tĂng acid uric mÁu/ gout vÀ tim mẠchhntmmttn.vn/upload/file/dvc 13pm/[cd6.47] gout.pdfcreat...

TĂNG ACID URIC MÁU/ GOUT VÀ TIM MẠCH

GS VÕ Tam.

Phó Hiệu Trưởng Trường Đại Học Y Dược Huế.

Phó Chủ Tịch Hội Thấp khớp Học Việt Nam

Phó Chủ Tịch Hội Thận tiết niệu Việt Nam

1Hội nghị tim mạch7/13/2019

nội dung

1. Khái quát về dịch tễ học tăng acid uric và gout

2. Tăng acid uric / gout và tim mạch

3. Bệnh tim mạch gây tăng acid uric/gout

4. Điều trị theo Khuyến cáo của EULAR 2016

5. điều trị Hạ acid uric máu liên quan đến timmạch


3Hội nghị tim mạch

Gout: Tăng AU, viêm khớp- MSU, tophi, Bệnh thận, sỏi thận urate

7/13/2019

Các giai đoạn chính của bệnh gout.

- Tăng AU không triệu chứng (20 năm).

- Gout cấp và khoảng cách giữa các đợt

gout cấp (nam: 40-60, nữ: sau 60, podagra.

- Gout mạn.

1. Burns CM, Wortmann RL. In: Firestein GS, et al, eds. Kelley's Textbook of Rheumatology. 9th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2013:1554-1575. 2. Edwards NL. In: Klippel JH, et al, eds. Primer on the Rheumatic Diseases. 13th ed. New York, NY: Springer Science+Business Media; 2008:241-249. 3. Schumacher HR. Cleve Clin J Med.2008;75(suppl 5):S2-S4. 4. Mandell BF. Cleve Clin J Med. 2008;75(suppl 5):S5-S8.

4 Hội nghị tim mạch7/13/2019

Tăng acid uric huyết thanh : dịch tễ học

- Tăng AU không triệu

chứng chiếm tỷ lệ cao trong

cộng đồng (2,6% - 47,2%).

- Có mối tương quan chặt

chẻ giữa Tăng AU với ure,

creat máu, cân nặng, chiều

cao, tuổi, HA, sử dụng rượu

bia .

- Tăng AU được xác điịnh

khi AU huyết thanh > 6.8

mg/dL (408 µmol/l)


South Asia2 = Bangladesh, Bhutan, Nepal, India, and Pakistan.

Southeast Asia2 = Cambodia, Indonesia, Laos, Malaysia, Maldives, Mauritius, Myanmar, Philippines, Seychelles, Sri Lanka, Thailand, Timor‐Leste, and Vietnam.

East Asia2= China, Taiwan, and North Korea.

Asia Pacific High Income2= Brunei, Japan, Singapore, and South Korea.

-Tỷ lệ mắc bệnh gout 1-15%.-Tỷ lệ mắc mới trong năm tăng dần : Phương Tây hóa lối ăn, béo phì.-Tỷ lệ mắc mới phụ thuộc mức AU


Dịch tễ học Bệnh gout

7/13/2019


Tiêu chuẩn chẩn đoán và điều trị mới !

7/13/2019

8

So sánh Giá trị chẩn đoán của các Tiêu chuẩn áp dụng

Hội nghị tim mạch7/13/2019

Tăng acid uric / gout Bệnh tim mạch

7/13/2019 Hội nghị tim mạch 9

Blood Purif. 2014;37(3):172-8.107/13/2019 Hội nghị tim mạch

Các bệnh lý suy thận, tăng huyết áp, béo phì, suy tim, đái tháo

đường, nhồi máu cơ tim, đột quỵ tăng theo nồng độ acid uric

máu

Nồng độ acid uric và Bệnh lý thận, tim mạch, chuyển hóa



Gout là bệnh lý thường kết hợp với tăng TG, rốiloạn dung nạp Glucose, hội chứng chuyển hóa, tăng huyết áp, xơ vữa động mạch và suy giáp

7/13/2019

Hội nghị tim mạch

13

ở bn Gout : khoảng 75 – 80% Tăng TG ở bn tăng TG: hơn 80% Tăng AU


ở Bn ĐTĐ: Tăng AU từ 2 – 50% Và từ 0,1 – 9% có Bệnh Gout

Gout và Tăng Huyết áp – bệnh tim thiếu máu cục bộ

Claudia Berenice. J Clin Rheumatol 2009;15(2):65-67.

15

407 bn gout ở 2 khoa khớp ở tây ban nha, theo dỏi 10 năm (2009)

7/13/2019 Hội nghị tim mạch

N Engl J Med 2008;359:1811-1821

Curr Opin Rheumatol. 2014;26(2):176-85.

Đề xuất cơ chế của Uric Acid-Hypertension


RR có điều chỉnh giới tính của Hyperuricemia kết hợp với tỷ lệ mắc mới Hypertension

Grayson P. et al.: Arthritis Care Res.: 63(1): 102, 2011

Study ID RR（95%CI） %weight

Selby 1990

Taniguchi 2001

Imazu 2001

Nakanishi 2003

Sundstrom 2005

Shankar 2006

Perlstein 2006

Mellen 2006

Krishnan 2007

Forman 2007

Forman 2009

Overall（I2=74.5%, p<0.0001）

2.19

1.96

2.03

1.58

1.59

1.65

1.08

1.23

1.14

1.08

1.89

1.41

（1.20-3.98）

（1.51-2.53）

（1.02-3.90）

（1.26-1.99）

（1.22-2.07）

（1.41-1.93）

（0.83-1.39）

（1.10-1.38）

（1.09-1.20）

（0.71-1.63）

（1.26-2.82）

（1.23-1.58）

1.45

7.11

1.36

10.11

8.73

12.92

12.35

16.23

17.80

8.02

3.92

100.00

0 1 3

Decrease IncreaseHypertension Risk

Phân tích gộp 55,607 patients (18nc) : Hyperuricemia là yếu tố nguy cơ độc lập của hypertension



Tăng huyết áp gặp trong khoảng 25 – 50 % ở bn Gout.

Những cơ chế sinh bệnh học của suytim-HF

19

Bonsu. et al.: Therapeutics and Clinical Risk Managementt. 2016:12 887–906


Anker SD. et al.: Circulation.: 107: 1991, 2003

Tỷ lệ sống còn ở bn CHF, phân theo sUA

1.001.76

6.27

18.53

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

sUA ＞13.45

12 deaths（n=12）

sUA10.08～13.45

32 deaths（n=39）

sUA 6.72～10.08

57 deaths（n=143）

sUA≦6.72

27 deaths（n=100）

sUA ≦6.72 6.72～10.08

10.08～13.45

＞13.45（mg/dL）

Su

rviv

al

(%)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Time (years)

Risk Ratios vs sUA

Uric Acid và tỷ lệ sống còn trong suy tim mạn tính

294 bệnh nhân CHF, theo dỏi 10 năm


Kim SY. et al.: Arthritis Care Res. 62(2): 170, 2010

Phân tích những nguy cơ đa biến của Bệnh mạch vành (CHD) và Hyperuricemia

Men

NHANES Ⅰ

Greek

Subtotal（l-squared=66.4％, p=0.085）

Women

CHA-W

NHANES Ⅰ

Greek

Subtotal（l-squared=70.7％, p=0.033）

Combined

Chinese cohort

Heterogeneity between groups: P=0.478

Overall（l-squared =55.6％, p=0.046）

Normouricemia Hyperuricemia

1.17（1.06, 1.28）

1.03（0.92, 1.15）

1.10（0.96, 1.24）

1.18（0.78, 1.78）

1.30（1.17, 1.45）

1.05（0.93, 1.18）

1.17（0.97, 1.38）

1.10（1.06, 1.14）

1.10（1.06, 1.14）

1.12（1.05, 1.19）

0.5 0.75 1 1.25 1.5

Effective size（

95% CI）Study ID

Phân tích gộp 402,997 người lớn (26 nc) : Tăng mỗi 1.0mg/dL mức uric acid , gộp lại nguy cơ đa biến (multivariated RR) với tử vong bệnh mạch vành là 1.12


Gout và nguy cơ tử vong tim mạch

Choi. Circulation 2007;116(8):894

Nc 51297 nam, 12 năm. Choi, Canada (1998)


Tăng acid uric máu làm tăng tỉ lệ tử vong tim mạch, tử vong

chung, đột quỵ, nhồi máu cơ tim khoảng 1,3-1,4 lần, có khi

đến 3 lần


Bệnh gút làm tăng tỉ lệ tử vong liên quan đến bệnh lý tim mạch và tử vong

liên quan đến bệnh mạch vành nhưng không có mối liên hệ rõ ràng với

nhồi máu cơ tim

→ Câu chuyện phía sau acid uric máu/bệnh gút và bệnh lý tim mạch là gì?


Vai trò của các cytokins viêm trong xơ vữa mạch


Giảm biến cố mạch vành khi sử dụngthuốc kháng viêm, năm 2017



Tăng AU máu và xơ vữa động mạch dẫn đến suy nghĩrằng Tăng AU là yếu tố nguy bệnh động mạch vành


Bệnh mạch vành không liên quan đến nồng độ AUhuyết thanh.Nhưng Tăng AU máu là là yếu tố nguy cơ độc lập vớibệnh lý động mạch vành

Bệnh tim mạch Tăng acid uric/ gout


Những bệnh kết hợp với Gout

Increase in BMI or waist-to-hip ratio may lead to 3 times more risk of gout. Weight loss decreases that risk.

31

RENAL DISEASEDIABETES

OBESITY HYPERTENSION

Hypertension

increases the risk of

developing gout by

approximately 50%.

Roddy E, Doherty M. Arthritis Res Ther. 2010;12(6):223. doi: 10.1186/ar3199.

Gout is an independent risk factor for type 2 diabetes in men.

Risk of chronic renal

disease is over 3 times

higher in gout patients.



Tăng AU máu gặp ở 22-38% Tăng HA không điều trị.Nhưng lên đến 67% khi có điều trị lợi tiểu và có bệnhthận

32

Điều trị tăng acid uric/ gout trên bệnh lý tim mach ?


Những mục tiêu điều trị

Burns. Lancet 2011; 377(9760): 165–177347/13/2019 Hội nghị tim mạch

Hội nghị tim mạch 35

Điều trị gout cấpACR 2012

7/13/2019

Hội nghị tim mạch 367/13/2019

Điều trị gout cấpEULAR 2016


Điều trị Hạ Acid uric máu EULAR 2016


Tăng acide uric máu không triệu chứng, cần điều trị hay không?

+ Tăng acide uric máu không triệu chứngkhông cần điều trị.

+ Cần khảo sát và trả lời:- Nguyên nhân gây tăng acid uric là gì?- Có phát hiện được liên quan nào không?- Có tổn thương mô hoặc các cơ quan do

tăng acid uric máu gây ra không ?- Điều gì, nếu có gì, nên được thực hiện?

7/13/2019


- Tăng acid uric máu có thể là phát hiện banđầu của một rối loạn nào đó nhưng trước đókhông nghĩ tới.

- Ở 70% bệnh nhân tăng acid uric máu, có thểtìm được nguyên nhân bên dưới hỏi bệnh sửvà khám lâm sàng.

- Tăng acid uric máu cần được khảo yếu tố liênquan béo phì, tăng lipid máu, nghiện rượu,đặcbiệt là tăng huyết áp. Fenofibrate và losartancó thể là các thuốc thích hợp để điều trị .

Tăng acide uric máu không triệu chứng

7/13/2019


Tăng acide uric máu không triệu chứng, cần điều trị hay không?


Lưu ý


Tỷ lệ mắc mới Gout (1000 dân) phụ thuộc vào mức AU máu và tăng dần theo mức AU máu


Lưu ý

Hạ Acid uric máu và tim mạch ???



1.Điều trị sớm nhất có thể. Giáo dục bệnhnhân nhận biết sớm. Chọn lựa thuốc dựavào có hay không ccđ, những lần điều trịtrước . Số khớp viêm

2. Lựa chọn đầu tiên là Colchicin (trong vòng12 h đầu cơn cấp) liều đầu 1mg, 1h sau0,5mg, hoặc NSAID, corticoid uống, hoặccorticosteroid nội khớp

3. Nếu có CCĐ với Colchicin, NSAID, corticoid kháng IL 1 được xem xét (Canakinumab)

4. Cần giải thích việc dự phòng với ngườibệnh. Khuyến cáo áp dụng trong 6 thángđầu điều trị ULT. Colchicin 0, 5-1mg/ngày. Giảm liều thích hợp nếu kèm suy thận

5. ULT nên áp dụng với bệnh nhân đã đượcchẩn đoán gout và tái phát cơn, tophi, bệnhkhớp hoặc sỏi thận do urat. Bắt đầu sớm vớibn trẻ tuổi <40 hoặc AU cao > 480 µmol/l vàkèm các bệnh phối hợp; suy thận, THA, bệnh tim cục bộ

Khuyến cáo EULAR 2016 về điều trị hạ acic uric máu/gout

7/13/2019


6. Với những bn điều trị ULT. Cần duy trì AU <360 µmol.Những bn gout nặng (tophi, bệnh khớp mạn, tái phátnhiều lần) cần duy trì <300 µmol. Không nên giảm < 180 µmol kéo dài.

7. Bắt đầu bằng liều thấp, tăng dần , đạt đến mục tiệuAU <360 µmol và duy trì một thời gian dài.

8. Với bn có chức năng thận bình thường, Allopurinol làULT được lựa chọn đầu tiên, bắt đầu bằng liều thấp100mg, điều chỉnh sau 2-4 tuần để đạt được AU mụctiêu. Chuyển dùng febuxostat hoặc một uricosurichoặc kết hợp với uricosuric khi liều Allopurinol thíchhợp mà ko đạt được AU mục tiêu. Khi ko dang nạpAllopurinol thì thay bằng febuxostat.

9. Cho liều Allopurinol phù hợp với chức năng thận. Nếu ko đạt được AU mục tiêu thì sử dụng febuxostathoặc kết hợp với benzbromarone

10. ở những bn có lắng đọng urat, tophi và chất lượngsống thấp, Au không đạt được với các thuốc thôngthường (kể cả phối hợp) , pegloticase được chỉ định

11. Với bn gout xảy ra khi sử dụng lợi tiểu quai hoặcthiazide nên đổi thuốc lợi tiểu khác. Nếu tăng HA nênsử dụng Losartan hoặc ức chế calci. Nếu tăng Lipidexem xét sử dụng statin hoặc fenofibrat.

7/13/2019

Khuyến cáo EULAR 2016 về điều trị hạ acid uric máu/gout


Bệnh nhân gout có khoảng 1/3 có tăng huyết áp.Nhiều bệnh nhân tăng huyết áp này được kê đơnthiazide .Nếu xét thấy thiazide là cần thiết để kiểm soát huyết áp,thì sử dụng nhưng cần điều trị hạ AU để kiểm soát AU.Chỉ có Losartan là thuốc điều trị tăng HA có tác dụnguricosuric

Giảm acid uric máu giảm biến cố tim mạch, tử vong timmạch và nhập viện do suy tim ( sau 6 tháng điều trị)



Các thuốc điều trị ở bệnh gout

7/13/2019

Xanthin oxidase (XO) và biến cố tim mạch , thận


Uric Acid

Endothelial Cell

Hypoxanthine

Endothelial Dysfunction

Inactivated NO

Radical Oxygen

Sugar Chain※

URAT1： Uric acid transporterMCP-1：monocyte chemotactic protein -1NO： Nitric oxide （ vasodilatation factor）

Inflammation

Inflammatory mediator（MCP-1,etc）

Radical Oxygen

O2

Hypertension・CKD・CVD

URAT1

ＸＯXanthine

Atherosclerosis

Xanthine oxidase liên quan đến sự phát triển bệnh (Giả thuyết）－Rối loạn chức năng nội mô －

※ glycosaminoglycan （GAG）


Dùng thuốc hạ acid uric như allopurinol có thể giúp hạ huyết

áp. Nhờ đó có thể giảm được biến cố tim mạch thông qua

kiểm soát huyết áp


Các thử nghiệm gần đây về an toàn tim mạch củanhóm thuốc ức chế Xanthine Oxydase


Nghiên cứu CARES về an toàn tim mạch của febuxostat và

allopurinol trên BN có gout và có tiền sử bệnh căn tim mạch


Hiệu quả của thuốc ức chế xanthine oxidase ở BN tăng acid

uric máu/gout và có yếu tố nguy cơ tim mạch

• Cải thiện giãn mạch1

• Kiểm soát huyết áp2,3,4

• Cải thiện kết cục trên BN tăng huyết áp5

• Giảm phì đại thất trái6

• Cải thiện, bảo tồn chức năng thận7

• Cải thiện rối loạn chuyển hóa khác8

Tác dụng có lợi trên tim mạchcủa nhóm thuốc Ức chế Xanthine Oxydase


tĂng acid uric mÁu/ gout vÀ tim mẠchhntmmttn.vn/upload/file/dvc 13pm/[cd6.47] gout.pdfcreat...

Documents