tÜkk rinnas haige uurimine¼kk rinnas - haige...vasakus rinnas, patsiendil kahtlus tükile rinnas -...
TRANSCRIPT
TÜKK RINNAS
Haige uurimine
Anu Suurpalu
Mariliis Soonsein
2015
Rinnanäärme haigusseisundid:
I Kongenitaalsed (sissetõmbunud rinnanibu,
kahestunud rinnanibu,polüteelia, polümastia, amastia,
amelia)
II Kompensatoorsed- kohastumuslikud (hüpertroofia, hüperplastilised protsessid)
III Alteratiivsed protsessid (traumaatiline
rasvnekroos, infarkt)
IV Põletikud (äge mastiit, abstsess, kroonilised
mastiidid, silikoonmastiit)
Rinnanäärme haigusseisundid:
V Süsteemsete haiguste
manifestatsioonid, näit. sarkoidoos, diabeet,
kollagenoosid
VI Tsüstilis-degeneratiivsed muutused
(solitaarne tsüst, fibroostsüstilised muutused)
VII Kasvajad:
1) Beniigsed:
a) epiteliaalsed (fibroadenoom, intraduktaalne
papilloom)
b) mesenhümaalsed (Tu phyllodes)
Rinnanäärme haigusseisundid:
2) Maliignsed:
a) Epiteliaalsed:
- duktaalne Ca: a) DCIS, b) invasiivne u. 80%
→ Paget’ tõbi
- lobulaarne Ca: a) LCIS, b) invasiivne u. 5-10%
- medullaarne Ca u.1-5%
- mutsionoosne Ca
- tubulaarne Ca u.10%
b) Mesenhümaalsed:
- phyllodes malignum
- teised sarkoomid
Vanuseliselt sagedamini esinevad
rinnahaigused:
15-30.a. fibroadenoom
30-45.a. fibrotsüstilised muutused
45-menopaus rinnatsüstid
menopaus rinnavähk tõenäoline
Tükk palpatsioonil:
- hästi tuntav /vaevu eristatav
- seos tsükliga?
- pehme/tihke
- liikuv/fikseerunud
- valulik/valutu
- hästi v. halvasti piiritletud
- kaasuvad sümptomid (erüteem,
“apelsinikoore fenomen”, haavandumine,
nibueritis jt.)
leid diagnoos ravi
sõlmeline tagasihoidlik
leid, muutub sõltuvalt
mensesest
beniigsed muutused jälgimine, selgitus
sile, liikuv üksik fibroadenoom kirurgiline ravi
vajadusel
hästi piirdunud,
mitmed kolded
tsüst aspiratsioon
valulik, punetav, kuum abstsess drenaaž
tihe, halvasti piirdunud kartsinoom sõltuvalt staadiumist
Kõige tõenäolisem diagnoos + ravi sõltuvalt
palpatoorsest leiust:
Uurimismeetodid (nn. kolmikdiagnostika)
• Enesevaatlus
• Arstlik läbivaatus Palpatsioon
• Mammograafia
• Ultraheli rindadest
• MRT rindadest Piltdiagnostika • Stsintigraafia
• PET
• Biopsia JNB
PNB
Soovitused (NCCN, ACCN):
* Enesekontroll:
- naine tuttav rindade kuju ja tekstuuriga
- rutiinne enesekontroll al. 20.eluaastast
* Kliiniline kontroll 1-3 aasta järel
* MMGd al. (35) 40.eluaastast
RinnaCa mammogrammidel
“Spetsialiseerunud” rö-uuring - mammograafia
RinnaCa ultraheliuuringul
Biopsia:
- jämenõelbiopsia e.
JNB nn. “kuldne
standard”
- Peennõelbiopsia e.
PNB
Biopsia eelselt:
Soovitav määrata INR
JNB – kui INR >4, peatada varfariin 4
päevaks (aspiriini/klopidogreeli võib
jätkata)
PNB ei vaja eri käsitlust
Hoiatada võimaliku verevalumi tekke
osas, jälgida
Miks me alati haigust kätte ei saa
biopsial?
Ja nüüd elust enesest:
Haigusjuht 1 - Juuni 2012.a.: 21-aastane naine, kaebuseks valulikkus
vasakus rinnas, patsiendil kahtlus tükile rinnas
- anamneesis vanaemal rinnaCa
- Ab-1, S-0, RVV: KOK, ei kasuta 2 nädalat
- Gün.h.: emakakaela düslaasia (PAP: LSIL, bioptaadis nõrk kuni mõõdukas düsplaasia, HPV52 pos.)
- palpatoorne leid: valdavalt fibroglandulaarne kude, vasak rind välisküljel tihedama str.-ga, valulik, konkreetset resistentsust ei palpeeri. Eritist ei esine.Vasakul aksillaarsel üksik 1 cm-ne liikuv l/s.
- ultraheli rindadest: patoloogiata, norm. leid
- nõustatud mastodüünia osas, korduv kontroll 6. kuu möödudes, kuhu patsient ei pöördunud
Haigusjuht 1 - november 2013.a pöördub kaebustega
verisele eritisele vasakust rinnast
- Obj.: vasak rind praktiliselt kogu ulatuses haaratud tuumorikoest, nibu sissetõmbega, survel verine eritis rinnanibust
- Mammograafia, ultraheli rinnanäärmest, CT kopsud + kõht+ vaagen, skeleti stsintigraafia
Haigusjuht 1
- Histol.: vasaku rinna infiltratiivne duktaalne kartsinoom ER, PR positiivne, HER2 positiivne
- Dgn.: C50.8 Rinna pahaloomuline kasvaja, rinna osalt kattuvate paikmete pahaloomuline kasvaja; c T3 c N2A M0 G2 IIIAst
→ neoadjuvantne kemoteraapia
Haigusjuht 1
- 24.04.2014.a. vasak mastektoomia
aksillaarse lümfadenektoomiaga
- adjuvantne kiiritusravi, hormoonravi,
bioloogiline ravi
- 2015.a. patsient hormoonravil, lõppemas
bioloogiline ravi, planeerimisel rinna
taastamine
Haigusjuht 2
- 50-aastane naine, kellel sõeluuringu raames leitud mammogrammidel lubistustega kolle paremas rinnas
- UH-uuringul mammograafialeiule vastavas lokalisatsioonis paremal C9 näha ca 3 mm alal lubistused
- Tsütoloogia: vere foonil kartsinoomirakkude kogumikud
Haigusjuht 2
- MRT rinnast: Suurt intensiivselt kontrasteeruvat
tuumorit nähtavale ei tule, kuid mõlemas
rinnas on väikesed kontrasteeruvad fookused
(paremal C9 ja ülal-lateraalses kvadrandis
kraniaalsemal; vasakul C9 MG lubistustele
vastavas kohas)
- Patsiendil tegemist parema rinna
kartsinoomiga cT1a cN0 M0 st. IA , vasaku
rinna ebaselge koldega
Parem rind
Vasak rind
Kindlalt “heade” lubistuste näited
Paljusid pildiliselt raske eristada
Üks võimalik käsitlus
Haigusjuht 2
- juuli 2014 parema rinna onkoplastiline sektorresektsioon SLNBga + vasaku rinna ekstsisioonibiopsia
- Op. prep.: Parema rinna mikroinvasiinve duktaalne kartsinoom G2
Operatsioonilõikepiirid puhtad. Vasaku rinnanäärme in situ duktaalne kartsinoom
→ adjuvantne kemoteraapia (6 kuuri)
Haigusjuht 2
- Adjuvantse kemoteraapia järgne mammograafia:
Paremas rinnas fibroglandulaarne struktuur, lateraalsel üksik väike mikrolubistus, ülejäänud mikrolubistused eemaldatud. Aksillaarsel postop klipsid. Tuumorit nähtavale ei tule. Vasakus rinnas nibust mediaalsemal olevad vähesed hargnevad lubistused on endised. Progresseerunud ei ole. Tuumorit nähtavale ei tule. Aksillaarkoopad norm. leiuga.
Haigusjuht 2
- BRCA1 geenis kõrge vähiriskiga muutusi ei tuvastatud; BRCA2 RAD51 geenis tuvastati 135G>C, rs 1801320 (HGVS tähisega NM_133487.3:c.-98G>G) ühenukleotiidse polümorfismi (SNP) C alleeli kandlus.
- Jaanuar 2015 bilateraalne mastektoomia + vasakpoolne SLNB
- op. järgne adjuvantne hormoon- ja bioloogiline ravi
- edaspidi plaanib patsient rindade taastamist
Haigusjuht 3
- 70-aastane naine pöördub tükiga vasakus rinnas
- Kr.h: hüpertensioon
- Obj.: parem rinnanääre norm. leiuga. Vasak rinnanääre suurem, tihe, infiltreeritud. Vasaku rinna välimisi kvadrante haarab u. 7x10 cm tuumor, lisaks üksik liikuv u. 1 cm l/s aksillaarsel
- Mammograafia, UH rindadest, CT kopsud+ kõht+ vaagen
- Histoloogia: kahtlus sarkomatoosse komponediga G1 Phyllodes tumor`ile
Tu Phyllodes:
- fibroepiteliaalne Tu
- lähtub rinna periduktaalsetest
stroomarakkudest
- iseloomulik kiire kasv
- ˂1% kõigist rinna uudismoodustistest
MRT – Tu Phyllodes
MRT - MIP
MAGNETRESONANTSTOMOGRAAFIA
H2
Tugev magnetväli (30 000 x suurem
kui Maa)
Raadiolained pulsatsioonina
Arvutiprogrammiga luuakse pilt
MRT vastunäidustused
Kardiostimulaator
Silmas metall-võõrkehad
(Muud metallvõõrkehad)
(Klaustrofoobia)
MRT
Haigusjuht 3
- 27.09.2013 lihtne mastektoomia
- Op.järgne histoloogia: tegemist on
pahaloomulise fülloidtuumoriga, mille
näärmetes ka atüüpilist hüperplaasiat.
- Pt. saanud 6 kuuri adjuvantset kemoteraapiat,
mille järgselt senini retsidiivi ei ole esinenud
Haigusjuht 4
- 39-aastane naise pöördub kaebusega valulikkusele vasakus rinnas, vasaku rinna suurenemine
- Obj.: vasak rinnanäärme deformeeritud, palpeeritav välimisi kvadrante haarav u 5-6 cm tihend, lisaks aksillaarsel u 1,5-2 cm liikuv l/s
- UH, MMG, MRT – fibrotsüstilised muutused
Asümmeetria/mammogrammid
MRT ja KT
Haigusjuht 4
- Histol.: ER, PR pos., HER2 neg.
infiltratiivne duktaalne kartsinoom G2
cT3 Nx M0 st. IIB
→ NA kemoteraapia
Haigusjuht 5
- 65-aastane patsient pöördub esmaselt dets. 2013.a kaebusega tükile vasakus rinnas
- S- 1, menopaus al. 55.a.v
- Gün.h.: emaka müoom
- Kr.h: hüpertensioon
- emapoolsel tädil rinnaCa
- Obj.: Vasema rinnanäärme sisemises ülakvadrandis palpeeritav pehmekoeline elastne u 5 x 6 cm liikum moodustis (tsüst? fülloid?). L/s-d norm. suurusega
- UH: lipoom dünaamikata + FA
Lipoom (rasvasisaldus = BIRADS 2)
BIRADS
BIRADS – UK
uuring
The British Journal of Radiology, 2011
Haigusjuht 5
- Histol.: lipoom + fibroadenoom
- patsiendile pakutud eemaldamist, kuid
esialgu soovib jälgimistaktikat
- Okt. 2014.a. pt. kurdab püsivat valulikkust,
UH põhjal lipoom minimaalse
kasvutendentsiga
→ kirurgiline ravi
Haigusjuht 5
- op. käigus eemaldatud u. 6 cm lipoomile +
1 cm fibroadenoomile iseloomulik kolle,
lisaks u. 2 cm fibroadenoomiga sarnane
kolle lipoomialusi
- histoloogia: I ning II alamuuringus tegemist
G1 liposarkoomiga.
1 cm kolle: fibroadenoom
Liposarkoom (LS):
- 2,5/1000000 aastas
- jaotus: kõrgelt diferentseerunud,
müksoidne,
pleomorfne,
dediferentseerunud
- üldiselt sage sarkoomivorm, näiteks reie piirkonnas või kõhuõõnes, kuid rinnas väga harva esinev
- sarkoome rinnas ˂1% kõigist rinnaCA juhtudest
- sagedus 0,3% kõigist rinnasarkoomidest
- 5.a. elulemus: 100- 56%
Haigusjuht 5 - CT kopsud+ kõht+ vaagen: Metastaasidele viitavat veenvalt ei sedasta.Vasakus rinnas
operatsioonijärgsed muutused. Vasakul rinnalihaste
vahel on tõenäoliselt lipoom. Maksas on hulgaliselt
tsüste. Mõlemas neerupealises on ilmselt adenoom.
Vasakus neerus on parapelvikaalsed tsüstid. Emakas on
müoomisõlm. Vasakus munasarjas tsüst. Väike
diafragmasong.
- Histol.: Lihaskude, küps rasvkude. Atüüpiat ega pahaloomulisust ei ole. Võimalik lipoom.
→ mastektoomia SLNBga + suure rinnalihase eemaldamine?
LIPOOM (MRT näide, teine patsient)
Haigusjuht 5
- patsient pöördus teiseseks arvamuseks
→ mastektoomia SLNBga + kiiritusravi
Haigusjuht 6
- 68-aastane naine suunatud rinna tervise
kabinetti täiendavateks uuringuteks
mammogrammidel leitud tuumorikolde +
mikrolubistuste tõttu paremas rinnas.
- Kaasuvad haigused: k/n CA, hüpotüreoos,
DM II, hüpertensioon, nabasong
- S-3, menopaus al. 50.a.v
Haigusjuht 6
- Obj.: Parema rinna lateraalsosas süval
halvasti palpeeritav u 2-3 cm muu koe
suhtes halvasti piiritletud tihenemine.
Vasak rind koldeleiuta.
Paremal u. 1,5 cm-ne liikuv l/s.
Haigusjuht 6
- Histol.: skleroseeriv adenoos + nõrgalt
väljendunud atüüpiaga hüperplaasia
→ kirurgiline ravi (ekstsisioonibiopsia)
Skleroseeriv adenoos
- adenoosi healoomuline eritüüp, millise
puhul haaratud rinnasagarikud ja
nendevaheline kude
- sagedamini 30-40 aastastel
- MMGdel võib mimikeerida rinnaCAd
- ↑ rinnaCa riski erinevate uuringute
andmetel 1,5-2 x
Haigusjuht 6
- 09.04.2015 ekstsisioonibiopsia, sellele
eelnev kollete märgistamine juhtetraadiga
Enne operatsiooni
Operatsiooni ajal
- Histoloogia: Mastopaatia, skleroseeriva adenoosi ja atüüpilisele hüperplaasia foonil 9 mm. läbimõõduga DCIS ja ka invasiivne duktaalne kartsinoom G2, mille kolde läbimõõt 4mm. R0 - marginaal kohati vaid 1,3 mm. LVI-
- Aprill 2015 parempoolne mastektoomia SLNBga
TÄNAME TÄHELEPANU
EEST!