TÍTULO: EFEITOS DE DOIS TIPOS DE SUPLEMENTAÇÃO PROTEICA EM PACIENTES EM DIÁLISEPERITONEALTÍTULO:

CATEGORIA: CONCLUÍDOCATEGORIA:

ÁREA: CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E SAÚDEÁREA:

SUBÁREA: NUTRIÇÃOSUBÁREA:

INSTITUIÇÃO: UNIVERSIDADE DE FRANCAINSTITUIÇÃO:

AUTOR(ES): NAIANE CRISTINA SOARES, ANDRESSA MARYS SILVA SOUZA, EDILEUZA SANTANASOARES PENIDO, LUANY RAMOS SILVAAUTOR(ES):

ORIENTADOR(ES): FABÍOLA PANSANI MANIGLIAORIENTADOR(ES):

COLABORADOR(ES): SERGIO ARTHUR DE OLIVEIRA CAMPOSCOLABORADOR(ES):

1

Efeitos de dois tipos de suplementação proteica em pacientes em diálise

peritoneal

INTRODUÇÃO

A doença renal crônica (DRC) é caracterizada pela perda inconvertível e

gradual da função dos rins em nível endócrino, tubular e glomerular, o que faz

com que seja prejudicada a remoção de metabólitos tóxicos do organismo1,2.

Quando a doença evolui para o estágio terminal, os rins não conseguem

manter a homeostase do organismo e a intensificação dos sintomas geram a

necessidade de realizar uma terapia renal substitutiva, como a hemodiálise

(HD) e a diálise peritoneal (DP)3.

A DP consiste na filtração do sangue por meio da membrana peritoneal,

que cobre os principais órgãos do abdômen, a qual tem características porosa

e semipermeável. Para ser realizada é necessária uma cirurgia para inserção

de um cateter na cavidade peritoneal, e por meio deste, um líquido de dialise é

infundido. Esta solução depois de um período é drenada, removendo as

substâncias excedentes no sangue, como: potássio, ureia e creatinina,

juntamente com o excesso de líquido não mais eliminado pela urina4.

A DRC apresenta prevalência crescente. De acordo com o Censo de

Diálise referente ao ano de 2016, estimou-se que 50.807 pacientes estavam

em tratamento dialítico, dados que aumentam a cada ano e vem preocupando

cada vez mais a área da saúde, devido às complicações e diminuição da

expectativa de vida desta população5.

É notável que devido à perda da homeostase do meio interno causada

pela lesão renal, os pacientes renais crônicos normalmente desenvolvem

vários desequilíbrios metabólicos e nutricionais. A desnutrição energético-

proteica (DEP) é um dos principais problemas e apresenta causa multifatorial

nesses indivíduos, como: anorexia, toxicidade urêmica, sintomas

gastrointestinais, acidose metabólica, aumento de citocinas inflamatórias,

alterações endócrinas, uso de medicamentos, restrições alimentares e perdas

nutricionais no processo de diálise 6,7,8.

2

A DP especificamente provoca perdas de vitaminas hidrossolúveis,

micromoléculas essenciais, aminoácidos e proteínas, as quais se intensificam

em episódios de inflamação da membrana, conhecidos como peritonite9. A

perda de proteínas pode levar à hipoalbuminemia, a qual está diretamente

ligada ao risco nutricional e pior prognóstico nesta população10. Por estes

motivos existe uma grande preocupação com o estado nutricional dos

indivíduos em DP, visto que a maioria se encontra em risco nutricional, o que

implica em uma piora na qualidade de vida e aumento significativo nos índices

de morbimortalidade11,12. Além disso, a população em diálise muitas vezes

apresenta um consumo alimentar insuficiente ou inadequado, por motivos

socioeconômicos ou por baixa aderência às recomendações, fazendo com que

haja um agravamento no quadro nutricional e a necessidade do

acompanhamento por um nutricionista13. Sendo assim, torna-se evidente a

importância de orientar um consumo energético-proteico adequado, que muitas

vezes só é atingido por meio de suplementação, visto que uma nutrição

adequada melhora a qualidade de vida e também diminui as alterações

metabólicas citadas anteriormente14.

OBJETIVOS

Com base nos achados acima, o presente trabalho se justifica em

avaliar os efeitos de dois tipos de suplementação proteica nas concentrações

séricas de albumina em pacientes em dialise peritoneal e verificar se estas

sofrem influência dos dados clínicos e nutricionais.

MÉTODOS

Esta pesquisa foi realizada com pacientes em diálise peritoneal de uma

clínica de nefrologia situada em uma cidade do interior do estado de São

Paulo.

Trata-se de um estudo clínico longitudinal, que foi aprovado em seus

aspectos éticos e metodológicos pelo Comitê de Ética e Pesquisa da

Universidade de Franca (UNIFRAN).

3

Foram incluídos no estudo os pacientes que estavam em tratamento de

diálise peritoneal e que apresentavam risco nutricional ou valores séricos de

albumina inferiores a 3,6 g/dL, valor mínimo de referência adotado no presente

estudo15.

Após a seleção de 26 pacientes, os mesmos assinaram o Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), deixando clara a sua intenção de

participar da pesquisa.

As informações pessoais e clínicas dos pacientes, como: idade, sexo,

etiologia da DRC e tempo de diálise peritoneal foram coletadas ou confirmadas

nos prontuários médicos.

Antes de iniciar a intervenção os indivíduos foram submetidos à

avaliação nutricional, a qual foi composta da aplicação da Avaliação Global

Subjetiva de 7 pontos (AGS de 7 pontos) e das aferições antropométricas de

estatura, peso pós-diálise e circunferência da cintura (CC), para que fossem

calculados o Índice de Massa Corporal (IMC), o Índice de Conicidade (IC) e a

Relação cintura-estatura (CE).

Os equipamentos usados na avaliação antropométrica foram: balança

de plataforma da marca Técnica®, estadiomêtro vertical da marca Welmy® e

fita métrica inelástica.

As aferições foram realizadas pela nutricionista da clínica de nefrologia

durante as consultas e acompanhadas pelas pesquisadoras, sendo que todos

os pacientes apresentavam a cavidade peritoneal sem líquido do dialisato

neste momento.

Para a classificação do IMC foram usados os valores propostos pela

Organização Mundial de Saúde16 e por Lipschitz (1994)17 para indivíduos

adultos e idosos, respectivamente.

Foram analisados também o Índice de conicidade dos pacientes (IC), o

qual possui como pontos de corte 1,25 para homens e 1,18 para mulheres18. Já

em relação à avaliação da razão cintura e estatura (CE), os pontos de corte

foram de 0,80 a 0,8419.

4

Ainda com a finalidade de complementar os dados nutricionais e

auxiliar na investigação do hábito alimentar, os pacientes foram orientados

pelas pesquisadoras a preencherem o Diário Alimentar de 3 dias, sendo 2 dias

da semana e um dia do final de semana. Posteriormente, os recordatórios

foram calculados por meio do software Dietpro 5i para que fossem estimados

os valores de ingestão energética e proteica.

Após a avaliação nutricional inicial dos pacientes, os mesmos foram

divididos aleatoriamente em 2 grupos, sendo que um recebeu suplemento

proteico proveniente do soro do leite (whey protein) e o outro grupo recebeu

suplemento de albumina. Para cada paciente de ambos os grupos, foram

entregues 30 embalagens pequenas contendo 10g de suplemento proteico, a

fim de que durante 30 dias os pacientes ingerissem o conteúdo de cada

embalagem diluído em 100 mL de água. Vale ressaltar que as 30 embalagens

de cada porção do suplemento foram entregues dentro de uma outra

embalagem, a qual apresentava no seu exterior as orientações de uso do

produto, conforme ilustra a Figura 1.

Figura 1 - Pacotes individuais contendo 30 pacotes menores com 10g de suplemento proteico com as informações de preparação e diluição.

No decorrer do estudo foi realizado um acompanhamento via telefone

com os pacientes, totalizando quatro ligações em um mês, a fim de incentivar o

uso do suplemento e questionar sobre sua ingestão.

Após 30 dias de intervenção, referente ao período de consumo do

suplemento proteico, os valores de albumina foram novamente coletados em

5

prontuário para que fossem então comparados os valores iniciais e finais da

proteína plasmática.

Depois de obter todos os dados, estes foram tabulados e submetidos a

uma análise estatística.

RESULTADOS

Dos 26 participantes selecionados, 6 não deram continuidade à

pesquisa por motivo de falecimento, 2 se recusaram a ingerir a suplementação

e por isso apenas 18 pacientes participaram de todas as etapas do trabalho,

mesmo aqueles que apresentaram alguma resistência no início.

A Tabela 1 apresenta os dados descritivos da população do estudo e a

Tabela 2 resume as informações nutricionais de antropometria e consumo

alimentar.

Tabela 1 - Características demográficas e clínicas da população (n = 18). Franca (SP), 2017.

Variável N %

Sexo Feminino Masculino

11 07

61 39

Idade (anos) < 60 anos 60 anos ou mais

10 08

55,5 44,4

Etiologia da DRC DM HAS Outras

9 2 7

50 11 39

Tempo de diálise (meses) 12 a 24 meses 25 a 48 meses 49 a 60 meses

11 06 01

61 33 6

DRC: Doença Renal Crônica; DM: Diabetes Mellitus; HAS: Hipertensão Arterial Sistêmica.

6

O tempo médio para tratamento de diálise foi de 2 anos, e os tempos

mínimo e máximo correspondiam a 1 e 5 anos, respectivamente. Os valores

iniciais da albumina e do tempo de diálise peritoneal não apresentaram

associação estatisticamente significante. No entanto, o tempo de diálise

peritoneal mostrou uma associação inversa com as variáveis indicativas do

consumo de alimentos, sugerindo uma proporcionalidade inversa entre eles: r =

-0,43; P = 0,0396 para energia média e r = -0,53; P = 0,0122 para proteína

média.

O desvio padrão e médio da idade dos participantes que completaram

o estudo foi de 53,6 ± 15,5 anos.

Ao comparar os valores séricos iniciais de albumina de acordo com a

classificação etária, observou-se associação negativa estatisticamente

significativa entre eles, sugerindo uma relação de proporcionalidade inversa

entre essas duas variáveis: (r = - 0,52; p = 0,0150).

Tabela 2 – Valores de mediana, mínimo e máximo dos dados antropométricos e de consumo energético-proteico (n = 18).

Os dados de ingestão de proteínas mostraram que a ingestão diária

média e o desvio padrão eram equivalentes a 0,8 ± 0,3 gramas por quilo de

peso corporal.

Os valores iniciais da albumina e da ingestão média de proteínas não

apresentaram associação estatisticamente significante, pois não houve

associação entre a ingestão de energia-proteína e a idade do paciente.

Variável

Dados antropométricos e consumo energético-proteico

< 3,6 g/dL (n = 13)

= ou > 3,6 g/dL (n = 5)

IMC (kg/m²) 26,08 (19,65 – 29,1) 26,21 (20,09 - 32,55) CC (cm) 97,33 (73 -126) 85,83 (75 - 97) RCE 0, 58 (0,48 – 0,68) 0, 51 (0,47 – 0,56) IC 1,04 (0, 17 - 2,74) 1,35 (0,59 - 1,63) Energia (kcal) 1163,8 (814,1- 1629,2) 1205,3 (874,5- 1523,1) Proteína (g/kg peso) 0,9 (0,5 – 1,3) 0,9 (0,5 – 1,2)

7

Em relação aos dados antropométricos, a ingestão média de proteína

e IMC apresentaram associação positiva estatisticamente significativa,

sugerindo uma relação de proporcionalidade direta entre essas duas variáveis:

(r = 0,41, p = 0,0388).

Os valores iniciais da albumina mostraram uma associação negativa

estatisticamente significativa com CC e CE, sugerindo uma proporção de

proporcionalidade inversa (r = -0,47, p = 0,0254 para albumina e CC, (r = -0,49,

p = 0,0200 para albumina e CE).

Os indicadores de ingestão de alimentos não foram significativamente

associados ao CE. Entretanto, houve associação negativa estatisticamente

significativa entre o consumo de proteína e CC, sugerindo uma relação de

proporcionalidade inversa entre eles (r = -0,39, p = 0,0310).

Tabela 3 Valores médios e desvio padrão das concentrações de albumina sérica avaliadas antes (T0) e após a intervenção (T1), de acordo com os grupos de suplementação: albumina e whey protein (n = 18)- Franca (SP), 2017.

Houve um aumento significativo no valor médio da albumina após

a suplementação (p = 0,0344).

DISCUSSÂO

A respeito das variáveis relacionadas ao consumo alimentar, verificou-

se uma baixa ingestão de energia no presente estudo, o que difere dos

achados de Campos et al (2007). Os pesquisadores analisaram 74 pacientes

em diálise peritoneal e constataram uma ingestão calórica média de 1799,2 ±

618,76 kcal/dia, valor bastante superior ao encontrado nesta pesquisa.19 Vaz e

colaboradores (2015), ao estudarem indivíduos em hemodiálise sugeriram que

Variabilidade Albumina

(n =10) Whey protein

(n = 08) Total

(n = 18)

T0 T1 T0 T1 T0 T1

Albumina (g/dL) 2,8 ± 0,5 3,10 ± 0,5 3,45 ± 0,3 3,33 ± 0,3 3,21 ± 0,5 3,41 ± 0,6

8

o sub-relato possa ser um dos fatores que justificam os baixos valores de

consumo energético, fato este que pode também justificar o baixo valor

energético consumido pela população do presente estudo.20

Com relação à ingestão de proteína, esta também esteve abaixo dos

valores de recomendação. O consumo proteico foi inferior a 1,0 grama/kg/dia e

os motivos desta baixa ingestão estiveram associados à inapetência e também

à má distribuição no consumo dos macronutrientes. Vale ressaltar que a dieta

do paciente em diálise deve ser hiperproteica, uma vez que aminoácidos e

proteínas são perdidos durante o processo de diálise peritoneal, aumentando o

risco de desnutrição energético-proteica e consequentemente de mortalidade

21.

De acordo com o presente estudo, conforme aumenta o tempo de

dialise peritoneal diminui o consumo energético-proteico, isto se justifica pelo

fato de que o paciente tem a qualidade e a sobrevida afetados. Esta relação foi

verificada por Szuster et. al. (2012) que deparou com uma relevante

porcentagem de pacientes em dialise peritoneal, que após 12 meses de

tratamento apresentaram declínio significativo na qualidade de vida.22 Ainda

sobre os dados alimentares, encontrou-se uma associação inversa entre o

tempo de diálise e a ingestão energético-proteica, ao passo que quanto maior

era o tempo de tratamento, menores eram os valores de calorias e proteínas

ingeridas, episódio este que está ligado a complicações do tratamento, de

acordo com Antunes (2011) a qual afirma que a inapetência está presente nos

pacientes com mais de 2 anos de tratamento de dialise peritoneal.23

Curiosamente, os valores de ingestão energético-proteica não se

correlacionaram com a idade dos integrantes do estudo. Ou seja, a idade mais

avançada não implica em diminuição do consumo de proteína, todavia a idade

está intimamente ligada a diminuição das concentrações séricas de albumina.

De acordo com Santos et.al., (2004) fisiologicamente os níveis de albumina

diminuem em até 20 % com o avançar da idade.24

Diferentemente do esperado, os valores iniciais de albumina sérica não

estiveram associados ao consumo proteico. Tal situação pode estar

relacionada à perda de albumina durante a diálise peritoneal. Klafke (2005)

verificou uma associação entre o baixo consumo de proteína e os baixos níveis

9

séricos de albumina, e ainda encontraram correlação inversa entre os valores

desta proteína e a idade dos indivíduos avaliados.25

Os baixos valores de albumina sérica estiveram correlacionados com a

circunferência abdominal dos pacientes, ou seja, a adiposidade abdominal é

um fator de risco nessa população pois diminui a albumina, conforme sugere

Antunes (2008).26 Esta correlação pode ser justiçada pela retenção hídrica e a

absorção de glicose via dialisado. Houve também uma associação negativa

entre circunferência da cintura e o consumo de proteína, sendo assim, os

pacientes possivelmente tem adiposidade visceral aumentada não somente

pela retenção hídrica e a glicose do dialisado, mas por também ingerirem mais

carboidratos simples do que o recomendando para este grupo, conforme

verificado no presente estudo e apontado no estudo realizado por Koehnlein

(2009).27,28

Após a suplementação proteica houve melhora nos níveis séricos de

albumina na população do atual estudo. Este resultado vai de encontro ao

verificado no trabalho de Moscardini, Finzetto e Maniglia (2017) no qual os

pacientes em hemodiálise receberam os mesmos suplementos usados nesta

pesquisa.29

Vale mencionar que o presente estudo permitiu observar que alguns

pacientes não aderiram ao uso dos suplementos proteicos, argumentando

receio de usá-los por serem diabéticos ou pelo sabor não ser agradável e

ainda por sentirem mal-estar gastrointestinal. Pesquisadores afirmam que

desconfortos gastrointestinais realmente dificultam a adesão dos pacientes e

levam, consequentemente, ao comprometimento da eficácia da

suplementação30.

Segundo Stratton, et al, 2005, é muito importante que ocorra também

uma monitoração da ingestão alimentar, uma vez que é preciso que haja

adequação do consumo energético por meio da alimentação para que a

suplementação proteica seja eficaz.31 Este achado está de acordo com

Rothschild MA32, que informa que uma ingestão alimentar insuficiente reduz

50% da síntese de albumina no fígado nas primeiras 24 horas. Sendo assim

reforça a importância de ter um consumo adequado de energia e proteína

10

principalmente, para que haja este equilíbrio e melhora do estado geral dos

pacientes33.

Portanto, acredita-se que a suplementação nutricional deva ser

monitorada pela equipe que participa do tratamento do paciente, garantindo a

adesão e viabilizando a melhora do estado nutricional.

CONCLUSÃO

Conclui-se que a ingestão de suplemento proteico por indivíduos que

realizam diálise peritoneal pode aumentar as concentrações séricas de

albumina. Porém, é importante ressaltar que além da suplementação proteica,

é necessário que ocorra uma ingestão adequada de calorias, bem como de

todos os macronutrientes, para que ocorra um balanço nitrogenado positivo e

melhore o perfil nutricional destes indivíduos. Sendo assim, quando não for

possível atingir as necessidades nutricionais por meio da alimentação, a

suplementação deve ser indicada e monitorada.

11

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