European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehp298

ESC KILAVUZLARI

Senkop tan ve tedavi klavuzu (2009 gncellemesi)Avrupa Kardiyoloji Dernei (ESC) Senkop Tan ve Tedavi Grev GrubuAvrupa Kalp Ritmi Dernei (EHRA), Kalp Yetmezlii Dernei (HFA)2 ve Kalp Ritmi Birlii (HRS) ibirliiyle hazrlanmtrOnaylayan Dernekler: Avrupa Acil Tp Dernei (EuSEM), Avrupa Hastalklar Federasyonu (EFIM), Avrupa Birlii Geriatri Dernei (EUGSM), Amerikan Geriatri Dernei (AGS), Avrupa Nroloji Dernei (ENS), Avrupa Otonomi Dernekleri Federasyonu (EFAS),8 Amerikan Otonomi Dernei (AAS)9 Yazarlar/Grev Grubu yeleri: Angel Moya (Bakan) (spanya),* Richard Sutton (Ebakan) (ngiltere),* Fabrizio Ammirati (talya), Jean-Jacques Blanc (Fransa), Michele Brignole (talya), Johannes B. Dahm (Almanya), Jean-Claude Deharo (Fransa), Jacek Gajek (Polonya), Knut Gjesdal2 (Norve), Andrew Krahn (Kanada), Martial Massin (Belika), Mauro Pepi (talya), Thomas Pezawas (Avusturya), Ricardo Ruiz Granell (spanya), Francois Sarasin (svire), Andrea Ungar6 (talya), J. Gert van Dijk (Hollanda), Edmond P. Walma (Hollanda), Wouter Wieling (Hollanda) Katkda Bulunanlar: Haruhiko Abe (Japonya), David G. Benditt (ABD), Wyatt W. Decker (ABD), Blair P. Grubb (ABD), Horacio Kaufmann9 (ABD), Carlos Morillo (Kanada), Brian Olshansky (ABD), Steve W. Parry (ngiltere), Robert Sheldon (Kanada), Win K. Shen (ABD) Avrupa Kardiyoloji Dernei (ESC) Uygulama Klavuzu Kurulu (CPG): Alev Vahanian (Bakan) (Fransa); Angelo Auricchio (svire); Jeroen J. Bax (Hollanda); Claudio Ceconi (talya); Veronica Dean (Fransa); Gerasimos Filippatos (Yunanistan); Christian Funck-Brentano (Fransa); Richard Hobbs (ngiltere); Peter Kearney (rlanda); Theresa McDonagh (ngiltere); Keith McGregor (Fransa); Bogdan A. Popescu (Romanya) Zeljko Reiner (Hrvatistan); Udo Sechtem (Almanya); Per Anton Sirnes (Norve); Michal Tendera (Polonya); Panos Vardas (Yunanistan); Petr Widimsky (ek Cumhuriyeti) nceleme Kurulu: Angelo Auricchio (CPG nceleme Koordinatr) (svire), Esmeray Acarturk (Trkiye), Felicita Andreotti (talya), Riccardo Asteggiano (talya), Urs Bauersfeld (svire), Abdelouahab Bellou (Fransa), Athanase Benetos (Fransa), Johan Brandt (sve), Mina K. Chung (ABD), Pietro Cortelli8 (talya), Antoine Da Costa (Fransa), Fabrice Extramiana (Fransa), Jose Ferro (Portekiz), Bulent Gorenek (Trkiye), Antti Hedman (Finlandiya), Rafael Hirsch (srail), Gabriela Kaliska (Slovakya Cumhuriyeti), Rose Anne Kenny (rlanda), Keld Per Kjeldsen (Danimarka), Rachel Lampert (ABD), Henning Molgard (Danimarka), Rain Paju (Estonya), Aras Puodziukynas (Litvanya), Antonio Raviele (talya), Pilar Roman (spanya), Martin Scherer (Almanya), Ronald Schondorf9 (Kanada), Rosa Sicari (talya), Peter Vanbrabant4 (Belika), Christian Wolpert (Almanya), Jose Luis Zamorano (spanya)Tm Yazarlara ve nceleme Kurulu yelerine ait ifa formlarn ESCnin internet sitesinde bulabilirsiniz. www.escardio.org/guidelines

*Yazma Adresi: Angel Moya (Bakan), Hospital Vall dHebron, P. Vall dHebron 119-129, 08035 Barcelona, Spain. Tel: +34 93 2746166, Faks: +34 93 2746002, E-posta: amoya@comb.cat Richard Sutton (ngiltere) (Ebakan), Imperial College, St Marys Hospital, Praed Street, London W2 1NY, UK. Tel: +44 20 79351011, Faks: +44 20 79356718, E-posta: r.sutton@ imperial.ac.uk Avrupa Kardiyoloji Dernei (ESC) Klavuzlarnn ierii, yalnzca kiisel ve eitim amal yaymlanmtr. Ticari kullanm yasaktr. ESC Klavuzlarnn herhangi bir blm, ESCnin yazl izni olmakszn baka bir dile tercme edilemez veya oaltlamaz. Gerekli izinler Oxford University Presse European Heart Journala ve ESCnin yetkili kld kurumlara yazl bavuru ile alnabilir. Feragat: ESCnin grlerini temsil eden ESC Klavuzlar, yazld dnemdeki mevcut kantlarn titizlikle incelenmesinden sonra hazrlanmtr. Klinik muhakeme yaparken salk alanlarnn bu klavuzlar gz nnde bulundurmalar tevik edilmektedir. Bununla birlikte klavuzlar, hasta ve hastann bakmndan sorumlu kiiler iin uygun kararlar verirken salk alanlarnn bireysel sorumluluklarn geersiz klmaz. Reete yazarken ila ve tbbi cihazlara ilikin talimatlar ve ynetmelikleri dorulamak da salk alanlarnn sorumluluundadr. European Society of Cardiology 2009. Tm hakk sakldr. Gerekli izinler iin journals.permissions@oxfordjournals.org adresiyle iletiime geiniz.

Trk Kardiyol Dern Ar Suppl 8, 2009

Senkop tan ve tedavi klavuzu (2009 gncellemesi)

indekilerKsaltmalar ve eanlamllar ................................................................136 nsz ...............................................................................................137 Giri ..................................................................................................138 Blm 1.Tanmlar, snflandrma ve patofizyoloji, epidemiyoloji, prognoz, yaam kalitesi zerine etkisi ve iktisadi hususlar ................139 1.1 Tanmlar .....................................................................................139 1.2 Snflandrma ve patofizyoloji ......................................................139 1.2.1 Geici bilin kayb (gerek veya grnen) erevesinde senkop .........................................................139 1.2.2 Senkopun snflandrmas ve patofizyolojisi ......................140 1.2.2.1 Refleks senkop (nral kaynakl senkop)...............141 1.2.2.2 Ortostatik hipotansiyon ve ortostatik entolerans sendromlar .........................................................141 1.2.2.3 Kardiyak senkop (kardiyovaskler) .....................143 1.3 Epidemiyoloji ..............................................................................144 1.3.1 Genel poplasyonda senkop prevalans ...........................144 1.3.2 Genel poplasyondan tbbi poplasyona bak ................144 1.3.3 Senkopa yol aan faktrlerin prevalans ..........................145 1.4 Prognoz ......................................................................................145 1.4.1 lm riski ve yaam tehdit eden olaylar .........................145 1.4.2 Senkop rekrensi ve fiziksel yaralanma riski ...................145 1.5 Yaam kalitesi zerine etkisi .......................................................145 1.6 Ekonomik ynler ........................................................................147 Blm 2.Balang deerlendirmesi, tan ve riskin katmanlandrlmas...................................................................148 2.1 Balang deerlendirmesi...........................................................148 2.1.1 Senkop tans ...................................................................148 2.1.2 Etyolojik tan....................................................................148 2.1.3 Riskin katmanlandrlmas ................................................149 2.2 Tanya ynelik testler..................................................................149 2.2.1 Karotis sins masaj .........................................................149 2.2.2 Ortostatik provokasyon testi ..........................................151 2.2.2.1 Aktif duru ..........................................................151 2.2.2.2 Tilt testi ................................................................151 2.2.3 Elektrokardiyografik monitrizasyon (noninvaziv ve invaziv) .....................................................153 2.2.3.1 Hastane ii takip ...................................................153 2.2.3.2 Holter monitrizasyonu .......................................153 2.2.3.3 Prospektif harici olay kayt cihazlar .....................153 2.2.3.4 Harici loop kaydediciler .......................................153 2.2.3.5 mplante edilebilir loop kaydediciler .....................153 2.2.3.6 Uzaktan kumandal (evden) telemetri..................154 2.2.3.7 Elektrokardiyografik kaytlarn snflandrlmas ....154 2.2.3.8 Senkopta elektrokardiyografik monitrizasyonimdi neredeyiz?.......................154 2.2.4 Elektrofizyoloji almas ..................................................155 2.2.4.1 phe edilen intermitan bradikardi ......................155 2.2.4.2 Dal bloku olan (yksek dzeyde atriyoventrikler blok riski tayan) hastalarda senkop ..................156 2.2.4.3 phe edilen taikardi ..........................................156 2.2.5 Adenozin trifosfat testi ....................................................156 2.2.6 Ekokardiyografi ve dier grntleme teknikleri ............157 2.2.7 Egzersiz stres testi ...........................................................157 2.2.8 Kardiyak kateterizasyon ..................................................157 2.2.9 Psikiyatrik deerlendirme................................................157

2.2.10 Nrolojik deerlendirme ..............................................158 2.2.10.1 Klinik durumlar ..................................................158 2.2.10.2 Nrolojik testler ................................................159 Blm 3. Tedavi ................................................................................160 3.1 Refleks senkop ve ortostatik entoleransn tedavisi ....................160 3.1.1 Refleks senkop ...............................................................161 3.1.1.1 Tedavi seenekleri ................................................161 3.1.1.2 Bireysel durumlar .................................................162 3.1.2 Ortostatik hipotansiyon ve ortostatik entolerans sendromlar .....................................................162 3.2 Birincil neden olarak kardiyak aritmiler ......................................163 3.2.1 Sins nodu disfonksiyonu ................................................163 3.2.2 Atriyoventrikler ileti sistemi hastal .............................163 3.2.3 Paroksismal supraventrikler ve ventrikler taikardiler .....................................................163 3.2.4 mplante edilebilir cihazda fonksiyon bozukluu .............164 3.3 Yapsal kardiyak veya kardiyovaskler hastala ikincil senkop ............................................................................164 3.4 Ani kardiyak lm riski yksek olan hastalarda aklanamayan senkop ..............................................................165 3.4.1 skemik ve iskemik olmayan kardiyomiyopatiler .............165 3.4.2 Hipertrofik kardiyomiyopati ...........................................165 3.4.3 Aritmojenik sa ventrikler kardiyomiyopati/displazi.....165 3.4.4 Birincil elektriksel hastalklar olan hastalar......................165 Blm 4. zel konular .....................................................................166 4.1 Yallarda senkop ........................................................................166 4.2 Pediyatrik hastalarda senkop ......................................................167 4.3 Ara kullanma ve senkop ...........................................................167 Blm 5. Kurumsal adan senkop ....................................................168 5.1 Genel uygulamada senkop tedavisi .............................................168 5.2 Acil Serviste senkop tedavisi .......................................................168 5.3 Senkop (GBK) Tedavi nitesi .....................................................168 5.3.1 Mevcut Senkop (GBK) Tedavi nite modelleri ...............169 5.3.2 nerilen model ...............................................................169 Kaynaklar ..................................................................................170

Ksaltmalar ve eanlamllarAK ANF ANS ARVC ATP AVID AV b.p.m. BBB BK BT CO CPG CSNRT DKMP ED Ani kardiyak lm Otonomik bozukluk Otonom sinir sistemi Aritmojenik sa ventrikler kardiyomiyopati Adenozin trifosfat mplante edilebilir defibrilatrlere kyasla antiaritmikler; Antiarrhythmics vs. Implantable Defibrillators Atriyoventrikler Dakikada atm Dal bloku Bilin kayb Bilgisayarl tomografi Kalp debisi Uygulama Klavuzlar Kurulu Dzeltilmi sins nodu toparlanma sresi Dilate kardiyomiyopati Acil Servis Blm

Trk Kardiyol Dern Ar Suppl 8, 2009

Senkop tan ve tedavi klavuzu (2009 gncellemesi) EEG EF EGSYS EKG ESC FASS FDA GBK GG GA HOKM HV ICD ILR ISSUE KAH KB KH KSH KSM KSS KY LBBB MRI OH PCM PDA POTS RBBB SCD-HeFT SNRT SVEF SVR SVT VT VVS Elektroensefalogram Elektrofizyoloji almas Senkop almasnda Klavuzlarn Deerlendirilmesi; Evaluation of Guidelines in Syncope Study Elektrokardiyogram/elektrokardiyografik Avrupa Kardiyoloji Dernei Dme ve Senkop nitesi Gda ve la daresi Geici bilin kayb Grev grubu Geici iskemik atak Hipertrofik obstrktif kardiyomiyopati His-ventrikl mplante edilebilir kardiyoverter defibrilatr mplante edilebilir loop kaydedici Uluslararas Bilinmeyen Etyolojili Senkop almas; International Study of Syncope of Unknown Etiology Koroner arter hastal Kan basnc Kalp hz Karotis sins hipersensitivitesi Karotis sins masaj Karotis sins sendromu Kalp yetmezlii Sol dal bloku Manyetik rezonans grntleme Ortostatik hipotansiyon Fiziksel kar basn manevras Kiisel dijital asistan Postural ortostatik taikardi sendromu Sa dal bloku Kalp Yetersizlii almasnda Ani Kardiyak lm; Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial Sins nodu toparlanma sresi Sol ventrikl ejeksiyon fraksiyonu Sistemik vaskler diren Supraventrikler taikardi Ventrikler taikardi Vazovagal senkop ESC Klavuzlar ve Uzman Gr Birlii Belgelerinin oluturulmasna ve yaynlanmasna ilikin tavsiyelere ESC web sitesinin klavuzlar blmnden eriilebilir (http://www.escardio.org/knowledge/guidelines). Ksaca, alma alanlarndan uzmanlar seilir ve bu kiiler belli bir hastalkta tedavi ve/veya korunmaya ilikin yaymlanm kantlar kapsaml olarak gzden geirir. Yaymlanmam klinik alma sonular deerlendirmeye dahil edilmez. Risk-yarar orannn deerlendirilmesi de dahil olmak zere, tan ve tedaviye ilikin ilemler eletirel yaklamla ele alnr. Veri bulunmas durumunda, daha geni topluluklara ilikin beklenen salk sonlanm tahminleri de dahil edilir. Tablo 1ve2de zetlendii gibi, nceden tanmlanm lekler temelinde belli tedavi seeneklerine ilikin tavsiyelerin gc ve kant dzeyi tartlr ve derecelendirilir. Metinleri kaleme alan kurullardaki uzmanlardan, gerek ya da potansiyel kar atmas olarak alglanabilecek btn ilikilerini aklamalar istenmektedir. Bu bildirim formlar ESCnin merkezi olan Avrupa Kalp Evindeki dosyalarda saklanmaktadr. Metnin yazm srasnda kar atmalar asndan meydana gelebilecek btn deiikliklerin ESCye bildirilmesi zorunludur. Grev Grubunun raporu mali adan yalnzca ESC ve Avrupa Solunum Dernei (ERS) ortak fonlaryla desteklenmi ve endstrinin herhangi bir mdahalesi olmakszn gelitirilmitir. ESC Uygulama Klavuzlar Komitesi (UKK), Grev Gruplarnn, uzman gruplarnn veya gr birlii panellerinin oluturduu yeni Klavuzlar ve Uzman Gr Birlii Belgelerinin hazrlanmasn ynlendirir ve koordine eder. Komite ayrca bu Klavuzlarn ve Uzman Gr Birlii Belgelerinin ya da aklamalarn onaylanmas srecinden de sorumludur. Belge son haline getirilip Grev Grubundaki btn uzmanlar tarafndan onaylandktan sonra, incelenmek zere dardan uzmanlara sunulur. Belge gzden geirilir ve nihai olarak ESC Uygulama Klavuzlar Komitesi tarafndan onaylanarak yaymlanr. Pulmoner hipertansiyon tan ve tedavi klavuzu ESC ve ERSnin oluturduklar ortak Grev Grubu tarafndan gelitirilmi ve bu belge ESC Uygulama Klavuzu Komitesi ve ERS Bilimsel Komitesi tarafndan onaylanmtr. Yaymdan sonra mesajn yaylmas belirleyici nem tamaktadr. Cep kitab boyutunda nshalar ve kiisel kullanm amacyla indirilebilen dijital destekli srmler hizmet ortamnda kullanm iin yararldr. Baz aratrmalarda hedeflenen kullanclarn bir blmnn klavuzlarn varlndan haberdar olmadklar ya da bunlar hayata geirmedikleri gsterilmitir. Bu yzden yeni klavuzlar iin uygulama programlar oluturulmas bilginin yaylmas asndan nemli bir bileen oluturmaktadr. ESC, yesi olan Ulusal Derneklere ve Avrupadaki nde gelen kanaat nderlerine ynelik toplantlar rgtlemektedir. Ayrca, klavuzun ESC yesi dernekler tarafndan onaylanmasndan ve ulusal dile evrilmesinden sonra lkeler dzeyinde de uygulama toplantlar dzenlenebilir. Klinik tavsiyelerin tam olarak uygulanmas durumunda sonlanmn olumlu etkilenecei gsterildiinden, uygulama programlarna ihtiya vardr. Grld gibi Klavuz ya da Uzman Gr Birlii belgesi yazma grevi sadece en yeni aratrma sonularn bir araya getirmekten ibaret deildir, tavsiyeler iin eitim aralar ve uygulama programlar gelitirmeyi de kapsar. Klinik aratrma, klavuz yazma ve bunlar klinik uygulamaya sokma emberi ancak gerek yaamdaki uygulamalarn bu klavuzlardaki tavsiyelere uygun olduunu dorulayacak anket ve

nszKlavuzlar ve Uzman Gr Birlii Belgeleri, hekimlerin belirli bir hastal bulunan tipik bir hasta iin en iyi tedavi stratejilerini seebilmesine yardm etmek amacyla, sonlanm zerindeki etkiyi ve belirli tan ya da tedavi yntemlerinin risk-yarar oranlarn da dikkate alarak, belli bir konudaki btn gncel kantlar zetleyen ve deerlendiren belgelerdir. Klavuzlar ders kitaplarnn yerine geemez. Tbbi klavuzlarn yasal anlamlar daha nce tartlmtr. Son yllarda Avrupa Kardiyoloji Dernei (ESC, European Society of Cardiology) ve dier dernek ve rgtler tarafndan ok sayda Klavuz ve Uzman Gr Birlii Belgesi yaymlanmtr. Klinik uygulama zerindeki etkisi nedeniyle, btn kararlar kullanc asndan apak klmak iin klavuz gelitirme konusunda kalite ltleri belirlenmitir.

Trk Kardiyol Dern Ar Suppl 8, 2009

Senkop tan ve tedavi klavuzu (2009 gncellemesi)

Tablo 1 neri snflar

neri snflar

Tanm

Snf I

Verilen tedavinin veya yaplan ilemin hastann menfaatine olacak ekilde yararl ve etkili olduuna ilikin kant ve/veya genel mutabakat

Snf II

Verilen tedavinin veya yaplan ilemin yarar/etkinliine ilikin elikili kant ve/veya gr ayrl

Snf IIa

Kantlar/grler tedavinin yarar/etkinlii lehine

Snf IIb

Kantlar/grler tedavinin yarar/etkinliini daha az destekliyor

Snf III

Verilen tedavinin veya yaplan ilemin yararl/etkili olmad ve baz durumlarda zararl olabileceine ilikin kant veya genel mutabakat

Tablo 2 Kant dzeylerieitli randomize klinik almalardan veya meta-analizlerden elde edilen veriler Bir randomize klinik almadan veya geni lekli randomize olmayan almalardan elde edilen veriler Uzman grleri konsensusu ve/veya kk apl almalar, retrospektif almalar ve kayt almalar

Kant Dzeyi A

Kant Dzeyi B

Kant Dzeyi C

kayt ilemleri gerekletirilirse tamamlanm olabilir. Bu gibi anket ve kaytlar klavuzlarn uygulamaya konulmasnn hasta sonlanmlar zerindeki etkisini deerlendirmeye de olanak salar. Klavuzlar ve tavsiyeler hekimlerin ve salk hizmeti sunan dier kiilerin gnlk uygulamalarna ilikin kararlar almalarna yardm etmektedir; bununla birlikte, tek tek hastalarn tedavisine ilikin nihai karar, hastann bakmndan sorumlu hekim tarafndan verilmelidir.

Girilki 2001 ylnda baslan ESC Senkop Tedavisi Klavuzlar 2004 ylnda revize edildi. Mart 2008de ise CPG yeni bir klavuz oluturacak kadar yeterli sayda yeni verinin mevcut olduuna karar verdi. Bu klavuz nceki klavuzlardan iki adan farkldr. Birincisi, bu klavuzda senkoplu hastalar deerlendirmenin balca iki nedeni olduu kavram vurgulanmaktadr. Bunlar etkili ve spesifik bir tedavi salamak iin senkopun balca nedenini belirlemek ve sen138

kopun mekanizmasndan ziyade altta yatan hastalklara bal spesifik riski belirlemektir. Bu iki kavram kartrmamak iin hekimlere gerekli nbilgi verilmelidir. kincisi ise hem kardiyoloji uzmanlar hem de bu alanda alan hekimlere ynelik kapsaml bir klavuz oluturmaktr. Bu amaca ulamak iin klavuzun hazrlanmasnda uluslararas nroloji, otonomik hastalk, i hastalklar, acil tp, geriatri ve genel tp derneklerinden ok sayda uzman dernek yesi, klavuzlara katkda bulunarak veya inceleme kurulu yesi olarak grev ald. Bu projede farkl disiplinlerden 176 uzman yer ald. Klavuzda yaplan en nemli deiiklikler unlardr: Geici bilin kayb (GBK) erevesinde senkopun gncel snflandrmas Yeni epidemiyolojik veriler. Aklanamayan senkoplu ve yksek riskli hastalarn tedavisine ilikin birtakm neriler dahil olmak zere yaplan ilk deerlendirmeden sonra, ani kardiyak lm (AK) ve kardiyovaskler olay riskinin snflandrlmasna ilikin yeni tansal yaklam.

Trk Kardiyol Dern Ar Suppl 8, 2009

Senkop tan ve tedavi klavuzu (2009 gncellemesi) Laboratuvar testi sonularna dayanarak konvansiyonel stratejiye kyasla tansal stratejinin artan nemine vurgu Kanta dayal tedaviye ilikin bir gncelleme. Senkopun aratrma ve tedavisine ilikin literatr, byk lde olgu serilerinden, kohort almalarndan veya mevcut verilerin retrospektif analizlerinden oluur. Bu yaklamlarn yol gsterici tedavi ve senkop rekrenslerinin azaltlmas zerine etkisini, randomizasyon ve krleme yntemi olmakszn ayrt etmek gtr. Bu nedenle, panelde tansal testlere ilikin literatr incelenmi fakat incelenecek makale seimi iin nceden tanmlanm kriterler kullanlmamtr. Grev Grubu, tansal proseslere ilikin birtakm neriler asndan kontroll almalarn yaplmadnn bilincindedir. Sonu olarak bu nerilerin bir ksm kk gzlemsel almalara, kabul gren klinik uygulamalara, uzman grlerine ve kimi zaman saduyuya dayanmaktadr. Bu tr durumlarda, nerilerin mevcut formatna gre kant dzeyi C olarak ifade edilir.

GBK balamnda senkop Klinik tabloBilin kayb? Geici? Hzl balangl? Ksa sreli? Spontan iyileme? Evet Hayr Dmeler Hayr Evet GBK Koma Engellenen AK Dier Bilin deiiklii

Travmatik olmayan

Travmatik

Blm 1. Tanmlar, snflandrma ve patofizyoloji, epidemiyoloji, prognoz, yaam kalitesi zerine etkisi ve ekonomik ynler 1.1 TanmlarSenkop hzl balang, ksa sre ve spontan tam iyileme ile karakterize, geici global serebral hipoperfzyona bal bir GBKdir. Senkopun bu tanm, bilinsizliin nedeni olan, rn. geici global serebral hipoperfzyon da dahil olmak zere dierlerinden farkldr. Bu ilave yaplmadnda, senkopun tanm epilepsi nbetlerini ve konkzyon (concussion) gibi bozukluklar da kapsayacak kadar genitir. Senkopun tanm daha sonra, mekanizmadan bamsz, kendinden snrl bilin kayb (BK) ile karakterize tm bozukluklar kapsayan GBK tanm ile deimitir (ekil 1). GBK ve senkopun ayrt edilmesinde mevcut tanm, kavramsal ve tansal karkl en aza indirger niteliktedir. nceki yllarda makalelerde genellikle senkop tanm yaplmyor ya da farkl yollardan anlatlyordu.2 Senkop bazen epilepsi nbetleri ve hatta senkoptaki inme dahil GBK iin kullanlyordu. Bu karkla literatrde halen rastlanabilmektedir.3,4 Senkopun baz trlerinde eitli semptomlarn (rn. sersemlik, bulant, terleme, halsizlik ve grme bozukluklar) senkopun habercisi olduu prodromal bir periyot da olabilir. Bununla birlikte genellikle BK belirti vermeksizin meydana gelir. Spontan epizotlarn sresi nadiren doru hesaplanr. Tipik senkop ksa srer. Refleks semptomda tam BK ise 20 saniyeden daha uzun srmez. Bununla birlikte senkop nadiren daha uzun srebilir, sresi birka dakikay bulabilir.5 Bu tr durumlarda senkop ve BKnin dier nedenleri arasndaki ayrc tannn yaplmas g olabilir. Senkopta iyileme, davran ve oryantasyonun hzla normale dndrlmesi ile salanr. Nadir grld dnlse de retrograd amnezi, zellikle yallarda daha nce dnldnden daha sk grlebilir. Kimi zaman iyileme sonras dnemde yorgunluk gzlemlenebilir.5 Trk Kardiyol Dern Ar Suppl 8, 2009

Senkop

Epilepsi nbeti

Psikojenik

Nadir grlen nedenler

ekil 1 Geici bilin kaybnn (GBK) kapsam. AK = ani kardiyak lm.

Presenkop deyimi, senkopta bilinsizlikten nce grlen semptomlar ve belirtiler iin kullanlr. Deyimin anlam, bu balamda kullanldnda uyar ve prodromal ile eanlamldr. Presenkop veya senkopa yakn terimleri ise, genellikle BKnin takip etmedii senkop prodromuna benzer bir durumu tanmlamak iin kullanlr. Mekanizmann senkoptaki gibi olup olmad ise kesin olarak bilinmemektedir.

1.2 Snflandrma ve patofizyoloji1.2.1 Geici bilin kayb (gerek veya grnen) erevesinde senkopGBK ekil 1de gsterilmektedir. GBK ve dier durumlar birbirinden ayran iki karar aac bulunmaktadr. Bunlar, bilin kayb olup olmadna ya da GBKnin varolup olmadn tanmlayan drt zelliin (geici, hzl balangl, ksa sreli ve spontan iyilemeli) bulunup bulunmamasna gre deiiklik gstermektedir. GBKnin travmatik ve travmatik olmayan iki tr vardr. Konkzyon genellikle BKye neden olur; bir travma varl genellikle belirgin olduundan, tanda karklk olma riski de dktr. Travmatik olmayan GBK ise senkop, epilepsi nbeti, psikojenik psdosenkop ve nadiren baka nedenler olmak zere drde ayrlr. Psikojenik psdosenkop ilerleyen blmlerde ele alnacaktr. Nadiren (rn. katapileksi) veya klinik tablosu nadir durumlarda (rn. gndz ar uykulu olma hali) GBKnin dier trlerine benzeyen bozukluklar, nadiren grlen dier nedenlerdendir. 139

Senkop tan ve tedavi klavuzu (2009 gncellemesi)

Tablo 3 Senkop ile kartrlan klinik durumlarGlobal serebral hipoperfzyon olmakszn ksmi veya tam BK bozukluklar Epilepsi Hipoglisemi, hipoksi, hipokapni ile seyreden hiperventilasyon dahil metabolik bozukluklar ntoksikasyon Vertebrobaziler GA Bilin bozukluu olmakszn grlen bozukluklar Katapleksi Dme ataklar Dmeler Fonksiyonel (psikojenik psdosenkop) Karotis kaynakl GA

Tablo 4 Senkopun snflandrmasRefleks (nral aracl) senkop Vazovagal: -duygusal strese (korku, ar, enstrmentasyon, kan fobisi) bal -ortostatik strese bal Durumsal: -ksrk, haprk -gastrointesinal stimlasyon (yutkunma, defekasyon, viseral ar) -miksiyon (postmiksiyon) -egzersiz sonras -postprandiyal -dier (rn. glme, flemeli mzik aleti alma, arlk kaldrma) Karotis sins senkopu Atipik formlar (belirgin tetikleyici ve/veya tipik klinik tablo olmakszn)

BK: bilin kayb; GA: geici iskemik atak

eitli bozukluklar da iki farkl yoldan senkop ile kartrlabilir (Tablo 3). Kimi zaman bilin tamamen kaybolur, ancak mekanizma global serebral hipoperfzyondan farkldr. Epilepsi, eitli metabolik bozukluklar (hipoksi ve hipoglisemi), intoksikasyon ve vertebrobaziler geici iskemik atak (GA) bunlardan bazlardr. Dier bozukluklarda ise bilin kayb yalnzca grnr dzeydedir; bu, katapileksi, dme ataklar, dmeler, psikojenik psdosenkop ve karotis kaynakl GAda grlr. Bu tr durumlarda senkopun ayrc tans genellikle aktr, fakat ykde olmamas, yanltc faktrler ve senkopun tanmna ilikin karklk nedeniyle kimi zaman bu ayrc tany bulmak g olabilir. Ayrc tan, nbet ve/veya konversiyon reaksiyonu gibi global serebral kan aknn azalmas ile ilikili olmayabilen ani BK (gerek veya grnen) grlen hastalarla kar karya gelen hekimler iin ok nemlidir.

Ortostatik hipotansiyona bal senkop Birincil otonomik bozukluk: -saf otonomik bozukluk, multipl sistem atrofisi, otonomik bozukluk ile Parkinson hastal, Lewy cisimcikli demans Ikincil otonomik bozukluk: -diyabet, amiloidoz, remi, spinal kord zedelenmeleri laca bal ortostatik hipotansiyon: -alkol, vazodilatrler, dretikler, fenotiazinler, antidepresanlar Volm azalmas: -hemoraji, diyare, kusma, vs.

1.2.2 Senkopun snflandrmas ve patofizyolojisiTablo 4te farkl risk profilleri ile ilikili ortak bir tabloya sahip daha geni bozukluklara iaret ederek, senkopun balca nedenlerinin patofizyolojik snflandrmas verilmektedir. Patofizyolojik adan bir fark da, senkopta olduu gibi global serebral kan aknda d ile sistemik kan basncnda (KB) dtr. Serebral kan aknn 6-8 saniyeliine aniden durdurulmas ile tam BKnin meydana gelebilecei grlmtr. Tilt testi ise, sistolik KBnin 60 mmHg ve altna drlmesinin senkop ile ilikilendirildiini gstermitir.6 Sistemik KB, kalp debisi (CO) ve total periferik vaskler diren ile belirlenir ve herhangi birinde grlen d senkopa yol aabilir. Ancak katkda bulunan faktrler deise dahi, genellikle her iki mekanizmann kombinasyonu grlr. ekil 2de dk KB/global serebral hipoperfzyon, dk veya yetersiz periferik diren ve dk CO ile patofizyolojinin snflandrmadaki nemi gsterilmektedir. Dk veya yetersiz periferik diren, d halkada gsterildii zere, kendini vazodepresr, karma veya kardiyoinhibitr refleks senkop olarak belli etmek suretiyle, vazodilatasyona ve bradikardiye yol aarak bir sonraki halkada belirtildii ekilde, uygun olmayan refleks 140

Kardiyak senkop (kardiyovaskler): Birincil neden olarak aritmi: Bradikardi: -sins nodu disfonksiyonu (bradikardi/taikardi sendromu dahil) -atriyoventrikler iletim sistemi hastal -implante edilebilir cihazda fonksiyon bozukluu Taikardi: -supraventrikler -ventrikler (idiyopatik, yapsal kalp hastalna veya kanalopatilere ikincil) laca bal bradikardi ve taiaritmiler Yapsal hastalk: Kardiyak: kardiyak valvler hastalk, akut miyokart enfarkts/ iskemi, hipertrofik kardiyomiyopati, kardiyak kitleler (atriyal miksoma, tmrler, vs), perikardiyal hastalk/tamponad, koroner arterlerin konjenital anomalileri, protez kapaklarn disfonksiyonu Dier: pulmoner emboli, akut aort diseksiyonu, pulmoner hipertansiyon

Trk Kardiyol Dern Ar Suppl 8, 2009

Senkop tan ve tedavi klavuzu (2009 gncellemesi) farkl mekanizma mevcut olabileceinden, bunun yalnzca basit bir aklama olduu unutulmamaldr. Tetikleyici faktrler hastadan hastaya gre nemli lde deiir. Birok durumda eferan yolak ile tetikleyici faktr arasnda ok gl bir iliki yoktur [rn. hem miksiyon hem de vazovagal senkop (VVS) kardiyoinhibitr veya vazodepresr senkop olarak kendini gsterebilir]. Tetikleyici faktrleri bilmek klinik adan nemlidir; senkopun tansnda yararl olabilir: Basit baylma olarak da bilinen vazovagal senkop (VVS), duygusal veya ortostatik stres sonucunda meydana gelir. Genellikle ncesinde otonomik aktivasyonun prodromal semptomlar (terleme, solgunluk, bulant) grlr. Durumsal senkop, genellikle spesifik durumlarla ilikili refleks senkopa denir. rnein, gen sporcularda egzersiz sonrasnda grlen senkop refleks senkop olabilirken, orta ya ve yallarda tipik OH grlmeden nce ANFnin erken belirtisi olabilir. Karotis sins senkopu zel bir konudur. Nadiren kendiliinden grlen trnde senkop, karotis sinslerin mekanik maniplasyonu ile tetiklenir. Daha sk grlen trnde ise mekanik tetikleyici yoktur ve karotis sins masaj (KSM) ile tan konur. Atipik form terimi ise, refleks senkopun bilinmeyen veya hatta grnmeyen tetikleyiciler ile meydana geldii durumlarda kullanlr. Tan hastann yksne, dier senkop nedenlerinin (yapsal kalp hastalnn olmamas) elimine edilmesine ve tilt testinden elde edilen benzer sonulara gre konur. Bu tr net olmayan klinik tablolar, hastalarda grlen belirgin durumlar ile kombine edilerek, tan konulabilir. VVSnin klasik formu genellikle izole epizot olarak genlerde grlr ve ge yata balayan ve muhtemelen ortostatik veya postprandiyal hipotansiyon sergileyerek, genellikle kardiyovaskler veya nrolojik bozukluklar ile ilikili olan atipik bir klinik tablo ile dier formlardan farkldr. Sz edilen ikinci formda refleks senkop, kompansatuvar refleksleri aktive etmek iin ANS bozukluklar ile ilikili patolojik durumun ifadesi olarak grlr; ve ANF ile ortak bir noktas vardr.9 Ayakta durma pozisyonunda senkopa neden olan dier durumlarn karlatrmas, Tablo 5te verilmektedir. 1.2.2.2 Ortostatik hipotansiyon ve ortostatik entolerans sendromlar Refleks senkopun aksine, ANFde sempatik eferan aktivite kronik olarak bozuk olup, vazokonstrksiyon eksiklii mevcuttur. Ayakta durma pozisyonunda KB der ve senkop veya presenkop meydana gelir. OH ise, ayakta durma pozisyonunda sistolik KBde anormal d olarak tanmlanr. Patofizyolojik olarak dnldnde, refleks senkop ve ANF arasnda bir rtme yoktur; fakat her iki durumun klinik belirtileri nemli lde benzer olup, kimi zaman ayrc tany dahi gletirir. Ortostatik entolerans, dolam anormalliine bal ayakta durma pozisyonunda grlen semptom ve belirtilerdir. Senkop ise, bu semptomlardan yalnzca biridir. Dierleri arasnda: (i) ba dnmesi/sersemlik, presenkop; (ii) halsizlik, yorgunluk, letarji; (iii) arpnt, terleme; (i.v.) grsel bozukluklar (grmede bulanklk, artm parlaklk, tnel gr); (v) iitsel bozukluklar (iitme bozukluu, uultu ve nlama)

Snflandrmann patofizyolojik temeli Refleks senkopuKarma Kar r hib diyo es it i n pr r Uygunsuz refleks deen

-

Ve zo

itmi Ar

n tetikledii ANF lac

rdiy Ka

Dalp k k debi

periferik di r k

a Norm l ANS

Dk KB/global serebral hipoperfzyon

Kardiyak senkop

ak (pulmoner)

Yapsal kardiyak Di er

ar

OHye sekonder senkop

ekil 2 Snflandrmann patofizyolojik temeli (bkz. metin). ANF: otonomik sinir yetmezlii; ANS: otonom sinir sistemi; KB: kan basnc; OH: ortostatik hipotansiyon.

aktivitesine bal olabilir. Dk veya yetersiz periferik direncin dier nedenleri, d halkada grlen ilaca bal birincil ve ikincil otonomik yetmezlik (ANF) ile otonom sinir sistemindeki (ANS) fonksiyonel ve yapsal bozukluklardr. ANFde sempatik vazomotor yolaklar, dik pozisyonda total periferik vaskler direnci artramaz. Yerekimine bal stres, vazomotor yetmezlik ile birleince, diyaframn aasnda venz gllenmeye ve venz dnn ve bunun sonucunda COnun azalmasna yol aar. Geici dk COnun nedeni 3 katmandan oluur. Birinci katman refleks senkopun kardiyoinhibitr tr olarak bilinen, bradikardiye yol aan bir refleksten oluur. kinci katmanda aritmi ve pulmoner emboli/ hipertansiyonun da iinde bulunduu yapsal bozukluklara bal kardiyovaskler nedenler yatar. nc katmanda ise, volm deplesyonuna veya venz gllenmeye bal yetersiz venz dn vardr. Refleks olarak oluan, ortostatik hipotansiyona (OH) ikincil oluan ve kardiyovaskler nedene bal oluan bu 3 mekanizma, ekil 2deki d halkada grlmektedir. Refleks senkop ve OH blm, balca iki patofizyolojik kategoriyi oluturmaktadr. 1.2.2.1 Refleks senkop (nral kaynakl senkop) Refleks senkop, normalde dolamn kontrolnde yararl olan kardiyovaskler reflekslerin bir tetikleyiciye karlk geici olarak almamas durumunda meydana gelen ve vazodilatasyona ve/veya bradikardiye yol aan ve bunun sonucunda arteriyel KByi ve global serebral perfzyonu dren eitli heterojen durumlar kapsar.7 Refleks senkop genellikle en ok kullanlan sempatik veya parasempatik eferan yolaa gre snflandrlr. Vazodepresr terimi, genellikle dik pozisyonda vazokonstriktr tonusta bir kayba bal hipotansiyon mevcutsa kullanlr. Kardiyoinhibitr terimi, bradikardi veya asistol varsa kullanlr. Karma terimi ise, her iki mekanizmann mevcut olmas durumunda kullanlr. Refleks senkop, tetikleyici aferan yolaa gre de snflandrlabilir (Tablo 4). Miksiyon veya defekasyon gibi zel durumlarda birok

Trk Kardiyol Dern Ar Suppl 8, 2009

m Volyonu ples z de z n nme ven siz ter dn

er m F N

si

Sekon ANFder Pr Yap A i sa l AN has S

D

Ye

g Ve lle

Senkop tan ve tedavi klavuzu (2009 gncellemesi)

142Patofizyoloji En sk grlen semptomlar En sk grlen ilikili durumlar CO ve SVR arasnda uyumsuzluk Ayaa kalktktan birka saniye sonra sersemlik/ ba dnmesi, grme bozukluklar (nadiren senkop) Gen, astenik kiiler, ileri ya, ilaca bal (-blokerler), KSS leri ya, ilaca bal (her trl vazoaktif ila ve diretikler) leri ya, otonomik bozukluk, ilaca bal (her trl vazoaktif ila ve diretikler), komorbiditeler leri ya, otonomik bozukluk, ilaca bal (her trl vazoaktif ila ve diretikler), komorbiditeler Gen ve salkl kadnlarda daha sk grlr Gllenmeye veya ciddi volm deplesyonuna yol aan otonomik bozuklukta SVRde artn bozulmas Venz dnte progresif d: dk CO, azalm vazokonstriksiyon kapasitesi (adaptasyon refleksinde d), refleks bradikardi yok 3-45 dakika 3-45 dakika Deiken Ba dnmesi, presenkop, yorgunluk, halsizlik, arpnt, grme ve iitme bozukluklar (nadiren senkop) Uzam prodrom (ba dnmesi, yorgunluk, halsizlik, arpnt, grme ve iitme bozukluklar, hiperhidrozis, bel ars, boyun ars veya prekordiyal ar), ardndan genellikle hzl senkop Venz dnte progresif d (yukardaki gibi), Uzam prodrom (ba dnmesi, yorgunluk, ardndan vazovagal reaksiyon (refleks bradikardi halsizlik, arpnt, grme ve iitme bozukluklar, ve vazodilatasyon dahil aktif refleks) hiperhidrozis, bel ars, boyun ars veya prekordiyal ar) ardndan her zaman hzl senkop Balangta normal adaptasyon refleksi ve Belirgin prodrom (klasik) ve tetikleyicilerden ardndan venz dnte ve vazovagal reaksiyonda sonra her zaman senkop grlr hzl d (refleks bradikardi ve vazodilatasyon dahil aktif refleks) Belirsiz: iddetli dekondisyon, yetersiz venz Semptomatik belirgin kalp hz art ve instabil dn veya ar venz gllenme kan basnc. Senkop grlmez Gen kadnlar

Tablo 5 Senkopa yol aabilen ortostatik entolerans sendromlar

Snflandrma

Tan testleri

Balangta OH

Klasik OH (klasik otonomik bozukluk)

Gecikmi (progresif) OH

Semptomlara kadar geen sre Yat ve ayakta durma 0-30 saniye testi (aktif duru) srasnda atmlar aras SKB Yat ve ayakta durma 30 saniye-3 testi (aktif duru) veya dakika tilt masas Yat ve ayakta durma 3-30 dakika testi (aktif duru) veya tilt masas

Gecikmi (progresif) OH + refleks senkop

Tilt masas

Ayakta durma ile tetiklenen refleks senkop (VVS)

Tilt masas

POTS

Tilt masas

Trk Kardiyol Dern Ar Suppl 8, 2009

CO: kalp debisi; KSS: karotis sins sendromu; OH: ortostatik hipotansiyon; POTS: postural ortostatik taikardi sendromu; SKB: sistolik kan basnc; SVR: sistemik vaskler diren CO: kalp debisi; KSS: karotis sins sendromu; OH: ortostatik hipotansiyon; POTS: postural ortostatik taikardi sendromu; SKB: sistolik kan basnc; SVR: sistemik vaskler diren

Senkop tan ve tedavi klavuzu (2009 gncellemesi)

ekil 3 Balangta ortostatik hipotansiyonlu (sol panel) ve klasik ortostatik hipotansiyonlu (sa panel) bir olgu. Sol panelde 17 yanda aktif duruta iddetli geici ba dnmesi ikayeti olan olgu. Balangta KBde d gzlemleniyor. 7-10 saniye sonra KB normale dnyor. Sa panelde ise saf ANFli 47 yanda bir erkek olgu. KB, ayaa kalktktan sonra hzla dyor ve hipotansiyona ramen KH 1 dakika ierisinde bir miktar ykseliyor.12,13 ANF: otonomik bozukluk; KB: kan basnc; KH: kalp hz; b.p.m.: dakikada nabz says

ve (vi) boyunda ar (oksipital/paraservikal ve omuz blgesi), alt srt blgesinde ar veya prekardiyal ar saylabilir.10,11 Ortostatik entoleransn eitli klinik sendromlar Tablo 5te verilmektedir. Bunlar arasnda ortostatik stresin ana tetikleyici olduu refleks senkop trleri de vardr. Klasik OH 3 dakikalk ayakta durma sresi ierisinde12 sistolik kan basncnda 20 mmHg ve diyastolik kan basncnda 10 mmHglik d ile tanmlanan fiziksel bir belirtidir (ekil 3) ve saf ANF, hipovolemi veya ANFnin dier formlar olan hastalarda grlr. Balangtaki OH13

ekil 4 31 yanda (st panel) ve 69 yanda (alt panel) iki olguda tilt testi ile tetiklenen refleks senkop (karma form). Gen olguda KBde daha fazla d grlyor (Verheyden ve ark.ndan sonra revize edildi16). KB: kan basnc; KH: kalp hz; b.p.m.: dakikada nabz says

1.2.2.3 Kardiyak senkop (kardiyovaskler)

ayaa kalktktan hemen sonra KBde >40

mmHglik bir d ile karakterizedir.13 KB ardndan kendiliinden ve hzl bir ekilde normale dner. Hipotansiyon periyodu ve semptomlarn sresi ksadr (30 atm veya dakikada >120 atm) ve instabil KB ile senkop deil fakat iddetli ortostatik entolerans ikayetleri grlebilir.17 POTS, genellikle kronik yorgunluk sendromu ile ilikilendirilir. Hastaln altta yatan patofizyolojisi kesin olarak bilinmemektedir.

Aritmi Aritmiler, senkopa yol aan nedenlerin en banda gelmektedir. Aritmiler, CO ve serebral kan aknda nemli dlere yol aabilecek hemodinamik bozukluklar tetikler. Bununla birlikte, KH, aritmi tr (supraventrikler veya ventrikler), sol ventrikler fonksiyon, duru pozisyonu ve vaskler kompansasyon yeterlilii dahil olmak zere senkopa neden olan birden fazla faktr vardr. Vaskler kompansasyon yeterlilii baroreseptr nral refleksler ve aritmi ile tetiklenen OHye verilen yantlar da kapsar.18,19 Bu tr katkda bulunan etkilerden bamsz olarak, aritmi senkopun birincil nedeni olduunda, dikkatlice tedavi edilmelidir. ntrinsik hasta sins sendromunda, anormal otomatisite veya sinoatriyal iletim anormallikleri nedeniyle sinoatriyal nod hasar grmtr. Bu durumda meydana gelen senkop, sins arresti veya sinoatriyal blok veya yetersiz ka mekanizmas nedeniyle oluan uzun duraksamalarla ilikilidir. Bu duraksamalar, genellikle bir atriyal taiaritminin aniden durmas halinde (bradi-tai sendromu) grlr.19 Kural olarak, kazanlm atriyoventrikler (AV) bloklarn iddetli

Trk Kardiyol Dern Ar Suppl 8, 2009

Senkop tan ve tedavi klavuzu (2009 gncellemesi) trleri (Mobitz II blok, yksek dereceli ve tam AV blok), senkop ile daha yakndan ilikilidir. Bu tr durumlarda kardiyak ritim, ikincil veya ka (genellikle gvenilir deildir) pacemaker odaklarna bal olabilir. Pacemaker aktive olmadan nce gecikme uzun srd iin senkop meydana gelir. Ayrca bu ikincil pacemaker odaklarnn hz genellikle dktr (dakikada 25-40 atm). Bradikardi de repolarizasyon sresini uzatr ve torsade de pointes bata olmak zere polimorfik ventrikler taikardiye (VT) eilim yaratr. Senkop veya senkopa yakn durum (near-syncope), vaskler kompansasyon grlmeden nce paroksismal taikardi balangcnda meydana gelir.18,19 Bilin genellikle taikardi sona ermeden gelir. Taikardi nedeniyle hemodinami salanamazsa, bilinsizlik durumu devam eder. Bu durumda iyileme kendiliinden olmaz; durum senkop snfndan kar ve kardiyak arrest geliir. eitli ilalar da bradi- ve taiaritmilere neden olabilir. Antiaritmiklerin ou, sins nodu fonksiyonu veya AV iletim zerindeki spesifik etkileri nedeniyle bradikardiya yol aabilir. Torsade de pointese bal senkop da, bilhassa kadnlarda olduka yaygn olup, QT araln uzatan ilalar nedeniyle geliir. Bu durum, zellikle uzun QT sendromu olan hastalarda ska grlr. Farkl kategorilerde QT araln uzatan ilalar mevcuttur (antiaritmikler, vazodilatrler, psikotropikler, antimikrobiyaller, sedatif olmayan antihistaminikler, vs). Uluslararas bir kayt almasndaki veriler ile, kaltsal uzun QT sendromuna ilikin ayrntl bilgi edinilmitir. Ayrntl bir veritaban olmad iin ilacn tetikledii sendroma ilikin daha az bilgi mevcuttur. Bugne kadar ilalara kar gelien ciddi yan etkilerin yalnzca %1i Gda ve la daresine (FDA) bildirilmitir.20,21 Bu ilalarn eitlilii ve gncelleme ihtiyac nedeniyle Grev Grubu, bununla ilgili olarak hazrlanm bir internet sitesinin ziyaret edilmesini nermektedir (www.qtdrugs.org).

ekil 5 Genel poplasyonda 80 yaa kadar, ilk senkop epizotunun yaa gre dalm ve kmlatif insidans gsterilmektedir. Veriler Ganzeboom ve ark.24 tarafndan yaplan bir almada 5-60 ya arasndaki kiilerden alnmtr. 75ini oluturur.62-64 (2) Birok faktr senkopa yol aabilir. Sonu olarak, yaymlanm klavuzlara sk skya uyulmazsa senkoplu hastalar yeterli dzeyde deerlendirilemez. Kesin sonu veren, kolay ve maliyetsiz tan salayan altn standart klinik testlerin olmay ve birden ok fakat etkili olmayan tansal testlerin yaygn olarak kullanlmas (shotgun (ampirik tan) yaklam), tbbi kaynaklarn ar kullanmna ve maliyetin artmasna neden olmaktadr. Standart bir tedavi yolunu izlemek, tansal baary ve maliyet etkinlii (gvenilir tan maliyeti) son derece artrabilir (bkz. Blm 5.3). Farkl almalarda maliyeti kyaslamak zor olmakla birlikte, her lkenin hesaplama yntemleri ve salk sistemi farkl olduundan, genellikle senkop tedavisi maliyetinin yksek olduu dnlmektedir. ABDde senkopa bal olarak hospitalizasyonun yllk maliyetinin Medicare veritabanna gre 2.4 milyar ABD dolar olduu hesaplanmtr. Bu da hospitalizasyon bana ortalama 5400 ABD dolar demektir.65 ngilterede63 genel maliyet hasta bana 611 sterlindir. Bu maliyetin %74n hospitalizasyon oluturur. Hastaneye yatrlan her hastann maliyeti ise 1080 sterlindir. talyada yaplan ok merkezli bir almada64 klinik uygulamaya gre deerlendirilen 929 hasta, standart klavuz esasl yaklam ile deerlendirilen 725 hasta ile karlatrld. Klinik uygulama grubunda tan bana maliyet 17532326 idi ve hastaneye yatrlan hastalarda 35062729a ykseldi. Klinik uygulamaya gre deerlendirilen gruba kyasla standart bir yntem izlenilen grupta hospitalizasyon oran %17 daha dkt; %24 daha az test yapld ve hospitalizasyon sreleri %11 daha ksayd. Bunun sonucunda tan bana maliyet de %29 orannda dm oldu (1240521 P=0.0001).

OH, % Refleks, %

Tablo 7 Yaa gre senkopun nedenlerinin skl

51 37 68.5 52 62 25 36OH: ortostatik hipotansiyon; GBK: geici bilin kayb

75 ya

Ya

Olde-Nordkamp28 Olde-Nordkamp28 Del Rosso39 Del Rosso39 Urigar56 Olde-Nordkamp28 Ungar56

Kaynak

2.5 6 0.5 3 8 8.5 30

Kardiyovaskler, % Senkop d GBK, % 1.1 18 3 19 12 34 11 13 12.5 16 -

Aklanamayan, % 27 34 19 11 14 41 9

Senkop tan ve tedavi klavuzu (2009 gncellemesi)

Tablo 8 Validasyon (dorulama) kohortu dahil prospektif poplasyon almalarnda balang deerlendirmesinde riskin snflandrlmasalma St. Francisco Syncope Rule44 Risk faktrleri -Anormal EKG -Konjestif kalp yetmezlii -Nefes darl -Hematokrit 65 -Senkop ncesi arpnt (+4) -Anormal EKG ve/veya kalp hastal (+3) -Efor srasnda senkop (+3) -Srtst pozisyonda senkop (+2) -Otonomik prodroma (-1) -Predispozan ve/veya yatknlatrc faktrlerb (-1) Skor Risk yok = 0 madde Risk = 1 madde Sonlanm noktalar 7. gnde ciddi olaylar Sonular (validasyon kohortu) %98 duyarllk ve %56 zgllk

Martin ve ark.40

0 ila 4 (her madde 1 puan)

1 yllk iddetli aritmi veya aritmik lm

OESIL skoru41

0 ila 4 (her madde 1 puan)

1 yllk total mortalite

EGSYS skoru42

Toplam + ve - puanlar

2 yllk toplam mortalite

%0 skor 0 %5 skor 1 %16 skor 2 %27 skor 3 veya 4 %0 skor 0 %0.6 skor 1 %14 skor 2 %29 skor 3 %53 skor 4 %2 skor 40 yandaki hastalarda KSM Bilinen kalp hastal veya yapsal kalp hastalna veya kardiyovaskler nedene ikincil senkopa ilikin bir veri varsa elektrokardiyogram Aritmik senkop phesi varsa derhal EKG monitrizasyonu Senkop ayakta durma pozisyonunda meydana gelmise veya refleks mekanizmas phesi varsa ortostatik provokasyon testi (yattan durma pozisyonuna geilen ortostatik test ve/veya head-up [ba yukarda] tilt testi) Yalnzca senkopla ilikili olmayan GBK phesi varsa, nrolojik deerlendirme veya kan testi gibi dier daha az spesifik testler yaplr. Balang deerlendirmesinde u soru yantlanmaldr: (1) Bu senkop epizotu mu? (2) Etyolojik tan kondu mu? 148

(3) Yksek kardiyovaskler olay ve lm riskini ngren herhangi bir veri mevcut mu?

2.1.1 Senkop tansGerek veya grnen senkop ve senkopla ilikili olmayan durumlar arasndaki fark, ou zaman ayrntl klinik yk66-68 alnarak ortaya konabilir. Fakat, bunu tespit etmek kimi zaman ok g olabilir. ncelikle u sorulara yant verilmelidir: Tam BK mi grld? BK hzl balangl ve ksa sre ile geici miydi? Hasta kendiliinden iyileti mi? Tamamen iyileme grld m yoksa hastada sekel kald m? Hastada postural tonus kayboldu mu? Bu sorulara verdiiniz yantlar Evet ise, senkop grlme olasl yksektir. Bir veya birden fazla soruya Hayr yant verdiyseniz, senkopu deerlendirmeden nce BKnin dier trleri elimine edilmelidir.

2.1.2 Etyolojik tanBalang deerlendirmesinde hastalarn %23-50sinde senkopun nedeni saptanr.33,69 Tablo 9da klinik yk alnrken yantlanmas gereken birka nemli soruyu bulabilirsiniz. Klinik ykde, fizik muayene-

Trk Kardiyol Dern Ar Suppl 8, 2009

Senkop tan ve tedavi klavuzu (2009 gncellemesi) (karotis sins masaj) ile balatlan bu refleks, anormal bir yant ile sonulanr. >3 saniyelik ventrikler duraksama ve/veya sistolik KBde >50 mmHglik d, karotis sins hipersensitivitesi (KSH) olarak tanmlanr. Spontan senkop ile ilikilendirildiinde, KSH KSSyi tanmlar. nceki senkop klavuzlarnda doru metodoloji ve KSMnin sonular bildirilmitir.1 KSS tans iin devaml KH monitrizasyonu ve KBnin periyodik lm ile srtst veya dik pozisyonda yaplan 10 saniyelik sekansiyel sa ve sol KSM srasnda spontan semptomlarn grlmesi gerekir. Bu sayede vazodepresr bileenleri de daha iyi deerlendirilmi olur.74 Hastalarn %30unda yalnzca ayakta durma pozisyonunda anormal refleks mevcuttur. KSHnin ileri yataki kiilerde ska grlen bir bulgu olduu,8 ancak KSS olan hastalarda pek sk rastlanmad hatrlatlmaldr.75 KSS, 10 saniye iin dakikada 120 atmda >%30luk art Tip 4 A. Progresif sins taikardisi Tip 4 B. Atriyal fibrilasyon Tip 4 C. SVT (sins hari) Tip 4 D. VT Muhtemelen refleks Belirsiz Belirsiz Kardiyak aritmi Kardiyak aritmi Kardiyak aritmi

AV: atriyoventrikler; b.p.m: dakikada nabz says; EKG: elektrokardiyografi; KH: kalp hz; ILR: implante edilebilir loop kaydedici; ISSUE: Uluslararas Bilinmeyen Etyolojili Senkop almas; SVT: supraventrikler taikardi; VT: ventrikler taikardi

leride EKGnin yan sra birden fazla sinyal kayd alabilen ve provokasyon sonucu olumu senkoptan ziyade spontan senkop srasnda meydana gelen zellikleri n plana karan bir teknoloji gelitirilebilir. Bu nedenle, senkopta implante edilebilir monitrlerin kullanmnn artmas ve dier konvansiyonel yntemler yerine veya bu yntemlerden nce tanda kullanlmalar mmkndr. Bununla birlikte yksek riskli, yaam tehdit eden aritmilere neden olan nemli yapsal kalp hastal olan kiilere, EKG monitrizasyonundan nce implante edilebilir kardiyoverter defibrilatr (ICD) implante edilmeli veya EF yaplmaldr. Senkop ile ezamanl bradiaritmi de tansal bir bulgu olarak deerlendirilse de, kardiyak anormallik ve refleks mekanizmasn birbirinden ayrmak iin gerekli almalara ihtiya olabilir. Refleks mekanizmas, yapsal kalp hastal ve normal EKG sonucu olan hastalarda paroksismal bradiaritminin en sk karlalan nedenidir.

baknz.1 Ek olarak, rn. uzatlm izleme gibi gl invaziv olmayan, ayrca yksek tan deerine sahip yntemlerin yakn zamanda gelitirilmesi, tanya ynelik bir test olarak EFnin nemini azaltt. stelik, ar derecede basklanm SVEFsi olan hastalarn tedavi ortamnda EF artk endike deildir, nk, bu belgenin dier blmlerinde tartld gibi, sz konusu olgularda senkopun mekanizmasna bakmakszn ICD implantasyonu yaplmas gerektiine dair genel bir gr birlii vardr. Klinik uygulamada baz kaytlardan elde edilen veriler, gnmzde aklanamayan senkopu olan hastalarn ~%2sinin EF uygulayan kardiyologlar tarafndan deerlendirildiini ve dier uzmanlar tarafndan yaplan deerlendirmelerde, bu orann daha da dk olduunu gstermektedir.27,31,36,40,56,131 Yine de, aada sralanan spesifik klinik durumlarda bu test tanda hl faydaldr. 2.2.4.1 phe edilen intermitan bradikardi Genellikle 12 derivasyonlu EKG ya da EKG monitr ile belgelenmi olan asemptomatik sins bradikardisi (< 50 b.p.m.) ya da sinoatriyal blok olduu zaman, test ncesi senkopla ilikili bradikardi olasl nispeten yksektir. Uzatlm sins nodu toparlanma sresinin (SNRT) prognostik deeri iyi anlalmamtr. Dzeltilmi sins nodu toparlanma sresinin (CSNRT) SNRT iin 1.6 ya da 2 ya da 525 ms olmas anormal yant olarak tanmlanmaktadr.132,133 Bununla birlikte gzlemsel bir alma, EFde uzatlm SNRT ve pacingin semptomlar zerindeki etkisi

2.2.4 Elektrofizyoloji almasSenkopun nedenini belirlemek iin EFnin tandaki etkinlii, phe uyandran anomalinin derecesine (test ncesi olasl) byk lde bal olmakla birlikte, EF protokolne de baldr. Senkopu olan, EF uygulanm 625 hastann dahil edildii sekiz almann genel deerlendirmesi,130 pozitif sonularn ncelikle yapsal kalp hastal olan hastalarda ortaya ktn gstermitir. Duyarllk ve zgllk asndan EF genelde iyi deildir. Bu konuya ilikin daha kapsaml bir deerlendirme iin ltfen nceki klavuzlara

Trk Kardiyol Dern Ar Suppl 8, 2009

Senkop tan ve tedavi klavuzu (2009 gncellemesi) arasnda iliki olduunu gsterdi. Bir baka kk prospektif alma ise, CSNRTsi 800 ms olan hastalarn senkop riskinin, CSNRTsi bu deerin altnda olan hastalara gre sekiz kat daha yksek olduunu gsterdi.134 2.2.4.2 Dal bloku olan (yksek dzeyde atriyoventrikler blok riski tayan) hastalarda senkop BBB olan hastalarda yksek dereceli AV blok gelime riski yksektir. BBB hastalarnda AV blok riskinin iki faktrden dolay artt grlmtr: His-ventrikler (HV) aralnda uzama ve senkop yks. 42 haftalk izlem srasnda gelimekte olan AV blok riski, senkop grlmeyen hastalarda %2den, senkop grlen hastalarda %17ye ykselmitir.135 4 yllk zaman zarfnda AV bloun progresyon oran, HV aral 70 ms ve >100 ms olan hastalar iin srasyla %4, 12 ve 24t.136 nkremental atriyal pacing ile intra- ve infra-His bloku gelimesi, AV blok geliimini ngren nemli bir belirti olmasna ramen duyarll dktr. Snf I antiaritmik ila tedavisi ile intra- ya da infra-His blokunun gelimesi, ilerleyen aamada spontan AV blok geliimini yksek duyarllkla ngrmektedir. la tedavisiyle uzatlm HV aralnn, AV bloku balatmadan, >120 msnin zerine kmasnn prognostik deeri kesin deildir. Dier yandan, ILR implantasyonu uygulanm negatif EFli hastalarn yaklak te birinde, izlemde geici ya da kalc AV blok gelimitir.120 Bu nedenle EFnin duyarll ve zgll dktr. 1761 hastann dahil edildii dokuz almann birletirilmi verilerinde, 40. ayda toplam mortalite %28di; lmlerin %32si ani lmd.1 Bununla birlikte, yksek lm riski ne senkop ne de uzam HV aralyla balantlyd, ayrca kalp pili terapisi, riski azaltmamt.135 Sonu olarak, farmakolojik baskdan ya da pacingden dolay AV blokun balamas ya da uzam HV aral, izlemde AV blok gelime riski yksek bir hasta grubunu tanmlamaktadr; fakat, anormal bulgularn olmamas AV blokun geliimini dlamamaktadr. 2.2.4.3 phe edilen taikardi SVT izlenimi veren ani balangl ksa arpntlarn izledii senkopu olan hastalarda, zellikle kratif kateter ablasyon ilemi uygulanabildii zaman, kesin mekanizmann anlalmas iin EF endike olabilir. Korunan SVEF ya da miyokart enfarkts yks olan hastalarda, srekli monomorfik VTnin indklenmesi, senkop nedeninin gl bir belirtisi olduu halde,137a

neriler: elektrofizyolojik almaneriler Endikasyonlar skemik kalp hastal olan hastalarda, hali hazrda kararlatrlm ICD endikasyonu olmadka, ilk deerlendirmede senkopun nedeni aritmik olduu zaman EF endikedir (Tablo 10da sralanmaktadr) BBB olan hastalarda, giriimsel olmayan testler tanda baarsz olduunda EF mutlaka dnlmelidir Ani ve ksa arpntlarla ilerleyen senkopu olan hastalarda, giriimsel olmayan testler tanda baarsz olduunda EF yaplabilir Brugada sendromu, ARVC ve hipertrofik kardiyomiyopatisi olan hastalarda, seilmi olgularda EF yaplabilir Senkopun kardiyovaskler nedenini ekarte etmek iin her eyin yapld, yksek riskli meslekleri olan hastalarda, seilmi olgularda EF yaplabilir EKGsi normal olan, kalp hastal ve arpntlar olmayan hastalarda EF nerilmemektedir Tan kriterleri Aadaki durumlarda EF tanda yeterlidir ve ek testler gerekmemektedir: Sins bradikardisi ve uzam CSNRT (>525 ms) nkremental atriyal pacing srasnda ortaya kan ya da ila tedavisiyle tetiklenmi olan BBB ve balang HV aralnn >100 ms olmas ya da ikinci veya nc derece His-Purkinje bloku Miyokart enfarkts yks olan hastalarda srekli monomorfik VTnin balatlmas Hipotansif ya da spontan semptomlar oluturan hzl SVTnin balatlmas 70 ve 100 ms arasnda kalan HV aral, tan koydurucu olarak deerlendirilmelidir Brugada sendromu, ARVCsi olan ve kardiyak arest nedeniyle ressitasyon yaplm hastalarda polimorfik VTnin ya da ventrikler fibrilasyonun balatlmas, tan koydurucu olarak dikkate alnmaldr skemik kardiyomiyopati veya DKMP olan hastalarda polimorfik VTnin ya da ventrikler fibrilasyonun balatlmas tan koydurucu bir bulgu olarak dnlmeyebilirb

Snfa I

Dzeyb B

IIa

B

IIb

B

IIb

C

IIb

C

III

B

I I

B B

I

B

I IIa IIb

B B B

III

B

ventrikler fibrilasyonun indklenmesi spe-

sifik olmayan bir bulgu olarak deerlendirilmektedir.138 Ventrikler aritmilerin indklenememesi ise aritmik senkop riski dk olan hastalarn yer ald grubu tanmlar.139 Brugada sendromu phesi ve senkopu olan hastalarda, snf I antiaritmik ilalarla tetikleme giriiminin ve EFnin rol tartmaldr. 52

neri snf Kant dzeyi ARVC = aritmojenik sa ventrikler kardiyomiyopati; BBB = dal bloku; CSNRT = dzeltilmi sins nodu toparlanma sresi; DKMP = dilate kardiyomiyopati; EF = elektrofizyoloji almas; ICD = implante edilebilir kardiyoverter defibrilatr; HV = His-ventrikl; SVT = supraventrikler taikardi; VT = ventrikler taikardi.

2.2.5 Adenozin trifosfat testiBu test, EKG monitrizasyonu srasnda 20 mglk ATPnin (ya da adenozin) hzl bolus enjeksiyonunu (< 2 saniye) gerektirir. 6 saniyeden uzun sreyle ventrikler asistoll AV blokun balatlmas ya da 10 saniyeden uzun sren AV blokun balatlmas anormal olarak deerlendirilmektedir. ATP testi, kontrollerin aksine, senkop nedeni

Dnya genelinde yaymlanm olan verilerin 1036 hastay ele alan bir meta-analizinde, ki sz konusu hastalarn %54nde VT ya da ventrikler fibrilasyon, prematr ventrikler stimlasyonla balatlmt, 34 aylk izlemde sonu asndan bir farkllk yoktu. 140

Trk Kardiyol Dern Ar Suppl 8, 2009

Senkop tan ve tedavi klavuzu (2009 gncellemesi) bilinmeyen baz hastalarda anormal bir yant oluturmaktadr (zellikle yapsal kalp hastal olmayan yal kadnlarda); bu nedenle paroksimal AV blokunun, aklanamayan senkopun nedeni olabilecei akla gelmektedir. Yine de yakn tarihli almalarda, spontan senkop srasndaki EKG bulgular (ILRyle belgelenmi) ve ATPyle balatlm AV bloku arasnda bir korelasyon grlmemitir.98,99 Dolaysyla, testin dk ngr deeri, kardiyak pacing iin seilmi hastalarda kullanmn desteklememektedir. Baka ekilde aklanamayan paroksimal AV blokuna bal senkopun (adenozine duyarl senkop da denmektedir) baz tiplerinin tetiklenmesinde, endojen adenozin salmnn rol zerindeki aratrmalar devam etmektedir. neriler: adenozin trifosfat testineriler Endikasyonlar Spontan senkopla korelasyonunun olmamasndan dolay, ATP testi, kardiyak pacing iin seilmi hastalarda tan koydurucu test olarak kullanlamamaktadrneri snf Kant dzeyi ATP = adenozin trifosfat testi.a b

2.2.7 Egzersiz stres testiEgzersizle balatlan senkopa nadiren rastlanr. Efor srasnda ya da efordan ksa sre sonra senkop epizodlar yaayan hastalarda mutlaka egzersiz testi yaplmaldr. Senkop, egzersiz srasnda ya da hemen sonrasnda ortaya kabildiinden, hem test hem de kendini toplama evresinde EKG ve KB takibi dikkatle yaplmaldr. Bu iki durum ayr ayr deerlendirilmelidir. Dorusu, egzersiz srasnda meydana gelen senkop kardiyak nedenlere bal olabildii halde (ar refleks vazodilatasyonun bir belirtisi olabileceini gsteren raporlar bile vardr), egzersizden sonra ortaya kan senkop hemen hemen daima refleks bir mekanizmadan kaynaklanmaktadr. Taikardiyle balantl egzersizle balatlan ikinci ve nc derece AV blokun, AV nodunun distalinde konumland ve kalc AV bloka progresyonu iaret ettii gsterilmitir. Dinlenme srasnda EKG sklkla intraventrikler iletim anomalilerini gsterir.141 Genel toplumda senkop iin egzeriz testi endikasyonunu destekleyen veri bulunmamaktadr. neriler: egzersiz testineriler Snfa Dzeyb C

Snfa III

Dzeyb B

2.2.6 Ekokardiyografi ve dier grntleme teknikleriYapsal ve fonksiyonel hemodinamik verilerin deerlendirmesini ieren ekokardiyografi, yapsal kardiyak hastalklarn tansnda vazgeilmez bir tekniktir. SVEF temelli risk snflandrmasnda ekokardiyografi nemli bir rol oynamaktadr. Yapsal kalp hastalnn bulunmas halinde, senkopun kardiyak nedenini belirlemek iin dier testler mutlaka yaplmaldr. Daha fazla teste ihtiya duyulmayan ok az sayda hastada, ekokardiyografi senkopun nedenini belirlemektedir (rn. aort darl, atriyal miksoma, tamponad, vs.). Aort diseksiyonu ve hematom, pulmoner emboli, kardiyak kitleler, perikardiyal ve miyokardiyal hastalklar, koroner arterlerin konjenital anomalileri gibi zel durumlarda, transzefageal ekokardiyografi, bilgisayarl tomografi (BT) ve manyetik rezonans grntlemesi (MRI) yaplabilir. neriler: ekokardiyografineriler Endikasyonlar Yapsal kalp hastalndan phe duyulan hastalarda tan ve risk snflandrmas iin ekokardiyografi endikedir Tan kriterleri Ciddi aort darl, obstrktif kardiyak tmrler ya da tromboz, perikardiyal tamponad, aort diseksiyonu ve koroner arterlerin konjenital anomalilerinde tek bana ekokardiyografi senkopun nedenine ilikin tansaldra b

Endikasyonlar Efor srasnda ya da efordan hemen sonra I senkop yaayan hastalarda egzersiz testi endikedir Tan kriterleri EKG anormallikleri ya da ar hipotansiyon I bulunmas halinde, egzersiz srasnda ya da hemen sonrasnda oluan senkopta egzersiz testi tansaldr Egzersiz srasnda senkop olmasa bile, Mobitz I II ikinci derece ya da nc derece AV blok varsa egzersiz testi tansaldrneri snf Kant dzeyi AV = atriyoventrikler; EKG = elektrokardiyogram.a b

C

C

2.2.8 Kardiyak kateterizasyonMiyokart iskemisi ya da enfarktsten phelenilen durumlarda, ayrca iskemiden kaynaklanan aritmileri ekarte etmek iin, kardiyak kateterizasyon teknikleri (rn. koroner anjiyo) mutlaka uygulanmaldr.

2.2.9 Psikiyatrik deerlendirmeSnf Ia

Dzey B

b

I

B

neri snf Kant dzeyi

Senkop ve psikiyatri arasndaki iliki iki ynldr. Farkl psikiyatrik ilalarn, OH ve uzam QT aralklar araclyla senkopa katklar olabilmektedir. Psikiyatri ilalaryla yrtlen bir tedavinin kesilmesi, ar psikiyatrik sonulara yol aabilir ve uzman kontrol olmadan byle bir mdahale kesinlikle yaplmamaldr. kinci etkileimse fonksiyonel ataklarla ilgilidir. Burada fonksiyonel terimi, somatik aklamas olmayan, ancak psikolojik bir mekanizmadan kaynakland varsaylan, bilinen somatik durumlar andran tablolar aklamak iin kullanlmaktadr. GBKnin ayrc tansna iki hasta tipi dahil edilmelidir. Her ikisinde de hastalar yantszdr ve normal motor kontrol gstermezler, ki bu durum dmelerin ska rastlandn akla getirmektedir. Bir tipte gross hareketler epilepsi n

Trk Kardiyol Dern Ar Suppl 8, 2009

Senkop tan ve tedavi klavuzu (2009 gncellemesi) betlerini andrr; bu ataklar psdoepilepsi, epilepsi d nbetler, psikojenik epilepsi d nbetler ve epilepsi d atak bozukluu olarak tarif edilmilerdir. Dier tipte ise gross hareketler yoktur, yle ki ataklar senkopu ya da uzun sre devam eden BKyi andrr. Bu ataklar psikojenik senkop, psdosenkop, psikiyatrik kkenli senkop ve tbben aklanamayan senkop olarak tarif edilmilerdir. Fonksiyonel GBKde serebral hipoperfzyon olmadndan, en son iki terimin senkopun tanmyla tutarl olmadna dikkat edilmelidir. Fonksiyonel GBK ve somatik bir mekanizmann bulunmamas durumunda neye benzedii arasndaki temel fark: psdoepilepside epileptiform beyin aktivitesi yoktur; ayrca psdosenkopta KB ve KH dk deildir, ayrca atak srasnda elektroensefalogram (EEG) delta aktivitesi ya da yataylama gstermez. Ortama gre deitikleri iin, bu gibi ataklarn skl bilinmemektedir. Uzmanlam epilepsi kliniklerinde olgularn %15-20sinde ve senkop kliniklerinde grlen olgularn neredeyse %6snda, epilepsiyi andran fonksiyonel GBK grlmektedir.142

2.2.10 Nrolojik deerlendirmeSenkopa neden olan ya da senkopu andran nrolojik bozukluklarn yan sra senkopta uygulanan nrolojik testler bu blmde tartlmaktadr. 2.2.10.1 Klinik durumlar

Tan Psdosenkop genelde senkoptan daha uzun srmektedir: hastalar uzun dakikalar boyunca yerde yatabilirler; 15 dakika allmam bir sre deildir. Gn iinde sk sk ok sayda atak yaanmas ve tanmlanabilir tetikleyici bir neden bulunmamas dier ipulardr. Yaralanma fonksiyonel GBKyi ihtimal d brakmaz: psdonbetlerin >%50sinde travma olumaktadr. Epilepsi nbetlerinde ve senkopta gzler genellikle ak olduu halde, fonksiyonel GBKde genellikle kapaldr. Ataklarn kaydedilmesi ok yardmcdr; postr ve kas tonusu (video kayd ya da nrolojik inceleme), KB, KH ve EEG deerlendirme parametreleridir. Fonksiyonel bozukluklar kartrlmaya eilimli olduklarndan, neredeyse kesin tanya olanak tanmas nedeniyle EEG uygun bir parametredir.142 Tilt testi srasnda, motor kontrol kaybyla seyreden bilin kapanmas, normal KB, KH ve EEGnin kombinasyonu senkopu ve epilepsinin ou tipini ekarte eder. Ataklarn doasnn kantlanmas tannn kesinletirilmesinde yararldr. Psikojenik bir tannn hastalara aklanmas zor olabilir, fakat bu aklama olmadan sevk mmkn olmayabilir. Psikolojik bir aklama hastann aklna, durumdan kendisinin sorumlu olduunu ya da sahte ataklarn arkasna saklandn getirebilir. Hastalar geirdikleri ataklarn istemsiz olduunu anlamaktadr, ki ataklarn bu karakterde olmas muhtemeldir. Ataklarn, tpk senkop ya da epilepsi nbeti gibi istemsiz olduklarnn vurgulanmas, tabulatrlmalarn, kiisel atmalara yol amalarn nledii gibi, bir tedavi alm da salar.neriler: psikiyatrik deerlendirmeneriler Endikasyonlar Psikojenik psdosenkop nedenli GBKden phelenilen hastalarda psikiyatrik deerlendirme endikedir Senkopu (psdosenkop) ya da epilepsiyi andran GBKnin tans iin, tercihen EEG ve video kayd ile birlikte tilt testi dnlebilirneri snf Kant dzeyi EEG = elektroensefalogram; GBK = geici bilin kayb.a b

Otonomik bozukluk ANFde ANSnin fizyolojik gereksinimleri karlayamamas sonucu OH ortaya kmaktadr. Balantl bir durum olan egzersiz sonras hipotansiyon, fiziksel egzersizin tamamlanmasn takiben ortaya kan hipotansiyonla ilgilidir. ANF kategoriye ayrlmaktadr. Birincil ANF, saf ANF, oklu sistem atrofisi, Parkinson hastal ve Lewy cisimcikli demans gibi dejeneratif nrolojik hastalklarda olumaktadr.143 kincil ANF, diyabet, amiloidoz ve eitli polinropatiler gibi dier hastalklarn neden olduu otonomik hasar ierir.143 lala balatlan OH, OHnin en sk rastlanan nedenidir; yaygn olarak OHye neden olan ilalar, antihipertansifler, diretikler, trisiklik antidepresanlar, fenotiazinler ve alkoldr. Birincil ve ikincil ANFde fonksiyon bozukluu ANF sistemindeki (merkezi ya da periferik) yapsal bir hasardan kaynakland halde, ilala balatlan OHde bozukluk fonksiyoneldir. Birincil ANFde nrolojik deerlendirme mutlaka dnlmelidir. Erken iktidarszlk ve idrara kma gl uyarc belirtilerdir ve sonrasnda Parkinson hastal ve ataksi gelimektedir. kincil ANFde ve ilala balatlan OHde hastann sevki, altta yatan hastal hangi hekimin tedavi ettiine baldr. Serebrovaskler bozukluklar Subklavian alma, subklavian arterin oklzyonuna ya da darlna bal olarak kan akmnn vertebral arterden kola ynlendirilmesini ifade eder. Zorlayc bir kol hareketi srasnda, vertebral arter, hem kola hem de beynin bir blmne yeterli miktarda kan aktaramadnda, GA meydana gelebilir. alma ounlukla sol taraf etkilemektedir. Ultrasonla belirlendiinde alma %64 orannda asemptomatiktir.144 GA, sadece vertebrobaziler (bkz. aaya) ve tek kol egzersizi ile balantl olduu zaman almadan kaynaklanmas olasdr. Subklavian almada fokal nrolojik semptomlar ve bulgular olmayan izole BKye ilikin raporlar gvenilir deildir. Karotid arterle balantl GA, GBKye neden olmaz. Serebral arterlerin neredeyse tmnde oklzyon olutuu zaman, beynin karlkl olarak byk bir blmne yaylan geri kalan damarlarn geici obstrksiyonu, bilinci nadiren ve sadece ayaktayken ar derecede etkileyebilir. stelik, fokal nrolojik bulgular daha da yaygndr. Vertebrobaziler sisteme ilikin GA, BKye neden olabilir, fakat ekstremitelerde gszlk, yrmede ve bacaklarda ataksi, oklomotor palsiler ve orofaringeal disfonksiyon gibi fokal belirtiler daima vardr. Pratikte GA, BK iermeyen fokal bir bozuklukla ilgilidir ve bu durumun kart ise senkoptur. Migren Migreni olan hastalarda senkop ounlukla grlmektedir; bu hasta grubunda senkopun yaam boyu prevalans yksektir ve senkopa olduka sk rastlanmaktadr.145 Bu hastalarda senkop ataklar ve migren ataklar genellikle birlikte meydana gelmemektedir. Trk Kardiyol Dern Ar Suppl 8, 2009

Snfa I

Dzeyb C

IIb

C

158

Senkop tan ve tedavi klavuzu (2009 gncellemesi)

Epilepsi Epilepsi GBKye neden olabilir: hastalar yantszdr, derler ve sonrasnda amnezi geliir. Bu durum sadece tonik, klonik, tonik-klonik ve atonik jeneralize nbetlerde meydana gelmektedir. ocuklarda absans epilepside ve erikinlerde parsiyel kompleks epilepside bilin deiir, fakat kaybolmaz; GBKnin aksine, bu ataklar srasnda hastalar dikey pozisyonda tutulmaldr. Bilin kapanmas srasnda tam geveme epilepsiyle elien bir belirtidir. Atonik nbet tek istisna olmakla birlikte nadirdir ve nceden var olan nrolojik sorunlar olan ocuklarda tetikleyici bir etken olmadan meydana gelir. Hem senkopta hem de epilepside hareket olabilir. Epilepside hareketler ~1 dakika srer ve senkopta saniyeler iinde gerekleir. Kaslmalar epilepside sert, ritmik ve genellikle senkronize olduu halde, senkopta genellikle asenkronize, kk apl ve dzensizdir. Bununla birlikte, senkopta senkronize kaslmalar grlebilir146 ve grg tanklar hareketleri hatal olarak bildirebilmektedirler.147 Senkopta hareketler sadece bilin kapandktan sonra meydana gelmektedir ve sonrasnda dme yaanr; bu durum epilepside grlmez. Senkop genellikle tetiklenmektedir; epilepsi nadiren tetiklenir. Refleks epilepside etkili olan yanp snen klar gibi tetikleyiciler senkopta etkili olanlardan farkldr. Bir aura tipik olarak, abdomenden ykselen bir duygulanmdan (epigastrik aura) ve/veya ho olmayan bir kokudan oluur. Ykselen duygulanm senkopta nadiren olumaktadr. Terleme ve solgunlama epilepside yaygn deildir. Dili srmak epilepside daha yaygn olarak ve dilin yanlarnda meydana geldii halde, senkopta dil ucu srlmaktadr.5,147 Her iki durumda da idrar tutamama meydana gelmektedir. Epilepside hastalar uzun sre postiktal konfzyon yaadklar halde, senkopta kii hzla kafasn toparlamaktadr (Tablo 13). Ba ars, kas ars, ayrca kreatin kinaz ve prolaktin ykselmesi epilepsiden sonra daha sktr.

Dier ataklar Katapleksi, genellikle kahkahayla glmek gibi duygusal boalmalarla tetiklenen paralizi ya da parezi ile ilgilidir. Hastalarn bilinleri ak olduundan amnezi sz konusu deildir. Gndz uyuklama ile birlikte katapleksi narkolepsi tansn glendirir. Senkop dmeye neden olabilir; yal kiiler bilin kaybndan haberdar olmayabilirler. Baz kiilerde postr, yrme biimi ve denge bozukluklarna ilikin bozukluklar senkoptan kaynaklanan dmeleri andrabilir. Dme ataklar terimi, Menire hastal, atonik nbetler ve aklanamayan dmeler iin farkl anlamlarda kullanlmaktadr. Bu terimin en anlalr kullanm, orta yal kadnlarda yaanan (nadiren erkeklerde) ani dmelerle ilgili olandr.148 Sz konusu kadnlar yere dtklerini hatrlamaktadrlar. Aklanamayan dmeler tbben dikkat gerektirir.1482.2.10.2 Nrolojik testler

Elektroensefalografi nteriktal EEGler senkopta normaldir.5,149 nteriktal normal EEG epilepsi olasln ortadan kaldrmayabilir, fakat mutlaka klinik erevede yorumlanmaldr. Emin olunmad zaman, yanl tan koymaktansa epilepsi tans ertelenmelidir. GBKnin en olas nedeni senkop olduu zaman EEG nerilmemektedir, ancak, klinik veriler kukulu olduunda ya da epilesi en olas neden olarak dnldnde EEG uygulanmaldr. Eer kastl olarak oluturulan atak srasnda kaydedilirse, EEG, psikojenik psdosenkopun belirlenmesinde yararl olabilir. Bilgisayarl tomografi ve manyetik rezonans grntleme Senkopta beyin grntlemenin kullanm hibir almada deerlendirilmemitir. Komplike olmayan senkopta BT ya da MRdan mutlaka kanmaldr. Nrolojik deerlendirmeyi temel alarak grntlemeye ihtiya duyulabilir.

Tablo 13 Nbetin senkoptan ayrdedilmesinde yknn deeri (Hoefnagels ve ark.dan uyarlanmtr)Tanya gtren klinik bulgular Olas nbet Olay ncesindeki semptomlar Aura (tuhaf koku gibi) Olas senkop

Bulant, kusma, abdominal rahatszlk, souk terleme hissi (nrol aracl) Dengeyi kaybetme, grmede bozulma Bilin kayb srasndaki bulgular (tank Genellikle uzun sreli tonik-klonik hareketler, Tonik-klonik hareketler daima ksa srelidir (1 senkop/ay) etkilenen hastalarn dahil edildii, kk lekli, ak etiketli, randomize almada incelenmitir.158-160 Bu almalara katlan hastalarn klinik zellikleri, ortostatik entoleransn dier tipleri ile rttnden, sonularn yorumlanmas gtr. Pediyatrik hastalarn katld, kk lekli, randomize bir almada pozitif sonular elde edilmitir.161 Midodrine ilikin balca kstlama, uzun dnemli tedavi uyumunu aksatan sk aralkl doz uygulamasdr. drar ak zerindeki olumsuz etkileri nedeniyle yal erkeklerde dikkatle kullanlmaldr. Genel olarak bu veriler, refleks senkopta, tek bana -agonistler ile yaplan kronik farmakolojik tedavinin kstl bir kullanm olacan ve zaman zaman ortaya kan semptomlar iin uzun sreli tedavi nerilemeyeceini akla getirmektedir. Kantlanmam olsa bile, kiinin yaygn olarak cepte hap olarak adlandrlan bir strateji gerei kendisine tek doz uygulamas (rnein genellikle senkopu tetikleyen bir aktivite ya da uzun sreyle ayakta durmay gerektiren bir durumdan 1 saat nce uygulanan bir doz), yaam ekliyle ilgili nlemlere ve PCMlere ek olarak seilmi hastalarda faydal olabilir. Bununla birlikte, halen Avrupadaki tm lkelerde midodrin bulunmad belirtilmelidir. ocuklarn dahil edildii, kk lekli, randomize, ift kr bir almada, fludrokortizonun etkili olmad gsterilmitir.162 Refleks senkopu olan erikin hastalarda fludrokortizon yaygn olarak kullanlm olmasna ramen, bunu destekleyen hi bir alma kant bulunmamaktadr. Refleks senkopta negatif inotropik etkileri nedeniyle, -blokerlerin ventrikler mekanoreseptr aktivasyonunun derecesini azaltt varsaylmtr. Bu teori, klinik alma sonularyla desteklenmemitir. Nral aracl senkopun dier tiplerinde -blokerlerin kullanmna ynelik bir rasyonel yoktur. KSSde bradikardiyi artrabilmektedirler. Uzun dnemli alt izlem almasnn beinde, -blokerler etkinlik gsterememilerdir.163-167 Bir kurumdan, yksek dzeyde semptomatik hastalarn dahil edildii, plasebo kontroll bir almada, paroksetinin etkili olduu gsterilmitir.168 Ancak bu durum dier almalarla dorulanmamtr. Paroksetin, senkop olaylarna zemin hazrlayan anksiyeteyi azaltyor olabilir. Paroksetin, ar psikiyatrik hastal olmayan kiilerde dikkatle kullanlmas gereken psikotrop bir ilatr.

3.1.1 Refleks senkop3.1.1.1 Tedavi seenekleri

Fiziksel kar basn manevralar (PCMler) Refleks senkopta ilk anda uygulanan bir tedavi seenei olarak ila d fiziksel tedaviler giderek nem kazanmaktadr. Bacaklarda (bacak germe) ya da kollarda (kollar kavuturma ve skma) izometrik PCMlerin, refleks senkopun yaklama evresinde kan basncnda dikkate deer bir art balatabildikleri, bylece bir ok durumda hastalarda bilin kaybn nledikleri ya da geciktirdikleri, iki klinik almada94,95 gsterilmitir. Elde edilen sonular, rekren refleks senkop ve tanmlanabilir n belirtiler grlen, 3815 yalarndaki 223 hastada PCMlerin gnlk yaamdaki etkinliinin deerlendirildii ok merkezli prospektif bir almada96 dorulanmtr: 117 hasta tek bana standart allm tedaviye ve 106 hasta ise allm tedavi ile birlikte PCMleri uygulamak zere randomize edilmitir. Kontrol grubuna kyasla PCMleri uygulamak iin eitilen grupta, izlemde, medyan yllk senkop yk anlaml olarak daha dkt (P40 ya) hastalarda ve tipik VVS yks olan hastalarda AK riski dktr.193 Bununla birlikte, kendi kendine sonlanan ventrikler aritmiye ek olarak, SVT, ciddi km yolu obstrksiyonu, bradiaritmi, egzersiz yant olarak KBde azalma ve refleks senkopun dahil olduu dier birok mekanizma hipertrofik kardiyomiyopatide senkopa neden olabilir. Ailede AK yks, sklkla tekrarlayan sreen olmayan VT, egzersiz srasnda hipotansiyon ya da belirgin hipertrofi gibi dier AK risk faktrlerinin bulunmas ya da bulunmamas riskin belirlenmesinde yardmc olabilmektedir. Gzlemsel almalar, hipertrofik kardiyomiyopatisi olan yksek riskli hastalarda ICD tedavisinin etkili olduunu gstermitir.71,72

3.4.3 Aritmojenik sa ventrikler kardiyomiyopati/displazinc derece merkezlerin bildirdiine gre, aritmojenik sa ventrikler kardiyomiyopatisi (ARVC) olan hastalarn yaklak te birinde senkop grlmektedir. Dier tan olaslklarnn dland durumlarda gen yata olmak, yaygn sa ventrikler disfonksiyon, sol ventrikler tutulum, polimorfik VT, ge potansiyel, epsilon dalgalar ve ailede SD yks ICD tedavisi iin endikasyon tekil eder.71,72 AKnn nlenmesinde ICDnin etkisinin deerlendirildii, 132 hastann dahil edildii ok merkezli bir almada, aklanamayan senkopu olan hastalar arasnda ICD giriimine uygun olanlarn oran her yl iin ~%15di; bu say, hemodinamik risk tayan ventrikler taikardi ya da kardiyak arest olan hastalarda grlen sayya benzerdi.194

3.4.1 skemik ve iskemik olmayan kardiyomiyopatilerAkut ya da kronik koroner arter hastal olan ve sol ventrikler ejeksiyon fraksiyonu (SVEF) dk hastalarda lm riski artmaktadr. Bu durum iskeminin yan sra, endike olmas halinde revasklarizasyonun deerlendirmeye alnmasn gerektirmektedir. Bununla birlikte, prematr ventrikler stimlasyonlu EFyi ieren aritmi deerlendirmesi halen gerekebilmektedir; nk, malign ventrikler aritmiye zemin hazrlayan durum, revasklarizasyonla bile dzelmeyebilir. Gncel klavuzlara gre, kesin ICD endikasyonu ve KYsi olan hastalara, senkop mekanizmas ncesinde ve bu deerlendirmeden bamsz olarak ICD uygulanmaldr. skemik ya da dilate kardiyomiyopatisi olan ve SVEFsi dk hastalar bu gruba dahildir (gncel klavuzlara gre New York Kalp Birlii (NYHA) snf II ve