Experiencia en trauma ocular abierto en el Hospital Santo Tomás entre enero y octubre del 2013.

Planteamiento del problema

Los traumatismos oculares son una causa importante de morbilidad que afecta principalmente a adultos jóvenes. Según la clasificación del trauma ocular, el trauma abierto se define como una herida de espesor completo en la pared del globo ocular y se considera un trauma severo que compromete la visión del paciente. (1)

Los traumatismos generan un gasto significativo y muchas veces prevenibles en términos de cuidados médicos, sufrimiento humano, discapacidad, pérdida de la productividad, servicios de rehabilitación y costo socio-económico. El resultado final entre los pacientes con trauma ocular abierto varía entre la recuperación total y la pérdida visual completa.

El trauma ocular abierto es una de las causas principales de admisión en los servicios de oftalmología en los países industrializados y la incidencia media estimada alrededor de 3,5 casos en 100 000 habitantes al año. Mundialmente aproximadamente 200 000 personas sufren traumatismos oculares abiertos cada año. Según información de la base de datos USEIR de Estados Unidos el grupo de edad más afectado se encuentra entre los 20 a 39 años con un 38% de los casos de lesiones corneo-esclerales, los hombres son los más afectados con un 82%. Excluyendo los traumatismos corneo-esclerales la córnea se encuentra involucrada en el 51% de todos los traumatismos oculares serios en el USEIR. Entre estas el 52% son laceraciones de espesor completo y 18% rupturas.Este es un hecho preocupante, al tener en cuenta que mientras sólo 8 % de los traumas oculares cerrados producen pobres resultados visuales después de su atención y rehabilitación, el 55 % de los TOGA están relacionados con una mala agudeza visual (AV) final.

El 44% de los traumatismos de este tipo ocurren en casa, 17% en hechos de tránsito y 11% en el trabajo. Entre las causas se encuentran objetos romos 33%, objetos afilados 13%, caídas 12%.

La prevención requiere de desarrollo y mantenimiento de un sistema de vigilancia comprensivo y estandarizado en una población definida para identificar factores de riesgo. El presente estudio busca responder a la interrogante de cuáles son las características clínicas, epidemiológicas y factores de riesgo identificables en los pacientes que han acudido al Hospital Santo Tomás con este tipo de trauma y sentar las bases para una política preventiva de los traumas oculares. Además se busca comparar los datos con los obtenidos en los estudios a nivel internacional.

Justificación

La discapacidad visual corresponde al segundo lugar en la Primera Encuesta Nacional de Discapacidad (PENDIS) hecha en Panamá (2006) como el tipo de discapacidad más prevalente, del total de 11% de discapacidad general abarca el 2,6%, es decir que para el 2006 había 83 757 casos registrados de personas con discapacidad visual. De estos 2128 producto de hechos de tránsito, 5224 accidentes laborles, 6860 en otro tipo de accidentes y 450 casos de violencia, lo que el trauma ocular el 17% de la ceguera y discapacidad visual. (2)

El trauma ocular es el principal motivo de consulta de urgencia oftalmológica en el Hospital Santo Tomás y por consiguiente de la región metropolitana y nacional ya que como único centro de atención de tercer nivel del Ministerio de Salud, se nos refiere una gran cantidad de pacientes tanto asegurados como no asegurados.

Como todos los traumas oculares abiertos requieren de hospitalización y probablemente más de una cirugía para su rehabilitación visual. Es de nuestro interés realizar un estudio para evaluar Estadística, Epidemiología, Manejo, Evolución y Pronóstico de estos pacientes. La finalidad que se persigue con los conocimientos obtenidos en este estudio es tener una base objetiva para una auto-evaluación como servicio del manejo que se le da a los pacientes con trauma ocular abierto.

Los resultados de este estudio serán presentados a la coordinación de docencia institucional del Hospital Santo Tomás, al servicio de oftalmología y se planea presentar en el congreso Nacional de la Sociedad Panameña de Oftalmología en diciembre de este año y publicación en una revista de oftalmología indexada.

Los datos obtenidos en este estudio podrán ser incluidos en la base de datos mundial de trauma ocular (WEIR). Además el conocimiento obtenido en este estudio será utilizado como base para estudios analíticos y para el diseño de guías estandarizadas para el manejo del trauma ocular en el servicio de oftalmología del Hospital Santo Tomás.

Fundamento teórico

El trauma ocular es una causa importante de ceguera monocular y deterioro visual en todo el Mundo, aunque poco se conoce sobre su epidemiología o sus resultados visuales en países subdesarrollados. Varios factores de riesgo, incluyendo el sexo masculino, lugar de trabajo, accidentes de tránsito y bajo estrato socioeconómico, han sido reportados para trauma ocular. El trauma ocular no causa ceguera bilateral salvo en raras situaciones. Sin embargo, considerando el impacto de la ceguera, que la población en riesgo usualmente son grupos de edad productivos y la pérdida de horas de trabajo asociadas al tratamiento y las secuelas del trauma pueden ser enormes.

Actualmente el sistema de Terminología de Trauma Ocular de Birmingham (BETTS), es un sistema usado por la Academia Americana de Oftalmología, la Sociedad Internacional de Trauma Ocular, la Sociedad de Retina, el Registro Global de Lesiones Oculares y el Registro de Lesiones Oculares de los Estados Unidos.

El trauma ocular abierto se puede dividir en: Ruptura ocular y laceración ocular, que a su vez se puede subdividir en trauma penetrante, trauma perforante y cuerpo extraño intraocular. Esto se hace tomando en consideración si existe o no una lesión de espesor completo de la capa más externa del ojo, es decir: córnea o esclera. (2)

La clasificación del trauma ocular tiene importancia para el paciente, el médico oftalmólogo y los médicos salubristas ya que por ejemplo, para el paciente ayuda a manejar la ansiedad, toma de decisiones económicas, calidad de vida, al médico oftalmólogo ayuda en decisiones de manejo, rehabilitación e investigación, de manera que puede realizar reportes estandarizados y establecer comparaciones internacionalmente válidas y al médico salubristas permite planear estrategias de intervención y evaluación de estas estrategias. (3)

Para determinar el pronóstico visual de los pacientes con traumatismo ocular se ha propuesto un sistema de puntuación de trauma ocular (OTS) basado en el sistema BETT. Este sistema usa un número limitado de variables disponibles fácilmente en la evaluación inicial o en el momento de la cirugía y matemáticas básicas y da al oftalmólogo un 77% de probabilidad de predecir el resultado final poco tiempo después del trauma. (3)

Aunque los ojos sólo representan el 0,1% del total de la superficie corporal, su significancia para los individuos y la sociedad es desproporcionadamente grande; la mayor parte de la información la percibimos a través de la visión. Consecuentemente, el impacto socioeconómico del trauma a penas puede ser estimado.

En un estudio hecho por Muñoz en el año 2007 en el Hospital Santo Tomás, se encontró que el trauma ocular abierto representó el 41,6 % de los traumas oculares, el autor hizo la aclaración de que pudo haber un sesgo por subregistro de los traumas oculares cerrados. Se encontró que de ese 41,6% el 27,71% fueron heridas penetrantes, 4,1% cuerpos extraños intraoculares, 3,8% perforaciones y 4,11% rupturas.La incidencia por causas relacionadas a accidentes laborales, excluyendo cuerpos extraños corneales, igualó a la violencia social como las principales, sumando ambas casi el 80% de las causas de trauma en oftalmología. Se encontró que la causa principal de traumas abiertos fue accidentes laborales y estos, los traumas abiertos requirieron 6 veces más ser hospitalizados que los traumas cerrados.No se encontró en este estudio diferencias significativas en cuanto a la zona ocular afectada en los traumas abiertos.En este estudio se analizó el OTS de cada trauma abierto al final del periodo del estudio, el cual según el autor fue de al menos un año, sin embargo no se indica el OTS al inicio del estudio, por lo que no se puede comparar el resultado visual final del paciente con respecto a su estado inicial luego del trauma, sólo se pudo comparar con la estadística internacional de OTS. En el estudio panameño no hubo ningún caso de endoftalmitis secundaria a trauma ocular abierto, contrario al 5% de lo esperado en la literatura. (5)

En un estudio hecho por Zhang en China, se estudiaron 1421 ojos de una base de datos de trauma ocular abierto, con diagnóstico de Cuerpo Extraño Intraocular (CEIO), se estudiaron retrospectivamente las características clínicas, factores pronósticos como afectación retiniana, desprendimiento y endoftalmitis, y resultados visuales. En este estudio los CEIO representaron el 28,6% de los traumas abiertos La endoftalmitis se presentó en e 16,76% de los pacientes y se encontró como factores protectores contra ésta una reparación primaria en las primeras 24h y las heridas autoselladas. Al egreso en el estudio la tasa de enucleación fue de 7,53% y la mejor agudeza visual corregida mejoró en 54,33% de los pacientes. Sin embargo no se detalla cuánto mejoría exacta y el impacto de esta mejoría en términos de funcionalidad.En el estudio de los CEIO como factores de peor pronóstico visual se encontró: peor agudeza visual al inicio, el desarrollo de endoftalmitis, CEIO en segmento posterior y heridas más grandes(6). Cabe destacar que en otra literatura revisada sobre CEIO se describe una relación inversa entre el tamaño de la herida de entrada en el ojo el daño a la retina y el pronóstico visual ya que tradicionalmente se considera que a menor tamaño de la herida, menos energía pierde durante la penetración y que objetos que penetran a través de la esclera preservan más energía que los que entran por la córnea. Kuhn y Morris con datos del USEIR describen que de las heridas de 3 mm el 43% presentan lesión retiniana, mientras que heridas de 7 mm solamente el 5% presentaron lesión en la retina. Esta información contrasta con la obtenida en el estudio chino, en el a mayor tamaño de la herida menor agudeza visual final, sin embargo en este estudio se va más allá y se describe como factor de riesgo la relación entre el tamaño de la herida y el tamaño del cuerpo extraño; entre mayor tamaño de la herida con respecto al tamaño del cuerpo extraño, menor agudeza visual final.

La prevención requiere del desarrollo y mantenimiento de un sistemaestandarizado y comprensivo de vigilancia en una población definida para identificar factores de riesgo.

Objetivos de la investigación

Objetivo GeneralDescribir las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes con trauma ocular abierto.

Objetivos Específicos

1. Describir la distribución por sexo del trauma ocular abierto2. Describir la distribución por edades del trauma ocular abierto3. Describir las causas de trauma ocular abierto

4. Describir los objetos con los que se produce el trauma ocular abierto5. Determinar el nivel de educación de los pacientes que sufren trauma

abierto6. Describir el contexto o las condiciones en el cual se presentó el trauma

ocular abierto (laboral, deportes, violencia)7. Documentar el uso de protección ocular 8. Documentar otros factores asociados al trauma (Alcohol, drogas)9. Documentar las ocupaciones realizadas por los pacientes de trauma

ocular abierto10. Describir la agudeza visual de los pacientes al momento de su

presentación y a los 6 meses 11. Clasificar el tipo de lesiones presentadas en los pacientes atendidos, su

diagnóstico inicial.12. Describir los diagnósticos finales y secuelas de los pacientes de trauma

ocular13. Determinar los tipos de cirugías realizadas en los pacientes de trauma14. Describir la distribución por zonas oculares afectadas según clasificación

de trauma.

Metodología

Se realizará un estudio descriptivo de tipo retrospectivo en el Hospital Santo Tomás, un centro hospitalario de tercer nivel localizado en la ciudad de Panamá, Provincia de Panamá.El estudio se llevará a cabo revisando todos los expedientes de los pacientes hospitalizados por traumatismos oculares abiertos en esta institución entre enero y noviembre del 2013. Este procedimiento será realizado por los autores exclusivamente. Se mantendrá total confidencialidad a cerca de los nombres y cualquier otro tipo de identificaciones de los pacientes estudiados. Para tal propósito se le asignará un número a cada expediente y este servirá como identificación para los autores durante la aplicación de los formularios. En caso de que la información esté incompleta en el expediente se llamará al paciente al teléfono de contacto para una entrevista telefónica y así completar el formulario.¿Consentimiento informado? (Anexo X)

Se recogerán los datos de información demográfica, distancia viajada por los pacientes para obtener tratamiento, intervalo de tiempo entre el trauma y la presentación para tratamiento, agudeza visual inicial y final.

La fuente y tipo de trauma, además su manejo serán también incluidos en el cuestionario. Este cuestionario se basa en el US Trauma Registry questionnaire

(Anexo 1). Se eligió este cuestionario porque es un cuestionario estandarizado y ampliamente utilizado a nivel mundial para realizar estudios similares, por lo que los resultados del estudio serán fácilmente comparables con estudios hechos por otros investigadores. Los traumatismos oculares se clasificarán como relacionados al trabajo o no- relacionados al trabajo. Además se incluye en el cuestionario si se estaba utilizando algún dispositivo protector o no durante el evento traumático y el nivel de educación del paciente.El lugar en donde ocurrió el trauma, el tipo de trauma dependiendo de si fue no intencional, auto inflingido, asalto o por otra persona o si es desconocido. Se revisará también si hay involucrado el alcohol u otras drogas. Además se incluye si asociado al trauma ocular hay otros traumas asociados.

La fuente del traumatismo ocular será clasificada como: herramientas/metales, objetos cortantes, clavos, objeto contuso, ramas de árbol, caidas, hecho de tránsito, fuegos artificiales, quemaduras o químicos. Se documentará tejidos involucrados y cualquier anomalía ocular previa. La agudeza visual será medida a su primer ingreso y en su cita de seguimiento (x meses), y será categorizada así: Xxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx

El tipo de trauma será clasificado de acuerdo a la Terminología en Trauma Ocular de Birmingham (BETTS). (Figura 1)

Se le asignará una puntuación a los casos de trauma ocular de acuerdo al puntaje de trauma ocular (OTS) desarrollado por el registro de Trauma Ocular de los Estados Unidos (Tabla 1, Tabla 2), la cual es utilizada para evaluar el nivel de daño y el cambio en la agudeza visual esperada a los seis meses de la lesión.

Criterios de Inclusión: Expedientes de pacientes que sufren trauma en globo ocular abierto entre enero y noviembre del 2013.

Criterios de exclusión: Pacientes que no se puedan conseguir los datos, ni por telefono. Pacientes que no acudieron a su cita de control.

Para el procesamiento de los datos estadísticos se utilizará el programa EpiInfo versión xx-xx-xx. Se realizarán graficas de barras simples o diagrama sectorial para la representación de la distribución por sexo, edad, agudeza visual,

Este estudio se realizará con financiamiento exclusivo por los autores, de manera que no está relacionado a ninguna industria u otro interés.

1. Raja S, Pieramici D. Clasificación del trauma ocular en Kuhn F, Pieramici D. En Trauma Ocular: Principios y práctica. Thieme Editores. New York 2002. P. 6-8.

2.3. Kuhn F, et al. The OTS: Predicting the final vision in the injured eye. En

Trauma Ocular: Principios y práctica. Thieme Editores. New York 2002. P. 9-13.

4. Estudio sobre la Prevalencia y Caracterización  de la Discapacidad en la República de Panamá (PENDIS), Defensoría del pueblo. Año 2006. Consultado el 16/12/2013, disponible en:

5. Muñoz JM, Yee R, Velásquez R. Traumas en oftalmología enero-diciembre 2007. Tesis de graduación. Hospital Santo Tomás. 2008

6. http://www.defensoria.gob.pa/index.php? option=com_flippingbook&view=book&id=7:informe-pendis&catid=6:informes&Itemid=151

7. 2. Manejo de traumatismo ocular abierto. Revista Cubana de Oftalmología. Consultado el 13/1/2014, disponible en: http://www.revoftalmologia.sld.cu/index.php/oftalmologia/article/view/154/html_100