du risque de fracture de hanche
Incidence à 5 ans de la F. de l’ESF chez la femme post-ménopausique
Score basé sur :
- âge
- antécédent de fracture
- fracture de hanche chez la mère
- poids
- tabac
- possibilité de se lever d’un siège sans l’aide des mains
Influence de la DMO
score + DMO
score seul
JARVINEN T.LN BMJ 2008;336:124-126 ( DIAPO BMJ )
29www.shef.ac.uk
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FRAX
Appréciation à 10 ans du risque de fracture
Pas de seuil de décision thérapeutique
Aide à la décision
« contre-indiqué » en cas de fracture
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EN PRATIQUE :
FACTEURS DE RISQUE
- FRACTURE- âge > 75 ans- femme- maigreur : IMC < 19- traitement corticoïde, analogues LH-RH- antécédents familiaux d’ostéoporose ( F. du col )- maladies associées
BILAN MINIMAL - Dg différentiel ostéoporose ( myélome, cancers..) et ostéoporoses II- les marqueurs du remodelage n’ont pas d’intérêt dg
DMO inutile en règle ( 80 % des fractures ont un T score > -2,5 dans cettepopulation )
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TRAITEMENT
LES TRAITEMENTS ANTI-OSTEOPOROTIQUES
Peu de données chez les plus de 80 ans
- LES BIPHOSPHONATES
- LE STRONTIUM
- LA PARATHORMONE
LA VITAMINE D
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BIPHOSPHONATES
Inhibent la résorption
Gain DMO : 4,5 à 8,3 % en lombaire, 2,7 à 5,6 % en fémoral ►Efficaces sur les F. vertébrales ( - 40 à 50 % : 8 à 10 %/15à17%)►et sur les fractures non vertébrales ( -30 à 50 % : 2 à 3 %/4 %)►Plus efficaces chez les femmes avec F. vertébrale►Plus efficaces après 80 ans : - 81 % F. vert à 1 an ( NTT : 12) (BOONEN S. J Am Geriatr Soc 2004, 52, 1832-9 )
Nombre de patientes à traiter . pour éviter une fracture vertébrale :
- ♀ avec antécédent de F. vert. : entre 10 et 20- ♀ sans antécédent de F. : entre 30 et 60
. pour éviter une fracture de l’ESF :- ♀ avec antécédent de F. vert. : entre 29 et 91- avec antécédent de F. de l’ESF : 20
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BIPHOSPHONATESDUREE DU TRAITEMENT : 3 à 5 ans
OBSERVANCE
… et ( thèse Marie RALET ) - à 3 semaines : 55 %- à 3 mois : 47 %
8822 ♀ « traitées » . 176 fractures plus de 6 mois après le début :- à 3 ans, 60 % prennent moins de 80 % des prises prévues- les patientes ayant une faible compliance ( < 50 % des prises) ont un risquede fracture comparable aux patientes non traitées
( PENNING-VAN BEEST F.J.A. Ost. Int. 2008,19,511-517)
►Nécessité d’une éducation thérapeutique►Suivi de l’observance ( CTX )
BONNE TOLERANCE : - pendant le traitement - les nécroses mandibulaires ?- à l’arrêt ( pas d’os « gelé », pas d’accélération de la p.o. )
6 mois 1 an 5 ans
60 – 70 % 50 % 20 %
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prise ost. post-ménopausique
homme corticothérapie> 3 mois ≥7,5mg
ACTONEL 5 alendronate jour p.o. X X(♀)
FOSAMAX 5FOSAMAX 10
jour p.o.jour p.o.
X XX
ACTONEL 35 risédronate semaine p.o. X X
FOSAMAX 70 semaine p.o. X
BONVIVA ibandronate cp mois p.o. X
BONVIVA IV trimestre IV X
ACLASTA IV zolédronate annuel IV X
BIPHOSPHONATES
Très faible absorption digestive : REGLES DE PRISE
prise hebdomadaire ou mensuelle : améliore tolérance, et observance ?
Intérêt des formes IV – Pb de la traçabilité de l’administration
C.I. : Cl créat < 30 ml/mn, hypocalcémie
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RANELATE DE STRONTIUM
stimule l’ostéoformation et diminue la résorption
SOTI : ♀ , DMO ≤ - 2,5 DS et ATCD de F. vert.
719 strontium / 723 placebo
à 1 an : F. Vert (sympt.) 6,1 % (3,1) 11,8 % (6,4)
à 3 ans : F. Vert (sympt.) 20,9% (11,3) 32,8% (17,4)
NTT à 3 ans : 9 ( 16 )
TROPOS (sous-groupe) : ♀ ,T col ≤ - 3 DS, âge ≥ 74 ans
982 strontium / 995 placebo
F. Hanche à 3 ans : 4,3 % 6,4 %
SOTI et TROPOS : réduction du risque relatif de nouvelle
fracture : - 31 % F. ost. , - 41 % F. vert. , -15 % F. non vert.
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RANELATE DE STRONTIUM
PROTELOS®
1 sachet de 2 g le soir, 2 h après le dîner
Indication et remboursement : traitement de l’ostéoporosepost-ménauposique578 € / an
effets secondaires cutanés potentiellement graves ( DRESS )risque thrombo-embolique augmenté ( RR : 1,42 )
C.I. : insuffisance rénale sévère ( Cl < 30 ml / mn )
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TERIPARATIDE
Active les précurseurs ostéoblastiques
FORSTEO®
20 µg / j en SC , 18 mois
Ostéoporoses vertébrales sévères, rebelles ou intolérantes aux autres traitements
Pas d’effet sur les fractures de l’ESFPas de données chez les plus de 80 ans
5200 € / anMédicament d’exception
N’a pas d’indication,sauf exception, chez la personne âgée
C.I. : I.R. sévère
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VITAMINE D
116 sujets âgés privés de soleil / 128 ambulatoires en bonne santé
Taux de vit D et PTH institution ou témoins p int. du domicile
25-OHD 31,4 nmol/l 51,9 nmol/l <0,0011,25-(OH)2D 53 pmol/l 68,4 pmol/l <0,001PTH 55,6 pmol/l 41,9 pmol/l 0,005
Apports en Ca et Vit D
GLOTH FM 3rd JAMA,1995,274,1683-6
% des patients en institution
% des patients confinés au domicile
Apports insuffisants en Ca 43 % 80 %
Apports insuffisants en vit D 36 % 83 %
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VITAMINE D
60 à 80 % des patients institutionalisés ont un taux de (25)OH-D < 20 ng / ml ( Elliot M.) ( Sambrook PN )
Le taux de 1,25-(OH)2-D est significativement abaissé chez les patients qui se fracturent2/3 des F. fémorales de l’âgé ont une déficience en vit D
Récepteurs musculairesLa vit D a un rôle majeur dans la prévention de la sarcopénie.
Quelle valeur de 25 – OHD ? : > 28 – 32 ng/ml ( 70 – 80 nmol / l )- < 30 ng / ml : parathormone augmentée- < 30 ng / ml : risque de fracture augmenté
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VITAMINE D
►efficacité sur la prévention des fractures
HEIKINHEIMO : ergocalciferol ( D2 ) 150 000 – 300 000 u IM / an . Suivi2 à 5 ans16,4 % de fractures dans le groupe traité, 21,8 % dans legroupe témoin. Pas de différence pour les F. du col ( 25/341, 43/458,ns)SMITH ( Ost Int 2004) D2 300 000 U / an en IM , 3 ans, pas de différence
LIPS 400 U D3 / j , 4 ans, pas de différence, 58 F. col/48 ( p=0,39)TRIVEDI 100 000 U D3 / 4 mois , 5 ans, RR : 0,67 ( 0,46-0,99)CHAPUY 800 U D3+ 1200 mg Ca, 18 mois, RR : 0,74(0,60-0,91)DAWSON-HUGUES 700 U D3 + Ca,3 ans, RR : 0,46 (0,24-0,88)
►Efficacité sur la prévention des chutes
800 UI D3 / j sur 12 semaines à des femmes âgées (âge moyen : 85 ans)diminution de moitié du nombre de chutes
BISCHOFF-FERRARI H. JAMA,2005,293,2257-64 BISCHOFF HA J Bone Miner Res 2003,18,343-51
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VITAMINE D
La biodisponibilité de la vit D2 IM est variableLa vitamine D3 est plus efficace ►Nécessité d’une posologie suffisante : 800 UI / j(de plus,si < 800 UI / j : taux < 30ng/ml chez 50 % despatients LS)
Certains patients peuvent nécessiter des doses plusimportantes : contrôle éventuel à 3 mois du taux de 25-OH Det du taux de parathormone
Dose toxique (hypercalcémie) : 10 000 UI / j
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VITAMINE D
1 œuf = 40 UI1 verre de lait = 5 UI (150 mg de Ca )100 g de saumon = 400 UI100 g de thon = 200 UI(…1 c. à soupe d’huile de foie de morue = 800 UI )
DEDROGYL ( vit D3 ) : 1 goutte = 200 UI1 flacon = 1 mois et demi ( IV gouttes/j )
UVEDOSE ( 100 000 UI vit D3 )ZYMAD ( 80 ou 200 000 UI vit D3)Vitamine D3 BON ( 200 000 UI )
Administration journalière, ou 100 000 UI / 3 – 4 mois
Observance Ca + vit D j. : 54 % à 2 ans
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L’OSTEOPOROSE► LA CHUTE LE VIEILLARD
Facteur majeur de fracture ( 90 % des F. de l’ESF, 30 % des TV)- après 65 ans : 1 sur 3 font une chute dans l’année- après 85 ans : 1 sur 2
5 à 8 % des chutes entrainent une fracture1% des chutes seulement entrainent une fracture de l’ESF
Facteurs de risque de chute dans les 3 mois après une fracture( 277 malades ) :
- ♀ ( OR : 3,27 )- âge ≥ 80 ans ( OR : 3,55 )- autonomie altérée ( ADL) ( OR : 2,67)- plus de 5 médicaments ( OR : 2,58)
Van Helden et al BMC Musculoskeletal Disorders 2007,8,55
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CHUTES
• chute, ou chute dans l’année • troubles de la marche• troubles de l’équilibre• Time Up and Go > 14 s
► évaluation- histoire des chutes, marche, équilibre, motricité- capacités fonctionnelles- vision - pieds, neuropathies- troubles cognitifs- environnement - examen cardio-vasculaire- médicaments ( benzodiazépines, hypotenseurs)
Exercice musculation et équilibre - Intervention domicile – vuemédicaments
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Polymédication et usage de médicaments associés aux chutes Utilisateurs de médicaments ( ), prenant un ou plusieurs médicaments associés aux chutes ( ), % de ceux prenant un ou plusieurs médicaments associés au risque de chute (•)
ZIERE Br J Clin Pharmacol 2005,61,218-223
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CHUTES
• 15 à 50 % des chutes peuvent être évitées
• quelques études montrent une réduction du nombre de fractures : - 35 à 50 %
• il n’y a pas de grandes études randomisées contrôlées
Järvinen TLN,BMJ 2008,336,124-126
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L’OSTEOPOROSE
LA CHUTE
► LA PERSONNE AGEE
- un risque fracturaire
- les pathologies et leur hiérarchisation
- l’autonomie
- l’espérance de vie
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TOUJOURS :
► PREVENTION DES CHUTES NUTRITION ENTRETIEN AUTONOMIE, MUSCULATION, EQUILIBRE
► VITAMINE D : 800 UI / J ou 100 000 UI tous les 4 mois + 1000 mg de CALCIUM ( aux repas, citrate )
► QUESTION SYSTEMATIQUE : TRAITEMENT ANTI-OSTEOPOROTIQUE ?
- OUI, pour ceux qui sont à haut risque de fracture- avec bon sens :
. autonomie suffisante : marche, transferts seul
. espérance de vie suffisante
. compliance correcte