СУМ

СЬ

КИЙ

ДЕРЖ

АВ

НИ

Й У

НІВ

ЕРС

ИТЕ

Т

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ УКРАЇНИ СУМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

М.Д. Чемич, Н.І.Ільїна, Т.П. Бинда, І.О. Троцька

TORCH – ІНФЕКЦІЇ: КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ для лікарів, лікарів – інтернів, студентів вищих медичних

закладів освіти ІІІ – ІV рівнів акредитації

СУМИ ВИД-ВО СУМДУ 2004

СУМ

СЬ

КИЙ

ДЕРЖ

АВ

НИ

Й У

НІВ

ЕРС

ИТЕ

Т

ВСТУП

Методичні рекомендації присвячені найактуальнішій проблемі сучасної медицини: клініко – епідеміологічним, лабораторним ознакам токсоплазмозу, краснухи, цитомегаловірусної та герпетичної інфекції, їх лікуванню та профілактиці.

Актуальність цієї проблеми пов’язана з декількома аспектами: широка поширеність їх серед дорослого та дитячого населення, простота та різноманітність у реалізації механізмів передавання, тяжкі, іноді незворотні наслідки після перенесеного захворювання, можливість внутрішньоутробного інфікування (ВУІ) з подальшим розвитком вад у плода, часто несумісних із життям, спричиненням тривалого хронічного перебігу.

У сучасній літературі ці захворювання мають назву ТОRСН - інфекція, що означає Т (tохорlаsmosis), R (гиbеоlа), С (суtоmеgа1іа), Н (hегреtica іnfесtio), О (оthег).

ВУІ впродовж останніх років посідають 1-3-ті місця у структурі причин смертності новонароджених, оскільки питома вага їх складає від 2 до 65 %, а також їм належить суттєва роль у патогенезі багатьох патологічних станів.

Протягом останніх років спостерігається зростання частоти даної патології, що, очевидно, пов'язано, з одного боку, з більш інформативними методами діагностики, розширенням спектра досліджуваних збудників; а з іншого - не виключене істотне зростання даної патології. Це зумовлено зростанням інфікованості жінок дітородного віку збудниками, які спричиняють внутрішньоутробні інфекції плода - вірусні (цитомегаловірусні, герпетичні, ентеровірусні), хламідійні, мікоплазмові, паразитарні, грибкові, бактеріальні.

Інфекційний процес у матері часто перебігає безсимптомно або в легкій формі без виражених клінічних ознак; особливо це стосується вірусних інфекцій (цитомегаловірусної, вірусного гепатиту, герпетичної інфекції).

Захворювання плода може зумовлюватися не лише прямою

1

СУМ

СЬ

КИЙ

ДЕРЖ

АВ

НИ

Й У

НІВ

ЕРС

ИТЕ

Т

дією збудника, але й мікст-інфекцією, інтоксикацією, імуноло-гічними змінами, порушеннями обміну речовин у матері.

Дана патологія у новонародженого часто приховується мас-кою внутрішньоутробної гіпотрофії, асфіксії, пологової травми. Як правило, ВУІ діагностуються лише після народження дитини.

Фактори ризику ВУІ (анте- та інтранатального походження) 1 Обтяжений акушерський анамнез - викидні, мертвона-

родження, невиношування при попередніх вагітностях, народження дітей із множинними вродженими вадами розвитку або тих, які померли в ранньому віці.

2 Патологічний перебіг даної вагітності - загроза переривання, багатоводдя, гестози, передчасне відходження навколоплідних вод, передчасне відшарування плаценти або прирощення плаценти.

3 Захворювання сечостатевої системи - урогенітальна інфекція (кольпіт, ендоцервіцит, вульвовагініт, дисбіоз генітального тракту, пієлонефрит, інфекція сечовидільних шляхів, уретрит), ерозія шийки матки, кісти яєчників. Урогенітальна інфекція дуже поширена серед жінок репродуктивного віку. Так, на сьогоднішній день запальні гінекологічні захворювання бактеріально-вірусної етіології складають близько 50%, а бактеріальний вагіноз із глибокими порушеннями мікроекології генітального тракту трапляється серед вагітних у 34 % випадків.

4 Екстрагенітальна патологія вагітної, ГРВІ під час вагітності. 5 Патологічний перебіг пологів - тривалий безводний період

(більше 6 год), брудні навколоплідні води, акушерська допомога при пологах.

6 Запальні інфекційні процеси, підвищення температури у матері до, під час і після пологів (ендометрит, мастит).

7 Народження дитини з такими клінічними ознаками: а) недоношеність, затримка внутрішньоутробного розвитку, гіпотрофія, стигми дизембріогенезу, вади розвитку, гідроцефалія; б) прояви неспецифічного інфекційного процесу - природжена пневмонія, фетальний гепатит, менінгоенцефаліт, інфекція сечовидільної системи, підвищення температури у перші два дні, погіршення загального стану дитини в перші години життя тощо;

2

СУМ

СЬ

КИЙ

ДЕРЖ

АВ

НИ

Й У

НІВ

ЕРС

ИТЕ

Т

в) прояви специфічного інфекційного процесу - природжена краснуха, сифіліс, лістеріоз, токсоплазмоз тощо; г) синдром дихальних розладів, асфіксія, потреба в інтенсивній терапії та реанімаційних заходах, жовтяниця невідомого генезу, неврологічна симптоматика, яка дає змогу запідозрити ВУІ.

На превеликий жаль, більшість ВУІ (перинатальної інфекції) в періоді новонародженості не мають специфічної клінічної симпто-матики. Ознаками інфекційного процесу у новонародженого можуть бути такі синдроми (синдроми фетального інфікування):

1) інтоксикаційний - зниження апетиту, затримка збільшення маси тіла, гіпотрофія, в'ялість, склерема, блідість шкіри (із сіруватим відтінком) і слизових або жовтяниця, пурпура;

2) респіраторний - задишка, тахіпное, апное, ціаноз носогубного трикутника, участь допоміжної мускулатури в акті дихання;

3) диспептичний - зригування, блювання, здуття живота, часті рідкі випорожнення, пастозність передньої черевної стінки, збіль-шення печінки і селезінки;

4) кардіоваскулярний - тахікардія, послаблення тонів, розши-рення меж серця, блідість, мармуровість, холодні кінцівки, набряки, пастозність, зниження артеріального тиску;

5) ураження нервової системи - виражена в'ялість, адинамія або, навпаки, збудження, судоми, мозковий крик, набухання ті-м'ячка, м'язова гіпотонія, гіпорефлексія;

6) гематологічні порушення: анемія, тромбоцитопенія, лейко-пенія або лейкоцитоз, підвищена кровоточивість, спленомегалія.

ТОКСОПЛАЗМОЗ

Токсоплазмоз - інфекційне протозойне захворювання, яке

викликається токсоплазмами, характеризується ураженням центральної нервової системи (ЦНС), скелетних м’язів, очей, міокарда, лімфаденопатією, гепатоспленомегалією, схильністю до хронічного перебігу.

Це – широко поширена зоонозна паразитарна інфекція. Трапляється у людини, різних видів диких, свійських тварин і 3

СУМ

СЬ

КИЙ

ДЕРЖ

АВ

НИ

Й У

НІВ

ЕРС

ИТЕ

Т

птахів (кабани, вовки, олені, лисиці, коти, собаки, вівці, кози, свині, коні, кури, качки, індики).

За даними літератури, інфікування населення у різних країнах коливається від 5 до 96%, вище - у країнах з теплим вологим кліматом. Інфікованість жінок на 20-30% вище, ніж чоловіків.

Дійсний рівень захворюваності до цього часу залишається невідомим, що пов’язано з труднощами діагностики. У всякому випадку захворюваність у багато разів нижче інфікованості.

Тропізм збудника до різних органів і тканин обумовлює ураження різних органів і систем організму. Можливість переважного ураження органів зору, ЦНС, внутрішніх органів, жіночих репродуктивних органів потребує доброго знання цієї патології не тільки від лікарів-інфекціоністів, але і окулістів, невропатологів, акушерів-гінекологів, педіатрів, психіатрів, терапевтів.

Збудник – T.gondii – належить до найпростіших. Це внутрішньоклітинний паразит, який існує у 3 формах – трофозоїт, циста, ооциста. Життєвий цикл вміщує 2 фази – кишкову і тканинну. Кишкова фаза проходить в організмі головного хазяїна – кота та інших представників родини котячих. Закінчується утворенням ооцисти, яка виділяється з фекаліями у зовнішнє середовище і тривало зберігається (1,5-2 роки). Тканинний цикл відбувається в організмі проміжних хазяїв – ссавців, птахів, людини. Закінчується утворенням цист, які оточені щільною оболонкою, непроникливою для антитіл і лікарських препаратів.

Найбільш часто цисти знаходяться у головному мозку, тканинах очей, м’язах. Цисти обумовлюють багаторічне, часто на все життя існування паразита в організмі людини. У них відбувається повільне розмноження токсоплазм.

Людина заражається аліментарним, трансплацентарним, гемотрансфузійним, перкутанним шляхами.

Головний механізм передачі – аліментарний (98%). Факторами передачі є сире м’ясо (дегустація), брудні руки, вода, овочі, фрукти з землі.

При перкутанному шляху (1%) токсоплазми проникають через ушкоджену шкіру (працівники м’ясокомбінатів, ветеринари).

4

СУМ

СЬ

КИЙ

ДЕРЖ

АВ

НИ

Й У

НІВ

ЕРС

ИТЕ

Т

Трансплацентарне зараження – передача збудника від матері до плода - виникає, якщо жінка первинно інфікована під час даної вагітності з виходом токсоплазм у кров і наявністю паразитемії. Якщо жінка інфікувалася до вагітності, передачі збудника плода не буде, тому що токсоплазм у крові немає, вони у вигляді цист знаходяться у тканинах. Цей шлях реалізується не більше ніж у 1%.

Можливо зараження при трансплантації органів або гемотрансфузії від донорів з гострим токсоплазмозом, частота – частки %.

Особливістю токсоплазмозу є те, що у більшості інфікованих він ніяк не проявляється клінічно ні в початковій стадії, ні в наступних, а формується латентна інфекція, проявами якої є гіперсенсибілізація уповільненого типу до токсоплазмових алергенів і продукція гуморальних антитіл. Такий тип інфікування процесу при токсоплазмозі є основним і спостерігається у 95-98% інфікованих людей. Це первинно-латентний токсоплазмоз, він дуже рідко переходить у маніфестні форми.

Гострий генералізований токсоплазмоз трапляється дуже рідко, переважно розвивається у людей з імунодефіцитом. Частіше всього маніфестна форма токсоплазмозу з самого початку набуває хронічного перебігу – первинно-хронічний токсоплазмоз. Він перебігає без попереднього гострого захворювання. Перехід хронічного інфекційного процесу в стадію загострення відбувається у результаті поступового виходу паразитів із цист і подальшого лімфогенного або гематогенного поширення токсоплазм. Загострення спричиняється несприятливою дією на імунну систему організму (інтеркурентна інфекція, пневмонія, грип, перегрівання, сонячна радіація, приймання цитостатиків та ін.). У цих випадках можливі або маніфестні форми хвороби, або вихід токсоплазм нічим не проявляється, а може бути тільки збільшення титру гуморальних антитіл. У ВІЛ-інфікованих токсоплазмоз набуває злоякісного перебігу з розвитком менінгоенцефалітів, із залученням у процес очей, серця, печінки, легень, що спричиняє загибель хворого.

Токсоплазмоз може набувати хронічного перебігу і після перенесеної гострої форми хвороби. Це вторинно-хронічний токсоплазмоз.

5

СУМ

СЬ

КИЙ

ДЕРЖ

АВ

НИ

Й У

НІВ

ЕРС

ИТЕ

Т

Клініка Інкубаційний період при природному зараженні визначити

важко, вважається, що він становить близько 2 тижнів. Класифікація (О.П. Казанцев, 1985) І За способом інфікування: А Набутий (В58). В Природжений (РЗ7.1).

ІІ За клінічними проявами: А Первинно-латентна форма. В Гострий токсоплазмоз (енцефалітна форма В58.2+G05.2*), тифоподібна форма, змішана форма). С Первинно-хронічна форма (виражена і стерта): • токсоплазмозна офтальмопатія (В58.0+); • токсоплазмозний гепатит (В58.1+К77.0*); • легеневий токсоплазмоз (В58.3+J17.3*); • токсоплазмоз з ураженням інших органів (В58.8); • токсоплазмозний міокардит (В58.8+І41.2*); • токсоплазмозний міозит (В58.8+М63.1*). Д Вторинно-хронічна форма (виражена і стерта). Е Вторинно-латентна (з резидуальними явищами чи без них). Гострий набутий токсоплазмоз. Початок часто гострий, з

підвищенням температури тіла до 39-400С, триває до 3 тижнів, з великими добовими розмахами. Відмічається сильний головний біль, м’язові і суглобові болі, порушується сон, знижується апетит, хворі часто загальмовані. У частини хворих з 4-7-го дня з’являється екзантема. Висипка рясна, розеольозна, схильна до злиття, яка утворює плями з фестончастими краями. Елементи висипки поширюються по всьому тілу, за виключенням волосяної частини голови, підошв, долоней. Відмічається генералізована лімфаденопатія, лімфатичні вузли збільшені, м’які, чутливі при пальпації, не спаяні з оточуючими тканинами. Наявні тахікардія, зниження АТ, розширення меж серця. На ЕКГ - знаки міокардиту. Можлива інтерстиціальна пневмонія. Ураження ЦНС у вигляді енцефаліту, менінгоенцефаліту, енцефаломієліту. Характерний різкий головний біль, запаморочення, блювання, менінгеальні

6

СУМ

СЬ

КИЙ

ДЕРЖ

АВ

НИ

Й У

НІВ

ЕРС

ИТЕ

Т

ознаки, судомний синдром зі втратою свідомості, з галюцинаціями, симптомами ураження ЧМН. У спинно-мозковій рідині відмічається незначний лімфоцитарний плеоцитоз. Часто вражаються м’язи з розвитком специфічних міозитів. Можливе одностороннє ураження очей з розвитком увеїту, іридоцикліту, хоріоретиніту.

У периферичній крові – помірний лейкоцитоз, відносний лімфоцитоз, ШОЕ нормальна.

Гострий набутий токсоплазмоз закінчується стійким клінічним видужанням, але з частим зберіганням у тканинах і органах цист токсоплазм з розвитком нестерильного імунітету. У частини хворих токсоплазмоз переходить у хронічний (вторинно-хронічний). Прогноз при гострому токсоплазмозі з ознаками енцефаліту або менінгоенцефаліту серйозний як відносно віддалених результатів і резидуальних явищ (зниження інтелекту, епісиндром), так і відносно хвороби.

Хронічний набутий токсоплазмоз. Це перебігаючий інфекційний процес, що має тривалий перебіг з наявністю органних уражень різного ступеня вираженості. Хворі скаржаться на загальну слабкість, дратівливість, головний біль, зниження пам’яті, порушення сну, перебої у роботі серця, болі у м’язах і суглобах, розлади зору.

Характерні: - тривалий субфебрилітет (90%); - генералізоване збільшення лімфатичних вузлів (85%); - ураження ЦНС – церебральний і базальний арахноїдит,

гіпертензивний і діенцефальний синдроми, вегетосудинна дистонія, неврозоподібний стан – астенічний, фобічний, обсесивний. Астенічний синдром характеризується підвищеною стомлюваністю, зниженням пам’яті, відсутністю бодьорості після нічного сну, емоціональною лабільністю, непостійністю настрою, нетерплячістю, нестриманістю, подразливістю. Для фобічного синдрому властиві нав’язливі страхи – канцерофобія, кардіофобія, страх відкритого простору, висоти. Для обсесивного – нав’язливі думки, нав’язливі сумніви;

- можливі епілептиформні напади; - міокардит, що має в’ялий перебіг;

7

СУМ

СЬ

КИЙ

ДЕРЖ

АВ

НИ

Й У

НІВ

ЕРС

ИТЕ

Т

- міозит; - специфічний сальпінгооофорит, порушення менструаль-ного

циклу, вторинне безпліддя; - гепатоспленомегалія; - ураження судинної оболонки ока з розвитком хоріоретиніту.

Можливий розвиток дегенерації зорового нерва, прогресуюча короткозорість;

- при рентгенологічному обстеженні – виявляють у м’яких тканинах головного мозку, скелетних м’язах петрифікати. Вони дрібні, округлої форми, з рівними контурами.

Латентний токсоплазмоз характеризується відсутністю клінічних ознак захворювання. Діагностика базується на серологічних реакціях або внутрішньошкірній пробі.

Резидуальний токсоплазмоз. При стійкому стиханні набутого токсоплазмозу можуть залишатися незворотні зміни (кальцинати у головному мозку, старі вогнища хоріоретиніту, порушення зору).

Природжений токсоплазмоз. Це наслідок внутрішньоутробного зараження плода у будь-якому періоді вагітності. Воно відбувається лише при первинному зараженні імунокомпетентної жінки токсоплазмозом під час теперішньої вагітності (токсоплазми знаходяться у крові, а у перехворілих або у хроніків – у тканинах) і небезпечне у першому триместрі вагітності – періоді органогенезу.

Від матері із скомпрометованою імунною системою токсоплазмоз може передаватися як при гострій інфекції, так і при реактивації хронічної латентної інфекції. Ризик інфікування плода не залежить від того, в якій формі у вагітної перебігав токсоплазмоз - у маніфестній чи субклінічній. Якщо інфікування майбутньої матері відбулося у першому триместрі вагітності, то ризик інфікування плода складає 15-25%. Така вагітність може закінчитися викиднем, мертвонародженням чи народженням дитини з тяжким ураженням ЦНС, очей (типу катаракти, колобоми); рідше уражаються інші органи, що призводить до інвалідності або смерті дитини в перші дні чи на першому році життя внаслідок тяжких вад, несумісних з життям.

8

СУМ

СЬ

КИЙ

ДЕРЖ

АВ

НИ

Й У

НІВ

ЕРС

ИТЕ

Т

Частота інфікування плода у разі захворювання вагітної у другому триместрі складає 52-54%. Інфікована дитина народжується з клінічними ознаками хронічного токсоплазмозу, оскільки гостра стадія пройшла в антенатальному періоді. Відзначають тріаду Піркентона: гідроцефалію з судомним синдромом, кальцифікати в мозку (за даними нейросонографії) та запальним процесом з боку очей. Ці зміни за умови своєчасної діагностики і призначення специфічної терапії часто зворотні, але, враховуючи відсутність настороженості, обмеженість знань з питань природженого токсоплазмозу, захворювання діагностують часто пізно. Діти у віці 3-4 міс стають інвалідами через незворотні зміни з боку ЦНС і очей.

Якшо жінка захворіла на гострий токсоплазмоз у третьому триместрі вагітності, вірогідність інфікування плода складає 65%, тобто підвищується з терміном гестації. Близько 10% інфікованих дітей народжуються з клінічними проявами гострого токсоплазмозу: з жовтяницею, гепатолієнальним синдромом, природженим кардитом, серозним менінгітом (для якого характерна білково-клітинна дисоціація), пневмонітом, тривалою гарячкою, папульозно-геморагічним висипом. Новонароджений з гострим токсоплазмозом може одужати або через розвиток токсоплазмозного сепсису з поліорганним ураженням внаслідок запізнілої діагностики і несвоєчасно проведеного лікування померти. У недоношеної чи незрілої дитини при народженні можуть бути клінічні ознаки сепсису, особливо у разі поєднання з TORCH-інфекцією. Майже у 90% дітей, інфікованих у третьому триместрі вагітності, не виявляють симптоми природженого токсоплазмозу при народженні, але без проведення специфічного лікування інфекція у подальшому майже завжди призводить до виникнення хоріоретиніту або інших уражень очей, порушень рухової і розумової діяльності, формування судомного синдрому, втрати слуху. У недоношених ураження ЦНС і очей розвивається у перші 3 місяці життя. У дітей з субклінічними проявами захворювання при народженні у віці від 1 міс до 9 років може розвинутися клінічно виражена форма хвороби.

9

СУМ

СЬ

КИЙ

ДЕРЖ

АВ

НИ

Й У

НІВ

ЕРС

ИТЕ

Т

Не встановлено, що токсоплазма може спричинювати вади розвитку внаслідок пошкодження генетичного апарата плода.

Лікування жінки специфічними препаратами в період вагітності знижує ризик розвитку природженого токсоплазмозу на 60%. Проведення специфічної терапії у період новонародженості значно знижує ризик виникнення віддалених наслідків, але повністю їх не виключає.

Діагностика токсоплазмозу завжди викликає серйозні труднощі. Поліморфізм клінічних проявів, відсутність патогномонічних ознак і виражена тенденція до безсимптомного первинного інфікування значно звужують можливості клінічного діагнозу. Це ставить певні вимоги до лабораторної діагностики токсоплазмозу, якій надають важливого значення.

Ситуація з лабораторною діагностикою і лікуванням токсоплазмозу непроста. З одного боку, сотні і тисячі здорових дітей і дорослих, переважно жінок, яким у результаті гіпердіагностики було необгрунтовано призначене етіотропне лікування і навіть переривання вагітності, з іншого – внутрішньоутробне інфікування і, як наслідок, діти-інваліди у жінок, які не обстежувалися на токсоплазмоз і превентивно не лікувалися.

Класична лабораторна діагностика токсоплазмозу тривалий час базувалася на виявленні специфічних антитіл, а це сумарні антитіла класу ІgM і IgG до токсоплазм у реакціях РЗК, РІФ, РА, РНГА, а також на позитивній внутрішньошкірній пробі з токсоплазміном. Визначення діагностичного титру антитіл або 4-разове і більше їх наростання у парних сироватках вважали одним із основних діагностичних критеріїв. Висоту виявлених титрів антитіл розглядали як активність інфекційного процесу. Однак ці серологічні методи діагностики ефективні при діагностиці гострих інфекційних хвороб, але абсолютно неінформативні при хронічних інфекціях з персистуванням збудника, що і є причиною гіпердіагностики токсоплазмозу, оскільки довічна персистенція патогенів у організмі обумовлює постійну циркуляцію у крові їх маркерів – специфічних антитіл класу IgG. За даними літератури, при обстеженні серопозитивних вагітних тільки у 0,6% був

10

СУМ

СЬ

КИЙ

ДЕРЖ

АВ

НИ

Й У

НІВ

ЕРС

ИТЕ

Т

підтверджений токсоплазмоз. Тобто ці тести свідчать тільки про інфікованість, але не про захворювання.

На цей час досягнення імунології дозволили диференціювати методами РІА, ІФА, ELISA специфічні антитіла класів IgM і IgG, IgА, що дає можливість визначати свіже інфікування, рецидив, загострення, хронічний процес.

ПЛР дозволяє виявити ДНК збудника і розмежувати активні, тобто реплікативні, і латентні форми інфекційного процесу і, внаслідок цього, дає можливість проводити адекватну терапію. Специфічність цього методу наближається до 100%.

Знаходження антиTox. g. IgG та висота їх рівнів не може бути критерієм активності інфекційного процесу і підставою для призначення специфічної антипротозойної терапії та рекомендацій для переривання вагітності. Як скринінговий тест антитіла класу IgG відображають рівень інвазованості населення токсоплазмами.

У серонегативних вагітних тестування на антиTox. g. IgG може бути використано поряд з визначенням антиTox. g. IgM для імунологічного моніторингу з метою виявлення сероконверсії у випадках клінічно безсимптомного первинного зараження токсоплазмозом.

Виявлення антитіл класу IgM не є підставою для діагнозу гострого токсоплазмозу або реактивованого хронічного. За літературними даними, від 7,8% до 50% випадків антиTox. g. IgM були виявлені у пацієнтів без реплікативної активності токсоплазм. У 4-6% їх персистенція зберігалася тривало, протягом 3-х і більше років. Тому знаходження IgM не може мати самостійного діагностичного значення.

Тільки виявлення ДНК Tox. g. методом ПЛР-аналізу в крові і сечі може розглядатися як основний лабораторний критерій активності токсоплазмової інфекції. Цей тест дозволяє уникати гіпердіагностики не тільки у серопозитивних за IgG осіб, але і у пацієнтів з пролонгованою IgM відповіддю.

Багато авторів відмічають, що знаходження ДНК Tox.g. у сечі на 25% більш інформативне, ніж у крові. З метою пренатальної діагностики уродженого токсоплазмозу рекомендовано визначати ДНК Tox. g. в амніотичній рідині.

11

СУМ

СЬ

КИЙ

ДЕРЖ

АВ

НИ

Й У

НІВ

ЕРС

ИТЕ

Т

Головну епідеміологічну небезпеку при вертикальній передачі токсоплазм має гостре первинне клінічно безсимптомне інфікування жінок під час вагітності. Серонегативні за токсоплазмозом жінки повинні входити до групи підвищеного ризику зараження плода цією TORCH-інфекцією. Під час вагітності серонегативним жінкам можуть бути рекомендовані певні епідеміологічні засоби особистої профілактики: не заводити дома нових котів, не вживати у їжу недоварене або недожарене м’ясо, печінку, сирі яйця, не пробувати м’ясний фарш, не вживати немиті овочі, ягоди, фрукти, зелень.

У перші 26 тижнів вагітності необхідний імунологічний моніторинг IgM і IgG кожні 4-6 тижнів, а потім у 37-38 тижнів. Для діагностики природженого токсоплазмозу слід одночасно обстежити матір і дитину на антитіла класу IgM і IgG. У новонароджених з природженим токсоплазмозом можуть бути високі титри IgM і IgG або тільки IgG, а IgM можуть з'явитися пізніше, що пояснюється термінами інфікування плода, тому відсутність IgМ не виключає наявності природженого токсоплазмозу. Внаслідок нормальної проникності специфічних IgG через плаценту їх можна виявити в підвищених концентраціях в інфікованих і неінфікованих дітей, але у неінфікованих дітей вони в динаміці будуть завжди знижуватися до зникнення, а результати визначення IgМ завжди будуть негативні.

Наявність тільки IgG у дитини і виявлення IgМ у матері можуть бути зумовлені такими причинами:

• IgМ у дитини не досягли рівня, який можна виявити за допомогою методів обстеження (на ранній стадії захворювання), що потребує повторного обстеження дитини з інтервалом 2-3 тиж;

• IgМ вже перестали вироблятися, а інфекція набула хронічного характеру, що можливе при інфікуванні плода у I-II триместрах вагітності та за наявності у дитини 3-ї стадії інфекційного процесу;

• IgM у дитини не виробляються з ряду причин: високий рівень материнських антитіл, порушення імунного статусу та ін. Однак при активному токсоплазмозі через певний період часу титр IgM підвищується, тому важливо продовжувати лабораторне обстеження і після виписування дитини зі стаціонару, проводячи його не менше 1 разу в 3 міс протягом року;

12

СУМ

СЬ

КИЙ

ДЕРЖ

АВ

НИ

Й У

НІВ

ЕРС

ИТЕ

Т

• дитина не інфікована токсоплазмою, антитіла, які виявляють, материнські. Приблизно через 1 міс їх рівень починає знижуватися, а при штучному вигодовуванні антитіла перестають циркулювати наприкінці 3-го місяця життя або зберігаються в дуже низьких титрах без тенденції до підвищення за даними повторних обстежень;

• при тяжких формах перебігу хвороби як у ранній постнатальний період, так і в більш пізні строки антитіла можуть виявлятися постійно в низьких титрах. У цих випадках встановленню діагнозу допомагають клініко-анамнестичні дані та результати серологічного обстеження матері і дитини за розширеною програмою;

• позитивні серологічні реакції, особливо з коливаннями титрів антитіл у дитини, старше 6 міс, можуть свідчити про активний ток-соплазмоз, який проходить інапарантно або в клінічно вираженій формі, при цьому IgM можуть не виявлятися.

Визначення високих титрів антитіл (IgG та IgM) у дітей віком 10-11 міс з менінгоенцефалітом, афтозним стоматитом, пневмонією та ін. може свідчити як про реактивацію природженого токсоплазмозу з латентним перебігом, так і про набутий токсоплазмоз.

Отже, виявлення IgM підтверджує наявність гострого токсо-плазмозу у дитини, а за їх відсутності діагноз встановлюють з ура-хуванням підвищення титрів специфічних антитіл у парних пробах сироватки крові.

Допоміжним у встановленні діагнозу природженого токсоплаз-мозу може бути визначення специфічних IgE та IgA, адже 25% дійсно інфікованих новонароджених не мають IgM, у більшості з них наявні антитіла лише одного із зазначених класів. Однак ви-значення імуноглобулінів усіх класів достатньо для встановлення серологічного діагнозу.

Лікування. Головним критерієм для проведення етіотропної терапії є виявлення методом ПЛР-аналізу ДНК токсоплазм у крові і сечі.

Етіотропна терапія гострого токсоплазмозу проводиться препаратами групи пириметаміну (хлоридин, тиндурин, дараприм) та сульфаніламідами (сульфадимезин, сульфа-диметоксин), котрі порушують обмін фолієвої кислоти в організмі токсоплазми.

13

СУМ

СЬ

КИЙ

ДЕРЖ

АВ

НИ

Й У

НІВ

ЕРС

ИТЕ

Т

Спільна дія цих препаратів посилює лікувальний ефект у 6 разів. Препарати призначаються циклами по 5-7 днів. Один курс етіотропної терапії складається з 3 циклів. Добова доза хлоридину, тиндурину, дараприму для дорослих у середньому 50мг, сульфаніламідів - 2-4 г; для дітей: хлоридину - 0,5-1 мг/кг, сульфадимезину – 100 мг/кг.

При непереносимості препаратів групи пириметаміну сульфаніламіди можна комбінувати з антибіотиками (лінкоміцин, спіраміцин, роваміцин), які призначають у середніх терапевтичних дозах протягом 7-10 днів. Такі ж антибіотики слід призначати у комплексі з препаратами групи пириметаміну у разі непереносимості сульфаніламідів.

Можливе використання комбінованих препаратів: гросептолу, бісептолу, бактриму, які призначаються по 1 таблетці 2 рази на добу протягом 10 днів (цикл), курс - 2-3 цикли. У перервах між циклами етіотропної терапії призначають фолієву кислоту в середньому до 0,01г на добу (дараприм - антагоніст фолієвої кислоти).

Призначаються імунокоригувальні препарати: левамізол (декарис) по 150 мг на добу протягом 3 днів (цикл), курс - 2-3 цикли.

Лікування хронічного токсоплазмозу проводиться залежно від вираженості клінічної симптоматики, характеру органних ушкоджень. При хронічному токсоплазмозі внаслідок утворення справжніх цист призначають хінгамін (делагіл): перший день - 2 рази по 0,5 г; з 2-го до 7-го дня - по 0,5 г 1 раз; з 5-го дня додають хіноцид по 0,03 або примахін по 0,027 на добу протягом 10 днів, чи метронідазол по 0,25 г 4 рази на добу (16 днів). Ці препарати призначають у комбінації з сульфадиметоксином, сульфаленом або бактримом. Призначають і антибіотики тетрациклінового ряду пролонгованої дії, специфічну терапію токсоплазміном, УФ - опромінювання. Лікування токсоплазміном починають з добору індивідуальної дози і проводять 8 днів підряд: в 1-й день вводять внутрішньошкірно по 0,1мл (в робочому розведенні) в 3 різні точки, на 2-й день - в 4 різні точки, додаючи по одній ін’єкції в день, доводять на 8-й день до 10 ін’єкцій. Щоденно - загальне УФО.

14

СУМ

СЬ

КИЙ

ДЕРЖ

АВ

НИ

Й У

НІВ

ЕРС

ИТЕ

Т

При хронічному токсоплазмозі вагітним призначають профілактичну терапію токсоплазміном.

Не слід призначати більше 3 курсів лікування на рік, тому що збільшення їх кількості не приводить до посилення терапевтичного ефекту. Крім того, до етіотропного лікування можна рекомендувати вітаміни, патогенетичні і десенсибілізувальні засоби.

Лікування вагітних жінок з гострим токсоплазмозом потрібно проводити обережно, оскільки існує можливість тератогенної дії препаратів групи пириметаміну. Їм проводять 1-2 курси хіміотерапії. При хронічному токсоплазмозі у вагітних проводиться імунотерапія токсоплазміном. Вагітні без клінічних проявів не потребують етіотропної терапії.

Лікування хворих на токсоплазмоз та їх подальше диспансерне спостереження повинно проводитися у фахівців (залежно від характеру наявної патології) - інфекціоністів, невропатологів, окулістів, гінекологів та ін. Це зумовлено особливостями органної патології, специфікою обстеження та призначення додаткових засобів лікування. Дітям лікування призначається та проводиться педіатрами. Прогноз при гострому уродженому токсоплазмозі серйозний, при хронічному - сприятливий.

КРАСНУХА

Краснуха – гостра інфекційна хвороба з групи інфекцій

дихальних шляхів, яка супроводжується помірною інтоксикацією, крапчастою або плямистою висипкою і генералізованим лімфаденітом.

Актуальність. Краснуха – єдина інфекція з групи TORCH-інфекцій, яка належить до керованих.

До введення планової імунізації краснуха була епідемічним захворюванням. Епідемії виникали кожні 6-9 років. Здебільшого хворіли діти.

На сьогоднішній день в країнах, де широко застосовується вакцинація, частота захворювання знизилась майже на 99% порівняно з довакцинною ерою. Але тепер найчастіше хворіють підлітки та невакциновані дорослі. Спалахи інфекції 15

СУМ

СЬ

КИЙ

ДЕРЖ

АВ

НИ

Й У

НІВ

ЕРС

ИТЕ

Т

спостерігаються в коледжах та інших навчальних закладах, де скупчується найбільше молоді. Нещодавні дослідження показали, що 10-20% молодих людей сприйнятливі до краснухи, що еквівалентно тій ситуації, яка була до введення імунізації.

Особливу тривогу викликають юні жінки, бо хвороба може зашкодити майбутній дитині.

Етіологія. Вірусна природа краснухи встановлена ще в 1938 році, але виділений та розпізнаний цей вірус був лише згодом, у 1962 році. А до того часу краснуху вважали різновидом іншого дитячого інфекційного захворювання – кору.

Вірус краснухи нестійкий у зовнішньому середовищі, при 1000С він повністю знешкоджується протягом кількох хвилин, при 370С і кімнатній температурі – за кілька годин. Але в замороженому стані (-200С - 600С ) може зберігатися протягом року і більше. Ці особливості збудника, повітряно-краплинний механізм передавання від людини до людини та значна сприйнятливість до нього пояснюють досить високий рівень захворюваності населення на краснуху: від 260 до 620 на 100 тисяч населення.

Епідеміологія. Єдиним джерелом інфекції є хвора людина за 7 днів до появи висипань і протягом 3 тижнів після цього.

Немовлята з природженою краснухою можуть виділяти вірус із носоглотковим слизом, сечею та калом впродовж двох років і довше.

Велику небезпеку в поширенні інфекції створюють хворі зі стертими та інапарантними формами краснухи.

Інфекція передається за допомогою повітряно-краплинного механізму передачі, при захворюванні вагітних – трансплацентарно. Сприйнятливість до краснухи висока.

Найбільш чутливі до інфекції діти віком від 2 до 9 років. Пік захворюваності припадає на кінець зими і ранню весну.

Після перенесеного захворювання залишається стійкий імунітет.

Патогенез. Збудник проникає в організм через слизову оболонку верхніх дихальних шляхів, згодом потрапляє у кров, викликаючи ураження лімфатичних вузлів, шкіри. Антитіла в

16

СУМ

СЬ

КИЙ

ДЕРЖ

АВ

НИ

Й У

НІВ

ЕРС

ИТЕ

Т

сироватці крові з’являються через 1-2 дні після появи висипань. У подальшому титр їх збільшується. Після перенесеного захворювання антитіла до краснухи зберігаються впродовж всього життя.

Вірус краснухи схильний до ураження ембріональної тканини, тому при інфікуванні вагітної жінки виникає ризик природжених вад розвитку органів зору, слуху, серцевої системи дитини тощо. Він викликає порушення мітотичної активності та хромосомні зміни, що призводять до відставання у фізичному і психічному розвитку. Чим раніше захворіла жінка (в ранні строки вагітності), тим більша імовірність інфікування і частота вад розвитку плода. Так, інфікування на 1-8 тижні вагітності зумовлює розвиток вад у 85% випадків, інфікування на 9-12 тижні – формування вад у 34% випадків, до 24 тижнів - у 20 %, до 28-36 тижнів - у 12 %.

Класифікація (А.П. Казанцев, 1980, з доповненнями) І Набута краснуха (В06):

• типова форма (легка, середньої тяжкості, тяжка); • атипова ( без висипань); • інапарантна (субклінічна) форма.

ІІ Природжена краснуха (Р35.0): • вади нервової системи; • вади серця; • з ураженням органа слуху; • з ураженням очей; • змішані форми.

ІІІ Резидуальні явища природженої краснухи. Ускладнення: • без ускладнень (В06.9); • з ускладненнями: артрит, неврологічні ускладнення – енцефаліт, менінгіт, мієліт (В06.0+), тромбоцитопенічна пурпура та інші (В06.8). Приклади формулювання діагнозу 1 Набута краснуха, типова форма, середньої тяжкості.

17

СУМ

СЬ

КИЙ

ДЕРЖ

АВ

НИ

Й У

НІВ

ЕРС

ИТЕ

Т

2 Природжена краснуха з ураженням серця (дефект міжшлуночкової перегородки) і нервової системи (мікроцефалія, розумова відсталість), тяжкого ступеня.

Клініка. Інкубаційний період краснухи триває 11-24 дні. Хвороба починається поступово. За 1-2 дні до появи висипань з’являються перші ознаки захворювання: незначна інтоксикація у вигляді підвищення температури тіла до 37,00С – 37,50С, нездужання, швидка втомлюваність, сонливість, головний біль, нежить. Інколи спостерігаються сухий кашель, дряпання в горлі. Виявляється почервоніння слизової оболонки глотки та кон’юктиви, наявність червоних плям на м’якому піднебінні, збільшення задньошийних та потиличних лімфатичних вузлів. Цей період триває від кількох годин до 1-2 днів і має назву продромального.

Період висипань триває 3-4 доби і характеризується наявністю дрібноплямистих, блідо-рожевих, досить рясних, майже однакової величини, з рівними краями елементів висипки, які з’являються одночасно протягом однієї доби на обличчі, грудях, животі та розгинальних поверхнях кінцівок. Іноді вони можуть бути досить яскравими, великими, з тенденцією до злиття. Симптоми інтоксикації та катаральні явища з боку верхніх дихальних шляхів і кон’юктиви, що з’явились у попередньому періоді, утримуються ще протягом 1-3 діб. У період висипань може виникати енантема на слизовій зіва. Типовою ознакою є стійке збільшення задньошийних та потиличних лімфатичних вузлів. Вони можуть бути розміром до 0,5-1 см, щільнуваті, болючі при пальпації.

У декого збільшена селезінка. У дітей молодшого віку та дорослих можливий розвиток запалення дрібних суглобів кистей рук, іноді гомілковостопних і променезап’ясткових.

Через три дні після появи висипань при легкому перебігу стан хворого покращується і розпочинається період видужання. Захворювання може мати перебіг в апарантній і стертій формах. Дорослі, як правило, переносять краснуху тяжче, з вираженою гарячкою, болями голови та м’язів, катаральними явищами, інтоксикацією, іноді блюванням.

Ускладнення. Краснуха небезпечна своїми ускладненнями.

18

СУМ

СЬ

КИЙ

ДЕРЖ

АВ

НИ

Й У

НІВ

ЕРС

ИТЕ

Т

Вони з’являються при тяжкому перебігу недуги і проявляються ураженнями ЦНС – енцефаліт, менінгіт. У хворого спостерігається знову підвищення температури тіла до 39-400С, з’являються сильний головний біль, блювання, втрата свідомості, судоми. Видужання в такому випадку сповільнюється і триває до 2-3 місяців.

Незважаючи на відносно легкий перебіг, краснуха може несприятливо впливати на перебіг інших захворювань.

Природжена краснуха Але по-справжньому краснуха небезпечна для вагітних жінок.

Інфікування плода спричинюють самовільні викидні, мертвонародження, множинні уроджені вади розвитку, інфекційні захворювання з ураженням багатьох органів та систем.

У 1942 році австралійський офтальмолог Norman Gregg виділив тріаду, характерну для уродженої краснухи:

- ураження очей - катаракта, мікроофтальмія, глаукома, хоріоретиніт;

- ураження серця (вади) - дефект міжшлуночкової перегородки, відкрита артеріальна протока, стеноз аорти, стеноз легеневої артерії;

- ураження вуха як органа слуху – глухота; У клініці уродженої краснухи не спостерігається гарячки, сим-

птомів інтоксикації. Характерними є: - мала маса при народженні (менше 1200), недоношеність,

затримка внутрішньоутробного розвитку; - ураження шкіри - елементи висипань темно-синюшного

кольору, поліморфні, діаметром 1-3 мм, густо локалізуються на обличчі, зберігаються протягом 2-3 місяців. Можуть виникати зміни дерматогліфіки - порушення ліній долоні, відбитків пальців;

- ураження опорно-рухового апарату - зміна кісток черепа, трубчастих кісток (латеральна ротація стоп, гомілок); рентгено-логічно: підвищена прозорість кісткової тканини;

- ураження серця - дефект міжшлуночкової перегородки, відкрита артеріальна протока, стеноз аорти, стеноз легеневої артерії;

19

СУМ

СЬ

КИЙ

ДЕРЖ

АВ

НИ

Й У

НІВ

ЕРС

ИТЕ

Т

- ураження нервової системи - розвиток енцефаліту, що прояв-ляється зміною синдрому пригнічення на збудження, судомами, закиданням голівки назад, опістотонусом, білково-клітинною дисоціацією в лікворі. Далі розвиваються дитячий церебральний параліч, затримка психомоторного розвитку;

- ураження очей - пігментна ретинопатія у вигляді ділянок чорної пігментації та депігментації, що нагадує "сіль з перцем";

- ураження органа слуху - глухота; - гепатоспленомегалія; - зміни з боку крові - анемія, тромбоцитопенія. Діагностика. Діагностика краснухи грунтується на

епідеміологічних та клінічних даних (наявність характерних висипань, слабо виражені катаральні явища і збільшення лімфоузлів).

Аналіз крові засвідчує помірну лейкопенію, лімфоцитоз, моноцитоз (до 20% і вище), наявність плазматичних клітин, іноді тромбоцитопенію, наявність клітин Тюрка (10 – 25%).

Діагноз можна підтвердити вірусологічним методом (змив з носоглотки, кров на наявність вірусу) або за допомогою серологічних реакцій (РГГА), які повторюють з інтервалом 10-14 днів. Діагностичним є зростання титру антитіл у 4 рази і більше.

Проблема швидкої і точної діагностики краснухи особливо гостро виникає за наявності екзантемних інфекцій у вагітних або при загрозі їх зараження внаслідок контакту з хворим на краснуху. Виявлення інапарантної краснухи, яка має не меншу тератогенну небезпеку, ніж маніфестна форма, – теж дуже важливе і складне завдання.

У сучасних умовах найбільш переконливим методом діагностики краснухи є метод імуноферментного аналізу. Наявність у крові антитіл класу JgМ до вірусу краснухи є підтвердженням захворювання, визначення антитіл класу JgG за відсутності JgM свідчить про перенесену краснуху в минулому.

При підозрі на природжену краснуху дослідження крові проводять одночасно в матері і немовляти.

З метою ранньої діагностики внутрішньоутробного інфікування плода для серологічного дослідження може бути

20

СУМ

СЬ

КИЙ

ДЕРЖ

АВ

НИ

Й У

НІВ

ЕРС

ИТЕ

Т

використана кров, одержана з пуповини шляхом кордоцентезу. Вірус краснухи виділяється з ворсинок хоріону та навколоплідних вод, отриманих від вагітних шляхом трансабдомінального амніоцентeзу. В матеріалах, відібраних за допомогою цих методів, можна визначити геном вірусу краснухи полімеразною ланцюговою реакцією. Ця реакція високочутлива, специфічна та біологічно безпечна.

Диференційний діагноз, в першу чергу, необхідно проводити з кором, при якому спостерігаються виражений катаральний період, плями Бельського-Філатова-Копліка, етапність висипань, рясніші висипання зі схильністю до злиття, подальшою пігментацією і лущенням, значно порушений загальний стан хворого, більш виражені катаральні явища.

При інфекційному мононуклеозі спостерігаються тонзиліт, виражений поліаденіт, гепатолієнальний синдром. Температура тіла підвищується вже на початку захворювання. Гарячкова реакція триває до покращання загального стану. В аналізі крові лейкоцитоз, лімфомоноцитоз, атипові мононуклеари.

На відміну від краснухи при скарлатині спостерігаються виражена інтоксикація, тонзиліт, підщелепний лімфаденіт, “малиновий язик”, палаючий зів. Висипання крапчасті, рясні, розміщені переважно на згинальних поверхнях, носогубний трикутник блідий, шкіра гіперемійована. Після зникнення екзантеми спостерігається великопластинчасте лущення. У крові - збільшення кількості лейкоцитів, еозинофілія.

Висипання при токсико-алергічних дерматозах виникають після вживання медикаментів чи контакту з іншими алергенами, супроводжуються свербінням, набряком, еозинофілією.

Лікування. При неускладненій краснусі лікування проводиться в домашніх умовах.

Клінічні показання до госпіталізації: тяжкий перебіг захворювання; наявність ускладнень.

При підвищенні температури тіла рекомендується постільний режим. Дієта молочно-рослинна, збагачена вітамінами.

Більшість хворих краснухою не потребують призначення медикаментів. У випадках тяжкого перебігу та при ускладненнях

21

СУМ

СЬ

КИЙ

ДЕРЖ

АВ

НИ

Й У

НІВ

ЕРС

ИТЕ

Т

призначається комплекс лікувальних заходів, який містить етіотропну, патогенетичну та симптоматичну терапію.

Етіотропна терапія проводиться препаратами рекомбінантного інтерферону (лаферон, інтрон А, пегінтрон, віферон у свічках), показанням до призначення яких є форми краснухи з ураженням ЦНС, а також всі випадки природженої краснухи з ознаками активної інфекції.

Також показано застосування індукторів ендогенного інтерферону: амізону, аміксину, арбідолу, циклоферону тощо.

Для зменшення алергічних проявів доцільно використовувати сучасні десенсибілізувальні препарати у середньотерапевтичних дозах.

При тяжкому перебігу призначають внутрішньовенні інфузії 5-10% розчину глюкози, реополіглюкіну, сольових розчинів.

При природженій краснусі основна увага приділяється корекції вад (хірургія серця, слухові апарати) та відновлювальним заходам.

Профілактика. Хворий краснухою ізолюється на 7 днів після появи висипань.

Вагітним жінкам, які не хворіли на краснуху, слід остерігатись спілкування з хворим з екзантемами, особливо у перші три місяці вагітності.

Підтвердження інфікування вагітної у термін до 12-16 тижнів є медичним показанням до переривання вагітності. Стійке визначення антитіл до краснухи класу JqG при негативних результатах на антитіла класу М завжди вказує на перенесену в минулому у матері інфекцію і не може трактуватися як показання до переривання вагітності.

Вакцинопрофілактика є ефективним засобом боротьби з краснухою.

Вакцинація проти краснухи введена в Україні у календар щеплень і проводиться всім дітям віком 12-15 місяців, ревакцинуються діти у 6 років, в 11 років (за відсутності ревакцинації у 6 років) та дівчатка у 15 років.

У щеплених імунітет зберігається більше 20 років.

22

СУМ

СЬ

КИЙ

ДЕРЖ

АВ

НИ

Й У

НІВ

ЕРС

ИТЕ

Т

ЦИТОМЕГАЛОВІРУСНА ІНФЕКЦІЯ

Цитомегаловірусна інфекція (цитомегалія, вірусна хвороба слинних залоз та ін.) – широко розповсюджена вірусна інфекція, яка характеризується різноманітними проявами від безсимптомного перебігу до тяжких генералізованих форм з ураженням внутрішніх органів і ЦНС.

У США 1-2% новонароджених екскетують цитомегаловірус з сечею (з них 0,5 - 0,2% мають клінічні ознаки захворювання). До першого року життя кількість інфікованих дітей досягає 10-20%, до 35 років ця цифра складає 40%, до 50 років – майже 100%. У країнах з низьким соціально – економічним рівнем 100% інфікування проходить у більш ранні терміни.

Вірусні енцефаліти складають 20-30% інфекційних уражень ЦНС. Серед спорадичних енцефалітів герпесвірусами обумовлено 64%. За відсутності специфічної етіотропної терапії летальність від герпесвірусних енцефалітів може перевищувати 70-90% і лише 2,5% таких пацієнтів повністю видужує.

Ураження плода в першій половині вагітності часто призводить до його загибелі або формування несумісних з життям вад розвитку, а також до тяжкої інвалідизації дитини.

Є відомості про те, що 90-95% дітей при цитомегаловірусній інфекції у їх матерів можуть народжуватися здоровими і лише пізніше до 5-7 років у них можуть спостерігатися неврологічні порушення.

Етіологія. Збудник – Cytomegalovirys hominis належить до вірусів герпесу (родина Herpesviridae 5 тип). Діаметр віріона близько 180 нм, містить лінійну 2-ланцюгову ДНК. Цитомегаловірус людини має ряд прототипних штамів, таких як Девіс, АД – 169, Керр, Esp i Towne – 125, які мають до 80% подібностей у генетичній інформації. Вірус термолабільний, довгий час зберігається при кімнатній температурі, інактивується при заморожуванні.

Основною властивістю є здатність вірусу до персистенції в організмі людини та до періодичної активації.

23

СУМ

СЬ

КИЙ

ДЕРЖ

АВ

НИ

Й У

НІВ

ЕРС

ИТЕ

Т

Епідеміологія. Джерело інфекції та резервуар – людина. Вірус міститься у слині, молоці, сечі, випорожненнях, сім’яній рідині, піхвовому секреті, сльозах, крові, лікворі та багатьох внутрішніх органах, які використовуються для трансплантації.

Шляхи передавання: - контактний; - вертикальний (трансплацентарний) – 1%; - трансмісивний – 15-40% дітей та 2-3% дорослих

(трансплантація органів 5%); - повітряно-краплинний; - фекально-оральний. Патогенез. У залежності від шляхів передавання вхідними

воротами інфекції можуть бути слизові оболонки верхніх відділів респіраторного тракту, органів травлення, статевих органів.

Будь-яких змін у місці проникнення інфекції не відмічається. Вірус має тропність до епітелію слинних залоз, де може зберігатися в неактивному стані та виділятися зі слиною.

Існують 2 форми захисту макроорганізму від вірусу: неспецифічна та специфічна.

Неспецифічна - шкіра, слизові оболонки, ферменти, ендогенний інтерферон, температурна реакція тощо.

Якщо вірус проникає через бар’єр неспецифічної резистентності, тоді починають діяти специфічні фактори захисту:

- гуморальні (імуноглобуліни); - клітинні (сенсибілізовані лімфоцити). При вірусних інфекціях вирішальна роль у видужанні

належить клітинному імунітету. Макрофаг бере активну участь в імунній відповіді організму

на першій стадії (лізис вірусів та підготовка антигену до подачі Т-хелпера – утворення комплексу “антиген-антитіло-комплемент”). Т-кілери розпізнають інфіковані клітини та лізують їх.

Більшу, хоч і не до кінця вивчену, роль у противірусному імунітеті відіграють лімфокіни, які продукуються макрофагами та лімфоцитами у відповідь на антигенне подразнення. Сюди відносять інтерлейкін – І, інтерлейкін - 8 (активація гранулоцитів, макрофагів, Т-кілерів, еозинофілів, диференціація Т-і В-лімфоцитів тощо). До

24

СУМ

СЬ

КИЙ

ДЕРЖ

АВ

НИ

Й У

НІВ

ЕРС

ИТЕ

Т

лімфокінів відносять, окрім інтерлейкінів, фактор некрозу пухлин, лімфотоксин, альфа,- бета,- гамма-інтерферони, гранулоцитарно-макрофагальний колонієстимулювальний фактор.

Специфічні гуморальні фактори противірусного імунітету обу-мовлені антитілами: вірусонейтралізуючими, вірусонейтралізуючими комплементозалежними, цитоксичними комплементозалежними.

Адсорбуючись на клітинних мембранах, віріони проникають до цитоплазми, індукуючи цитомегалію. Основним морфологічним показником ЦМВІ є утворення ЦМВ-клітин (цитомегалів) і виникнення інтерстиціальної лімфогістроцинарної інфільтрації. ЦМВ-клітина досягає розмірів 28-30 мкм і має вигляд совиного ока. У ядрі визначається включення, оточене порожнім світлим обідком. Ядро та цитоплазма збільшуються у розмірах пропорційно. Крім цих змін, до морфологічних особливостей відносять вузликові інфільтрати, фіброз залозистих органів, утворення залозоподібних структур епітелієм шлуночків мозку.

Клініка. Єдиної класифікації ЦМВІ не існує, що пов’язано з її маловивченістю і широким спектром клініко-патогенетичних варіантів. Вважаємо найбільш доцільно використовувати таку класифікацію:

Клінічна класифікація цитомегаловірусної інфекції (В 25) І За перебігом:

1 Латентний. 2 Маніфестний.

ІІ За часом виникнення: 1 Первинна. 2 Повторна.

ІІІ Клінічні форми. 1 Набута цитомегалія:

• локалізована форма (сіалоаденіт) (В 25.8 ); • мононуклеозна форма (В 27.1); • генералізована форма:

25

СУМ

СЬ

КИЙ

ДЕРЖ

АВ

НИ

Й У

НІВ

ЕРС

ИТЕ

Т

а) вісцеральна (ретиніт (В 25.8), гепатит (В 25.1+К 77.0*), пневмонія (В 25.0+J 17.1*), енцефаліт, нефрозонефрит, склерозуючий холангіоліт, гастоентерит, езофагіт);

б) дисемінована (вірусний сепсис з ураженням багатьох органів та систем).

2 Природжена цитомегалія (Р 35.1): • гостра форма:

а) вісцеральна (енцелофалопатія, гепатит, пневмонія, тромбоцитопенія);

б) дисемінована (сепсис). 3 Хронічна форма (вади розвитку, хронічний гепатит,

пневмосклероз і т.ін.). 4 Цитомегалія у ВІЛ - інфікованих і у людей з імунодефіцитом

(В 20.2). IV Вірусологічно:

1 фаза реплікації; 2 фаза інтеграції. Класифікація неврологічних форм ЦМВ-інфекції

І За перебігом: гостра (в т.ч. блискавична); підгостра; хронічна; рецидивна; прогресуюча.

ІІ За синдромом ураження ЦНС: менінгіт, енцефаліт, (паненцефаліт), енцефаломієліт, вентрикулоепендиміт, менінго(енцефало)мієліт;

синдроми: розсіяного енцефаліту, паркінсонізму, бокового аміотрофічного склерозу, психічних порушень, гіпоталамічний, судомний.

ІІІ За синдромом ураження периферичної нервової системи: полі(гангліо)неврит: краніальний, спінальний, краніоспі-

нальний, радикуло(полі)гангліоневрит, полірадикулоневрит, полінейропатії (синдром Гійєна-Барре).

ІV Поєднані ураження центральної і периферичної нервової системи: менінго(енцефало)(мієло)полірадикуло-неврит.

V Наслідки та резидуальні стани: синдроми: судомний, психоорганічний, інтелектуально-

мнестичних розладів, пірамідно-екстрапірамідних порушень

26

СУМ

СЬ

КИЙ

ДЕРЖ

АВ

НИ

Й У

НІВ

ЕРС

ИТЕ

Т

(паркінсонізм, БАС, передньороговий чи поліомієліту), гіпертензійно-гідроцефальний, астеноневротичний синдром в’ялих (і спастичних) парезів, артрогенні контрактури, депресивно-іпохондричний синдром, арахноїдит, апалічний синдром (стан).

Слід відмітити, що набута первинна інфекція у більшості

(більше 90%) дітей та дорослих має латентний перебіг та клінічно не проявляється, однак під впливом будь-яких причин ЦМВІ активується та переходить у маніфестні (клінічно виражені) форми.

До активуючих персистуючий вірус чинників відносять: - гормональні зрушення (вагітність); - активація В-клітин; - імуносупресія; - цитостатики; - спленектомія; - ВІЛ - інфекція; - стресові ситуації тощо. Але у частини інфікованих розвивається клінічно виражена

гостра фаза, після затихання якої процес переходить у вторинно-латентну цитомегалію.

Для сіалоаденіту характерне збільшення слинних залоз,

регіонарний лімфаденіт, температурна реакція, незначні ознаки інтоксикації.

Гостра мононуклеозоподібна форма: - розвиток після переливання крові або у сексуально-активних

молодих людей; - інкубація від 20 до 60 днів; - продовжується захворювання від 2 до 6 тижнів; - температурна крива неправильного типу; - виражені симптоми інтоксикації; - збільшення печінки та селезінки; - у крові відносний лімфоцитоз, кількість мононуклеарів 5-

10%, кількість лейкоцитів у нормі або знижена, часто помірна тромбоцитопенія;

27

СУМ

СЬ

КИЙ

ДЕРЖ

АВ

НИ

Й У

НІВ

ЕРС

ИТЕ

Т

- можливі ускладнення - інтерстиціальна пневмонія, плеврит, міокардит, артрит, енцефаліт тощо;

Відрізняється від інфекційного мононуклеозу: - відсутністю тонзиліту (або незначно виражений); - відсутністю генералізованої лімфаденопатії; - негативними реакціями гетерогемаглютинації (Пауля-Бун-

неля, Ловрика, Гоффа та Бауера, Лі-Давідсона). Генералізовані форми ЦМВІ: - виникають на фоні будь-якого захворювання, що різко

знижує імунітет; - мають дуже тяжкий перебіг; - часте нашарування бактеріального сепсису; - пневмонія (інтерстиціальна, лейкопенія, помірні фізикальні

дані, малоефективна етіотропна терапія); - ураження печінки (від звичайної гепатомегалії з

мінімальними відхиленнямя до тяжкого гепатиту і деструктивного холангіоліту);

- ураження шлунково-кишкового тракту (поліморфізм уражень, часті виразкові ураження, різна локалізація);

- нервова система (тяжкі енцефаліти, енцефалопатії, які мають в’ялий перебіг і приводять до слабоумства, периферичні нейропатії).

Особливості клініки ЦМВ-енцефаліту: - часте ураження білої речовини, переважно в перивентри-

кулярних ділянках; - значна внутрішньочерепна лікворна гіпертензія; - висока летальність, значна інвалідизація. Часто (50%) має місце розвиток “доброякісного” гепатиту,

генералізованої лімфаденопатії, патологічних змін у системі крові (гіперлейкоцитоз, тромбоцитопенія, анемія).

Серед неврологічних проявів реєструються: загальномозкові (до розвитку набряку мозку і коматозного стану) та лікворогіпертензивні симптоми (до розвитку декомпенсованої гідроцефалії) при гострих формах або загостреннях хронічного процесу; ураження черепних нервів; парези кінцівок (як парапарези,

28

СУМ

СЬ

КИЙ

ДЕРЖ

АВ

НИ

Й У

НІВ

ЕРС

ИТЕ

Т

так і за гемітипом до плегії); синдроми ураження пірамідної та екстрапірамідної систем (з формуванням гіперкінетичного синдрому, синдрому БАС); судомний синдром (від petit mal до епістатусу); мозочкові розлади; діенцефальний синдром; порушення вищої нервової діяльності; корковий синдром; бульбарний синдром (з необхідністю штучної підтримки діяльності вітальних функцій). У поодиноких випадках ЦМВ-паненцефаліт може призводити до апалічного синдрому (стану).

При підгострому та хронічному перебігу ЦМВ-енцефаліту часто загальноінфекційна чи менінгеальна симптоматика не відзначається. У таких хворих вогнищева неврологічна симптоматика розвивається поступово і початково проявляється корковим синдромом: різні поєднання продуктивних і непродуктивних форм розладів свідомості, вищих інтегративних функцій з формуванням вогнищевих церебральних симптомів ураження тих чи інших частин головного мозку (лобових, скроневих, тім’яних). При цьому знаходять елементи різних видів афазії чи агнозії, порушення схеми тіла і праксису, сприйняття, мислення та пам’яті, що свідчить про локальне, мозаїчне ураження кори великого мозку.

Природжена цитомегаловірусна інфекція Характер ураження залежить від терміну інфікування:

• у ранні терміни вагітності це призведе до загибелі плода і до викиднів;

• при інфікуванні у перші 3 місяці вагітності можлива тератогенна дія, розвиток різних каліцтв, вад;

• інфікування у більш пізні терміни призводить до проявів ЦМВІ у постнатальному періоді;

• слід пам’ятати про можливість зараження дітей під час пологів через грудне молоко (40-60%). Проте у цих випадках клініка захворювання проявляється не одразу, а пізніше поступово з’являється анемія, лімфоцитоз, гепатомегалія, інтерстиціальна пневмонія і т.ін.

Характерною ознакою природженої цитомегалії є: 1 Геморагічний синдром:

29

СУМ

СЬ

КИЙ

ДЕРЖ

АВ

НИ

Й У

НІВ

ЕРС

ИТЕ

Т

• з’являється звичайно у перші години або добу; • численний патехіальний висип або крововилив у шкіру

різної локалізації; • крововиливи у слизові оболонки; • кровотеча з пупкової ранки, криваве блювання, домішки

крові у калі; • значне зменшення кількості тромбоцитів до 50x109/л.

2 Гепатомегалія та спленомегалія, які зберігаються до 1 року, тоді як геморагічний синдром зникає через 2-3 тижні.

3 Жовтяниця – наростає протягом перших 2 тижнів, а потім повільно протягом 2-6 місяців регресує. Вона може бути обумовлена як ураженням гепатоцитів та жовчовивідних шляхів, так і гемолізом еритроцитів. Лабораторно проявляється гіпербілірубінемією, збільшенням активності АлАТ, АсАТ, лужної фосфатази, к біоптах печінки – цитомегалічні клітини.

4 Може розвиватися також енцефаліт – відбувається ураження периваскулярних ділянок великих півкуль (ділянки некрозу з подальшим розвитком кальцифікатів). Ураження очей – у вигляді хоріоретинітів, катаракти, атрофії зорового нерва.

Класична форма природженої ЦМВ-інфекції проявляється: 1) недоношеністю; 2) уродженою гіпотрофією; 3) вираженим токсикозом без температурної реакції; 4) ураженням нервової системи - у вигляді грубих органічних

порушень (гідроцефалія, мікроцефалія); судоми, множинні стигми дизембріогенезу, запальні зміни - енцефаліт, менінгоенцефаліт, для якого характерне утворення некрозів навколо бокових шлуночків, кальцифікатів та кіст, що свідчить про давність процесу, з розвитком мікро- і гідроцефалії, відставанням у психомоторному розвитку;

5) ураженням органів дихання - інтерстиціальна пневмонія (виражена задишка, ціаноз, кашель із незначними фізикальними змінами), часто поєднується з мікст-інфекцією у вигляді гнійно-деструктивних процесів, ателектазів, бронхіальної обструкції, бронхіту, перибронхіту;

6) ураженням органів травлення - печінки, кишечника, підшлункової залози, слинних залоз часто поєднується з

30

СУМ

СЬ

КИЙ

ДЕРЖ

АВ

НИ

Й У

НІВ

ЕРС

ИТЕ

Т

уродженими вадами розвитку. Жовтяниця, яка зумовлена ураженням печінкових клітин і є паренхіматозною, а також холестазом; починається з перших днів, проте інтенсивність поступово зростає до 2 тижнів, досягає максимуму на 3-4-му тижні й поступово зменшується, хоча може зберігатися до 3-6 місяців;

7) ураженням органів сечовиділення - сечовивідних шляхів та інтерстицію нирки (протеїнурія, лейкоцитурія, в осаді - цитоме-галовірусні клітини), часто поєднуються з уродженими вадами роз-витку (аномалії сечовидільної системи);

8) ураженням слинних залоз; 9) ураженням очей (хоріоретиніт, увеїт, кератокон'юнктивіт); 10) ураженням внутрішнього вуха (зниження слуху); 11) геморагічним синдромом (анемія, тромбоцитопенія - у вигляді

петехій, мелени). ЦМВІ у ВІЛ-інфікованих та у людей з ослабленним

імунітетом: • постійний супутник СНІДу; • характерна тривала лихоманка, яка супроводжується нічними

потами, міалгіями, артралгіями; • розвивається тромбоцитопенія, лейкопенія, мононуклеа-рів

більше 10%; • ураження легенів, двостороннє з локалізацією в нижніх

відділах; • хронічний енцефаліт або підгостра енцефалопатія, яка

призводить до деменції; • ураження очей у вигляді ретиніту; • активація неопластичних процесів, зокрема, саркоми Капоші. Діагностика. Клінічна діагностика має великі труднощі і

базується на виявленні характерних ознак ЦМВІ. Необхідно диференціювати з токсоплазмозом, особливо

природженим, гемолітичними жовтяницями, герпетичними ураженнями, сифілісом і цілим рядом інших захворювань.

Лабораторно –

31

СУМ

СЬ

КИЙ

ДЕРЖ

АВ

НИ

Й У

НІВ

ЕРС

ИТЕ

Т

- цитоскопія – виявлення у різних матеріалах (слина, сеча, ліквор, біоптати органів тощо) цитомегалічних клітин; - ізоляція вірусу на клітинній культурі (фібробласти ембріона та культура диплоїдних клітин людини); - виявлення цитопатичної дії вірусу на культурах тканин; - метод молекулярної гібридизації (полімерна реакція) – дозволяє виявити ДНК прямо в матеріалі, який досліджується; - для виявлення антитіл використовується РЗК, РПГА (наростання титрів у 4 рази), реакція імунофлюоресценції, твердофазний радіоімунний аналіз; - раннє виявлення ЦМВІ – це визначення імуноглобуліну класу М (первинна або реактивована форма) та класу G. - ПЛР – найбільш швидкий (3 години) та достовірний метод діагностики ЦМВ-інфекції. Матеріалом для дослідження можуть бути будь-які біологічні середовища (кров, ліквор, слина, сеча тощо). Первинне значення має знаходження ДНК ЦМВ. Поширена методика якісного визначення ЦМВ з чутливістю > 100.000 вірусних копій/мкл. При негативному результаті такої ПРЛ слід пам’ятати, що кількість ЦМВ може бути меншою при активному ЦМВ-процесі.

Обстеження на ЦМВІ слід проводити: 1 Дітям:

• з ураженням ЦНС; • з природженими вадами розвитку; • з жовтяницею, гепатоспленомегалією; • недоношеним; • з гіпотрофією; • з геморагічним синдромом; • які довго та часто хворіють (ГРВІ, пневмонії тощо); • з ураженням органів зору.

2 Жінкам з обтяженим акушерським анамнезом: • переривання вагітності; • мертвонародження; • народження дітей з вадами розвитку.

32

СУМ

СЬ

КИЙ

ДЕРЖ

АВ

НИ

Й У

НІВ

ЕРС

ИТЕ

Т

3 Особам з імунодефіцитними станами (первинними та вторинними).

4 Особам з: • гепатитами нез’ясованої етіології; • пневмоніями, які важко піддаються лікуванню; • нефритами; • невритами зорового нерва, ураженням очей; • невритами, енцефалітами, енцефалопатіями; • інфекційним мононуклеозом; • тромбоцитопенічною пурпурою.

Лікування. Єдиними препаратами, ефективність яких була

доведена у лікуванні ЦМВ-інфекції, є ганцикловір (цимевен) та фоскарнет (фоскавір).

У хворих з генералізованими формами ЦМВ-інфекції та ЦМВ-енцефалітом цимевен застосовується у вигляді внутрішньовенних (в/в) інфузій. Вводиться цимевен із розрахунку 5мг/кг з постійною швидкістю протягом години кожні 12 годин (тобто 10 мг/кг на добу). Курс лікування цимевеном складає 14 – 21 день.

Хворим з імунодефіцитними станами та ризиком розвитку рецидиву ЦМВ-енцефаліту цимевен вводять по 6 мг/кг на добу 5 разів на тиждень або по 5 мг/кг на добу щоденно.

При лікуванні цимевеном можливий розвиток нейтропенії та гранулоцитопенії, тромбоцитопенії, тому необхідно в процесі лікування суворо контролювати картину крові.

Препарат протипоказаний при вагітності та грудному вигодуванні дитини, підвищеній чутливості до ацикловіру.

Цимевен – препарат вибору при лікуванні ЦМВ-енцефаліту та генералізованої ЦМВ-інфекції з ураженнями органа зору, легенів, шлунково-кишкового тракту, при тяжкій клінічно вираженій органній патології у дітей. Токсичність препарату не повинна бути причиною відмови від лікування у ситуаціях із загрозою життю хворого.

При неможливості використання цимевену для інфузій з метою профілактики рецидивів ЦМВ-інфекції та ЦМВ-енцефаліту використовується його пероральна форма - цимевен у капсулах.

33

СУМ

СЬ

КИЙ

ДЕРЖ

АВ

НИ

Й У

НІВ

ЕРС

ИТЕ

Т

У синтезованого нового препарату для лікування ЦМФ-інфекції – валганцикловіру (вальциту) “Ф. Хоффманн-Ля Рош Лтд.,” Швейцарія, - біодоступність значно перевищує біодоступність ганцикловіру при пероральному прийманні.

Специфічні імуноглобуліни. Можливе поєднання лікування ЦМВ-енцефаліту цимевеном та гіперімунним гамма-глобуліном (Цитотект, Biotest), або імуноглобуліном антицитомегаловірусним людини рідким (ДП “Біофарма”, Україна) – для внутрішньом’язового (в/м) введення призначається по 3 – 6 мл в/м щоденно протягом 10 – 20 днів. Неспецифічні імуноглобуліни. Для в/в введення може використовуватися: полівалентний людський імуноглобулін (Сандоглобулін, “Novartis Farma A.G.,” Швейцарія). При генералізованій ЦМВ-інфекції та ЦМВ-енцефаліті сандоглобулін призначається у дозі 0,4 – 1,0 г/кг маси тіла на добу впродовж 1 – 4 діб. У разі необхідності повторюють курсове введення препарату через тиждень. При хронічному та рецидивному перебігу ЦМВ-енцефаліту можливе призначення препарату один раз у 4 тижні в дозі 0,4 г/кг маси тіла.

Імуноглобулін нормальний людини для внутрішньовенного введення по 25 мл у пляшці (ДП “Біофарма”, Україна). Показання та методика використання ті ж самі, що і для сандоглобуліну.

Інтерферони та їх індуктори. ЦМВ малочутливий до лейкоцитарного інтерферону, але проявляє чутливість до рекомбінантного γ-інтерферону, особливо у поєднанні з хіміотерапією. Тому доцільно використовувати індуктори інтерферонів, які стимулюють індукцію всіх, у тому числі і γ-, інтерферонів: циклоферон, неовір в/м, амізон, аміксин або протефлазид per os.

Найбільш доступним з α-інтерферонів є лаферон, який може вводитись в/м та в/в у дозі 1 – 3 млн. МО щоденно протягом 10 – 14 днів. Але найбільш ефективним препаратом серед α-інтерферонів є роферон-А.

Добре зарекомендував себе новий противірусний препарат рослинного походження “протефлазид” (Екофарм, Україна), який призначається у краплях (1 крапля екстракту містить до 5 мкг

34

СУМ

СЬ

КИЙ

ДЕРЖ

АВ

НИ

Й У

НІВ

ЕРС

ИТЕ

Т

флавоноїдних глікозидів): по 5 крапель тричі на день пртягом 3–5 днів, потім по 10 крапель тричі на день до вірусологічного та клінічного одужання. Його можна призначати протягом 3-4 місяців.

Як імуностимулятор може використовуватися гропринозин (Polfa) у дозі 50 мг/кг маси тіла на добу в 3-4 прийоми протягом 10-14 днів.

ГЕРПЕТИЧНА ІНФЕКЦІЯ

Герпетична інфекція — група захворювань, спричинених вірусом простого герпесу (HSV), які характеризуються переважним ураженням шкіри, слизових оболонок та нервової системи.

Термін «герпетична інфекція» (ГІ) звичайно вживається стосовно захворювань, які спричинюють HSV-1 тa HSV-2.

Відомо 80 різноманітних герпесвірусів, 7 із них виділені від людини. Усі вони на основі особливостей біологічних властивостей поділені на 3 підродини – α, β і γ. ГІ - одна з найбільш поширених у світі. У розвинених країнах Європи цією інфекцією хворіє третина населення.

Герпесвірусні інфекції належать до найбільш поширених вірусних хвороб. За даними ВООЗ, захворювання, спричинені вірусами звичайного герпесу, займають друге місце (15,8%) після грипу (35,8%) у структурі захворюваності і смертності при вірусних інфекціях. За даними глобального огляду герпесвірусних досліджень, інфікованість і захворюваність людства з року в рік зростає більше ніж на 10%, а 90% дорослого та дитячого населення в усіх країнах світу інфіковані одним або кількома сероваріантами вірусів герпесу. Рецидивними герпесвірусними захворюваннями страждають від 2 до 12% людей, які потребують допомоги протягом усього життя.

35

Етіологія. До родини Alphaherpesviridae відноситьcя рід Simplex virus (HSV). У людини трапляються HSV – 1, HSV –2 та інші. Всі вони ДНК-вмісні віруси і складаються з капсиду, 162 капсомерів і оболонки. Характеризуються вони цитопатичним

СУМ

СЬ

КИЙ

ДЕРЖ

АВ

НИ

Й У

НІВ

ЕРС

ИТЕ

Т

ефектом, відносно коротким репродуктивним циклом і можливістю перебувати в латентній формі у гангліях нервової системи (герпесвірус типу 1, 2 і 3) і лімфоретикулярних клітинах (герпесвірус типу 4 і 5).

Віруси термолабільні інактивуються при температурі 50-520С через 30 хвилин, руйнуються під дією ультрафіолетових та рентгенівських променів, дезінфектантів. Можуть довго зберігатися при низькій температурі (при – 200С або – 700С – десятиріччями).

Епідеміологія. Джерело інфекції при герпесвірусах типу 1 і 2 – хвора людина і вірусоносій (5 – 10%). Вірус зберігається у слині і слізній рідині. Основний шлях передавання – контактний, але можливий повітряно-краплинний. Не виключається вертикальне передавання вірусу від матері до плоду. Інфікування частіше відбувається у віці від 6 місяців до 3 років (HSV – 1) або у підлітковому віці (HSV - 2). Антитіла до вірусу простого герпесу виявляють у 80-90% дорослих людей. Сезонність та епідемічні спалахи не типові для HSV-інфекції.

Патогенез. Вхідними воротами вірусу герпесу типу 1 і 2 є шкіра і слизові оболонки. Проникаючи в організм людини, він зберігається все життя, частіше в клітинах паравертебральних сенсорних гангліїв, періодично спричинюючи рецидиви хвороби. Вірус по аксонах проникає у шкіру і слизові оболонки, викликаючи утворення типового везикульозного висипу внаслідок розшарування і дистрофії клітин шипоподібного шару епітелію. Везикули містять фібринозну рідину і злущені епітеліальні клітини. Цикл реплікації вірусу в клітині близько 10 годин, потім нерідко настає вірусемія, яка при тяжкому імунодефіциті може призвести до генералізації інфекції, ураження ЦНС, печінки, легенів, нирок та інших органів.

Патологоанатомічно виявляють набряк головного мозку зі значними вогнищами колікваційного некрозу нейронів і гліальних клітин з перифокальною судинною і проліферативною реакцією. Повнокрів’я м’якої мозкової оболонки. Вогнища некрозу знаходять у печінці, рідше в наднирках, селезінці.

Класифікація герпетичної інфекції (простого герпесу) (В00) І За частотою виникнення: А Первинна.

36

СУМ

СЬ

КИЙ

ДЕРЖ

АВ

НИ

Й У

НІВ

ЕРС

ИТЕ

Т

Б Рецидивна: • постійної локалізації; • мігруюча.

ІІ За локалізацією: А З ураженням шкіри (В00.1). Б З ураженням слизових оболонок: • ротової порожнини (везикульозно-ерозивний гінгіво-

стоматит) (В00.2); • очей (кератит, кератокон’юнктивіт) (В00.5); • верхніх дихальних шляхів (ГРЗ) (В00.8); • статевих органів (уретрит, цервіцит, вульвовагініт)

(А60.0) В З ураженням шкіри і слизових оболонок.

ІІІ За розповсюдженістю процесу: А Обмежений. Б Розповсюджений. В Генералізований: • з ураженням ЦНС (менінгіт (В00.3+G02.0*), енцефаліт

(В00.4+G05.1*), менінгоенцефаліт); • з ураженням внутрішніх органів (В00.8).

ІV Атипові форми: А Абортивна (локалізація на ділянках шкіри з ущільненим

роговим шаром): • папульозна; • еритематозна; • пруригінозноневротична.

Б Набрякова (на ділянках з пухкою підшкірною клітковиною – повіки, губи, статеві органи).

В Зостериформна. Г Дисемінована (одночасна поява висипань на відокрем-

лених одна від одної ділянках шкіри). Ґ Геморагічна. Д Геморагічно-некротична. Е Елеофантиазоподібна. Ж Ерозивно-виразкова.

37

СУМ

СЬ

КИЙ

ДЕРЖ

АВ

НИ

Й У

НІВ

ЕРС

ИТЕ

Т

Клініка та стадії розвитку локалізованого герпесу Стадії розвитку герпетичних везикул (тривалість 10-14 діб):

1) еритематозна; 2) везикульозна; 3) утворення кірочок; 4) відторгнення кірок (видужання).

Клініка: • відчуття печіння, поколювання, свербіж, почервоніння; • поява згрупованих напівсферичних пухирців розміром 1,5-2 мм на тлі еритеми і набряку, вміст яких може мутніти, ставати геморагічним; • лопання пухирців, поява ерозій – дно їх м’яке, вологе, гладеньке, можливе інфікування і утворення в подальшому виразок; • вміст везикул зсихається, утворються кірки; • відторгнення кірок і на їх місці залишається еритема з бурим відтінком, яка потім поступово зникає.

Первинний герпес у 80-90% має перебіг у безсимптомній

формі. Клінічно виражена форма спостерігається в дітей у віці від 6 місяців до 5 років і проявляється у вигляді афтозного стоматиту, що супроводжується значним ураженням слизової оболонки ротової порожнини, тяжким загальноінтоксикаційним синдромом. Часто трапляються форми, що мають перебіг за типом ГРЗ.

Рецидивний герпес має перебіг найчастіше з ураженням шкіри. Локалізація різноманітна. Ураження можуть бути фіксованими і мігруючими. Висипу звичайно передує набряк, гіперемія, свербіж і печіння. Типова висипка - це група дрібних пухирців на гіперемованій основі. Вміст пухирців спочатку прозорий, потім мутніє. Пухирці лопаються, утворюються ерозії, які покриваються кіркою. Кірочки відпадають, не залишаючи рубців. Весь процес триває 5-7 діб. Може спостерігатися помірна гарячка, озноб, незначна інтоксикація.

В осіб з імунодефіцитом герпес може набувати генералізованого характеру.

38

СУМ

СЬ

КИЙ

ДЕРЖ

АВ

НИ

Й У

НІВ

ЕРС

ИТЕ

Т

Офтальмогерпес – клінічна картина герпетичних захворювань очей дуже різноманітна. Це дерматит повік, блефарит, блефарокон’юнктивіт, кон’юнктивіт; герпетичний кератит (везикульозний, крапчастий, зірчастий; виразка рогівки, кератоувеїт тощо); герпетичний увеїт (ірит, іридоцикліт, хоріоретиніт, герпетичний неврит); постгерпетична кератопатія (епітеліальна, бульозна). Офтальмогерпес нерідко ускладнюється супутньою інфекцією та метаболічним ураженням тканин очей, підвищенням внутрішньоочного тиску та вторинною глаукомою, порушенням прозорості кришталика та розвитком катаракти.

Форми герпетичної інфекції з ураженням нервової системи При герпетичному енцефаліті доцільно виділяти стадії

процесу: рання, розпалу, стабілізації, зворотнього розвитку симптомів.

Початок герпетичного енцефаліту різний. При гострому HSV–енцефаліті у 50% хворих рання стадія може розвиватися за менінгеальним типом: відмічається гарячка, загальноінфекційні явища, сильний головний біль, порушення свідомості, тривалість 3-4 дні. У 20% хворих рання стадія розвивається за корковим (деліріозним) типом: неадекватна поведінка, дезорієнтація в обставинах, елементи амнезії; через 5-7 днів з’являється гарячка. 10% складає інсультоподібний початок: раптові генералізовані судоми, втрата свідомості з швидким розвитком коматозного стану із появою гарячки. Стовбуровий тип ранньої стадії реєструється у 5%: диплопія, дизартрія, дисфагія, альтернувальні геміпарези. З такою ж частотою (5%) трапляється абдомінальний або мієлітичний тип ранньої стадії HSV-енцефаліту: гарячка, біль у животі, попереку, затримка сечовиділення.

Гострий HSV-менінгіт трапляється і діагностується досить рідко. Плеоцитоз як правило двозначний, переважно лімфоцитарний, білок у нормі або незначно підвищений. У переважної більшості хворих після ранньої стадії HSV – енцефаліту приєднується вогнищева неврологічна симптоматика.

Серед неврологічних проявів у стадії розпалу при гострих формах або загостреннях хронічного процесу можуть відмічатися загальномозковий (до розвитку набряку мозку та коматозного

39

СУМ

СЬ

КИЙ

ДЕРЖ

АВ

НИ

Й У

НІВ

ЕРС

ИТЕ

Т

стану) та лікворно - гіпертензивний (до розвитку декомпенсованої гідроцефалії) синдроми; ураження черепних нервів; парези кінцівок (як парапарези, так і за гемітипом) до плегії; синдром ураження пірамідної та екстрапірамідної систем (з формуванням гіперкінетичного синдрому і навіть синдрому бокового аміотрофічного склерозу); судомний синдром (від petit mal до епістатусу); мозочкові розлади; діенцефальний синдром; грубі порушення вищої нервової діяльності (афазія, апраксія, галюцинаторні розлади, зниження інтелекту, психоорганічний синдром); бульбарний симптомокомплекс (з необхідністю штучної підтримки діяльності вітальних функцій). У поодиноких випадках HSV-паненцефаліт може призводити до апалічного синдрому (стану).

При підгострому та хронічному перебігу HSV-енцефаліту загальноінфекційна чи менінгеальна симптоматика виявляється не часто. У таких хворих вогнищева неврологічна симптоматика розвивається поступово і з самого початку проявляється корковим синдромом.

У значної частини хворих перші прояви енцефаліту можуть проявлятися кататонічним ступором або дебютувати психопродуктивною симптоматикою. У клінічній картині відзначається галюцинаторно-маячний синдром з домінуванням справжніх слухових, рідше зорових галюцинацій неприємного, інколи страхітливого характеру, а також маячіння переслідування, стосунку і впливу. В міру прогресування запального процесу продуктивна симптоматика поступово редукується і трансформується у непродуктивні форми розладів свідомості - сопор і кому. Частіше на цьому етапі перебігу захворювання з’являється підозра щодо органічної природи походження психопатологічних порушень та після здійснення МРТ і лікворологічних обстежень встановлюється правильний діагноз.

У більшості хворих на герпетичний енцефаліт виявляються прості або міоклонічні абсанси, які в міру прогресування запального процесу часто трансформуються у парціальні форми епілепсії. Останні спостерігаються у вигляді джексонівської та її руховій і сенсорній різновидах, що обумовлено особливостями анатомо-

40

СУМ

СЬ

КИЙ

ДЕРЖ

АВ

НИ

Й У

НІВ

ЕРС

ИТЕ

Т

топічного розміщення вогнищ. Виявляються генералізовані напади, при яких фокальний компонент відсутній. Джексонівські напади і абсанси частіше супроводжують підгострий чи хронічно-рецидивний перебіг HSV-енцефаліту, генералізовані судоми – при гострому варіанті. Парціальні форми епілепсії і міоклонії у хворих HSV-енцефалітом трапляються у два рази частіше, ніж при ЦМФ-енцефаліті.

Типовими клінічними рисами для будь-якого варіанта розвитку HSV-енцефаліту все ж таки є комплекс симптомів ураження передніх відділів головного мозку (лобових, скроневих та тім’яних часток): психічні розлади, афазія (дисфазія), апраксія, агнозія, амнезія, акалькулія, центральні геміпарези.

При мієліті ураження спинного мозку має дифузний характер з розвитком спастичної тетраплегії або парезу нижніх кінцівок, пірамідних знаків, значного зниження чутливості в дистальних відділах ніг, тяжкого розладу функцій тазових органів за центральним або периферичним типом. Найбільш характерні ознаки ураження HSV нервових стовбурів нижніх кінцівок – отерплість, сильна ломота, різке зниження больової і тактильної чутливості в стопах, каузалгії та гіперпатії. При повільному перебігу HSV-мієліту виникають труднощі в диференційній діагностиці з тропічним спастичним парапарезом.

Синдром Гійєна-Барре (СГБ). Першими ознаками є парестезії та парези в нижніх кінцівках з подальшим розповсюдженням у висхідному напрямку, захоплюючи м’язи ніг, нижнього поясу, тулуба, шиї, дихальної мускулатури. Здебільшого мають місце ураження рухових ядер лицьових, бульбарних та окорухових нервів. Симптоми прогресують впродовж одного-двох тижнів, але в окремих випадках тетраплегія може розвинутись протягом кількох годин або діб. При цьому особливе занепокоєння викликає дихальна недостатність: розвиток парадоксального дихання при парезі діафрагмального нерва та зниження екскурсії грудної клітки при парезі міжреберних м’язів, що нерідко потребує переведення хворих на ШВЛ та зондове харчування. При СГБ, особливо його гострому розвитку, має місце виражений больовий синдром – міалгії, невралгії. Нерідко спостерігається ураження чисто рухових

41

СУМ

СЬ

КИЙ

ДЕРЖ

АВ

НИ

Й У

НІВ

ЕРС

ИТЕ

Т

філогенетично молодих нервів – малогомілкового та променевого, у результаті чого розвиваються “висячі” стопа та кисть.

Отже, для синдрому Гійєна-Барре властиві дистальна локалізація парезів і паралічів, їх симетричний поступовий розвиток, порушення чутливості, больовий синдром, зниження м'язево-суглобної чутливості у пальцях кінцівок.

Синдром паралічу Ландрі. Висхідний параліч Ландрі розпочинається з високої температури, болю в кінцівках. Спочатку розвивається параліч ніг, через 1-2 доби – параліч рук, потім – бульбарний синдром. Протягом 2-4 діб розвивається тетраплегія з порушенням мови, ковтання, дихання та серцевої недостатності. Парези більше виражені у проксимальних відділах кінцівок, відмічаються патологічні стопні рефлекси, симптоми натягу. Функції тазових органів при цьому не порушені. Смерть може наставати на 2-3-тю добу від паралічу дихання за периферичним типом (параліч діафрагми та міжреберних м’язів) та за центральним типом (припинення діяльності дихальних центрів).

Синдром паркінсонізму – проявляється підвищенням м’язового тонусу, тенденцією до рухового застигання, феноменом “зубчастого колеса”, зменшенням вольових рухів (гіпокінезія).

Синдром БАС – характеризується наявністю чотирьох головних груп симптомів: 1) в’ялих парезів або паралічів кінцівок; 2) спастичних парезів, рідше паралічів кінцівок; 3) м’язових атрофій та 4) бульбарних і псевдобульбарних симптомів, а також певною закономірністю їх виникнення.

Реакція з боку системи крові буває різною: частіше виявляється нормоцитоз, при гострих формах - мононуклеоз з лімфоцитозом, мононуклеарна реакція, при хронічному перебігу HSV-інфекції - помірні лейкопенія, анемія.

Ліквор при гострому HSV-енцефаліті здебільшого прозорий, без кольору, лікворний тиск може бути підвищеним, плеоцитоз – частіше двозначний, іноді тризначний (до 1000 клітин/мкл), переважають лімфоцити; білок - у межах норми або незначно підвищений, іноді може бути незначна білково-клітинна дисоціація. При хронічних формах HSV-енцефаліту ліквор практично без

42

СУМ

СЬ

КИЙ

ДЕРЖ

АВ

НИ

Й У

НІВ

ЕРС

ИТЕ

Т

особливостей, навіть у період загострення; іноді може бути незначна протеїнорахія.

Особливості клініки HSV-енцефаліту: часте ураження кіркових відділів речовини мозку, переважно скроневих, лобових та тім’яних ділянок, що нерідко (40-50% хворих) супроводжується різноманітними психопатологічними станами, порушеннями вищих інтегративних функцій, органічною неврологічною симптоматикою, невритами, геміпарезами, плегіями – характерна висока летальність, значна інвалідизація. Герпетичне ураження шкіри та слизових оболонок, очей виявляється рідко. Патологічні зміни в системі крові (лейкопенія, лімфоцитоз) більше притаманні хронічним формам HSV-інфекції.

Природжена герпетична інфекція Частота герпетичної інфекції у новонароджених у різних країнах

становить 1 випадок на 2000-3500 пологів. Інфекцію зумовлює переважно HSV-2. Після зараження HSV довічно персистує в організмі в латентній формі, а імунна система хазяїна створює перешкоди для активації ГІ. У період вагітності відбувається трансформація імунних реакцій, що сприяє активації HSV.

Вплив HSV на перебіг вагітності 1 Пряма дія HSV на фетоплацентарну систему, яка проявляється

інфікуванням плода, навколоплідних вод і оболонок, про що свідчить утворення вогнищ звапніння, мікроінфільтратів, тромбоз, явища облітеруючого ендартеріїту.

2 Опосередкований вплив на перебіг вагітності внаслідок дії HSV на різні органи і системи матері, що призводить до невиношування вагітності, гіпоксії плода, гіпотрофії, його антенатальної загибелі.

Шляхи проникнення HSV дo ембріона і плода 1 Висхідний (трансцервікальний) - проникнення HSV із слизової

оболонки піхви чи шийки матки в навколоплідні води. Наприкінці періоду вагітності плодові оболонки, особливо при максимальному їх розтягненні, стають проникними, децидуальна оболонка в ділянці внутрішнього зіва до моменту пологів відсутня, хоріон і амніон стають атрофічними, тому зараження може відбутися й при цілому плодовому міхурі. Сприяють інфікуванню структурні зміни в

43

СУМ

СЬ

КИЙ

ДЕРЖ

АВ

НИ

Й У

НІВ

ЕРС

ИТЕ

Т

шийці матки (деформація, старі рубці, ектропіон), зниження захисних властивостей слизу шийки матки, невиправдані втручання і маніпуляції на родових шляхах.

2 Гематогенний (трансплацентарний) - проникнення HSV із крові вагітної через плаценту до плода по пупковій вені. Вирішальною умовою для виникнення трансплацентарної ГІ є досить тривала вірусемія з високою концентрацією вірусу в крові. Імовірність інфікування зростає з підвищенням проникності плаценти.

3 Трансоваріальний - проникнення HSV із черевної порожнини до матері через маткові труби. У клітинах ембріона віруси знаходять особливо сприятливі умови для життєдіяльності, оскільки в цих клітинах високий рівень обміну речовин, але вони не спроможні дати повноцінну імунну відповідь.

Клінічні симптоми природженої ГІ залежать від часу інфікування, вірулентності вірусу та стану захисних сил вагітної і плода. При інфікуванні плода у перші місяці вагітності, можливо, внаслідок загального токсичного впливу вірусу на плід, спостерігаються самовільні викидні. При цьому в плаценті виникають некрози з характерними еозинофільними включеннями.

Деякі дослідники вказують на можливість формування вад розвитку у разі інфікування плода в ранні терміни вагітності (мікроцефалія, мікрофтальмія, хоріоретиніт тощо). Але більшість авторів відзначають, що HSV нe має тератогенної дії.

Активація HSV майбутньої матері після 32-го тижня вагітності призводить до інфікування плода в 10% випадків, а напередодні пологів - у 40-60%. При цьому можуть розпочатися передчасні пологи або дитина захворіє у перші години після народження.

Частота невиношування вагітності складає 55% при генітальному герпесі в ранні терміни та 25% - у пізні. Зараження плода під час пологів у жінок з генітальним герпесом відбувається в 50% випадків. Якщо зараження плода сталося під час проходження через родові шляхи інфікованої матері, хвороба у 44

СУМ

СЬ

КИЙ

ДЕРЖ

АВ

НИ

Й У

НІВ

ЕРС

ИТЕ

Т

дитини розвивається протягом інкубаційного періоду - від 2 до 12 діб, частіше на 4 – 7-му добу після народження.

Форми ГІ у новонароджених: 1 Локалізована з ураженням шкіри і слизових оболонок рота

та очей Виявляють в 20-40% випадків ГІ у новонароджених. У

дитини утворюються поодинокі пухирці чи їх групи на фоні еритеми та набряку різних ділянок тіла. Частіше вони з'являються на 5-14-й дні життя дитини, при трансплацентарному інфікуванні дитина вже народжується з елементами висипу. З часом на місці пухирців утворюється ерозія з подальшою пігментацією шкіри на її місці. Ураження очей перебігає у вигляді кератокон'юнктивіту, увеїту, хоріоретиніту, дисплазії сітківки. При цьому можлива виразка рогівки чи атрофія зорового нерва.

2 Герпетичне ураження ЦНС (енцефаліт) Виявляють у 30% випадків ГІ у новонароджених. Енцефаліт

виникає частіше через 2-3 тиж після народження. Клінічна симпто-матика захворювання наростає миттєво. Спочатку у дитини підви-щується температура тіла, виникають в'ялість, яка змінюється збуд-женням, тремор, блювання, знижується апетит. Через 1-3 дні порушується свідомість, виникають генералізовані судоми, кома. Захворювання у 50% дітей протягом 6-7 днів закінчується леталь-но, а в інших - відзначають тяжкі залишкові явища.

3 Генералізована форма Виявляється у 20-50% новонароджених із ГІ. Хвороба роз-

вивається через 5-10 днів після народження і за клінічною карти-ною нагадує неонатальний сепсис. Дитина стає в'ялою, зригує, по-рушується дихання, виникає ціаноз. Відзначають гепатолієнальний синдром, пухирцевий висип на шкірі та слизових оболонках, жовтя-ницю, геморагічний синдром, олігурію, пригнічення свідомості, ге-нералізовані судоми, гіпербілірубінемію, підвищення активності АлАТ, азотемію, гіпоглікемію, тромбоцитопенію. Летальність при генералізованих формах ГІ у новонароджених може досягати 80—90%.

Герпетиформна екзема Капоші: • трапляється переважно у дітей; 45

СУМ

СЬ

КИЙ

ДЕРЖ

АВ

НИ

Й У

НІВ

ЕРС

ИТЕ

Т

• раптовий початок - озноб, підвищення температури тіла до 39-400С, погіршення загального стану; • поява везикульозного висипу на обширних ділянках; • болісний регіонарний лімфаденіт; • поява нових висипань протягом 2-3 тижнів з інтервалами в декілька днів; • втягнення у процес слизових оболонок; • перетворенння везикул у пустули; • втягнення у процес нервової системи очей, вісцеральних органів; • має тяжкий перебіг, часто летальні наслідки у новонароджених, причиною яких є зневоднення, шок, некроз наднирників, вторинна інфекція).

Діагностика: при цитологічному дослідженні (вміст везикул, зскрібок зі дна ерозії, слизової уретри, стінок піхви, каналу шийки матки) визначаються багатоядерні гігантські клітини з внутрішньоядерними включеннями.

Електронна мікроскопія дозволяє швидко виявляти їх, але слід враховувати, що у 1,0 мл рідини герпетичних пухирців знаходиться до 10 інфекційних часток вірусу.

Більш чутливим вважається метод виділення HSV на культурі клітин, на курячих ембріонах або в організмі лабораторних тварин. Але HSV розмножується повільно, і характерна цитопатична дія може настати через 2-4 тижні.

Виявлення специфічних антиHSV IgG у сироватці крові свідчить тільки про факт інфікування людини HSV, але ні в якому разі, навіть при дуже високих цифрах, не про можливу активацію процесу. Час життя антиHSV IgG складає в середньому 21 день. Обґрунтування етіологічного діагнозу тільки високими сумарними титрами антитіл IgG та призначення на цих підставах специфічного противірусного лікування є неправомірним рішенням, клінічно часто не ефективне, сприяє формуванню фармакорезистентних штамів вірусу.

46

Визначення специфічних антиHSV IgM у сироватці крові є підтвердженням активації HSV-інфекції. Вони з’являються у крові з 4-го дня після інфікування і становлять так звану первинну

СУМ

СЬ

КИЙ

ДЕРЖ

АВ

НИ

Й У

НІВ

ЕРС

ИТЕ

Т

антитільну відповідь, у той час як протигерпетичні IgG з’являються лише з 14-го дня після первинного інфікування.

Метод ПЛР – найбільш швидкий (3 години) та достовірний для діагностики HSV – інфекції. Матеріалом дослідження можуть бути будь-які біологічні середовища (кров, СМР, слина, вміст пухирців, біоптат тощо). Існує декілька праймерів до фрагментів гена вірусу, деякі праймери є загальними для HSV 1 та 2 типів. Поширена методика якісного визначення HSV з чутливістю > 100.000 вірусних копій/мл. При негативному результаті такої ПРЛ слід пам’ятати, що кількість HSV може бути меншою при активному інфекційному процесі. Методика ПЛР на сьогодні вважається у світі “золотим стандартом” діагностики HSV – інфекції, як і інших інфекцій.

Лабораторні ознаки герпетичних енцефалітів 1 Підвищення титру специфічних IgG в крові та в спинномозковій рідині в динаміці. 2 Співвідношення титрів специфічних IgG в крові та в спинномозковій рідині повинно складати 300:1 і вище. 3 Титр специфічних IgG у спинномозковій рідині має складати 1:16 і вище.

4 Виявлення в спинномозковій рідині специфічних IgM. 5 Наявність у спинномозковій рідині ДНК HSV за результатами ПЛР.

6 Вогнища некрозу в мозку (частіше у лобно-скроневій ділянці) за даними комп'ютерної чи магнітно-резонансної томографії, які можуть з'являтися через 5-7 днів від початку захворювання. 7 Характерні внутрішньоядерні включення Коудрі в клітинах мозку за даними патоморфологічного дослідження померлих від герпетичного енцефаліту.

Лікування

Лікування хворих з ГІ слід проводити поетапно: I етап - лікування в гострий період захворювання чи під час рецидиву:

1 Противірусні препарати. 47

СУМ

СЬ

КИЙ

ДЕРЖ

АВ

НИ

Й У

НІВ

ЕРС

ИТЕ

Т

2 Природні антиоксиданти. 3 При вираженому ексудативному компоненті запалення-інгібітори простагландинів (індометацин та ін.).

4 Препарати інтерферону або його індуктори. II етап - терапія у стадії ремісії (ранньої реконвалесценції):

1 Імуномодулятори. 2 Адаптогени рослинного походження.

ІІІ етап - при стійкій клініко-імунологічній ремісії (профілактика інтеркурентних захворювань).

Враховуючи високу терапевтичну активність ацикловіру,

особливо на ранніх стадіях захворювання, лікування ацикловіром необхідно розпочинати при першій підозрі на HSV – енцефаліт, не очікуючи вірусологічного підтвердження діагнозу.

Внутрішньовенно вводять дорослим та дітям старшим 12 років по 5 мг/кг тричі на добу кожні 8 годин; при herpes zoster - хворим з порушеннями імунної системи, при HSV – енцефаліті – по 10 мг/кг кожні 8 годин (добова доза 30 мг/кг). Дітям від 3 місяців до 12 років – по 10-15 мг/кг (250 мг/м2 поверхні тіла). Немовлятам до 3 місяців при HSV – енцефаліті добова доза ацикловіру становить 60 мг/кг за три введення.

При порушенні екскреторної функції нирок та у хворих старечого віку дозу зменшують (з урахуванням виведення креатиніну).

Для внутрішньовенного введення вміст 1 флакону з ацикловіром (250 г) розводять в 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або спеціального розчинника. Розчин можна вводити повільно (протягом години) або крапельно, для чого отриманий розчин (25 мг в 1 мл) розводять додатково в 50-100 мл розчинника (або вміст 2 флаконів (500 мг) ацикловіру розводять в 100-200 мл розчинника). Розчини використовують зразу ж після приготування.

Тривалість лікування HSV – енцефаліту довенним введенням ацикловіру складає 14 діб, але може продовжуватися до 21 дня. Показаннями до припинення лікування ацикловіром є від’ємна ПЛР СМР, або стабілізація та зворотній розвиток неврологічної симптоматики. У разі рецидиву HSV – енцефаліту слід повторити

48

СУМ

СЬ

КИЙ

ДЕРЖ

АВ

НИ

Й У

НІВ

ЕРС

ИТЕ

Т

курс лікування ацикловіром у тих самих дозах. За необхідності продовження тривалості специфічного лікування та відновленні ковтання можна використовувати вальтрекс.

Валацикловір (вальтрекс, Glaxo Wellcome) є попередником ацикловіру в організмі і при HSV – інфекціях призначається по 500 мг двічі на добу.

Специфічні імуноглобуліни. Імуноглобулін людини проти вірусу герпесу звичайного 1-го типу (ДП “Біофарма”, Україна) – діючою основою препарату є імуноглобулін G, специфічний до HSV – 1. При HSV-енцефаліті вводиться внутрішньом’язово по 1,5 мл (1 доза – 1 ампула) двічі-тричі на день щоденно протягом 5-10 днів.

При ураженні нервової системи HSV-2 призначається імуноглобулін людини проти вірусу герпесу звичайного 2-го типу (ДП “Біофарма”, Україна). Дія і дозування ті самі.

Можна застосовувати також імуноглобулін людини проти вірусу простого герпесу (HSV1/2) – герпебін (Фармабін, Україна), ампули по 1,2 та 5 мл розчину для в/м введення.

Неспецифічні імуноглобуліни. Для в/в введення може використовуватись полівалентний людський імуноглобулін (сандоглобулін, “Novartis Farma A.G.”, Швейцарія).

При генералізованій HSV – інфекції та HSV – енцефаліті сандоглобулін призначається у дозі 0,4 – 1,0 г/кг маси тіла на добу протягом 1-4 діб. У разі необхідності повторюють курсове введення препарату через тиждень. При хронічному та рецидивному перебігу HSV – енцефаліту можливе повторне призначення препарату один раз у 4 тижні в дозі 0,4 г/кг маси тіла.

Пролонгація введення сандоглобуліну показана, якщо рівень загального IgG у плазмі крові нижче 5 г/л.

Всі імуноглобуліни доцільно використовувати на ранніх етапах при гострих формах чи рецидивах HSV –енцефаліту, або ж для профілактики гострої інфекції чи рецидиву.

Інтерферони та їх індуктори. Найбільш доступними з α-інтерферонів є лаферон та реальдирон, які можуть вводитися в/м та в/в у дозі 1-3 млн. МО щоденно протягом 10-14 днів. Але найбільш якісним препаратом серед α-інтерферонів є роферон-А. Доцільно використовувати індуктори інтерферонів, які стимулюють

49

СУМ

СЬ

КИЙ

ДЕРЖ

АВ

НИ

Й У

НІВ

ЕРС

ИТЕ

Т

індукцію всіх, у тому числі і γ-, інтерферонів: циклоферон, неовір в/м, амізон або протефлазид per os, дибазол, дипіридамол.

Добре зарекомендував себе новий противірусний препарат рослинного походження протефлазид (Екофарм, Україна), який призначається у краплях: по 5 крапель тричі на день впродовж 3-5 днів, потім по 10 крапель тричі на день до вірусологічного та клінічного одужання (може призначатись 3-4 місяці).

Як імуностимулятор може використовуватися гропринозин (Polfa) у дозі 50 мг/кг маси тіла на добу в три-чотири прийоми впродовж 10-14 днів. А також можна призначати ербісол, левамізол, метилурацил, пентоксил, нуклеїнат натрію, тималін, тимоген та інші імуномодулятори.

Профілактика. При гострій формі ГІ, поширених та

генералізованих формах дітей треба ізолювати в окремі палати. Новонароджених, які були в контакті з хворими на ГІ, необхідно обстежити на наявність інфекції. У разі підозри у них ГІ слід розпочати противірусну терапію. Дітей з дерматитами, екземою, з імунодефіцитними станами, СНІДом, а також тих, хто отримують імуносупресивну терапію, необхідно ізолювати від хворих з ГІ. Слід максимально обмежити цілування дітей першого року життя, а також контакт дітей з хворими на рецидивний герпес шкіри та слизових оболонок. У дітей, які відвідують дошкільні дитячі заклади і мають прояви герпесу шкіри, необхідно закрити уражені ділянки одягом, бинтом тощо або ізолювати їх з колективу на час загострення процесу. Персонал пологових будинків, жіночих консультацій, онкогематологічних відділень та відділень імунодефіцитів і СНІДу на час рецидиву у них герпесу шкіри чи слизових оболонок не допускається до роботи. У дітей, які народилися від матерів з підозрою на генітальний герпес, необхідно уникати маніпуляцій на голові. Вагітним, у яких підтверджено діагноз генітального герпесу, рекомендовано кесарів розтин, а дітей, які народилися від таких матерів, необхідно обстежити на наявність ГІ. Ультрафіолетове опромінювання може спровокувати рецидиви герпесу, тому хворим з рецидивним герпесом слід уникати прямого сонячного світла.

50

СУМ

СЬ

КИЙ

ДЕРЖ

АВ

НИ

Й У

НІВ

ЕРС

ИТЕ

Т

Схема діагностики та лікування токсоплазмозу (Toxoplasmosis) Епідеміологічний анамнез:

- спілкування з котами, собаками; - вживання сирого чи термічно обробленого м’яса або м’ясного фаршу

Так. Клінічні ознаки:

- гарячка, довготривалий субфебрилітет; - лімфаденопатія; - гепатоспленомегалія; - ураження нервової системи; - менінгіт, менінгоенцефаліт; - ретиніт, хоріоретиніт; - гідроцефалія, олігофренія, симптоматична епілепсія (природжений токсоплазмоз); - викидні, мертвонародження

Так, токсоплазмоз. Верифікація діагнозу:

-паразитоскопія крові, центрифугату ліквору, біоптату лімфовузлів; - виявлення в крові IgМ і IgG методом ІФА; - РЗК, РНГА, РНІФ, РЕМА; - ПЛР; - алергічна проба з токсоплазміном

Так. Діагноз підтверджений:

- етіотропна терапія курсами: хлоридин, тиндурин, делагіл, метронідазол,сульфадимезин, сульфален, сульфадиметоксин, антибіотики тетрациклінового ряду;

- імунотерапія токсоплазміном; - імуномодулятори; - патогенетична терапія;

іОдужання (виписування):

Ні

Лікування:

Диференційний діагноз із бруцельозом, пухлинами мозку, цистицеркозом, менінгоенцефалітами іншої етіології, трихінельозами та ін.

- остаточний діагноз з визначенням клінічної форми, перебігу, ступеня тяжкості, ускладнень

- зникнення клінічної симптоматики; - нормалізація лабораторних даних

Диспансеризація:

Так

Ні

Ні

- за клінічними показаннями

51

СУМ

СЬ

КИЙ

ДЕРЖ

АВ

НИ

Й У

НІВ

ЕРС

ИТЕ

Т

СУМ

СЬ

КИЙ

ДЕРЖ

АВ

НИ

Й У

НІВ

ЕРС

ИТЕ

Т

Схема діагностики краснухи (Rubeola) Епідеміологічний анамнез:

- контакт із хворою людиною; - захворювання матері на краснуху під час вагітності; - контакт із хворими з уродженою краснухою (контагіозні до 3 років)

- початок поступовий, загальний стан порушений незначно; - за 1-2 дні до появи висипки кашель; під час висипання температура тіла підвищується до 38º С (може бути нормальною); - полілімфаденопатія (задньошийні, потиличні, завушні та ін.); - висипання з`являється у перший день хвороби, рясні, блідо-рожеві, округлі або овальні плями, протягом кількох годин з`являється на обличчі, шиї і поширюється на все тіло з переважною локалізацією на розгинальних поверхнях кінцівок, спині, животі, сідницях, на незміненому тлі шкіри, не має тенденції до злиття, тримається 1 – 3 дні, не залишає пігментації і лущення; можлива енантема: окремі рожеві плями на м`якому піднебінні; - природжена: ураження очей (катаракта, мікроофтальмія, глаукома, хоріоретиніт); ураження серця (дефект міжшлункової перегородки, відкрита артеріальна протока, стеноз аорти, стеноз легеневої артерії); ураження органа слуху (глухота), мала маса тіла, висипання на шкірі, зміна дерматогліфіки, ураження опорно-рухового апарату, ураження нервової системи (енцефаліт), затримка психічного та фізичного розвитку, гепатоспленомегалія; - у клінічному аналізі крові-лейкопенія, нейропенія, відносний лімфоцитоз, моноцитоз (до 20% і вище) та наявність плазматичних клітин і клітин Тюрка (до 10-25%)

Так, краснуха. Верифікація діагнозу:

Так. Клінічні ознаки:

- вірусологічний метод-виділення збудника з крові, носо-ротоглоткових змивів, сечі в перші 5-7 днів хвороби, - серологічні методи – РГГА, РЗК, РН (збільшення титру антитіл у 4 рази при дослідженні парних сироваток крові з інтервалом 10-14 днів); - виявлення в крові антитіл класу IgM; - ПЛР (ворсинки хоріону, навколоплідні води

Диференційний діагноз з інфек-ційним мононук-леозом, скарлати-ною, кором, ток-сико-алергічними дерматозами

Ні

Так. Діагноз підтверджено:

- визначення остаточного діагнозу хвороби, тяжкості ускладнень

Лікування: - при неускладненій формі краснухи лікування в домашніх умовах; -постільний режим на весь період висипань, велика кількість рідини, догляд за шкірою і слизовими оболонками; -лікарські засоби здебільшого випадків не застосовуються; -при значній інтоксикації і густому висипі – дезінтоксикаційна та симптоматична терапія; -при ураженні ЦНС та у випадках природженої краснухи противірусна терапія (лаферон, інтрон-А, віферин у свічках)

Ні

Ні

53

СУМ

СЬ

КИЙ

ДЕРЖ

АВ

НИ

Й У

НІВ

ЕРС

ИТЕ

Т

Схема діагностики та лікування цитомегаловірусної інфекції (Cytomegalia) Епідеміологічний анамнез:

- контакт із хворим чи реконвалесцентом; - інфікування плода від хворої матері; - проведення парентеральнихманіпуляцій, вливання крові або ії препаратів

Так. Клінічні ознаки:

- локалізована форма: сіалоаденіт; - мононуклеозоподібна форма: загальна інтоксикація, спленомега- лія, гарячка, тонзиліт;

- вісцеральна форма: гепатит, пневмонія, енцефаліт, гастроентерит; - генералізована форма: лімфоаденопатія, гепатоспленомегалія, гарячка, наявність інших уражень, тяжкий перебіг;

- природжена: жовтяниця, гепатоспленомегалія, тромбогеморагіч- ний синдром, прогресуюча анемія, вади розвитку;

- у ВІЛ-інфікованих: гарячка, слабкість, пітливість, міалгія,артралгія; тромбоцитопенія, лейкопенія, велика кількість мононуклеарів

Так, цитомегаловірусна інфекція. Верифікація діагнозу: - цитоскопія (сечі, біоптату органів); - вірусологічне дослідження; - ІФА (виявлення антитіл, зв’язаних з IgM); - ПЛР (сеча, слина, кров, ліквор)

Так. Діагноз підтверджено: - формулювання остаточного діагнозу із зазначенням форми, перебігу, тяжкості та ускладнень

Диференційний діагноз із гемолітич- ними жовтяницями, токсоплазмозом, лістеріозом, сифілісом, сепсисом

Лікування:

- етіотропна терапія (ганцикловір, фоскарнет); - імунотерапія (спецефічні та неспецефічні імуноглобуліни); - інтерферони та їх індуктори; - вітамінотерапія

Одужання (виписування): - зникнення клінічної симтоматики; - нормалізація лабораторних показників

Диспансеризація:

- за клінічними показаннями

Ні

Ні

Так

54

СУМ

СЬ

КИЙ

ДЕРЖ

АВ

НИ

Й У

НІВ

ЕРС

ИТЕ

Т

Схема діагностики та лікування герпетичної інфекції (Infectio herpes) Епідеміологічний анамнез:

Локалізований герпес: - наявність везикульозних рецидивних висипань (шкіра, слизові оболонки рота, очей, верхніх дихальних шляхів, статевих органів); - стадійність висипань: гіперемія, свербіж, папула, везикула (1-2 мм), ерозія, кірочка, нетривала гіперпігмінтація; Ураження нервової системи: - енцефаліт (інсультоподібний початок, стовбуровий тип); - гострий менінгіт; мієліт (ураження носить дифузний характер); - синдроми: Гійєна-Барре, параліча Ландрі, паркінсонізму, БАС. Природжена герпетична інфекція: - локалізована з ураженням шкіри і слизових оболонок рота; енцефаліт; - генералізована форма; герпетична екзема Капоші

Так. Герпетична інфекція. Верифікація діагнозу: - виділення вірусу з вмісту везикул, слини, зскрібка з рогівки, крові, лікво- ру; ІФА ( антиHSV IgM, IgG); ПЛР (кров, ліквор, слина, біоптат)

Так. Діагноз підтверджено: Ні - визначення остаточного діагнозу

Диференційний діагноз із вітряною віспою, екземою, герпангіною, оперізувальним герпесом та ін.

Лікування:

- місцево-брил’янтовий зелений, оксолінова, теброфенова та реаферонова мазі; розчи- ни реаферону, лаферону, лейкоцитарного інтерферону, новокаїну; - реаферон (лаферон) по1000000 ОД в/м 1-3 рази на добу; дексаметазон 1,5 мг/кг на добу; - ураження ЦНС: ацикловір, імуноглобуліни, інтерферони та їх індуктори

Одужання (виписування):

- зникнення клінічної симптоматики або ж стійка ремісія; - нормалізація лабораторних показників

Диспансеризація: - при рецидивному герпесі проводять 3 курси герпвакцини (0,1-0,2 в/ш 2 рази на тиж- день, поступово збільшуючи дозу до 1,0. Курс – 5-10 ін’єкцій). Спостереження невролога

Ні

Ні

Так

Так. Клінічні ознаки

- контакт з хворою людиною або вірусоносієм; - можливе зараження при тісному контакті; - рецидивні везикульозні висипання

55

СУМ

СЬ

КИЙ

ДЕРЖ

АВ

НИ

Й У

НІВ

ЕРС

ИТЕ

Т

56

СУМ

СЬ

КИЙ

ДЕРЖ

АВ

НИ

Й У

НІВ

ЕРС

ИТЕ

Т

Алгоритм специфічного обстеження на токсоплазмоз (дорослі)

Відсутність клінічних ознак (вагітні) АнтиTox.IgG (-), вагітні – група

ризику, спостереження акушер-гінеколога, за необхідності консультація інфекціоніста

Наявність клініки

Кров на ІФА-визначення антитіл IgM до Tox.g.

Кров на ІФА – визначення антитіл Tox.g.IgG

АнтиTox.g.IgG (+), спостереженню не підлягають

ДНК Tox.g. (-) ДНК Tox.g. (+)

Хронічний токсоплазмоз Діагноз токсоплазмозу виключається

Визначення лікувальної тактики тощо

АнтиTox.g.IgG (-) АнтиTox.g.IgG (+)

Кров на ІФА – визначення антиTox.g.IgG

Визначення лікувальної тактики тощо

ПЛР для визначення ДНК Tox.g. в крові, сечі, біоптаті

АнтиTox.g.IgМ (-) АнтиTox.g.IgМ (+)

57

СУМ

СЬ

КИЙ

ДЕРЖ

АВ

НИ

Й У

НІВ

ЕРС

ИТЕ

Т

Алгоритм специфічного обстеження на цитомегаловірусну інфекцію (СМV-інфекція) (дорослі)

Наявність клініки Здорові особи

ПЛР мазків з вагінального секрету, сечі, слини тощо

Цистоскопія (сеча, ліквор, бронхолеге-невий, вагінальний секрет, лаваж тощо)

Обстеженню не підлягають

ІФА (кров або ліквор) для визначення антиСМV IgM

АнтиCMV IgM (+) АнтиCMV IgM (-)

1Визначення імунного статусу. 2 Вирішення лікувальної тактики

Діагноз СМV- інфекції виключається

ДНК СМV (-) ДНК СМV (+)

V ПЛР (кров або ліквор, або слина, або сеча) для виявлення ДНК СМ

58

СУМ

СЬ

КИЙ

ДЕРЖ

АВ

НИ

Й У

НІВ

ЕРС

ИТЕ

Т

Наявність клініки Здорові особи

ІФ дослідження (зскрібок з уретри, цервікального каналу)

ІФА (кров) визначення анти- HSV IgM

Обстеженню не підлягають

АнтиHSV IgM (+) АнтиHSV IgM (-)

ПРЛ (кров, ліквор, слина, сльози, вміст пухирців тощо) для виявлення ДНК HSV паралельно у різних біологічних середовищах

Алгоритм специфічного обстеження на герпетичну інфекцію (HSV-інфекція) (дорослі)

1 Визначення імунного статусу. 2 Вирішення лікувальної тактики

Діагноз HSV- інфекції виключається

ДНК HSV (-) ДНК HSV (+)

59

СУМ

СЬ

КИЙ

ДЕРЖ

АВ

НИ

Й У

НІВ

ЕРС

ИТЕ

Т

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ 1. Барштейн Ю.А., Кононенко В.В. Порушення функції та

структури гематоенцефалічного бар’єра як патогенетичний фактор розвитку герпетичної інфекції головного мозку // Інфекційні хвороби. – 1999. - №1. – С. 37 – 42.

2. Белозеров Е.С., Буланьков Ю.И. Классификация медленных инфекций Проблема инфекции в клинической медицине. Материалы научной конференции и VІІІ Сьезда Итало-Российского общества по инфекционным болезням. – СПб., 2002. – С. 43 – 44.

3. Вдовиченко Ю.Л., Глазков І.С., Юяшко Г.П. Роль порушень імунної системи у формуванні акушерських та перинатальних ускладнень // Перинатологія та педіатрія. – 2000. - №3. – С.14-18.

4. Вдовиченко Ю.П., Баскаков П.Н., Глазков И.О. Применение протефлазида для профилактики акушерских и перинатальных осложнений у женщин с герпетической инфекцией // Репродуктивное здоровье женщины. – 2003. - №1 (13). - С.38-40.

5. Веденеева Г.Н., Фоменко Б.А., Евсюкова И.И., Сельков С.А. Состояние и последующее развитие новорожденных детей от матерей с цитомегаловирусной инфекцией // Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 1997. – №3. - С.25 – 29.

6. Возіанова Ж.І. Інфекційні і паразитарні хвороби: В 3 т. – К.: Здоров’я, 2001. – Т. 2. – С. 540 – 542.

7. Герпетичний енцефаліт у дорослих (клініка, діагностика та інтенсивна терапія) / А.О. Руденко, Л.П. Чепкий, О.О. Ярош та співавт.: Метод. рекомендації МОЗ України. - К., 2003. – 40 с.

8. Герпес (этиология, диагностика, лечение) Баринский И.Ф., Шубладзе А.К., Каспаров А.А., Гребенюк В.Н. - М.: Медицина, 1986. – 272 с.

9. Діагностика, терапія та профілактика інфекційних хвороб в умовах поліклініки / За ред. М.А. Андрейчина. - 2-ге вид., переробл. і доп. – Л.: Вид-во “Медична газета України”, 1996. – С. 97 –100.

10. Інфекційні хвороби: Класифікація та схеми діагностики: Навчальний посібник для студентів вищих медичних закладів освіти ІІІ – ІV рівнів акредитації / Чемич М.Д., Красовицький З.Й. та ін. – Суми: Вид-во СумДУ, 2000. – С.35, 161.

60

СУМ

СЬ

КИЙ

ДЕРЖ

АВ

НИ

Й У

НІВ

ЕРС

ИТЕ

Т

11. Исаков В.А., Борисова В.В., Исаков Д.В. Герпес: патогенез и лабораторная диагностика. Руководство для врачей / СПб.: Издательство “Лань”, 1999. – 192 с.

12. Казанцев А.П. Токсоплазмоз. – Л.: Медицина, 1985. – 168 с.

13. Класифікація неврологічних форм ЦМВ-інфекції / Коно-ненко В.В. та співав.: Метод. рекомендації МОЗ України. - К., 2003.

14. Кононенко В.В. Етіологічна діагностика та класифікація герпесвірусних уражень центральної нервової системи // Лікарська справа – Врачебное дело. – 2001. - № 5 - 6. – С. 24 – 30.

15. Крючко Т.А., Несина И.Н., Кошлакова Е.С., Костейко Ю.А. Опыт применения протефлазида в комплексной терапии нейроинфекций у детей // Иммунология и аллергология. – 2002. - №3. – С.60.

16. Лобзин Ю.В., Пилипенко В.В., Громыко Ю.Н. Менингиты и энцефалиты. – СПб.: ООО “Издательство ФОЛИАНТ”, 2003. – 128 с.

17. Марков Н.С. Диагностика и лечение герпетических инфекций и токсоплазмоза: Сб. ст. – К.: Изд-во “Арт ЭК”, 2002. – 192 с.

18. Матяш В.И., Шевчук В.Б., Толкунова Т.Л., Василенко Л.Г. Этиопатогенетическая терапия тяжелых форм герпетической инфекции // УДК 578. 826. 1-06.

19. Наказ МОЗ України від 31.10.2000р. №276 “Про порядок проведення профілактичних щеплень”.

20. Попов В.Ф., Десяткова Р.Г., Захаренко Д.Ф. и др. Краснуха. Синдром врожденной краснухи: Информационный сборник. - Москва, 1998. – 212 с.

21. Протас И.И. Герпетический енцефалит (клиника, патогенез, терапия): Руководство для врачей. – Мн., 2000. – 176с.

22. Протефлазид: научно-практические рекомендации / С.Л. Рыбалко, С.С. Дядюн, А.В. Руденко, О.В. Ромащенко и соавт. - К.: Экофарма Україна, 2003. – 89 с.

23. Руководство по инфекционным болезням / Под ред. проф. Ю.В. Лобзина и проф.А.П.Казанцева . – СПб.: ТНТ «Комета», 1996. – С. 313 – 317.

61

СУМ

СЬ

КИЙ

ДЕРЖ

АВ

НИ

Й У

НІВ

ЕРС

ИТЕ

Т

24. Смердова М.А., Гришаев М.Л. Краснуха и ее диагностика // Новости. Вектор – Бест - 2002. - №1. – С.3-7. http://www.pasteur.socspb.ru/news/global_news/2002/0 6/19/events11804/.

25. Теселкин Ю.А., Жамбалова Б.А., Бабенкова И.В., Клеба-нов Г.И., Тюкавкина Н.А. Антиоксидантные свойства дигидроквер-цитина // Биофизика. – 1996. - Т.41, №3. - С. 620. 26. Цитомегаловірусний енцефаліт у дорослих імунокомпетент-них хворих (клініка, діагностика, та інтенсивна терапія) / Кононеко В.В., Чепкий Л.П., Ярош О.О., Барштейн Ю.А., Маричев І.Л., Гавриш Р.В.: Метод. рекомендації МОЗ України. - Київ, 2003. – 27 с.

27. Biziagos E., Crance J.M., Passagot J., Deloince R. Effect of antiviral substaces on hepatitis A virus replication in vitro. J Med Virol 1987, V. 22, P. 57-66.

28. Boppana S.B., Pass R.F., Britt W.J. Virus-specific antibodu responce in mothers and their infants with asymptomatic congenital CMVI. J Inf Dis 1993; 167:72-77.

29. Devi M.A., Das N.P. In vitro effects of natural plant polyphenols on the proliferation of normal and abnormal human lymhocytes and their secretions of interleukin-2. Cancer Lett 1993, V. 69. 191-196.

30. Peckham C.S. CMVI in pregnancy: preliminary findings from a prospective study. Lancet 1983; 1352-1355.

31. Raynor B.D. Cytomegalovirus infection in pregnancy. Semin Perinatol 1993; 17: 6: 394-402.

32. Yow M.D., Williamson D.W., Leeds L. J. Et al. Epidemiological characteristics of cytomegalovirus infection in mothers and their infants. Am J Obst Gynecol 1988; 158: 1189-1195.

33. Stango S., Pass R.F., Dvorsky M.E. et al. Congenital cytomegalovirus infection: the relative importance of primary and recurrent maternal infections. N Engl Med J 1982; 306: 945-949.

34. Zueva E. Antenatal Diagnostics of Intrauterine Infection of the Fetus in Pregnant with HSA Infection. International Society for Immun. Reprod. Washington 1995: 121-123.

62