TITULO: TUBERCULOSISMILIAR Y CORRELACION CONFACTORES DE RIESGO: CASO

CLINICO.

DRA. ALMA VIANEY OLIVARES CORDERO

COAUTORES:DR.CARLOS HERNANDEZ JIMENEZ

DR. OLIVER YEMEN DOMINGUEZ FLORESDR ROGELIO GUTIERREZ SANCHEZ

DR ROSVI ALBERTO BARRIENTOS HERRERA

INTRODUCCIONA pesar de que la tuberculosis (TBC) es una enfermedadampliamente conocida, con pautas claras de diagnóstico ytratamiento, sorprende ver como con frecuencia se asiste aerrores en conceptos elementales y en cuestiones de la prácticaclínica diaria como la interpretación de la prueba de la tuberculinao los criterios para instauración de quimioprofilaxis.

La enfermedad tuberculosa se caracteriza por la presencia desíntomas, signos y hallazgos radiológicos que sugierenenfermedad activa.

Los síntomas, signos y hallazgos radiológicos dependerán de lalocalización de la enfermedad.

Puede ser una manifestación de enfermedad primaria opostprimaria.

El patrón radiológico típico se caracteriza por múltiples nódulosfinos de tamaño inferior a 3 mm, predominando en lóbulosinferiores.

HISTORIA CLINICAPaciente masculino de 63 años.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIRES: Negados

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS: Habita casa dematerial perdurable, convive con 5 personas sin hacinamiento nipromiscuidad, cuenta con los servicos básicos de urbanización,alimentación adecuada; tabaquismo, etilismo negados.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: Enfermedad renalcrónica KDOQUI IV hace 1 año en tratamiento inicial con diálisisperitoneal, actualmente con hemodiálisis 3 veces por semana.DM de larga evolución, hiperparatiroidismo secundario.

Inicia su padecimiento 3 meses previos a su ingreso, condisminución del apetito, con debilidad generalizada, perdida de lafuerza muscular generalizada, dificultad para la marcha así comotambién la tos crónica con expectoración blanquecina sin deteriorode la clase funcional y sensación de disnea, con perdida de pesode 5 kg en 3 meses.

El día 07 noviembre de 2014 acude a su sesión de hemodiálisis yes referido por perdida de conciencia y desnutrición.

A su ingreso es visto por Nefrología con datos de respuestainflamatoria sistémica y síndrome consuntivo.

Se toman tele de tórax que reporta campos pulmonares coninfiltrados difusos bilaterales.

Posteriormente se toma TAC de tórax en donde se observan unpatrón micronodular generalizado con cavernas apicales.

Se le solicita valoración a servicio de epidemiologia por resultadopositivo deBAAR y por tanto se inicia tratamiento antifimico en faseintensiva y protección universal la vía aérea de todos loscontactos.

Se solicita valoración a servicio de Neumología para realizaciónde broncoscopia que se difiere por hipotensión e hiperkalemia.

Evoluciona tórpidamente y el 14 de noviembre de 2014 fallece.

REVISION DEL TEMALa infección tuberculosa es el resultado del contacto deMycobacterium tuberculosis (MT) con un determinadoindividuo, dando lugar en su organismo a una respuestainmune tipo hipersensibilidad celular retardada².

La tuberculosis miliar es la diseminación hematogénica delbacilo tuberculoso.¹

Es una de las presentaciones más graves de la tuberculosisy puede ser una manifestación primaria o una reactivaciónprecoz o tardía, incluso años después.¹

El diagnóstico de la enfermedad tuberculosa es microbiológico.Requiere el aislamiento y cultivo de MT en muestras biológicas. ²

El contexto clínico y los hallazgos radiológicos y analíticos puedenhacer sospechar el diagnóstico y poner en marcha losprocedimientos para la obtención de muestras adecuadas para eldiagnóstico bacteriológico.²

Suele producir un cuadro clínico muy variable donde el síntomamás frecuente es la fiebre, y debe tenerse siempre en cuenta enel “síndrome de fiebre de origen desconocido”. Otros síntomasasociados son sudoración, astenia, pérdida de peso, tos y disnea.²

En pacientes adultos con síntomas respiratorios persistentes comotos o expectoración de más de 15 días de evolución que nomejora con tratamiento o síndrome constitucional de origen nofiliado es necesario descartar TBC pulmonar.³ 4, 5

En pacientes con sospecha de TBC la exploración física debe sersistemática. Se deben explorar adenopatías en territoriosaccesibles y lesiones cutáneas sugestivas de TBC tales como eleritema nodoso. Se deben buscar signos característicos delocalizaciones extrapulmonares.³.

Por ello es necesario el diagnóstico microbiológico con muestra deesputo, broncoaspirado, lavado broncoalveolar, aspirado gástricoo líquido cefalorraquídeo (incluso con escasa o nulasintomatología de irritación meníngea). ²

Debe tenerse en cuenta en la radiología de tórax que el patrónmiliar no está presente en todos los casos y que su apariciónpuede tardar 1-2 semanas tras el inicio de los síntomas. ¹

Las imágenes radiológicas micronodulares no sonpatognomónicas de esta entidad y hay que realizar undiagnóstico diferencial con panbronquiolitis, micosis,neumonitis por hipersensibilidad, neumoconiosis, linfangitiscarcinomatosa, sarcoidosis o linfoma de Hodgkin. ²

La pauta de tratamiento recomendada en el momento actualconsiste en la prescripción durante 6 meses de isoniazida yrifampicina añadiendo pirazinamida los 2 primeros meses. ¹

En zonas donde la resistencia primaria a la isoniazida es mayordel 4% es conveniente añadir etambutol . Durante eltratamiento debe realizarse control analítico periódico conpruebas hepáticas y control radiológico. ¹ ².

CONCLUSION

La tuberculosis miliar es una en una forma de presentaciónrara de tuberculosis extrapulmonar en pacientesinmunocompetentes.

Puede presentarse a cualquier edad, tiene una mayor incidenciaen pacientes de edad avanzada e inmunodeprimidos. Presentauna clínica inespecífica, donde la fiebre de larga evolución es eldato más característico.

Para el diagnóstico es muy útil el patrón radiológico miliar,aunque debe intentarse una confirmación microbiológica enmuestras respiratorias, sangre o líquido cefalorraquídeo.

Un diagnóstico rápido e inicio de tratamiento temprano reducenel riesgo de mortalidad de esta enfermedad , ya que en paísesen vías de desarrollo como el nuestro la letalidad todavía esalta.

BIBLIOGRAFIA1. Tuberculosis miliar en paciente inmunocompetente. A propósito de uncasoM. Fontana-Campos, S. Alarcón-Frutos, L. González-Tarrio Polo y P. López-Guarch Ramírez. Equipo de Atención Primaria Fronteras II. Área 3. Madrid.España.

2. Tuberculosis. Diagnóstico y tratamiento J. Calvo Bonachera, M.S. BernalRosique

3. Tuberculosis miliar en paciente inmunocompetente como causa rara defiebre nosocomial. Alcides Zambrano F., Carlos Salazar P., ChristianFontecilla M. y Eugenio Miranda M. Rev Chil Enf Respir 2004; 20: 175-180

4. Pedrosa. Diagnsotico por Imagen, Torax. Marban.

5. Radiología e Imagen diagnostica y terapéutica. Juan M. Taveras, J.Manuel Cardoso. Tórax, Pleura y mediastino. Lippincott Williams & Wilkins.