FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

FACTORES DE RIESGO QUE INFLUYEN SOBRE LA

INCIDENCIA DE PACIENTES CON TUBERCULOSIS MDR

Y XDR EN LOS CASOS EVALUADOS POR EL CREER

Presentado por Los estudiantes

Velazco Tejada, Mario Darwin

Tupacyupanqui Ccollatupa , Fernando

K`ente

Asesor:

HUAMANQUISPE QUINTANA, JHON

CUSCO - PERÚ

2015

INTRODUCCION

La tuberculosis es una enfermedad infecciosa, provocada por el bacilo Mycobacterium tuberculosis, que se transmite a través del aire cuando las personas estornudan o al momento de hablar, etc. Lo que lo hace una enfermedad muy transmisible. Esta se caracteriza por la formación de tubérculos o nódulos en los tejidos infectados y puede afectar a diferentes órganos del cuerpo, en especial a los pulmones, produciendo tos seca, fiebre, expectoraciones sanguinolentas y pérdida de peso. Se va ha tener principalmente dos tipos de tuberculosis una que es La tuberculosis multirresistente (MultiDrug Resistance TB, por sus siglas en inglés) es resistente a por lo menos dos de los medicamentos más eficaces utilizados contra esta enfermedad y que se da mayormente cuando el paciente abandona el tratamiento o lo toma de forma irregular y esta se manifiesta cuando se presenta una resistencia a la : isoniacida y rifampicina cuando se dan juntos. Estos medicamentos se consideran de primera línea y se usan para tratar a todas las personas que tienen la tuberculosis activa.1 mientras que la tuberculosis extremadamente resistente (XtremeDrug Resistance TB, por sus siglas en inglés) es un tipo de tuberculosis MDR relativamente poco común y es producido por bacilos mucho más agresivos, que han mutado o muy bien se puede dar cuando hay una mala administración de los medicamentos o cuando el paciente abandona el tratamiento completo. La tuberculosis XDR se define como una tuberculosis resistente a la isoniacida y a la rifampicina, así como a todas las fluoroquinolonas y a por lo menos uno de tres medicamentos inyectables de segunda línea (p.ej., amicacina, kanamicina o aureomicina).1

En el capítulo I se presenta el problema de investigación, Según la OMS Se calcula que una tercera parte de la población mundial tiene tuberculosis latente; es decir, esas personas están infectadas por el bacilo pero (aún) no han enfermado ni pueden transmitir la infección.

En el capítulo III, se presenta las hipótesis del estudio, variables y operacionalización de las variables. En el capítulo IV, la metodología del estudio, siendo el presente estudio analítico de casos - controles retrospectivo.

CUSCO - PERÚ

2015

CAPITULO I

CAPITULO I: EL PROBLEMA DE INVESTIGACION.

1.1 FUNDAMENTACIÓN

La tuberculosis es una enfermedad infecciosa, provocada por el bacilo Mycobacterium tuberculosis, que se transmite a través del aire cuando las personas estornudan o al momento de hablar, etc. Lo que lo hace una enfermedad muy transmisible. Esta se caracteriza por la formación de tubérculos o nódulos en los tejidos infectados y puede afectar a diferentes órganos del cuerpo, en especial a los pulmones, produciendo tos seca, fiebre, expectoraciones sanguinolentas y pérdida de peso. Según la OMS Se calcula que una tercera parte de la población mundial tiene tuberculosis latente; es decir, esas personas están infectadas por el bacilo pero (aún) no han enfermado ni pueden transmitir la infección. Se va ha tener principalmente dos tipos de tuberculosis una que es La tuberculosis multirresistente (MultiDrug Resistance TB, por sus siglas en inglés) es resistente a por lo menos dos de los medicamentos más eficaces utilizados contra esta enfermedad y que se da mayormente cuando el paciente abandona el tratamiento o lo toma de forma irregular y esta se manifiesta cuando se presenta una resistencia a la : isoniacida y rifampicina cuando se dan juntos. Estos medicamentos se consideran de primera línea y se usan para tratar a todas las personas que tienen la tuberculosis activa.1 mientras que la tuberculosis extremadamente resistente (XtremeDrug Resistance TB, por sus siglas en inglés) es un tipo de tuberculosis MDR relativamente poco común. y es producido por bacilos mucho más agresivos, que han mutado o muy bien se puede dar cuando hay una mala administración de los medicamentos o cuando el paciente abandona el tratamiento completo . La tuberculosis XDR se define como una tuberculosis resistente a la isoniacida y a la rifampicina, así como a todas las fluoroquinolonas y a por lo menos uno de tres medicamentos inyectables de segunda línea (p.ej., amicacina, kanamicina o aureomicina).1

Debido a que la tuberculosis XDR es resistente a los medicamentos de primera y segunda línea, las opciones de tratamiento para los pacientes con esta enfermedad son mucho menos eficaces. La tuberculosis XDR es motivo de preocupación particular para personas con la infección por VIH y otras afecciones que debilitan el sistema inmunitario. Estas personas tienen más probabilidad de enfermarse de tuberculosis después de adquirir la infección y un mayor riesgo de morir una vez que se active la enfermedad.

CUSCO - PERÚ

2015

1.2 Antecedentes Teóricos:

Según la REVISTA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD UNIVERSIDAD NACIONAL DE SALTA (Argentina, 2012); “La TB-XDR ha emergido con amplia distribución geográfica y se asocia a peor respuesta al tratamiento y más probabilidad de morir durante el tratamiento que la multirresistente con un riesgo relativo 1,6 (CI 95% 1,2-2,2). Su aumento es un serio problema para el control de la TB.”2

“El problema de la resistencia en la tuberculosis está ligada a la elevada concentración bacteriana presente en las lesiones. En la tuberculosis pulmonar, la mayor concentración bacteriana se da en las lesiones cavitadas que pueden contener hasta 107 - 109 organismos, mientras que la concentración en los focos caseosos, no suele exceder los 102 - 104. Desde 1949, era un hecho conocido, que la aparición de resistencias, se daba con mucha más frecuencia en el tratamiento de lesiones cavitadas. David (1970), estimó la probabilidad de distribución de mutantes resistentes, mediante un test de fluctuación, con el que puso en evidencia que, M. tuberculosis adquiría espontáneamente una mutación que le hacía resistente a isoniacida, estreptomicina, etambutol y rifampicina con una frecuencia media de 3x10−8 , 1x10−7, y 2x10−10 respectivamente. De este modo, la probabilidad teórica de adquirir una mutación que confiera resistencia a dos drogas es menor a 10−15. De ahí que la base del tratamiento de la tuberculosis sea el empleo de varias drogas efectivas simultáneamente.”2

Según Mendoza A; Gotuzzo E (Perú 2008); La prevalencia de la TB MDR y de la TB XDR está inversamente correlacionada con la calidad de los programas nacionales de control, siendo el factor más importante del desarrollo de TB MDR y TB XDR al uso inapropiado de drogas de primera y segunda línea, respectivamente. El desarrollo de la TB XDR revela debilitamiento de los servicios asistenciales en el primer nivel de atención, por lo que siendo la TB una enfermedad prevenible y curable, llegar a un estado de padecer una forma virtualmente incurable y a mediano o largo plazo letal, es para muchos expertos, un indicador de negligencia en salud pública.3

Los dos factores de riesgo más fuertemente asociados con la TB XDR son: 1) Fracaso a un régimen antituberculoso que contiene drogas de segunda línea que incluye un inyectable y una fluoroquinolona y 2) Contacto estrecho con un individuo con TB XDR documentada o que viene fracasando a un esquema con drogas de segunda línea.

Según la REVISTA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD UNIVERSIDAD NACIONAL DE SALTA (Argentina, 2012); “El número de casos de tuberculosis en el mundo aumenta cada año en 3% debido principalmente a la aparición y circulación de cepas resistentes a múltiples fármacos (RMF). Según los datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), alrededor de 50 millones de personas están infectadas por cepas de Mycobacterium tuberculosis RMF y cada año se registran 300 000 nuevos casos de tuberculosis RMF. Esta situación se considera solo el comienzo de un

CUSCO - PERÚ

2015

problema de consecuencias imprevisibles, ya que la población portadora de esta infección puede ser la fuente de una epidemia de tuberculosis incontrolable”.2

Según Bonilla C.(Perú, 2008); En el Perú una comprensión cabal de la situación de la epidemia de la tuberculosis en el país, permite aplicar eficazmente las herramientas disponibles para su control, incrementando la eficiencia de las intervenciones habiéndose logrado considerables progresos en prevención y control de la tuberculosis, así en el año 1992 se notificaron en total más de 55 mil casos, mientras que el 2007, se ha logrado reducir esta cifra en 32,7 %, la meta al 2011 es disminuir el número de casos en 50%. También se ha mejorado e incrementado la capacidad diagnostica de TB MDR Y TB XDR. No obstante, tanto la TB MDR, TB XDR, la comorbilidad TB/VIH-SIDA, el estigma, la discriminación y lo complicado de las intervenciones técnicas, socioeconómicas y culturales, significan un reto para el mejoramiento. El 58 % de casos de TB, 82 % de casos de TB MDR y 93 % de casos de TB XDR son notificados por Lima y Callao. El primer caso de TB XDR1, fue notificado el año de 1999 y hasta agosto del 2008 se han notificado 186 casos acumulados, de los cuales el 85 % se concentran en los distritos de La Victoria, Lima Cercado, San Martin de Porres, San Juan de Lurigancho, Ate, Santa Anita y El Agustino.4

Según la OMS las personas que tienen tuberculosis latente solo tienen un riesgo de enfermar de un 10% sin embargo este porcentaje puede variar si la persona sufre de VIH , malnutrición , diabetes o consumen tabaco y que estos pueden llegar a infectar en un año de 10 hasta 15 personas promedio y que aproximadamente cada año enferman unos 8 millones de personas y que la gran mayoría de la población de infectados se encuentran en países de bajos y medianos ingresos o países en desarrollo , según un estudio realizado por Oswaldo Jave castillo en el 2003 aproximadamente el 15 % de los que tienen tuberculosis en el Perú tienen una tuberculosis MDR además de que el país se encontraba entre los 10 países con mas altas tasas de TB multiresistente en el mundo , para el 2010 según una publicación del MINSA se diagnosticaron 32477 casos de tuberculosis en todas sus formas en el Perú de los cuales se presentaban 1094 casos de tuberculosis MDR mientras que para el mismo año se presentaba 315 casos de tuberculosis XDR además de que se estimaba un aumento para el año 2011 , según otra publicación del MINSA en el 2013 se da un aumento de casos de tuberculosis MDR presentando 1281 casos mientras que en el caso de la tuberculosis XDR se mantenía estable , según esta publicación también la gran mayoría de casos de tuberculosis según subsector salud se daba en el MINSA con 77.93% seguido de ESSALUD con un 17 9% además en esta misma publicación nos muestra que los infectados se podían separase en dos grandes grupos uno de adultos de entre 30 y 59 años con un 37.5 % del total de infectados y el otro de jóvenes de entre 18 y 29 años con un 34.% también de que la tasa de incidencia por regiones estaba lidera por el callao con una tasa de incidencia de 204.6 en el cual el cusco se ubicaba en 17ª lugar con una tasa de incidencia del 53.6 % .

CUSCO - PERÚ

2015

La aparición de casos de TB MDR y TB XDR en Cusco, se debería a un descuido en lo que es la prevención, la precaución, el tratamiento y la asistencia del personal de salud, ya que son enfermedades muy difíciles de curar y muy costosas, llegando a un punto de que son incurables y la persona fallece por la enfermedad. Por esto sería un grave problema ya que estos casos, pueden llegar a convertirse en epidemias, porque son altamente contagiosos.

Para poder ver los factores que influencian la aparición de estos casos se tomara la medida de hablar con el CREER, que es el comité evaluador de enfermedades respiratorias en el Cusco, de ver como es el ámbito de vida de estas personas, sus ocupaciones, y su calidad de vida.

También el ámbito psicología, ya que por tener la enfermedad la persona llegaría a ser rechazada por un grupo de la sociedad, y tendría varias restricciones.

1.3 Formulación del Problema:1.3.1 Problema general:

¿Cuáles son los factores que aumentan la incidencia de TBMDR y TXDR en pacientes con TBC?

1.3.2 Problemas específicos:1. ¿Sera los hábitos higiénicos es un factor de riesgo para tener TBMDR y TBXDR

en pacientes con TBC?2. ¿Sera que el ámbito psicológico es un factor de riesgo para tener TBMDR y

TBXDR en pacientes con TBC?3. ¿Sera que el abandono del tratamiento es un factor de riesgo para tener

TBMDR y TBXDR en pacientes con TBC?4. ¿Sera que el mal trabajo del personal de salud es un factor de riesgo para tener

TBMDR y TBXDR en pacientes con TBC?5. ¿Sera que una mala dosis de los medicamentos para el tratamiento es un factor

de riesgo para tener TBMDR y TBXDR en pacientes con TBC?1.4 Objetivos de la investigación: 1.4.1 Objetivo general:

Identificar los factores de riesgo que aumentan la incidencia de TBMDR y TBXDR en pacientes de TBC.

1.4.2 Objetivos específicos:1. Determinar si los hábitos higiénicos son un factor de riesgo que aumenta la

incidencia de TBMDR y TBXDR en pacientes con TBC.2. Determinar si el ámbito psicológico del paciente es un factor de riesgo que

aumenta la incidencia de TBMDR y TXDR en pacientes con TBC.3. Determinar si el abandono del tratamiento es un factor de riesgo que aumenta

la incidencia de TBMDR y TXDR en pacientes con TBC.4. Determinar si el mal trabajo del personal de salud es un factor de riesgo que

aumenta la incidencia de TBMDR y TXDR en pacientes con TBC.CUSCO - PERÚ

2015

5. Determinar si una mala dosis de los medicamentos para el tratamiento es un factor de riesgo que aumenta la incidencia de TBMDR y TXDR.

1.5 Justificación de la investigación:

La tuberculosis es una enfermedad infecciosa, que se transmite a través del aire, lo que lo hace una enfermedad muy transmisible. Esta se caracteriza por la formación de tubérculos o nódulos en los tejidos infectados y puede afectar a diferentes órganos del cuerpo, en especial a los pulmones. Según la OMS Se calcula que una tercera parte de la población mundial tiene tuberculosis latente, las personas que tienen tuberculosis latente solo tienen un riesgo de enfermar de un 10% sin embargo este porcentaje puede variar si la persona sufre de VIH , malnutrición , diabetes o consumen tabaco y que estos pueden llegar a infectar en un año de 10 hasta 15 personas promedio y que aproximadamente cada año enferman unos 8 millones de personas y que la gran mayoría de la población de infectados se encuentran en países de bajos y medianos ingresos o países en desarrollo , según un estudio realizado por Oswaldo Jave castillo en el 2003 aproximadamente el 15 % de los que tienen tuberculosis en el Perú tienen una tuberculosis MDR además de que el país se encontraba entre los 10 países con más altas tasas de TB multiresistente en el mundo. Hay muchas medidas de prevención y promoción de la salud para frenar los casos diagnosticados, pero en el Perú existen muy pocos estudios sobre los factores de riesgo de TBMDR y TBXDR, aun peor en Cusco ya que tal enfermedad es considerada como una pandemia, ya que abarca no solo Cusco y al Perú sino a diferentes países de Latinoamérica y otros países que son subdesarrollados.

1.6 Limitaciones de la investigación:

Los resultados de la investigación dependerán mucho de los resultados dados por los análisis (cultivos, radiografías, etc), pudiendo dar falsos positivos y falsos negativos, ya que la disponibilidad de pruebas de alta sensibilidad demoran más tiempo y se necesitan los resultados de manera rápida.

1.7 Consideraciones Éticas:

La investigación no incluye pruebas experimentales de ningún tipo, se protege la

autonomía, así como su integridad física, psíquica y social. Cada sujeto que participe en

la investigación será informado del proceso de dicha investigación mediante el

consentimiento informado, el cual será aceptado y firmado por el paciente antes de

proceder con su participación en el estudio, así mismo el derecho de retirarse de a

investigación si fuera el caso. También se informara a los integrantes del CREER, para

que nos proporcionen su consentimiento y los datos relevantes para el estudio. Los

principios de justicia, respeto y beneficencia se cumplen en el trabajo de investigación.

CUSCO - PERÚ

2015

Busca contribuir al bienestar de los pacientes y disminuir la incidencia de dicha

patología.

CAPITULO II

HIPÓTESIS, VARIABLES Y DEFINICIONES OPERACIONALES

2.1. Hipótesis:

2.1.1. Hipótesis general:

El Uso inapropiado de drogas de primera y segunda línea y el ámbito psicológico en la población del cusco es un factor que influyen sobre la incidencia de pacientes con tuberculosis MDR Y XDR en los casos evaluados por el CREER

Los factores de riesgo asociados a la tuberculosis MDR Y XDR en pacientes del CREER,

2016-2017, serán los hábitos higiénicos, el ámbito psicológico del paciente

3.1.2. Hipótesis especifica:

1. Los hábitos higiénicos (higiene de manos, consumo de tabaco y el uso de barbijos)

será un factor de riesgo para tener Tuberculosis MDR y XDR en pacientes del

CREER, 2016-2017.

2. El abandono del tratamiento será un factor de riesgo para tener Tuberculosis

MDR y XDR en pacientes del CREER, 2016-2017.

3. Ámbito psicológico será un factor de riesgo para tener Tuberculosis MDR y XDR en

pacientes del CREER, 2016-2017.

4. Uso inapropiado de drogas de primera y segunda línea será un factor de riesgo

asociado a la Tuberculosis MDR y XDR en pacientes del CREER, 2016-2017..

5. El antecedente familiar de tuberculosis será un factor de riesgo asociado a la

Tuberculosis MDR y XDR en pacientes del CREER, 2016-2017..

6. La toma inadecuada o irregular de los medicamentos será un factor de riesgo

asociado a la Tuberculosis MDR y XDR en pacientes del CREER, 2016-2017.

7. El mal trabajo por parte de los trabajadores en salud será un factor de riesgo

asociado a la Tuberculosis MDR y XDR en pacientes del CREER, 2016-2017.

8. El consumo de tabaco será un factor de riesgo asociado a la Tuberculosis MDR y

XDR en pacientes del CREER, 2016-2017

CUSCO - PERÚ

2015

2.2. Variables:

2.2.1. Variables implicadas

2.2.1.1. Variables independientes

a. Hábitos higiénicos.

Higiene de manos.

Uso de barbijos.

b. Abandono del tratamiento.

c. Ámbito psicológico.

d. Uso inapropiado de drogas de primera y segunda línea.

e. Antecedente familiar de tuberculosis.

f. Toma inadecuada o irregular de los medicamentos

g. Mal trabajo por parte de los trabajadores en salud

h. Consumo de tabaco

2.2.1.2 Variable dependiente

- Factor de riesgo asociado a la Tuberculosis MDR y XDR .

2.2.2Variables no implicadas

2.2.2.1 Variables intervinientes

a. Edad

b. Sexo

c. Procedencia.

CAPITULO III

METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACION

DISEÑO DE INVESTIGACION

ESTUDIO OBSERVACIONAL ANALÍTICO RETROSPECTIVO TRANSVERSAL

CUSCO - PERÚ

2015

TIPO DE ESTUDIO

ESTUDIO DE CASO CONTROL

3.1. Tipo de investigación: Corresponde a un estudio tipo casos y controles,

retrospectivo, donde se estudiara diferentes factores de riesgo asociados a

Tuberculosis MDR y XDR en pacientes del CREER

3.2. Diseño de la investigación: El diseño de la investigación corresponde a un diseño

de tipo observacional.

3.3. Población y muestra:

3.3.1. Población:

2. POBLACION DEL CUSCO La población del estudio está constituida todos los

pacientes con Tuberculosis que acuden al CREER,

3.3.2. Muestra

Tamaño muestral : Se utilizó el Epidat 4.1. Para hallar la muestra se toma como

referencia un estudio casos y controles en donde la variable que más se relaciona

como factor de riesgo para Tuberculosis MDR y XDR el uso inapropiado de drogas

de primera y segunda línea, respectivamente. Teniendo como referencia el trabajo

de investigación realizado por Mendoza Ticona A.; Gottuzo, en su estudio sobre

“historia y situación actual. Acta méd. peruana ”

El número de casos salió de 83.

El número de controles salió de 83.

Tipo de muestreo: El tipo de muestreo es aleatorio simple.

Criterios de selección:

Caso: Se define caso a todo paciente que acude al CREER con diagnóstico presuntivo

de TUBERCULOSIS MDR y XDR, el cual se confirma mediante cultivos para TBC,

Radiografis, clínica y epidemiologia (criterios diagnósticos Del Brutto et. al)

Criterios de inclusión:

CUSCO - PERÚ

2015

Paciente con diagnostico confirmado de tuberculosis MDR o XDR que

acuden al CREER.

Paciente hospitalizado con diagnóstico de tuberculosis MDR o XDR que

se encuentran en el CREER.

Paciente que colabore en el estudio y firme el consentimiento

informado.

Paciente mayor de 11 años

Criterios de exclusión:

Pacientes con diagnostico presuntivo de tuberculosis MDR o XDR el cual

no se llega a ser confirmado.

Pacientes con tuberculosis MDR o XDR que no quieren colaborar en el

estudio

Pacientes que no puedan entender el cuestionario por alteración de las

funciones cerebrales superiores.

Paciente menor de 12 años.

Control: Se define como control todo paciente que acude al CREER con diagnóstico

presuntivo de tuberculosis MDR o XDR, el cual se descarta mediante la tomografía axial

computarizada.

Criterios de inclusión:

Paciente con diagnostico presuntivo de tuberculosis MDR o XDR que

acude al CREER.

Paciente con diagnostico presuntivo de tuberculosis MDR o XDR, el cual

se descarta con tomografía.

Pacientes que colaboren con el estudio y firmen el consentimiento

informado.

Paciente mayor de 11 años.

Criterios de exclusión:

CUSCO - PERÚ

2015

Paciente con diagnóstico definitivo de tuberculosis MDR o XDR

Paciente que no quieran colaborar con el estudio

Pacientes que no puedan entender el cuestionario por alteración de las

funciones cerebrales superiores.

Paciente menor de 12 años.

3.4. Técnicas e instrumentos de recolección de datos:

El instrumento de recolección de datos se basa en la “Ficha de evaluación de caso por

el CREER”, cuya fuente de información serán las preguntas de evaluación formuladas a

los Evaluadores, así mismo datos de diferentes documentos como: historia clínica del

paciente.

3.4.1. Procedimientos:

Confección del protocolo de investigación

Determinar la muestra poblacional del estudio

Determinar los grupos casos-controles con sus respectivos criterios de inclusión y

exclusión.

Aplicar la ficha de recolección de datos en la muestra obtenida.

3.4.2. Instrumento de recolección de datos:

Los datos serán recolectados en una ficha de recolección de datos elaborada para este

fin y luego procesados con ayuda de un paquete estadístico. A los pacientes se

realizara un cuestionario, previo consentimiento informado .El cuestionario será

validado mediante el criterio de opinión de 15 expertos del CREER.

a. Ítems generales (Edad, Sexo y lugar de procedencia)

b. Ítems de las variables que describen a los factores de riesgo:

Hábitos higiénicos.

o Higiene de manos.

o Uso de barbijos

CUSCO - PERÚ

2015

- Abandono del tratamiento.

- Ámbito psicológico.

- Uso inapropiado de drogas de primera y segunda línea.

- Antecedente familiar de tuberculosis.

- Toma inadecuada o irregular de los medicamentos

- Mal trabajo por parte de los trabajadores en salud

- Consumo de tabaco

3.5. Plan de análisis de datos:

Se determinara la relación entre los diferentes factores de riesgo independiente y

dependiente.

Análisis univariado: A través de las medidas de frecuencia (No y %) para mostrar los

resultados de los factores de riesgo asociados a la tuberculosis MDR y XDR.

Análisis bivariado: A través de las tablas de 2x2, se utilizara el odds ratio (OR) para

cuantificar la fuerza de asociación y el uso del valor de “p” y los intervalos de confianza

al 95% para demostrar si las asociaciones encontradas son o no estadísticamente

significativas.

Se realizara el análisis multivariado mediante regresión logística binaria, en aquellas

variables cuyo análisis bivariado resulte significativo.

CUSCO - PERÚ

2015

Bibliografía:

1. Salud180.com [online]. México: Salud180; 2009 [ 06 abr 2009; citado 10 dic 2015]. Disponible en:http://www.salud180.com/salud-z/tuberculosis-multirresistente

2. Adamo J.O.; Canteros M.; Franco R.; Gutiérrez S.; López C. LA TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE A DROGAS Situación en la Provincia de Salta. Evolución entre 2006 y 2011. FSALUD UNAS. 2012 [11 Dic 2015]: 2 (3): 18-25. Disponible en:http://fsalud.unsa.edu.ar/salud/descargas/revista/REVISTA3.pdf#page=18

3. Mendoza Ticona A.; Gottuzo Herencia E. Tuberculosis extremadamente resistente (TB-XDR): historia y situación actual. Acta méd. peruana [online]. 2008 [15 Dic 2015]: 25(4): 236-246. Disponible en:http://www.scielo.org.pe/scielo.php?pid=S1728-59172008000400011&script=sci_arttext

4. Bonilla Asalde C. Situación de la tuberculosis en el Perú. Acta méd. peruana [online]. 2008 [15 DIC 2015]: 25(3): 163-170. Disponible en:.http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1728-59172008000300009

5. MINSA. SITUACION DE LA TUBERCULOSIS EN EL PERU [Internet]. 2010. Recuperado a partir de: http://www.minsa.gob.pe/portada/Especiales/2011/respiravida/archivos/Ayuda_memoria_Lanzamiento_TB.pdf

6. OMS. ¿Qué es la tuberculosis y cómo se trata? [Internet]. 2015. Recuperado a partir de: http://www.who.int/features/qa/08/es/

7. Oswaldo Jave Castillo. LA TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE EN EL PERÚ [Internet]. 2015. Recuperado a partir de: http://www.forosalud.org.pe/La_tuberculosis_multirresisnete_en_el_Peru.pdf

8. MINSA. ¿Qué es la tuberculosis y cómo se transmite? [Internet]. 2015. Recuperado a partir de: http://www.minsa.gob.pe/portada/Especiales/2010/tb/preguntas.html

9. MINSA, Dra. Antonieta Alarcón Guizado. Situación de la Tuberculosis en el Perú y política nacional para su control [Internet]. 2014. Recuperado a partir de: http://190.223.45.115/newtb/Archivos/RecursoInformacion/20140630174703.pdf

10. DIARIO LA REPUBLICA. La mortífera TB-XDR sigue creciendo en Lima [Internet]. 2014. Recuperado a partir de: http://larepublica.pe/19-08-2013/la-mortifera-tb-xdr-sigue-creciendo-en-lima

CUSCO - PERÚ

2015