trabajo de graduación neonatología
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UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO
Perforaciones intestinales en recién nacidos con muy bajo peso al nacer, ingresados al Servicio de Neonatología del Hospital Nacional de Niños ´Dr.
Carlos Sáenz Herrera` de enero 2010 a diciembre 2016
Trabajo de Graduación sometido a consideración de la Comisión del Programa de
Estudios de Posgrado en Neonatología para optar por el grado académico de “Especialista en Neonatología”
Dra. Natalia Zapata Aguilar
Ciudad Universitaria “Rodrigo Facio”
San José, Costa Rica
Enero 2018
Investigador principal
Dra. Natalia Zapata Aguilar
Médico Residente de Neonatología II Año
Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera”
Apto Postal 1654-1000. Avenida Paseo Colón, San José, Costa Rica
Teléfono (506) 88271060
Correo electrónico: [email protected]
Tutor Académico e Institucional
Subinvestigador
Dr. Javier Alvarez Urbina
Especalista en Pediatría
Sub especialista en Neonatología
Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera”
Apto Postal 1654-1000. Avenida Paseo Colón, San José, Costa Rica
Teléfono (506) 88713072
Correo electrónico: [email protected]
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DEDICATORIA
A mi familia, de quienes he recibido un apoyo incondicional.
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AGRADECIMIENTOS
Al Dr. Javier Alvarez Urbina
A mis amigos y compañeros de residencia, por su compañerismo y
solidaridad durante todos estos años
A mi gran amigo Roberto Segura Retana, por su amable ayuda en la realización de este trabajo
A todos los profesores durante estos dos años de formación
San José, 08 enero de 2018
Sistema de Estudios de Posgrado
Universidad de Costa Rica
CENDEISS
Estimados señores (as):
Por medio de la presente hago constar que la investigación "Perforaciones intestinales en recién nacidos con muy bajo peso al nacer, ingresados al Servicio de Neonatología del Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera de enero 201 O a diciembre de 2016", su discusión y conclusiones son obra y producto de mi persona, por lo tanto los derechos de propiedad intelectual sobre éste pertenecen a mi persona.
Éste estudio fue aprobado por el Comité Etico Cientifico del Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera" con el código CEC-HNN-040-2017.
Sin otro particular, se despide
Cédula 2-632-680
Código Médico 10977
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UNIVERSIDAD DE COSTA RICA
SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO
ACTA DE REVISIÓN DEL PROYECTO DE GRADUACIÓN
"Perforaciones intestinales en recién nacidos con muy bajo peso al nacer, ingresados al Servicio de Neonatología del Hospital Nacional de Niños 'Dr.
Carlos Sáenz Herrera' de enero 201 O a diciembre 2016"
Trabajo de Graduación aceptado por el Comité Director del Posgrado de
Neonatología para optar por el grado académico de especialista en Neonatología.
Dr. Javier Alvarez Uroina
Especialista en Pediatría
Sub especialista en Neonatología
Coordinador Posgrado en Neonatología
Tutor Académico e Institucional
Hospital Nacional de Niños
Aguilar
Autora Principal
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ABREVIATURAS
RNP AEG. Recién nacido de pretérmino adecuado para edad gestacional
RNP PEG. Recién nacido de pretérmino pequeño para edad gestacional
RNP GEG. Recién nacido de pretérmino grande para edad gestacional
EAN. Enterocolitis aguda necrotizante
PIE. Perforación intestinal espontánea
PCA. Persistencia del conducto arterioso
CC. circunferencia cefálica
HTAIE. Hipertensión arterial inducidad por el embarazo
PCR. Proteína C reactiva
HCO3. Bicarbonato
GRE. Glóbulos rojos empacados
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LISTA DE CUADROS
Cuadro 1. Distribución por edad de los pacientes ingresados con el
diagnóstico de perforación intestinal menores de 1500 gramos 2010-
2016……………………………………………………………………………………..
Cuadro 2. Distribución por xexo de los pacientes ingresados con el
diagnóstico de perforación intestinal menores de 1500 gramos 2010-
2016……………………………………………………………………………………..
Cuadro 3. Estancia hospitalaria de los pacientes ingresados con el
diagnóstico de perforación intestinal menores de 1500 gramos 2010-2016……
Cuadro 4. Condición de egreso de los pacientes ingresados con el
diagnóstico de perforación intestinal menores de 1500 gramos 2010-2016)…..
Cuadro 5. Distribución por patología materna durante la
gestación……………………………………………………………………………….
Cuadro 6. Distribución por presencia de corioamnioitis………………………….
Cuadro 7. Peso al nacer de los pacientes ingresados con el diagnóstico de
perforación intestinal menores de 1500 gramos 2010-2016……………………..
Cuadro 8. Talla al nacer de los pacientes ingresados con el diagnóstico de
perforación intestinal menores de 1500 gramos 2010-2016 ……….…………....
Cuadro 9. CC al nacer de los pacientes ingresados con el diagnóstico de
perforación intestinal menores de 1500 gramos 2010-2016……………………..
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Cuadro 10. APGAR al minuto de vida de los pacientes ingresados con el
diagnóstico de perforación intestinal menores de 1500 gramos 2010-2016…...
Cuadro 11. APGAR a los 5 minutos de vida de los pacientes ingresados con
el diagnóstico de perforación intestinal menores de 1500 gramos 2010-2016…
Cuadro 12. Distribución de embarazo gemerlar………………………………….
Cuadro 13. Edad gestacional de los pacientes ingresados con el diagnóstico
de perforación intestinal menores de 1500 gramos 2010-2016…………………
Cuadro 14. Clasificación del RN de los pacientes ingresados con el
diagnóstico de perforación intestinal menores de 1500 gramos 2010-2016…...
Cuadro 15. Edad (días) al momento de la perforación de los pacientes
ingresados con el diagnóstico de perforación intestinal menores de 1500
gramos 2010-2016……………………………………………………………………
Cuadro 16. Edad (días) inicio de vía oral de los pacientes ingresados con el
diagnóstico de perforación intestinal menores de 1500 gramos 2010-2016…...
Cuadro 17. Datos clínicos de los pacientes ingresados con el diagnóstico de
perforación intestinal menores de 1500 gramos 2010-2016……………………..
Cuadro 18. Datos de laboratorio de los pacientes ingresados con el
diagnóstico de perforación intestinal menores de 1500 gramos 2010-2016…...
Cuadro 19. Resultado de cutlivos de los pacientes ingresados con el
diagnóstico de perforación intestinal 2010-2016………………………………….
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Cuadro 20. Tipo de manejo quirúrgico efectuado de los pacientes ingresados
con el diagnóstico de perforación intestinal menores de 1500 gramos 2010-
2016……………………………………………………………………………………..
Cuadro 21. Distribución por localización de la lesión……………………………..
Cuadro 22. Distribución por histología de la lesión………………………………..
Cuadro 23. Distribución por diagnóstico de egreso……………………………….
Cuadro 24. Edad de ingreso y edad de intevencion quirúrgica (días) según
diagnóstico de egreso………………………………………………………………...
Cuadro 25. Distribución por género según diagnóstico de egreso………………
Cuadro 26. Peso al nacer (gramos) de los pacientes según diagnóstico de
egreso……...........................................................................................................
Cuadro 27. Edad gestacional (semanas) en medidas de tendencia según
diagnóstico de egreso………………………………………………………………...
Cuadro 28. Edad gestacional en semanas según diagnóstico de egreso………
Cuadro 29. Clasificación del RN según diagnóstico de egreso………………….
Cuadro 30. Distribución de embarazo gemelar según diagnóstico de
egreso…………………………………………………………………………………..
Cuadro 31. APGAR al 1 y a los 5 minutos (medidas de tendencia) según
diagnóstico de egreso………………………………………………………………...
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Cuadro 32. Presencia de corioamnioitis según diagnóstico de egreso…………
Cuadro 33. Datos clínicos según diagnóstico de egreso…………………………
Cuadro 34. Necesidad de uso de soporte inotrópico según diagnóstico de
egreso…………………………………………………………………………………..
Cuadro 35. Resultado de hemocultivos según diagnóstico de egreso………….
Cuadro 36. Resultado de líquido peritoneal según diagnóstico de egreso……..
Cuadro 37. Presentación de distensión abdominal según diagnóstico de
egreso…………………………………………………………………………………..
Cuadro 38. Tipo de manejo quirúrgico efectuado según diagnóstico de egreso
Cuadro 39. Localización de la lesión según diagnóstico de egreso……………..
Cuadro 40. Histología de la lesión según diagnóstico de egreso………………..
Cuadro 41. Estancia hospitalaria según diagnóstico de egreso…………………
Cuadro 42. Condición de egreso según diagnóstico de egreso………………….
Cuadro 43. Edad de inico de vía oral según diagnóstico de egreso…………….
Cuadro 44. Plaquetas, leucocitos y PCR (medidas de tendencia) según
diagnóstico de egreso………………………………………………………………...
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TABLA DE CONTENIDOS
Investigadores…………………………………………………………………………. Dedicatorio…………………………………………………………………………….. Agradecimientos………………………………………………………………………. Abreviaturas…………………………………………………………………………… Lista de cuadros………………………………………………………………………. CAPÍTULO I. FUNDAMENTO TEÓRICO 1.1 Introducción……………………………………………………………………….. 1.2 Generalidades…………………………………………………………………….. 1.3 Justificación……………………………………………………………………….. 1.4 Objetivo Principal…………………………………………………………………. 1.5 Objetivos Específicos…………………………………………………………….. CAPÍTULO II. MARCO METODOLÓGICO 2.1 Diseño del estudio………………………………………………………………... 2.2 Selección de pacientes………………………………………………………...…
2.2.1 Criterios de inclusión………………………………………………….. 2.2.2 Criterios de exclusión……………………………………………..….
2.3 Tamaño de la muestra…………………………………………………………… 2.4 Variables…………………………………………………………………………... 2.5 Métodos estadísticos…………………………………………………………….. 2.6 Consideraciones bioéticas………………………………………………….…… 2.7 Fuentes de financiamiento………………………………………………………. CAPÍTULO III. RESULTADOS……………………………………………………… CAPÍTULO IV. DISCUSIÓN…………………………………………………………. CAPÍTULO V. CONCLUSIONES………………………………………………….... BIBLIOGRAFIA……………………………………………………………………..... ANEXOS………………………………………………………………………………..
ii iii iv vii viii
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RESUMEN
Antecedentes: Las perforaciones intestinales, especialmente en recién nacidos,
son una identidad poco común pero altamente reconocida. Existen dos formas
mayores de presentación una relacionada a enterocolitis necrotizante y la
perforación intestinal espontánea. Aunque ambas patologías afectan el mismo
órgano y son más frecuentes en recién nacidos de bajo peso al nacer, tienen
características clínicas diferentes por lo que se consideran entidades
heterogéneas.
La incidencia reportada de EAN en recién nacidos con muy bajo peso al nacer
es de un 7% y está relacionada de forma inversa con la edad gestacional. Es una
enfermedad multifactorial que sugiere que hay una alteración en los patrones de
colonización, con desequilibrio en la respuesta pro inflamatoria e inmadurez de
sistema inmune innato, lo cual lleva a una ruptura de la barrera mucosa intestinal
que culmina en necrosis intestinal. La presentación clínica de la EAN, puede ser
insidiosa, como un proceso lento que inicialmente se presenta como intolerancia a
la vía oral y distensión abdominal, seguidos de inestabilidad térmica, letargo,
apnea y bradicardia. Hallazgos severos y que se relacionan más a la necesidad de
cirugía se describe dolor a la palpación abdominal, peritonitis, decoloración de la
pared abdominal y la identificación de una masa palpable. Los hallazgos de
laboratorio puede ser muy variados e inespecíficos, sin embargo, se describen
varios resultados de laboratorio que se relacionan más con la necesidad de
intervención quirúrgica como lo son: la trombocitopenia asociada al descenso
rápido del recuento plaquetario, la acidosis metabólica, neutropenia con
desviación a la izquierda y la hiponatremia. Cuando la decisión de intervención
quirúrgica se ha tomado, las dos opciones principales serian la laparotomía
exploratoria y la colocación primaria de dreno peritoneal.
Las perforaciones intestinales espontáneas ocurren relativamente en
pacientes menores en edad y en peso, usualmente en los primeros 7 días de vida,
incluso se pueden presentar en útero. Uno de los hallazgos clínicos más
sugestivos de la perforación intestinal espontánea es la coloración azulada de la
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pared abdominal. Las perforaciones intestinales espontáneas se describen de
forma más común a nivel de íleon. Los factores de riesgo se pueden clasificar
como prevenibles como el uso temprano de esteroides e indometacina, y los que
no son prevenibles como las infecciones tanto la corioamnioitis, funisitis o
peritonitis, la prematuridad extrema, y los pacientes con restricción del crecimiento intrauterino, embarazos gemelares y oligoamnios.
Métodos: Estudio descriptivo, los datos se recolectaron en una hoja de
recolección de datos previamente aprobada por el CEC del Hospital Nacional de
Noños. Se analizaron las variables para posteriormente analizar el porcentaje que
representaron del total y reflejar esta información en cuadros de frecuencias. Para
las variables numéricas se utilizaron medidas de tendencia central y aparecen en
cuadros para demostrar los datos más relevantes. Para el análisis de los datos se
utilizaron dos programas informáticos: Epi Info Versión 7.1.5.2 y Microsoft Office Excel 2016.
Resultados: Un total de 15 de los 27 pacientes eran de sexo masculino para
(55.6%) y 12 eran de sexo femenino para un (44.4%). la edad de ingreso como
la edad al momento de la perforacion intestinal fue de 3 a 68 dias, con una media
de 17 y mediana de 13 días respectivamente. El rango de peso al nacer fue de 610
a 1470 gramos, una media de 1061 gramos y mediana en 1025 gramos. Dentro de
los antecedentes perinatales se documentó patología materne en 6 de los 27
pacientes (22.2%), Dentro de los datos clínicos que analizados se documentó que
25 pacientes (92.5%) recibieron manejo temprano por síndrome de distrés
respiratorio. En 11 pacientes (40.7%) se logró documentación ecocardiográfica de
persistencia del conducto arterioso, 11 (40.7%) recibieron transfusión de glóbulos
rojos, 18 (66.6%) presentaron hipotensión arterial con necesidad de soporte
inotrópico, 16 (59%) en su evolución requieron insercion de catéteres umbilicales.
En el 100% de los pacientes se evidenció distensión abominal. presentandose de
de forma súbita en 7 casos (25.9%) y lo más frecuente en 20 pacientes (74.1%) de
forma insidiosa, en 70.3% (19) de los pacientes se documentó la presencia de
neumoperitoneo y en el 59.2 % (16) neumatosis intestinal por radiografía de
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abdomen. La gasometria sanguínea mostró acidosis metabólica en la mayoría de
los pacientes estudiados, en 14 pacientes, pH con un rango de que osciló de 6.9 a
7.49. La PCR se presentó con una media en 60, una mediana en 57 y un rango de
0 a 203. Para los leucocitos una media de 12,579, mediana de 7,750 y un rango
de 1,020 a 41,130; para las plaquetas una media de 162314, una mediana de
137000 y un rango de 34000 a 528000. A todos los pacientes se tomó cultivos de
sangre y cultivo de líquido peritoneal al momento del ingreso. En 8 (29.6%), casos
se obtuvo hemocultivo positivo. Ocho pacientes (29.6%) tuvieron cultivo positivo
de líquido peritoneal. En cuanto al abordaje quirúrgico emplead se encontró que
en 10 casos (37%) se realizó de forma primaria descompresión con drenaje
percutáneo con lapatomía secundaria (en todos los casos correspondió a
laparatomia exploratoria con resección, cabos cerrados y sistema de
laparostomía), en un paciente (3.7%) se realizó laparotomía exploratoria más
resección y anastomosis. En la mitad de los pacientes (14/27) se les realizó
laparotomía exploratoria con resección, cabos cerrados y sistema de
laparostomía y en dos de lo pacientes (7.4%) se les realizó laparotomía
exploratoria y cierre de pared por necrosis masiva. La localización de la
perforación se presentró a nivel de colon en 3 de los pacientes para un 11.1%, en
19 de los pacientes para un 70.4% a nivel de ileón, en un 18.5% a nivel de
yeyuno. La distribución de diagnósticos de egreso de la población en estudio fue la
siguiente: 25 casos (92.6%) enterocolitis aguda necrotizante IIIB y 2 pacientes (7.4%) perforación intestinal espontánea. Fallecieron 15/27 pacientes (55.6%).
Conclusiones: Como conclusiones finales podemos enfatizar que las
perforaciones intestinales tanto por EAN como por PIE son patologias
predominantes en los recién nacidos prematuros, población caraterizada por su
gran vulnerabilidad multisistémica, incluyendo la circulacion esplácnica y el tracto
grastrointestinal. Por lo que en manejo cuidadoso de esta población debe hacerse
incapie en extremar las medidas que previenen la prematuridad extrema,
promover el uso de esteroides prenatales en presencia de parto prematuro
inminente, evitar la asfixia perinatal y la hipoxia postnatal, evitar el uso prolangado
de catéteres umbilicales, detectar tempranamente los pacientes con persistencia
5
del conducto arterioso, reforzar la implementacion de las medidas ya conocidas
para prevenir la infeccion nosomial, promover la alimentacion exclusiva con leche
materna, utilizar protocolos de alimentacion enteral sugeridos para prevencion de
EAN y mantener vigilancia constante de la condición clínica de los pacientes para
detección temprana de procesos inflamatorios intestinales.
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CAPÍTULO I. FUNDAMENTO TEÓRICO
1.1 INTRODUCCIÓN
Las perforaciones intestinales, especialmente en recién nacidos, son una
identidad poco común pero altamente reconocida. Existen dos formas mayores de
presentación una relacionada a enterocolitis necrotizante y la perforación intestinal
espontánea. Aunque ambas patologías afectan el mismo órgano y son más
frecuentes en recién nacidos de bajo peso al nacer, tienen características clínicas diferentes por lo que se consideran entidades heterogéneas. (1)
1.2 GENERALIDADES
ENTEROCOLITIS AGUDA NECROTIZANTE (EAN)
La EAN es la causa más común de emergencia quirúrgica y la causa más
común de morbilidad y mortalidad relacionada al tracto gastrointestinal en los
pacientes ingresados en las unidades de cuidado intensivo neonatal. (10) El 85%
de los casos de enterocolitis necrotizante aguda ocurre en recién nacidos
prematuros (menores de 1500 gramos o menores de 32 semanas). La incidencia
reportada de EAN en recién nacidos con muy bajo peso al nacer es de un 7% y está relacionada de forma inversa con la edad gestacional.(11)
Es una enfermedad multifactorial que sugiere que hay una alteración en los
patrones de colonización, con desequilibrio en la respuesta pro inflamatoria e
inmadurez de sistema inmune innato, lo cual lleva a una ruptura de la barrera
mucosa intestinal que culmina en necrosis intestinal. La inmadurez intestinal en
los recién nacidos pretérminos se piensa que se relaciona a una respuesta
inflamatoria exagerada al daño, resultando en una disminución en la migración y
proliferación del enterocito, permitiendo de esta forma la translocación bacteriana.
(11-13) El rol de la microbiota intestinal parece formar parte importante la
patogénesis de la EAN, su evidencia incluye efecto protector de la leche materna y
7
los probióticos, y los que aumentan el riesgo como lo son: los antibióticos y los bloqueadores de la produción de ácido. (16)
Las perforaciones relacionadas a enterocolitis necrotizante se presentan con
signos como distensión abdominal, isquemia intestinal, con o sin neumatosis
intestinal, en pacientes mayores a los 7 días de vida. Histológicamente lo que se
observa es un necrosis coagulativa involucrando una gran área de intestino. (1) La
etiología exacta es desconocida, sin embargo, la inflamación, infecciones,
isquemia intestinal y algunos factores genéticos predisponentes forman parte de la
fisiopatología de la enfermedad. Los factores de riesgo descritos con mayor
importancia son la prematuridad, pequeños para edad gestacional, sexo masculino, raza negra y avances rápidos de la vía enteral.
La presentación clínica de la EAN, puede ser insidiosa, como un proceso lento
que inicialmente se presenta como intolerancia a la vía oral y distensión
abdominal, seguidos de inestabilidad térmica, letargo, apnea y bradicardia.
Hallazgos severos y que se relacionan más a la necesidad de cirugía se describe
dolor a la palpación abdominal, peritonitis, decoloración de la pared abdominal y la
identificación de una masa palpable. O además la presentación clínica puede ser
rápidamente progresiva con deterioro a fallo multi sistémico y muerte en la
primeras horas de evolución de la enfermedad. Se describe que la EAN puede ser
aislada a una porción especifica del intestino, siendo lo más común a nivel de
yeyuno o íleon terminal o puede comprometer varias partes e incluso todo el
intestino. (10) Los recién nacidos con muy bajo peso al nacer frecuentemente se
presentan con distensión abdominal, íleo y vómitos, pero los hallazgos de abdomen agudo aparecen más tardíamente. (11)
Los hallazgos de laboratorio puede ser muy variados e inespecíficos, sin
embargo, se describen varios resultados de laboratorio que se relacionan más con
la necesidad de intervención quirúrgica como lo son: la trombocitopenia asociada
al descenso rápido del recuento plaquetario, la acidosis metabólica, neutropenia
con desviación a la izquierda y la hiponatremia. Con los hallazgos clínicos,
intestinales y radiológicos se puede clasificar la EAN y esto ha sido una guía para
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determinar la duración del tratamiento (Tabla 1). Aproximadamente un 20-30% de
los casos de EAN de asocia a bacteremia y se han aislado gérmenes típicos del
tracto gastrointestinal distal tanto en sangre como en líquido peritoneal como los
son la Escherichia coli, la Klebiella pneumoniae, Pseudomonas o Clostridium difficile.
Dentro de los estudios de imágenes la radiografía simple de abdomen es la
más predominante para el diagnóstico de EAN. La neumatosis intestinal es el
hallazgo más específico pero por si solo, no es indicación de cirugía. Se describe
el gas portal y asas de intestino dilatadas y fijas. El neumoperitoneo es el único
hallazgo radiológico que indica una intervención quirúrgica urgente. El ultrasonido
abdominal se sugiere para valorar la perfusión intestinal, el tamaño de la pared
intestinal y la identificación de colecciones intraabodminales. (10) En los pacientes
con muy bajo peso al nacer es más frecuente el hallazgo de neumoperitoneo que la neumatosis intestinal (11).
Cuando la decisión de intervención quirúrgica se ha tomado, las dos opciones
principales serian la laparotomía exploratoria y la colocación primaria de dreno
peritoneal. Hay varios estudios como el NECSTEPS en los cuales describen como
tratamiento definitivo la colocación del dreno peritoneal, sin embargo los autores
concluyen que no hay diferencia entre la colocación del dreno versus la
laparotomía exploratoria como primera opción terapéutica. En el estudio NET se
describe que el dreno peritoneal es una medida temporal para una intervenció
definitiva que sería una laparotomía exploratoria y concluyen que el drenaje
peritoneal es una terapéutica inefectiva en el tratamiento de los pacientes con
EAN. Comparando ambos estudios no se obtuvieron diferencias significativas en
estancia hospitalaria, dependencia al ventilador al mes de edad, dependencia de
nutrición parenteral al mes de edad y edad de incio de vía enteral. En una
publicación en Cochrane que combinó los resultados de ambos estudios revela
que no hay beneficios o riesgos significativos entre el drenaje peritoneal versus la laparotomía. (10)
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Tabla 1. Clasificación de Bell
Estadio Signos sistémicos Signos intestinales Signos radiológicos
I A Sospecha Inestabilidad térmica
Apnea
Bradicardia
Letargo
Residuo gástrico
Distensión abdominal leve
Vómitos
Sangre oculta en heces
Normal o íleo leve
I B Sospecha Igual a I A Abundante sangre en heces
Igual a I A
II A confirmada (leve) Igual a I A Igual a I B + ausencia de ruidos intestinales con o
sin dolor
Dilatación
Íleo
Neumatosis
II B confirmada (moderada)
Igual IA
Acidosis metabólica
Trombocitopenia
Igual a II A + con dolor abdominal definido +
celulitis o no de pared abdominal
Igual II A + gas vena porta + con o sin ascitis
III A Avanzada Igual IA
Hipotensión arterial
Bradicardia
Apnea
Acidosis mixta
CID
Igual a II B+ signos de peritonitis generalizada
Abdomen muy doloroso y dsitendido
Igual II B + ascitis definida
III B Intestino Perforado Igual a III A Igual III A Igual IIIA + neumoperitoneo
PERFORACION INTESTINAL ESPONTANEA (PIE)
Las perforaciones intestinales espontáneas ocurren relativamente en
pacientes menores en edad y en peso, usualmente en los primeros 7 días de vida,
incluso se pueden presentar en útero (16). Histológicamente lo que se describe
necrosis hemorrágica de un segmento pequeño intestinal. Se plantea que su
genesis es multifactorial, dentro de los cual incluye la inmadurez intestinal,
exposición postnatal a dexametasona e indometacina, hipotensión (con necesidad
10
de uso de inotrópicos), leucocitosis, candidiasis, infección por staphylococcus
epidermidis, inserción de catéter arterial umbilical o la persistencia del conducto
arterioso. (1) Varios factores de riesgo se han identificado entre estos el uso
temprano postnatal de esteroides (en los tres primeros días de vida) y uso
temprano de indometacina (en los primeros 3 días de vida), y la combinación de
ambos, sus efectos son descritos a nivel del trofismo ileal y la motilidad intestinal;
las infecciones por staphylococcus epidermidis y Candida poco se conoce de la
relación con las perforaciones espontáneas; y la corioamniotis también se ha
descrito como factor de riesgo por el grado de estrés y elevación en los niveles de cortisol que la acompañan.
Uno de los hallazgos clínicos más sugestivos de la perforación intestinal
espontánea fue descrito en 1988 por Aschner como la ¨decoloración azulada de la
pared abdominal¨ (3), con distensión abdominal y los datos en la radiografía de abdomen pueden variar en imágnes sin aireación o neumiperitoneo (16).
Las perforaciones intestinales espontáneas se describen de forma más común
a nivel de íleon. (4) Los factores de riesgo se pueden clasificar como prevenibles
como el uso temprano de esteroides e indometacina, y los que no son prevenibles
como las infecciones tanto la corioamnioitis, funisitis o peritonitis, la prematuridad
extrema, y los pacientes con restricción del crecimiento intrauterino, embarazos
gemelares y oligoamnios, estos pacientes son igualmente vulnerables a la
perforación como los nacidos con un muy bajo peso al nacer, además se describe
una disminución del crecimiento mesentérico que puede predisponer a perforación intestinal. (4)
En varios estudios randomizados controlados sobre el uso de esteroides en
los primeros 3 días de vida postnatal se ha descrito una alta asociación de efectos
adversos en el neurodesarrollo y un aumento en el riesgo de perforación intestinal
espontánea por lo que su uso para prevenir la enfermedad pulmonar crónica ha
sido abolida. En cuanto a la hidrocortisona en pacientes con alta sospecha de
insuficiencia adrenal, con hipotensión refractaria al uso de inotrópicos y
vasopresores puede competir con el riesgo de perforación espontánea; la
11
dificultad se encuentra en establecer que paciente se va a beneficiar o perjudicar de la terapia empleada. (3)
Los esteroides promueven una hiperplasia a nivel de la mucosa a expensas de
la pared intestinal, adelgazando específicamente la capa submucosa; esto
mediante los factores de crecimiento ¨like¨ insulina I y II, que son altamente
alterados con la dexametasona. IGF-I es abundante en los tejidos mesénquimas
en el íleo neonatal, pero disminuyen a la exposición de esteroides. También
elongan las vellosidades lo que induce a hiperplasia. Además se describe una
pérdida completa de la transformación del factor de crecimiento epidermal familiar
el cual es un factor anti apoptosis y su pérdida permite la necrosis de las células
de músculo liso que es comúnmente observado en los pacientes con
perforaciones intestinales espontáneas. (4) Cuando se administran en conjunto
con la indometacina en los primeros días de vida ambos fármacos causan un íleo contráctil transitorio por depleción global de sintasas de óxido nítrico. (3)
Dos patógenos que se ha relacionado repetidamente con la perforación
intestinal espontánea son: Candida y staphylococcus epidermidis coagulasa
negativo. En la mayoría de los casos estos patógenos se han aislado del cultivos
de líquido peritoneal al momento de la cirugía. En diversos estudios se describe es
que un 43% son positivos por Candida y un 34% por staphylococcus epidermidis.
Se considera que ambos patógenos son oportunistas posterior a la perforación, ya
que ambos comúnmente colonizan el tracto gastrointestinal en pacientes sin
comer o con nutrición enteral mínima. (3)
Ambas patológias comparten ciertas características como la relación inversa
a la edad gestación, la presencia de corioamnioitis, la vasculitis placentaria, el
riesgo aumentado de retraso en el neurodesarrollo y alteraciones en estudios de
imágemes de seguimiento como la resonancia magnética. (16) La mortalidad
neonatal es mayor en los pacientes que asocian perforaciones tanto asociadas a
enterocolitis necrotizante como las perforaciones espontáneas, aumenta a un 38 –
50% en estos pacientes (1)(2) Entre los pacientes con perforaciones, los que
presentan asociadas a enterocolitis necrotizante presentan mayor mortalidad, esto
12
porque los pacientes con perforaciones espontáneas se encuentran en mejores condiciones clínicas al momento del diagnóstico. (1)
1.3 JUSTIFICACIÓN
Con el presente estudio se pretende conocer diferentes características de
los recién nacidos pretérmino con muy bajo peso al nacer que ingresan al Servicio
de Cuidado Intensivo Neonatal del Hospital Nacional de Niños ¨Dr Carlos Saenz
Herrera¨con el diagnóstico de perforación intestinal, ya que no se cuenta con
estudios previos a nivel institucional.
1.4 OBJETIVO PRINCIPAL
- Caracterizar la presentación clínica de las perforaciones intestinales en
pacientes de muy bajo peso al nacer ingresados al Servicio de Cuidado
Intensivo Neonatal del Hospital Nacional de Niños ¨Dr. Carlos Sáenz
Herrera¨.
1.5 OBJETIVOS ESPECÍFICOS - Describir las características epidemiológicas de la población a estudiar
- Determinar la presentación clínica de los pacientes con perforaciones
intestinales
- Detallar el reporte de estudios de laboratorio y gabinete de los pacientes
con perforaciones intestinales, incluyendo cultivos de sangre y líquido
peritoneal
- Conocer el manejo quirúrgico requerido por los pacientes
- Establecer la mortalidad en estos pacientes
- Determinar la estancia hospitalaria de los pacientes con estas patología
13
CAPÍTULO II. MARCO METODOLÓGICO
2.1 DISEÑO DEL ESTUDIO Y CONTEXTO
Es un estudio original observacional, descriptivo y retrospectivo basado en
la revisión de expedientes clínicos, mediante una hoja de recolección de datos. El
estudio realizado en el Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera”,
San José, Costa Rica. Durante el período comprendido de 01 de enero 2010 al 31 de diciembre 2016.
El reclutamiento y revisión de expedientes se inicio en diciembre 2017 y
finalizó en diciembre del mismo año. La obtención de la información fue realizada
mediante una hoja de recolección de datos, estos fueron revisados mediante el
programa Microsoft Excel 2016 y EpiInfo versión 7.1.5.2 por el investigador
principal y a la vez valorados por el tutor académico. Y mediante medidas de tendencia central y frecuencias se analizaron los datos obtenidos.
2.2 SELECCIÓN DE LO PACIENTES
2.2.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Todo paciente con rando de edad de 0 – 29 días y/o menos de 44
semanas de edad gestacional corregida, con diagnóstico de ingreso de
perforación intestinal menores de 32 semanas de gestación y de muy bajo peso al
nacer, menores de 1500 gramos, que se logró documentar de forma clínica,
radiológica o quirúrgica la perforación intestinal, en el período de enero 2010 a
diciembre 2016 en el Servicio de Cuidado Intensivo Neonatal del Hospital Nacional
de Niños.
14
2.2.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Expediente incompleto para las variables del estudio (en un 20%)
Perforaciones gástricas
2.3 TAMAÑO DE LA MUESTRA
La muestra de pacientes fue otorgada por el servicio de estadística del
Hospital Nacional de Niños y se realiazó un control cruzado con la estadística
propia del Servicio de Cuidado Intensivo Neonatal . Se obtuvo una lista inicial de
55 expedientes de los cuales se descartaron 9 por diagnóstico de perforación
gástrica, 4 enterocolitis aguda necrotizante IIIA (no se documentó perforación en el
transoperatorio) y 15 expediente incompletos, para una muestra final de 27 pacientes.
2.4 VARIABLES
Mediante una hoja de recolección de datos previamente estructurada se revisaron y analizaron las siguientes variables cualitativas y cuantitativas:
- Edad gestacional en semanas. Tiempo de gestación en semanas
- Edad. Edad cronolígica en días
- Sexo. Sexo del paciente
- Peso al nacer – talla al nacer – circunferencia cefálica al nacer. Medidas
sntopométrticas al nacer
- Clasificación del recién nacido. Pequeño, adecuado o grande para la edad
gestacional
- Patología materna. Patología materna durante la gestación
- Corioamnioitis. Definidad como una infección del líquido amniótico y las
membranas que lo contienen
- APGAR. Puntaje APGAR al minuto y a los 5 miniutos
- Edad al momento de la perforación. Edad en días al momento de la
perforación
15
- Edad de intervención quirúrgica. Edad en día al que se realizó la
intervención quirúrgica
- Pneumoperitoneo. Presencia de pneumoperitoneo
- Neumatosis. Presencia de neumatosis
- Distensión abdominal. Presencia de distensión abdominal, forma de inicio
súbita o insidiosa
- Acidosis metabólica. Definida con pH inferior a 7.20 y HCO3 menor a 18
mg/dL tomados al momento del ingreso
- PCR. Valor de PCRtomada al momento del ingreso y al decidir la cirugía
- Plaquetas. Número de plaquetas tomados al momento del ingreso y al
decidir la cirugía
- Leucocitos. Número de leucocitos omados al momento del ingreso y al
decidir la cirugía
- Cultivos de sangre. Resultado de cultivo de sangre y germen asilado
tomados al momento del ingreso
- Cultivo de líquudio peritoneal. Resultado de cultivo peritoneal y germen
aislado tomados en sala de operaciones
- Síndrome de distrés respiratorios. Co-morbilidad con síndrome de distrés
respiratorio
- Persistencia del conducto arteriroso. Co-morbilidad con persistencia del
conducto arterioso
- Uso de catéteres umbilicales
- Transfusión de glóbulos rojos empacados. Necesidad de transfusión de
hemoderivados previo al inicio de los síntomas
- Hipotensión arterial con necesidad de uso de inotrópicos. Necesidad de
soporte inotrópico por hipotensión arterial para edad gestacional y días de
vida previo a la perforación intestinal
- Historia de uso de indometacina. Uso de indometacina en la primera
semana de vida
- Historia de uso de esteroides. Uso de esteroides en la primera semana de
vida
16
- Inicio de vía oral. Edad en días al cual se inició la vía oral
- Manejo quirúrgico. Tipo de manejo quirúrgico efectuado
- Localización de la lesión. Lugar anatómico intestinal donde se localiza la
lesión
- Histología. Datos histològicos que afirmen el diagnósticos
- Estancia hospitalaria
- Condición de egreso. Muerte o no a causa de la perforación intestinal
- Diagnóstico de egreso. Diagnóstico con el cual fue egresado el paciente
EAN (Inestabilidad hemodinámica – térmica, apnea, acidosis metabólica,
trombocitopenia – distensión abdominal progresiva – neumatosis –
neumoperitoneo – necrosis coagulativa) PIE (no inestablidad hemodinámica
– distensión abdominal súbita – coloración azulada – neumoperitoneo – necrosis hemorrágica)
2.5 MÉTODOS ESTADÍSTICOS
Para seleccionar la población que se analizaría en este estudio, se
reclutaron los pacientes a través de la información brindada por el servicio de
estadística del Hospital Nacional de Niños y la estadística propia del Servicio de
Cuidado Intensivo Neonatal.
Al ser un estudio descriptivo, los datos se recolectaron en una hoja de
recolección de datos previamente aprobada por el CEC del Hospital Nacional de
Noños. Se analizaron las variables para posteriormente analizar el porcentaje que
representaron del total y reflejar esta información en cuadros de frecuencias. Para
las variables numéricas se utilizaron medidas de tendencia central y aparecen en
cuadros para demostrar los datos más relevantes. Para el análisis de los datos se
utilizaron dos programas informáticos: Epi Info Versión 7.1.5.2 y Microsoft Office Excel 2016.
17
2.6 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS
El presente estudio fue aprobado por el Comité Etico Cientifico del Hospital Nacional de Niños con el código CEC-HNN-040-2017.
Se respetaron todos los principios éticos básicos estipulados en el informe
de Belmont y se realizó de acuerdo a las guías institucionales, nacionales e
internacionales correspondientes a la investigación observacional y de las buenas prácticas clínicas.
La información es estrictamente confidencial y los datos han sido
almacenados únicamente por el investigador principal y se tomaran las medidas necesarias para que no se afecte la integridad personal de los sujetos.
El estudio requirió únicamente de la revisión de expedientes clínicos y no se
realizó intervención en los pacientes incluidos en el mismo, por lo que no hay
riesgos potenciales para los sujetos involucrados. Tiene un riesgo menor al
mínimo, por lo tanto no se realizó consentimiento informado. El beneficio del este estudio supera el riesgo, por las razones expuestas anteriormente.
2.7 FUENTES DE FINANCIAMIENTO
No hay ningún conflicto de interés para este estudio por parte de los
investigadores. No hubo obligaciones ni compensaciones financieras por participar
en el estudio y esta investigación no contó con medios financieros externos y no
representó gastos extras para la institución puesto que consistió en la revisión de
expedientes clínicos. Los gastos de papelería e impresión fueron cubiertos en su totalidad por los investigadores.
18
CAPÍTULO III. RESULTADOS
Según la base de datos brindada por el servicio de estadística del Hospital
Nacional de Niños y la estadística propia del Servicio de Cuidado Intensivo
Neonatal durante el período de estudio (enero 2010 a diciembre de 2016). Se
obtuvo una lista inicial de 55 expedientes de los cuales se descartaron 9 por
diagnóstico de perforación gástrica, 4 enterocolitis aguda necrotizante IIIA (no se
documentó perforación en el transoperatorio) y 15 expediente incompletos, para una muestra final de 27 pacientes.
Un total de 15 de los 27 pacientes eran de sexo masculino para (55.6%) y
12 eran de sexo femenino para un (44.4%). (Cuadro 2)
Tanto la edad de ingreso como la edad al momento de la perforacion
intestinal fue de 3 a 68 dias, con una media de 17 y mediana de 13 días respectivamnete (Cuadros 1, 15)
El rango de peso al nacer fue de 610 a 1470 gramos, una media de 1061
gramos y mediana en 1025 gramos. (Cuadro 7). Se identifico que 23 de los
pacientes (85.2%) se clasificaron como RNP AEG y 4 como RNP PEG (14.8%),
(Cuadro 14). La media de edad gestacional fue de 28.1 semanas y la mediana fue de 28 semanas, con un rango entre 25 a 32 semanas (Cuadro 13).
Nueve de los 27 pacientes (33.3%) fueron producto de un embarazo gemelar y un 18 (66.6%) fueron producto único (Cuadro 12).
El APGAR al minuto se presentó con una media de 6, una mediana de 6 y
un rango de 3 a 9; en porcentaje el valor más alto fue APGAR al minuto de 5 en 5
pacientes para un 19.2% (Cuadro 10). El APGAR a los 5 minutos se presentó con
una media de 7.5, una mediana de 8 y un rango que varío entre 5 a 10; en
porcentaje el valor más alto f ue APGAR de 8 en 8 pacientes para un porcentaje
de 30.7% (Cuadro 11). Se desconoce el valor de APGAR de un paciente, ya que fue producto de un parto extrahospitalario.
19
Dentro de los antecedentes perinatales se documentó patología materne en
6 de los 27 pacientes (22.2%), siendo la más frecuente para la hipertensión
inducida por el embarazo (83%) y un paciente se presentó oligoamnios (16.7%)
(Cuadro 5). En 3 de los 27 pacientes se evidención presencia de corioamnioitis para un 11.1% (Cuadro 6).
Dentro de los datos clínicos que analizados se documentó que 25 pacientes
(92.5%) recibieron manejo temprano por síndrome de distrés respiratorio. En 11
pacientes (40.7%) se logró documentación ecocardiográfica de persistencia del
conducto arterioso, 11 (40.7%) recibieron transfusión de glóbulos rojos, 18 (66.6%)
presentaron hipotensión arterial con necesidad de soporte inotrópico, 16 (59%) en
su evolución requieron insercion de catéteres umbilicales. En el 100% de los
pacientes se evidenció distensión abominal. presentandose de de forma súbita en
7 casos (25.9%) y lo más frecuente en 20 pacientes (74.1%) de forma insidiosa,
en 70.3% (19) de los pacientes se documento la presencia de neumoperitoneo y
en el 59.2 % (16) neumatosis intestinal por radiografía de abdomen. Ningun
paciente tuvo historia reportada de uso de temprano de indometacina, ni
esteroides. Sólo un paciente se encontraba en tratamiento con ibuprofeno al momento de la perforación (Cuadro 17).
La gasometria sanguínea mostró acidosis metabólica en la mayoría de los
pacientes estudiados, en 14 pacientes, pH con un rango de que osciló de 6.9 a
7.49 (media 7.17 y mediana 7.2); HCO3 con rango de 6 a 26 (media en 17 y
mediana 18) . La PCR se presentó con una media en 60, una mediana en 57 y un
rango de 0 a 203. Para los leucocitos una media de 12,579, mediana de 7,750 y
un rango de 1,020 a 41,130; para las plaquetas una media de 162314, una
mediana de 137000 y un rango de 34000 a 528000, no leucocitosis, no leucopenia
ni trombocitopenia significativa evidenciada en la población estudiada (Cuadro 18).
A todos los pacientes se tomó cultivos de sangre y cultivo de líquido
peritoneal al momento del ingreso. En 8 (29.6%), casos se obtuvo hemocultivo
positivo, siendo el germen más frecuente ela Klebsiella pneumoniae, seguido la
Candida albicans. Ocho pacientes (29.6%) tuvieron cultivo positivo de líquido
20
peritoneal, Escherichia coli fue el germen más frecuente aislado, seguido del
Enterococus faecalis. En un paciente se aislaron dos germenes diferentes tanto en
hemocultivos como en el cultivo de líquido peritoneal (Cuadro 19).
En cuanto al abordaje quirúrgico emplead se encontró que en 10 casos
(37%) se realizó de forma primaria descompresión con drenaje percutáneo con
lapatomía secundaria (en todos los casos correspondió a laparatomia exploratoria
con resección, cabos cerrados y sistema de laparostomía), en un paciente (3.7%
se realizó laparotomía exploratoria más resección y anastomosis. En la mitad de
los pacientes (14/27) se les realizó laparotomía exploratoria con resección, cabos
cerrados y sistema de laparostomía y en dos de lo pacientes (7.4%) se les realizó laparotomía exploratoria y cierre de pared por necrosis masiva (cuadro 20).
La localización de la perforación se presentró a nivel de colon en 3 de los
pacientes para un 11.1%, en 19 de los pacientes para un 70.4% a nivel de ileón,
en un 18.5% a nivel de yeyuno (Cuadro 21).
La histologia de la lesión se realizó en 19 de los pacientes, en 40.7% se
describen datos de necrosis coagulativa, en 8 de los pacientes para un porcentaje de 29.6% se documentaron datos de necrosis hemorrágica (Cuadro 22).
Para la estancia hospitalaria de los pacientes ingresados con el diagnóstico
de perfotación intestinal con muy baio peso al nacer se obtuvó una mediana de 13
días, con una media en 36.9 que nos habla de una distribución no normal, que
podría estar influenciada por un rango de 4 a 286 días de hospitalización (Cuadro 3).
La distribución de diagnósticos de egreso de la población en estudio fue la
siguiente: 25 casos (92.6%) enterocolitis aguda necrotizante IIIB y 2 pacientes
(7.4%) perforación intestinal espontánea (Cuadro 23). Fallecieron 15/27 pacientes
(55.6%)(Cuadro 4).
21
La edad gestacional de los pacientes con diagnóstico de perforación
intestinal espontánea fue de 26 semanas en un paciente y otro de 27 semanas; la
edad cronológica fue de 3 días en el priemero y 12 días el segundo ,clasificados
ambos como RNP AEG. La distribución por sexo fue: un hombre y una mujer. La
localización de la lesión fue a nivel de ileón y yeyuno. No hubo antecedentes de
corioamnioitis, persistencia de conducto arterioso ni transfusión de glóbulos rojos,
en ambos pacientes se describre el uso de catéteres umbilicales, uno de los
pacientes ameritó soporte inotrópico por hipotensión arterial. La edad de inicio de
la vía oral en estos pacientes se presentó en un paciente a los 3 días, el otro
pacientes se encontraba aún nada vía enteral (cuadro 43). La distensión
abdominal se presentó de forma súbita en un paciente y por radiografía de
abdomen la presencia de neumoperitoneo y ausencia de neumatosis en ambos.
(Cuadros 24,25,33,34). El abordaje quirúrgico en estos pacientes fue: laparotomía
exploratorio con resección y cabos cerrados con colocación de sistema de
laparostomía y en el otro laparotomía exploratoria con cierre de pared por daño
isquémico importante (Cuadro 38). Uno de los pacientes asociado fungemia por C.
albicans y en ninguno de los pacientes se aisló germen en líquido peritoneal
(Cuadros 35,36). La mortalidad fue del 100% en los pacientes con perforación
intestinal espontánea (Cuadro 42).
Para los pacientes con diagnóstico de enterocolitis aguda necrotizante IIIB
14 fueron de sexo masculino y 11 femenino, la edad gestacional tuvo un rango de
25 semanas a 32 semanasm, con una media 28.3 semanas. El rango de la edad
cronológica fue de 3 a 68 días , con una media de 17.7 días, la mayoría
clasificados como RNP AEG 21 y solo 4 como RNP PEG. La edad de inicio de la
vía oral en estos pacientes se presentó con una media de 2.2 días (rango 0 – 8
días). La distrución por género fueron 14 sexo masculino y 11 sexo femenino. La
mayoría de la perforaciones se reportaron a nivel de ileón, seguido por yeyuno y
luego colon. Las condiciones clínicos que presentaron estos pacientes fueron: 9
presentaron PCA, 11 requirieron transfusión de glóbulos rojos empacados, 17
presentaron hipotensión arterial con necesidad de soporte inotrópico, 14 de los
pacientes existía historia de uso de catéteres umbilicales, se describe
22
neumoperitone en 17 pacientes y neumatosis intestinal en 16 de los pacientes con
EAN IIIB (Cuadros 24,25,33,34). El manejo quirúrgico recibido en estos pacientes
fue: 10 inicialmente con drenaje percutáneo con laparotomía secundaria (40%) y
15 laparotomía exploratoria como primera intervención (60%). En 7 de los 25
(28%) se obtuvo hemocultivo positivo, siendo la K.pneumoniae el microorganismo
más frecuente (3/7). En 8 pacientes (32%) se aisló algún germen en el cultivo de
líquido peritoneal, de los cuales los mas frecuentes fueron E. faecalis en 3 casos y
E. coli en 2 (Cuadros 35,36). La mortalidad en este grupo fue de un 52% (Cuadro 42).
23
CAPÍTULO IV. DISCUCIÓN
Las perforaciones intestinales, ya sea asociadas a enterocolitis necrotizante
aguda o como una perforación espontánea significan una alta mortalidad y
morbilidad en el recién nacido prematuro. Es posible distinguir la perforación
espontánea de la relaciona a la EAN basado en la presentación clínica, sin
embargo, el diagnóstico definitivo se realiza con la observación de los hallazgos
quirúrgicos e histopatologicos. Históricamente se han citado varios factores en
asociacion con la PIE, incluyendo deficiencia en el desarrollo muscular intestinal,
uso temprano de indometacina y esteroides sistémicos, así como también agentes
infecciosos (Candida, staphylococo coagulasa negativo). En contraste con los
factores de riesgo encontrados para la EAN como lo son el inicio de la vía enteral,
trasnloscación bacteriana y la vulnerabilidad en el desarrollo de las defensas innatas intestinales que conllevan a una pobre respuesta inflamatoria. (16)
Existen varios estudios que comparan las diferentes características tanto
clínicas, radiológicas y manejo quirúrgico de ambas patologías. Nuestro estudio
inicialmente presenta a las perforaciones intestinales como un grupo patológico y
luego se realiza comparación de diversas carateristicas entre ambas patologías.
Según Pumberger et al. la incidencia de las perforaciones intestinales
espontáneas está aumentando y la incidencia de la clásica EAN está
disminuyendo (7). En nuestro estudio la mayoría de las perforaciones intestinales
se catologaron como consecuencia de enterocolitis aguda necrotizante,
obteniendo únicamente 2 pacientes con un diagnóstico de egreso de perforación
intestinal espontánea. Se sugiere que este aumento en la frecuencia se debe a
las mejoras en los cuidados que recibe esta población, sin embargo la etiología de esta patolgía aunque bien definida por estudios recientes, aún se desconoce (7).
Okuyama et al, reportan que un 50% de los pacientes con PIE y un 84%
con EAN se alimentaron previo a la perforación (6), en nuestra serie se obtuvo
datos muy similares, un 50% de los pacientes con PIE y un 72% en EAN, lo cual
24
se relaciona con el antecedente de incio de vía oral como factor de riesgo para el desarrollo de la EAN.
Al igual que en los datos obtenidos en nuestro estudio, se describe el ileón
como el sitio más frecuente de perforación, presumiblemente secundario a
isquemia regional intestinal asociado a hipotensión arterial, cateterización umbilical
y persistencia del conducto arterioso, características que presentó nuestra población en más de un 50% (7).
No encontramos pacientes con antecedente de usos temprano de
indometacina ni de esteroides sistemicos, los cuales son factores asociados a la
perforación intestianal espontánea, sólo un paciente presentó cuadro clínico de perforación intestinal estando en tratamiento con ibuprofeno vía oral.
Con respecto a las carácterísticas demográficas, para las PIE se obtuvo un
paciente de cada género, lo que no se puede relacionar con las publicaciones
revisadas, ya que en estas se describe una frecuencia variable (6,7). Para las
perforaciones asociadas a EAN, en nuestro estudio hubo una frecuencia mayor de
sexo masculino afectado (masculino/femenino 14:11), sin embargo, en diversas
publicaciones se reporta una ligera tendencia al sexo femenino (6,7). El peso al
nacer de toda la serie de pacientes tuvo una media de 1,061 gramos con un rango
de 610 – 1470 gramos; En el grupo de casos de EAN fue de 1,069.3 gramos
(rango 610-1470) y para las PIE fue de 962.5 gramos (rango 900-1025), lo cual se
relaciona con las publicaciones, ya que se ha descrito un peso discretamente
menor en los pacientes con PIE, para PIE en un estudio la media fue de 825.3
(520 -1777 gramos) y para EAN 860.5 (575 - 1530), y Okuyama et al. reporta para PIE una media de 635 (±131) y para EAN de 883 (±256) (6,7,16).
Se reporta una relación inversamente proporcional para la edad
gesgtacional, entre menor edad gestacional mayor riesgo de sufrir perforación
intestinal, los resultados de nuestra casuística se relacionan con lo reportado en
otras series, ya que obtuvimos una media de 26.5 semanas (rango 26-27 semans)
para las PIE, y para las perforaciones asociadas a EAN se obtuvo una media en
25
28.3 (rango 25-32), según Pumberger et al. fue una media de 26.1 semanas para
PIE y de 27.9 semanas para EAN y para Okuyama et al. fue de 24 semanas para
PIE y de 27 semanas para EAN. (6,7)
En relación con los antecedentes parinatales, el embarazo gemerlar se
presentó en 9 de los pacientes con EAN y en ninguno de los pacientes con PIE, lo
que se relaciona con el estudio de Pumberger et col, donde se observó una
distribución de 0 embarazos gemelares en PIE y 6 en los pacientes con
perforaciones asociasdas a NEC, esto podría relacionarse con problemas
prenatales como lo es la ruptura prematura de membrana, en el estudio antes
mencionado se utilizó como variable, la presencia de ruptura prematura de
membranas obteniendo una frecuencia alta sin embargo, no se relacionó con un
aumento en el número de infecciones tanto maternas como en el recién nacido (7).
Los pacientes con PIE tienen APGAR más bajos particularmente a los 5
minutos de vida, y requirieron una reanimación neonatal más intensa (6,7).
El diagnóstico de corioamnioitis materna se describe tanto como factor de
riesgo para las PIE como para la EAN, los 3 casos reportados se describen en la EAN (4,16).
La edad de la intervención quirúrgica tuvo una media 18.8 días (4 – 68
días) para la EAN y de 7.5 días (3 – 12 días) para PIE, lo que coincide con otros
estudios publicados, siendo de 14.4 días para EAN y de 7.3 días para PIE para
Okuyama et al, en otra serie de casos fue de 21 días para EAN y de 15 días para
PIE, y a su vez lo ya mencionado de la presentación más temprana de las perforaciones intestinales espontáneas (6,7,16).
La posibilidad de que un agente infeccioso sea parte importante en el
desarrollo de las PIE, es digno de resaltar, ya que se ha documentado que la
mayoría de los pacientes tiene cultivos positivos previo a la perforación, incluso
con mayor frecuencia que los pacientes con EAN. Una gran varierdad de agentes
infecciosos se han identificado tanto en sangre como en líquido peritoneal, se
reporta una alta incidencia de infección por Candida albicans, incluyendo cambios
26
inflamatorios de invasión de la pared de intestino delgado en el sitio de la
perforación por este hongo, la fungemia es un factor letal tanto en PIE y EAN (16).
En un paciente de nuestro estudio se aisló Candida albicans en los hemocultivos,
no así en el líquido peritoneal. Se documentó un 30% de positividad en los cultivos
en los pacientes con EAN, lo que se relaciona reportado en otras publicaciones,
siendo el germen más frecuente la Klebsiella pneumoniae en sangre en 3
pacientes y el E. faecalis en líquido peritoneal en 3 pacientes, ambos patógenos corresponden a la flora gastro intestinal.
Se ha observado la tendencia de abordar los pacientes con PIE sólo con
drenaje percutáneo y de tratar a los pacietnes con EAN inicialmente con el drenaje
antes de la laparotomía exploratoria. En los casos sometidos a laparotomía
posterior a un drenaje fallido se ha asociado con peor pronóstico. Hwang et cols
reportan que el diagnóstico inicial entre EAN y PIE usualmente es díficil basado
únicamente en parámetros clínicos y el retraso de la laparotomía podría ser nocivo
y recomiendan que las decision de abordar los pacientes con drenaje percutáneo
o laparotomía debe ser basadas en la condición clínica, en vez de un diagnóstico
presumptivo de EAN o PIE (9). Mishra et col reportan en su estudio que un 24%
de los pacientes con PIE ameritaron una laparotomía y para EAN en 56% de los
casos (17). En nuestro estudio, un 37% de los pacientes se trataron inicialmente
con drenaje percutáneo mâs laparotomía secundaria y en el 63% se realizó
laparotmía como primera opción de tratamiento. En los dos pacientes que se
egresaron con diagnóstico de PIE se realizó laparotomía como primera opción de manejo quirúrgico.
La evaluación histopatológica en la perforación intestinal espontánea se
presenta como una necrosis hemorrágica con margenes bien definidos en un
intestino que por lo demás parece normal, sin la típica isquemia intestinal
diseminada y necrosis coagulativa predominante en los pacientes con enterocolitis
aguda necrotizante. Otros hallazgos reportados son la invasión de Candida a nivel
de la pared intestinal, posibles defectos congénitos en la capa muscular del
intestino en el sitio de la perforación y adelgazamiento de los vasos sanguíneos
27
en la sub mucosa adyacente al sitio de la perforación (6,7). Los hallazgos
histológicos fueron inconsistentes en nuestro estudio, ya que 7 de los 25 pacientes
(28%) con EAN en los que se realizó analisis histopatologico de la lesión se
reportó necrosis hemorrágica en la muestras, en los restantes 11 si presentaban
datos de necrosis coagulativa. Solamente en uno de los 2 pacientes con
diagnóstico de egreso de perforación intestinal espontánea en quines se realizó la
histología se describen las características típicas de necrosis hemorrágica.
En nuestro estudio la mortalidad general de la serie con perforación
intestinal fue de un 55.6%. Siendo de un 100% en los paciente con PIE y de 52%
en EAN. La mortalidad reportada es mayor en los pacientes con enterocolitis necrotizante aguda (9 )
Como limitaciones en este estudio, se encuentran las propias de un estudio
retrospectivo, basado en registros médicos, expedientes clínicos incompletos o no
disponibles, así como la anotación de muchas de las variables. Además, la
muestra de los pacientes con perforación intestinal espontánea fue muy baja, lo
que sugiere una inadecuada correlación de entre los hallazgos clinicos,
operatorios e histológicos, por lo que muchos de nuestros resutlados en cuanto a
esta patología son de baja potencia estadística.
28
CAPÍTULO V. CONCLUSIONES
- Dentro de las características epidemiológicas neonatales se observó mayor
frecuencia de la patología en sexo masculino, además de la relación
inversamente proporcional entre la edad gestacional y el riesgo de sufrir
perforacon intestinal..La mayoría de los pacientes se clasificaron como
recién nacido pretérmino adecuado para edad gestacional. El puntaje de
APGAR concuerda con otras publicaciones, siendo más bajo en los
pacientes con perforación intestinal espontánea.
- El diagnóstico más frecuente de egreso en la población estudiada fue de
enterocolitis aguda necrotizante IIIB y solo dos pacientes se catalogaron
como perforación intestinal espontánea. La enterocolitis necrotizante aguda
con perforación y la perforación intestinal espontánea son dos entidades
heterogéneas, sin embargo la diferenciación basada en parámetros clínicos
es díficil, por lo que el diagnóstico definitivo se realiza en transoperatorio y
con los hallazgos histopatológicos, lo cual se evidenció en nuestro estudio
ya que de la población total solo 2 pacientes se egresaron con el
diagnóstico de perforación intestinal espontánea, lo que sugiere una
inadecuada correlacion de entre los hallazgos clinicos, operatorios e
histologicos
- No se evidenció la trombocitopenia, ni leucopenia o leucocitosos como
hallazgo definitivo en los pacientes con EAN. Si se demostró aumento en el
marcador inflamatorio que se incluyó en el presente estudio.
- Los resultados de los cultivos tanto como sanguíneos como de líquido
peritoneal fueron positivos en un 29.6%, similar a otras series , al igual que
los germenes aislados.
29
- El 37% de los pacientes se trataron inicialmente con drenaje percutáneo
mâs laparotomía secundaria y en el 63% se realizó laparotmía como
primera opción de tratamiento. En los dos pacientes que se egresaron con
diagnóstico de PIE se realizó laparotomía como primera opción de manejo
quirúrgico. La tasa de laparotomia en los casos de EAN fue similar a la
reportada por Mishra et al. reportan (56% de los casos), sin embargo, el
bajo numero de casos con PIE en nuestro estudio es atipico y no concuerda
con otras series publicadas (17).
- Se identifcó la presencia de síndrome de distrés respiratorio, uso de
catéteres umbiilcales, presencia de neumatosis y neumoperitoneo, ademas
de hipotensión arterial con necesidad de uso de inotrópicos en un
porcentaje mayor al 50% de los pacientes, y en la totalidad de los mismos
como hallazgo más frecuente la presencia de distensión abdominal de
manera insidiosa .
- La mortalidad en general de lo pacientes ingresados por perforación
intestinal fue de 55.6%, y la distribución según la patología especifíca fue
de un 100% para las perforaciones intestinales espontáneas y 52% en las
perforaciones intestinales asociadas a enterocolitis aguda necrotizante.
- Los internamientos o días de hospitalización de estos pacientes son por
períodos prolongados con una media de 36.9 días (rango 4 -268 días), lo
cual se encuentra relacionado ya que la estancia hospitalaria de esta
población está determinada también por su peso
- Como conclusiones finales podemos enfatizar que las perforaciones
intestinales tanto por EAN como por PIE son patologias predominantes en
los recién nacidos prematuros, población caraterizada por su gran
vulnerabilidad multisistémica, incluyendo la circulacion esplácnica y el tracto
grastrointestinal. Por lo que en manejo cuidadoso de esta población debe
30
hacerse incapie en extremar las medidas que previenen la prematuridad
extrema, promover el uso de esteroides prenatales en presencia de parto
prematuro inminente, evitar la asfixia perinatal y la hipoxia postnatal, evitar
el uso prolangado de catéteres umbilicales, detectar tempranamente los
pacientes con persistencia del conducto arterioso, reforzar la
implementacion de las medidas ya conocidas para prevenir la infeccion
nosomial, promover la alimentacion exclusiva con leche materna, utilizar
protocolos de alimentacion enteral sugeridos para prevencion de EAN y
mantener vigilancia constante de la condición clínica de los pacientes para
detección temprana de procesos inflamatorios intestinales.
- Además, identificamos la necesidad de realizar un estudio prospectivo con
la intención de tener una información más completa en la recolección de
datos y también analizar como equipo multidisciplinario, que incluya a los
neonatológos, cirujano encargado del procedimiento y patólogos, el
diagnóstico definitivo para así brindar un manejo más apropiado para cada
patología.
31
BIBLIOGRAFÍA
1- Shah J, da Silva O, Rouvinez-Bouali N, Seshia M, Lee S, Shah PS.
Intestinal perforation in very preterm neonates: risk factors and outcomes.
Journal of Perinatology. 2015; (35): 595-600. 2- Nehama L, Hammel N, Hernández A, Fridma E, Dlugy E, Herscovici T et al.
Intestinal perforation in very low birth weight infants witn necrotizing
enterocolitis. Journal of Pediatric Surgery. 2013; (48): 562-567. 3- Gordon P, Attridge J. Understanding clinical literatur relevant to
spontaneous intestinal perforations. Am J Perinatol. 2009; (26): 309-316. 4- Gordon P. Understanding intestinal vulnerability to perforation in the
extremely low birth weight infant, Pediatric Research. 2009; Vol 65 (2); 138-
144. 5- Eichenwald E, Stark A. Management and outcomes of the very low birth
weight. N Eng J Med. 2008; (358): 1700-1711. 6- Okuyama H, Kubota A, Oue Tm Kuroda S, Ikegami R, Kamiyama M. A
comparision of the clinical presentation and outcome of focal intestinal
perforation and necrotizing enterocolitis in very low birth weight neonates.
2002; (18): 704-706. 7- Pumberger W, Mayr M, Kohlhauser C, Weninger M. Spontaneous localized
intestinal perforation in very low birth weight infants: a distinct clinical entity
different from necrotizing enterocolitis. J AM Coll Surg. 2002; (195): 796-
803. 8- Kawase Y, Ishii T, Arai H, Uga N. Gastrointestinal perforation in very low
birth weight infants. Pediatrics International. 2006; (48): 599-603. 9- Hwang H, Murphy J, Gow K, Magee J, Bekhit E, Jamieson D. Are localized
intestinal perforation distinct from necrotizing enterocolitis. Journal of
Pediatric Surgery. 2003; (38): 763-767. 10- Raval M, Moss R. Surgical necrotizing enterocolitis: a primer for the
neonatologist. Neoreviews. 2013; (14): 393-401.
32
11- Gupta A, Paria A. Aetiology and medical management of NEC. Early
Human Development. 2016: 1-7 12- Blakely M, Gupta H, Lally K. Surgical. Management of necrotizing
entecolitis and isolated intestinal perforation in premature neonates.
Seminar in Perinatology. 2008: 122-126 13- Reber K, Nankervis C, Nowicki P. Newborn intesitnal circulation. Recents
advances in neonatal gastroenterology. 2002; (29): 23-39 14- Sharma R, Lawrence M. A clinical perspective of necrotizing enterocolitis
past, presenta and future. Clin Peritonatol.2013;(40):27-51 15- Stout G, Lambert DK, Baer VL, Gordon PV, Henry E, Wiedmeier SE et al.
Necrotizing enterocolitis during the first week of life: a multicenter case-
control and cohort comparison study. Journal of Perinatology. 2008; (28):
556-560 16- Vongbhavit K, Underwood MA. Intestinal perforation in the premature
infant. Journal of Neonatal-Perinatal Medicine. 2017; (10): 281-289 17- Mishra P, Foley D, Purdie G, Pringle K. Intestinal perforation in premature
neonates: The need for subsequent laparotomy after placement of
peritoneal drains. Journal of Paediatrics and Child Health. 2016; (52): 272-
277
33
ANEXOS
ANEXO 1. CUADROS
Cuadro 1. Distribución por edad de los pacientes ingresados con el diagnóstico de perforación intestinal menores de 1500 gramos 2010-2016
Media 17
Mediana 13
Rango 3 - 68
Moda 3
Cuadro 2. Distribución por sexo de los pacientes ingresados con el diagnóstico de perforación intestinal menores de 1500 gramos 2010-2016 (n=27)
Frecuencia Porcentaje % Femenino 12 44.4
Masculino 15 55.6
Total 27 100
Cuadro 3. Estancia hospitalaria de los pacientes ingresados con el diagnóstico de perforación intestinal menores de 1500 gramos 2010-2016
Media 36.9
Mediana 13
Rango 4 – 286
Moda 4
34
Cuadro 4. Condición de egreso de los pacientes ingresados con el diagnóstico de perforación intestinal menores de 1500 gramos 2010-2016 (n=27)
Frecuencia Porcentaje % Vivo 12 44.4
Fallecido 15 55.6
Total 27 100
Cuadro 5. Distribución por patología materna durante la gestación (n=27)
Frecuencia Porcentaje % SI 6 22.2
NO 21 77.8
Total 27 100
Frecuencia Porcentaje % HTAIE 5 83.3
Oligoamios 1 16.7
Total 6 100
Cuadro 6. Distribución por presencia de corioamnioitis (n=27)
Frecuencia Porcentaje % SI 3 11.1
NO 24 88.9
Total 27 100
35
Cuadro 7. Peso al nacer de los pacientes ingresados con el diagnóstico de perforación intestinal menores de 1500 gramos 2010-2016 (n=27)
Media 1061
Mediana 1025
Rango 610 – 1470
Moda 610
Cuadro 8. Talla al nacer de los pacientes ingresados con el diagnóstico de perforación intestinal menores de 1500 gramos 2010-2016 (n=27)
Media 35.8
Mediana 37
Rango 29 – 40
Moda 38
Cuadro 9. CC al nacer de los pacientes ingresados con el diagnóstico de perforación intestinal menores de 1500 gramos 2010-2016 (n=27)
Media 25.7
Mediana 26
Rango 22 - 31
Moda 25
36
Cuadro 10. APGAR al minuto de vida de los pacientes ingresados con el diagnóstico de perforación intestinal menores de 1500 gramos 2010-2016 (n=26)
Media 6 APGAR 1 Frecuencia Porcentaje % Mediana 6 3 4 15.4
Rango 3 - 9 4 3 11.5
Moda 7 5 5 19.2
6 2 7.7
7 6 23
8 3 11.5
9 3 11.5
TOTAL 26 100
Cuadro 11. APGAR a los 5 minutos de vida de los pacientes ingresados con el diagnóstico de perforación intestinal menores de 1500 gramos 2010-2016 (n=26)
Media 7.5 APGAR 5 Frecuencia Porcentaje % Mediana 8 5 1 3.8
Rango 5 - 10 6 4 15.3
Moda 8 7 7 26.9
8 8 30.7
9 5 19.2
10 1 3.8
TOTAL 26 100
37
Cuadro 12. Distribució de embarazo gemelar (n=27)
Frecuencia Porcentaje % SI 9 33.3
NO 18 66.6
Total 27 100
Cuadro 13. Edad gestacional de los pacientes ingresados con el diagnóstico de perforación intestinal menores de 1500 gramos 2010-2016 (n=27)
Media 28.1
Mediana 28
Rango 25 - 32
Moda 28
Cuadro 14. Clasificación del RN de los pacientes ingresados con el diagnóstico de perforación intestinal menores de 1500 gramos 2010-2016 (n=27)
Frecuencia Porcentaje % RNP AEG 23 85.2
RNP PEG 4 14.8
Total 27 100
38
Cuadro 15. Edad (días) al momento de la perforación de los pacientes ingresados con el diagnóstico de perforación intestinal menores de 1500 gramos 2010-2016 (n=27)
Media 17
Mediana 13
Rango 3 - 68
Moda 3
Cuadro 16. Edad (días) inicio de vía oral de los pacientes ingresados con el diagnóstico de perforación intestinal menores de 1500 gramos 2010-2016 (n=27)
Media 2
Mediana 2
Rango 0 - 8
Moda 0
39
Cuadro 17. Datos clínicos de los pacientes ingresados con el diagnóstico de perforación intestinal menores de 1500 gramos 2010-2016 (n=27)
Frecuencia Porcentaje Síndrome de distrés
respiratorio 25 92.5
PCA 11 40.7
Uso de indometacina 0 0
Uso temprano de esteroides
0 0
Uso de catéteres umbilicales
16 59
Transfusión de GRE 11 40.7
Neumatosis 16 59.2
Neumoperitoneo 19 70.3
Hipotensión arterial con necesisdad de
inotrópicos
18 66.6
Distensión abdominal 27 Súbito insidioso 100 S I 7 20 25.9 74.1
Cuadro 18. Datos de laboratorio de los pacientes ingresados con el diagnóstico de perforación intestinal menores de 1500 gramos 2010-2016 (n=27)
pH HCO3 PCR Leucocitos Plaquetas
Media 7.17 17 60 12579 162314
Mediana 7.2 18 57 7750 137000
Rango 6.9 – 7.49 6 – 26 0 – 203 1020 – 41130 34000 –
528000
Moda 6.9 17 0 1020 102000
40
Cuadro 19. Resultado de cutlivos de los pacientes ingresados con el diagnóstico de perforación intestinal 2010-2016 (n=27)
Hemocultivo Frecuencia Porcentaje % Negativo 19 70.4
Positivo 8 Germen Frecuencia 29.6
Acinetobacter
iwoffi
1
Candida
albicans
2
Klebsiella
pneumoniae
3
S. aureus 1
S.
epidermidis
1
E. faecalis 1
Total 27 100
1 paciente con dos germenes aislados
Líquido peritoneal Frecuencia Porcentaje % Negativo 19 70.4
Positivo 8 Germen Frecuencia 29.6
Candida
parasilopsis
1
Candida
albicans
1
E. coli 2
E. faecalis 3
E. cloacae 1
S. maltophilia 1
Total 27 100
1 paciente con dos germenes aislados
41
Cuadro 20. Tipo de manejo quirúrgico efectuado de los pacientes ingresados con el diagnóstico de perforación intestinal menores de 1500 gramos 2010-2016 (n=27)
Frecuencia Porcentaje % Drenaje percutáneo +
laparotomía secundaria 10 37
Lapartomía exploratoria + resección + anastomosis
1 3.7
Laparotomía + resección + cabos cerrados +
sistema de laparostomía
14 51.8
Laparotomía exploratoria + cierre de pared
2 7.4
Total 27 100
Cuadro 21. Distribución por localización de la lesión (n=27)
Frecuencia Porcentaje % Colon 3 11.1
Ileón 19 70.4
Yeyuno 5 18.5
Total 27 100
Cuadro 22. Distribución por histología de la lesión (n=27)
Frecuencia Porcentaje % Necrosis coagulativa 11 40.7
Necrosis hemorrágica 8 29.6
No se realizó 8 29.6
Total 27 100
42
Cuadro 23. Distribución por diagnóstico de egreso (n=27)
Frecuencia Porcentaje % Enterocolitis aguda necrotizante 25 92.6
Perforación intestinal espontánea 2 7.4
Total 27 100
Cuadro 24. Edad de ingreso y edad de intevencion quirúrgica (días) según diagnóstico de egreso
EAN PIE Ingreso Inter QX Ingreso Inter QX
Media 17.7 18.8 7.5 7.5 Mediana 14 14 7.5 7.5 Rango 3 - 68 4 - 68 3 - 12 3 - 12 Moda 4 4 3 3
Cuadro 25. Distribución por género según diagnóstico de egreso (n=27)
EAN PIE Masculino 14 1
Femenino 11 1
Total 25 2
Cuadro 26. Peso (gramos) al nacer de los pacientes según diagnóstico de egreso
Media Mediana Rango Moda EAN 1069.3 1030 610- 1470 610
PIE 962.5 962.5 900-1025 900
43
Cuadro 27. Edad gestacional (semanas) en medidas de tendencia según diagnóstico de egreso
Media Mediana Rango Moda EAN 28.3 28 25-32 28
PIE 26.5 26.5 26-27 26
Cuadro 28. Edad gestacional en semanas según diagnóstico de egreso (n=27)
EAN PIE 25 1 0
26 4 1
27 1 1
28 11 0
29 1 0
30 4 0
31 1 0
32 2 0
Total 25 2
Cuadro 29. Clasificación del RN según diagnóstico de egreso (n=27)
EAN PIE RNP AEG 21 2
RNP PEG 4 0
Total 25 2
44
Cuadro 30. Distribución de embarazo gemelar según diagnóstico de egreso (n=27)
EAN PIE Si 9 0
No 16 2
Total 25 2
Cuadro 31. APGAR al 1 y a los 5 minutos (medidas de tendencia) según diagnóstico de egreso
EAN PIE APGAR 1 APGAR 5 APGAR 1 APGAR 5
Media 6.1 7.7 4 6 Mediana 6.5 8 4 6 Rango 3 - 9 5 - 10 3 - 5 6 - 6 Moda 7 8 3 6
Cuadro 32. Presencia de corioamnioitis según diagnóstico de egreso (n=27)
EAN PIE Si 3 0
No 22 2
Total 25 2
45
Cuadro 33. Datos clínicos según diagnóstico de egreso (n=27)
PCA Transfusión GRE
Cateteres umbilicales
Neumoperitoneo
Si No Si No Si No Si No EAN 9 16 11 14 14 11 17 8
PIE 2 0 0 2 2 0 2 0
Total 11 16 11 16 16 11 19 8
Cuadro 34. Necesidad de uso de soporte inotrópico según diagnóstico de egreso (n=27)
EAN PIE Si 17 1
No 8 1
Total 25 2
Cuadro 35. Resultado de hemocultivos según diagnóstico de egreso (n=27)
EAN PIE Positivo 7 A. iwoffi
E. faecalis
C. albicans
K.pneumoniae
S.aureus
S.epidermidis
1
1
1
3
1
1 C. albicans 1
Negativo 18 1
Total 25 2
46
Cuadro 36. Resultado de líquido peritoneal según diagnóstico de egreso (n=27)
EAN PIE Positivo 8 C. parasilopsis
E. faecalis
C. albicans
E.coli
E. cloacae
S.maltophilia
1
3
1
2
1
1
0
Negativo 17 2
Total 25 2
Cuadro 37. Presentación de distensión abdominal según diagnóstico de egreso (n=27)
EAN PIE Súbito 6 1
Insidioso 19 1
Total 25 2
Cuadro 38. Tipo de manejo quirúrgico efectuado según diagnóstico de egreso (n=27)
Drenaje percutáneo + laparotomía
secundaria
Lapartomía exploratoria + resección +
anastomosis
Laparotomía + resección + cabos
cerrados + sistema de laparostomía
Laparotomía exploratoria + cierre
de pared
EAN 10 1 13 1
PIE 0 0 1 1
Total 10 1 14 2
47
Cuadro 39. Localización de la lesión según diagnóstico de egreso (n=27)
Colon Ileón Yeyuno Totsl EAN 3 18 4 25
PIE 0 1 1 2
Cuadro 40. Histología de la lesión según diagnóstico de egreso (n=27)
Necrosis coagulativa
Necrosis hemorrágica
NR
EAN 11 7 7
PIE 0 1 1
Total 11 8 8
Cuadro 41. Estancia hospitalaria según diagnóstico de egreso (n=27)
EAN PIE Media 39.2 8.5
Mediana 14 8.5
Rango 1 – 57 4 – 13
Moda 4 4
Cuadro 42. Condición de egreso según diagnóstico de egreso (n=27)
EAN PIE Vivo 12 0
Fallecido 13 2 Total 25 2
48
Cuadro 43. Edad de inico de vía oral según diagnóstico de egreso
EAN PIE Media 2.2 1.5
Mediana 2 1.5
Rango 0 – 8 0 – 3
Moda 0 0
Cuadro 44. Plaquetas, leucocitos y PCR (medidas de tendencia) según diagnóstico de egreso
EAN PIE Plaquetas Leucocitos PCR Plaquetas Leucocitos PCR
Media 168580 12376 63 84000 15110 31
Mediana 142000 7500 57 84000 15110 31
Rango 34000 -
528000
1020 -
41130
0 -
203
66000 -
102000
7750 -
22470
0 - 62
Moda 34000 1020 14 66000 7750 0
Estadística propia – Hoja de recolección de datos
49
ANEXO 2. HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
50
51