traitement de la douleur chronique€¦ · douleur neuropathique non-traitable avec sm acv,...
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Approche Neurochirurgicale
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Introduction
Douleur chronique réfractaireanalgésie par techniques lésionnelles ou
neuromodulatrices
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Principes du traitement neurochirurgicalChronique> 3 moisPharmaco-résistant > 12 moisCaractère de l'organicité et mécanismes sous-jacents à la
douleur : détermine le choix de techniqueÉvaluation psychologiqueÉquipe multi-disciplinaiaire
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TechniquesMéthodes adaptées suite aux avancées scientifiques x 20
ansLésionnelles : manière hypersélective Neuromodulation :Diminue les mécanismes générateurs de la douleur ou
augmente l'influence du système inhibiteurSNC, SNPNeurostimulation , infusion chronique de drogues dans
le LCR
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Physiopathologie et anatomie de la douleur Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable
associée à un dommage tissulaire réel ou potentiel ou décrit en terme d’un tel dommage
Dimensions sensorielles, affectives ,émotionnelles et comportementales
Approche globale et personnalisée pour aboutir à un projet thérapeutique adapté
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Nociception, Système de projections sensitives Douleur suite à une intégration corticale de
l’information nociceptive D.chronique : majoration anormale et prolongée de la
sensation douloureuse Influence neurophysiopathologique, thymique,
émotionnelle, motivationnelle, comportementale
Processus multi-segmentaire
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Message Nociceptif Agression tissulaire Substances algogènes Fibres A delta et C Racines dorsales Faisceau spino-thalamique-tronc cérébral-thalamus VPL –insula postérieur –cortex somesthésique
primaire ( discrimination)
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VPM- système limbique-hypothalamus Peur, mémorisation, fuite, immobilisation, défense,
attaque Endocrinien-neurovégétatif Hormones de stress Matrice de la douleur Zones activées en imagerie fonctionnelle par une
stimulation nociceptive
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Modulation du message nociceptif Corne dorsale (Gate control theory) Interneurones inhibiteurs Equilibre A delta et C vs A beta Système inhibiteur descendant Tronc cérébral, SGPA, SGPV, thalamus , cortex Corne Dorsale Cortico-sous corticale ?
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Excès Nociception Hyperactivité des fibres de petit calibre
Porte submergée
Antalgiques classiques
Interruption chirurgicale
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Dysfontionnement Somato-sensoriel Déafférentation Dysfonction de la modulation physiologique Hyperactivité anormale des neurones qui ne reçoivent
plus le message sensitif normal Douleur siège dans zone dont la sensibilité est
modifiée Antidépresseur, anti-épileptique Neurostimulation
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Complexité physio-pathologique Douleur nociceptive, neuropathique et mixte
Inadéquation du traitement mène à inefficacité et surconsommation médicamenteuse
Complications iatrogènes
Le bon choix au bon moment
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Analyse sémiologique de la douleur chronique Minutieuse
Données sensori-discriminatives, cognitives, affectives, émotionnelles et culturelles
Choix thérapeutique adapté et efficace
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Traitement MédicamenteuxExcès de Nociception 3 palliers OMS A. Non-opioides A. Opioides faibles A. Opioides forts
Douleur chronique cancéreuse Douleur chronique ‘’bénigne’’ non-cancéreuse
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Traitement Médicamenteux Douleur Neuropathique Anti-épileptiques
ADTC
Opioides forts: posologie élevée, risque/bénéfice discutable
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Neurochirurgie Lésionnelle Interrompre la transmission du message douloureux Différents niveaux du SNC/ SNP Interruption du faisceau spino-thalamique Anesthésie thermo-algésique contro-latérale et sous –jacente Efficace seulement pour douleur avec excès de
Nociception
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Inconvénients Durée: 12-18 mois
Cancers
Retour de la douleur
Création d’une douleur neuropathique
Rarement pratiquée
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Douleur Neuropathique Foyers neuronaux hyperactifs Corne dorsale= relais sensitif Douleur paroxystique violente, sensation choc
électrique Dommage nerf périphérique, plexus, racine Avulsion de plexus DREZ-otomie
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Stimulation Médullaire Cordonale postérieure Circa 1970 Non-destructrice, réversible, adaptable Induction de paresthésies a/n métamères ciblés Inhibition du message nociceptif Mécanisme inconnu
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Stimulation Médullaire Phase 1: électrode –test Analgésie > 50 % Phase 2: Internalisation du système Télé-commande Fréquence Voltage Largeur de l’onde de stimulation Plusieurs programmes
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Indication Echec traitement médicamenteux Intolérance à médication Échec du traitement conservateur Aucune lésion chirurgicale causale Échec du traitement chirurgical
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Indication Échec traitement médicamenteux conventionnel Équipe pluri-disciplinaire expérimentée Prise en charge GLOBALE du problème douloureux Évaluation psychologique Indispensable Objectif réaliste-analgésie et fonctionnalité
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Grade de recommandation traitement chirurgical de Douleur chronique
Technique Indications Code recommandation EFNS
Stimulation Médullaire Lombosciatalgie chroniquePrédominance neuropathiqueSyndrome douloureux complexe régionalAutres douleurs neuropathiques Membres
B
A
C
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Grade de Recommandation Tecnique Indications Grade EFNS
Stimulation Corticale Post-ACVD.Hémifaciale neuropathique
B
Stimulation Nerveuse Périphérique
D.Neuropathiques tronculaires limitées
C
DREZotomie Avulsion plexus brachail C
Morphine intrathécale D. Cancéreuse D. Non -cancéreuse
BC
Ziconotide intrathécal D. Neuropathique C
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Gradation desrecommandations� Grade A: haut niveau de preuve◦ Essais randomisés de forte puissance, méta-analyses� Grade B: niveau de preuve intermédiaire◦ Essais randomisés de faible puissance, étudesnon randomisées bien menées, études decohorte� Grade C: niveau de preuve faible◦ Cas témoins, séries de cas, étudesrétrospectives� Accord professionnel� Sources:◦ Recommandations SFETD◦ Recommandations EFNS (Brainin 2004)
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Douleur Neuropathique Thalamotomie Médiane stéréotaxique
Foyer hyperactif thalamique
Douleur neuropathique centrale
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Syndrome douloureux complexe régional
SM: amélioration 3.5 sur EVA 1/3 : très améliorés 95%: prêt à refaire chirurgie Mieux que médicament et kiné
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Lombalgies chroniques post-opératoires
Lésions radiculaires partielles SM: 60% succès > 1 an Préférable à nouvelle chirurgie avec instrumentation
(North) >>> traitement pharmacologique optimisé
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Neuropathies Périphériques
Lésion traumatique, diabète, post-zoster, post amputation
SM: 50% efficacité Aucune efficacité de SM : section médullaire complète,
avulsion plexus( dégénérescence wallérienne) + D. Centrale générée au-dessus de la zone de stimulation (pe. ACV)
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Complications de la SM
Dysfonctionnement de matériel ( autre Cx) Infection superficielle : 4.5 % Infection profonde : 1% Aucune complication grave (Turner)
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� Neurostimulation médullaire
◦ Grade B dans les lomboradiculalgieschroniques post-opératoires
◦ Grade C pour les autres DN périphériques
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Conclusion SM Risque/ bénéfice favorable Population avec échec de toutes les autres modalités
antalgiques La plupart des agences de santé:+ pour LBF et CRPS,
autres indications varient selon pays Amélioration fonctionnelle + Reprise activité
professionnelle: très faible! Délai très long avant SM ? SÉLECTION
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Stimulation Corticale
Cortex moteur pré-central Mécanisme inhibiteur de la douleur Thalamus, cortical , médullaire Absence de paresthésies Électrode épidurale Amélioration > 50% chez ½ patients (2009)
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SCM- Indications
Douleur neuropathique non-traitable avec SM
ACV, hémicorps, douleur faciale persistante après avulsion dentaire, trauma facial, thermo-coagulation excessive du ganglion de Gasser, tumeur de la base du crâne.
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SCM Sélection
RTMS- stimulation magnétique trans-crânienne Stimulation répétitive trans-crânienne Caractère prédictif (2014 Andre) Préambule à visée pronostique
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SCM Complications
Rare Infection: 3 % Hémorragie épidurale Crise épileptique
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SNP Stimulation nerveuse périphérique Electrode au contact du nerf lésé Paresthésies ressenties Amélioration > 50 % chez 30 à 70 % pts N. Occipital, N. Arnold, migraine chronique, algie
vasculaire de la face, céphalées primaires Complications similaires
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Administration Intrathécale Echec ou intolérance des antalgiques Forte concentration dans le LCR Morphine et zicotonide Bupivacaine, clonidine,fentanyl, baclofen Douleur chronique MI et tronc Cathéter lombaire ( ventriculaire) Réservoir ( 3-4 sem)
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IIT Morphine: amélioration douleur cancéreuse 30 %, baisse de 2-3 points sur EVA
Efficacité aléatoire dans douleur bénigne neuropathique
Complications: obstruction, plicature, migration , déconnexion , dysfonction de pompe, fuite LCR, infection
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ITT- Morphine- Effets Indésirables
Prurit, nausée/vomissement, dépression respiratoire,rétention urinaire,déficit cognitif
Hyperalgésie, tolérance Abaissement du seuil ressenti de la douleur Augmentation des doses au bout de quelques semaines
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ITT- Ziconotide
Non-opiacé Extrait de venin Corne postérieure Canaux calciques V-dépendant type N Efficacité modérée dans douleur neuropathique
intense et chronique 0.5 à 2 points sur EVA
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IIT-Ziconotide
Période de titration lente Fenêtre thérapeutique étroite Sx psychiatriques: hallucination, paranoia, délire Troubles cérébelleux, vestibulaires, nausées, Hypotension orthostatique, rétention urinaire, Élévation CPK
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Névralgie Faciale Essentielle Unilatérale, intense, paroxysme, éclair 80% vasculaire , artère> veine Nerf V, citerne ponto-cérébelleuse Hyperexcitabilité Dx clinique Limitée territoire du V Zone gachette RMN
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Névralgie faciale essentielle
Médical: tegretol , baclofen, oxcarbamazepine
Chirurgical (3): Lésion sélective du ganglion de Gasser Rhizotomie MVD(décompression vasculaire micro-chirurgicale) radiochirurgie
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Techniques lésionnelles per-cutanées
Destruction sélective des fibres nociceptives du nerf V-RF/ micro-ballonnet
Ganglion Gasser, foramen ovale
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Névralgie faciale secondaire
SEP Tumeur centrale Tumeur périphérique
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Lésions percutanées du nerf V Destruction sélective des fibres nociceptives Portion rétro-gassérienne Lésion thermique / micro-ballonnet Foramen ovale V3 sous scopie Thermo-coagulation amène hypoesthésie Contre-indiquée dans névralgie V1 ( kératite) Ballonnet: moins hypoesthésie, plus récidive
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Névralgie du Trijumeau
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Lésions percutanées du nerf V
Succès: 80 % Complications: récidive ( 14-50%) Hypoesthésie faciale Anesthesia dolorosa: exceptionnelle Parésie du masseter: exceptionnelle, transitoire
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Décompression Vasculaire Micro-chirurgicale
Conflit vasculo-nerveux résolu Dissection sous microscope angle ponto cérébelleux 80 % succès , risques plus élevés Réservée aux patients plus jeunes
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MVD
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Radiochirurgie du nerf V
Irradiation focale stéréotaxique Cadre Gamma Knife Succès similaire à tech.percutanées Risque faible d’hypoesthésie faciale et d’anesthésie
douloureuse
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Gamma Knife
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Indications
Âge physiologique Topographie de la douleur Antécédent de traitement chirurgical Sévérité Choix du patient Disponibilité du traitement
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Ablation chirurgicale
Cordotomie Myélotomie DREZotomie Tronc cérébral-tractotomie Intracrânienne- thalamotomie Périphérique
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Cordotomie
Interruption du tractus spino-thalamique Indications limitées Survie limitée ( cancer) , douleur unilatérale sévère Échec au traitement médicamenteux Douleur cancéreuse réfractaire au traitement
médical
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Cordotomie- Buts
Améliorer la qualité de vie Capacité d’interagir avec son entourage Réduire le temps en contact avec les intervenants de la
santé Moins embarrassant , pas anesthésie générale Percutanée, courte hospitalisation
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Cordotomie
Plus efficace dans les douleurs nociceptives Analgésie ad C5 Douleur unilatérale/ bilatérale Pauvre réponse avec douleur périnéale et axiale Percutanée vs ouverte Complications: apnée, hypotension, faiblesse, troubles
sphinctériens
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Cordotomie
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Myélotomie Commissurale, centrale, extra-lemniscale, Douleur bilatérale, abdominale , pelvienne Une seule procédure, 3 niveaux plus hauts Microscope, ligne médiane, 6-7 mm x 2.5-10 cm 90 % ad 50% Nociceptive, cancer Complications: faiblesse, trouble sphinctérien, dysesthesies
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Myélotomie stéréotaxique extra -Lemniscale
Voie médiane péri-centrale C1 (Hitchcock) CT guidance ( Kanpolat) Ax locale Stimulation per-opératoire, O-Atlas RF-lesion
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Myélotomie Médiane limitée
Douleur bilatérale bas du corps T9-10, 70 % succès Un seul segment ( Gildenberg) 6 mm x 1-2 mm Détruire la voie péricentrale Voie viscérale de la douleur: colonne dorsale médiane Myélotomie ponctuée ( T8-10 vs T1)
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Indications
Échec/ incapacité approche intratécale Surtout si survie limitée Dimension économique Dimension personnelle
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DREZ-otomie
Dorsal Root Entry zone Théorie du portillon Saindou- 1972 Nashold- 1974- RF Levy-Laser Kandel- US
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DREZ
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Indications Cancer: Pancoast, thorax, abdomen Avulsion Plexus Brachial Lésions queue de cheval / moelle épinière Traumatiques, < conus medullaris Lésions des nerfs périphériques réfractaires à neurostimulation ( paroxystique, allodynie)CausalgiePropriétés tactiles et proprioceptices affectées
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Indications
Douleur post herpétique Douleur fantôme / moignon Douleur occipitale- C2-3 Douleur secondaire état spastique post paralysie
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Tronc Cérébral Tractotomie du mésencéphale DREZ noyau caudal Douleur nociceptive , cancer cou-tête > C5, unilatérale et bilatérale Tasker : 74% analgésie Atlas cérébral, 5mm sous commmissure postérieure et
5-10 mm latérale
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Tractotomie du Mésencéphale
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DREZ Noyau Caudalis Jonction bulbaire Analgésie territoire V, VI, IX, X Préservation réflexe cornéen Uni-bilatéral Cancer, traumatique, post herpétique, ACV etc...
réfractaire Moins risque anesthesia dolorosa
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DREZ noyau Caudalis
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Complications Ataxie Parésie Méningite Surdité Suicide Nashold
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Ablation Intra-Crânienne Thalamotomie médiane Radiothalamotomie Cingulotomie Hypophysectomie Indication limitée Douleur nociceptive , neuropathique Nociceptive, cancer Approche spinale impossible
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Thalamotomie Médiale Stéréotaxie Ax. Locale Atlas – ligne commissures antérieure et postérieure Microstimulation Lésion RF ou radiochirurgie Succès do.nociceptive> neuropathique Complications rares
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Radiothalamotomie
Gamma knife Young 60-70% analgésie Ultra-sons focalisés de Haute intensité
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Cadre Stéréotaxique
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Thalamotomie Stéréotaxique
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Cingulotomie Stéréotaxie RMN Micro-électrode Bilatérale 7mm latérale Toit ventricules Cancer, LBF, arachnoidite Complications: 40% convulsions Ballantine, WilKinson
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Hypophysectomie Cancer hormono-dependant Trans-nasale Alcohol/ chirurgical Analgésie < 4mois Complications: diabète, fistule LCR, parésie oculo-
motrice, baisse vision Stéréotaxie
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Cancer Hormonodépendant
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Ablation nerf périphérique
Neurectomie Rhizotomie dorsale Ganglionectomie dorsale Sympathectomie Dénervation facettaire
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Neurectomie périphérique Trauma Douleur locale( nocicepteur) Douleur distale ( dommage intrinsèque) Bloc loco-régional : analgésie complète Tinel + Douleur sur territoire nerveux unique Succès : 50-60% Douleur moignon, douleur nerf sensitif pur N. Occcipital, ilio-inguinal, fémoro-cutané latéral, V
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Sympathectomie
Thoracique/ splanchnique / lombaire Efficacité variable > 1 an : - Innervation croisée : - Regénération nerveuse > 1 an Récurrence douleur contra-latérale
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Rhizotomie Dorsale Efficacité relative Chevauchement dermatomes 30% input sensitif a/n corne antérieure! Cancer facial( V, IX, X, C1 à C4) Tumeur cervico-thoracique ( C8 à T4) Pancoast Tumeur bassin( S2-3 -4 bilatérale) si fonctions
sphinctériennes atteintes seulement Aucun rôle dans LBF
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Rhizotomie Dorsale
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Ganglionectomie Dorsale Chirurgie épargne ouverture de la dura Moins longue , moins complication Cou, tronc, abdomen ( C1-4, T1-T12, L1-2) Perte tact et proprioception : pas faire pour douleur
des extrémités Bloc nerveux sélectif : 100 % soulagement Névralgie occipitale réfractaire, Douleur post –thoracotomie, post –laparotomie Cancer thorax + bassin( atteinte sphinctérienne) 25 à 72 % succès
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Rhizotomie Facettaire LBF Branche médiane Innervation facette double Dénervation doit se faire à deux niveaux/ facette Syndrome facettaire frustre, pas irradiation, pas
Valsalva Bloc sélectif BM pré-requis RF, cryo-ablation 35-45 % à 2 ans
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ConcclusionRôle de neurochirurgie ablative limité au cas réfractaire
Douleur nociceptive réfractaireLésion / neurostimulation en amont du site responsable
Équilibre entre analgésie et qualité de vieSélection
Approche multi-disciplianireObjectif en mois/années
Échec de neuromodulationException névralgie du V