Tópicos Especiais em Tópicos Especiais em Economia e Gestão da Economia e Gestão da SaúdeSaúde

Residente Esther Grizende GarciaEconomista, pós-graduada em Gestão, Acreditação e Auditoria Hospitalar.Residência em Economia e Administraçãoresidecoadm.hu@ufjf.edu.brTel. 4009-5172

4) Análise e Modelos Econômicos

4.1) Demanda por Capital de Saúde: Modelo de Grossman

4.2 ) Análise econômica4.2.1) Análise de custo-benefício4.2.2) Análise de custo-efetividade4.2.3) Análise de custo-utilidade

4.3) Modelos de Viciação

Grossman (1972) usou a teoria do capital humano para explicar a demanda por saúde;

Na teoria do capital humano os indivíduos investem em si mesmos através de educação, treinamento e saúde para aumentar a sua renda.

Pressupostos do modeloO consumidor não deseja tratamento médico, mas sim saúde (H). O tratamento médico é um insumo para produzir saúde;O consumidor produz saúde combinando insumos médicos com o seu tempo disponível;A saúde pode ser analisada como um bem de investimento e de consumo:

Bem de consumo: a saúde é desejada porque dá satisfação ao consumidor;Bem de investimento: a saúde é desejada porque aumenta o número de dias saudáveis, aumentando o estoque de saúde (H) e, consequentemente, o nível de renda.

Investimento em capital em saúde:

Formalmente, a produção de saúde (H) pode ser expressa:

H = H (TH,M, E, A) TH = Tempo gasto com a saúde M = Insumos de saúde (serviços médicos, medicamentos,

etc..) E = Educação A = Idade O indivíduo, além de produzir saúde usa também o

tempo (TB) para produzir outros bens e serviços (B):B = B (TB ,X, E) TB = Tempo gasto na produção de outros bens e serviços X = fatores produtivos (serviços, matéria-prima…); A utilidade do indivíduo (U) resulta unicamente do

consumo de outros bens (B) e do seu estoque de saúde (H):

U = U (B, H)

Pressupostos do modeloO consumidor pode alocar seus recursos na

compra de insumos à saúde (M) ou insumos para produção de bens domésticos (X);

A saúde é um estoque (H), tendo duração de vários anos. O estoque de saúde está também sujeito a depreciação de cada período (a taxa de depreciação diferirá de pessoa para pessoa);

Esta taxa de depreciação do estoque de saúde é crescente de acordo com a idade da pessoa.

Pressupostos do modelo Idade

◦ O modelo conclui que a taxa de depreciação evolui com a idade do indivíduo;

◦ Como o estoque de saúde se deprecia mais rapidamente, o investimento bruto realizado tenderá a ser maior (idosos compram um volume maior de serviços médicos).

Salário◦ Ganhos reais de renda levam a um aumento do

estoque de saúde. O indivíduo agora poderá ter mais renda para investir mais na produção de saúde;

◦ Deve-se esperar que os indivíduos com maiores taxas de salários tenham maior estoque de saúde.

Pressupostos do modeloEducação

◦ A educação é vista como um fator que aumenta a eficiência com que um indivíduo produz investimentos em saúde e outros bens de consumo;

◦ Assim, um indivíduo com maior educação irá escolher um estoque de saúde mais elevado;

◦ Para igual taxa de depreciação do estoque de saúde, isto significa uma maior procura de cuidados médicos por parte de indivíduos com maior educação.

Nas suas escolhas, o indivíduo defronta com uma restrição: tempo disponível.

Esse tempo total pode ser distribuído em várias atividades:◦ Trabalho, para obter rendimento - TW;◦ Tempo para produção de saúde - TH;◦ Tempo de lazer (ou de produção de consumo de outros

bens) - TB;◦ Tempo perdido devido à falta de saúde – TL;

T = TW + TH + TB + TL = 365 diasou TW + TH + TB = 365 - TL

A saúde é um bem produtivo que gera um único produto: dias saudáveis;

Se o indivíduo estiver doente, a sua dotação de dias de trabalho é menor;

Quanto maior o estoque de saúde, maior o número de dias saudáveis, até o limite máximo de 365 dias;

Se o estoque de saúde descer abaixo de um valor mínimo (Hmin), o indivíduo morre;

O MODELO pressupõe um conjunto de decisões simultâneas para o indivíduo:

◦ alocar o tempo entre trabalho e lazer;◦ dividir o tempo restante de lazer na produção

de saúde e de outros bens;◦ dividir o rendimento gerado entre bens

intermediários para a produção de saúde (medicamentos e serviços de saúde) e de outros bens;

O problema de escolha a ser resolvido pelo consumidor:Max U = U (B, H)sujeito a: B = B (TB ,X, E)H = H (TH ,M, E, A)TB + TH + TW + TL = Tw . TW = p.X + MTL = f(H)

Simplificando:Max U = U (B, H)sujeito a: B = B (TB ,X, E)H = H (TH ,M, E, A)w . T = w . f(H) + w TH + w TB + p.X + M

As 3 restrições definem um conjunto de possibilidades de produção de outros bens de consumo (X) e de saúde (M)

Conjunto de possibilidades de produção de saúde e de consumoVariando H determina-se diversos pontos da fronteira de possibilidade de produção;É necessário que H > Hmín para que o indivíduo tenha capacidade de ganhar rendimento e tempo para produzir o bem de consumo;

Se H descer abaixo de Hmín não há dias saudáveis para produzir o bem de consumo;

Quando o nível de saúde é ainda baixo (pouco acima de Hmín) temos um movimento em que o uso de mais tempo para produzir saúde permite obter:◦ mais rendimento;◦ menos dias de

incapacidade, e logo mais renda para produzir (quer mais saúde, quer mais bem de consumo).

A partir de certa altura, para produzir mais saúde o custo em termos de tempo não é compensado pelo aumento de dias de saúde disponíveis para o trabalho, tornando-se necessário sacrificar bens de consumo para obter saúde;

Impondo preferências sobre este conjunto de possibilidades, determina-se o ponto ótimo de produção de saúde, o que por sua vez determina a procura de cuidados médicos. (Gráficos a seguir)

Se a saúde for apenas um bem de investimento (só serve para garantir mais rendimentos ou ganhos), sem qualquer valor como bem de consumo, o ponto escolhido que maximiza o bem de consumo será o ponto A.

Se a saúde também tiver aspectos de bem de consumo, o indivíduo sacrifica algum consumo relativamente ao máximo possível, para obter saúde adicional.

Evidência Empírica

Sickles e Yazbeck (1998): estimaram um modelo estrutural da produção de saúde que examina a demanda por lazer e a demanda por consumo de pessoas idosas do sexo masculino◦ Resultados: tanto o consumo de assistência à saúde

quanto o de lazer tendem a melhorar a saúde. Um aumento de 1% no consumo de insumos relacionado à saúde aumenta em 0,03% a 0,05% o estoque de saúde.

Considerações Finais

O modelo é o referencial teórico mais significativo para a descrição da produção de saúde;

A saúde é considerada como um bem produzido por cada indivíduo, usando tempo, bens e serviços adquiridos no mercado;

O modelo coloca em evidência que a procura de cuidados médicos é uma procura derivada, em que o objetivo último é a procura de saúde.

Aspectos importantes a serem considerados a fim de permitir a adequada avaliação, interpretação, generalização e aplicabilidade de estudos de avaliação econômica:

Indagação científica◦ Qual o objetivo do estudo?◦ Qual o tipo de análise econômica realizado?◦ Quais as alternativas que estão sendo comparadas?◦ Qual a hipótese do estudo?◦ Qual a perspectiva da análise?

Validade Interna◦ características da população em estudo;◦ evidências da efetividade das intervenções;◦ aspectos dos custos das alternativas e suas

conseqüências;◦ unidades utilizadas para medir efetividade e custo;◦ aplicação de controle para diferenças no tempo, taxa de

desconto.

Inferência estatística◦ Foi feita análise de estatística inferencial?

Validade Externa◦ As estimativas da efetividade e dos custos das

intervenções são semelhantes às observadas em outras populações?

◦ É esperado que a proporção relativa do custo e da efetividade entre as alternativas avaliadas seja mantida em outras circunstâncias?

Aplicabilidade◦ As intervenções estudadas são relevantes para outras

realidades?

A avaliação das diversas intervenções em saúde, tanto sob a perspectiva clínico-assistencial quanto de políticas de saúde, pode ser descrita em etapas:

◦ Efetividade: capacidade de se promover resultados pretendidos;

Conseguir fazer!◦ Eficácia: relação entre os resultados obtidos e os

objetivos traçados quando aplicados em condições ideais;Fazer de forma certa!◦ Eficiência: relação entre resultados obtidos e os

recursos empregados;Fazer de forma certa com os menores custos!

Custo-efetividade;Custo-benefício;Custo-utilidade.

Conceito de Equidade

A problemática da distribuição equânime dos recursos para a saúde se enquadra na teoria maxmin de Rawls (1972), ou seja, na maximização do benefício dos mais desfavorecidos apoiando-se no princípio da discriminação positiva.

◦ tratamento igual de indivíduos que se encontram numa situação de saúde igual (equidade horizontal);

◦ tratamento desigual de indivíduos em situação de saúde distintas (equidade vertical).

É a habilidade de obter o melhor resultado ao menor custo!

“A eficiência econômica existe quando a economia aproveita todas as oportunidades para extrair o máximo de benefícios por meios voluntários.” (FOLLAND; GOODMAN; STANO; 2008)

As técnicas de avaliação econômica de programas na saúde para medir o nível de eficiência são:◦ Análises de Custo-benefício;◦ Custo-efetividade;◦ Custo-utilidade.

Característica comum: conceito de custo de oportunidade◦ quanto maior for a escassez de recursos, maiores serão

os custos de oportunidade de determinada decisão.◦ o custo de cada linha de ação deve ser medido pelo

sacrifício do uso alternativo mais próximo dos recursos reunidos.

Permitem avaliar o quanto a sociedade está disposta a pagar pelos benefícios de programas ou políticas de saúde;

Têm por objetivo mostrar a relação entre os custos totais de cada programa e os benefícios diretos e indiretos gerados.

Nas análises de custo-benefício, atribui-se aos benefícios ou impactos de uma ação em saúde um valor monetário. Os resultados destas análises são apresentados em benefícios líquidos (benefícios da intervenção menos os custos da intervenção);

“É socialmente rentável investir no projeto x?” e “dados os projetos x e y, qual é o mais rentável socialmente?”.

Metodologia:◦ Aplicação de questionário com cenários hipotéticos de

saúde e terapias em questão;◦ Os indivíduos devem escolher o valor máximo que

estão dispostos a pagar pelo benefício oferecido ou aceitar pelo benefício removido.

Dificuldades: transformação monetária do benefício clínico◦ Quanto vale, em termos monetários, salvar uma vida?◦ Qual é a inclinação/disposição da sociedade a pagar

para reduzir a probabilidade de morte?◦ A vida de uma pessoa idosa vale tanto quanto a vida de

uma criança?◦ É verdadeiro atribuir valores monetários diferentes a

uma vida com limitações físicas e uma vida sem incapacidade?

Não se atribui valor monetário aos impactos das intervenções em saúde;◦ Ao invés de valores monetários, os impactos são

medidos considerando o efeito natural mais apropriado ou unidades físicas;

◦ Unidades de medição para estes estudos podem incluir número de doenças evitadas, internações prevenidas, casos detectados, número de vidas salvas ou anos de vida salvos;

◦ A unidade de medida selecionada deve ser aquela com o impacto mais relevante para a análise.

Comparam duas (ou mais) estratégias alternativas;

Escolha da melhor estratégia para atingir um determinado objetivo

As alternativas competem entre si, não podem ser implementadas concomitantemente (estratégias excludentes)

Exemplo de razão de custo-efetividade

Programa Custo ($) Expectativa de vida Razão média de custo-efetividadeA R$ 37 29,99 R$ 1,23 / ano de vidaB R$ 14 29,98 R$ 0,46 / ano de vida

Curva de distribuição das razões de custo-efetividade (C/E)

Considera a medição de qualidade de vida relacionada com a saúde (aplicação para doenças crônicas);

As análises de custo-utilidade constituem uma forma mais refinada das análise de custo-efetividade, nas quais esta última é expressa em termos de duração e da qualidade da sobrevida obtida pelos diversos tipos de intervenção médica;

A unidade de medida da utilidade do paciente é a expectativa de vida ajustada para qualidade ou anos de vida ajustados pela qualidade (AVAQ) ou QALYs do inglês quality-adjusted-life-year.;

Requerem a elaboração prévia de estudos específicos para identificar a quantidade de AVAQ’s correspondentes a cada tipo de tratamento em questão;◦ O formulário utilizado no “Estudo de Desfechos

Clínicos” conhecido como Short-Form (SF-36) avalia oito domínios (físico, mental, social, dor, energia e vitalidade, problemas físicos, problemas emocionais e percepção de saúde) e tem sido muito empregado em ensaios clínicos.

“Qual é a forma mais custo-efetiva para proporcionar melhor e mais longa sobrevida ao paciente?”

Programa Custo ($) Expectativa de vida Qualidade de vida AVAQA R$ 10.000 5,6 0,80 4,48B R$ 5.000 4,1 0,90 3,69

Cenário: Análise do consumo de bens nocivos, como o fumo e o uso excessivo de álcool.

Bens nocivos: Os cigarros são qualificados como bens nocivos

devido à alta taxa de mortalidade atribuída ao fumo;

Estudos comprovam que motoristas com “álcool no sangue” têm oito vezes mais chances de causar um acidente fatal do que um motorista sóbrio.

Uso de álcool entre estudantes: alunos universitários que bebem têm um desempenho acadêmico inferior. E alunos do ensino médio que bebem são mais propensos a abandonar os estudos antes de se formarem.

Não há razão para intervir se o consumidor optar racional e voluntariamente (for razoavelmente informado sobre os riscos e não colocar terceiros em risco).

Porém, como se tratam de produtos viciantes, as questões da racionalidade, livre escolha e informação merecem ser examinadas com mais cuidado.

Modelos econômicos de viciação: Ajudam a determinar se a intervenção se

justifica em troca de eficiência.

Tipos de Viciação:

Viciação Imperfeitamente racional:“Todo mundo se comporta como duas pessoas, uma que quer pulmões limpos e vida longa e outra que adora fumar...As duas em constante luta pelo controle.”

Viciação Míope: Os indivíduos não veem os fatos com clareza, são

ingênuos sobre a natureza da droga e seus efeitos.

Viciação Racional: É possível optar racionalmente por ingerir uma droga

viciante sob condições restritivas plausíveis.Reforço: um consumo maior de bens viciantes no passado, aumenta o desejo de consumir no presente.

Tolerância: Sugere que os impactos futuros de fumar ou beber diminuem com o passar do tempo.

Formas de intervenção: Modelo de Consumo; Propaganda; Preço; Tributação.

CONSUMO: Proibições do consumo só são eficientes se forem mais amenas.

PROPAGANDA

Existem três teorias quanto a propaganda:◦ Diminui preço por maior competição através

da informação;◦ Potencial barreira a entrada;◦ Complemento do bem anunciado.

Pode ser um ferramenta para informação ou persuasão .

PROPAGANDA de CIGARRO E ÁLCOOL PERSUASÃO

Proibições de propagandas parecem não ter efeitos significativos sobre o consumo de cigarro e álcool.

TRIBUTAÇÃO: O aumento de impostos sobre a produção e/ou

circulação de cigarro e álcool parecem ser ferramentas de políticas públicas mais potentes do que proibições a propagandas.

PROPAGANDA MEDICAMENTOS O uso indiscriminado de medicamentos é motivo

de preocupação para as autoridades de vários países.

De acordo com dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), o percentual de internações hospitalares provocadas por reações adversas a medicamentos ultrapassa 10%.

A Anvisa, em parceria com a Federação Nacional de Médicos e a Federação Nacional de Farmacêuticos, promove discussões sobre a influência da propaganda desses produtos nos profissionais de saúde e na população em geral, o que pode levar ao uso incorreto.

PROPAGANDA MEDICAMENTOS

PÚBLICO - ALVO: USUÁRIOS 90% dos comerciais voltados para este público

apresentam algum tipo de irregularidade;PÚBLICO – ALVO: MÉDICOS E FARMACÊUTICOS 15% das 1.500 propagandas de medicamentos de

venda sob prescrição analisadas pela Anvisa não apresentavam cuidados e advertências;

14% não alertavam sobre as contra- indicações;

10% continham afirmações sem comprovação de estudos científicos.

Anvisa desenvolve estratégias de educação que atingem diversos segmentos da sociedade.

As ações orientam sobre a promoção da saúde com enfoque no uso racional de medicamentos e outros produtos sujeitos à vigilância sanitária, nos perigos da automedicação e na influência da propaganda enganosa e abusiva.

Projeto de Monitoração de Propaganda (ANVISA e 19 universidades de todo o país).

7) Explique o papel da educação no modelo de Grossman.

8) Quais as diferenças entres os tipos de análises econômicas de eficiência (custo benefício, custo-efetividade e custo-utilidade)?

BRASIL. Ministério da Saúde. Avaliação de tecnologias em saúde: ferramentas para a gestão do SUS.Brasília, 2009.

BRASIL. Ministério da Saúde. Avaliação econômica em saúde: desafios para gestão no SUS. Brasília, 2008.

PIOLA, S.; VIANNA, S. Economia da Saúde: conceito e contribuição para a gestão da saúde. Brasília, IPEA, 1995. (cap. IV e V).

FOLLAND, S.; GOODMAN, A. C.; STANO, M. A economia da Saúde. 5ª Edição. Porto Alegre: Bookman, 2008.