FACULTAD DE FARMACIA

UNIVERSIDAD COMPLUTENSE

TRABAJO FIN DE GRADO

TÍTULO: ANTIINFLAMATORIOS TÓPICOS

NO ESTEROIDEOS

Autor: Natalia Peña Hernández

Tutor: Dra. Dª. Susana Torrado Durán

Convocatoria: Junio-2018

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RESUMEN

Las formas farmacéuticas tópicas son una buena alternativa a los tratamientos orales ya

que ejercen su acción en el lugar de aplicación consiguiendo un efecto terapéutico local

sin pasar al torrente sanguíneo y provocar efectos sistémicos o minimizarlos.

En este trabajo se analizan los AINEs tópicos, muy utilizados para tratar los trastornos

inflamatorios así como el dolor de intensidad leve o moderada localizado, teniendo en

cuenta tanto las características propias del medicamento (principio activo o excipientes)

como las del paciente (edad, estado fisiológico, tipo y estado de piel y localización de la

lesión), así como la posibilidad de optar por preparados naturales para aliviar sus

dolencias.

INTRODUCCIÓN Y ANTECEDENTES

Desde la antigüedad, la administración de medicamentos por vía tópica ha sido

realizada por médicos griegos, chinos, egipcios y romanos, que utilizaban pastas y

cataplasmas a base de plantas como remedio para la curación de diversas dolencias

(Aulton, 2002).

En la actualidad, la medicina tradicional se sigue practicando en diferentes partes del

mundo, como en África donde su uso es superior al 80%, en China alrededor del 40%,

mientras que en Asia y América Latina se emplea basándose en creencias culturales y

circunstancias históricas (Gómez Estrada et al., 2011).

La vía tópica es la más utilizada cuando queremos obtener una acción rápida y

localizada de un fármaco con mínimos o nulos efectos sistémicos. Además ofrece otras

ventajas como:

Una amplia variedad de formulaciones, presentándose en formas sólidas,

semisólidas y líquidas.

Características organolépticas como olor y texturas variadas.

Fácil aplicación y alto nivel de aceptación por los pacientes.

Seguridad y eficacia reduciendo las interacciones entre los medicamentos.

Dispensación sin receta de algunos fármacos antiinflamatorios no esteroideos

tópicos y de otros que alivian o hidratan la piel.

Algunos inconvenientes a tener en cuenta son:

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En cuanto al fármaco: las condiciones medioambientales necesarias para su

conservación como humedad y temperatura.

En cuanto al paciente: la fotosensibilidad y alergias que le pueden provocar.

El objetivo de un tratamiento dermatológico puede ser curativo de una lesión o foco de

dolor localizado, de mantenimiento fisiológico, estético o de defensa frente a agentes

externos.

La terapia farmacológica tópica comprende elegir el agente apropiado, la concentración

del fármaco y los excipientes, teniendo en cuenta tanto las zonas corporales afectadas

como el estado de la piel a tratar; también el tiempo de aplicación que consiga el mejor

resultado con los menores efectos indeseados (Bergstrom y Strober, 2009).

Lo primero que un fármaco debe hacer para realizar su acción sobre la piel es liberarse

del vehículo al que está incorporado. Una vez liberado, se llevan a cabo las fases de

absorción y metabolismo, que determinan la biodisponibilidad cutánea o porcentaje de

un fármaco con respecto a la dosis administrada, que alcanza el lugar al que va

destinado.

La absorción cutánea de las formulaciones tópicas puede llevarse a cabo:

A través de las células del estrato córneo (vía intracelular o transcelular), es la

vía de penetración preferente y está en función de las dimensiones de los

corneocitos; o bien a través de los espacios intercelulares (vía intercelular) en

función de la composición de la matriz lipídica extracelular que rodea a los

corneocitos.

A través de los anejos cutáneos como los folículos pilosos y glándulas sebáceas

o sudoríparas. Hay que considerar la importancia de la secreción de sebo por

parte de las glándulas sebáceas ya que crea un entorno hidrófobo que puede

afectar a la absorción (Camean et al.,1994).

La velocidad a la que un medicamento por vía tópica o el mismo agente en distintos

excipientes se absorbe, depende de la concentración del fármaco en el vehículo, del

coeficiente de partición del principio activo entre el estrato córneo y el vehículo, y del

coeficiente de difusión del mismo en el estrato córneo que, a su vez, está en función del

tamaño molecular y de la capacidad para difundir de las diferentes capas de la piel

(García Delgado et al., 2004).

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Pero dicha absorción cutánea puede estar condicionada por:

el estado de la piel (intacta o no) o mucosas,

por el principio activo

por el vehículo que cede el fármaco.

En cuanto a la piel, órgano más extenso del cuerpo humano (16% de la masa total) es

la barrera defensiva frente a todo tipo de agresiones producidas por agentes externos. En

la piel diferenciamos distintas capas, la más externa es la epidermis que está formada

por cuatro tipos de células: queratinocitos, melanocitos, células de Merkel y células de

Langerhans, siendo los queratinocitos los mayoritarios; en ella se pueden distinguir dos

zonas: el estrato córneo, formado por múltiples capas de células queratinizadas llamadas

corneocitos, es la estructura orgánica que primero se opone al paso de los fármacos,

también contiene sustancias hidrófilas como urea, ácidos orgánicos y aminoácidos que

poseen capacidad para retener agua; y la capa basal que separa la dermis de la

epidermis, está formada por células vivas y se encarga de regenerar continuamente la

epidermis. Dermis es la capa que sostiene la epidermis; está formada por tejido

conectivo, compuesto por sustancia fundamental, colágeno y elastina, y por células

como histiocitos, fibroblastos y linfocitos, también posee vasos sanguíneos, vasos

linfáticos, nervios y órganos anejos. Hipodermis, es la capa más profunda en ella se

encuentran multitud de vasos sanguíneos, fibras y adipocitos; también presenta

corpúsculos sensoriales, encargados de percibir los cambios de presión y temperatura

(Serna et al., 2002).

Si la piel está intacta, el fármaco atraviesa el estrato córneo, que tiene un espesor

distinto en función de la zona corporal y por ello, la penetración del fármaco varía según

sea ésta.

Uñas

Piel de palmas y manos

Dorso de manos y pies

Antebrazos y piernas

Brazos y piernas

Tórax y espalda

Rostro

Párpados

Escroto

Membrana mucosa

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Figura nº1. Grado de penetración según la zona corporal (Bergstrom y Strober, 2009).

Si la piel no está intacta puede tener un estrato córneo patológico que altere la

penetración del fármaco, aumentándola al no constituir una barrera y así el fármaco

podría llegar al torrente sanguíneo produciendo efectos sistémicos no deseados. Lo

mismo ocurre si ocluimos la piel con vendajes cerrados o con excipientes muy grasos ya

que la hidratación será mayor y también la temperatura del estrato córneo, favoreciendo

la penetración (Bergstrom y Strober, 2009).

Los apéndices cutáneos interrumpen la integridad de la barrera cutánea y en la piel sana

pueden almacenar sustancias de aplicación tópica, especialmente el cuero cabelludo. La

densidad de los folículos pilosos varía según las distintas zonas corporales (Schaefer et

al., 2009).

Desde el punto de vista farmacocinético es importante distinguir entre preparados

tópicos y transdérmicos; el objetivo de los primeros es ejercer su acción en la superficie

y/o dentro de la zona a tratar, en cambio el de los segundos, es atravesar la piel para

lograr efectos sistémicos (Brown et al., 2006).

En cuanto al principio activo, la penetración está en función de la concentración de

fármaco, del área de superficie a la que se aplica (cm2), de la cantidad de producto que

se administra (depende más de la cantidad de fármaco en contacto directo con la piel

que de la cantidad total aplicada), de la frecuencia de uso siendo suficientes una o dos

aplicaciones diarias para la mayoría de los preparados y de la forma de aplicación;

también el vendaje oclusivo, el masaje aplicado o la humectación de la piel en agua,

aceleran la penetración. Por ello, la cantidad aplicada debe ser suficiente como para

tratar la parte de la superficie corporal afectada por el tiempo necesario (Wester y

Maibach, 1992).

La elección del vehículo se hará en función del tipo de fármaco que tiene que liberar

(lipo/hidrosoluble), del grado de absorción necesaria teniendo en cuenta si la acción

farmacológica es superficial o en profundidad, del grado de inflamación de la lesión a

tratar y de la zona donde tiene que ejercer su acción el fármaco. Por tanto, un mismo

fármaco puede tener actividad diferente según el vehículo utilizado (García Delgado et

al., 2004).

Clasificación de las formas farmacéuticas tópicas:

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Las formulaciones que se aplican sobre la piel, ya sea con fines terapéuticos o

cosméticos son de diversa naturaleza físico-química, pueden contener uno o más

principios activos en un vehículo adecuado:

Las formas líquidas pueden prepararse como soluciones, suspensiones o emulsiones.

Pueden contener además conservantes antimicrobianos, antioxidantes y otros

excipientes como emulsionantes, estabilizantes y espesantes (Real Farmacopea

Española, 2015).

Las formas sólidas como polvos suavizantes y lubricantes y barras, cuyas sustancias

medicamentosas son partículas sólidas, sueltas y secas que pueden presentar diferentes

grados de finura y, si se precisa, para mejorar sus características organolépticas se

pueden añadir colorantes autorizados (Real Farmacopea Española, 2015).

Las formas de consistencia semisólida son de aspecto homogéneo y constituyen el

grupo más amplio de las formulaciones de aplicación sobre la piel. Están constituidas

por una base, simple o compuesta. La composición de esta base puede afectar a la

efectividad de la preparación. Sus propiedades se deben a su comportamiento reológico

de tipo plástico, según el cual los semisólidos mantienen su forma y se adhieren como

una película, pero tienen capacidad de extensión, es decir, de deformarse y fluir con

facilidad al aplicarse una fuerza externa sobre ellos (Real Farmacopea Española, 2015).

Se clasifican en:

Pomadas propiamente dichas: constituidas por bases monofásicas en las que se

pueden dispersar sólidos o líquidos. Pueden ser hidrófobas, absorbentes de agua

o hidrófilas.

Cremas: Son sistemas multifásicos constituidas por una fase lipófila y otra

acuosa. Según la fase externa de la emulsión pueden ser hidrófilas (O/A) o bien

lipófilas (A/O).

Geles: Son sistemas heterogéneos difásicos, donde la fase continua es sólida y la

dispersa es líquida. Pueden ser oleogeles o hidrogeles en función de la

naturaleza del líquido de la fase dispersa.

Pastas: Generalmente de consistencia elevada ya que contienen gran cantidad de

sólidos finamente dispersos en el excipiente (Vila Jato, 2001).

La contribución al metabolismo total es similar tanto en la epidermis como en la dermis.

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En cualquier caso, la actividad metabólica de la piel, es decir, la formación de

metabolitos más o menos activos, es mínima (García Delgado et al., 2004).

Los fármacos utilizados por vía tópica para el tratamiento de afecciones dolorosas,

inflamatorias y traumáticas de las articulaciones, tendones, ligamentos y músculos son

antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) que proporcionan una analgesia similar a los

utilizados por vía oral, pero sin los efectos indeseados de estos últimos, ya que su acción

es localizada, rápida y efectiva y con mínimos efectos sistémicos.

El tiempo de alivio o desaparición del dolor es muy importante en la percepción que el

paciente tiene de la eficacia del medicamento (Rodríguez Alcalá, 2013).

OBJETIVOS

El objetivo de este trabajo es profundizar en los criterios de selección de las formas

farmacéuticas tópicas con finalidad terapéutica antiinflamatoria, evaluando qué fármaco

es el más adecuado para cada situación desde distintos puntos de vista, tales como la

edad, el estado fisiológico del paciente (embarazo, lactancia), localización de la lesión y

estado de la piel, así como el vehículo más idóneo para proporcionar estabilidad y

facilitar la liberación del principio activo. También se valoran las características

organolépticas y limitaciones como reacciones adversas y toxicidad.

Se ha establecido adicionalmente como objetivo secundario complementario al

propósito de este trabajo, plasmar las preferencias más comunes de los usuarios que he

constatado durante mi estancia en prácticas en la oficina de farmacia.

METODOLOGÍA

Mediante la revisión, documentación e investigación bibliográfica en bases de datos

como PubMed, Cochrane, Scielo…, artículos científicos, artículos informativos de

distintos laboratorios, revistas y libros disponibles en la Biblioteca de la Facultad de

Farmacia de la Universidad Complutense de Madrid, entre otras; así como otros

recursos web y el programa informático Farmatic Windows se pretende obtener

información acerca de las diferentes formas farmacéuticas tópicas con acción

antiinflamatoria.

Como criterio de búsqueda, para aportar más precisión se han utilizado palabras clave

como: anti-inflammatory, topical treatment, cream, gel, skin, efficacy…, entre otras.

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Además la búsqueda se ha realizado en la base de datos CIMA (Centro de Información

Online de Medicamentos de la Agencia Española del Medicamento y Productos

Sanitarios) para tratar las formas farmacéuticas comercializadas en España.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

A) Mecanismo de acción de los antiinflamatorios no esteroideos aplicados por vía

tópica.

Un proceso inflamatorio que cursa con dolor, edema, enrojecimiento, calor o

incapacidad funcional tisular es desencadenado como respuesta defensiva frente a

ciertos estímulos dañinos como agresiones físicas, químicas o biológicas. Este proceso

es debido a la activación de un complejo enzimático, la ciclooxigenasa, encargada de

catalizar la transformación del ácido araquidónico en endoperóxidos cíclicos, a partir de

los cuales se sintetizan diferentes eicosanoides (prostaglandinas, prostaciclinas y

tromboxanos) responsables de la inflamación. Los AINEs tópicos son agentes que

aunque tienen estructuras químicas diferentes, la gran mayoría poseen una acción

inespecífica sobre la COX, inhibiendo de forma no selectiva ambas isoformas (COX-1 y

COX-2), logrando así una eficacia terapéutica similar entre ellos. Los AINEs son más

efectivos frente a procesos inflamatorios agudos que crónicos (Garrote y Bonet, 2017).

B) Criterios de selección de los fármacos AINES más adecuados según el estado

fisiológico y la edad.

EMBARAZO:

Los AINEs de uso tópico durante el embarazo no deben usarse salvo criterio médico

aunque sean de aplicación tópica y su absorción sistémica sea mínima. El diclofenaco

especifica la CIMA que es de categoría C (establecida por la FDA) durante las 30

primeras semanas del embarazo porque no se puede asegurar que no haya efectos

sistémicos, sólo se utiliza si los beneficios superan a los riesgos que se puedan producir.

La administración de diclofenaco durante el tercer trimestre está contraindicada por ser

categoría D, porque puede producir distocia, retrasar el parto y ocasionar efectos

adversos en el sistema cardiovascular del feto (cierre prematuro del ductus arteriosus e

hipertensión pulmonar), insuficiencia renal aguda y oligohidramnios. También puede

aumentar el tiempo de sangrado de la madre. Por lo tanto, no existen formulaciones

específicas para las embarazadas debido a la inexistencia de ensayos clínicos realizados

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en ellas (CIMA, 2017). Como alternativa se podría recurrir a la medicina

biorreguladora, que consiste en medicamentos homeopáticos compuestos por principios

activos naturales en microdosis, que ayudan a la recuperación natural del tejido u

órgano lesionado. Los medicamentos de acción biorreguladora se emplean en el

tratamiento de diversas patologías tanto agudas como crónicas, tales como: trastornos

inflamatorios, reumatismos, estados gripales y resfriados, alteraciones del sueño

consecuencia del estrés, vértigos y mareos, alergias, etc. En este grupo terapéutico se

encuentra Traumeel®, compuesto a base de hierbas, como (Árnica montana, Caléndula

officinalis, Echinacea angustifolia...) se basa en su poder antiinflamatorio,

descongestivo y astringente.

Estos medicamentos biorreguladores son seguros y eficaces, como se ha demostrado en

numerosos ensayos clínicos, pudiendo ser utilizados durante largas temporadas sin

prácticamente efectos secundarios, ni interacciones conocidas, aunque su uso no exime

de la previa consulta a su médico (Heel, 2017).

LACTANCIA:

Durante el embarazo la cantidad de medicamentos que llega al niño es mayor que a

través de la lactancia, no obstante se recomienda el uso de formas tópicas para evitar

que los fármacos lleguen al plasma materno y se excreten en la leche. Se acepta el uso

de algunos AINEs formulados con ibuprofeno como Articalm®

, Ibustick®, Diltix

®,

Ibukey®, Ibucalm

® y Aragel

® ya que tras su administración las concentraciones del

fármaco que llegan a la leche son inapreciables, no esperando efectos indeseables en el

lactante según las condiciones de uso establecidas, no siendo necesario interrumpir la

lactancia. El fármaco etofenamato comercializado como Flogoprofen® y Aspitopic

®

sólo debe aplicarse en áreas pequeñas y durante poco tiempo. En los demás AINEs no

se recomienda su uso salvo criterio médico (CIMA, 2017).

NIÑOS:

En los niños, sobre todo en los recién nacidos, la superficie corporal en relación con su

peso es tres veces mayor que en un adulto, su piel es más delgada y está más hidratada

(Fernández-Llamazares et al.,2011), todo ello hace que la penetración del fármaco sea

mayor, lo que conlleva más riesgo de toxicidad, absorción sistémica, ya que sus órganos

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no tienen las funciones totalmente desarrolladas. Su piel tiene un pH más ácido y por

ello es más sensible a sufrir infecciones (Enseñat, 2007).

Los AINEs están contraindicados en niños debido a la ausencia de datos, por falta de

estudios, que establezcan su seguridad y eficacia. La edad en la que se prescriben

AINEs en adolescentes oscila entre los 12 y 16 años; el diclofenaco, comercializado con

los nombres de Voltadol Forte®, Cinfadol

®, Diclokern

® establecen la edad mínima para

su uso en adolescentes mayores de 14 años, mientras que con Algistick® la fija en

mayores de 12 años y con Diclodolor®

en los 16 años. Con respecto al ibuprofeno,

Articalm®

fija la edad en niños mayores de 12 años, lo mismo Novidol® , Solvium

®,

Ibustick®, Ibufen

®, Ibucalm

®, Ibukey

® y Diltix

®. En cuanto al salicilato de metilo, tanto

Radio Salil® spray o crema como Reflex

® gel o spray fijan la edad de uso a partir de 12

años. En cambio el dexketoprofeno tanto si es Enangel®, Quirgel

® o Ketesgel

® refieren

que no existen datos clínicos de empleo en niños; lo mismo se señala respecto del

aceclofenaco, como Airtal® entre otros (CIMA,2017).

Los niños menores de 12 años pueden utilizar cremas antiinflamatorias específicas para

aliviar las molestias producidas por caídas o golpes; son cremas, pomadas o geles de

aplicación tópica que contienen componentes naturales como árnica o harpagofito, que

sí son aptos para ellos. Estos productos calman rápidamente el dolor, previenen los

moratones y enfrían la piel con lo que el niño se tranquiliza. Productos como Arnidol®

stick a partir de 3 meses, Acofar® stick a partir de 3 años, que poseen árnica y

harpagofito y Urgo árnica® a partir de un año. También Fisiocrem

® porque está

elaborado con plantas como árnica e hipéricum (Uriach, 2018). Adventan® crema con

acción antiinflamatoria para niños entre 4 meses y 3 años siendo necesaria su valoración

beneficio/riesgo (CIMA, 2017). El Gel-Moratones-Chichones®, posee propiedades

calmantes y de regeneración celular en caso incluso de heridas, está constituido por

aceites esenciales como Siempreviva amarilla, Ciprés, Lentisco, enriquecidos con

aceites biológicos de árnica y calófilo, que le proporcionan la acción antiinflamatoria;

contiene como agente gelificante la goma xantán, y conservantes como el ácido

benzoico para evitar el desarrollo microbiano y es indicado para niños a partir de los 9

meses de edad (Pranarom, 2018).

Cuando la piel del niño se inflama por un traumatismo o por una fricción (roce del

pañal) o se irrita por el amoniaco de su orina, se utilizan protectores como el óxido de

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Zinc (1-25%) que posee propiedades antisépticas. Puede presentarse en diferentes

formulaciones ya sea pasta, crema o loción, siendo habitualmente utilizado en la pasta

Lassar. En niños prematuros están contraindicados los antisépticos yodados y la

utilización de alcoholes por la posibilidad de provocar toxicidad local (Enseñat, 2007).

ANCIANOS:

Las personas mayores experimentan continuos cambios fisiológicos en función de su

edad como el adelgazamiento de la piel, la pérdida de agua corporal y de folículos

pilosos, el desgaste o enlentecimiento de algunas funciones como la renal y la hepática.

Todo ello influye cuando se tienen que medicar porque la absorción y metabolismo de

los fármacos pueden verse afectados. Las dolencias musculo-esqueléticas y articulares

que sufren, se pueden aliviar con antiinflamatorios y analgésicos. La vía oral no siempre

es la mejor elección porque conlleva muchos efectos adversos sistémicos como

trastornos gastrointestinales graves y también por las múltiples interacciones posibles al

estar frecuentemente polimedicados; es por esto que los mayores optan por la

administración de AINEs tópicos estando demostrado que son efectivos para aliviar

esos dolores, sobre todo osteoartritis de rodilla o mano y minimizan los efectos graves

(Arthritis Foundation, 2016).

Los AINEs tópicos para administrar a personas mayores no requieren cambios de

dosificación con respecto a las indicadas para adultos en general, ya que la CIMA no

especifica modificar la dosis en pacientes mayores de 65 años. Por tanto, los fármacos

como: diclofenaco, ibuprofeno, etofenamato, piroxicam, ketoprofeno, dexketoprofeno

(enantiómero activo del ketoprofeno, con el cual con menor dosis se obtiene el mismo

efecto terapéutico que con el ketoprofeno y una potencia y seguridad mayor), se

administran a personas mayores; pero sí con precaución.

C) Criterios de selección de la formulación según el estado y tipo de piel.

Si el estrato córneo está alterado, dañado o es inexistente, o si la lesión es seca o

exudativa son factores importantes a considerar a la hora de elegir una forma

farmacéutica de aplicación tópica concreta.

Las lesiones que causan pérdida de estrato córneo como son eccemas, erosiones y

quemaduras, así como psoriasis y dermatitis exfoliativas que originan un estrato córneo

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patológico, favorecen la absorción del fármaco a través de las estructuras cutáneas

(López García et al.,2015).

En procesos agudos que conllevan lesiones húmedas, inflamación y vesiculación

utilizamos preparados acuosos no oclusivos, tales como cremas, lociones y geles para

secar la piel y las heridas. Si el principio activo es hidrófílo, se utilizan bases acuosas

que incluyan además de agua co-solventes como propilenglicol; en cambio, si el

principio activo es lipófilo se utilizan aceites minerales como bases. Se debe evitar la

utilización de alcoholes (Aulton, 2002).

Si la lesión es crónica, está seca, con costra, o fisura con prurito o escamas, hay que

realizar un tratamiento oclusivo para que se rehidrate la zona afectada y utilizar pastas y

ungüentos que incluyan aceites y ceras (Aulton, 2002).

Cuando la piel está gravemente lesionada, las formulaciones que se apliquen deben ser

estériles, para ello se emplean productos y procedimientos que aseguren la esterilidad e

impidan la contaminación y el desarrollo microbiano (Real Farmacopea Española,

2015).

El tipo de piel también puede afectar a la formulación, en general:

• Para los tipos de pieles normales a grasas, los más utilizados son los geles.

• Para los tipos de piel normal a seca, preferiblemente se escogen las lociones y cremas.

• Para la piel seca, a menudo se eligen las cremas y pomadas.

Según la CIMA, los medicamentos AINEs sólo deben aplicarse si la piel está intacta,

sin embargo, en caso de piel dañada o rota, se utilizan preparados antibióticos para

evitar las posibles infecciones secundarias a la lesión, o corticoides con acción

antiinflamatoria de potencia y dosis adecuadas según la zona a tratar.

D) Criterios de selección de la formulación según la localización de la lesión.

Facial: Se utilizan preparados con la menor cantidad de grasa posible para evitar

la formación de comedones, como son las lociones, geles y cremas.

Zonas intertriginosas: Se aplican en ellos pastas o polvos para que absorban el

exceso de humedad ; también se emplean cremas.

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Capilar y zonas vellosas: Las lociones y los geles son los más usados por su

buena extensibilidad.

Palmas de pies y manos: Poseen una capa córnea gruesa y generalmente las

lesiones en estas zonas son secas, por ello se recomienda el uso de pomadas y

ungüentos grasos que proporcionan oclusividad, y en consecuencia, hidratación

(López García et al., 2015).

E) Criterios de selección de la formulación según el excipiente adecuado.

Para que el paciente se adhiera al tratamiento tópico lo fundamental es elegir la

formulación con el vehículo ideal.

Spray: sistema constituido por una fase sólida o líquida homogéneamente dispersa en el

seno de un gas propelente puro, siendo éste generalmente una mezcla de hidrocarburos

no polares. Los aerosoles se generan en el momento de la administración y descargan un

fármaco que tiende a depositarse sobre la superficie de la piel formando una capa fina

que produce un desecho mínimo, por lo que todo el fármaco entra en contracto directo

con la piel, en contraposición con las cremas o pomadas que con un exceso de

aplicación, se pierde parte del fármaco. Según la CIMA, en esta forma farmacéutica

existen comercializados Reflex® y Radio Salil

®; ambos contienen dióxido de carbono

como gas propelente y están formulados con salicilato de metilo, y además mentol que

aporta efecto refrescante.

Presentan una muy buena aceptación por parte del paciente ya que producen alivio

inmediato y son de fácil y cómoda aplicación, sobre todo en zonas con vello. Sin

embargo, son más costosos y pueden producir daños medioambientales (Bergstrom y

Strober, 2009).

Gel: Los hidrogeles están formados por bases hidrosolubles que contienen agua,

gelificados con derivados de celulosa o carbopol a la concentración tal que se obtenga

una consistencia adecuada. Estos agentes gelificantes están contenidos en la mayoría de

los geles estudiados como Voltadol Forte®, Cinfadol

®, Diclodolor

®, Diclokern

®,

formulados con diclofenaco; Enangel®, Quirgel

® y Ketesgel

® con dexketoprofeno;

Articalm®

, Novidol®, Solvium

®, Ibustick

®, Ibufen

®, Ibukey

®, Ibucalm

® con ibuprofeno;

Reflex® con salicilato de metilo; Flogoprofen

®, Aspitopic

® con etofenamato; Fastum

®,

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Extraplus®, con ketoprofeno y Feldegel

® con piroxicam (CIMA, 2017). Deben poseer

un pH neutro o débilmente ácido, lo más parecido al de la piel, pudiendo contener

hidróxido de sodio (Articalm®, Novidol

®, Ibustick

®, Ibukey

®, Ibucalm

®) para

neutralizar el pH, y también deben proporcionar una adecuada extensibilidad y

adaptabilidad a la superficie cutánea. Cuando se aplican, el componente acuoso se

evapora (efecto evanescente) facilitando así que el fármaco concentrado se deposite en

la superficie, logrando una liberación más rápida del agente. Son los preferidos por los

pacientes por su fácil aplicación, sobre todo en zonas con vello y por su eliminación con

un simple lavado. También poseen buen aspecto por su claridad y no manchan la ropa

en la medida de lo posible. Son las formulaciones que mayor contenido en agua

presentan, por ello la necesidad de adicionar en su elaboración conservantes tales como

parabenos (parahidroxibenzoato de metilo/propilo) o alcoholes para evitar el

crecimiento microbiano. Son recomendados para pieles grasas (Bergstrom y Strober,

2009).

Pomadas: Las pomadas propiamente dichas son sistemas formados por bases

monofásicas en las que se pueden dispersar sustancias sólidas o líquidas. Según el tipo

de base utilizado se distinguen tres tipos: las hidrófobas están constituidas

mayoritariamente por vaselina, parafina, parafina líquida, grasas animales, glicéridos

sintéticos, aceites vegetales, ceras y polialquilsiloxanos líquidos; son emolientes porque

impiden la evaporación de la humedad de la piel, hidratando así la zona y favoreciendo

la penetración del fármaco. Pueden manchar la ropa. Están indicadas en el tratamiento

de dermatosis escamosas y en piel seca y agrietada, pero empeoran la piel inflamada por

su efecto congestivo. No se recomiendan en zonas pilosas. También existen pomadas

absorbentes de agua a las que se añaden emulsionantes del tipo A/O como lanolina o del

tipo O/A como alcoholes grasos sulfatados. Las hidrófilas poseen excipientes miscibles

en agua como los polietilenglicoles, siendo éstas más fáciles de eliminar (Vila Jato,

2001).

Pastas: Contienen gran proporción de sólidos finamente dispersos en el excipiente, por

ello su consistencia generalmente es bastante elevada. Se pueden clasificar en pastas

grasas o acuosas. Su función principal es disminuir la temperatura de la zona inflamada,

y actuar como una barrera para evitar la acción de los irritantes locales como la

contaminación, el roce de la ropa,... sobre la piel, consiguiendo refrescar la zona

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afectada y disminuir el picor y escozor. En las pastas grasas, los excipientes pueden ser:

vaselina, aceites o lanolina, siendo está última uno de los componentes de la pasta

Termosan® formulada con salicilato de metilo y una oleorresina de Capsicum annuum

L, equivalente a la capsaicina actuando como analgésico, desensibilizando los

nociceptores, además contiene otros excipientes grasos como la cera alba (agente

espesante), grasa de palma hidrogenada y parafinas aumentando el efecto oclusivo,

esencias de lavanda, tomillo y eucaliptus como aromatizantes y mentol como

refrescante (CIMA, 2017). Las acuosas pueden contener también humectantes como

glicerol, sorbitol, polietilenglicol o propilenglicol, son muy poco oclusivas, se

mantienen adheridas durante bastante tiempo y se secan más rápidamente sin engrasar la

piel ni la ropa (López García et al., 2015).

Las pastas son menos grasas que las pomadas, más desecantes y menos oclusivas

(Ricciatti-Sibbald y Sibbald, 1989).

Cremas: Son una mezcla de agua y sustancias grasas no miscibles entre sí, que se

mezclan gracias a la acción de emulgentes para producir un preparado final estable. Se

pueden clasificar en cremas lipófilas (A/O) o hidrófilas (O/A). Las primeras contienen

menos del 25% de agua y el aceite es el medio de dispersión. Para prevenir el fenómeno

de coalescencia y así evitar la ruptura de la emulsión, el surfactante tiene como misión

rodear las gotas dispersas, los más utilizados son los no iónicos como Span® y Tween

®

siendo los más compatibles con todo tipo de pieles y con el resto de componentes de la

formulación. Estas cremas producen cierto efecto oclusivo, reducen la evaporación del

agua, y evitan así la sequedad de la piel, pero producen una sensación más grasa

(Bergstrom y Strober, 2009). Estas características se pueden atribuir a la crema Radio

Salil®, ya que incorpora polisorbato 20 (Tween

®) como surfactante, siendo el resto de su

composición excipientes grasos como la cera blanca de abeja, vaselina blanca y con

bajo contenido en agua. Se eliminan con más dificultad con el lavado (CIMA, 2017).

En cuanto a las cremas hidrófilas (O/A) pueden contener hasta un 80% de agua, son las

preferidas por los pacientes ya que aportan una sensación menos grasa, se aplican

mejor, se eliminan fácilmente con agua y no manchan. Ejemplos de estas cremas son

Improntal® formulada con piroxicam y Airtal

® con aceclofenaco. Ambas por su elevado

contenido en agua poseen conservantes como parabenos (parahidroxibenzoato de

metilo/propilo) para evitar el crecimiento de microorganismos, y además contienen

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humectantes, como glicerina, propilenglicol o polietilenglicol para evitar la desecación

de la crema. Tras aplicarse, la fase acuosa se evapora rápidamente dejando una fina

película de grasa en la piel depositando el fármaco concentrado.

Tanto las lipófilas como las hidrófilas poseen cantidad de aceites en mayor o menor

proporción que en contacto con el oxígeno atmosférico o con microorganismos se

enrancian, por ello se adicionan antioxidantes como butilhidroxitolueno (BHT) para

evitarlo y así aumentar la estabilidad química de la formulación (Bergstrom y Strober,

2009). Hay que tener en cuenta que tanto los conservantes como los antioxidantes

irritan las pieles dañadas o atópicas, empeorándolas, por ello, para este tipo de pieles se

recomiendan formulaciones con el menor contenido de conservantes posible, y si es

necesario, la utilización de antioxidantes naturales como la vitamina E para fases

oleosas y la vitamina C para las acuosas.

F) Criterios de selección según las características organolépticas del fármaco.

Para que un paciente se adhiera a un tratamiento tópico, éste debe presentar

características organolépticas adecuadas, en caso de los AINEs tópicos deben

proporcionar un olor no desagradable, textura homogénea al aplicarse sobre la piel, y

consistencia adecuada.

Los fármacos llevan incorporados diferentes aromatizantes, tales como: esencia de

lavanda el dexketoprofeno, esencia de trementina el etofenamato, esencia de eucalipto

el diclofenaco, para proporcionar una sensación olfativa agradable al aplicarse la

formulación, pero esto es destacable en el caso del salicilato de metilo, perteneciente al

grupo de fármacos denominados "salicilatos" presenta un olor característico a gaulteria,

es por ello, que los preparados en los que está formulado, también incluyen otras

esencias para enmascarar el fuerte olor, como ocurre con la pasta Termosan®, que

incorpora esencias de trementina, lavanda, tomillo y de eucaliptus. Estos aromatizantes

naturales son sustancias sensibles a la degradación hidrolítica y oxidativa; el material

del envase no debe adsorber el aromatizante y debe tener un cierre que evite la pérdida

de éste por volatilización. También para aumentar la viscosidad de la forma

farmacéutica y así facilitar su empleo, se incorporan agentes espesantes como son los

derivados de celulosa para proporcionar una buena extensibilidad a las formulaciones

(CIMA, 2017).

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G) Reacciones adversas y toxicidad

La aplicación de AINEs tópicos está contraindicada en el caso de que el paciente

presente hipersensibilidad al principio activo o a cualquiera de sus componentes,

tampoco deben utilizarse por los pacientes que hayan sufrido reacciones alérgicas

provocadas por otros AINEs por la posibilidad de hipersensibilidad cruzada.

Todos los AINEs se aplican sobre piel intacta, y pueden dar lugar a reacciones locales

en la zona de aplicación o en zonas próximas como prurito, eritema, erupciones

exantemáticas o irritación, ésta es causada más por la concentración del fármaco que por

la penetración del agente, por lo que si reducimos la concentración del agente irritante

disminuirá el riesgo de efectos adversos. También pueden ocasionar reacciones de

fotosensibilidad (más frecuentes con ketoprofeno y dexketoprofeno) por lo cual se debe

evitar la exposición al sol o a lámparas de rayos ultravioleta (fototoxicidad) durante el

tratamiento y hasta dos semanas después de finalizado, aún aplicándose protectores

solares (CIMA, 2017). Estas reacciones fototóxicas se desarrollan desde la primera

exposición y son las más frecuentes, constituyendo el 95% de las reacciones de

fotosensibilidad. Sin embargo, las que se deben a un mecanismo inmunológico se

denominan reacciones de fotoalergia y se producen generalmente por vía sistémica,

siendo improbables por vía tópica.

Los AINEs tópicos no deben de usarse durante un tiempo superior a 7 días, en caso de

no remitir los síntomas o empeorar, el paciente debe acudir al médico.

H) Consejos al paciente

La administración tópica de los AINEs presenta menos efectos adversos que la vía oral,

pero si se hace abuso de los mismos podrían dañar al organismo. Además de ellos,

existen otros productos naturales con efectos antiinflamatorios, que poseen extractos de

plantas como árnica y harpagofito, entre otras. Árnica contiene aceites esenciales,

alcaloide arnicina, carotenos, heterósidos flavónicos, mucílagos y magnesia. Posee

propiedades antiinflamatorias gracias a la presencia del sesquiterpeno helenalina,

además de ser un buen analgésico y antimicrobiano. También el árnica incrementa la

circulación sanguínea local debido a su poder rubefaciente y ayuda a mejorar el estado

de los músculos. Uno de los geles más comercializados con este extracto de plantas es

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Tromboactiv®, que además de árnica contiene escina, con acción venotónica, caléndula,

con efecto reductor de la fatiga muscular y mentol con propiedades calmantes y aporta

una sensación de frescor; Otro ejemplo es Phisiorelax®, una crema que contiene árnica,

harpagofito que por su contenido en glucoiridoides es eficaz para el tratamiento de todo

tipo de dolores articulares y musculares, y caléndula que contiene calendulósidos y

flavonoides que desinflaman, desinfectan y favorecen la cicatrización de tejidos.

No se debe olvidar que antes y después de la aplicación de una formulación tópica el

paciente debe lavarse las manos y asegurarse de que la zona de aplicación esté limpia.

CONCLUSIONES

La terapéutica tópica presenta una ventaja importante frente a otros tratamientos ya que

se aplica directamente sobre la zona a tratar consiguiendo así una mínima o nula

absorción sistémica, y por lo tanto menos efectos adversos. La utilización de AINEs por

esta vía proporciona una mayor eficacia en el tratamiento de dolores agudos, frente a los

crónicos, no debiéndose utilizar durante largos períodos de tiempo. Los AINEs están

contraindicados en embarazadas salvo criterio médico y se acepta el uso de ibuprofeno

tópico en la lactancia en las condiciones de uso establecidas, no recomendando el uso de

los demás salvo criterio médico. En cuanto a la edad, en niños están contraindicados por

no existir datos que establezcan su seguridad y eficacia, para ellos existen preparados

antiinflamatorios específicos elaborados con componentes naturales. Sin embargo, en

ancianos, que habitualmente están polimedicados, se prefiere la administración por esta

vía para evitar las posibles interacciones y trastornos gastrointestinales graves.

Para el tratamiento de lesiones húmedas utilizamos cremas, lociones y geles ya que

secan la piel y las heridas, evitando la utilización de alcoholes; en cambio, en las

crónicas y secas se prefieren formulaciones oclusivas como ungüentos para rehidratar.

Con respecto a las formulaciones, se utilizan geles en cuero cabelludo y zonas vellosas,

siendo útiles para pieles normales-grasas. Las pomadas son preferibles para piel seca y

agrietada debido a su oclusividad. Las pastas se usan cuando la inflamación cursa con

picor o escozor porque refrescan la zona afectada. Las cremas hidrófilas son las

preferidas por los pacientes porque proporcionan menor sensación grasa y se aplican y

retirar mejor y no manchan la ropa.

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Existen preparados formulados con compuestos naturales con la misma finalidad

antiinflamatoria que los AINEs tópicos y sin sus efectos adversos.

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