Nomor: Kepada Yth.

Perihal: Permohonan IzinKepala Dinas Kesehatan

Pedagang Obat EceranKabupatan Tangerang

Di

Tangerang.

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bwah ini :

Nama Pemilik: ..........................................................................................

Alamat: ..........................................................................................

Nama Toko Obat: ..........................................................................................

Alamat Toko Obat: ..........................................................................................

Kelurahan/Desa: .............................................. Kec. ...................................

Telp.: ..........................................................................................

Nama Asisten Apoteker: ..........................................................................................

Nomor SIK / SIAA: ........................................................................................

Alamat Asisten Apoteker: .......................................................................................... ..........................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk pedagang eceran obat, Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotokopy KTP pemohon/pemilik toko obat

2. Fotocopy Ijah dan SIK Asisten Apoteker Penanggung Jawab

3. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) 4. Fotocopy Bukti pelunasan PBB satu tahun terakhir5. Surat pernyataan sebagai penaggungjawab yang ditandatangani di atas materai

6. Surat pernyataan tidak akan menjual obat daftar G dan tidak melayani Resep Dokter

7. Denah lokasi tempat usaha

8. Pas Photo pemohon & penanggungjawab ukuran 3X4 sebanyak 3 lembar Demikian permohonan ini kami ajukan, dengan harapan dapat dikabulkan. Atas perhatiannya kami ucapkan banyak terima kasih.

Tangerang, .20 ...

Hormat pemohon

Materai Rp. 6000,-

(...............................................)

Kepada Yth.

Perihal: Permohonan Perpanjangan IzinKepala Dinas Kesehatan

Pedagang Obat EceranKabupatan Tangerang

Di

Tangerang.

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bwah ini :

Nama Pemilik: Herman sentono

Alamat: Petojo Selatan XIII/14 Kel. Ciledug

Kec. Gambir Jakarta Pusat

Nama Toko Obat: Bintang Cahaya

Alamat Toko Obat: Jl. Internal Sentra Gading Blok SC III No. 16

Kec. Kelapa Dua Kab. Tangerang

Nama Asisten Apoteker: Imas Dariah Permatasari

Nomor SIK / SIAA: 793/Pend-AA/2002

Alamat Asisten Apoteker: Graha Raya Cluster Verina Blok A 6 Kel Paku Jaya

Kec. Serpong Utara Kota Tangerang Selatan

Dengan ini mengajukan permohonan perpanjangan izin untuk pedagang eceran obat.

Demikian permohonan ini kami ajukan, dengan harapan dapat dikabulkan. Atas perhatiannya kami ucapkan banyak terima kasih.

Tangerang, 13 Juli 2011

Hormat pemohon

Materai Rp. 6000,-

(Herman Sentono)