LAPORAN KASUSDr. Noer KamilaPuskesmas Kecamatan Cengkareng

Identitas

Nama : Tn.M Usia : 45 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki No. RM : 2933-14 Pekerjaan : Karyawan Agama : Islam Alamat : Kapuk 010/016

Pasien datang pada 14 Agustus 2015 pukul 14.00 WIB

Keluhan Utama

Autoanamnesis :Nyeri menelan sejak 2 hari smrs

Riwayat Penyakit Sekarang

Ps mengeluhnyeri menelan sejak 2 hari smrs.P. Pasien mengeluhkan terasa sakit saat menelan makanan, namun tidak mengalami kesulitan dalam menelan makanan padat, lunak/minum

demam yang tidak terlalu tinggi namun terus-menerus, pegal-pegal dan batuk tidak berdahak.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien menyangkal kesulitan membuka mulut dan gangguan pada kedua telinganya.

Pasien juga tidak merasakan mual, muntah, pilek, sesak nafas dan gangguan pada buang air kecil maupun buang air besar.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit keluarga

Hipertensi (-)DM (-)Asma (-)Penyakit paru (-)Penyakit jantung (-)Alergi (-)

Hipertensi (-)DM (-)Asma (-)Penyakit paru (-)Penyakit jantung (-)Alergi (-)

Riwayat Kebiasan

Pasien suka merokok ± 1 bungkus perhari

Pasien juga sering memakan goring-gorengan

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak Sakit Ringan Kesadaran : Compos Mentis

GCS : E4 M6 V5 Tanda Vital : TD : 110/80

N : 88x/menit P : 18 x/menit

S : 37 celcius

Status generalis

Kepala : Deformitas –, normocephaliMata : Cekung -, konjungtiva anemis -/-, pupil isokor, refleks cahaya +/+Telinga : MAE +/+, serumen +/+, sekret -/-Hidung : Septum nasi di tengah, sekret -/-Mulut : Mukosa oral dan lidah kering

Status Generalis

Tenggorokan : Faring mukosa hiperemis, Tonsil T3-T3 hiperemis, kripta

tidak melebar, detritus (+)Leher : tidak teraba massaPemeriksaan paru : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis. Pergerakan dinding dada simetris dan fremitus taktil simetris kanan = kiri. Sonor pada kedua lapang pandang paru. Bunyi vesikular, ronki -/-, wheezing -/-.

Status Generalis

jantung : Iktus cordis tidak terlihat. Iktus cordis tidak teraba Batas Atas : ICS III. Batas Kanan : Linea sternalis dextra. Batas Kiri: Linea midclavikula sinistra. Bunyi jantung I dan II reguler, gallop – ,murmur –.

Abdomen : Tampak Cembung. Nyeri tekan -. Shifting dullness -. Bising usus +

Ekstremitas : Akral Hangat +/+ CRT<2” Oedem tungkai bawah -/-

Diagnosis

Tonsilofaringitis Akut

Planning

Edukasi

Medikamentosa : Cefixime 2 x 100mg Paracetamol 3 x 500

mg Dexamethason 2 x 0,5

mg Pehavral 1x1

Tonsilitis

Peradangan tonsil palatina yang merupakan bagian dari cincin Waldeyer

Faktor Predisposisi

Rangsangan Kronis (rokok, makanan) Hygiene mulut yang buruk Pengaruh cuaca (dingin,lembab,suhu

yang berubah-ubah) Alergi (iritasi kronis dari allergen) Keadaan Umum (gizi buruk, kelelahan

fisik) Pengobatan Tonsilitis Akut yang tidak

adekuat

Klasifikasi

Tonsilitis Akut

Tonsilitis Membranosa

Tonsilitis kronis

rangsangan yang menahun dari rokok, beberapa jenis makanan, higiene mulut yang buruk, pengaruh cuaca kelemahan fisik dan pengobatan tonsilitis yang tidak adekuat kuman penyebabnya sama dengan tonsilitis akut tetapi kadang-kadang kuman berubah menjadi kuman golongan gram negatif

Manifestasi Klinis

Subjektif

Objektif

Penatalaksanaan

Medikamentosa :Berdasarkan Etiologi

Antibiotik : gol.penisilin atau sulfanamid slm 7 hari

alergi (+) eritromisin, sefalosporin, klindamisin

Obat-obatan simtomatik

Non medikamentosa : Edukasi Tonsilektomi

Komplikasi

Rhinitis kronik Sinusitis Otitis Media secara perkontinuitatum Komplikasi secara hematogen dan

limfogen (Endokarditis, Nefritis,Miositis)

Indikasi Tonsilektomi

Tonsilitis terjadi sebanyak 7 kali atau lebih /tahun .

Tonsilitis terjadi sebanyak 5 kali atau lebih / tahun dalam kurun waktu 2 tahun.

Tonsilitis terjadi sebanyak 3 kali atau lebih / tahun dalam kurun waktu 3 tahun.

Tonsilitis tidak memberikan respon terhadap pemberian antibiotik