traitement des hépatites b et c et des co-infections vih-vhb/vhc dr sylvia males smit hôpital...
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Traitement des hépatites Traitement des hépatites B et CB et Cet des co-infectionset des co-infectionsVIH-VHB/VHCVIH-VHB/VHC
Dr Sylvia MalesDr Sylvia MalesSMIT Hôpital Bichat – ParisSMIT Hôpital Bichat – [email protected]@bch.aphp.fr
I.I. VHB VHB chez le mono-chez le mono-
infectéinfecté
Quelques rappels…Quelques rappels…
2 milliards de sujets infectés
350 millions de porteurs chroniques
25% mourront de complications hépatiques
500.000-1.000.000 morts/an
75% des cas de CHC
5-10% des transplantations hépatiques
Epidémiologie
Prévalence de l’AgHBs
8% - High
2-7% - Intermediate
<2% - Low
Source: CDC
Distribution géographique de l’infectionchronique par le VHB
Prévalence variablePrévalence variable Prévalence élevée (>8% porteurs AgHBs) Prévalence élevée (>8% porteurs AgHBs)
– 45% de la population mondiale45% de la population mondiale– Afrique sub-saharienne, Asie du Sud-EstAfrique sub-saharienne, Asie du Sud-Est-> -> infection pendant l’enfance: nouveaux nés et infection pendant l’enfance: nouveaux nés et
enfants (transmissions verticale et horizontale)enfants (transmissions verticale et horizontale)
Prévalence intermédiaire (2-7%)Prévalence intermédiaire (2-7%)– 43% de la population mondiale43% de la population mondiale– Afrique du Nord, Europe Est et SudAfrique du Nord, Europe Est et Sud
Prévalence faible (Ag HBs < 2 %)Prévalence faible (Ag HBs < 2 %)– 1212% de la population mondiale% de la population mondiale– USA, Europe de l’OuestUSA, Europe de l’Ouest-> -> infection dans les groupes à risque, adolescents et infection dans les groupes à risque, adolescents et
adultes (transmission sexuelle, toxicomanie IV, adultes (transmission sexuelle, toxicomanie IV, professionnelle)professionnelle)
Epidémiologie de l ’hépatite BEpidémiologie de l ’hépatite B en France en France
100 à 150 000 porteurs chroniques du virus100 à 150 000 porteurs chroniques du virus5 – 10 % de la population générale ont rencontré le 5 – 10 % de la population générale ont rencontré le
virusvirus
Taux de portage chronique du virus (Taux de portage chronique du virus (Portage de Portage de l’Ag HBs)l’Ag HBs) : 0,2- 0,5 % : 0,2- 0,5 %
1990-94 : 1990-94 : 8000 nouvelles contaminations par an 8000 nouvelles contaminations par an (Réseaux sentinelles) (Réseaux sentinelles)
1000 nouveaux infectés chroniques par an 1000 nouveaux infectés chroniques par an
100 à 1000 décès par an liés à l’hépatite B 100 à 1000 décès par an liés à l’hépatite B
• Sexuelle
• Parentérale
• Perinatale
HBV: Modes de Transmission
Endémicité et transmission du VHBEndémicité et transmission du VHB
Endémicité Basse Intermédiaire Elevée
Prévalence de l’infection chronique
0.1 – 1% 2 - 7% 8 - 15%
Prévalence de l’infection
4 - 15% 16 – 55% 40 – 90%
Age à l’infection Adolescence / adulte
Enfance / adolescence / adulte
Naissance (Asie)
Petite enfance
Mode de transmission
Parentéral / sexuel
Parentéral / sexuel
Périnatal* / ? / parentéral
*Risque de transmission: 70% si mère AgHBe +
0-10% si mère AgHBe-
Prévalence de l’AgHBe: 20-30% des mères en Asie, 5-10% en Afrique / Moyen Orient
POPULATIONS A RISQUE POPULATIONS A RISQUE
D ’INFECTION PAR LE D ’INFECTION PAR LE VHBVHB
Personnel de santéPersonnel de santé Nouveaux-nés de mères Ag HBs positifNouveaux-nés de mères Ag HBs positif Toxicomanes Toxicomanes Sujets à partenaires sexuels multiplesSujets à partenaires sexuels multiples Immunodéprimés, candidats à Immunodéprimés, candidats à
transplantationtransplantation Entourage porteur VHBEntourage porteur VHB
Histoire naturelleHistoire naturelle– IncubationIncubation: 6 semaines à 6 mois: 6 semaines à 6 mois
– Hépatites aiguës plus fréquentes chez les adultes:Hépatites aiguës plus fréquentes chez les adultes: Rares chez les enfants d’âge ≤ 5 ansRares chez les enfants d’âge ≤ 5 ans 10% des enfants d’âge > 5 ans10% des enfants d’âge > 5 ans 30% des adultes30% des adultes Hépatite fulminante: 1 /1000Hépatite fulminante: 1 /1000
– Evolution vers la chronicité plus fréquentes chez Evolution vers la chronicité plus fréquentes chez les sujets infectés tôt dans leur vieles sujets infectés tôt dans leur vie
90% si infection à la naissance90% si infection à la naissance 30% si infection avant l’âge de 5 ans30% si infection avant l’âge de 5 ans 2 à 10% par la suite2 à 10% par la suite Risque: cirrhose et carcinome hépatocellulaire (RR=94 Risque: cirrhose et carcinome hépatocellulaire (RR=94
si AgHBs+)si AgHBs+)
Infection symptomatique
Infection chronique
Age à l’infection
Infe
ctio
n c
hro
niq
ue
(%)
Infe
ctio
n s
ymp
tom
atiq
ue
(%)
Naissance 1-6 mois 7-12 mois 1-4 ans Enfants - adultes
0
20
40
60
80
100100
80
60
40
20
0
Devenir des hépatites B selon l’âge à l’infection
Symptômes
AgHBe anti-HBe
anti-HBc
IgM anti-HBc anti-HBsAgHBs
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100
Titres
Semaines après exposition
Hépatite B aiguë suivie de guérison
IgM anti-HBc
anti-HBc
AgHBs
Aiguë(6 mois)
AgHBe
Chronique(Années)
anti-HBe
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52
Années
Progression vers l’hépatite B chronique
Titre
Semaines après exposition
Formes chroniquesFormes chroniques
Portage asymptomatique Ag HBsPortage asymptomatique Ag HBs– 30 % des porteurs chroniques30 % des porteurs chroniques– Transa normalesTransa normales– Pas de réplication virale: Ag HBe-, DNA Pas de réplication virale: Ag HBe-, DNA
––
Hépatite chroniqueHépatite chronique– Persistance Ag HBs et Persistance Ag HBs et transa > 6mois transa > 6mois– Si Ag HBe- : mutant pré-coreSi Ag HBe- : mutant pré-core
Figure 1. Acquisition and natural history of HBV.
Traitement de Traitement de l’hépatite Bl’hépatite B
Evolution de l’hépatite chronique BRéplication(ADN VHB)
Activité(ALT, histologie)
Réactivation
Immunotolérance
Fréquente si contamination tôt
Durée variable
Activité immunitaire
Fréquente si contamination adulte
Evolution de la fibrose
3ème phase
Séroconversion HBe (Ac)
Faible réplication
Réactivations possibles
Evolution et marqueurs Evolution et marqueurs sériques des hépatites sériques des hépatites chroniqueschroniques
Phase 1 :tolérancePhase 1 :tolérance
Ag HBe +Ag HBe +
DNA ++++DNA ++++
ALAT normalesALAT normales
Très contagieuxTrès contagieux
Pas de biopsiePas de biopsie
Pas de traitementPas de traitement
Phase 2 : clearance Phase 2 : clearance immuneimmune
Ag HBe +Ag HBe +
DNA +DNA +
ALAT +++ALAT +++
Hépatite chronique, lyse Hépatite chronique, lyse des hépatocytesdes hépatocytes
TRTTRT
Phase 3 : Phase 3 :
Ag HBe –Ag HBe –
Ac HBe +Ac HBe +
DNA < 10DNA < 1044/ml/ml
ALAT normalesALAT normales
rémission, portage inactifrémission, portage inactif
Cas particuliers « virus Cas particuliers « virus variant » variant » Mutants HBV (core ou pré-core) chez Mutants HBV (core ou pré-core) chez
20 à 30 % des patients20 à 30 % des patients Pas d’expression de l’Ag HBe (= Pas d’expression de l’Ag HBe (=
hépatites chroniques Ag HBe négatif)hépatites chroniques Ag HBe négatif) DNA élevé malgré AcHBeDNA élevé malgré AcHBe Taux faible de rémission spontanéeTaux faible de rémission spontanée
Pourquoi traiter?Pourquoi traiter?
Buts (théoriques) du Buts (théoriques) du traitementtraitement
Suppression virale (arret sinon Suppression virale (arret sinon diminution de la réplication du VHB)diminution de la réplication du VHB)
Limitation des lésions hépatiques et Limitation des lésions hépatiques et de la progression de la fibrosede la progression de la fibrose
Limitation des complications (CHC), de Limitation des complications (CHC), de la morbidité et de la mortalité.la morbidité et de la mortalité.
Buts du traitement (en Buts du traitement (en pratique)pratique)
Diminution de l’ADN VHBDiminution de l’ADN VHB
Normalisation des transaminasesNormalisation des transaminases
Stabilisation, voire régression des lésions Stabilisation, voire régression des lésions histologiqueshistologiques
Obtention d’une séroconversion HBe si Obtention d’une séroconversion HBe si hépatite Ag HBe positif, et (plus rare) d’une hépatite Ag HBe positif, et (plus rare) d’une séroconversion HBs.séroconversion HBs.
Comment traiter?Comment traiter?
Traitements Traitements disponiblesdisponibles
– Interféron (INF)– Interféron pégylé (Peg-INF)– Lamivudine– Adéfovir– Entécavir
2 stratégies thérapeutiques 2 stratégies thérapeutiques différentesdifférentes1. Traitement de durée limitée + réponse prolongée après
la fin du traitement
= interféron
effet antiviral et effet immunomodulateur
2. Traitement de longue durée + réponse maintenue= analogues nucléosidiques ou nucléotidiques effet antiviral sans effet immunomodulateur
2 problèmes : le risque de développement d’une résistance avec un phénomène d’“échappement” et le risque de réactivation rapide après l’arrêt du traitement
Les molécules Les molécules disponiblesdisponibles
1- INF standard1- INF standard
Effet antiviral et immuno modulateur INF a2a: 2.5-5 MU/m2 x 3 /semaine en SC
(ROFERON A®: 26 € dose 3MU, 71 € dose 9MU)
INF a2b: 5-10 MU x 3 semaine en SC(INTRONA ®: 138 € 18MU)
Durée– 24 semaines (AgHBe+)– 48 à 72 semaines (AgHBe-)
Intérêt de poursuivre le TTT 2 à 3 mois après la séroconversion pour limiter les réactivations ?
INF/ Hépatite chronique AgHBe+ (virus sauvage)
Taux de réponse prolongée (séroconversion HBe, 24 semaines après l’arrêt du traitement) et ADN VHB indetectable = 20 à 40 %
Wong et al. Ann Intern Med. 1993
(Méta-analyse incluant 15 études randomisées contrôlées, comparant l’interféron en monothérapieà un placebototal de 837 patients atteints d’hépatite chronique B AgHBe+)
INF/ Hépatite chronique AgHBe-
Taux de réponse prolongée équivalents
(20 à 40 %)
NB: seul facteur prédictif de réponse connu = durée de traitement– réponse 20 % pour TTT 1 an– 40 % pour TTT de 2 ans
2-INF pégylé2-INF pégylé
= IFN standard conjugué à du polyéthylène glycol (PEG)
diminuant ainsi la clairance rénale de l’IFN aboutissant à une augmentation de sa
demi-vie concentration plasmatique d’IFN plus stable
et prolongée permettant une injection par semaine
INF pégylé INF pégylé 2a : 2a : Dose de 180 μg/semaine en SC, 48 semaines
PegINF/ Hépatite chronique AgHBe+
Etude chez des malades asiatiques montrant une supériorité de l’IFN-PEG α-2a par rapport à l’IFN standard (37 % de séroconversion HBe contre 25 %) – Cooksley et al. , Journal of Viral Hepatitis,
2003
Large étude contrôlée (800 malades) avec un taux de séroconversion HBe de 33 %– Lau et al, NEJM, 2005
PegINF/ Hépatite chronique AgHBe-
Etude contrôlée randomisée récente incluant 537 malades (Marcellin, NEJM, 2004)
– IFN-PEG α-2a 180 μg/semaine en monothérapie sur une durée de 48 semaines.
– Résultats: 24 semaines après la fin du traitement 59 % : normalisation des transaminases 43 % : réponse virologique (définie par un ADN
viral < 20000 copies/mL) 5 % en termes de négativation de l’AgHBs
Worldwide Distribution of Worldwide Distribution of HBV GenotypesHBV Genotypes
Genotype A
Genotype B
Genotype C
Genotype D
Genotype E
Genotype F
Genotype G
1 Westland, Gastroenterology 2003; 2 Chu, Gastroenterology 2003
Asia 1
Europe 1
USA 2Mediterranean 1
42%
46%
9%83%
14%
35%40%
15% 22%
35%
31%
10%
Afrique: D et E
PEG alpha 2a: Effect HBV Genotype PEG alpha 2a: Effect HBV Genotype on HBeAg seroconversion Week 52on HBeAg seroconversion Week 52
52
30 31
22
0
10
20
30
40
50
60
70
A B C D
Genotype
Cooksley G et al EASL 2005
Effets secondaires INF et Peg Effets secondaires INF et Peg INFINF
Sd pseudo-grippal, asthénie, anorexie, Sd pseudo-grippal, asthénie, anorexie, diarrhées, rashs,…(40-85%)diarrhées, rashs,…(40-85%)
ttt syptomatique et poursuite du tttttt syptomatique et poursuite du ttt Troubles psy : irritabilité à Sd dépressif Troubles psy : irritabilité à Sd dépressif
sévère (30%)sévère (30%) Avis spécialisé, ttt antidépresseurAvis spécialisé, ttt antidépresseur
DysthyroïdieDysthyroïdie TSH/ 3 moisTSH/ 3 mois
Hématologiques: neutropénie, thrombopénieHématologiques: neutropénie, thrombopénie NFS x2 /mois, puis 1x/moisNFS x2 /mois, puis 1x/mois Ttt symptomatique: GSFTtt symptomatique: GSF
INF contre-indiqué si grossesse !INF contre-indiqué si grossesse !
3. LAMIVUDINE 3. LAMIVUDINE ((ZeffixZeffix® et Epivir® )® et Epivir® )
analogue nucléosidique qui inhibe directement l’ADN polymérase du VHB
d’abord développée comme inhibiteur de la reverse transcriptase du VIH
agit à faible concentration sur le VHB
Avantages– administration per os– 100 mg/j=1 gelule/j– excellente tolérance– effet antiviral rapide
Inconvénient: fréquence de la résistance liée à des mutations (dans le motif YMDD du gène de l’ADN polymérase)
– fréquence d’apparition du virus résistant augmente avec le temps: 24 % à un an, 38 % à 2 ans, 50 % à 3 ans et 67 % à 4 ans (= élévation de l’ADN VHB de 1 log)
– FDR de mutation: CV initiale élevée
– retour progressif de l’activité de l’hépatite chronique rendant inutile la poursuite du traitement.
Efficacité de la Efficacité de la LAMIVUDINELAMIVUDINEHépatite chronique B AgHBe+ou AgHBe-
Après un an de traitement– taux de séroconversion HBe de l’ordre de 20 % (pb
des rechutes à l’arrêt-> ttt de durée illimitée)
Même en l’absence de séroconversion= bénéfices la majorité des patients >70% = réponse
virologique avec diminution ou disparition prolongée de l’ADN VHB
diminution de l’activité histologique chez environ la moitié des patients traités diminution de la fibrose
4. ADEFOVIR 4. ADEFOVIR (Hepsera(Hepsera®)®)
analogue nucléotidique de l’adénosine monophosphate, bloque la synthèse de l’ADN VHB
10mg/jour per os Bonne tolérance
Efficace chez les patients naïfs– hépatite chronique AgHBe+ ou –
Diminution de – 4log après 48 S de ttt Séroconversion HBe dans 12%
– incidence faible de la résistance à l’adéfovirnulle à 1 an de traitement, faible à 2
ans (2,5 %) et 3 ans (5,9 %), atteint 18 % à 4 ans (AgHBe-)
Efficace chez les patients avec résistance à la lamivudine
Attention risque de rechute à l’arrêt !
5. ENTECAVIR 5. ENTECAVIR (Baraclude(Baraclude®)®)
analogue structural de la guanosine nucléoside , inhibe l’ADN polymérase
efficacité supérieure à la lamivudine efficace chez les malades AgHBe+ et AgHBe- moins efficace si virus résistant à la lamivudine posologie PO:
– 0,5 mg/J pour les malades naifs – 1 mg/J pour les malades ayant développé une
résistance à la lamivudine molécule bien tolérée Risque d’émergence d’une résistance du VHB à
l’entécavir ?
Qui traiter ?Qui traiter ?
Indications du traitement:Indications du traitement:sévérité de la maladie sévérité de la maladie hépatiquehépatique
Hépatite chronique histologiquement Hépatite chronique histologiquement prouvée: Ponction biopsie hépatique +++prouvée: Ponction biopsie hépatique +++– Score METAVIR: activité (A0-> A3) et Score METAVIR: activité (A0-> A3) et
fibrose (F0-> F4)fibrose (F0-> F4)– Traitement recommandé si Traitement recommandé si >A1 et/ou F1>A1 et/ou F1
Multiplication virale détectableMultiplication virale détectable– ADN VHB >20 000 IU/ml pour les patients
AgHBe positif (20.000 UI <=> 100.000 cp)– et >2000 IU/ml les patients AgHBe negatif
Transaminases:Transaminases: mauvaise corrélation entre mauvaise corrélation entre transa et degré des lésions hépatiquestransa et degré des lésions hépatiques
Facteurs prédictifs de Facteurs prédictifs de réponseréponse
surtout été étudiés pour l’INF meilleure réponse dans la phase de réaction
immunitaire probabilité de réponse plus élevée en cas de
maladie active (transaminases > 3N, score d’activité histologique A ≥ 2) avec une charge virale relativement faible (< 107 copies/mL)
Réponse mauvaise si : infection pendant l’enfance, homme, VIH+, VHD+, mutants VHB
En pratique: bilan de En pratique: bilan de base avant de traiterbase avant de traiter
Diagnostic du portage chronique du VHB et de la positivité Ag HBe– Ag HBs persistant plus de 6 mois.– Ac IgM HBc pour distinguer une hépatite aiguë
(IgM HBc positifs) d’une hépatite chronique (IgM HBc négatifs).
– Ag HBe, Ac anti-HBe
Évaluation de l’activité virale de l’infection– ADN du VHB
Activité de l’hépatite chronique– Transaminases (ASAT, ALAT).– PBH avec établissement du score METAVIR.
Diagnostic des co-infections– Sérologies VIH, VHC, VHD – Sérologie VHA
Autres examens biologiques et paracliniques– Gamma-GT, phosphatases alcalines,
bilirubine, taux de prothrombine (TP), NFS, Alpha-foetoprotéine.
– Échographie abdominale.
Recherche de comorbidités– Dosage de la TSH et recherche d’auto-anticorps
antithyropéroxydase, d’autoanticorps antinucléaires, antimuscle lisse et anti-LKM1
– Créatininémie, protéinurie, clairance de la créatinine, albuminémie.
– Glycémie.– Cholestérol total, triglycérides, HDL-cholestérol– Mesure du coefficient de saturation de la
transferrine pour le dépistage de l'hémochromatose.
Recherche de contre-indications à l’INF– Diagnostic biologique de grossesse.– ECG chez les patients de plus de 40 ans
ou en cas de cardiopathie connue.– Examen ophtalmologique à la recherche
d'une xérophtalmie en cas de symptomatologie évocatrice.
– Avis psychiatrique
Choix du traitementChoix du traitement
Choix du traitementChoix du traitement
Selon la Selon la forme d’hépatite chronique B (AgHBe+ ou AgHBe-), l’efficacité, les chances de réponse, le risque de résistance, la tolérance, le coût, le terrain..
IFN standard ou Peg INF– Patient jeune, fibrose modérée, ALAT élevés,
Genotype A (?)
Adéfovir ou lamivudine si contre-indication à l’IFN-PEG ou en cas d’échec – durée du traitement pas clairement établie
Proper Patient SelectionProper Patient SelectionProper Patient SelectionProper Patient Selection
Age < 60, otherwise healthyAge < 60, otherwise healthy Any age adultAny age adult
Baseline HBV DNA Baseline HBV DNA << 10 109 9
copies/mLcopies/mLBaseline HBV DNA > 10Baseline HBV DNA > 101010
copies/mLcopies/mL
Baseline ALT at least 2-3 x Baseline ALT at least 2-3 x ULNULN
Baseline ALT > 5 x ULNBaseline ALT > 5 x ULN
Genotype A or B Genotype A or B preferentiallypreferentially
Any genotypeAny genotype
Non-cirrhoticNon-cirrhotic Cirrhosis, w/wo Cirrhosis, w/wo decompensationdecompensation
ChemotherapyChemotherapy
Perrillo, Hepatology, 2006
Pegylated Interferon Nucleoside
Choix du traitementChoix du traitement
En cas de séroconversion HBe– poursuivre le traitement pendant 3 à 6 mois
pour diminuer le risque de réactivation à l’arrêt du traitement.
En l’absence de séroconversion HBe dans l’hépatite chronique AgHBe+ et dans l’hépatite chronique AgHBe-– poursuivre le traitement tant qu’il est efficace
(absence de réactivation liée à l’apparition d’une résistance) puisque l’on sait qu’en cas d’arrêt la réactivation est de règle.
Exemple d’Algorithme
IFN pegyléà M6 réponse virooui
non 3TC/ADV
(âge, origine) plaquettes, TP, ASAT/ALAT, ADNVHB, écho
TP, plaquettes, transa : N, ADN VHB <2 103 UI/ml
TP, plaquettes, transa : aN, et/ou ADN VHB > 2 103 UI/ml
SurveillanceHistologie ?
ImmunotolérantALAT = N, F0/1ADN VHB >108
Réponse ImmuneALAT >2 N
ADN VHB < 108
AgHBe +1 an
Ac HBe +2 ans
Suivi sous tttSuivi sous ttt
Suivi biochimique pour les patients traités par IFN– Transaminases, NFS J15 , à M1 puis tous les mois.– TSH tous les 3 mois.
Suivi biochimique pour la lamivudine– Transaminases tous les 3 mois.
Suivi biochimique pour l’adéfovir– Transaminases, tous les 3 mois.– Créatininémie tous les 3 mois
Suivi virologique du patient quel que soit le statut de l’Ag HBe– ADN du VHB tous les 3 mois.
Suivi sérologique– Si diminution de l’ADN du VHB < 100 000
copies/ml chez le patient initialement Ag HBe + :
Ag HBe tous les 6 mois ; si négativation de l’Ag HBe, recherche d’Ac anti-HBe
tous les 6 mois si Ac anti-HBe positif (séroconversion HBe), recherche
Ag HBs tous les 6 mois ; si négativation de l’Ag HBs, recherche d’Ac anti-HBs
tous les 6 mois si Ac anti-HBs positif (séroconversion HBs), cette
séroconversion doit être contrôlée tous les 3 mois la première année
– Si diminution de l’ADN du VHB < 10 000 copies/ml chez le patient Ag HBe négatif (Ac anti-HBe positif) :
Ag HBs tous les 6 mois ; si négativation de l’Ag HBs, recherche
d’Ac anti-HBs tous les 6 mois ; si Ac anti-HBs positif (séroconversion
HBs), cette séroconversion doit être contrôlée tous les 3 mois la première année
TTT de l’hépatite B:TTT de l’hépatite B:l’avenirl’avenir
Nouvelles stratégies de combinaison??Nouvelles stratégies de combinaison?? Place de l’entécavirPlace de l’entécavir Analyses de cinétiques virales sous tttAnalyses de cinétiques virales sous ttt ……..
En conclusionEn conclusion
TTT PREVENTIF +++TTT PREVENTIF +++ Limiter facteur aggravant: Limiter facteur aggravant:
ALCOOLALCOOL Choix de la stratégie Choix de la stratégie
thérapeutique en fonction de thérapeutique en fonction de l’hôte et du virusl’hôte et du virus
II. Co-infection VHB-II. Co-infection VHB-VIHVIH
1ère Conférence Européenne de 1ère Conférence Européenne de consensus sur le traitement des co-consensus sur le traitement des co-infections VIH/VHC/VHB infections VIH/VHC/VHB (mars 2005)(mars 2005)
VIH VIH VHB et/ou VHC VHB et/ou VHC
Passage à la chronicité, charge virale = infectiosité
Evolution plus rapide de l'hépatite (cirrhose, hépatocarcinome)
Cofacteurs de gravité (stéatose, diabète, médicaments)
Interactions traitement antiVHC/B et antiVIH
Prise en charge spécifique de la cirrhose (surveillance,
antirétroviraux)
Prévention du VHC et VHB chez les patients VIH
– Mettre tout en œuvre pour l’arrêt de Mettre tout en œuvre pour l’arrêt de l’intoxication alcoolique si elle existe et l’intoxication alcoolique si elle existe et toxicomanie intra-veineuse active toxicomanie intra-veineuse active
– Tous les patients VIH doivent avoir un contrôle Tous les patients VIH doivent avoir un contrôle sérologique régulier vis-à-vis de VHB et VHA sérologique régulier vis-à-vis de VHB et VHA afin de les vacciner si les sérologies sont afin de les vacciner si les sérologies sont négativesnégatives
– Les patients doivent être testés vis-à-vis du Les patients doivent être testés vis-à-vis du VHDVHD
– Jamais de ttt ARV sans sérologies Jamais de ttt ARV sans sérologies VHC/VHB (inverse valable)VHC/VHB (inverse valable)
Recommandations Recommandations généralesgénérales
Vaccination VHBVaccination VHB
CD4 > 500/mm3 = meilleure CD4 > 500/mm3 = meilleure réponseréponse
Contrôle sérologique 4 semaines Contrôle sérologique 4 semaines après la vaccinationaprès la vaccination
indication de vaccinationindication de vaccination– Sérologie négative Sérologie négative – Ac anti HBs < 10 UI/l => re-Ac anti HBs < 10 UI/l => re-
vaccinationvaccination
Pour tous les patients Pour tous les patients
Examen clinique pour rechercher des Examen clinique pour rechercher des symptômes d’atteinte hépatique sévère symptômes d’atteinte hépatique sévère
Ag HBe , AcHBe, DNA VHBAg HBe , AcHBe, DNA VHB PBH (stade de fibrose et activité nécrotico-PBH (stade de fibrose et activité nécrotico-
inflammatoire) et échographie hépatique inflammatoire) et échographie hépatique (cirrhose, stéatose et surveillance HCC)(cirrhose, stéatose et surveillance HCC)
Traitement du VHBTraitement du VHB But du traitementBut du traitement
– Clearance Ag HBs et séroconversion Ac anti-HBs Clearance Ag HBs et séroconversion Ac anti-HBs (obtenue chez < 10% mono-infectés VHB)(obtenue chez < 10% mono-infectés VHB)
– Suppression de la réplication viraleSuppression de la réplication virale– Arrêt ou ralentissement de la progression de la Arrêt ou ralentissement de la progression de la
fibrosefibrose
Les médicamentsLes médicaments – IFN-IFN-αα 2a et 2b 2a et 2b– Peg IFN-Peg IFN-αα2a2a– Lamivudine=3TC (ZeffixLamivudine=3TC (Zeffix® et ® et EpivirEpivir®)®)– Adefovir (HepseraAdefovir (Hepsera®)®)– TenofovirTenofovir (Viread (Viread®) ®) et emtricitabine (Emtrivaet emtricitabine (Emtriva®)®)– En développement : entecavir, clevudine, telbivudine En développement : entecavir, clevudine, telbivudine
……
Qui et comment traiter ?Qui et comment traiter ?
Pas d’indication de HAARTPas d’indication de HAART
Indication de HAARTIndication de HAART
11èreère situation: situation:
VHB/VIH sans indication de VHB/VIH sans indication de traitement du VIH= traitement du VIH= CD4>500/mm3CD4>500/mm3
Hépatite modérée, non ou peu progresseurHépatite modérée, non ou peu progresseur– SURVEILLANCESURVEILLANCE
TRAITEMENTTRAITEMENT sisi– HBV-DNA > 20 000 UI si Ag HBe + (ou 2000 si HBV-DNA > 20 000 UI si Ag HBe + (ou 2000 si
Ag HBe –)Ag HBe –)– Score Metavir A Score Metavir A ≥ 2 et/ou F ≥ 2≥ 2 et/ou F ≥ 2– Transaminases élevéesTransaminases élevéespar Peg-IFNpar Peg-IFNαα 2a (180µg/s, 48s) 2a (180µg/s, 48s)Par IFN standard Par IFN standard
5-6MU/j ou 10MU/3x/s 4 à 6 mois si AgHBe 5-6MU/j ou 10MU/3x/s 4 à 6 mois si AgHBe ++
3-6MU/j 3x/s 12 mois si AgHBe -3-6MU/j 3x/s 12 mois si AgHBe -AgHBe + et ALAT élevées => meilleure réponse à AgHBe + et ALAT élevées => meilleure réponse à
l’IFN l’IFN
Pas d’indication immédiate au Pas d’indication immédiate au traitement VIHtraitement VIH
SurveillanceSurveillance
évaluation évaluation hépatiquehépatique
F<2 et A<2F<2 et A<2 F>1 et/ ou A>1F>1 et/ ou A>1
INF/ Peg IFN / AdefovirINF/ Peg IFN / Adefovir
ADN VHB basADN VHB basADN VHB élevé ADN VHB élevé > 20.000 (2000) > 20.000 (2000)
UIUI
transa/3moisADN VHB
22èmeème situation: situation:HBV/HIV avec indication de HBV/HIV avec indication de traitement du VIH = CD4< traitement du VIH = CD4< 350/mm3350/mm3
Débuter précocement une HAART Débuter précocement une HAART incluant incluant ténofovirténofovir et et lamivudine lamivudine (3TC)/emtricitabine (FTC): interêt du (3TC)/emtricitabine (FTC): interêt du TRUVADATRUVADA
Eviter d’utiliser seules les drogues ayant Eviter d’utiliser seules les drogues ayant une activité anti-VIH (risque de une activité anti-VIH (risque de résistance)résistance)
Si HBV résistant à la lamivudine Si HBV résistant à la lamivudine introduire le ténofovirintroduire le ténofovir
Ne pas arrêter les antiviraux efficaces sur Ne pas arrêter les antiviraux efficaces sur le VHB = risque d’hépatite fatalele VHB = risque d’hépatite fatale
indication immédiate au traitement indication immédiate au traitement anti-VIHanti-VIH
pas pas teno/3Tc/FTc si teno/3Tc/FTc si
possiblepossible
sensb 3TCsensb 3TCR à 3TCR à 3TC
inclure tenofovir et inclure tenofovir et 3Tc ou FTc3Tc ou FTc
ADN VHB basADN VHB bas ADN VHB élevéADN VHB élevé
ajouter ajouter tenofovirtenofovir
cirrhosecirrhose
transa/3moisADNVHB
Réponse au tttRéponse au ttt
Séroconversion Ac HBeSéroconversion Ac HBe Normalisation des Normalisation des
transaminasestransaminases Suppression de l’ADN VHBSuppression de l’ADN VHB
Peut on arrêter le Peut on arrêter le traitement ?traitement ? Si ttt mixte VIH/VHBSi ttt mixte VIH/VHB Interruption de TTT non Interruption de TTT non
recommandée !!recommandée !!
Prévention
Alcool, dépister le VHD
Informations transmission sexuelle, partage
petit matériel, dépistage annuel VHC ?
Vaccination VHB
Traitement de Traitement de l’hépatite C chez l’hépatite C chez le mono-infectéle mono-infecté
Buts du traitementButs du traitement
Eradiquer le virus.Eradiquer le virus.
Limiter les lésions hépatiques.Limiter les lésions hépatiques.
Limiter les complications, la Limiter les complications, la morbidité et la mortalité.morbidité et la mortalité.
Critère d’efficacité du Critère d’efficacité du tttttt Plusieurs types de réponse au traitement antiviral Plusieurs types de réponse au traitement antiviral
– réponse biochimique (normalisation de l’activité des réponse biochimique (normalisation de l’activité des transaminases)transaminases)
– réponse histologique (diminution des scores histologiques)réponse histologique (diminution des scores histologiques)– réponse virologiqueréponse virologique
critère principal de jugement de l’efficacité du critère principal de jugement de l’efficacité du traitement = réponse virologique prolongée (RVP)traitement = réponse virologique prolongée (RVP)– absence de détection de l’ARN du VHC dans le sérum par absence de détection de l’ARN du VHC dans le sérum par
PCR qualitative 6 mois après la fin du traitement PCR qualitative 6 mois après la fin du traitement
Une RVP est considérée comme un critère de Une RVP est considérée comme un critère de guérison de l’infection chronique.guérison de l’infection chronique.– associée à long terme à une amélioration clinique, à la associée à long terme à une amélioration clinique, à la
stabilisation ou l’amélioration des lésions histologiques, et stabilisation ou l’amélioration des lésions histologiques, et à un taux de rechute très faibleà un taux de rechute très faible
Traitement: HistoriqueTraitement: Historique 1990: INF α standard :antiviral et immunomodulateur1990: INF α standard :antiviral et immunomodulateur
– monothérapie pendant 12 moismonothérapie pendant 12 mois– RVP 15 à 20 % RVP 15 à 20 %
1996: la ribavirine, analogue nucléosidique de la 1996: la ribavirine, analogue nucléosidique de la guanosine et antiviral à large spectre, en association avec guanosine et antiviral à large spectre, en association avec l’interféron. l’interféron. – RVP 35 à 45 % RVP 35 à 45 %
2000: Peg-INF: 2000: Peg-INF: le peginterféron α (Peg-IFN α)-2b (Peg-Intronle peginterféron α (Peg-IFN α)-2b (Peg-Intron, ,
Schering-Plough)Schering-Plough) le Peg-IFN α-2a (PEGASYSle Peg-IFN α-2a (PEGASYS, Roche). , Roche). l’interféron pégylé (Peg-INF) en monothérapie s’est l’interféron pégylé (Peg-INF) en monothérapie s’est
révélé deux fois plus efficace que l’INF standardrévélé deux fois plus efficace que l’INF standard
Actuellement recommandé : Actuellement recommandé : – association Peg-INF et ribavirineassociation Peg-INF et ribavirine– RVP 50 à 60% RVP 50 à 60%
Efficacité des différents schémas Efficacité des différents schémas thérapeutiques dans le traitement de thérapeutiques dans le traitement de l’hépatite C chronique l’hépatite C chronique Proportion des patients présentant une RVP Proportion des patients présentant une RVP en fonction du génotype. en fonction du génotype.
D’après Poynard , Lancet 2003
Facteurs influençant la réponse Facteurs influençant la réponse au traitementau traitement
facteurs liés au virusfacteurs liés au virus– génotype viral 2 et 3génotype viral 2 et 3
SVR 80% pour les génotypes 2 et 3SVR 80% pour les génotypes 2 et 3 SVR 40% génotype 1 SVR 40% génotype 1 SVR 60 genotype 4SVR 60 genotype 4
– virémie initiale bassevirémie initiale basse
facteurs liés au patientfacteurs liés au patient– âge inférieur à 40 ansâge inférieur à 40 ans– sexe fémininsexe féminin– absence d’obésitéabsence d’obésité
facteurs liés à la maladiefacteurs liés à la maladie– une valeur élevée des transaminases (> 3N)une valeur élevée des transaminases (> 3N)– absence de fibrose ou de cirrhose absence de fibrose ou de cirrhose
Meilleure réponse au traitement
Comment traiter ?
Génotype 1 et 4 : 48 semaines
Génotype 2 et 3 : 24 semaines
MAIS si VIH 48 semaines (voire 72)
Qui traiter ?
Indications du ttt reposent sur:Indications du ttt reposent sur:– Lésions histologiquesLésions histologiques– Facteurs individuels: comorbidités, Facteurs individuels: comorbidités,
manif° extra-hépatiques…manif° extra-hépatiques…– VirologiquesVirologiques
-> bénéfice / risque du ttt-> bénéfice / risque du ttt
Hépatite chronique modérée ou sévère: F>1– TTT CI si cirrhose décompensée
Femme avant procréation
Manifestations extrahépatiques (vascularites) du VHC
Rechute ou non-réponse après monothérapie INF
Qui traiter ?
Cas particuliersCas particuliers
Consommation chronique d’alcoolConsommation chronique d’alcool
– Diminution de l’efficacité, de la Diminution de l’efficacité, de la tolérance et de l’observancetolérance et de l’observance
– Arrêt de l’alcool 6 mois avant début Arrêt de l’alcool 6 mois avant début tttttt
Cas particuliersCas particuliers• Patients toxicomanes :Patients toxicomanes :
– Toxicomanes substitués : Toxicomanes substitués : • Ne pas différer le traitementNe pas différer le traitement• Soutien psychologique et socialSoutien psychologique et social
– Toxicomanes actifs : au cas par cas Toxicomanes actifs : au cas par cas
• Patients avec des troubles psychiatriques :Patients avec des troubles psychiatriques :– IFN-a peut révéler ou aggraver une dépressionIFN-a peut révéler ou aggraver une dépression– Différer le traitement anti-VHC si dépressionDifférer le traitement anti-VHC si dépression– En cas de troubles psychiatriques légersEn cas de troubles psychiatriques légers
Ne pas différer le traitement, proposer soutien Ne pas différer le traitement, proposer soutien psychiatriquepsychiatrique
• Patients toxicomanes :Patients toxicomanes : – Toxicomanes substitués : Toxicomanes substitués :
• Ne pas différer le traitementNe pas différer le traitement• Soutien psychologique et socialSoutien psychologique et social
– Toxicomanes actifs : au cas par cas Toxicomanes actifs : au cas par cas
• Patients avec des troubles psychiatriques :Patients avec des troubles psychiatriques :– IFN-a peut révéler ou aggraver une dépressionIFN-a peut révéler ou aggraver une dépression– Différer le traitement anti-VHC si dépressionDifférer le traitement anti-VHC si dépression– En cas de troubles psychiatriques légersEn cas de troubles psychiatriques légers
Ne pas différer le traitement, proposer soutien Ne pas différer le traitement, proposer soutien psychiatriquepsychiatrique
Bilan pré-Bilan pré-thérapeutiquethérapeutique
Enquête clinique: ATCD, contexte social, psy, Enquête clinique: ATCD, contexte social, psy, addictions, grossesse…addictions, grossesse…
Recherche comorbidités: VIH, VHB, TSH…Recherche comorbidités: VIH, VHB, TSH… Bilan bio: BHC, NFSBilan bio: BHC, NFS Génotype viral (stratégie thérapeutique)Génotype viral (stratégie thérapeutique) Charge virale initiale si G1Charge virale initiale si G1
PBH sauf si pas d’indication au TTT (cirrhose PBH sauf si pas d’indication au TTT (cirrhose décompensée, transa N..) ou génotype 2 ou 3décompensée, transa N..) ou génotype 2 ou 3
Comment traiter ?
PegIFN -2a (180 g/sem) + ribavirine (800mg/j < 65 kg, 1000mg entre 65 et 85 kg et 1200 mg > 85kg)
PegIFN -2b (1,5 g/kg/sem)+ribavirine
Génotype 1: 48 semaines– Faire ARN VHC quantitatif à S12
– Si diminution de 2 log ou CV=0->Poursuite du TTT, si objectif du TTT est l’éradication
virale
– Sinon: forte pba d’échec viro! Poursuite si objectif= histologique
Génotype 2 et 3 : 24 semaines Génotype 4: 48 semaines
Durée du traitement ?
Autres schémas Autres schémas thérapeutiquesthérapeutiques Monothérapie PEG INFMonothérapie PEG INF
– Si CI ribavirine (thalassémie)Si CI ribavirine (thalassémie)– TTT d’entretien en cas de NR virologiqueTTT d’entretien en cas de NR virologique
BUT= ralentissement de la fibroseBUT= ralentissement de la fibrose Durée en fonction de la réponse bioch et de Durée en fonction de la réponse bioch et de
la tolérancela tolérance
HCV= 20% des indications de HCV= 20% des indications de transplantations hépatiques en Francetransplantations hépatiques en France
Indiquée si cirrhose décompensée ou CHCIndiquée si cirrhose décompensée ou CHC Réinfection du greffon dans la majorité des Réinfection du greffon dans la majorité des
cascas Modalités du ttt antiviral post-transplantation Modalités du ttt antiviral post-transplantation
en cours d’évaluationen cours d’évaluation
Transplantation hépatiqueTransplantation hépatique
Mesures Mesures d’accompagnementd’accompagnement Alcool: abstentionAlcool: abstention Lutte contre l’obésitéLutte contre l’obésité Arrêt du tabacArrêt du tabac Vaccin VHBVaccin VHB
Surveillance du ttt: Surveillance du ttt: efficacitéefficacité
Suivi biochimique: transaminasesSuivi biochimique: transaminases– Normalisation ou diminutionNormalisation ou diminution– 1 fois/mois pdt ttt puis 1fois/ 2mois dans les 6 1 fois/mois pdt ttt puis 1fois/ 2mois dans les 6
mois après tttmois après ttt
Suivi virologique: ARN VHCSuivi virologique: ARN VHC– A la fin du TTTA la fin du TTT– Et 6 mois après la fin du TTT (RVP= guérison)Et 6 mois après la fin du TTT (RVP= guérison)– A S12 dans G1 (prédiction RVP)A S12 dans G1 (prédiction RVP)
Surveillance du ttt: Surveillance du ttt: tolérancetolérance
Effets secondaires INFEffets secondaires INF– Sd pseudo-grippal, asthénie, anorexie, diarrhées, Sd pseudo-grippal, asthénie, anorexie, diarrhées,
rashs, …rashs, … ttt syptomatique et poursuite du tttttt syptomatique et poursuite du ttt
– Troubles psy : irritabilité à Sd dépressif sévèreTroubles psy : irritabilité à Sd dépressif sévère Avis spécialisé, ttt antidépresseur, poursuite du ttt discutéAvis spécialisé, ttt antidépresseur, poursuite du ttt discuté
– Dysthyroïdie:Dysthyroïdie: TSH/ 3 moisTSH/ 3 mois
– Hématologiques: neutropénie, thrombopénieHématologiques: neutropénie, thrombopénie NFS x2 /mois, puis 1x/moisNFS x2 /mois, puis 1x/mois Ttt symptomatique: GSFTtt symptomatique: GSF
– INF contre-indiqué si grossesse ! INF contre-indiqué si grossesse !
Surveillance du ttt: Surveillance du ttt: tolérancetolérance
Effets secondaires ribavirineEffets secondaires ribavirine– Anémie hémolytiqueAnémie hémolytique
Diminution de la posologieDiminution de la posologie TTT symptomatique: EPOTTT symptomatique: EPO
– Autres ES: prurit, toux, sécheresse cutanée…Autres ES: prurit, toux, sécheresse cutanée…
– Contre-indiquée si grossesse !Contre-indiquée si grossesse ! BHCG /moisBHCG /mois Poursuite CO 4 mois apres fin ttt (femme) et 7 mois Poursuite CO 4 mois apres fin ttt (femme) et 7 mois
(homme)(homme)
Conférence de consensus 1-2 mars 2005- Traiter après M3- Peg IFN pour mono infectés- + ribavirine pour coinfectés VIH-VHC - Durée du traitement ? 24 semaines?
Hépatite aigue C : traitementHépatite aigue C : traitement
Traitement de l’hépatite Traitement de l’hépatite C chez les patients co-C chez les patients co-infectés par le VIHinfectés par le VIH
GénéralitésGénéralités
Modes de transmission communsModes de transmission communs Prévalence de la co-infection élevéePrévalence de la co-infection élevée En Europe: 40% des VIH + sont co-En Europe: 40% des VIH + sont co-
infectés par le VHCinfectés par le VHC
Si Ac VHC- : pas d’hépatite C, sauf :Si Ac VHC- : pas d’hépatite C, sauf :– Hépatite C aigüeHépatite C aigüe– Déficit immunitaire -> faire PCRDéficit immunitaire -> faire PCR
Effet du VIH sur le VHCEffet du VIH sur le VHC Aggravation du pronostic de l’infection VHC par le VIHAggravation du pronostic de l’infection VHC par le VIH
Progression de la fibrose plus rapideProgression de la fibrose plus rapide
Taux de cirrhose x 2 à 5 Taux de cirrhose x 2 à 5
Délai d’apparition de la cirrhose inférieur de moitié Délai d’apparition de la cirrhose inférieur de moitié
(7à 14 ans)(7à 14 ans)
CD4<200/mmCD4<200/mm33 : facteur de progression rapide : facteur de progression rapide
Cofacteurs d’aggravationCofacteurs d’aggravation
Déficit immunitaire, Charge virale élevéeDéficit immunitaire, Charge virale élevée
Surconsommation d’alcoolSurconsommation d’alcool
Traiter d’abord le VIH ou l’hépatite C ?Traiter d’abord le VIH ou l’hépatite C ?
– Chez les co-infectés, non immunodéprimés, Chez les co-infectés, non immunodéprimés, traitement du VHC est souhaitabletraitement du VHC est souhaitable
– Chez les patients traités, le traitement anti-VHC Chez les patients traités, le traitement anti-VHC mêmes bases histologiques que celles retenues pour mêmes bases histologiques que celles retenues pour les mono-infectés VHCles mono-infectés VHC
– Chez les immunodéprimés: ttt du VIH prioritaire Chez les immunodéprimés: ttt du VIH prioritaire (ID=>diminution de la réponse viro et de la tolérance)(ID=>diminution de la réponse viro et de la tolérance)
– Traitement anti-VHC doit être envisagé chez Traitement anti-VHC doit être envisagé chez toustous patients co-infectés VIH-VHC (lorsque bénéfice > patients co-infectés VIH-VHC (lorsque bénéfice > risque)risque)
– Si pas d’indication au ttt VIH ni VHC: évaluation de la Si pas d’indication au ttt VIH ni VHC: évaluation de la fibrose / 3 ansfibrose / 3 ans
Quand traiter l’hépatite chronique ?Quand traiter l’hépatite chronique ? – Si le traitement pour le VIH n’est pas Si le traitement pour le VIH n’est pas
nécessairenécessaire le traitement anti VHC est recommandéle traitement anti VHC est recommandé
– Si taux de CD4 < 200/mmSi taux de CD4 < 200/mm3 3
débuter ARV avant d’initier un traitement anti-VHCdébuter ARV avant d’initier un traitement anti-VHC
Facteurs prédictifs de Facteurs prédictifs de RVP chez les co-RVP chez les co-infectésinfectés
Génotype 2-3Génotype 2-3 CV HCV basse (<800.000 UI/mL)CV HCV basse (<800.000 UI/mL) Absence de cirrhoseAbsence de cirrhose Age< 40 ansAge< 40 ans ALAT >3 NALAT >3 N
Comment traiter ?Comment traiter ? Traitement de choix :Traitement de choix : Peg-IFN Peg-IFN + RBV + RBV
Doses :Doses :– Peg-IFN-alfa 2a = 180 Peg-IFN-alfa 2a = 180 µµg/ semaine, g/ semaine,
ou Peg-IFN-alfa 2b = 1,5 ou Peg-IFN-alfa 2b = 1,5 µg/µg/kg/ semainekg/ semaine
– RBV :RBV : G 1 et 4 avec ARN VHC élevé : 1000 - 1200 mg/j G 1 et 4 avec ARN VHC élevé : 1000 - 1200 mg/j Pour tous les autres génotypes : 800 mg/jourPour tous les autres génotypes : 800 mg/jour
Durée de traitement quelque soit le génotypeDurée de traitement quelque soit le génotype– 48 semaines48 semaines
Gestion des effets indésirablesGestion des effets indésirables
L’observance du traitement anti-VHC améliore la RVPL’observance du traitement anti-VHC améliore la RVP
Des efforts doivent être faits pour :Des efforts doivent être faits pour :– Maintenir des doses optimales de PegIFN et de RBVMaintenir des doses optimales de PegIFN et de RBV– Gérer les effets indésirablesGérer les effets indésirables
Paracétamol (+/- AINS) pour syndrôme pseudo-grippal Paracétamol (+/- AINS) pour syndrôme pseudo-grippal EPO pour anémie sévère EPO pour anémie sévère Facteurs de croissance pour neutropénies sévères Facteurs de croissance pour neutropénies sévères Antidépresseurs en cas de dépressionAntidépresseurs en cas de dépression Hormones thyroïdiennes de substitution en cas d’hypothyroïdieHormones thyroïdiennes de substitution en cas d’hypothyroïdie Bétabloquants pour symptômes d’hyperthyroïdieBétabloquants pour symptômes d’hyperthyroïdie
Attention à la prescription du TTT ARVAttention à la prescription du TTT ARV
Antirétroviraux- Cirrhose child C : pas INNTI, ABC, IP/r- Cirrhose child B : prudence- Suivi "rapproché" des fonctions hépatiques- Dosage pharmacologiques
Avant traitement anti VHC- proscrire ddI, d4T: acidoses lactiques- éviter AZT: anémie, neutropénie
Algorithme ttt VHC/VIHAlgorithme ttt VHC/VIH
S4S4 S12S12 S24S24 S48S48 S72S72
ARN VHC -
ARN VHC +
Geno 2/3
Geno 1/4 TTT 48S
TTT 24S ? Si CV initiale basse, fibrose minime
>2 log
<2 log STOP
ARN VHC -Geno 2/3
ARN VHC +
Geno 1/4
TTT 48S
TTT 72S
STOP
Monitoring pendant le traitement
M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 M10 M11 M12
NFS plaq S1, S2, S4
X X X X X X X X X X X
CD4 X X X X X X X X X X X X
TSH X X X X
ARN VHC X X X X X