titulky 2013 sk · 130 zmysel rehabilitácie keď dostane študent otázku aký je zmysel...

ročník

VYDAVATEĽSTVO LIEČREH

REHABILITÁCIA 3 L 2013, ISSN 0375–0922

indexovaný v databáze SCOPUS

http://www.rehabilitacia.sk

Redakčná rada:

A. Gúth – šéfredaktorA. Konečníková – asistentkaM. Štefíková – asistentkaM. Hlobeňová – HlohovecK. Hornáček – BratislavaE. Vaňásková – Hr. KrálovéJ. Čelko – TrenčínĽ. Želinský – KošiceJ. Zálešáková – Tr. Teplice

V. Kříž – Kostelec n. Č. l.A. Krobot – ZlínI. Springrová – ČelákoviceF. Golla – OpavaV. Tošnerová – Hr. KrálovéP. Mĺkvy – SenecH. Lesayová – MalackyL. Kiss – Čiližská RadvaňV. Lechta – Trnava

H. Meruna – Bad OeynhausenK. Ammer – WienK. Sládeková – BratislavaC. Gunn – VancouverJ. Ľalíková – KillarneyA. Gúth ml. – LevárkyE. Lorenc – N. ZámkyP. Schönherr – KarlsruheT. Doering – Hannover

titulky 2013 sk.indd 3titulky 2013 sk.indd 3 1.3.2013 17:511.3.2013 17:51

129

Rehabilitácia, Vol. 50, No. 3, 2013

REHABILITÁCIA č. 3, ročník L, 2013, str. 129 - 192Vedecko-odborný, recenzovaný časopis pre otázky liečebnej, pracovnej, psychosociálnej a výchovnejrehabilitácie, indexovaný v SCOPUSe, šírený sieťou Internetu na adrese: http://www.rehabilitacia.sk,Adresa redakcie: LIEČREH s.r.o. P. O. BOX 77, 831 01 Bratislava 37, Slovensko,e-mail: [email protected]

OBSAH

REHABILITÁCIA No. 3 Vol.: 50, 2013, pp. 129 - 192Scientific specialist peer reviewed journal for the issues of medical, occupational, educationaland psychosocial rehabilitation. Indexed in SCOPUS. Internet http://www.rehabilitacia.skRedaction adress: LIEČREH s.r.o. P. O. BOX 77, 831 01 Bratislava 37, Slovakia,e-mail: [email protected]

CONTENTS

REHABILITÁCIA Nr. 3 Jahresgang 50, 2013, S. 129 - 192Wissenschaftliche rezensiert Fachjournal für die Fragen der Medizinischen-, Arbeits-, Psychosozial-und Erziehungsrehabilitation.Registriert in SCOPUS, Internet http://www.rehabilitacia.skAdresse der Redaktion: LIEČREH s.r.o. P. O. BOX 77, 831 01 Bratislava 37, Slowakei,E-mail: [email protected]

INHALT

A. Gúth: Zmysel rehabilitácie 130M. Janura1, G. Kubešová1, Z. Svoboda1, L. Vařeka1,2, E. Janurová3, M. Elfmark1:Problematika otevřených a uzavřených kinematických řetězců dolních končetin při chůzi 131R. Mlíka1,2, A. Hennes3, A. Krobot2 : Scoliosis classification–surgical and clinical dividing 141V. Filipová, S. Gilbertová: Ergonomie školního věku a vadné držení těla 146J. Čelko, A. Gúth: Hydrokinezioterapia u pacientov so simultánnym postihnutím... 155S. Oravec, T. Kunze: Možnosti využitia záťažových testov na posúdenie telesnej výkonnosti... 164R. Orenčák: Sonografické a manuálne vyšetrenie plecového kĺbu 170K. Honová: Rehabilitace pacienta se suprakondylickou zlomeninou loketního kloubu... 178C. Mucha: Význam fyzikálnej intervalovej a kombinovanej terapie v postoperatívnej... 183

Gúth, A.: The meaning of the Rehabilitation 130Janura1, M., Kubešová1, G., Svoboda1, Z., Vařeka1,2, I., Janurová3, E., Elfmark1 M.:Problems of open and closed cinematic chains of lower limb during the gait. 131Mlíka, R. 1,2, Hennes, A. 3, Krobot, A. 2 : Scoliosis classification–surgical and clinical dividing 141V. Filipová 1, S. Gilbertová,2: Ergonomics of school age and impaired posture 146Čelko, J., Gúth, A.: Hydrokinesiotherapy in patients with simultaneous impairments 155Oravec, S., Kunze, T.: Possibilities of stress tests use in assessment of physical performance... 164Orenčák, R.: Ultrasound and manual examination of shoulder joint 170Honová, K.: Rehabilitation of patient suffering from supracondylar fracture of elbow joint... 178Mucha. C.: Importance of interval and combined therapy in postoperative rehabilitation... 183

Gúth, A.: Die Bedeutung der Rehabilitation 130Janura1, M., Kubešová1, G., Svoboda1, Z., Vařeka1,2, I., Janurová3, E., Elfmark1 M.: Die Problematikder offenen und geschlossenen kinematischen Ketten an den unteren Extremitäten beim Gehen 131Mlíka, R. 1,2, Hennes, A. 3, Krobot, A. 2 : Skoliose-Klassifikationen – chirurgische und klinische...141V. Filipová 1, S. Gilbertová,2: Die Ergonomie des Schulalters und die Fehlhaltung 146Čelko, J., Gúth, A.: Hydrokinesiotherapie bei den Patienten mit der simultanen... 155Oravec, S., Kunze, T.: Die Möglichkeiten der Verwendung von Stresstests um die... 164Orenčák, R.: Sonographische und manuelle Untersuchung des Schultergelenkes 170Honová, K.: Die Rehabilitation des Patienten mit der suprakondylärer Fraktur des Ellenbogen...178Mucha, C.: Die Bedeutung der physikalischen Intervall- und Kombinationstherapie... 183

130

Zmysel rehabilitácie

Keď dostane študent otázku aký je zmysel rehabilitácie u nevyliečiteľného ochorenia- ako je napríklad smrťou sa končiaca Dystrofia musculorum progresiva alebo smrťousa končiaca Cystická fibróza, je trénovaný na to, aby bez zaváhania odpovedal: mázmysel, lebo zlepší kvalitu života. Je nepopierateľné že aplikáciou našichrehabilitačných postupov sa zlepšuje kvalita realizácie každodenných problémov,ktoré sprevádzajú spomínané, ale aj iné ochorenia. V pozadí však vystáva kacírskaotázka: „Nie je to len predlžovanie utrpenia?“ Sám som prežil 11 rokov v rodine skvadruparetickým (neskôr plegickým) pacientom, ktorému unikal moč, stolica a priminimálnom nedodržiavaní polohovacieho režimu sa tvorili dekubity. Pri starostlivostio takéhoto rodinného príslušníka zabudnete na pojmy, ako je voľná sobota,nepracovná nedeľa, celonočný spánok a úplne zabudnete na to, čo obsahuje pojemdovolenka a už vôbec nerealizujete plánovanie dovolenky. A v takejto situácii vámďalší vzdialený príbuzný „prskne do tváre“: „Čo sa sťažuješ? Keby ste sa toľkonesnažili, už ste mohli mať dávno po tom ...“. Vtedy človeka dobiehajú naozaj kacírskeotázky „Načo to všetko?“ ... a začína pochybovať... K tomu všetkému obrovskémediálne, smrť propagujúce, masírovanie mozgov na všetkých oficiálnych frontoch –televízie všetkých druhov, bulvárne i slušne sa tváriace denníky, farebné týždenníky(vrcholom všetkého bolo, keď v týždenníku, ktorý vychádza viac ako 100 rokov a máv záhlaví, že je kresťanský sa 4.9.2013 objaví citát vyzývajúci k vojenskému zásahu vSýrii – k vojne!!!) Všetko je to kultúra smrti. Pod falošnou nálepkou absolútnej slobodyrozhodovania si vraj „človiečik“ môže rozhodovať o ukončení svojho života, badokonca môže „človiečik“ rozhodnúť o zabití iného, ešte nenarodeného človeka,ktorý sa navyše nemôže brániť. Nie je to len tak hocijaké „zabíjaníčko“ je to masaker,ktorému ten zo Srebrenice nesiaha ani po členky. Jedenmilióntristošesdesiat tisíc unás „vyškrabaných a zabitých“ od roku 1958 žaluje! Príde i prísť musí ten veľký deňsúdu a za stôl si zasadne pravda nášho ľudu ...a budeme musieť skladať účty....Po takýchto provokatívnych vetách, ktoré môžu u slabšie veriaceho vyvolať neistotu,roztrasenie kolien..., by malo nasledovať jednoznačné podporenie nášhorehabilitačného stanoviska! Výstup však bude asi záležať na tom, či si sa zúčastnilmasívne mediálne podporovaného pochodu označovaného ako „Dúhový pride“21.9.2013 na bratislavských uliciach, (ešte šťastie že nás komunisti 40 rokov učiličítať medzi riadkami, Bohužiaľ nenaučili nás čítať bulvár - lebo ten na strunenajprimitívnejších pudov ovláda väčšinu spoločnosti...), alebo si bol 22.9.2013 vKošiciach na Národnom pochode za život, ktorý povedal rozhodné NIE kultúre smrti.Mohlo nás tam byť viac, ...ale keď nemáš dnes mediálnu podporu, Pánboh zaplať ajza tých čo prišli. „Tak čo? Bol si v Blave, alebo Košicoch?“Tajnička, ktorú som postavil kladením vyššie popisovaných otázok a skutočností sanedá vyriešiť bez slovíčka „láska“. Nemyslím teraz na sprofanovanú verziu tohtoslova, ktorú do nemoty omieľajú v rozličných televíziách a bulvárnych plátkoch (prinedodržiavaní časových zákonitostí o zákaze prezentovania nevhodných scén dourčitej nočnej hodiny), ale myslím teraz na lásku, ktorou „treba milovať viac svojhoblížneho ako seba samého“. Bez toho Ti totiž vyjde, ...že nie sme dostatočne ohodnotení,že pacient smrdí, že je ťažký, že..., že..., že..., ale predsa „pekný život tie kvety žili.... adiamant v hrudi nezhnije...“ 23.9.13, A. Gúth

50. ročník: www.rehabilitacia.sk

131


PROBLEMATIKA OTEVŘENÝCH A UZAVŘENÝCHKINEMATICKÝCH ŘETĚZCŮ DOLNÍCH KONČETINPŘI CHŮZI

Autoři: M. Janura1, G. Kubešová1, Z. Svoboda1, I. Vařeka1,2, E. Janurová3, M. Elfmark1

Pracoviště:1Fakulta tělesné kultury UP v Olomouci, 2Rehabilitační klinika FN v Hradci Králové, 3Institut fyziky VŠB-TU Ostrava

Souhrn

Východisko: Lidské tělo je při chůzi tvořeno soustavou segmentů, které v závislosti nastojné nebo švihové fázi krokového cyklu vytvářejí uzavřené nebo otevřené řetězce.Určení vztahů mezi polohami segmentů v rámci daného řetězce a jejich změnami mávýznam pro stabilitu systému a pro určení rizika vzniku přetížení nebo zranění.Soubor: Výzkumný soubor tvořilo 32 zdravých jedinců (muži, průměrný věk 22,6 ± 2,4let, výška 181,6 ± 5,9 cm, hmotnost 78,1 ± 8,7 kg).Metody: Jedinec absolvoval 6 pokusů chůze přirozenou rychlostí (1,36 – 1,52 m.s-1).Kinematické parametry segmentů dolních končetin a pánve byly určeny použitímoptoelektronického systému Vicon MX (7 infračervených kamer, frekvence 200 Hz, 16reflexních značek na těle měřené osoby). Pro určení závislostí mezi měřenými parametrybyla použita korelační analýza (Pearsonův korelační koeficient).Výsledky: Ve stojné fázi krokového cyklu (s výjimkou úseku postupného zatěžování)existuje v sagitální rovině silná závislost pro změny v kolenním a kyčelním kloubu proobě dolní končetiny. To platí pro tyto klouby také v rovině transverzální. Pro změnupolohy v hlezenním a kolenním kloubu jsme v rovině transverzální nalezli středně silnouzávislost pro druhou polovinu stojné fáze. Ve švihové fázi existuje pro kolenní a kyčelníkloub významná závislost (silná, resp. středně silná) pro obě končetiny v rovině sagitálnía transverzální.Závěry: V průběhu stojné i švihové fáze krokového cyklu se nejvíce uplatňuje významnázávislost mezi změnami polohy v kolenním a kyčelním kloubu, a to jak v sagitální tak vtransverzální rovině. Počet nalezených závislostí mezi polohou segmentů dolní končetinya pánve je vyšší při uzavřeném řetězci.Klíčová slova: Chůze, kinematika, otevřený, uzavřený řetězecJanura1, M., Kubešová1, G., Svoboda1, Z.,Vařeka1,2, I., Janurová3, E., Elfmark1 M.:Problems of open and closed cinematic chainsof lower limb during the gait.

Summary

Basis: Human body during the gait consists ofsystem of segments which, depending on stanceor swing phase of gait cycle, form open or closedchains. Determination of relationships amongsegment positions within particular chain andtheir changes has its importance for systemstability and for overload or injury riskassessment.Group: Research group consisted of 32 healthyindividuals (men, average age of 22,6 ± 2,4years, height 181,6 ± 5,9 cm, weight 78,1 ± 8,7kg).

Janura1, M., Kubešová1, G., Svoboda1, Z.,Vařeka1,2, I., Janurová3, E., Elfmark1 M.: DieProblematik der offenen und geschlossenenkinematischen Ketten an den unterenExtremitäten beim Gehen

Zusammenfassung

Die Ausgangspunkte: der menschliche Körperwird beim Gehen von den Segment – Systemengebildet, die in der Abhängigkeit von der Steh –oder Schwungphase des Schrittzyklus diegeschlossene oder offene Ketten bilden. DieBestimmung der Beziehung zwischen denPositionen der Segmente innerhalb dergegebenen Kette und deren Veränderungen hateine Bedeutung für die Stabilität des Systemsund um das Risiko der Entstehung einerÜberlastung oder Verletzung zu bestimmen.

132

Methods: Each individual underwent 6 attemptsof gait with normal speed (1,36 –1,52 m.s-1).Cinematic parameters of lower limb segmentsand pelvis were determined via optoelectronicsystem Vicon MX (7 infrared cameras, frequency200 Hz, 16 reflex marks placed on the body ofmonitored person). Correlation determinationamong measured parameters was assessed bycorrelation analysis (Pearson’s correlationcoefficient).Results: In the stand phase of gait cycle(excluding the phase of gradual loading), thereis a strong correlation in the sagittal plane forchanges in the knee and hip joint for both lowerextremities. The same applies for these joint alsoin the transversal plane. Moderate correlationfor the second half of stand phase was found inthe transversal plane for changes in thetalocrural and knee joint. Significant correlationexists (strong or moderate) for the knee and hipjoint for both extremities in the sagittal andtransversal plane in the swing phase of gait cycle.Conclusion: The most exerted during the standand swing phase is significant correlationbetween position changes in the knee and hipjoint, both in sagittal and transversal plane.Number of detected correlations betweensegment positions of lower limb and pelvis ishigher in closed cinematic chain.Key words: gait, cinematic, open chain, closedchain

Die Datei: die Untersuchungsdatei bestand aus32 gesunden Probanden (Männer,Durchschnittsalter 22,6 ± 2,4 Jahre, Gröâe181,6 ± 5,9 cm, Gewicht 78,1 ± 8,7 kg).Die Methoden: jeder einzelne absolvierte 6Versuche des Gehens mit der natürlichenGehgeschwindigkeit (1,36 – 1,52 m.s-1). Diekinematische Parameter der Segmente derunteren Extremitäten und des Beckens wurdenmit der Verwendung des optoelektronischensystems Vicon MX (7 infrarote Kameras,Frequenz 200 Hz, 16 Reflexmarkierungen aufdem Körper der gemessenen Person) bestimmt.Um die Abhängigkeit zwischen den gemessenenParametern zu bestimmen wurde eineKorrelationsanalyse verwendet (Pearson –Korrelationskoeffizient).Die Ergebnisse: in der stehenden Phase desSchrittzyklus (mit der Ausnahme von Abschnittder progressiven Belastung) besteht in derSagittalebene starke Abhängigkeit von denVeränderungen in dem Knie – und Hüftgelenkfür beide untere Extremitäten. Dies gilt auch fürdie Gelenke in einer transversalen Ebene. Umdie Position des Sprunggelenkes (Articulatiotalocruralis) und Kniegelenkes haben wir in dertransversalen Ebene mittelstarke Abhängigkeitfür die zweite Hälfte der Standphase gefunden.In der Schwungphase besteht für das Knie – undHüftgelenk eine signifikante Korrelation (starke,bzw. mittelstarke) für beide Extramitäten in dersagittalen und transversalen Ebene.Die Schlussfolgerungen: während der Steh – undder Schwungphase des Schrittzyklus wird ammeisten die signifikante Korrelation zwischen denVeränderungen in der Position des Knie – undHüftgelenkes angewendet, sowohl in dersagittalen und traansversalen Ebene. Die Zahlder gefundenen Abhängigkeiten zwischen derPosition der Segmente der unteren Extremitätund des Beckens ist höher bei der geschlossenenKette.

Schlüsselwörter: Gehen, Kinematik, offene,geschlossene Kette

Úvod

Chůze má zásadní význam pro kvalituživota. Z biomechanického hlediska se nalidské tělo při chůzi můžeme dívat jako nasoustavu segmentů, které jsou pomocíkloubů spojeny do různých typů řetězců,v závislosti na fázi krokového cyklu.První práce, které se zabývalyproblematikou kinematických(kinetických) řetězců v oblasti průmyslu,byly vytvořeny v sedmdesátých letech 19.

století. Autoři v nich popisují kinematickéřetězce jako „systém tuhých překrývajícíchse těles, která jsou spojena prostřednictvímčepů“. Působením zatížení z vnějšíhoprostředí dochází k přenosu síly z danéhosegmentu na jeho sousední segment. Toumožňuje reakci v rámci celého řetězce(Reuleaux, 1875). Kinematická dvojice jakosoučást mechanismu je základem protransformaci síly ve stroji (Brát, Rosenberg,Jáč, 1987). Základní výpočty promechanické působení síly a její přenos jsou

Janura1, M. and all.: Problems of open and closed cinematic chains of lower limb during the gait.

133


v různých oblastech využívány i vsoučasné době.

V padesátých letech 20. století se začalproblematikou řetězců v pohybovémsystému zabývat americký ortopedrakouského původu Arthur Steindler(Steindler, 1977). Jedním z důvodů jehozájmu bylo zjištění, že zapojení svalů dolníkončetiny s nohou „fixovanou“ napodložce (uzavřený řetězec) se liší odpřípadu, kdy je noha volně pohyblivá(otevřený řetězec). V našich zemích lzevýraznější zájem o tuto oblast nalézt zhrubao 40 let později.

V literatuře se můžeme setkat s pojmykinematické, kinetické, při zdůrazněníaplikace na lidské tělo pak biokinematické,biokinetické řetězce. Pojem kinematickéřetězce je využíván v případech, kdy je propopis pohybu segmentu dominantnívelikost změny, nepřihlížíme tedy k příčiněpohybu (působící síle) (Beutler, Cooper,Kirkendall, Garrett Jr, 2002; Dvořák, 2005).Dalším základním rozdělením je použitíotevřených (open chain, OKC) auzavřených (closed chain, CKC) řetězců.Zatímco u OKC lze změnit postavení vjednom kloubu bez změny postavení vkloubech ostatních, CKC má fixovány obakonce a změna polohy v jednom kloubu jemožná pouze za současné změnypostavení v ostatních kloubech. Prolokomoci člověka, tedy i pro chůzi, je propohyb dolních končetin typickéopakované střídání jednotlivých foremřetězců (Dvořák, 2005; Vařeka, 2002).

Ve švihové fázi chůze pracují segmentydolní končetiny v OKC, kdy dochází kestřídání zrychlení a zpomalení pohybu.Rychlost pohybu distálního segmentuzávisí na rychlosti pohybu segmentuproximálního, kdy působením setrvačnostidochází ke zrychlení distálních segmentůpři zpomalení segmentů proximálních(McMullen, Uhl, 2000; Vařeka, Vařeková,2009). Ve stojné fázi chůze (CKC) jestabilita proximálních segmentů závislá nastabilitě segmentů distálních. Nestabilita v

oblasti nohy se tak může projevit ve sníženéschopnosti stabilizovat trup. To způsobujezvýšení nároků na ekonomičnost pohybu,narůstá také riziko pádu (Graham, Costigan,Sadler, Stevenson, 2011).

Aplikace kinematických (kinetických)řetězců při působení zátěže jako pohybovéintervence má velký význam také vrehabilitaci. Vedle tradičních postupů jsoupro tyto intervence využívány i novépřístrojové metody (Strejcová, Baláš, 2012).Použití otevřeného nebo uzavřenéhořetězce může mít signifikantně rozdílnývýsledek. Pro CKC je typická současnáaktivita ve více kloubech, která simulujefunkci svalů dolní končetiny v běžnýchaktivitách (Augustsson, Esko, Thomeé,Svantesson, 2000; Mayer et al., 2003). CKCtechniky v rehabilitaci tak umožňujíaktivaci v normálním fyziologickémrozsahu zejména v počáteční fázirehabilitace (Kibler, 2000).

Cílem práce

bylo určit počet a těsnost závislostí prozměny v poloze segmentů dolní končetinya pánve v rámci jednotlivých částí stojné ašvihové fáze krokového cyklu.

Zajímalo nás, zda vytvoření uzavřenéhořetězce ve stojné fázi chůze zvýší početvýznamných závislostí pro polohusegmentů dolní končetiny.

Obr. 1 Rozdělení krokového cyklu na základní úseky (upravenodle Perry, 2010)

134

Metodika

Charakteristika výzkumného souboruVýzkumný soubor tvořilo 32 studentů FTKUP Olomouc (muži, průměrný věk 22,6 ±2,4 let, výška 181,6 ± 5,9 cm, hmotnost 78,1± 8,7 kg). Na základě ankety, kterápředcházela zahájení měření, byli zvýzkumu vyloučeni jedinci se strukturálníporuchou nebo po traumatech páteře,pánve a dolních končetin, s postiženímcentrálního/periferního nervovéhosystému, s duševním onemocněním nebosmyslovým postižením (kromě osob skorekcí zrakové vady).

Použitá měřící zařízeníPro získání 3D kinematických parametrůchůze jsme použili optoelektronický systémVicon MX (Vicon Motion Systems Ltd.,Oxford, UK). Kolem chodníku o délce cca8 m, do kterého byly v jeho středuzabudovány dvě piezoelektrické plošinyKistler 9286AA (Kistler Instrumente AG,Winterthur, Švýcarsko), bylo rozmístěno 7infračervených kamer (typ T10, rozlišení 1megapixel, frekvence 200 Hz). Údaje zesilových plošin byly využity pro určeníjednotlivých částí oporové fáze chůzepodle Perry (2010) (obr. 1). Pro rozděleníšvihové fáze krokového cyklu byly použityúdaje z kinematické analýzy.

Legenda: počáteční kontakt (initialcontact, 0 – 2 % doby trvání krokovéhocyklu); postupné zatěžování (loadingresponse, 0 – 10 %); mezistoj (midstance,10 – 30 %); konečný stoj (terminal stance,30 – 50 %); předšvih (preswing, 50 – 60%); počáteční švih (initial swing, 60 – 73%); mezišvih (midswing, 73 – 87 %);konečný švih (terminal swing, 87 – 100 %).

Průběh měřeníPřed vlastním měřením byla provedenakalibrace kamer. Testovaná osoba byla vespodním prádle a bez obuvi. Po změřenízákladních antropometrických hodnoty(tělesná výška, hmotnost, funkční délkadolních končetin, šířka hlezenního,kolenního kloubu) bylo na projekcivybraných anatomických bodů umístěno16 reflexních značek (model Plug-In Gait)(obr. 2).

Následovala statická kalibrace modelu, kdybyl proband nasnímán při stoji po dobu 30s. Vlastnímu měření chůze přirozenourychlostí předcházelo několik cvičnýchpokusů mimo silové plošiny. Poténásledoval záznam chůze přes silovéplošiny. U každého probanda bylonasnímáno minimálně 6 pokusůprováděných rychlostí v rozmezí 1,36 –1,52 ms-1, která byla na základě dřívějšíchstudií určena jako „normální“ rychlostchůze u této skupiny populace.

Zpracování datKinematická data ze záznamů pohybu bylazískána pomocí softwaru Vicon Nexus 1.0.K určení závislostí mezi polohou segmentůdolních končetin a pánve byly použityhodnoty úhlů naměřené ve třechzákladních anatomických rovinách nakonci každého úseku krokového cyklu.Získaná data byla exportována doprogramu Vicon Polygon a dálezpracována v programu Microsoft OfficeExcel (Microsoft Corporation, Redmond,WA, USA). Statistické zpracování datbylo provedeno v programu Statistica 10.0(StatSoft, Inc., Tulsa, OK, USA). Pro určenízávislostí mezi měřenými parametry byla

Obr. 2 Umístění značek při aplikaci systému Vicon MX pro analýzuchůze


135


použita korelační analýza (Pearsonůvkorelační koeficient), síla korelačnízávislosti byla určena jako (silná 0,50 – 1,00;střední 0,30 – 0,49; slabá 0,09 – 0,29; velmislabá 0,00 – 0,09) (Cohen, 1988).

Výsledky

Poznámka: V rámci této studie nás zajímalyzákladní vztahy na obou končetinách.Nezaměřili jsme se na dominanci končetin.Její vliv na sledované závislosti budeobsahem dalšího výzkumu.

Stojná fáze krokového cyklua) sagitální rovinaVýznamné hodnoty korelačníchkoeficientů pro sousední segmenty dolníkončetiny v sagitální rovině jsou uvedenyv tabulce 1.

Pro sousední klouby jsme ve směru distálněproximálním nalezli pro obě končetinysilnou závislost pro změny polohy vhlezenním1 a kolenním kloubu ve fázi MST.Pro kolenní a kyčelní kloub existuje (svýjimkou fáze LR) silná závislost pro obědolní končetiny po celou dobu trvánístojné fáze. Mezi kyčelním kloubem naobou dolních končetinách a polohoupánve je středně silná závislost ve fázi TST.Pro pravou dolní končetinu je početzávislostí pro tyto dva segmenty výrazněvyšší.

b) frontální rovinaV této rovině jsme nalezli závislost pouzepro změnu polohy kyčelního kloubu apánve. Pro obě dolní končetiny je tatozávislost silná ve fázi TST. Ve fázi PSW je

tato závislost silná na levé a středně silnána pravé dolní končetině.

c) transverzální rovinaVýznamné hodnoty korelačníchkoeficientů pro sousední segmenty dolníkončetiny v transverzální rovině jsouuvedeny v tabulce 2.Pro hlezenní a kolenní kloub jsme nalezlipro obě končetiny středně silnou závislostve fázi MST, TST a PSW. Pro kolenní akyčelní kloub existuje významná závislostve všech sledovaných úsecích. Pro pravoudolní končetinu je ve všech úsecíchzávislost silná, pro levou dolní končetinuje závislost silná ve fázi IC, TST a PSW,středně silná ve fázi LR a MST. Mezikyčelními klouby obou dolních končetin apolohou pánve jsme v této rovině nenalezlivýznamnou závislost.Pro „nesousední“ klouby jsme nalezlivýznamnou závislost pro polohuhlezenního a kyčelního kloubu ve fázi IC aMST. Pro levou dolní končetinu byla tatozávislost silná, pro pravou dolní končetinuse jednalo o středně silnou závislost.

Švihová fáze krokového cykluVýznamné závislosti korelační analýzy prosousední segmenty dolní končetiny vprůběhu švihové fáze krokového cyklujsou uvedeny v tabulce 3.

a) sagitální rovinaPro změnu polohy hlezenního a kolenníhokloubu jsme nenalezli významné závislosti,které by měly platnost pro obě končetinysoučasně. Pro kolenní a kyčelní kloubexistuje silná závislost pro obě končetinyve fázi MSW. Ve fázi TSW je tato závislostsilná pro pravou a středně silná pro levou

Tab. 1. Významné závislosti mezi sousedními klouby dolní končetiny v průběhu stojné fáze krokového cyklu v sagitální rovině

Legenda pro tabulky 1 a 2: IC – initial contact, LR – loading response, MST – midstance, TST – terminal stance, PSW – preswing, LDK – levádolní končetina, PDK – pravá dolní končetina, DKK – dolní končetiny, A-K hlezenní kloub – kolenní kloub, K-H kolenní kloub – kyčelní kloub,H-P kyčelní kloub – pánev

136

dolní končetinu. Mezi polohou kyčelníchkloubů obou dolních končetin a polohoupánve nebyla nalezena významnázávislost.Pro „nesousední“ klouby existuje středněsilná závislost pro obě dolní končetiny mezihlezenním kloubem a pánví ve fázi MSW.

b) frontální rovinaV této rovině jsme nenalezli významnouzávislost pro žádnou dvojici segmentů,která by měla platnost pro obě dolníkončetiny.

c) transverzální rovinaVýznamné závislosti jsme nalezli pouze prozměnu polohy kolenního a kyčelníhokloubu. Pro obě dolní končetiny je silnázávislost ve fázi MSW a TSW. Ve fázi IS jezávislost pro levou dolní končetinu středněsilná, pro pravou dolní končetinu jezávislost silná.

Pro „nesousední“ klouby existuje silnázávislost pro obě dolní končetiny propolohu v hlezenním a kyčelním kloubu vefázi TSW.

Diskuse

Chůze vyžaduje současné zapojení všechkloubů dolní končetiny v komplexnímvzorci pohybu. Její nácvik a realizace jsouklíčové i u osob, kde řetězec dolníkončetiny byl výrazně redukován(Mareček, Vaňásková, Věchtová, 2013). Zmechanického hlediska řešíme kooperacimezi různými prvky kinematického řetězce,který může být, vzhledem k fázi krokovéhocyklu, otevřený nebo uzavřený. Tím

vzniká, v závislosti na počtu prvků řetězce,velké množství kombinací, pro jejichžrealizaci je nezbytné řízení pohybu navysoké úrovni (Trew, Everett, 1997).

Nezbytnost zabývat se závislostmi mezipohybem jednotlivých segmentů vprůběhu dílčích úseků krokového cykluvyplývá již z některých definic chůze. Toplatí např. pro definici, ve které je chůzepopisována jako opakování sekvencekontrolovaných pohybů v kloubech,opakujících se pro každou končetinu, kteréposunují tělo vpřed a současně udržují jehostabilitu (Perry, 2004). Stojnou a švihovoufázi krokového cyklu však nemůžemehodnotit odděleně. Whittle (2007)považuje koordinovaný pohyb dolníchkončetin ve švihové fázi, který je nutnýpro plynulý kontakt chodidla s podložkou,jako jednu ze základních podmínek prouskutečnění chůze. Provedení švihovéfáze tedy ovlivňuje fázi stojnou a naopak.Z neurofyziologického hlediska je pohybv OKC založen na aktivaci jednoho svalunebo svalové skupiny při pohybu v jednomkloubu. Pohyb v CKC zahrnuje současnýpohyb ve více kloubech, který je řízenkoordinovanou kontrakcí synergistickýcha antagonistických svalových skupin. Vzávislosti na tom by proto terapeut mělzvolit vhodnou formu terapie, protožekaždá má svůj specifický význam (Mayera kol., 2003).

Problémem mnoha studií je měření pohybumezi bércem a nohou, tj. částí dolníkončetiny distálně od hlezenního, resp.talokrurálního kloubu. V rámcibiomechanické segmentace dolní

Tab. 2. Významné závislosti mezi sousedními klouby dolní končetiny v průběhu stojné fáze krokového cyklu v transverzální rovině


137


končetiny je noha standardně považovánaza jeden segment, který se během zatíženínedeformuje. V rámci použité metody jezpravidla představován úsečkou, jejímižkoncovými body jsou hlavička I. (III., V.)metatarzu a střed kotníku. Ve skutečnostije ale tento segment tvořen řadou kostí,mezi nimiž dochází ve stojné fázi kpohybům, které tento „virtuální“ segmentdeformují. Anglický termín „ankle“ jeobvykle překládán jako „hlezenní kloub“,který je ale pouze jednoosý. Proto je vtomto případě vhodnější použít termín„zánártní kloub“, který je víceosý aumožňuje tak pohyby ve všechsledovaných rovinách. Řešením tohotoproblému je použití biomechanickýchmodelů pro označení nohy (např. OxfordFoot Model), které umožňují zaznamenánípohybu jednotlivých částí nohy a výraznětak zkvalitňují výstupní informaci.Problémem je velká náročnost při aplikacitěchto modelů, jejich použití by mělo býtobsahem našeho dalšího výzkumu.

Při posouzení vztahů mezi pohybemjednotlivých segmentů musíme přihlížet kjejich funkci v rámci dílčích úsekůkrokového cyklu. V našem případě jsme vcelém průběhu stojné fáze krokovéhocyklu nalezli významnou závislost vsagitální rovině mezi úhly v kolenním akyčelním kloubu. Pro změny úhlů vhlezenním a kolenním kloubu byla tatozávislost nalezena ve fázi LR a MST. Přiurčení příčiny těchto závislostí je nutnépřihlížet k průběhu flexe v kolenním kloubuve stojné fázi, kdy dochází ke zpomalenípohybu těla a k redukci vertikálnívýchylky těžiště (Rose, Gamble, 2006). Vefázi LR probíhá flexe kolenního kloubu při

excentrické kontrakci m. quadricepsfemoris, která je doprovázena plantární flexív hlezenním kloubu. Na přechodu fáze LRa MST dosahuje flexe v kolenním kloubumaxima. S následnou extenzí v kolennímkloubu dochází v hlezenním kloubu kdorzální flexi (Bovi, Rabuffetti, Mazzoleni,Ferrarin, 2011; Nymark, Balmer, Melis,Lemaire, Millar, 2005; Ricamato, Hidler,2005; Rose, Gamble, 2006).

V sagitální rovině v průběhu celé švihovéfáze existuje významná závislost mezizměnami úhlu v kolenním a kyčelnímkloubu. Mezi hlezenním a kolennímkloubem a mezi hlezenním a kyčelnímkloubem jsme nalezli významnou závislostve fázi MSW a TSW. Tyto závislostipopisují ve svojí práci také Shemmell a kol.(2007). Z kinematiky kloubů na dolníkončetině ve švihové fázi vyplývá, že podosažení maximální flexe v kyčelním kloubuna konci fáze MSW dochází k extenzi vkolenním kloubu, hlezenní kloub sedostává do neutrálního postavení (Perry,2010).

Ve frontální rovině existuje největší početvýznamných závislostí pro polohu pánvea úhel v kyčelním kloubu. Ve stojné fázikrokového cyklu nastává vlivem úklonupánve addukce v kyčelním kloubu opěrnédolní končetiny. Po přenesení hmotnostina kontralaterální končetinu ve fázi PSWdochází k úklonu pánve na stranuodlehčené dolní končetiny a k relativníabdukci v kyčelním kloubu. Pro návratpánve do neutrálního postavení v průběhufáze MSW je nutná současná flexe vkyčelním i kolenním kloubu (Rose, Gamble,2006; Whittle, 2007).

Tab. 3. Významné závislosti mezi sousedními klouby dolní končetiny v průběhu švihové fáze krokového cyklu v sagitální, frontální a transverzálnírovině

Legenda: IS – initial swing, MSW – midswing, TSW – terminal swing, LDK – levá dolní končetina, PDK – pravá dolní končetina, DKK – dolníkončetiny, A-K – hlezenní kloub – kolenní kloub, K-H – kolenní kloub – kyčelní kloub, H-P kyčelní kloub – pánev

138

V transverzální rovině jsme nalezli vevšech úsecích krokového cykluvýznamnou závislost pro změny úhlů vkyčelním a kolenním kloubu. To platí taképro většinu úseků pro vztah mezi kloubemhlezenním a kolenním. Dle Perry (2010) jefemur ve fázi IC v mírné zevní rotaci oprotitibii. V průběhu fáze LR vzroste vnitřnírotace tibie, femur rotuje o něco pomaleji.Během fáze PSW, kdy začíná flexe vkolenním kloubu, rotuje femur zevně, tibievnitřně.

Pro některé dvojice segmentů bylynalezeny významné závislosti pouze najedné dolní končetině. Při chůzi provádíobě dolní končetiny stejné pohyby, ujedné dolní končetiny je však převahafunkce stabilizační (brzdící), u druhé dolníkončetiny převažuje funkce dynamická(zrychlující) (Vařeka, 2001). Asymetrie přichůzi nalezená při přístrojovém měření tedynení, na rozdíl od asymetrií zjištěných přivizuálním hodnocení, ve většině případůznámkou patologie. Ve vztahu asymetrie alaterality při chůzi je nutné brát v úvahunejen biomechanické, ale takéneuropsychologické hledisko a otázkuřízení pohybu (Sadeghi, Allard, Prince,Labelle, 2000). Pro komplexnější řešení tétoproblematiky je proto nezbytné doplnitvýsledky předložené studie o posouzenívlivu laterality. To platí také pro posouzenívariability v kinematice kloubů na dolníchkončetinách (Janura a kol., 2012).

Z výsledků studie vyplývá, že významnézávislosti existují také mezi nesousednímisegmenty. Například závislost změn vhlezenním, sousedním kolenním anesousedním kyčelním kloubu je vtransverzální rovině patrná prakticky vcelém průběhu krokového cyklu. Prostabilitu ve stojné fázi má při fyziologickéchůzi největší význam noha. Podle Koláře(2007) tvoří noha základní oporu provzpřímené držení těla (zejména svalovépředpětí a tvar klenby). Největší aktivitouv rovnovážném stoji se vyznačují svalyovládající chodidlo a prstce (Lewit,Lepšíková, 2008). V CKC je tedy stabilita

proximálních segmentů závislá na stabilitěsegmentů distálních (Graham, Costigan,Sadler, Stevenson, 2011). Výsledky studiepotvrzují, že noha jako koncový článekkinematického řetězce dolní končetiny mávelký význam také pro pohyb v průběhušvihové fáze krokového cyklu.

Závěr

V průběhu stojné fáze krokového cyklu,tedy při pohybu v uzavřeném kinematickémřetězci, se v sagitální rovině nejvíceuplatňuje významná závislost mezipohybem v kolenním a kyčelním kloubu.Podobný závěr platí také pro transverzálnírovinu. Pro obě roviny existují významnézávislosti pro změny velikostí úhlů v těchtokloubech prakticky v celém průběhu stojnéfáze, vždy na obou dolních končetinách.Ve frontální rovině je počet významnýchzávislostí největší pro polohu pánve a úhelv kyčelním kloubu. V transverzální roviněexistuje významná závislost pro pohyb vhlezenním a kolenním kloubu ve druhépolovině stojné fáze.

V průběhu švihové fáze krokového cyklu,při pohybu v otevřeném kinematickémřetězci, je v sagitální rovině dominantnívýznamná závislost mezi pohybem vkolenním a kyčelním kloubu. Také vtransverzální rovině existuje významnázávislost mezi kolenním a kyčelnímkloubem v celém průběhu švihové fáze,vždy na obou dolních končetinách.

PoděkováníTato studie vznikla za podpory MŠMT v rámci výzkumného záměruMSM 6198959221 „Pohybová aktivita a inaktivita obyvatel Českérepubliky v kontextu behaviorálních změn“ a za podpory FTK UP vrámci grantu FTK_2012_008.

Literatura

1. AUGUSTSSON, J. – ESKO, A. – THOMEÉ, R.– SVANTESSON, U.: 2000: Closed kinetic chainrehabilitation for sports injuries. In: Phys MedRehabil Clin N Am., 2000, roč. 11, č. 2, s. 369–3842. BEUTLER, A. I. – COOPER, L. W. –KIRKENDALL, D. T. – GARRETT JR, W. E.: 2002:Electromyographic analysis of single-leg, closed


139


V03_Rehabilitacia _210x297.ai 2 6. 3. 2013 0:05:08

140

chain exercises: Implications for rehabilitationafter anterior cruciate ligament reconstruction.In: J. Athl. Training, 2002, roč. 37, č. 1, s. 13–183. BOVI, G. – RABUFFETTI, M. – MAZZOLENI,P. – FERRARIN, M.: 2011: A multiple-task gaitanalysis approach: Kinematic, kinetic and EMGreference data for healthy young and adultsubjects. In: Gait Posture, 2011, roč. 33, č. 1, s.6–134. BRÁT, V. – ROSENBERG, J. – JÁČ, V.: 1988:Kinematika. Praha: SNTL, 1987. s. 2505. COHEN, J.: 1988: Statistical power analysisfor the behavioral sciences. 2. vyd. New York:Academic Press, 1988. s. 567. ISBN 08058028356. DVOŘÁK, R.: 2005: Některé teoreticképoznámky k problematice otevřených auzavřených biomechanických řetězců. In:Rehabil. fyz. lék., 2005, roč. 12, č. 1, s. 12–177. GRAHAM, R. B. – COSTIGAN, P. A. –SADLER, E. M. – STEVENSON, J. M.: 2011:Local dynamic stability of the lifting kinematicchain. In: Gait Posture, 2011, roč. 34, č. 4, s.561–5638. JANURA, M. – SVOBODA, Z. – JANDAČKA,D. – ELFMARK, M. – UCHYTIL, M. –CHORVÁTOVÁ, M.: 2012: Hodnocenívariability dynamických parametrů chůze. InRehabilitácia, 2012, roč. 49, č. 4, s. 195–2079. KIBLER, W. B.: 2000: Closed kinetic chainrehabilitation for sports injuries. In: Phys MedRehabil Clin N Am., 2000, roč. 11, č. 2, s. 369–38410. KOLÁŘ, P.: 2007: Vertebrogenní obtíže astabilizační funkce páteře - terapie. In: Rehabil.fyz. lék., 2007, roč. 14, č. 1, s. 3–1711. LEWIT, K., LEPŠÍKOVÁ, M.: 2008: Chodidlo– významná část stabilizačního systému. In:Rehabil. fyz. lék., 2008, roč. 15, č. 3, s. 99–10412. MAREČEK, A. – VAŇÁSKOVÁ, E. –VĚCHTOVÁ, B.: 2013: Ortopedická protetika vHradci Králové. In: Rehabilitácia, 2013, roč. 50,č. 1, s. 20–2413. MAYER, F. – SCHLUMBERGER, A. – VANCINGEL, R. – HENROTIN, Y. – LAUBE, W. –SCHMIDTBLEICHER, D.: 2003: Training andtesting in open versus closed kinetic chain. In:

Isokinetics Exerc Sci., 2003, roč. 11, č. 4, s.181–18714. MCMULLEN, J., UHL, T. L.: 2000: A kineticchain approach for shoulder rehabilitation. In:J. Athl. Training, 2000, roč. 35, č. 3, s. 329–33715. NYMARK, J. R. – BALMER, S. J. – MELIS,E. H. – LEMAIRE, E. D. – MILLAR, S.: 2005:Electromyographic and kinematic nondisabledgait differences at extremely slow overgroundand treadmill walking speeds. In: J. Rehabil. Res.Dev., 2005, roč. 42, č. 4, s. 523–53416. PERRY, J.: 2004: Normal gait. In Atlas ofamputations and limb deficiencies: surgical,prosthetic, and rehabilitation principles.Rosemont, IL: American Academy ofOrthopaedic Surgeons, 2004, s. 367–384. ISBN089203313417. PERRY, J.: 2010: Gait Analysis. 2. vyd.Thorofare: Slack Incorporated, 2010. s. 576.ISBN 155642766218. REULEAUX, F.: 1975: TheoretischeKinematik – Grundzüge einer Theorie desMaschinenwesens. Braunschweig: Von FridrichVieweg und Sohn, 1975.19. RICAMATO, A. L., HIDLER, J. M.: 2005.Quantification of the dynamic properties of EMGpatterns during gait. In J. Electromyogr.Kinesiol., 2005, roč. 15, č. 4, s. 384–39220. ROSE, J., GAMBLE, J. G.: 2006: Humanwalking. Philadelpha, PA: Lippincott Williams& Wilkins, 2006. s. 234. ISBN 978078175954021. SADEGHI, H. – ALLARD, P. – PRINCE, F. –LABELLE, H.: 2000: Symmetry and limbdominance in able-bodied gait: A review. In:Gait Posture, 2000, roč. 12, č. 1, s. 34–4522. SHEMMELL, J. et al.: 2007: Control ofinterjoint coordination during the swing phaseof normal gait at different speeds. In: J. Neuroeng.Rehabil., 2007, č. 423. STEINDLER, A.: 1977: Kinesiology of thehuman body under normal and pathologicalconditions. Springfield: Charles C ThomasPublisher, 1977. ISBN 039801846424. STREJCOVÁ, B., BALÁŠ, J.: 2012:Reliabilita a chyby měření izokinetické síly vkolenním kloubu při extenzi a flexi. In:Rehabilitácia, 2012, roč. 49, č. 2, s. 80–8625. TREW, M., EVERETT, T.: 1997: HumanMovement. 3. vyd. New York, NY: ChurchillLivingstone, 1997. s. 254. ISBN 044304441426. VAŘEKA, I.: 2001: Lateralita ve vývojovékineziologii a funkční patologii pohybovéhosystému. In: Rehabil. fyz. lék., 2001, roč. 8, č. 2,s. 92–9827. VAŘEKA, I.: 2002: Posturální stabilita. In:Rehabil. fyz. lék., 2002, roč. 9, č. 4, s. 115–12928. VAŘEKA, I., VAŘEKOVÁ, R.: 2009:Kineziologie nohy. Olomouc: UniverzitaPalackého, 2009. s. 189. ISBN 978802442432329. WHITTLE, M. W.: 2007: Gait analysis: anintroduction. 4. vyd. Edinbourgh: Elsevier, 2007.s. 255. ISBN 0750688831.Adresa autora: [email protected]


XVII. JESENNÁ REHABILITAČNÁKONFERENCIATermín:v dňoch 21. – 22. novembra 2013Témy:1.Mmetabolické och. a rehabilitácia2.Rehabilitácia po artroskopických výk.3.VáriaKontakt:prim. MUDr. E. LORENZ, FNsP NZ,FBLR, Slovenská 11/A, 940 34 NZ, SRtel.: +421/35/6912 725, [email protected]

141


KLASIFIKACE SKOLIÓZ– CHIRURGICKÁ A KLINICKÁ DĚLENÍ

Autoři: R. Mlíka1,2, A. Hennes3, A. Krobot 2

Pracoviště: 1 Poliklinika Choceň, a.s., 2 Fakulta zdravotnických věd, UP Olomouc, 3 Asklepios-Katharina Schroth Klinik, Bad Sobernheim

Souhrn

Přehledový text chronologicky popisuje vybrané klasifikace skolióz. Uvedena jsou tadělení, která historicky stála podkladem nebo jsou užívaná při volbě konzervativní ichirurgické intervence.Klíčová slova: skolióza, historie klasifikací, chirurgické klasifikace, klinická dělení křivek,rehabilitace

Mlíka, R. 1,2, Hennes, A. 3, Krobot, A. 2 :Skoliose-Klassifikationen– chirurgische und klinische Teilung

Zusammenfassung

Die vorliegende Literaturübersicht beschreibtausgewählte Skoliose-Klassifikationen. Dievorgestellten Klassifikationen haben einebesondere historische Bedeutung und werdenteilweise aktuell in der konservativen wieoperativen Skoliosetherapie verwendet.Schlűsselwörter: Skoliose, Historie derKlassifikation, chirurgische Klassifikation,klinische Kurventeilung, Rehabilitation

Mlíka, R. 1,2, Hennes, A. 3, Krobot, A. 2 :Scoliosis classification– surgical and clinical dividing

Summary

The review chronologically describes theclassification of scoliosis. The presentedclassifications are those that have beenhistorically used or are still in use in conservativeand surgical treatment.Key words: scoliosis, history of classifications,surgical classifications, clinical classifications ofcurves, rehabilitation

ÚvodOd prvopočátku chirurgických přístupů vléčbě nejen idiopatické skoliózy (IS) bylasnaha o určité roztřídění, klasifikování,rozmanitých tvarových charakteristikosového orgánu. První ucelené dělenípředstavili Ignacio Ponseti a HarryFriedman v roce 1950 (1), jejichž klasifikaceúzce korespondovala s poznatkyšvýcarského pediatra WilhelmaSchulthesse z roku 1905. Tito autoři rozlišili5 vzorců idiopatické skoliózy: hlavní křivkalumbální, hlavní křivka thorakolumbální,kombinovaná křivka thorakální a lumbální,hlavní křivka thorakální a hlavní křivkacervikothorakální. Dělení podle lokality apočtu křivek však nejsou jediné parametry,které je u skolióz nutné posuzovat. Na tentofakt upozornil John I. P. James (1954), jehožklasifikace rozšířila tu předchozí o 3 typyhrudní idiopatické skoliózy na dnes jižběžně užívané: infantilní, juvenilní aadolescentní. Tím dělícím kritériem přitom

je věk, ve kterém deformita vznikla,respektive byla rozpoznána (2).Na toto dělení, které dále upravil John Moev roce 1958 (3), navazuje historicky prvníoperační typizace, jejímž hlavním autoremje Howard King. Dnes již dobře známá tzv.Kingova klasifikace (resp. King Moeklasifikace) představuje radiografickoustandardizaci, určenou k vymezení křivkyči křivek určeným k fúzi, včetně volbykonkrétních vertebrálních úrovnívhodných k zahrnutí do spinálníarthrodesy (4, 5).Uvedené dělení na 5 hlavních křivek (KingType I - King Type V) má však svá omezení:odchylka páteře je posuzována předevšímv koronální rovině (6); klasifikační systémnezahrnuje primární thorakolumbální,lumbální, double či triple křivky (7); dáleexistují obtíže v rozlišení mezi King II a KingIII typem křivky (5). Z hlediskapozorovatele (hodnotitele) navíc některéprameny opakovaně uvádějí nízkou intra-

142

i inter- individuální validitu, reliabilitu ireprodukovatelnost (8, 9, 10)*.Na základě výše uvedených důvodůpřichází Lawrence G. Lenke s návrhemnového klasifikačního systému, založenéhona hodnocení křivek ve frontální i sagitálnírovině ve stoji a vleže v úklonu (7, 11).Škála definuje celkem 6 typů křivek, kekterým je v případě zvažování chirurgickéintervence třeba posoudit ještě tzv. bederníukazatel (A, B nebo C) a stupeň hrudnídeformity (tzv. sagitální hrudní ukazatel)ve smyslu hyperkyfózy (označení „+“),normální konfigurace (N) a hypokyfózy(označení „-“).Z novějších klasifikací, které mají za úkolpomoci chirurgům ve výběru adekvátníhopřístupu a úrovně spinální fúze, musímeuvést čínský klasifikační systém PUMC(Peking Union Medical College). Jezaložený na radiografické analýze a dělíidiopatické skoliózy do 3 typů v závislostina počtu křivek, lokalizaci a vrcholuzakřivení definovaných dle ScoliosisResearch Society. Každý typ se dělí doněkolika podtypů podle flexibility acharakteru (3-D) deformit křivky, a to jak vefrontální, tak sagitální a axiální rovině (6).Těmto dělením je společná jedna důležitávěc, a tou je rentgenový snímek (či jinýtyp zobrazení). Pro chirurga klíčový zhlediska výběru adekvátní operačnítechniky, vymezení rozsahu a konkrétníchúrovní spinálních fúzí, pro fyzioterapeutaale nemusí mít zásadní význam. Z našízkušenosti vyplývá, že dispozice RTGsnímku v rehabilitačním ambulantním

provozu není samozřejmostí, spíše naopak.Navíc se v praxi bohužel setkáváme srentgenografy, které nezaznamenají celýprůběh páteře v kranio-kaudálním směru,t.j. od záhlaví až po lopaty kyčelních kostí(tzv.dlouhý formát). Takový snímek, kterýzobrazuje pouze horní či dolní úsek páteřes hlavní křivkou nám dává jen částečnouinformaci o skutečném rozsahu deformit.*) Jiné zdroje však hovoří naopak veprospěch King klasifikace v porovnání sLenke (5) či PUMC (viz dále) (12)V případě, že hlavním cílem je napříkladspecifikace principů korekce nutných proefektivní vypracování korzetů, lze použítdělení, které navrhl Manuel D. Rigo (13).Jeho vzory skolióz vychází z hodnoceníradiologického nálezu, ale zároveň zklinického vyšetření (které se zdá vhodnějšípro určení primární křivky). Zatímco rtgkritéria jsou nová, ta klinická vyplývají zprincipů, které definovala Christa Lehnert-Schroth.Schroth klasifikaci lze považovat za jednuz nejstarších – podklady pro současnédělení křivek vytvořila Katharina Schrothpočátkem minulého století. Toto dálerozvíjela a následně prvně publikovala jejídcera Christa Lehnert-Schroth v roce 1970(14). Schroth nepopisuje křivky z pohledupříčiny vzniku, ale dle aktuální habituálnípostury a tělesné statiky, typicky dělenédo 4 bloků: ramenní (S), hrudní (T), bederní(L) a kyčlo-pánevní (H). Jedním zezásadních kritérií hodnocení je identifikaceprimární křivky, u níž se předpokládásnížená flexibilita v porovnání s křivkami

Obr. 1 King Moe klasifikace

Mlíka, R. 1,2, Hennes, A. 3, Krobot, A. 2 : Scoliosis classification – surgical and clinical dividing

143


sekundárními. Hlavní křivka rovněž značněodpovídá za posun COG (Center ofGravity), a to na stranu její konvexity.Klasifikace dle Schroth v současnostiuvádí 2 hlavní vzorce - hrudní a bederní.Příkladem hodnocení může být modelzakřivení s označením “T ri H le”, kde jehlavní křivka v hrudním regionu (T) skonvexitou vpravo (ri) a kompenzatornímposunem pánve (H) doleva (le). Přestože vliteratuře lze dohledat ještě tzv. rozšířenouklasifikaci (16), tato není oficiálněrozpoznána skupinou Asklepios Katharina-Schroth-Klinik (15). Výše uvedenáradiologická klasifikace má návaznost naklinické posouzení konkrétního zakřivení– po identifikaci jednoho z navrhovanýchvzorců dokáže terapeut přímo aplikovatpříslušná podložení a specifickoudechovou mechaniku, tolik typické právěpro terapii podle Schroth.Existují však také dělení, která jsou založenav zásadě na klinickém nálezu a zobrazovacívyšetření slouží pro kinezioterapii jakožádoucí (přesto v určitých případechnezbytný!) doplněk. Sem můžeme zařaditnapříklad hodnocení a dělení vadnéhodržení těla (skolióz) dle Tomasze Karského.Jeho striktně biomechanická etiologie tzv.idiopatické skoliózy je spojena s limitacípohybů kyčlí, která způsobuje asymetrii v

chůzovém mechanizmu, asymetrii v zatíženía následně asymetrii v růstu pánve a páteře(17). Podle autora je vznik AIS spojen sfunkcí - tj. s chůzí a návykovým(úlevovým) stojem výhradně nebo vpřevaze na pravé dolní končetině. Zároveňautor odkazuje na vztah mezi vznikem AISa tzv. syndromem kontraktur, který vdetailu popsal Mau v roce 1979 (dále viztam). Vlastní dělení rozlišuje celkem 3etiopatologické (epg) skupiny se 4 typyskolióz.Tak zvaná I epg skupina představuje „S“deformity páteře, tj. dvouobloukovékřivky, na jejichž vzniku se důležitě podílízpůsob chůze a „permanentní stoj na pravé

Obr. 2 Klasifikace dle Lenke (7)

Obr. 3 Ukázka hodnocení skolióz a návrhu korzetu dle Rigo (13)

144

dolní končetině“. Tuto skupinucharakterizuje omezené rozvíjení páteře,spolu s oploštěním fyziologickýchzakřivení (flat back). Společným znakem Iepg křivek je časný výskyt – již ve věku 2-3 let života, a významná progrese obzvláštěv době akcelerace růstu. Skupina II/A epg(charakter „C“ křivky) a II/B epg (charakteropět „S“) je dávána do souvislosti s„permanentním stojem na pravé dolníkončetině“ po několik let. První symptomyse přitom objevují značně později vporovnání předchozí skupinou – zpravidlapo 10. roce života. Skupina III epg jecharakterizována pouze malou či dokoncežádnou křivkou. To samé platí o přítomnostihrudního valu (gybus). Hlavnímsymptomem je zde klinicky pozorovatelnátuhost rozvíjení páteře. Příčinu vidí autorpředevším ve způsobu chůze, nikoliv vnávykovém stoji (17, 18, 19).V našich podmínkách oficiálně zavedenéhodnocení skoliózy uvádí Lomíček. Vpřehledu se jedná o dělení: Ia) úhel do 10°;Ib) úhel do 30°; II úhel do 60°; III úhel do90°; IV úhel nad 90°, přičemž údaje vúhlových stupních jsou měřeny dle Cobba(20).

ZávěrCílem sdělení bylo předložit souhrntakových dělení skolióz, která jsou známá,užívaná nebo z nich tyto primárně

vycházejí. Je zřejmé, že z pohledukinezioterapie mohou mít tzv. klinickádělení oproti tzv. chirurgickým určitévýhody pro terapeuta, jako jejednoduchost provedení, bez radiačnízátěže pacienta, eventuálně přímánávaznost na terapii apod. Na druhoustranu jsou tato dělení velmi nedostatečnáv případech, kdy je třeba posouditpřípadná rizika spojená s progresí křivek,zvažování korzetoterapie či některého zinvazivních řešení.Poznámka: Publikace je dedikována projektu Podpora lidských zdrojůve VaV nelékařských zdravotnických oborů Fakulty zdravotnickýchvěd UP Olomouc – reg. č.: CZ.1.07/2.3.00/20.0163.

Literatura1. PONSETI, I. V. “ FRIEDMAN, H.: 1950:Prognosis in idiopathic scoliosis, J Bone andJoint Surg, Vol. 32-A, 1950, 2, s. 381-3952. JAMES, J. I. P.: 1954: Idiopathic scoliosis.The prognosis, diagnosis, and operativeindications related to curve patterns and the ageat onset. J Bone Joint Surg Br, 36-B, 1954, 1, s.36-493. MOE, J. H.: 1958: A critical analysis ofmethods of fusion for scoliosis. An evaluation intwo hundred and sixty-six patients, J Bone andJoint Surg, Vol. 40-A, 1958, 3, s. 529-5544. KING, H. A. “ MOE, J. H. “ BRADFORD, D.S. & WINTER, R. B.: 1983: The selection offusion levels in thoracic idiopathic scoliosis, JBone Joint Surg Am, Vol. 65-A, 1983, 9, s. 1302-13135. RICHARDS, B. S., SUCATO, D. J.,KONIGSBERG, D. E., & OUELLET, J. A. 2003:Comparison of reliability between the Lenke and

Obr. 4 Klasifikace dle Schroth (15)

Mlíka, R. 1,2, Hennes, A. 3, Krobot, A. 2 : Scoliosis classification – surgical and clinical dividing

145


King classification systems for adolescentidiopathic scoliosis using radiographs that werenot premeasured. Spine, 28, 2003, 11, s. 1148-11576. QUI, G., ZHANG, J., WANG, Y. et al.: 2005: Anew operative classification of idiopathicscoliosis: A Peking Union Medical Collegemethod. Spine, 30, 2005, 12, s. 1419-14267. LENKE, L. G, BETZ, R. R., HARMS, J. et al.:2001 : Adolescent idiopathic scoliosis. A newclassication to determine extent of spinalarthrodesis. J Bone and Joint Surg, 83-A, 2001,8, s. 1169-11818. CUMMINGS, R. J., LOVELESS, E. A.,CAMPBELL, J. et al.: 1998: Interobserverreliability and intraobserver reproducibility ofthe system of King et al. for the classification ofadolescent idiopathic scoliosis. J Bone Joint SurgAm, 80, 1998, 8, s. 1107-11119. OGON, M., GIESINGER, K., BEHENSKY, H.et al.: 2002: Interobserver and intraobserverreliability of Lenke´s new scoliosis classificationsystem. Spine, 27, 2002, 8, s. 858-86210. HOSSEINPOUR-FEIZI, H.,SOLEIMANPOUR, J., SALES, J. G.,ARZROUMCHILAR, A.: 2011: Lenke and Kingclassification systems for adolescent idiopathicscoliosis: interobserver agreement andpostoperative results, International Journal ofGeneral Medicine, 4, 2011, s. 831-83511. BUZEK, D., GLETA, Z., VLACH, O.: 2004:Lenkeho klasifikace adolescentních idiopatickýchskolióz. Acta Spondylologica, 3 (1), 2004, s.50-5412. SHENG, W. B., ZHENG, X. F., GOU, H. L. etal.: 2009: Intraobserver and interobserverreliability of the King, Lenke and PUMCclassification systems for idiopathic scoliosis.

Zhonghua Yi Xue Za Zhi, 89 (15), 2009, s. 1047-52. [ABSTRAKT] (článek v čínštině)13. RIGO, M. D., VILLAGRASA, M., GALLO,D.: 2010: A specific scoliosis classificationcorrelating with brace treatment: description andreliability. Scoliosis, 5:1, 201014. LEHNERT-SCHROTH, CH.: 2007: Three-dimensional treatment for scoliosis: Aphysiotherapeutic method for deformities of thespine. The Martindale Press, 200715. HENNES, A.: 2010: Schroth - method.Manual for the training - course 2010/2.Asklepios Katharina-Schroth-Klinik, BadSobernheim, 201016. WEIS, H. – R: 2011: The method odKatharina Schroth - history, principles andcurrent development. Scoliosis, 6:17, 2011, s.2017. KARSLI, T. “ KALAKUCKI, J. “ KARSKI, J.:2007: Relationship of „syndrome ofcontractures“ in newborns with the developmentof the so-called idiopathic scoliosis. World JPediatr, 3, 2007, s. 254-25918. KARSKI, T.: 2010: Explanation ofbiomechanical etiology of the so-calledidiopathic scoliosis (1995-2007). New clinicaland radiological classification. Locomotorsystem, 17, 2010, 1+2, s. 26-4219. KARSKI, T.: 2007: Latest clinical observationsconnected with biomechanical etiology of the socalled idiopathic scoliosis. Role of „gait“ and„standing“ in new classification. Indirectinfluences of CNS on development of scoliosis(2006–2007). Locomotor system, 15, 2007, 3+4,s. 184-19420. LOMÍČEK, M.: 1973: Idiopatická skoliosa.Praha: Avicenum, 1973, s. 31.

Adresa autora: [email protected]

Obr. 5 Dělení skolióz dle Karski (18)

146

ERGONOMIE ŠKOLNÍHO VĚKUA VADNÉ DRŽENÍ TĚLA

Autoři: V. Filipová 1, S. Gilbertová 2

Pracoviště: 1 Státní zdravotní ústav, Praha, ČR, 2 Odd. fyzioterapie SAZ, Praha, ČR

Souhrn

Východiska: S vadným držením těla (VDT) a bolestmi zad se stále častěji setkáváme i vdětském věku a to zejména s nástupem školní docházky. Jednou s jeho příčin je iergonomicky nevyhovující školní nábytek.Výsledky: Autoři na základě vlastních a literárních zkušeností poukazují na vysokývýskyt vadného držení těla školních dětí (nejčastěji 30 – 40 %). Analyzují jejich příčinyse zvláštním důrazem na nesprávnou ergonomii školního nábytku. Na základě novějšílegislativy (Vyhláška MZ č.343/2009: O hygienických požadavcích na prostory a provozzařízení pro výchovu a vzdělávání dětí a mladistvých a České technické normy ČSN EN1-729-1: Nábytek-Židle a stoly pro vzdělávací instituce)jsou dále uvedena základníergonomická doporučení pro školní nábytek.Závěr: V prevenci vadného držení těla je nutno věnovat pozornost nejen rehabilitačnímpřístupům, ale i ergonomickým zásadám týkající se školního nábytku, počítačovýchučeben, školních aktovek apod. Ergonomické zásady jsou opomíjeny jak u výrobcůškolního nábytku, tak i u zodpovědných pracovníků ve školství i zdravotnictví.

Klíčová slova: školní ergonomie, vadné držení těla, prevence

Filipová, V. 1, Gilbertová, S. 2: Ergonomics ofschool age and impaired posture

Summary

Basis: Impaired posture and backache are moreand more common in child age, especially whenentering the school education. One of its causesis also ergonomically unsuitable school furniture.Results: Authors based on their own and literaryexperience point out the high incidence ofimpaired posture among children in school age(most frequent 30 – 40%). They analyze theircauses, focusing on bad ergonomics of schoolfurniture. Based on the newer legislation (Edictof Ministry of Health No. 242/2009: Aboutsanitary requirements for rooms and operationsof fixtures for education of children andadolescents and Czech Technical Norm CSN EN1 729-1: Furniture – chairs and desks foreducational institutions), basis ergonomicrequirements for school furniture are stated.Conclusion: Attention impaired postureprevention must be paid not only to rehabilitationapproaches, but also to ergonomic rulesconcerning school furniture, computer rooms,school bags etc. Ergonomic rules are oftenomitted both in school furniture manufacturersand in responsible labourers in school andhealthcare areas.

Filipová, V. 1, Gilbertová, S. 2: Die Ergonomiedes Schulalters und die Fehlhaltung

Zusammenfassung

Die Ausgangspunkte: mit der Fehlhaltung (VDT)und Rückenschmerzen werden wir immer schonin der Kindheit getroffen und das vor allem mitdem Beginn der Schulzeit. Eine der Ursachen istauch ergonomisch nicht geeignetes Schulmöbel.Die Ergebnisse: die Autoren auf Grund ihrereigenen und literarischen Erfahrungen deutenauf eine hohe Inzidenz der Fehlhaltung bei denSchulkindern (am häufigsten 30 – 40 %).Analysieren ihre Ursachen mit besonderemSchwerpunkt auf die falsche Ergonomie derSchulmöbel. Auf der Grundlage der neuerenLegislative (Verordnung desGesundheitsministeriums Nr. 343/2009: über diehygienischen Anforderungen für die Räume undden Betrieb von Anlagen und Einrichtungen fürdie Ausbildung von Kindern und Jugendlichenund Tschechischen technischen Norm EN 1 729-1: Möbel – Stühle und Tische für dieBildungseinrichtungen) sind weiter diegrundlegende ergonomische Empfehlungen fürSchulmöbel angegeben.Das Fazit: in der Prävention der Fehlhaltung istes wichtig die Aufmerksamkeit nicht nur denRehabilitationsmethoden widmen, aber auch

Filipová, V. 1, Gilbertová, S. 2: Ergonomics of school age and impaired posture

147


Key words: school ergonomics, impaired posture,prevention

den ergonomischen Grundsätzen die dasSchulmöbel, Computerräume, Schultaschen, etc.betreffen. Ergonomische Prinzipien werdenvergessen wie bei den Herstellern von Schulmöbelso auch bei den verantwortlichen Angestelltenin Schulwesen und in Gesundheitswesen.

Schlüsselwörter: Schulergonomie, Fehlhaltung,Prävention

ÚvodBolesti zad a poruchy pohybovéhoaparátu nejsou jen záležitostí dospělépopulace ale stále častěji se objevují i vdětském věku. Zejména u školáků sesetkáváme se zvýšeným výskytemvadného držení těla (VDT), které častobolestem zad předchází. Výskyt VDT býváprvním projevem dysfunkce svalovésoustavy, nezřídka postihující již dětipředškolního věku. Tento stav se výraznězhoršuje po zahájení školní docházky.Zejména nástup do první třídy je vzhledemk náhlému omezení spontánníhopohybového projevu pro rostoucíorganismus vysoce zatěžující a mnohdypřekračuje jeho adaptační možnosti.Několikahodinové vysedávání ve školníchlavicích pokračuje vysedáváním v družině,u domácích úkolů, televizorů, počítačů.Velký podíl má často se vyskytujícíergonomicky nevyhovující nábytek avysoká psychická zátěž.

Vadné držení těla (VDT) se z klinickéhohlediska nejčastěji projevuje odstálýmilopatkami, kulatými zády, anteversí pánvea zvýšenou bederní lordózou, předsunemhlavy, protrakcí ramen a závažněji pak iskoliózou. Změny držení těla včetněvybočení páteře nemusí být z počátkuprovázeny bolestmi zad – k dekompenzaci, resp. rozvoji bolestí zad dochází ažpozději. Tato skutečnost je též důvodem ktomu, aby byla věnována vyšší pozornostjednoduchým skríningovým testům prohodnocení asymetrie trupu u dětí(Križanová,2010)

Poslední studie, která poskytla validníinformace o stavu pohybového aparátu,vadném držení těla, bolestivých stavech

páteře a pohybových aktivitách dětíškolního věku v ČR proběhla v letech 2003– 2005 v rámci řešení grantového projektuIGA MZČR, jejímž řešitelem byli pracovníciStátního zdravotního ústavu (Kratěnováa kol. 2005). Vyšetření probíhalo nasouboru 3600 dětí, ve věku 7, 11 a 15 let, vrámci preventivních prohlídek u dětskýchpraktických lékařů v 10 městech ČR. Vadnédržení těla bylo diagnostikováno u 38,8 %dětí, častěji u chlapců. Rozdíl výskytu VDTbyl zejména mezi 7. a 11. rokem (33,0 % a40.8 %), mezi 11. a 15. rokem bylnevýznamný (40,8 % a 40,6 %). Knejčastějším vadám patřily odstáté lopatky(50 % všech dětí), zvýšená bederní lordóza(32 %) a kulatá záda (31 %). Děti s vadnýmdržením těla častěji udávaly bolesti hlavy,bolesti krční a bederní páteře. Skolióza byladiagnostikována u 5,8 % vyšetřených dětí.S věkem se prevalence významnězvyšovala, kdy největší záchyt novýchpřípadů byl u patnáctiletých. Občasnývýskyt bolestí hlavy byl zjištěn u 29 % dětí.Bolesti krční a bederní páteře uvádělocelkem 10 % dětí. V souvislosti s vyšetřením držení těla se ukázalo, že předsunutédržení hlavy mělo významný vliv načastější výskyt bolestí hlavy. Zajímavé byloi sportování dětí. Nulovou sportovníaktivitu uvedlo 18,9 % dětí. Tyto děti mělyvyšší pravděpodobnost výskytu vadnéhodržení těla ve srovnání s dětmi pravidelněsportujícími alespoň jednou týdně.Zatímco sportování se děti věnovaly vprůměru 4 hodiny týdně, sledovánímtelevize, videa a počítačovým hrám sevěnovaly v průměru 14 hodin týdně.Obdobné výsledky prevalence VDT uvádíVojtášek (1985), který vyšetřil 571 dětí zmateřských a základních škol.U dětímateřských škol bylo zjištěno VDT u 15 %

148

dětí, u dětí 1-4 třídy 28 % a 5-8 třídy 32 %.Podle Štencla (2002) téměř 40 % dětí trpíbolestmi zad, častěji v oblasti krční páteře(50 %), v oblasti bederní páteře pak 32,7%. Na vysokou četnost VDT poukazujetéž studie Langmayerové a kol. (2012). Usouboru 42 dětí sledovaných v 1. a 5. tříděbylo zjištěno, že u 53 % dětí došlo kezhoršení držení těla. Nejčastějším nálezembylo zvýšení krční lordózy spojené zpředsunutým držením hlavy a přetíženímkrční páteře. Murphy (2004) se zaměřilpředevším na bolesti dolních zad dětsképopulace a uvádí též výsledky jejichprevalence v různých zemích (Finsko 20%, Anglie 26 %, Kanada 33 %, USA 36 %,Švýcarsko 51 %).Autor dále uvádí vlastníšetření u 11-14.letých anglických dětí. Nabolesti krční páteře si stěžovalo 27 % dětí,18 % na bolesti hrudní páteře a 22 % nabolesti bederní páteře. Uváděné obtížebyly uváděny do souvislosti sergonomickými nedostatky školníhonábytku, těžkými aktovkami a psychickouzátěží. Nelze opominout ani časté poruchynožní klenby u školních dětí. Buchtelováa Vaníková(2010) zjistily u školních dětí v55 % plochonoží, dále časté valgózní pat

(45 %) a halux valgus u 20 % dětí. Dleautorek jsou tyto změny dávány dosouvislosti s nedostatkem pohybovéstimulace a nevhodnou ergonomiíprostředí a obuvi. Důsledky výšeuvedených poruch se následně projeví i vdalších změnách držení těla.Při terapii VDT se uplatní řadarehabilitačních přístupů a metodik, tytovšak nejsou hlavním předmětem tohotočlánku. Pokud chceme účinně ovlivnitprimární i sekundární prevenci VDTneobejdeme se bez uplatnění ergonomie ato především tzv. „myoskeletálníergonomie“, která se zabývá předevšímprevencí profesionálně podmíněnýchonemocnění pohybového aparátu. Vobecném povědomí je ergonomienejčastěji spojována s pracovnímipodmínkami (např. optimální uspořádánípracovního místa, limity pracovní zátěže apod). O důležitosti uplatnění ergonomie iv dětském věku svědčí mimo jiné i to, že vrámci technických komisí Mezinárodníergonomické společnosti (InternationalErgonomics Association) byla v r. 2003založena nová technická komise:„Ergonomics for Children and EducationalEnviroments“.Jejím cílem je poskytnoutširokému fóru mezinárodní výměnuzkušeností v ergonomii týkající se dětí apodmínek ve výuce.

Příčiny vadného držení tělaPříčiny VDT mají multifaktoriální charakter.Můžeme je rozdělit na příčiny vnitřní, kamzařazujeme např. vrozené vady, úrazy,dlouhodobá onemocnění (např. nervová,metabolická, zánětlivá), chronickáonemocnění dýchacích cest, zrakové vadyapod. Z hlediska prevence VDT a bolestízad jsou důležitější tzv. vnější, ovlivnitelnépříčiny.Patří sem:

Nedostatek pohybu včetně dlouhodobéhosezení.Současný civilizační trend posledníchdesetiletí je spojen s nedostatkem pohybua s jeho jednostranným zaměřením (častoomezen jen na chůzi). Důsledkem je pak

Obr.1: Židle s příliš vysoko umístěnou opěrkou zad


149


snížení zdatnosti a rozvoj řady civilizačníchonemocnění jako jsou onemocněnípohybového aparátu, kardiovaskulárníonemocnění, obezita apod. Významnouroli zde sehrává stále rostoucí podíl sezenía to i u dětí, zejména pak školního věku.Dokonce se odhaduje, že dítě od nástupuškolní docházky do doby ukončenízákladní školní docházky stráví sezenímpřibližně 15 000 hodin. Nelze opominout istále se prodlužující dobu sezení strávenoumimo školu (PC, televize, domácí úkolyatd.). Wilson (2001) dokonce uvádí,že 71%žáků, kteří si stěžovali na bolesti zad uvedli,že bolesti zad se zvyšují dlouhodobýmsezením ve škole i doma.Sezení,disproporce meziantropometrickými hodnotami dětí aškolním nábytkem jsou dle Trevelyana aLegga (2006) podstatnou příčinou bolestízad školních dětí.

Ergonomie školního nábytkuVhodná ergonomie školního i dalšíhodětského nábytku poskytuje dítětisprávnou oporu zad, která je důležitázejména při dlouhodobě vynuceném sedu.Na rozdíl od poměrně vysoké variabilitysedadel pro dospělou populaci vadministrativě jsou školní sedadlajednotlivých výrobců velmi podobná. Zergonomických nedostatků obecně jeto nejčastěji nerespektování individuálníchantropometrických rozměrů, zejménatělesné výšky při řešení výšky sedací apracovní plochy. Za posledních 50 let seprůměrná tělesná výška 17 letých chlapcůzvýšila o 7 cm, děvčat o 5 cm. Do přelomutisíciletí jsme se ve školách častěji setkávalise starším nábytkem většinou nižším nežby odpovídalo antropometrickýmrozměrům žáků. V roce 2000 ve smyslupřijetí nové legislativy dané zákonem 258/2000 Sb. :„O ochraně veřejného zdraví“, a následněna základě vyhlášky MZ č.410/2005: „Ohygienických požadavcích na prostory aprovoz zařízení pro výchovu a vzdělávánídětí a mladistvých“, která pojednává opožadavcích na školní nábytek bylodoporučeno zastaralý, ergonomicky

nevyhovující nábytek vyměnit za nový.Tato vyhláška byla upřesněna novelou č.343/2009 Sb., doplněnou podrobnějšímiergonomickými požadavky na školnínábytek včetně doporučení velikostníchtypů nábytku dle převzaté ČSN EN 1729:Citujeme: „ Zařízení a provozovny provýuku a vzdělávání musí být vybavenynábytkem, který zohledňuje rozdílnoutělesnou výšku dětí a žáků a podporujesprávné držení těla. Židle a stoly pro děti ažáky musí splňovat normové hodnoty(ČSN EN 1729) a musí umožňovatdodržování ergonomických zásad prácežáků vsedě, které jsou uvedeny v přílozetéto vyhlášky (podrobněji dále v textu).Bohužel odborníci legislativní rady vládyprovedli změnu navrženéhoparagrafového znění novely č.343/2009 Sb.vyhlášky č. 410/2005 Sb., týkající seergonomické problematiky školníhonábytku v souladu s ČSN EN 1729: 2007.Tato změna byla upravena v tom smyslu,že daná ustanovení jsou platná pouze pronově budovaná školská zařízení, nikolivpro školská zařízení již provozovaná.Jak se později ukázalo, školy sice novýnábytek pořídily, ale jen zřídka bylyrespektovány individuálníantropometrické parametry dětí. Většinoubyl nakoupen nábytek větší, a to zejménado prvních a druhých tříd. Svůj podíl nasituaci nesli i výrobci. V jejich nabídce jsmese do roku 2010 nesetkali s židličkou astolkem o velikosti č. 2 pro nejmenšíškoláky. Tuto velikost potřebuje až třetina

Obr. 2: Nevhodné uspořádání lavic

150

dětí v první třídě a některé děti ve druhétřídě. Ve většině případů školáci seděli navětších židlích, přispívajících knevhodnému držení těla. Školy častoobjednávaly výškově stavitelný nábytek,který měl jednotnou hloubku sedáku avýšku opěradla. Výšku sedáku, jako jedinýmožný nastavitelný parametr, bylo možnénastavit na 4 velikosti. Často však ve třídáchbylo jen jediné nastavení výšky provšechny žáky, většinou ve vyšší poloze.Ve třídách jsme zaznamenali i mnohodalších ergonomických a konstrukčníchnedostatků, které znesnadňovaly správnédržení těla. Patří sem například:Nevhodné umístění zádové opěry a točastěji příliš vysoko, takže nepodpíralaoblast bederní páteře, ale jen hrudní. Přitomzákladem pro vzpřímené držení celých zadje právě správně umístěná opěra bedernípáteře. Vysoko položená opěrka zad vedek tzv. kulatému držení s následnýmoslabením zádových svalů s dalšíminegativními zdravotními důsledky .

- Nevhodné tvarování zádové opěry, ostráhrana- Příliš hluboká sedací plocha, ostrá předníhrana sedací plochy, nevhodněprofilovaná- Horizontálně řešená pracovní deska- Nevhodné uspořádání lavic (např.velikostně, či prostorově při uspořádánísezení v půlkruhu)

Ergonomie počítačových učebenV počítačových učebnách se častonerespektuje individuální výška dětí,sedadla i stoly mají jednotnou výšku,přičemž častěji tím trpí menší děti a tozejména pokud nejsou dostupné podložkypod nohy. Situace je daná tím, že téměř vevšech školách je zřízena pouze jednapočítačová učebna, která slouží žákůmvšech tříd. Nelze opominout i nesprávnéumístění monitoru (asymetricky, přílišvysoko či nízko apod.), klávesnice, myši ato i včetně její velikosti.

Tab.č.1. Příklady nesprávného sezení v důsledku ergonomických nedostatků


151


Další příčiny:- Těžké aktovky a jejich nevhodnýdesignO nadměrné hmotnosti školních aktovekbylo již poukázáno v řadě studií. Vnedávné publikaci Kabátové a kol. (2012)bylo prokázáno při měření hmotnosti 502školních aktovek , že pouze u 17,5 % dětíodpovídala jejich hmotnostdoporučovaným hodnotám, t.j. 10 %tělesné hmotnosti dítěte.- Těžké penály, učebnice, nevhodné psacípotřeby apod.- Zrakové podmínky (nedostatečné anevhodné osvětlení, oslnění- Nadměrná či nevhodná fyzická zátěž asportI když je naše sdělení zaměřené předevšímna školní ergonomii, nelze ve výčtu tzv.vnějších faktorů ovlivňujících vadnédržení těla opominout i nadměrnoufyzickou zátěž např nevhodná tělesnávýchova, zvýšená (závodní) sportovníaktivita zejména u jednostranných sportů(např. tenis, košíková), gymnastika apod..Na vyšší četnost bolestí bederní páteře uzávodní sportovní činnosti dětí poukazujenapř. Trevelyan (2006).

Nejčastější způsoby nesprávného sezenív důsledku ergonomických nedostatkůDále uvádíme nejčastější příkladynesprávného sezení v důsledku některýchergonomických nedostatků. Nutno všakdodat, že některé typy nevhodného sezeníse mohou stát návykovými i při správnémergonomickém řešení nábytku (Gilbertová,Matoušek, 2002). Často se tak stává vsouvislosti s postupující únavou běhemvyučování, pokud nejsou zařazoványpohybové chvilky, změny poloh a relaxace.

Požadavky na školní nábytekPři řešení školního nábytku se u násdočasně uplatňuje starší ČSN 910640(Rozměry žákovských židlí), kdy výškasedadla je řešena podle výšky postavy.Podle průměrné výšky postavy jerozlišeno 6 výškových kategorií, kdy sevýška sedadla zvyšuje po 4 cm s příslušnýmbarevným označením. Podle ČSN EN 1729-

1 se výška sedací plochy odvozuje nejen vzávislosti na výšce postavy ale normaupřednostňuje výšku podkolenní(popliteální rýha). Tato norma třídí židledo 7 kategorií, kdy se výška sedadla vždyzvyšuje o 5 cm. Pozn : Při hodnocenísprávné výšky sedadla nutno též připočítatvýšku podpatku. Doporučené velikostnítypy nábytku dle ČSN EN 1729 uvádíme vdalší tabulce

Dále uvádíme některá další ergonomickádoporučení pro školní nábytek, kterávesměs vycházejí z České technické normyČSN EN 1729 a z novely č. 343/2009vyhlášky č. 410/2005:

Zásady pro práci žáků vsedě aergonomické parametry školního nábytku.1. Funkční rozměry nábytku pro dodrženífyziologického sedu a správné postavenípáteře a pánve:a) Výška sedadla je rovna délce bérce,zvětšené o výšku nízkého podpatku (1 – 2cm), t.j. chodidla jsou při zadním sezenícelou plochou v pevném kontaktu spodlahou tak, aby bylo možno se o něpevné opřít.b) Efektivní hloubka sedadla podepíránejméně 2/3 délky stehna. Přední hranasedadla nesmí zasahovat do podkolenníjamky a musí být zaoblená.c) Opěradlo slouží především jako oporabeder, nikoliv hrudní páteře. Pro volnýpohyb horních končetin nesmí sahat výš,než k dolnímu úhlu lopatek.d) Výška pracovní plochy stolu je řešenapodle výšky loktů sedícího žáka.

Obr. 3 Obr. 4

152

e) Vhodný je snadno nastavitelný náklondesky stolu. Stupeň nastavení pro psaní je10 – 16 stupňů, pro čtení až 35 stupňů.

2. Židle a stoly v kontaktu s podlahou musíbýt stabilní. pro dynamický sed je vhodnýkyv sedáku v předozadní rovině od -5 do+5 stupňů.

3. Nejméně namáhavý sed jak pro svalovouaktivitu, tak pro tlak na meziobratlovéploténky, je v mírném záklonu spodepřenou páteří (relaxační sed).4. Z důvodu snižování statickéhopřetěžování svalových skupinpohybového aparátu je důležité funkčnístřídání poloh. Vhodné je krátkodobézařazování alternativních poloh mimolavici a používání pomůcek pro dynamickýsed (např. balanční míče, overball, balančnípodložky).

Pro správné držení těla jsou základnímipožadavky určení správné výšky sedací apracovní plochy. K přiřazení vhodné

velikosti je možno doporučit abypedagogové nejlépe na začátku školníhoroku změřili dva základní antropometrickéúdaje dětí – výšku popliteální rýhy(podkolenní) a dále výšku lokte v sedě(orientačně by výška stolové desky mělabýt přibližně 2cm nad úrovní lokte).Alespoň orientačně však může zkušenýpedagog pouhým pohledem zjistit některénedostatky (např. dítě nedosáhne nohamina podlahu, sedí na předním okraji sedadlaapod.) a zajistit jejich nápravu.

V roce 2010 pracovníci Státníhozdravotního ústavu v rámci dotačníhoprogramu MZČR „Národní program zdraví– Projekty podpory zdraví 2010“ vydalizdravotně výchovný materiál – leták podnázvem „Sedíme zdravě“, následnědistribuovaný Hygienickou službou dovšech základních škol České republiky(Filipová, Faierajzlová,2010). Leták bylnázornou ukázkou nevhodnýchergonomických parametrů současněvybavených učeben a zároveň

Tab. 2 Velikostní typy nábytku dle ČSN EN 1729


153


doporučením parametrů dle nové evropskénormy ČSN EN 1729 – 1:2007 a ČSN EN1729-2:2007, dále pak poskytovalinformace jak jednoduše kontrolovatsprávné ergonomické parametry židle a jaksnížit zátěž na páteř při dlouhodobém sedu.V souvislosti s předáváním letáku byla vevšech krajích uspořádána pro pedagogy apracovníky Hygienické služby přednáškao současné ergonomické situaci ve školstvía možné nápravě.

V souvislosti s přetěžováním pohybovéhoaparátu školních dětí nelze nezmínitproblém školních brašen. Základnímproblémem je při tom jejich nadměrnáhmotnost. Orientačně se doporučuje abyhmotnost brašen nepřevyšovala 10 – 12% hmotnosti dítěte! Ergonomické akonstrukční parametry zde též majívýznamnou roli (např. tvar aktovky,vhodné materiály, stabilita, bezpečnost apod). V této souvislosti bychom chtěliupozornit, že v r. 2012 byl k tomuto tématuvydán leták: „Jak vybrat školní brašnu“ (Filipová, 2012). Z dalších zatěžujícíchfaktorů lze stručně jmenovat např. těžképenály, učebnice, nevhodné psací potřebyapod.)

Samozřejmou součástí prevence funkčníchporuch pohybového aparátu ve školáchjsou časté pohybové chvilky v průběhuvyučování, nácvik relaxačních poloh mimolavici, možnost protáhnout se. K prevenciVDT a bolesti zad by bylo dále vhodnézařadit i ve školách nácvik správného seduvčetně uplatnění sedu dynamického.Zejména v domácím prostředí uplatňovattéž využití některých ergonomických arehabilitačních pomůcek pro zlepšenídržení těla (např. overball, stojánek na čtenía pod) či občasné uplatnění i alternativníhosedu (např. balanční míče). Doporučovanáje také výuka prostřednictvíminteraktivních tabulí, které nutí dítě měnitpolohy a pohybovat se v rámci třídy.

ZávěrSprávná ergonomie sezení školního věkuje důležitá zejména proto, že v tomto věku

ještě není dokončen vývoj jednotlivýchtělesných systémů dětského organismuvčetně pohybového, který je pak zřetelněcitlivější a zranitelnější při zvýšené zátěži.Ergonomicky vhodný nábytek poskytujedítěti správnou oporu zad, která je důležitázejména při dlouhodobě vynuceném sedu.Hlavní problém, který je nutné v praxi řešitje nedostatek informací a tudíž znalostíergonomických zásad pro práci žáků vsedě u zodpovědných pracovníků veškolství a v institucích, které jsou zřizovateliškol. Také řada výrobců, prodejců a dalšíchdistributorů zejména v minulosti opomíjeladůležitost ergonomických zásad zdravéhosezení a tím nedokázala odborně ovlivnitnákup ergonomického nábytku proškolství a výchovná zařízení. I zde je nutnés výrobci komunikovat a zdůrazňovatvýznam správné ergonomie pro správněse vyvíjející páteř. Vzhledem k vysokémuvýskytu VDT, BZ, včetně stále rostoucínávštěvností dětí v našich ordinacích jenutno věnovat této problematicezvýšenou pozornost a to jak z hlediskarehabilitace, tak i ergonomie.

Literatura1. BUCHTELOVÁ, E. % VANÍKOVÁ, K. 2010:Rehabilitace v oblasti chodidla dětí školníhověku. In: Rehabilitácia, 47, 2010, č. 3, s. 145-152, ISSN 0375-09222. ČSN EN 1729-1, 2007: Nábytek- Židle a stolypro vzdělávací instituce. Česká technická norma.Český normalizační institut.ICS97. 140, s. 163. FILIPOVÁ, V. “ FAIERAJZLOVÁ, V. 2010:Sedíme zdravě. Plakát SZU, NPZ – Projektypodpory zdraví 2010, č. 10035, “Zdravě sedětvíce vědět”. Dostupné na internetu : www.szu.cz/publikace/letaky

Obr. 5 Obr. 6

154

4. FILIPOVÁ, V. 2011: Jak vybrat školní brašnu.Leták SZÚ, NPZ – Projekty podpory zdraví 2011,č. 10140, Program škola podporující zdraví vČR. Dostupné na internetu: www.szu.cz/publikace/letaky5. GILBERTOVÁ, S. “ MATOUŠEK, O. 2002:Ergonomie -optimalizace lidské činnosti. Praha:Grada Publishing, 2002, s. 239. ISBN 80-247-0226-666. KABÁTOVÁ, H a kol. 2012: Těžké školníaktovky jako další možný faktor ovlivňující výskytVDT. In: Hygiena, 57, 2012, č. 3, s. 89-93, ISSN1802-62817. KRATĚNOVÁ, J. “ ŽEJGLICOVÁ, K. “ MALÝ,M. “ FILIPOVÁ, V. 2005: Rizikové faktory aprevalence VDT u dětí školního věku. In:Praktický lékař, 85, 2005, č.11, s. 629-634, ISSN0032-67398. KRIŽANOVÁ, M. 2010: Vyšetrenie chrbticepomocou skoliometra. In: Rehabilitácia, 47,2010, č. 2, s. 90-105, ISSN 0375-09229. LANGMAYEROVÁ, J. a kol. 2012: Sledovánívývoje tvaru a statiky páteře v mladším školnímvěku somatografickou metodou: diagnostickýmsystémem DTP. In: Hygiena, 57, 2012, č. 4, s.144-148. ISSN 1802-628110. MARSCHALL, H. “ HARRINGTON, A. G. “SHEELE, J. R. 1995: Effect of work station designon sitting posture in young children. In:

Ergonomics, 38, 1995, č. 9. s. 1932-1940. ISSN0014-013911. MURPHY, S. “ BUCKLE, P.” STUBBS, D.2004: Clasroom posture and self reported backand neck pain in schoolchildren. In: AppliedErgonomics, 35, 2004, č. 7, s. 113-120. ISSN0003-687012. ŠTENCL, R. 2001: Návrh konstrukce školníhonábytku. Diplomová práce. Zemědělská alesnická fakulta Mendelovy university. Brno2001, s. 9213. TREVELYAN, F. C. “ LEGG, S. J. 2006:Back pain in school children-Where to from here?In: Applied Ergonomics, 37, 2006, s. 45-5414. VOJTAŠÁK, J. 1985: Držanie tela detímaterských a základných škol. In: Rehabilitacia,18, 1985, s. 99-10215. WILSON, A. 2002: Effective managementof musculoskeletal Injury.Edinbugh, ChurchillLivingstone, 2002, s. 257, IBSN O-443-O6353-216. Vyhláška MZ č. 410/ 2005 (novelizace č.343/2009): O hygienických požadavcích naprostory a provoz zařízení pro výchovu avzdělávání dětí a mladistvých. In: Sbírka zákonů,Česká republika, částka 107. s. 4797-4812, ISSN1211-1241Adresa autora:[email protected]

OPTIMÁLNY PARTNER PRE VAŠU REHABILITÁCIU


155


HYDROKINEZIOTERAPIA U PACIENTOV SOSIMULTÁNNYM POSTIHNUTÍM POHYBOVÉHO AKARDIOVASKULÁRNEHO ÚSTROJENSTVA

Autori: J. Čelko, A. Gúth

Pracovisko: Trenčianska univerzita Alexandra Dubčeka v Trenčíne, VŠZ a SP sv. Alžbety v Bratislave, Slovenská zdravotnícka univerzita, Bratislava

Súhrn

Východisko: U pacientov so simultánnym postihnutím artrózou váhonosných kĺbov aICHS sa hydrokinezioterapia zameraná na tieto diagnózy uskutočňuje oddelene.Cieľ: Zistiť vplyv teploty vody, intenzity cvičenia, veľkosti ponorenej časti tela amikroklimatických podmienok v priestore bazéna na teplotu jadra. Zistiť záťažkardiovaskulárneho ústrojenstva pri hydrokinezioterapii zameranej na kĺby dolnýchkončatín. Posúdiť, za akých podmienok sa dajú požiadavky na hydrokinezioterapiuartróz dolných končatín a ICHS zosúladiť.Materiál a metodika: 22-ročný zdravý muž cvičil v bazéne s teplotou 39,8 °C, teplotavzduchu 27 °C, prúdenie vzduchu 1,8 m/s. U 40 probandov v dvoch vekových kategóriách(20 % 29 a 50 % 59 rokov) sa počas 20-minútového cvičenia zameraného na dolnékončatiny vo vode 36 °C merala teplota jadra, frekvencia srdca, tlak a spotreba kyslíka.Na základe porovnania spotreby kyslíka pri neskôr absolvovanom záťažovom teste saurčila záťaž vo wattoch pri cvičení vo vode.Výsledky a závery: Pri cvičení v stoji vo vode 39,8 °C so zabezpečením prúdenia vzduchuv priestore bazéna 1,8 m/s teplota jadra nedosahuje ani subfebrilné hodnoty.Hydrokinezioterapia zameraná na kĺby dolných končatín vo vode 36 °C predstavuje vskupine 50 % 59- ročných probandov záťaž 86 W, čo môžu bezpečne absolvovať ipacienti s kompenzovanou ischemickou chorobou srdca. U pacientov s nízkym a strednýmstupňom kardiálneho rizika a artrózou váhonosných kĺbov sa ako účinné a bezpečné javíaeróbne cvičenie zamerané na kĺby dolných končatín vo vode 31 % 32 °C. V evaluáciitolerancie hydrokinezioterapie u pacientov s chronickým srdcovým zlyhávaním jechronotropná odpoveď počas záťažového testu dôležitejšia ako funkcia ľavej komory vpokoji.Kľúčové slová: hydrokinezioterapia, artróza, ICHS, záťažový testČelko, J., Gúth, A.: Hydrokinesiotherapy inpatients with simultaneous impairments ofmotion and cardiovascular apparatus

Summary

Basis: Hydrokinesiotherapy is in patients withsimultaneous impairments of weight bearingjoints and IHD performed separately whenfocused on these diagnoses.Aim: To find out the effect of water temperature,exercise intensity and size of immersed body partand microclimatic condition in the area of poolon the core body temperature. To find out theload of cardiovascular apparatus during thehydrokinesiotherapy focused in lower limb joints.To assess the conditions, if the requirements forhydrokinesiotherapy of lower limb arthrosis andIHD can be harmonized.

Čelko, J., Gúth, A.: Hydrokinesiotherapie beiden Patienten mit der simultanen Behinderungdes Bewegungs- und Kardiovaskulärapparates

Zusammenfassung

Die Ausgagnspunkte: bei den Patienten mit dersimultanen Arthrosebehinderung dergewichttragenden Gelenke und ICHS wird dieHydrokinesiotherapie konzentriert auf dieangeführte Diagnosen separat realisiert.Das Ziel: um den Effekt der Wassertemperatur,der Intensität der Übung, der Größe desuntergetauchten Körperteiles und dermikroklimatischen Bedingungen imSchwimmbadraum an die Kerntemperaturfestzustellen. Feststellen die Belastung desKardiovaskulärapparates bei derHydrokinesiotherapie konzentriert auf die

156

Material and methods: 22 year old man exercisedin a pool with water temperature 39,8°C, airtemperature 27°C air convection 1,8 m/s. Coretemperature, heart frequency, blood pressure andoxygen consumption were measured in 40probands in two age categories (20 – 29 yearsand 50 – 59 years) during the 20 min exercisefocused on lower limbs, the temperature of waterwas 36°C. Based on the comparison of oxygenconsumption during the load test, the load inwatts during the exercises in pool wasdetermined.

Results and conclusions: During the exercise instand in the water with temperature of 39,8°Cwith air convection in the pool area of 1,8 m/sthe core temperature does not reach even subfebrile values. Hydrokinesiotherapy focused onlower limb joints in the water with temperatureof 36°C presents in the age group of 50 – 59years old probands the load of 86 watts, whatcan be safely undergone also by patients withcompensated ischemic heart disease. In patientswith low and moderate degree of cardiovascularrisk and arthrosis of weight bearing joints seemthe aerobic exercise focused on lower limb jointsin the water with temperature of 31 – 32°C asefficient and safe. Chronotropic response duringthe load test is more important in evaluation ofhydrokinesiotherapy tolerance in patients withchronic heart failure than the function of leftchamber at rest.

Key words: hydrokinesiotherapy, arthrosis, IHD,load test

Gelenke der unteren Extremitäten. Begutachtenunter welchen Bedingungen die Anforderungenauf die Hydrokinesiotherapie der Arthrosen derunteren Extremitäten und ICHS möglich zuharmonisieren sind.

Das Material und die Methodik: 22-jährigergesunder Mann turnte im Schwimmbad mit einerTemperatur von 39,8 °C, Lufttemperatur 27 °C,Luftstrom 1,8 m/s. Bei 40 Probanden in zweiAltersgruppen (20 - 29 a 50 - 59 Jahre) wurdewährend des 20-minütigen Trainings orientiertauf die unteren Extramitäten im Wasser mit 36°C die Kerntemperatur, Herzfrequenz, Druck –und Sauerstoffverbrauch gemessen. Auf Grunddes Vergleiches des Sauerstoffverbrauchs bei demspäter absolvierten Test wurde die Last im Wattwährend des Trainings im Wasser festgestellt.

Die Ergebnisse und Schlussfolgerungen: bei denÜbungen im Stehen im Wasser mit 39,8 °C mitder Gewährleistung des Luftstroms imSchwimmbadraum 1,8 m/s die Kerntemperaturist weniger als subfebrile Werte.Hydrokinesiotherapie konzentriert auf dieGelenke der unteren Extremitäten im Wasser mit36 °C stellt in der Gruppe 50 – 59 jährlichenProbanden die Last 86 W dar, die auch diePatienten mit der kompensierten ischämischenHerzkrankheit sicher absolvieren können. Bei denPatienten mit niedrigem und mittlerem Grad deskardialen Risikos und mit der Arthrose dergewichttragenden Gelenke als wirksam undsicher scheint auf die Gelenke der unterenExtremitäten die Übung im Wasser mit 31 -32°C. In der Evaluation der Toleranz derHydrokinesiotherapie bei den Patienten mit derchronischen Herzinsuffizienz ist wichtiger diechronotrope Antwort während desBelastungstests als Funktion der linkenHerzkammer in der Ruhe.

Schlüsselwörter: Hydrokinesiotherapie, Arthrose,ICHS, Belastungstest

Úvod

Tekuté prostredie je ochranným médiompre človeka už v embryonálnom období.Jeho fyzikálne účinky ovplyvňujú takmervšetky systémy organizmu, liečebne súnesporné, i keď doteraz málo prebádané,aj priaznivé psychické účinky. Prefyziologicky blízky vzťah človeka k vodepoužil francúzsky lekár Michel Odentvýstižný názov homo aquaticus. V štátochs dostatkom bazénov sa aplikuje cvičenievo vode pacientom s ICHS s rovnakou

samozrejmosťou ako pacientom spostihnutím pohybového ústrojenstva.Jedným z dôvodov je, že vztlak vodypríjemne nadľahčuje a pohyb vo vodevyvoláva kladné emócie. Spontánnaaktivita vo vode je príjemná, nemusíme donej (na rozdiel od aktivity na suchu)pacienta nútiť. Hydrokinezioterapia (HKT)u pacientov s ICHS podstatne viacfacilituje zmenu životného štýlu akocvičenie na suchu. Druhým dôvodom jepolymorbidita. Asi polovica pacientov sochorením srdca je staršia ako 65 rokov.

Čelko, J., Gúth, A.: Hydrokinesiotherapy in patients with simultaneous impairments of motion...

157


Táto populácia má pravdepodobne ipridružené ochorenia ako hypertenziu, DM,chronickú obštrukčnú chorobu pľúc,artrózu, bolesti v krížoch. Vodné prostredievyhovuje ako jedno z najlepších pre ichkomplexnú liečbu. Simultánny výskytchorôb pohybového a kardiovaskulárnehoústrojenstva je častý. Pri chorobáchpohybového ústrojenstva sú najčastejšímprejavom bolesti chrbta, ich incidencia jenajvyššia medzi 30. až 55. rokom života (9).V závislosti od nárokov kladených nachrbticu majú premenlivú intenzitu,väčšinou sú vleklé a v porovnaní s artrózouváhonosných kĺbov majú benígnejšípriebeh (obr. 1).

V šiestom decéniu začínajú narastaťťažkosti spôsobené artrózou. V štatistikeSZO sa uvádza, že 25 % osôb starších ako65 rokov trpí zníženou aktivitou(disabilitou) a bolesťami v dôsledkuosteoartrózy. Najzávažnejšou formouosteoartrózy je koxatróza, najčastejšouformou je gonartróza (12). Priebeh artrózyváhonosných kĺbov býva trvaloprogredujúci, s čím korešpondujestúpajúca frekvencia implantácií totálnejendoprotézy u seniorov. Pri artrózeváhonosných kĺbov, ako aj pri ICHS súdobré skúsenosti s hydrokinezioterapiou,na ktorú sa však pri uvedených diagnózachkladú rozdielne požiadavky. Z hľadiskapraxe sa javí potrebné zistiť, za akýchpodmienok sa dajú požiadavky nahydrokinezioterapiu týchto diagnózzosúladiť.Napriek veľkému počtu pacientov sosimultánnym postihnutím artrózouváhonosných kĺbov a ischemickouchorobou srdca je pohľad autorov priliečbe skotomizovaný len na jednu z

uvedených diagnóz, pri rešpektovaníprípadnej kontraindikácie, ktorú by mohlapodmieniť druhá diagnóza. Vo veľkommnožstve publikácií venovaných HKTartróz váhonosných kĺbov sa neobjavujesnaha zároveň sa zamyslieť nad možnýmbenefitom pre kardiovaskulárneústrojenstvo. Na druhej strane v článkochvenovaných HKT kardiovaskulárnychchorôb sa autori nezamýšľajú nadmožnosťou prínosu vodného prostrediapre artrózu váhonosných kĺbov. Pritomčasto uvádzajú, že u týchto pacientovaeróbny tréning zameraný na chôdzu,bicyklovanie a pod. nebol možný prepokročilú koxartrózu, resp. gonartrózu.

Pri cvičení vo vode dochádza k sumáciizáťaže metabolickej a termálnej, preto priintenzívnom cvičení by mala byť teplotavody v bazéne o niekoľko stupňov nižšia.Pokojný pobyt vo vode pri 36 °C zabezpečírovnakú tepelnú pohodu ako intenzívnyvýkon pri teplote 31 °C. Pri chorobáchpohybového ústrojenstva sa najčastejšieodporúča izotermálna teplota vody (34 %36 °C), t. j. teplota, ktorá má nulové nárokyna termoreguláciu. Pri tejto teplote sadosiahne analgetický aj sedatívny účinok,čo je spôsobené odľahčením kĺbov aznížením svalového napätia.Teplota vody sa na rôznych pracoviskáchodlišuje, s čím korešpondujú aj rozdielneliterárne údaje od 33° C do 37,8 °C (5). Steplotou vody 33 °C sa udávajú dobréskúsenosti u pacientov s včasnourehabilitáciou po TEP (16). Voda by nemalasiahať vyššie ako po prsia (120 – 130 cm udospelých).

Dĺžka cvičebnej jednotky závisí od stavupacienta, v priemere 20 – 30 minút, k tomuje potrebné prirátať čas na rozcvičenie.Teplota vody v rehabilitačnom bazéneumožňuje rýchlejšie zahriatie ako nasuchu. Zahriatím svalov dosiahneme ichrelaxáciu a zníženie bolestivosti; väčšinouto zaberá 20 – 30 percent z celkového časucvičenia a vykonáva sa miernou intenzitou.Zahrievanie trvá tým dlhšie, čím je vodachladnejšia a čím sú pacienti menejpohybliví. Na zahrievanie dolných

Obr. 1. Krivka priebehu vertebrogénnych ťažkostí (podľaDebrunnera). Bolesti sa zvyčajne dostavujú až v strednom veku, vobdobí dospievania sú väčšinou prejavom M. Scheuermann.

158

končatín používame rozličné druhy chôdzeso súhybmi horných končatín,bicyklovanie môže byť aj vo vertikálnejpolohe pomocou plávacieho kolesa (7).Ako optimálna teplota pre HKTkardiovaskulárnych chorôb sa najčastejšieudáva 30 % 32 °C. Telesná teplota závisíod teploty vody, intenzity cvičenia,veľkosti ponorenej plochy amikroklimatických podmienok v priestorebazéna. Uvedené faktory sa majú voliť tak,aby sa dosiahol optimálny efekt beznadmerného zaťaženia organizmu. Aj keďna rôznych pracoviskách existujú rozdielyvo voľbe optimálnej teploty vody pricvičení, názory na túto oblasť sa vyvíjajú.

Cieľ práce1. Cieľom práce bolo objektivizovať záťažkardiovaskulárneho ústrojenstva pri HKTváhonosných kĺbov.2. Porovnať požiadavky na HKTváhonosných kĺbov a ICHS a posúdiťmožnosti ich zosúladenia.

Súbor a metódy (1)Najskôr sme na zdravom, 22-ročnommužovi orientačne vyskúšali, ako sa menítelesná teplota v bazéne s teplotou 39,8 °Cv závislosti od intenzity cvičenia, veľkostiponorenej plochy a mikroklimatickýchpomerov v priestore bazéna. Pri teplotevzduchu 27 °C v priestore bazéna smeotvorením protiľahlých dverí dosiahliprúdenie vzduchu 1,8 m/s (meranéanenometrom). Prvých 15 minút sacvičenie vykonávalo v stoji, od 5. do 10.minúty bolo intenzívnejšie. Od 15. minútycvičili v ľahu a nohami vykonávalipohyby ako pri bicyklovaní.

Výsledky (1)Na grafe (1) vidieť, že pri cvičení v stojihypertermálna teplota vody nespôsobilavýraznejšie stúpnutie telesnej teploty. Pricvičení v ľahu za 7 minút stúpla telesnáteplota z 36,2 °C na 38 °C.

Súbor a metódy (2)S cieľom zistiť záťaž kardiovaskulárnehoústrojenstva pri HKT váhonosných kĺbovbolo do súboru zaradených 40 probandovs koxartrózou, alebo s gonartrózou a snegatívnou anamnézou ICHS. Z toho 20probandov bolo vo veku 20 % 29 rokov a20 vo veku 50 % 59 rokov, polovica mužova žien. Pred zaradením do súboruabsolvovali záťažový test. Teplota vody36 °C, teplota vzduchu v priestore bazéna27 % 30°C, relatívna vlhkosť 98 % 100 %.Po tepelnej stabilizácii v ľahu absolvovali20 minútové cvičenie vo vode zameranéna artrózu váhonosných kĺbov.Pred cvičením a v poslednej minútecvičenia sme merali frekvenciu srdca, krvnýtlak, teplotu jadra pod jazykom a spotrebukyslíka (VO v mmol/l). Frekvenciu srdca ateplotu jadra sme merali aj počas cvičeniakaždých 5 minút. V iný deň, avšak v tú istúhodinu probandi absolvovali záťažovýtest na bicyklovom ergometri, pri ktoromsme záťaž stupňovali o 10 W každé 3minúty. Na konci každého záťažovéhostupňa sme hodnotili VO

2. Test sme ukončili

na stupni, pri ktorom stúplo VO2 oproti

pokoju na hodnotu, akú sme probandovinamerali pri HKT. Tento stupeňzodpovedal záťaži vo wattoch pri HKT.

Výsledky(2)Vzhľadom na to, že ľ z času cvičenia sauskutočnili v stoji, ochladzovanieorganizmu konvekciou z povrchu tela nadvodou zabránilo väčšiemu zvýšeniuteploty jadra, ktorá len v dvoch prípadochdosiahla subfebrilné hodnoty. Pri cvičenív stoji bolo najnamáhavejšie používanieveľkých pák – abdukcia a krúženie dolnýchkončatín pri extenzii v kolene, pri ponorenípo krk bolo najnamáhavejšie bicyklovanie.Intenzitu cvičenia vo vode si probandiprispôsobujú svojim možnostiam, veľkosťodporu regulujú rýchlosťou

Graf 1. telesná eplota pri cvičení vo vode 39,8 °C, teplote vzduchu 27°C a prúdením vzduchu 1,8 m/sekunda. Do 15. minúty cvičenie rôznejintenzity v stoji, potom bicyklovanie v ľahu


159


vykonávaného pohybu. Z toho dôvodupredstavuje HKT pre staršiu vekovúskupinu (86 W) len nepatrne vyššiu záťažako mladších probandov (78 W). Tabuľky1 a 2 ukazujú frekvenciu srdca pred a poHKT a záťaž vo wattoch. Z výsledkovvyplýva, že HKT zameraná na cvičeniedolných končatín pri teplote 36 °C saukazuje ako mierna záťaž.

Požiadavky na HKT ischemickej chorobysrdcaKardiovaskulárna rehabilitácia ani pri legeartis postupe a monitorovaní nie je bezrizika. HKT vychádza z odporúčaní prestratifikáciu kardiálneho rizika, ktoré vydalaAmerická asociácia kardiovaskulárnej apľúcnej rehabilitácie (6). Tietoodporúčania umožňujú klinikom určiťúroveň lekárskeho dohľadu, potrebymonitorovania EKG a relatívne rizikonáhlej smrti. Do HKT kardiálnych ochorenísa odporúča zahrnúť pacientov s nízkym astredným rizikom, ktorí dobre tolerujúcvičenie vedené fyzioterapeutom nasuchu. Cvičenie vo vode pacientov svysokým rizikom ešte nie je podloženédostatočným výskumom. Vo vodedochádza k rýchlej zmene hemodynamiky,preto by pacienti s kongestívnymzlyhávaním srdca a slabou funkciou ľavejkomory EF < 35 % mali byť z HKTvylúčení, podobne ako pacienti sozávažnými arytmiami, aneuryzmou a skardiomyopatiami, ktorí nebolistabilizovaní počas cvičenia na suchu.Navrhované kritériá pre zaradenie doplaveckého programu po I. M.:Najmenej 4 mesiace po I. M., neprítomnosťreziduálnej ischémie alebo symptómov,tolerancia záťaže minimálne 100 W v trvaní2 – 3 minút. Z plávania by mali byť

vylúčení pacienti s vážnymi arytmiami, slatentným zlyhávaním srdca, sextenzívnym I. M. a s aneurizmou. Niektoríautori však pripúšťajú možnosť zaradiťtýchto pacientov do plaveckého programuuž po dvoch mesiacoch po I. M.

Kardiálna rehabilitácia má viesť pacientak prijateľnej každodennej telesnej aktiviteaj v domácich podmienkach, preto pacientiby mali zvládnuť subjektívne škály naurčenie prijateľnej hladiny aktivity. Pretoževodné prostredie často maskuje zmysel prenámahu a symptómy ischémie, pre HKT jenajvhodnejšia škála únavy a dyspnoe(FAD). Táto škála býva často jedinýmsymptómom u mnohých pacientov skongestívnym zlyhávaním a s tichouischémiou. Pokiaľ pacient pri cvičenídokáže nahlas počítať, nie sú z obavy zpreťaženia. Škála FAD sa ukázalasenzitívnejšia k pacientovej homeostázeako EKG, auskultácia pľúc alebo zmenyvitálnych príznakov.Počas prvého cvičenia sa odporúča EKGtelemetria vo vode a časté meranie tlaku.Vo vode je potrebné sa zahrievať postupne,pred záverom cvičenia sa má zaradiťdostatočne dlhé upokojujúce obdobie,pretože ku koncu cvičenia sa vyplavujenajviac katecholamínov, čo môžeprovokovať maligné ektopie.

Frekvencia srdca by sa mala merať podľapotreby pacientov v skupine každých 5%10 minút, frekvenciu je potrebnéporovnávať s frekvenciou na suchu. Nazáklade vyhodnotenia 25 štúdií sa zistilo,že pri hodnotení telesnej záťaže v dvochsumbaximálnych intenzitách (30 – 40 % a50 -60 % VO

2 max ) pri teplote vody 31 – 33

°C nie sú rozdiely pulzovej frekvencie pri

Tab. 1. Frekvencia srdca pred a po cvičení vo vode 36 °C

160

cvičení vo vode a na suchu. Z tohovyplýva, že pri cvičení vo vode 31 – 33 °Cv rozsahu ľahkej a stredne ťažkejpracovnej intenzity nie je potrebná úpravapulzovej frekvencie (15). Niektorépracoviská však odporúčajú v prípade, žepacient užíva betablokátory, vrcholsrdcovej frekvencie počas HKT by mal byťo 10–20/min nižší ako pri cvičení na suchu,ak ich neužíva, tak o 20/min. To zaručujenižšiu intenzitu cvičenia a znižuje rizikokardiálnej príhody. Tlak by sa mal meraťnajmä u hypertonikov pred a po skončenícvičenia. Teplotu 30 °C – 32 °C hodnotiapacienti ako príjemnú, dochádza pri nej kpoklesu zvýšenej cievnej rezistencie.Pacienti s ICHS veľmi dobre tolerujúhypertermiu bez telesnej záťaže.Kombinovaná expozícia teplu a práci všakspôsobuje stúpanie telesnej teploty avýrazne zvyšuje frekvenciu srdca (4). Pricvičení je potrebné eliminovať súťaživosť,ktorá môže najmä pacientov s typomsprávania A vyprovokovať k nadmernejzáťaži.

DiskusiaV štúdii hodnotiacej záťaž kardiovaskulárneho ústrojenstva pri HKT váhonosnýchkĺbov sa použili štandardné podmienkykaždodennej liečebnej rehabilitácie vkúpeľoch Trenčianske Teplice. Ukázalo sa,že teplota vody 36 °C pri cvičenízameranom na dolné končatinynespôsobila výraznejšie zvýšenie telesnejteploty, čo svedčí o miernej intenzitecvičenia a ochladzovaní organizmu časťoutela nad hladinou. Pri tomto cvičenídochádza k vazodilatácii vo veľkomcievnom riečisku dolných končatín, čo jepre pacientov s ICHS bezpečnejšie akozodpovedajúca záťaž hornýmikončatinami. Prax ukázala, že uvedenáprocedúra je bezpečná aj pre pacientov sostabilnou formou ICHS a s primeranoukondíciou. Vzhľadom na to, že neexistujeveková hranica k HKT váhonosnýchkĺbov, dá sa predpokladať, že cvičenieabsolvuje aj väčší počet pacientov sasymptomatickou ICHS. Cvičenie v bazénes teplotou 39,8 °C ukázalo, že pri cvičení vstoji a vhodných mikroklimatických

podmienkach v priestore bazéna ani pritakejto extrémnej teplote nemusí dôjsť knadmernej tepelnej záťaži organizmu. Akpacient cvičí po krk ponorený vo vode,nemá sa izotermálna teplota vodyprekračovať. Mierne zvýšenie teplotyjadra pri cvičení neškodí, výraznejšiezvýšenie by však viedlo k predčasnejúnave, ba až k vyčerpaniu.

Pri zlepšení stavu pacienta a jehoprimeranej kondícii je možné v aktívnomcvičení zameranom na postihnuté kĺbypokračovať i v rekreačných bazénoch,ktorých teplota sa pohybuje v rozmedzí26 – 30 °C. Cvičenie pri teplote vody vrekreačných bazénoch musí trvať dlhšieako v bazénoch rehabilitačných, pretoževyžaduje dlhšie zahrievanie a nedosahujesa v nich taká relaxácia. V týchtopodmienkach sa ponúka však možnosťrekreačného športu, čo má veľký význampre resocializáciu. Batia (1) hodnotí nielenmedicínsky, ale i ekonomický prínos HKTpri gonartrózach, ktorá sa uskutočňuje vbazéne s teplotou vody od 29 °C do 34 °Cpo dobu 6 až 48 týždňov, cvičebnájednotka trvá 60 minút. Segal (2012) tiežudáva signifikantné zlepšenie u pacientovs gonartrózou pri HKT v trvaní 45 minútdvakrát týždenne už po 6 týždňoch.Randomizovaná štúdia hodnotiacamedicínsku a finančnú efektívnosť HKTpri artróze váhonosných kĺbov seniorovpočas jedného roka vo verejnýchbazénoch vo Veľkej Británii zistilavýznamný stupeň zníženia bolesti,zlepšenie funkcie a vysokú rentabilitu (3).Názory na HKT kardiovaskulárnychchorôb sa zásluhou experimentálnychštúdií postupne vyvíjajú. Ich cieľom sa vostatných rokoch stáva najmä posúdeniebezpečnosti a účinnosti HKT u pacientovs chronickým zlyhávaním srdca.Porovnanie konvenčnej rehabilitácie sHKT u pacienta s chronickým zlyhávanímsrdca sa uskutočnilo u 51-ročného muža sejekčnou frakciou 40 % (2).

Pacient absolvoval 24 cvičebnýchjednotiek v telocvični s teplotou 22 – 24°C. Po 6-mesačnej prestávke, počas ktorej


161


necvičil, pokračoval v cvičení vo vode 30– 31 °C. Absolvoval 24-krát cvičebnújednotku, ktorá pozostávala z týchtoúkonov: 5 minút zahrievanie (strečing), 30minút aeróbne cvičenie, 25 minútposilňovanie končatín a 5 minútupokojujúce cvičenie. V obidvochprípadoch došlo k zlepšeniu sledovanýchparametrov, HKT sa ukázala ako účinná abezpečná alternatíva ku konvenčnémucvičeniu.

Maximálna spotreba kyslíka stúpla pocvičení v telocvični o 7,2 ml/kg/min, poHKT o 10,4 ml/kg/min. Po HKT došlo kvýraznejšiemu poklesu systolického tlaku,diastolický tlak poklesol len po HKT.Lepšie výsledky po HKT boli aj v zníženízvýšenej hodnoty BMI a v hodnoteníkvality života (Minnesota living with heartfailure quality of life). Skúsenosti s HKT upacientov s chronickým srdcovýmzlyhávaním uvádza ďalšia štúdia, ktorejautori pri hodnotení tolerancie pri cvičenívo vode 32 °C vychádzajú z frekvenciesrdca, ktorú porovnávajú s frekvenciu prisubmaximálnom záťažovom teste (8).

Ponorenie po krk predstavuje zvýšenúzáťaž, pretože hydrostatický tlakredistribuje krv z končatín do jadra, čímzvyšuje intratorakálny objem krvi o 500 –700 ml a mierne zrýchľuje srdcovúfrekvenciu. Ďalej stúpa diastolický plniacitlak komory, rázový a minútový objem ccao 50 % a následne klesá stredný arteriálnytlak a periférna cievna rezistencia (10).Centrálny venózny tlak zvyšuje ajhorizontálna poloha pri plávaní. Plávaniepri teplote 35 – 37°C výrazne zvyšujefrekvenciu srdca. Naopak bradykardiuspôsobuje nízka teplota vody, ktorá

spôsobuje potápací reflex cicavcov(najviac chladových receptorov je vinervačnej oblasti n. trigeminus). Riziko jeväčšie u pacientov, ktorí mali v minulostimalígne komorové ektopie, tí by sa malivyhýbať aktivitám vo vode s teplotou 30°C a nižšej, najmä potápaniu a ponáraniuhlavy.

Katetrizovaním pravého srdca Swan-Ganzovým katetrom, subxiphoidálnouechocardiografiou a Dopplerovouechokardiografiou sa zistilo, že u pacientovs ICHS a s dysfunkciou ľavej komory pribicyklovaní s nízkym záťažovým stupňomvo vode pracuje srdce efektívnejšie akopri bicyklovaní s tou istou záťažou nasuchu. U pacientov po extenzívnominfarkte myokardu pri ponorení po krkdochádza k dočasnému patologickémuvzostupu stredného tlaku v artériipulmonalis a stredného pulmonálnehokapilárneho tlaku. U týchto pacientov súuvedené hodnoty počas pomaléhoplávania (20 % 25 m/min) vyššie ako počasbicyklovania v ľahu na suchu pri záťaži100 W. Napriek hemodynamickémuzhoršeniu sa u pacientov počas HKTzachováva pocit pohody (11).V rehabilitačnom bazéne univerzitnejnemocnice v Berne sa uskutočnila štúdia,ktorá hodnotila hemodynamickú odpoveďtroch skupín probandov na plávanie vovode 32 °C (14). Desať pacientov skompenzovaným chronickým zlyhávanímsrdca (CHF) (62,9) (6,3) rokov, ejekčnáfrakcia 31,5 % (4,1 %), maximálna spotrebakyslíka (VO

2 max) 19,4 (2,8) ml/kg/min), 10

pacientov s ICHS, ale zachovanoufunkciou ľavej komory (57,2 (5,6) rokov,ejekčná frakcia 63,9 % (5,5 %), VO

2 max 28

(6,3 ) ml/kg/min), a 10 zdravých probandov

Tab. 2. Záťaž (W) cvičením vo vode 36 °C

162

ako kontrolná skupina (32,8 (7,2) rokov,VO

2 max 45,6 (6) ml/kg/min). Všetci

probandi okrem kontrolnej skupiny užívalibetablokátory. Plávanie trvalo 60 sekúnd.VO

2 počas plávania u pacientov s CHF 9,7

(3,3) ml/kg/min, u pacientov s ICHS 12,4(3,5) ml/kg/min a u probandov kontrolnejskupiny 13,9 (4) ml/kg/min. Tieto hodnotyboli výrazne nižšie ako ich VO

2 pri prahu

anaeróbneho metabolizmu. Zo štúdievyplýva, že pacienti so závažne zníženoufunkciou ľavej komory, ale stabilnýmiklinickými podmienkami a VO

2 max

dosahujúcim aspoň 15 ml/kg/min počassymptómami limitovanom záťažovom teste,dobre tolerujú plávanie vo vode 32 °C.Hoci kardiálny index a VO

2 sú nižšie ako u

pacientov s ICHS so zachovanou funkciouľavej komory, pacienti s CHF sú schopníadekvátne zvýšiť kardiálny index počasplávania. Ako užitočný názor pre praxautori udávajú, že funkcia ľavej komory vpokoji má slabú výpovednú hodnotutýkajúcu sa cvičebnej kapacity a zakľúčový parameter v evaluácii tolerancieHKT u pacientov s CHF považujúchronotropnú odpoveď počas záťažovéhotestu. Autori zároveň upozorňujú, že ichvýsledky neplatia aj pre plávanie vchladnejšej vode riek, jazier a pod., pretožetaká aktivita tam korešponduje s hodnotouokolo VO

2 21 ml/kg/min.

ZáverVýskyt veľkého počtu pacientov sosimultánnym postihnutím váhonosnýchkĺbov artrózou a ICHS si vyžadujezosúladiť požiadavky na HKT týchtodiagnóz.

Pri cvičení probanda vo vode s teplotou39,8 °C sa ukázal vplyv veľkosti ponorenejčasti tela a mikroklimatických podmienokv priestore bazéna na teplotu jadra, ktorápri prúdení vzduchu 1,8 m/ nedosiahla anisubfebrilné hodnoty. Pri cvičenízameranom na kĺby dolných končatín sa3/4 z času cvičenia uskutočňujú v stoji,pričom sa organizmus ochladzujekonvekciou z povrchu tela nad vodou. Vovode 36 °C došlo v skupine 50 % 59


163


ročných pacientov s artrózouváhonosných kĺbov počas cvičenia len kmiernemu vzostupu teploty jadra a k záťaži86 W. Pri tomto cvičení dochádza kvazodilatácii vo veľkom cievnom riečiskudolných končatín, čo je pre pacientov sICHS bezpečnejšie ako zodpovedajúcazáťaž hornými končatinami. Pacienti sostabilnou formou ICHS a s primeranoukondíciou absolvujú v skupine zameranejna cvičenie kĺbov dolných končatín tútoHKT bez komplikácií. HKT zameraná nakĺby dolných končatín pri izotermálnejteplote vody však nespĺňa požiadavky naaeróbny tréning a bezpečné cvičeniepacientov so závažnejšou formou ICHS. Vtakom prípade sa ako účinné a bezpečnéjaví aeróbne cvičenie zamerané na kĺbydolných končatín vo vode 32 °C upacientov s nízkym a stredným stupňomrizika (podľa odporúčaní pre stratifikáciukardiálneho rizika, ktoré vydala Americkáasociácia kardiovaskulárnej a pľúcnejrehabilitácie), ak tolerujú cvičenie ktorévedie fyzioterapeut na suchu. Počascvičenia sa v intervaloch podľa závažnostiICHS meria frekvencia srdca a pacienti súmotivovaní aktívne využívať škálu FAD.

Odvtedy, ako boli uverejnené odporúčaniapre stratifikáciu kardiálneho rizika, bolipublikované štúdie s dobrými výsledkamiHKT aj u pacientov so závažným zníženímfunkcie ľavej komory. Podmienkou nazaradenie týchto pacientov do 60-sekundového plávania bola hodnota VO

2max aspoň 15 ml/kg/min počas záťažovéhotestu. V evaluácii tolerancie HKT upacientov s chronickým srdcovýmzlyhávaním je dôležitejšia chronotropnáodpoveď počas záťažového testu akofunkcia ľavej komory v pokoji.

Literatúra1. BATIA, D. – BEJARANO, T. – NOVO. M. 2013:Current interventions in the management of kneeosteoarthitis. J Pharm Bioallied Sci. 2013 Jan-Mar; 5 (1): 30-382. CARVALHO, V. O. “ BOCCHI, E. A. “GUIMARAES, G. V. 2009: Hydrotherapy in HeartFailure: A Case Report. Clinics (Sao Paulo).2009 August; 64 (8), s. 824-826

3. COCHRANE, T. “ DAVEY, R. C. “ MATTHESEDWARDS, S. M. 2005: Randomised controlledtrial of the cost-effektiveness of water-basedtherapyy for lowe limb osteoarthitis. HealthTechnol Assess. 2005 Aug; 9 (31) s. 1-1144. ČELKO, J. 2012: Celkové hypertermálneprocedúry kedysi a dnes. Rehabilitácia 49, 2012,4, s. 208 – 2165. ČELKO, J. “ ZÁLEŠÁKOVÁ, J. “ GÚTH, A.1997: Hydrokinezioterapia. Bratislava: Liečreh19976. ČELKO, J. “ ZÁLEŠÁKOVÁ, J. – GÚTH, A.2001: Hydrokinezioterapia kardiovaskulárnychchorôb. Rehabilitácia 34, 2001, 2, s. 120 – 1257. GÚTH, A. – ČELKO, J. “ ZÁLEŠÁKOVÁ, J.2008: Rehabilitácia vo vode. In: Dinka, P. et al.Voda a chlad. Bratislava Formát & Liečreh 2008.s. 159-1898. HANNA, R. D. – SHELDAHL, L. M. –TRISTANI, F. E. 2000: Effect on enhancedpreload with neuroendocrine responses to waterimmersion in compensated heart failure. Am. JPhysiol Heart Circ Physio 2000. 279H1931-H1940. [PubMed]9. KOLÁŘ, P. et al. 2009: Rehabilitace v klinicképraxi. Praha: Galén 200910. LIETAVA, J. – LUKÁČ, J. – VOHNOUT, B. –VALENT, D. – ČELKO, J. 2002: Pacienti sischemickou chorobou srdca lepšie tolerujúhypertermálnu imerziu ako záťažový test. Rehab.fyz. lék. 9, 2002, č. 2, s. 43 – 4811. MEYER, K. – LEBLANC, M. C. 2008: Aquatictherapies in patients with compromised leftventricular function and heart failure. Clin InvestMed. 2008; 31(2):E90-712. ROVENSKÝ, J. et al. 2004: Osteoartróza,In: Rovenský, J. et al.: Reumatológia v teórii apraxi VI. Martin: Osveta 2004. s. 345-35313. SEGAL, N. A. – WALLACE, R. 2012:Tolerance of an aquatic power training programby older adults with symptomatic kneeosteoarthritis. Arthritis 2012; 895495. Epub2012, Sep 1314. SCHMIDT, J. P. “ NOVEANU, M. -–MORGER, C. – GAILLET, R. – CAPOFERRI. . –ANDEREGG, M. – SANER, H. 2007: Influenceof water immersion, water gymnastics andswimming on cardiac output in patients withheart failure. Heart 2007 June; 93 (6): s. 722-72715. SCHNIZER, W. – FENZL, M. – KNÜSEL, L. –HARTMANN, B. 2006: Zur Frage einer Korrekturder Trainingsherzfrequenz im Wasser. Bedeutungder Wassertemperatur. Phys Med Rehab Kuror.16, 2006, s. 330 - 33616. ŽIGO, P. – WEBER, Ch. – KAZIMÍR, J. 2007:Včasná rehabilitácia po implantácii totálnejendoprotézy kolena. Rehabilitácia 44, 2007, 2,s. 67 – 69

Adresa autora: J. Č. [email protected]

164

MOŽNOSTI VYUŽITIA ZÁŤAŽOVÝCH TESTOV NAPOSÚDENIE TELESNEJ VÝKONNOSTI VPRACOVNEJ OBLASTI

Autori: S. Oravec, T. Kunze

Pracovisko: Rehabilitationsklinik Dahlener-Heide, Nemecko

Súhrn

Východiská: Autori v článku úvadzajú vlastné skúsenosti s využitím záťažových testovpri posúdení funkčnej kapacity pacienta. Testy sa osvedčili predovšetkým v spornýchprípadoch ako napr. agravácia ťažkostí a podobne. Testovalo sa predovštkým dvíhaniea nosenie bremien, ale aj jemná motorika a sila v rukách.Záver: Záťažové testy sa osvedčili, ako jednoduchá, ale spoľahlivá pomôcka prihodnotení funkčného uplatnenia pacienta na pracovnom trhu.

Kľúčové slová: hodnotenie funkčnej kapacity, záťažové testy, pracovne orientovanárehabilitácia

Oravec, S., Kunze, T.: Possibilities of stress testsuse in assessment of physical performance in thework area

Summary

Basis: Authors describe their own experience withstress tests for evaluation of functional capacityof patients. These are useful especially indisputable cases, for example aggravation ofcomplaints. Especially the tests of lifting andcarrying a weight, as well as tests of the finemotor skills or of hand power were used.Conclusion: The stress tests serve as simply butreliable aid to evaluate the functional capacityof patient for the area of work market.

Key words: functional capacity evaluation, stresstests, professional oriented rehabilitation

Oravec, S., Kunze, T.: Die Möglichkeiten derVerwendung von Stresstests um die körperlicheLeistungsfähigkeit im Arbeitsbereich zubeurteilen

Zusammenfassung

Die Ausgangspunkte: Die Autoren legen imArtikel eigene Erfahrungen beim Benutzen derBelastungstests zur Auswertung der funktionellenKapazität bei den Patienten vor. Diese habensich besonders in problematischen Fällen, wiez. B. Aggravation der Beschwerden bewährt. Eswurden vor allem Tests mit Heben und Tragender Last, sowie das Testen der Feinmotorik, oderder Handkraft getätigt.Die Schlussfolgerung: Die Belastungstest stellenein einfaches, aber zuverlässiges Hilfsmittel zurAuswertung der funktionellen Kapazität dar.

Schlüsselwörter: Evaluation funktionellerKapazität, Belastungstest, beruflich orientierteRehabilitation

ÚvodZáťažové tetsy patria k základnýmstavebným kameňom v rámci pracovneorientovanej rehabilitácie (nem. MBOR %meidizinisch-beruflich-orientierteRehabilitation). Myšlienka pracovneorientovať rehabilitáciu u pacientov vproduktívnom veku vznikala v NemeckejSpolkovej Republike od začiatku 90-tychrokov. Zmena der mografickej krivky vneprospech počtu novonarodených detí

a predĺžený priemerný vek obyvateľstvapredpokladá aj zmenu vzťahov napracovnom trhu. Odpoveďou na tútosituáciu bolo predĺženie času odchodu nastarobný dôchodok v 67. roku. To však aleprinieslo nové problémy vzhľadom namožnosti zaťaženia a výkonnosti upracovných síl vo vyššom veku,predovšetkým v zamestaniach s prvkamiťažkej, či stredne ťažkej fyzickej práce , akonapr. murár, pokrývač striech, ako aj iné

Oravec, S., Kunze, T.: Possibilities of stress tests use in assessment of physical performance in...

165


práce s nosením bremien, s vynútenoupolohou tela, s otrasmi, nárazmi a pod.Z tohto hľadiska sa Zväz sociálnychpoisťovní Nemecka, ako hlavný platcarehabilitačných pobytov pacientov vproduktívnom veku, rozhodol podporiťkoncepciu rehabilitačnej liečby sozameraním na integráciu do pôvodného,prípadne akéhokoľvek vhodnéhozamestnania. V rokoch 2005-2007 sauskutočnil vývoj a výskum projektovzameraných na podporu zamestnanosti.Ich základom je čo najpresnešie obsiahnuťa opísať situáciu problémov na pracoviskuvo vzťahu k telesnej či duševnej záťaži.

Na to slúžia 4 základné kategórie:a) skríningové postupy,b) vyhodnotenie funkčnej kapacity,c) dokumentačné systémy,d) dotazníky.

Skríning – ide o diagnostické postupy voforme dotazníkov, napr. SIBAR, SIMBO,Würzburský dotazník, ktoré pacient vyplnípred absolvovaním rehabilitačnej liečby nazhodnotenie jej adekvátnosti, zhodnotenieosobných aj pracovných očakávanípacienta, a ktoré slúžia na jeho zaradeniedo cieľovej skupiny na podkladeuvedených údajov.

Vyhodnotenie funkčnej kapacity – naobjektívne posúdenie funkčného zaťaženiapacienta slúžia testy, ktoré posudzujúmožnú hranicu zaťaženia (kineziofyzickétesty) predovšetkým v oblasti dvíhania anosenia bremien, práce nad hlavou,koordinácie jemnej motoriky, prác narebríku a pod. Individuálne zaťaženiepacienta sa zaznačí v príslušnýchformulároch a slúži ako podklad preuplatnenie sa na trhu práce.

Dokumentačné systémy na vyváženieschopností a požiadaviek – ide o komplexnýsúbor poznatkov o pacientoch spostihnutím o ich možnej integrácii v rámcipracovného trhu. Súbor pozostáva zhodnotenia držania tela, z hodnoteniacelkových či čiastočných pohybových

vzorcov, z hodnotenia schopnosti prijímať,spracovať a poskytovať informácie, zposúdenia fyzických odchýliek, vplyvuokolia, bezpečnosti práce, psychickéhostavu a pod. Z týchto údajov potom možnozostaviť tzv. profil schopností.Dotazníky – ide o súbor dotazníkovtýkajúcich sa rôznych oblastí pracovnejorientácie, eventuálnych obmedzení zhľadiska možného zaťaženia, sondujúcichsociálnu, ako aj osobnú situáciujednotlivca, vplyv životného prostredia.Tieto dotazníky slúžia na sebaposúdenie zpohľadu rehabilitanta.

Vysoký počet nezamestnaných,práceneschopných pre rezidujúce,eventuálne perzistujúce bolestipohybového aparátu, meniace sapožiadavky na pracovnom trhu % tovšetko sú faktory, ktoré podporujujúkoncept rehabilitačnej liečby s orientáciouna možné zamestnanie, preškolenie čivyradenie z pracovného procesu.

Materiál a metódaZ celkových 29 štandardných záťažovýchtestov používaných v oblasti pracovneorientovenej rehabilitácie sme dorehabilitačného programu zaradili 9nasledujúcich modulov:- nosenie bremena jednoručne vpravo/vľavo, ako aj obojručne,- dvíhanie bremena zo zeme do výšky pása,- dvíhanie bremena od pása do výškyhlavy,- horizontálne premiestňovanie bremena,

Test jemnej motoriky a koordinácie

166

- práca nad hlavou,- stúpanie po rebríku,- test svalovej sily v ruke vpravo/vľavo,- test jemnej motoriky (Pegboard-test),- sed a stoj priamo, ako aj v rotovanej pozíciitrupu.

Používané testy sa hodnotia poddohľadom vyškoleného rehabilitačnéholekára či fyzioterapeuta (licencia sa udeľujena podklade absolvovaných školení avykonanej skúšky). Pri hodnotení saposudzuje predovšetkým držanie tela,zapájanie a súhra svalov, kompenzačnémanévre, dosiahnutý čas, prípadnehmotnosť bremena. Hodnotí sa jednotlivo,v zodpovedajúcom oblečení (pritom trebapozorovať svalstvo), v miestnosti.Ošetrujúci rehabilitačný lekár vyplníformulár záťažového testu s požadovanýmiinformáciami (diagnóza, zamestnanie,vyučené zamestnanie, prípadnemimoriadne informácie, akou napríkladžiadosť o invalidný dôchodok) a označí

požadované záťažové testy (v priemere 2).Tie sa urobia naraz. Test merania svalovejsily v rukách, ako aj schopnosť jemnejmotoriky prebieha pod dohľadomškoleného ergoterapeuta, a to jednak nazačiatku rehabilitačnej liečby a jednak predjej ukončením.

Každý test má presne stanovený postup,len vo výbere hmotnosti na začiatkupoužitého bremena pri testoch s nosenímči dvíhaním môžeme rozhodnúť opočiatočnej záťaži podľa telesnejkonštitúcie pacienta (u mladších mužovnapr. 10 kg, u starších žien 2,5 kgzáťaže),pričom záťaž zvyšujemerovnomerne až po zvládnuteľnú hranicu,prípadne po prerušenie pre bolesť, pričomsa hodnotí možné stále (90 % pracovnéhodňa a viac), prevažne (51 % - 90 %pracovného dňa), čiastočné (5 % - 50 %) amaximálne (pod 5 %) zaťaženie v kg. Totorozlíšenie pomáha zaradiť rehabilitanda premaximálne ľahké (bremená pod 10 kg),ľahké, až stredne ťažké (< 15 kg), stredneťažké (bremená pod 20 kg) a ťažké práce sdvíhaním a nosením bremien nad 20 kg.Musia sa však zohľadniť aj faktory akovynútené držanie tela, otrasy, chlad, vlhkoa pod.

Počas priebehu testu je dôležité nielenhodnotenie schopnosti „poradiť si sozáťažou”, ale aj posúdenie možnejagravácie ťažkostí (u pacientov sožiadosťou o invalidný dôchodok),prípadne nedostatok kognitívnychschopností na pochopenie požadovanéhotestu.

Pre naše vnútorné potreby sme najviacvyužili zo záťažových testov obojručnénosenie bremena (31 %), dvíhanie bremenazo zeme do výšky pása (28 %) ahorizontálne dvíhanie bremena (24 %).Dvíhanie bremena nad hlavu, ako ajnosenie bremena v jednej ruke sa testovalozriedka. Pri obojručnom nosení muselpacient zdvihnúť prepravku so závažím dovýšky pása, preniesť ju o 15 m ďalej apoložiť na zem. Tento proces sa opakoval

Meranie sily v ruke


167


pri zvyšovaní záťaže až po hranicu keď samusel ukončiť pre bolesť, váhu, výraznékompenzačné mechanizmy a neistotu prinesení. Počas celého testu sa sledovalosvalstvo rúk, trupu, držanie tela, vzorecpohybu, koordinácia a istota pohybu,tempo nesenia, prípadne presunutiaťažiska závažia. Pri dvíhaní bremena zozeme musel pacient v jednej sekvencii srovnakým záťažím 5x premiestniť bremenozo zeme na regál vo výške pása s obratomo 90° a znovu ho položiť na zem. Tentoproces sa opakoval pri zvyšovaní záťažeaž po hranicu limitu. Počas testu sasledovalo svalstvo horných a dolnýchkončatín, ako aj trupu, ďalej vzorecpohybu, koordinácia a istota pohybu,technika dvíhania. Pri treťom najčastejšomteste premiestnil pacient v jednej sekvencii5x prepravku so závažím z regálu vo výškepása na iný regál vo vzdialenosti 1,5 m vtejto výške a naspäť. Sledované bolosvalstvo trupu a končatín, pohybovývzorec, koordinácia a istota pohybu,tempo nosenia. Podľa kompenzačnýchmechanizmov, zmeny koordinácie a istoty,prípadne aj podľa výrazu mimiky sa dalourčiť zaťaženie pre stále, prevažné,občasné, alebo minimálne použitie vpracovnej oblasti.

VýsledkyOd januára 2012 sa uskutočnilo 31vyšetrení pomocou záťažových testov,ďalších 20 testov bolo zameraných nahodnotenie sily v ruke a posúdenie jemnejmotoriky a 6 testov na ergonomizáciupracovného prostredia. Čo sa týkazáťažových testov, uskutočnili sapredovšetkým v sporných situáciách,akými boli agravácia počas rehabilitačnejliečby, nejednoznačné posúdeniepracovnej schopnosti v doterašomzamestnaní z hľadiska rehabilitačnéholekára, ako aj posúdenie funkčnej kapacitypo predchádzajúcich operačnýchzákrokoch na pohybovom aparáte,predovšetkým chrbtici. Z celkového počturehabilitantov vyšetrených záťažovýmitestami bolo 13 žien a 18 mužov. Z toho udvoch žien a jedného muža bol test

predčasne prerušený pre jeho odmietnutiepočas testovania (ako jeden z dôvodovpacientka uviedla „predsa si nenechátestom skaziť šance na invalidnýdôchodok”). U 3 žien a 7 mužov sa sícetest uskutočnil, ale počas jeho priebehubola zistená simulácia, prípadne agraváciaťažkostí, čím sa potvrdilo podozrenie, žetýmto pacientom ide predovšetkým o„získanie výhod pod rúškom choroby” anie o zlepšenie zdravotného stavu. U 4 žiena 3 mužov sa zistila neschopnosťvykonávať momentálne, prípadneposledné zamestnanie pre neprimeranúfyzickú záťaž. Týchto pacientov smeodporučili preradiť v rámci pracoviska naľahšie práce, alebo im umožniť preškoleniana inú odbornú činnosť. U 4 žien na 7mužov bola doterajšia pracovná činnosťohodnotená ako primeraná.

Použitie záťažových testov nazhodnotenie funkčnej kapacityrehabilitanda sa nám podľa našich

Východiskové postavenie pri dvíhaní bremena jednou rukou

168

skúseností ukázalo ako jednoduchý, aleúčinný prostriedok na orientačnézhodnotenie možnosti jeho zaťaženia,hlavne v sporných situáciách, akými súnapríklad diskrepancia medzisubjektívnymi ťažkosťami a objektívnymnálezom.

Vyžaduje to však školený presonál (lekár/fyzioterapeut), ktorý dokáže počastestovania „správne odčítať informáciezýskané od pacienta.” Ak je táto podmienkasplnená, lekár má v ruke „silný tromf” prijeho rozhodovaní a posudzovaníchorobného stavu vzhľadom na to, že tietotesty sú medzinárodne štandartizované auznávané.

Chyba subjektívneho posúdenia je vďakaintenzívnemu školeniu a preskúšaniu a týmudeleniu licencie na hodnotenie testovvýrazne redukovaná. Za nevýhodumôžeme považovať nemalé finančnénáklady na školenie potrebného personálu.

Literatúra1. BIENERTOVÁ, J. 2012: Integrace dlouhodoběnezaměstnaných osob s disabilitou meziekonomicky aktivní společnost. Rehabilitácia 49,2012, č.3, s.152-157, ISSN 0375-09222. CARIUS, S. 2002: Qualitätssicherung undQualitätsmanagment in der medizinischenRehabilitation, Die Rehabilitation 41, 2002, č.2/3, s. 209-212, ISSN 0034-35363. DIETSCHE, S. “ BÜRGER, W. “ MORFELD,M. “ KOCH, U. 2002: Struktur- undProzessqualität im Vergleich verschiedenerVersorgungsformen in der orthopädischenRehabilitation, Die Rehabilitation 41, 2002, č.2/3, s.103-111, ISSN 0034-35364. GEBAUER, D. “ DAALMANN, H. H. “HOPKE, F. R. “ KASPROWSKI, D. “ LAUSCH,H. L. “ LUX, A. “ SCHLICHT, F. “ SCHÖTTLER,M. “ STRUCK, M. J. “ TITTOR, W. 2006: Zureinheitlichen sozialmedizinischen Beurteilungder Leistungsfähigkeit in der orthopädischenRehabilitation. Die Rehabilitation 45, 2006, č.6, s. 345-353, ISSN 0034-35365. MARKOVÁ, T. 2011: Pracovná rehabilitácia,jej možnosti v rámci rehabilitácie ruky poúrazoch flexorovej skupiny svalov, Rehabilitácia48, 2011, č. 3, s. 152-163, ISSN 0375-09226. MEYER, T. “ DECK, R. “ RASPE, H. 2006:Gültigkeit von Fragenbogenangaben in derRehabilitationsforschung: Unter welchenBedingungen füllen Patienten Fragenbogen an?,

Test dvíhania bremien od pása nad hlavu Fyziologický postoj pri dvíhaní bremena obojručne


169


Die Rehabilitation 45, 2006, č. 2, s.118-127,ISSN 0034-35367. ORAVEC, S. “ KUNZE, T. “ HENSCHKE, V. “STEINKE, K. 2012: Naše skúsenosti skombinovanou liečbou v rámci rehabilitáciepacientov s chronickou bolesťou, Rehbailitácia49, 2012, č. 3, s. 139-144, ISSN 0375-09228. SCHULZE, H. “ BISCHOFF, C. “ PEIN, A. “LIMBACHER, K. 2008: Konzeption undEvaluation einer sozialmedizinischenPatientenschulung für chronischeSchmerzpatienten mit laufendenRentenverfahren, Die Rehabilitation 47, 2008,č. 4, s. 211-218, ISSN 0034-3536

Adresa autora:S. O.: [email protected]

Neurodynamické techniky

V roce 2008 byla publikovaná knihaorganizace Noigroup Publications. Názevknihy je The Neurodynamic Techniques –a definitive guide from the NoigroupTeam, DVD and handbook – Edited byDavid Butler a autorem je David Butler.První edice vyšla v roce 2005. Kniha je vkroužkové vazbě a obsahuje DVD spraktickými ukázkami. Výtisk má 98 stran aněkolik desítek obrázků a fotografií jakanatomie, terapie (na většině sám autorDavid Batler), tak autoterapie pro pacienty.Kniha je uspořádána do tří hlavních části– dolní končetina, horní končetina a páteřs míchou. U každého nervu je anatomie,popis palpace, vyšetření, popis pasivnítechniky a autoterapie.

Napr. Nervus ulnaris - Vyšetřovaný je narehabilitačním lehátku v pozici na zádech.Terapeut stojí bokem k vyšetřovanému,pacientův loket opřen o terapeutovostehno. Terapeut uchopí vyšetřovanoukončetinu za zapěstí a akrum a provedepasivně extenzi zapěstí a prstu tak, aby i 4.a 5. prst byl v extenzi. Dále provede pronaci,která bývá více citlivá nebo supinaci. Dáleterapeut pakračuje pohyb do zevní rotacev rameni, přičemž zápěstí je stále vdorziflexi. Pokračuje do flexe v lokti afixujeme rameno, aby jej pacientneelevoval. Deprese ramenního pletenceje velmi důležitá. Dále terapeut abdukujepaži a pro větší intenzitu můžeme požádat

pacienta a lateroflexi C páteře na opačnoustranu než je ošeřovaná končetina nebolipokyn pro pacienta: „ukloňte hlavu naopačnou stranu“.Cvičení pro doma: Když si pacient zakryjeucho dlaní, kdy paže je v abdukci, loket veflexi, předloktí v pronaci, zápěstí a prsty vextenzi. V této pozici si může číst nebokoukat na televizi.Svazek je doplněn DVD o délce cca110minut a to v jazyce anglickém, čínském,španělském, italském, a německém. Opětvše velmi přehledně rozděleno do kapitola podkapitol doplnující knihu.Přesto, že autor působí na DVD velmivážně a přísně, jeho přednášky jsoupodávány velmi zábavnou často i aktivníformou prokládané „Butlerovýmhumorem“.Knihu doporučuji fyzioterapeutům, kteřípracují na půdě muskuloskeletarnírehabilitace. Publikace s DVD jepřehlednou pomůckou jak profyzioterapeuty samotné, tak pro jejichpacienty.Mezi Butlerovy další publikace patří:The Sensitive Nervous SystémExplain Pain J. Ľalíková

170

SONOGRAFICKÉ A MANUÁLNE VYŠETRENIEPLECOVÉHO KĹBU

Autor: R. Orenčák

Pracovisko: Neštátna rehabilitačna ambulancia REHAPRO, Rázusova č. 1, Michalovce

Súhrn

Východisko: Poškodenia mäkkých tkanív plecového kĺbu patria k najčastejšímmuskuloskeletálnym ochoreniam a majú aj výrazný socioekonomický efekt.Cieľ: Poukázať na dôležitosť a opodstatnenie ultrasonografického vyšetrenia prestanovenie správnej diagnózy a zároveň preukázať vysokú výpovednú hodnotu správneprevedeného klinického vyšetrenia pomocou korelácie nálezov medzi klinickýmvyšetrením a sonografickým vyšetrením.Súbor a metodika: Do výskumu bolo zaradených 22 pacientov. Všetci boli vyšetrenív období od júla 2010 do marca 2011 na základe odporúčania aby sa im pre bolesti aobmedzenú hybnosť plecového kĺbu poskytla komplexná ambulantná rehabilitačnáliečba. Súčasťou vstupného vyšetrenia bol kompletný kineziologický rozbor, doplnenýpodľa potreby zásahmi manuálnej medicíny. Následne boli pacienti odoslaní naultrasonografické vyšetrenie. Takto získané údaje boli podrobené štatistickémuvyhodnoteniu podľa Pearsona a matematickému vyjadreniu senzitivity a špecificityklinického vyšetrenia oproti USG vyšetreniu.Výsledky: Štatisticky významnú koreláciu medzi klinickým a sonografickým vyšetrenímsme zistili pri vyšetrení kompletnej lézie manžety rotátorov (0,505; p=0,016). Porovnanieklinického a ultrasonografického vyšetrenia v prípadoch diagnostiky lézie m.supraspinatus, m. subscapularis, dlhej šľachy m. biceps brachii a zadného labrumglenoidale nedosiahlo štatisticky významné parametre. V prípade sledovania vzťahuUSG a klinického vyšetrenia v celom súbore vyšetrení (korelačný koeficient 0,503 prištatistickej významnosti p < 0,0001) bola dosiahnutá štatisticky významná korelácianálezov.Senzitivita klinického vyšetrenia variovala medzi 0 % až 73,6 %. Najvyššiu citlivosťklinického vyšetrenia dosiahli odporové vyšetrovacie manévre nadhrebeňového svalu.Špecificita klinického vyšetrenia dosiahla hodnoty medzi 66,6 % až 95 %.Záver: Práca poukazuje na dôležitosť správneho prevedeného klinického vyšetrenia.Na vyhodnotení piatich klinicky a sonograficky posúditeľných štruktúr sa definujevýpovedná hodnota fyzikálneho vyšetrenia a na základe týchto výsledkov poukazujena dôležitosť ďalšieho, v našom prípade ultrasonografického vyšetrenia.

Kľúčové slová: sonografia, plecový kĺb, rehabilitácia, fyzikálne vyšetrenie, korelácia

Orenčák, R.: Ultrasound and manualexamination of shoulder joint

Summary

Basis: Lesions of shoulder joint soft tissues belongto the most common musculoskeletal diseasesand have also significant social – economiceffect.Aim: To point out importance and foundationof ultrasound examination to assess the correct

Orenčák, R.: Sonographische und manuelleUntersuchung des Schultergelenkes

Zusammenfassung

Die Ausgangspunkte: dieWeichgewebeverletzungen des Schultergelenkesgehören zu den häufigsten Erkrankungen desBewegungsapparates und spielen auch einebedeutende sozio-ökonomische Wirkung.

Orenčák, R.: Ultrasound and manual examination of shoulder joint

171


diagnosis and at the same time to show highpredicative value of correct performed clinicalexamination with the help of correlation offinding between clinical examination andultrasound examination.Group and methods: 22 patients were involvedin the research. These were examined from July2010 to March 2011 based on therecommendation to undergo complexrehabilitation care; patients suffered from painand had limited motion of shoulder joint.Complex kinesiology analysis completed ifneeded by manual medicine therapy. Patientswere afterwards sent to undergo the ultrasoundexamination. Obtained data were statisticallyanalysed and assessed by Pearson andmathematic expression of sensitivity andspecificity of clinical examination compared tothe ultrasound examination.Results: Statistically significant correlationbetween clinical and ultrasound examinationwas found in complete lesion of rotators’ cuff(0,505; p=0,016). Comparison of clinical andultrasound examination in the case of m.supraspinatus, m. subscapularis, long tendon ofm. biceps brachii and posterior labrumglenoidale lesion did not reach statisticalsignificant parameters. Statistically significantcorrelation of findings was reached inexamination of the whole group, in the case ofultrasound and clinical examination relationship(correlation coefficient 0,503; statisticalsignificance p <0,0001).Sensitivity of clinical examination varied between0% and 73,6%. Highest sensitivity of clinicalexamination reached resistance examinationmanoeuvres of m. supraspinatus. Specificity ofclinical examination reached the values between66,6% and 95%.Conclusion: This work points out the importanceof properly performed clinical examination.Predicative value of physical examination isdefined based on the evaluation of five clinicaland ultrasound assessable structures and basedon these results point out the importance ofsubsequent, in our case ultrasound examination.

Key words: ultrasound, shoulder joint,rehabilitation, physical examination, correlation

Das Ziel: auf die Bedeutung und Begründungder Ultraschalluntersuchung um eine richtigeDiagnose zu stellen hinweisen und zur gleichenZeit eine hohe Aussagekraft der richtigdurchgeführten klinischen Untersuchung mittelsder Korrelation der Befunde zwischen denklinischen Untersuchungen undsonographischen Untersuchungen beweisen.Datei und Methodik: in die Forschung wurden22 Patienten eingereiht. Diese wurden in derZeit von Juli 2010 bis März 2011 auf Grund derEmpfehlung mit den Schmerzen undbeschränkten Bewegung des Schultergelenkeszwecks einer komplexen ambulantenRehabilitationsbehandlung untersucht. EinBestandteil der Aufnahmeuntersuchung war einekomplexe kinesiologische Analyse, die nach demBedarf mit den Eingriffen der manuellen Medizinergänzt wurde. Anschlieâend wurden diePatienten zur eine Ultraschalluntersuchunggesendet. So erhaltene Daten wurden einerstatistischen Auswertung nach Pearson und demmathematischen Ausdruck der Sensitivität undSpezifität der klinischen Untersuchung gegenüberder USG Untersuchung unterworfen.Die Ergebnisse: eine statistisch signifikanteKorrelation zwischen der klinischen undsonographischen Untersuchung fanden wir beider Untersuchung der komplettenRotatorenmanschettenläsionen (0,505;p=0,016). Der Vergleich der klinischen undultrasonographischen Untersuchung in Fällenvon diagnostischen Läsionen m.supraspinatus,m. subscapularis, langen Sehnen m.bicepsbrachia und den hinteren Labrum glenoidalehat nicht statistisch signifikante Parametererreicht. Bei der Verfolgung der Beziehung derUSG und der klinischen Untersuchung in dergesamten Untersuchungsdatei(Korrelationskoeffizient 0,503 bei der statistischenSignifikanz p <0,0001) wurde statistischsignifikante Korrelation der Feststellungen erzielt.Die Sensitivität der klinischen Untersuchungvariierte zwischen 0% bis 73,6%. Die höchsteEmpfindlichkeit der klinischen Untersuchungerreichten die Widerstanduntersuchungsmanöverm.supraspinatus. Spezifität der klinischenUntersuchung erreicht die Werte zwischen 66,6%bis 95%.Das Fazit: die Arbeit deutet auf die Wichtigkeitder richtig durchgeführten klinischenUntersuchung hin. Auf der Auswertung der fünfklinisch und sonographisch begutachtendenStrukturen wird der Aussagewert derphysikalischen Untersuchung definiert und aufGrund dieser Ergebnisse deutet auf die Wichtigkeitder weiteren, in unserem Fall derultrasonographischen Untersuchung hin.

Schlüsselwörter: Sonographie, Schultergelenk,Rehabilitation, physikalische Untersuchung,Korrelation

172

ÚvodPre odbor fyziatria, balneológia a liečebnárehabilitácia je sonografické vyšetreniedôležitou súčasťou diagnostickéhoprocesu, od ktorého závisí ďalšíterapeutický postup. Najčastejšieposudzovaným regiónom pre potrebymyoskeletálnej medicíny je oblasťplecového kĺbu.Poškodenia mäkkých tkanív danej lokalityvo forme subakromiálnych syndrómov sdefektmi rotátorovej manžety patria knajčastejším muskuloskeletálnymochoreniam a majú aj výraznýsocioekonomický efekt. (Gohlke, 1993).Pre svoju anatomickú komplikovanosť apomerne zložité klinické vyšetrenie jeexaktné rozpoznanie príčiny bolestivéhopleca neľahkou úlohou.Doplnenie manuálneho vyšetrenia ozobrazovacie metódy je v súčasnostikaždodennou praxou. Pre časovú,materiálnu a finančnú náročnosť anezriedka aj obmedzenú dostupnosť byindikácii takého vyšetrenia malpredchádzať dôkladný diferenciálno-diagnostický rozbor. Výsledok pomocnéhozobrazovacieho vyšetrenia by tak mal byťoverením, korigovaním, resp. vyvrátenímurčitej pracovnej diagnózy.

V práci sa snažím poukázať na dôležitosť aopodstatnenie ultrasonografickéhovyšetrenia pre stanovenie správnejdiagnózy, ale zároveň chcem preukázaťvysokú výpovednú hodnotu správnerealizovaného klinického vyšetreniapomocou korelácie nálezov medzi

klinickým vyšetrením v oblasti plecovéhokĺbu a ultrasonografickým vyšetrením.

Súbor a metódyDo výskumu bolo zaradených 22pacientov. Všetci boli vyšetrení v obdobíod júla 2010 do marca 2011 na základeodporúčania od obvodného lekára,ortopéda, traumatológa, reumatológaalebo neurológa s bolesťami aobmedzenou hybnosťou plecového kĺbuna komplexnú ambulantnú rehabilitačnúliečbu.Časový interval nástupu bolesti sa upacientov pohyboval od 7 týždňov po 2roky. Bolesť trvala priemerne 5 mesiacov.Pacienti boli vo veku od 33 do 83 rokov.Priemerný vek bol 57,9 rokov.Mužov bolo osem, žien štrnásť. Šiestipacienti mali v anamnéze úrazový dej.Jedna pacientka sa liečila na reumatoidnúartritídu.

V trinástich prípadoch bola lokalizáciabolesti na pravej strane, osem pacientovudávalo problémy na ľavej strane a jedenpacient mal bolesti bilaterálne.Súčasťou vstupného vyšetrenia bolkompletný kineziologický rozbor,doplnený podľa potreby zásahmimanuálnej medicíny (trakciaglenohumerálneho kĺbu, mobilizáciaakromioklavikulárneho spojenia,manipulačné techniky na horné rebrá,manipulačné a mobilizačné techniky krčneja hrudnej chrbtice, ...). Získané informácieboli zdokumentované vo vyšetrovacomprotokole. Následne pacienti vyplnili

Obr. 1 Aprehension test Obr. 2 Belly Press test


173


dotazník bolesti, kde hodnotili nanumerickej škále od 0 do 10 intenzitumomentálnej bolesti.

Po dohode s MUDr. Juliánom Tkáčom zoddelenia Traumatólogie NsP ŠtefanaKukuru Michalovciach boli následnepacienti odoslaní na ultrasonografickévyšetrenie za štandardných podmienok %pri vyšetrení sa používal ultrazvukovýprístroj so 7,5 MHz sondou.Takto získané údaje boli podrobenéštatistickému vyhodnoteniu podľaPearsona a percentuálnemu vyjadreniusenzitivity a špecificity klinickéhovyšetrenia v porovnaní s USG vyšetrením.

VýsledkyKorelácia medzi klinickým aultrasonografickým vyšetrením savyhodnocovala pomocou korelačnýchkoeficientov podľa Pearsona.Klinické aj ultrasonografické vyšetreniepotvrdilo u všetkých 22 pacientovpoškodenie jednotlivých zložiek mäkkýchčastí plecového kĺbu.Najčastejšou kombináciou vultrasonografickom náleze bola léziaúponovej časti m. supraspinatus soznámkami subdeltoidálnej a subakromiálnejburzitídy.Kompletná lézia rotátorovej manžety bolaklinicky diagnostikovaná v štyrochprípadoch. Ultrasonografický nález jupotvrdil u troch pacientov. Okrem toho boliznámky kompletnej ruptúry RM potvrdenév ďalších troch prípadoch. Pri vyhodnoteníkorelácie klinického a ultrasonografického

vyšetrenia kompletnej lézie manžetyrotátorov podľa Pearsonovho korelačnéhokoeficientu sme dostali hodnotu 0,505 pri p0,016, čo hodnotíme ako štatistickyvýznamný údaj. Senzitivita klinických testovdosiahla 50 %, špecificita 93 %.

Poškodenie m. supraspinatus v klinickomvyšetrení odporovými testami savyskytovalo u pätnástich (päť mužov adesať žien) z celkového počtu 22pacientov. Sonograficky sa tentopredpoklad potvrdil okrem jedného mužau všetkých pacientov s klinickými prejavmi,ale viditeľné zmeny sa našli aj u piatichpacientov, ktorí v klinickom vyšetreníznámky poškodenia nevykazovali. Celkovobolo ultrazvukom diagnostikovaných 19poškodení m. supraspinatus. Korelačnýkoeficient dosiahol hodnotu 0,297 prištatistickej významnosti 0,179, čohodnotíme ako štatisticky nevýznamné.Senzitivita dosiahnutá klinickýmvyšetrením bola 73,6 %, špecificita 66,6 %.Afekcia m.subscapularis bola klinickýmvyšetrením identifikovaná u jedenástichpacientov (deväť žien a dvaja muži),sonograficky potvrdená v deviatichprípadoch. Okrem toho sa klinicky nemépoškodenia svalu zistili u šiestichpacientov. Pearsonov korelačný koeficientporovnania USG a klinického vyšetreniapri diagnostike poškodenia m.subscapularis vyšetrenia dosiahol hodnotu0,293 pri p 0,186. Senzitivita klinickéhovyšetrenia dosiahla 60 percent, špecificita71 percent.

Obr. 3 Jobeho test Obr.4 Lift off test

174

Zadná instabilita v klinickom testovaní sazisteila u jedného pacienta, ultrazvukovévyšetrenie zmeny na zadnom labrenepotvrdilo, ale boli popísané u dvochiných pacientov. Tento fakt pri malejvyšetrovanej vzorke pacientov spôsobil,že pre klinickú diagnostiku poškodenízadného labra glenoidale sme dostali 0-percentnú senzitivitu. Špecificita dosiahla95 percent. Korelačný koeficient 0,069 prip 0,76 nemá štatistickú významnosť.Takisto známky afekcie dlhej šľachy m.biceps brachii boli sonograficky (trinásťpacientov) dokázané častejšie ako klinicky(osem pacientov). Z ôsmich klinickydiagnostikovaných poškodení bolo šesťverifikovaných. Ani v tomto prípadenedosiahol korelačný koeficient 0,245štatistickú významnosť p 0,273. Senzitivitavyšetrenia bola 46,1 %, špecificita 77,7 %.V prípade sledovania vzťahu USG aklinického vyšetrenia v celom súborevyšetrení piatich anatomických štruktúr pri22 pacientoch, teda celkovo pri 110klinických a sonografických záveroch, smepozorovali silnú štatisticky významnúkoreláciu (korelačný koeficient 0,503 prištatistickej významnosti p < 0,0001).

DiskusiaSonografia ako zobrazovacia metóda vdiagnostike mäkkých častí plecového kĺbukonkuruje artrografii a vyšetreniumagnetickou rezonanciou.Artrografia je vhodná pri totálnychruptúrach rotátorovej manžety, ale priparciálnych poškodeniach je zobrazenie

často nedostatočné. Okrem toho ide oinvazívne vyšetrenie s použitímkontrastnej látky, čo pri istej genetickejpredispozícii môže viesť až k iatrogénnemupoškodeniu.Vyšetrenie magnetickou rezonanciou spĺňavšetky predpoklady byť zlatýmštandardom v diagnostike ochoreníplecového kĺbu. V praxi sa však ukazuje,že diferencovanie medzi parciálnouruptúrou a degeneráciou rotátorovejmanžety je často komplikované (Gohlke,Hedtmann, 2002).Každá z uvedených diagnostických metódmá svoju silnú i slabú stránku.Vyhodnotenie našej vzorky pacientovkorelačným koeficientom podľa Pearsonadosiahlo len pri vyšetrení kompletnej léziemanžety rotátorov (0,505; p = 0,016)štatisticky významné údaje s vysokýmstupňom korelácie.Klinické porovnanie s ultrasonografickýmvyšetrením v prípadoch diagnostiky léziem. supraspinatus, m. subscapularis, dlhejšľachy m. biceps brachii a zadného labrumglenoidale nedosiahlo štatistickyvýznamné parametre.Bryant a kol. (2002) dosiahli pri vyšetrenímagnetickou rezonanciou aultrasonografom hodnoty korelačnéhokoeficientu 0,74; p < 0,01 a 0,73; p < 0,01.Určenie diagnózy klinickými testamidosiahlo korelačný koeficient 0,41; p =0,2.Senzitivita klinického vyšetrenia variovalaod 0 % až po 73,6 %. Najvyššiu citlivosťklinického vyšetrenia dosiahli odporové

Obr. 5 Odporovy test m.subscapularis Obr. 6 Speedov test


175


vyšetrovacie manévre nadhrebeňovéhosvalu. Nulovú senzitivitu dosiahlo klinickévyšetrenie instability plecového kĺbu pripoškodení zadného labra glenoidale.Tento výsledok je však značne skreslenýkvantitatívne malou vyšetrovacouvzorkou. Priemerná senzitivita, ak preskreslenosť klinického vyšetrenia zadnéholabrum glenoidale neberieme nulovúsenzitivitu do úvahy, bola 57,425 %.Špecificita klinického vyšetreniajednotlivých zložiek plecového kĺbudosiahla hodnoty od 66,6 % prem.supraspinatus do 95 % pre zadné labrumglenoidale.Powers (2010) publikoval výsledkysenzitivity rôznych klinických testovpatológií plecového kĺbu v rozmedzí od 43% do 97 %. Klinické vyhodnotenie zadnejinstability prinieslo senzitivitu 68 % ašpecificitu 78 %. Senzitivita patológienadhrebeňového svalu fyzikálnymvyšetrením dosiahla hodnotu 75 %.Klinické vyšetrenie m.subscapularis Bellypress testom prinieslo dokonca 100 %senzitivitu.Farber a kol. (2006) uskutočnili štúdiu na363 pacientoch s artroskopickyverifikovanou prednou instabilitou.Senzitivita Apprehension testu dosiahla 72% a špecificita 96 %.Ure a kol. (1993) pri vyšetrení 45symptomatických plecových kĺbovhovoria o najvyššej senzitivite priklinickom vyšetrení nadhrebeňovéhosvalu, a to až 85 %.

Gohlke a Hedtmann (2002) uvádzajú pripoužití vysokofrekvenčnej sondy prediagnostiku kompletných defektovrotátorovej manžety s veľkosťou od 0,5cm senzitivitu viac ako 90 %.Naša štúdia, podobne ako zahraničnéštúdie, poukazuje na rôznorodosťúspešnosti klinického vyšetrenia pridiagnostike porúch v oblasti plecovéhokĺbu. Treba si uvedomiť, že každé fyzikálnevyšetrenie nesie pri vyhodnotení v sebe ajistú dávku subjektivity vyšetrujúceho.Manuálna náročnosť a exaktná realizáciavyšetrovacích testov si vyžadujeskúsenosti a praktickú zručnosť. Často súvýsledky klinického vyšetrenia pre ďalšíterapeutický postup málo nápomocné apotrebujeme presnejšie vyhodnoteniepatologického procesu.Vzhľadom na to, že v prípade celkovéhosúboru vyšetrení sme pozorovali silnú,štatisticky významnú koreláciu medziklinickým a USG vyšetrením, môžemepredpokladať, že táto korelácia sa priväčšom súbore prejaví aj pri jednotlivýchdiagnózach. Naša štúdia, keďže ide o malýpočet pacientov, nemá dostatočnú silu naobjasnenie korelácie medzi USG a klinickýmvyšetrením pri jednotlivých diagnózach,okrem kompletnej ruptúry RM.Ultrasonografické zobrazenie umožňujediagnostikovať patologické zmenyrotátorovej manžety s úponovými časťami,dlhej šľachy m. biceps brachii asubakromiálnej burzy. Kostené časti oblastihumeru, zobrazené pri vyšetrení, umožňujúlen približný odhad. Zobrazenie ventrálnej

Obr. 7 Yergasson test Graf 1.

176

a dorzálnej časti labrum glenoidale akĺbneho puzdra sú len čiastočneposúditeľné.Jedinečnosťou ultrasonografickéhovyšetrenia je však dynamické zobrazeniemäkkých tkanív v reálnom čase. Takistonízka cena a všeobecne dobrá dostupnosťvyšetrenia robia z tejto metódy dôležitúsúčasť pri diagnostike ochorení plecovéhokĺbu. Treba si však uvedomiť aj limityvyšetrenia, ako sú napr. obrazy instabilitytypu Bankartovej a Hill-Sachsovej lézie,kde ultrasonografické vyšetrenie zohrávalen pomocnú úlohu.ZáverBolesti plecového kĺbu patria medzinajčastejšie príčiny vyhľadania lekára smuskuloskeletálnym zameraním. Rýchlosťa presnosť stanovenia diagnózy a zároveňnavrhnutie správneho terapeutickéhopostupu umožňuje predísť prechoduochorenia do chronicity a zároveň znižujecelkové socioekonomické dosahy.Práca poukazuje na dôležitosť správneprevedeného klinického vyšetrenia. Naposúdení piatich klinicky aultrasonograficky vyhodnotiteľnýchanatomických štruktúr sa pokúša korelovaťvýpovednosť fyzikálneho vyšetrenia a nazáklade týchto výsledkov poukázať nadôležitosť, respektíve nutnosť ďalšieho, vnašom prípade ultrasonografickéhovyšetrenia.Predložené výsledky sú potvrdenímmnožstva prác, ktoré sa zaoberali danouproblematikou, s cieľom stanoviťvýpovedú hodnotu klinických testov pribolestiach plecového kĺbu.

Poukázať treba na prípady, keď ani klinickétesty neodhalili kvalitatívnú alebokvantitatívnú zložku patológie a ažnásledné sonografické vyšetrenie určilopresnú príčinu bolestivej symptomatiky. Z22 pacientov boli 4 odoslaní na operačnériešenie.Cieľom tejto práce je zviditeľniť sonografiuako veľmi nápomocné diagnostickéarmamentárium patológií mäkkých tkanívplecového kĺbu, ako aj ďalšíchanatomických regiónov nielenmuskuloskeletálneho charakteru.

Literatúra

1. BACHMANN, S. 2007: Schulterbeschwerden:Untersuchung, Differentialdiagnose undTherapiemöglichkeiten. In: Praxis, 2007, 96, s.113-1172. BRYANT, L. “ SHNIER, R. “ BRYANT, C. “GEORGE, A. 2002: A comparison of clinicalestimation, ultrasonography, magneticresonance imaging, and arthroscopy indetermining the size of rotator cuff tears. In:Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 2002, 11,s. 219-224, ISSN 1058-27463. ČIHÁK, R. 2001: Anatomie1, 2. vyd. Praha:Grada, 2001, s. 487. ISBN 80–7169-970-54. DÖSSEL, O. 2000: Bildgebende Verfahren inder Medizin. Von der Technik zur medizinischenAnwendung, 1.vyd. Berlin: Springer, 2000, s.377. ISBN 3-540-66014-35. FARBER, A. J. et al. 2006: Clinical assessmentof three common tests for traumatic anteriorshoulder instability. In: Journal of Bone and JointSurgery [online], 2006, vol. 88, no. 7, [cit. 2011-07-30], pp. 1467-1474. Dostupné na internete:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/168189716. GOHLKE, F. Das sonografischeErscheinungsbild der Rottatorenmanschette beiälteren Menschen. In: Orthopäde 22, ISSN:0085-4530, s. 288-293

Graf 2. Graf 3.


177


7. GOHLKE, F. “ HEDTMANN, A. 2002:Schulter: das Standardwerk für Klinik und Praxis,1.vyd. Stutgart: Georg Thieme Verlag, 2002, s.118-135. ISBN 3-13-125661-38. GOKELER, A. et al. R. 2004: Die Rolle derScapula bei der instabilen Schulter. In:Arthroskopie, 2004, 17, s. 199-205 ISSN 0933-79469. GÚTH, A. a kol. 2005: Vyšetrovacie metodikyv rehabilitácii pre fyzioterapeutov, 1.vyd.Bratislava: Liečreh Gúth, 2005, s. 400. ISBN80-88932-13-010. HRAZDIRA, I. a kol. 1993: Úvod doultrazvukové diagnostiky. 1. vyd. Brno:Masarykova Univerzita v Brne, 1993, s. 13-17,ISBN 80-210-0455-X11. HRAZDIRA, L. “ SKOTÁKOVÁ, J. 2004:Muskuloskeletální ultrazvuk: vývoj, možnosti avýznam v oborech zabývajících se pohybovýmústrojem. In: Med Sport Boh Slov, 2004, 13, č.4, s. 179-186 ISSN 1210-548112. HRAZDIRA, L. “ VESELÝ, T. 1992:Praktická ultrasonografie v traumatologii aortopedii dospělých. 1. vyd. Praha: BOLIT –Bpress, 1992, s. 39-6113. JOHANSSON, M. K. et al. 2006: Effects ofAcupuncture Versus Ultrasound in Patients WithImpingement Syndrome: Randomized ClinicalTrial. In: Physical Therapy[online], 2006, vol.85, no. 6, [cit. 2011-07-03], pp. 490-501.Dostupné ina internete: http://liu.diva-p o r t a l . o r g / s m a s h / g e t / d i v a 2 : 2 3 3 8 9 /FULLTEXT0114. POWERS, R. 2010: Shoulder examination:How to select and perform the appropriate tests.In Journal of the American Academy of PhysicianAssistents [online], 2010, 23, 3, [cit. 2011-07-30], pp. 22-26, Dostupné na internete : http://m e d i a . j a a p a . c o m / d o c u m e n t s / 1 3 /shoulder0310r_3007. pdf15. MOOSMAYER, S. “ SMITH, H. J. “ TARIQ,R. “ LARMO, A. 2009: Prevalence andcharacteristics of asymptomatic tears of therotator cuff: an ultrasonographic and clinicalstudy. In: Journal of Bone and Joint Surgery[online], 2009, vol. 91, no.2. [cit. 2011-07-11],pp. 196-200. Dostupné na internete: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19190053#

16. KOLÁŘ,P a kol. 2009: Rehabilitace v klinicképraxi, 1. vyd. Praha: Galén, 2009, s. 469-481,ISBN 978-80-7262-657-117. KRÜGER-FRANKE, M. et al. 2007: Klinischeund sonographische Veränderungen amSchultergelenk bei Handballspielern. In: Sport-Othopädie - Sport-Traumatologie, 2007, 23, č.1, s. 27-29. ISSN 1876-433918. NAVRÁTIL, L. “ ROSINA, J. a kol. 2005:Medicínska biofyzika, 1.vyd. Praha: GradaPublishing, 2005, s. 298-303. ISBN 80-247-1152-419. OLOS, M. 2002: Metodika vyšetreniaramenného kĺbu ultrazvukom. In: Slov. radiol.1(9), 2002, s. 35-4220. PALMER, P. E. S. 2000: Manuál ultrazvukovédiagnostiky, 1. vyd. Praha: Grada Publishing,2000, s. 19-29. ISBN 80-7169-689-721. REIMERS, C. D. “ GAURLAPP, H. “ KELE,H. 2004: Sonographie der Muskeln, Sehnen undNerven. Untersuchungstechnik undBefundinterpretation. 2. prepracované arozšírené vydanie. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag,2004, s. 174-190. ISBN 3-7691-1188-522. ŠAJTER, V. a kol. 2006: Biofyzika, biochémiaa radiológia,1.vyd. Martin. Osveta. 2006, s. 271.ISBN 80-8063-210-323. TKÁČ, J. 2005: Význam USG v stanovenídiagnózy pri poranení ramenného kĺbu, atestačnápráca, 2005, s. 3224. VÉLE, F. 2006: Kineziologie, 2.rozšírene aprepracované vyd. Praha: Triton, 2006, s. 265–272. ISBN 80-7254-83725. VOJTAŠŠÁK, J. 2000: Ortopédia, 1.vyd.Bratislava. Slovak Academic Press. 2000, s. 471-495. ISBN 80-88908-61-2

Adresa autora:[email protected]

Tab. 1 Tab. 2

178

REHABILITACE PACIENTASE SUPRAKONDYLICKOU ZLOMENINOULOKETNÍHO KLOUBUS VYUŽITÍM TRX SUSPENSION TRAINER

Autor: K. Honová

Pracoviště: RECENS s. r. o., Brno

Souhrn

Pacient se zlomeninou končetiny se vyskytuje v ambulanci lékaře a následněfyzioterapeuta velice často. Požadavek co možná nejrychlejšího návratu do práce neboke sportovní činnosti vede k razantnějším rehabilitačním postupům. V následujícím textuje představen TRX Suspension Trainer, jehož konkrétní využití bude prezentováno vkazuistice pacienta se suprakondylickou zlomeninou loketního kloubu.Klíčová slova: zlomenina, loketní kloub, rehabilitace, TRX Suspension Trainer

Honová, K.: Rehabilitation of patient sufferingfrom supracondylar fracture of elbow joint usingtrx suspension trainer

Summary

A patient suffering from a limb fracture is afrequent phenomenon in a medical and laterphysiotherapist´s surgery. The requirement of thefastest possible return to work or a sport activityleads to more dynamic rehabilitationprocedures. The following text presents the TRXSuspension Trainer, the particular use of whichwill be presented in the casuistics of a patientwith a supracondylar fracture of an elbow joint.

Keywords: a fracture, an elbow joint,rehabilitation, TRX Suspension Trainer

Honová, K.: Die Rehabilitation des Patientenmit der suprakondylärer Fraktur desEllenbogengelenkes mit dem Einsatz des TRXSuspension Trainers

Zusammenfassung

Der Patient mit der gebrochenen Gliedmaâe wirdhäufig in der Ambulanz des Arztes undanschliesend des Physiotherapeuten auftreten.Die Forderung so bald wie möglich zurück indie Arbeit oder zu den sportlichen Aktivitätenzurückkehren führt zu den rasantenRehabilitationsverfahren. In dem nächsten Textist der TRX Suspension Trainer vorgestellt, dessenspezifischen Verwendung wird in der Kasuistikdes Patienten mit der suprakondylärer Frakturdes Ellenbogengelenkes präsentiert.

Schlüsselwörter: Fraktur, Ellenbogengelenk,Rehabilitation, TRX Suspension Trainer

ÚvodPříčinou vzniku zlomenin kostí horníchkončetin bývají nejčastěji pracovní nebosportovní úrazy. Zlomenina je definovánajako porucha celistvosti a kontinuity kosti.Zlomeniny rozlišujeme na úrazové,únavové (stresové) a patologické.Klasifikace zlomenin se popisuje dle tzv.AO klasifikace, kde číslo vyjadřujepostiženou kost, druhý údaj určujesegment kosti a třetí typ zlomeniny (2, 6).Pro kvalitní rehabilitaci je zásadní znalostkostního hojení. Průběhem a doboukostního hojení je určen stupeň zátěže,

kterou v rehabilitaci zvolíme. Hojení dělímena primární a sekundární.

Primární hojeníPři primárním hojení dochází k přímémuprorůstání osteonů mezi fragmenty kostí.Nutný je těsný kontakt a kompresefragmentů. Fragmenty musí být vitální amusí být zajištěna jejich stabilita. Tento typhojení probíhá u zlomenin ošetřenýchosteosyntézou (dále jen OS). V systémuOS lze dosáhnout absolutní nebo relativnístability (1, 5).

Honová, K.: Rehabilitation of patient suffering from supracondylar fracture of elbow joint using...

179


Absolutní stabilita znamená, že probíháprimární kostní hojení. Tento stav zajistíšrouby nebo dlahy. Při relativní stabilitěprobíhá především sekundární kostníhojení. Jedná se o použití fixace hřebem, kdrátem nebo při použití zevního fixátoru.Výhodami je zajištění stability fragmentupři minimálním množství kovovéhomateriálu ve tkáni (1, 2).

Zátěž během primárního hojení: Hojení uzlomenin ošetřených dlahovou OS trvázhruba 3 měsíce. Kompletní přestavba kostiv místě poranění proběhne o jednoho rokuod úrazu. Při posuzování stavu hojení je vždynutné posouzení dle RTG snímku. Plná zátěžna končetinu se povoluje až po jejím zhojení.V akutní fázi jsou nezastupitelnýmipolohování, prevence otoků a cévnígymnastika. Ve fázi hojení pečujeme o jizvu,využíváme terapie vedoucí ke zvětšenípohybu v kloubech (postizometrickárelaxace – PIR, postizometrický strečink –

PIS), nácviku techniky relaxace svalů,fyzikální terapie (fototerapie, distančníelektroléčba, po odstranění stehůvodoléčba) a v případě otoku lymfatickémasáže a lymfotaping (1, 4) .

Sekudární hojeníSekundární hojení je častější a pevnější.Doba hojení je cca 6 týdnů. Probíhá ukonzervativně léčených zlomenin ve 3fázích. V první fázi dochází v místězlomeniny k zánětu, který je reakcí nahematom. Druhá fáze je reparační – vznikátzv. primární svalek. Ve třetí fázi probíháremodelace a demineralizace kosti v místěsvalku.

Zátěž během sekundárního hojení: Poodstranění fixace se provádí postupná zátěžkončetiny. Plná zátěž je možná až po úplnémzhojení (dle RTG). V akutní fázi polohujeme,pacienta naučíme cévní gymnastiku avyužíváme metod snižujících otok (viz

Obr. 1 Obr. 2

Obr. 3 Obr. 4

180

výše). Během imobilizace zlomeninyvyužíváme cvičení izometrické kontrakceve svalech, které jsou fixovány a cvičení votevřených řetězcích ve volnýchkloubech. Důležitými (a bohužel častoopomíjenými) jsou relaxační techniky anácvik cvičení v představě (1).V důsledné léčbě doporučíme pacientovi isuplementaci kalciem, vitamíny D a K. Vsoučasné době se využívá i pozitivníchúčinků enzymoterapie (2).

TRX Suspension TrainerV následujícím textu bych ráda představilaTRX Suspension Trainer. Přestože vsoučasné době je TRX trendem v oblastifitness, nepochybuji o tom, že v budoucnuse jeho využití stane standardem i vrehabilitaci.TRX je zkratka, která znamená total-bodyresistence exercises – cvičení celého tělavyužívající odporu. TRX se skládá ze dvounastavitelných nepružných popruhů (obr.

1). Samotné cvičení probíhá tak, že hornínebo dolní končetinu/končetiny zavěsímena TRX a přenosem váhy a sklonem tělavůči podložce upravíme zátěž. Při cvičenídochází nejen k posilování, ale zároveň ike stabilizaci a koordinaci celého těla (7).Obecné zásady cvičení s TRX1) TRX musí mít během provedení danéhocviku stále napnuté popruhy.2) Dodržovat správně nastavenou stejnoudélku popruhů.3) TRX se při pohybu nedotýká ramen.4) Pohyb při cvicích vždy vychází zesprávného držení těla.Poloha nohou při cvicích je variabilní aurčuje obtížnost cviku.EASIEST – jedna noha v nákroku vpředEASIER – nohy široce rozkročenéMEDIUM – nohy přibližně na šířku pěstiod sebeHARDEST – jedna noha lehce flektovanáv kyčelním a kolenním kloubu (3).

Obr. 5 Obr. 6

Obr. 7 Obr. 8


181


KazuistikaPacient T. L., věk 23 let. Do naší ambulancepřišel s diagnózou fractura supracondylicahumeri l. sin. dislocata aperta gr.II. Úrazvznikl po pádu do nezajištěné jámy.Ošetřeno osteosyntézou dne 1. 1. 2013.Rehabilitace povolena lékařem od 1. 2.2013, pacient u nás terapii započal 11. 2.2013. Studuje, pravidelně sportuje (fotbal).Orientační vstupní goniometrické rozsahy:S 0 – 30 – 80. Pronace i supinace sminimálním omezením.V první fázi začínáme s cílenýmuvolňováním zkrácených svalů, měkkýmitechnikami a šetrnou mobilizací loketníhokloubu. Dále aplikujeme techniky PIR, PIS,nácvik autoterapie včetně ošetření jizev acílené cvičení k udržení rozsahu ramenníhokloubu, zápěstí a prstů.V druhé fázi (8 týdnů od operace)přidáváme cvičení na TRX v nejmenšízátěži (velice malý náklon trupu, nohy vpozici easier). Důsledně dodržujemecvičení pouze do nepříjemného pocitutahu, nikoliv bolesti. Po zátěži pacientkloub sledoval, zda nedošlo ke vznikuotoku, zarudnutí, bolesti či omezenípohyblivosti, což by vedlo ke sníženízátěže. Protože tato situace nenastala,navyšujeme postupně zátěž pomocízvýšení počtu opakování a zvětšenínáklonu.Počet opakování volíme dle aktuálníschopnosti snášet zátěž – cvičenípřerušujeme, vidíme-li silný svalový třes,který se zpočátku může objevit překvapivěbrzy. Cvičení s TRX nepůsobí pouze na

rozvoj svalové síly, ale i svalové stabilizacea je proto zpočátku pro pacienty(sportovce nevyjímaje) náročné. Protoženěkteří klienti mají vybudovanouobjemnou svalovou hmotu, velice jepřekvapuje, že nejsou schopni provést naTRX více než 5 kvalitních opakovánídaného cviku. Velikost svalové síly totižlineárně neodpovídá schopnosti optimálnísvalové stabilizace silového pohybu.V následujícím textu uvádím použitácvičení. Jedná se o soubor 4 cviků – TRXmid row, TRX biceps curl, TRX push up aTRX triceps extension. Cviků jesamozřejmě daleko větší množství, inspiracilze nalézt na odborných školeních nebona webu. Uvedené cviky využívají pouzečástečné zátěže. Po dobu v textu popsanéterapie nebyla plná zátěž lékařem dosudpovolena.

CVIK 1: TRX MID ROW

Obr. 9 Obr. 10

Obr. 11

182

Výchozí pozice: Tělo v náklonu vzad,současné zpevnění středu těla („core“).Hlídáme správné postavení ramenníchkloubů a hlavy. Paže v předpažení apronaci předloktí (obr. 2).Provedení: Pomalým přítahem zvedáme tělodo vertikální polohy (obr. 3). Lopatky sesnažíme posouvat mediokaudálně. Pomaluvracíme zpět. Excentrická kontrakce jerovněž důležitá, pohyb dolů proto úmyslnězpomalujeme. Opakovat ve třech sériích.Počet provedení je závislý na síle svalů.Není žádoucí silný třes během kontrakce.

CVIK 2: TRX BICEPS CURLVýchozí pozice: Viz cvik 1, předloktí vsupinačním postavení (obr. 4).Provedení: Provádíme pomalou flexi vloketním kloubu, paže zůstávají ve stejnévýšce, pohyb je veden pouze předloktímve směru k obličeji (obr. 5). Vyčerpáme celýrozsah pohybu. Pomalu vracet zpět.Opakovat ve 3 sériích.

CVIK 3: TRX PUSH UPVýchozí pozice: viz cvik 3, paže jsouextenzi v loketních kloubech a zapřeny doTRX. Tělo v náklonu vpřed – velikostnáklonu a pozice nohou určují velikostzátěže (obr. 6).Provedení: Pomalá flexe v loketníchkloubech do dolní pozice kliku (obr. 7).

CVIK 4: TRX TRICEPS EXTENSIONSVýchozí pozice: Zády ke kotvě TRX.Svalstvo trupu a břicha zpevněné, kloubyv centrované pozici. Rovný stoj, horníkončetiny zapřeny do TRX v extenzi vloketních kloubech – využívámemaximálního možného rozsahu (obr. 8).Provedení: Pomalá flexe v loktech, tělo sepouští směrem do mírného náklonu. Dbámena neměnnou pozici paží, pohyb se dějepouze v loketních kloubech (obr. 9).

Aktuální stavPacient je po 12 týdnech od úrazu a po 5týdnech rehabilitace. Stav loketníhokloubu je dle goniometrie následující: flexe130°, extenze plná. Přestože je loketní kloubmožno plně extendovat, stále je při chůzi

držen v náznaku flekčního držení (cca 10°).V terapii se soustředíme na soustavnouvědomou relaxaci svalů paže a opatrnézvětšování flexe. Pacient je aktivnísportovec, má tedy silnou motivaci a protovede autoterapii důsledně – na výsledcíchje to znát. Uvedeného rozsahu je dosaženobez možnosti využití plné zátěže. Až budelékařem povolena, očekáváme dalšízlepšení rozsahu pohybu. Přestože sejednalo o komplikovanou otevřenouzlomeninu, jsou výsledky veliceuspokojující.

ZávěrTRX je jednoduchá pomůcka, zatímpoužívána výhradně v oblasti fitness. Vrehabilitaci je její možné využití široké – nejenv poúrazových a pooperačních stavech, ale iv terapii vertebropatů a v kompenzačnímcvičení sportovců. V našem zařízení se využívás velice dobrými výsledky kupříkladu v terapiipacientů po operační léčbě kolenního kloubu,nejčastěji po plastice předního zkříženéhovazu.Věřím, že tímto příspěvkem rozšířím znalost omožném využití této pomůcky mezi odborníkyve zdravotnictví. Výhodou TRX je mimo jinéi cenová dostupnost, jednoduchost ukotvenía výborná kompatibita s ostatním běžněpoužívaným náčiním (bosu, čočky, flexi-bar,trampolína aj.).

Literatura1. KOLÁŘ, P. et al. 2009 : Rehabilitace v klinicképraxi. Praha: Galén, 2009. s. 713. ISBN97880726265712. ĽALÍKOVÁ, J. 2012: Zlomeniny I. Hojícíproces fraktur na buněčné úrovni při imobilizacisádrovou fixací. Rehabilitácia, Vol. 49, No. 1,2012. s. 3–6. ISSN 0375-09223. SNÁŠEL, M. 2012: Závěsný systém – workshop.Praha, září 2012. Ústní sdělení4. ŠTĚDRÁK, K. 2012: Kineziotaping I. –odborné školení. Brno, únor 2012. Ústní sdělení.5. VOJKÚVKA, Z. a kol. 2012: Zlomeniny II. –Operační terapie zlomenin. Rehabilitácia, Vol.49, No. 2, 2012. s. 67–71. ISSN 0375-09226. Princip AO klasifikace zlomenin. Dostupnén a : h t t p : / / u c e b n i c e . e u r o m i s e . c z /index.php?conn=0&section=biomech&node=node213 http://www.trxzlin.cz

Adresa autora: [email protected]


183


VÝZNAM FYZIKÁLNEJ INTERVALOVEJ AKOMBINOVANEJ TERAPIEV POSTOPERATÍVNEJ REHABILITÁCIIPRI CHRONICKÝCH NESTABILITÁCH KOLENA

Autor: C. Mucha

Pracovisko: Nemecká športová vysoká škola, Kolín, Nemecko

Súhrn

Východiská: nestabilné kolená sú častým klinickým obrazom s ktorým sa v rehabilitáciistretávameMateriál: Sledovali sme 60 pacientov po operácii chronickej komplexnej nestability kolena.Metodika: Pacienti sa rozdelili do troch terapeutických skupín s rozdielnymi fyzikálno-medicínskymi liečebnými postupmi. V skupine A sa použila kombinovaná terapia sintervalmi páuz, v skupine B priebežná kombinovaná terapia a v skupine C priebežnácvičebno-terapeutická monoterapia. Okrem motorických funkčných parametrov sazaregistrovali inervačné potenciály musculus quadriceps femoris dvakrát týždenne počas14-týždňového pozorovacieho obdobia. Rok po operácii nasledovala klinická ainštrumentálna skúška stability.Štatistické vyhodnotenie: Získané dáta sa v skupinovom porovnaní štatistickyvyhodnotili, spravidla ako časový rad.Výsledky: Pri homogénnom prerozdelení významných východzích parametrov došlo vskupine A k najlepšiemu funkčnému regeneračnému vývoju, najmä v porovnaní soskupinou C. V skupine B boli počas priebehu evidentné stagnácie progresu vo všetkýchkontrolných parametroch, ktoré sú odôvodnené efektami únavy, príp. návyku naaplikovanú kombinovanú terapiu bez oddychových intervalov. Skupina A dosiahla ajnajlepší výsledok, pokiaľ ide o stabilitu.Závery pre prax: Z výsledkov vyplýva, že kombinovaná terapia má byť vnímaná vintervale ako referenčná terapia v postoperatívnej rehabilitácii nestabilít kolena.

Kľúčové slová: nestabilné koleno, fyzikálna terapia, cvičebná terapia, rehabilitácia

Mucha. C.: Importance of interval and combinedtherapy in postoperative rehabilitation in chroniccomplex instabilities of a knee joint

Summary

Basis: Instable knees are common clinical imagethat we come across in rehabilitation.Material: We monitored 60 patients after thesurgery for complex chronic knee instability.Methods: Patients were divides into threetherapeutic groups with different physical –medical therapeutic procedures. Combinedtherapy with intervals of pauses was used in thegroup A, continuous combined therapy was usedin the group B and continuous monotherapy oftherapeutic exercises was used in the group C.Besides motor function parameters, innervationpotentials of musculus quadriceps femoris were

Mucha, C.: Die Bedeutung der physikalischenIntervall- und Kombinationstherapie in derpostoperativen Rehabilitation bei chronischenkomplexen Knieinstabilitäten

Zusammenfassung

Einführung: 60 Patienten nach Operation einerchronischen komplexen Knieinstabilität wurdenin 3 Therapiegruppen verschiedenenp h y s i k a l i s c h - m e d i z i n i s c h e nNachbehandlungsregimen unterzogen.Methoden: In Gruppe A fand eineKombinationstherapie mit Pausenintervallen, inGruppe B die durchgehendeKombinationstherapie und in Gruppe C diedurchgehende übungstherapeutischeMonotherapie statt.Neben motorischen Funktionsparametern wurdenInnervationspotentiale vom Musculus quadriceps

184

recorded twice a week during the 14 – weekmonitoring period. Clinical and instrumental testof stability was performed one year after thesurgery.Statistical assessment: Acquired data werestatistically assessed in the group comparison,usually as a time lineResults: Keeping the homogenous division ofsignificant entry data, the group A showed thebest functional regeneration progression,especially in comparison to the group C. In thegroup B, some evident stagnations of progresswere found during the course in all monitoredparameters, what is reasoned by fatigue effectsof habit to applied combined therapy withoutthe intervals of pauses. The group A reached thebest results also considering the stability.Conclusion for practice: From the results can beseen that combined therapy should be perceivedas a referential therapy in postoperativerehabilitation on knee instabilities.

Key words: instable knee, physical therapy,exercise therapy, rehabilitation

femoris zweimal wöchentlich während des14wöchigen Beobachtungsintervalls registriert.Ein Jahr nach Operation erfolgte eine klinischeund instrumentelle Stabilitätsprüfung. Diegewonnenen Daten wurden imGruppenvergleich in der Regel als Zeitreihestatistisch ausgewertet.Die Statistik: Bei homogener Verteilungwesentlicher Ausgangsmerkmale kam es inGruppe A zur besten funktionellenRegenerationsentwicklung, vor allem gegenüberGruppe C. In Gruppe B wurden im Verlauf anallen KontrollparameternProgressionsstagnationen evident, die aufErmüdungs- bzw. Gewöhnungseffekte derapplizierten Kombinationstherapie ohnePausenintervalle zurückgeführt werden. GruppeA erzielte auch das beste Stabilitätsergebnis.Die Ergebnissen: Aus den Ergebnissen wirdgeschlossen, dass die Kombinationstherapie imIntervall als Referenztherapie in derpostoperativen Rehabilitation beiKnieinstabilitäten angesehen werden sollte.

Die Schlüßelwörten: Knieinstabilität,Physikalische Therapie, Bewegungstherapie,rehabilitation

ÚvodDnes je nesporné, že vplyv postoperatívnejfyzikálnej terapie pri nestabilitách kolenaje rozhodujúci pre celkový výsledok.Nejednotnosť je však pri výbereoptimálnych foriem realizácie (4, 9, 10, 11).Na význam špecifických kvalitatívnych akvantitatívnych kritérií realizácie sapoukázalo už v predošlých výskumoch (5,6). To platí rovnako pre vplyvyadaptívneho utvárania záťaže na celkovývýsledok stability. Znázornené boli ajvplyvy modulácie intenzity vytvorenímintervalu pri sériovej aplikácii fyzikálnychterapií (8). Keďže sa pritom aplikovalifyzikálne kombinované terapie, zostaliotvorené otázky o ich špecifickýchvplyvoch na utváranie intervalov, ako ajna celkový výsledok. Preto by sa terapiemali preveriť týmto vyšetrením, a toporovnaním priebehu s kontinuálnoukombinovanou, ako aj cvičebno-terapeutickou monoterapiou.

Pacienti a metodikaVytvorili sa tri terapeutické skupiny, uktorých sa vykonali aplikačné rozdiely priinak štandardizovaných kritériách použitia

jednotlivých foriem terapií, ako sa užpopísalo v skorších výskumoch (8). Vskupine A (n = 20) bola použitá štandardnáterapia ako kombinované ošetrovanie sožrďovými vaňami pred dennýmipohybovými cvičeniami pod vodou všpecifických skupinách a podalo sa balenieParafango pred dodatočnými cvičeniamina suchu, ktoré sa uskutočnili dvakráttýždenne. Po 1,5- týždňových úsekochterapie nasledovali vždy 2-týždňovéintervaly bez ošetrovania, keď mali pacientipokračovať v štandardnom a vo všetkýchskupinách rovnakom samostatnomprograme. V skupine B (n = 20) bolanasadená rovnaká kombinovaná terapia,avšak bez intervalov s vynechanímošetrovania. V skupine C (n = 20)nasledovala tiež kontinuálna terapia, aleako cvičebno-terapeutická monoterapia.Všetci pacienti mali ten istý ošetrovací tím,aby sa minimalizovali postupové rozdielyšpecifické pri ošetrovaní. Zaradeniepacientov do terapeutických skupín saudialo náhodne (princíp hodu kockou).Prijatí boli pacienti, ktorých operoval tenistý tím na chronickú komplexnúanteromediálnu, príp. anterolaterálnu

Mucha. C.: Importance of interval and combined therapy in postoperative rehabilitation in chronic...

185


nestabilitu kolena a ktorí si želali si pošiestich týždňoch fixácií gipsom ošetreniena našom oddelení. V priebehu štrnástichtýždňov sa dvakrát týždenne kontrolovalstav členku a svalu podľa Neutral-0-metódy a merania obvodu stehna 15 cmnad prehybom kolenného kĺbu. K tomu savykonalo štandardizované protokolovanieterapie so záťažovými stupňami vchronológii podľa výkonu, ako aj raztýždenne registrácia inervačnýchpotenciálov M. quadriceps femorispomocou EMG-Feedback prístroja EFB 100(Firma Schippers).

Odvodenie sa uskutočnilo nad dvomapovrchovými elektródami na označenýchmiestach nad hlavou M. vastus medialis amedzi M. vastus intermedius a lateralis.Počas meraní sa maximálne inervovalkontrolný sval s optickou a akustickoukontrolou výkonu pacienta azdokumentovali sa z desiatich napínacíchpokusov vždy stredné hodnoty trochposledných potenciálnych registrácií akokontrolný výsledok.

Rok po operácii sa vykonalo následnévyšetrenie, pričom sa manuálne ainštrumentálne merala stabilita podľaLachmanna, prípadne s KT 1000 (89 N).Nasledovalo štatistické spracovanie dát, ato východzích, priebehových apovyšetrovacích pomocou systému SPSS-program. Keďže boli dáta okremnedôležitých odchýlok normálneprerozdelené, počítali sa pre porovnanieskupín v kvantitatívnych znakoch cezdaný časový rad multirozdielne variančnéanalýzy. Na vyhodnotenie kvalitatívnycha zoskupených semikvantitatívnych dát voviac- políčkových tabuľkách slúžil �2 –test ako test homogenity. Ako hranicasignifikantnosti sa stanovilapravdepodobnosť omylu 5 % (p < 0,05).

VýsledkyV každej porovnávanej skupine sauskutočnilo vždy s 20 pacientamikontrolované 14-týždňové ošetrovanie. Vcelom kolektíve bolo 19 ženských a 41

Predaj a servis rehabilitačnýchprístrojov a zariadení

- elektroliečba- vodoliečba- tepelná terapia- mechanoterapia- oxygenterapia- suché uhličité kúpele

Zastúpenie firiem:- Enraf Nonius - NL- Ewac - NL- Reck - D- Trautwein - D

Anton Mišura - SAJOVodárenská 109921 01 Piešťany

Mobil: 0905640337Tel./fax: 0337741192,Email: [email protected]: www.amsajo.sk

186

mužských pacientov. Priemerný vek bol31,8 ± 10,0 rokov. U 39 pacientov bolpoškodený pravý a u 21 ľavý kolenný kĺb.Tieto východzie atribúty boli v skupináchhomogénne prerozdelené: Vek (F

(2/77) = 0,05

n. s.), pohlavie (�2 (2)

= 0,79 n. s.),umiestnenie zranenia (�2

(2) = 0,03 n. s.). V

86 % z celkového kolektívu ide o prvú, v11 % o druhú a v 3 % už o tretiu operáciu.Vývoj pohybu na operovanom kolennomkĺbe v terapeutických skupinách zobrazujeobr. 1. V časovom priebehu nastáva vovšetkých kolektívoch progresívny vývoj(F

(13) = 302,57); p < 0,000). Od 8. týždňa

terapie badať medzi skupinami rozdiely vovývoji ohybu, ako aj natiahnutie je vskupine A signifikantne väčšie ako vskupine C. Adekvátny časový vývojukazuje aj obvodový rozdiel stehna medzioperovanou a zdravou nohou (obr. 2). Ajtu sa nerozlišujú východzie podmienky apodmienky priebehu až do 7. týždňaterapie medzi skupinami. V následnompriebehu terapie však nastávalisignifikantné rozdiely medzi skupinou A aC. Skupina A dosiahla v tomto čase o 1 cmväčšie zníženie negatívneho obvodovéhorozdielu ako skupina C. Obr. 3 zobrazujevývoj od m. quadriceps femorisodvodených inervačných potenciálov vporovnávaných skupinách. Na začiatku akonci pozorovacieho času sazdokumentovali aj inervačné potenciály

zdravej strany. Medzi chorou a zdravoustranou existujú veľké rozdiely, ktoré súna začiatku liečenia veľmi zreteľné. Prirovnakých východzích podmienkach sa nachorej nohe vyvíjajú dokázateľnéskupinové rozdiely už od 6. týždňa terapie.Skupiny A a B dosahujú lepšiu inervačnúakvizíciu ako skupina C. Medzi 6. a 10.týždňom terapie je v skupine B výraznástagnácia progresu, nárast bádame až od10. týždňa terapie. Nárast je však oprotiprvým 6 týždňom terapie omnoho menší.Medzi 8. a 14. týždňom terapie vznikajúveľké skupinové rozdiely medzi skupinouA a C. Výrazné oslabenie progresu priregenerácii inervačnej akvizície od 6.týždňa terapie v skupine B vidieť v tejtoskupine aj na vývoji pohybových aobvodových rozdielov. Vo všetkýchkontrolných parametroch pozorujemepočas celého ošetrovania a vo všetkýchskupinách výrazný progres. Priebehvývoja je však v skupine A a C plynulejšíako v skupine B. Skupina A vykazuje vporovnaní na základe všetkýchkontrolných parametrov najlepší progresv regenerácii.

Keďže sa má pri vyhodnotení výsledkovstability po jednom roku uskutočniťkvantitatívne porovanie skupín, spočítalisa jednotlivé hodnoty v každej skupine,ktoré sa zistili v klinickom a

Obr. 2 Obvodový rozdiel stehna (15 cm nad prehybomkolenného kĺbu medzi operovanou a zdravou nohou v postoperatívnomregeneračnom procese porovnávaných skupín

Obr. 1 Vývoj pohybu na operovanom kolennom kĺbe vporovnávaných skupinách


187


inštrumentálnom teste, a následne saporovnali medzi skupinami ako relatívnyrozdeľovací podiel. Tento výsledokukazuje obr. 4, pričom je zrejmé, že skupinaA dosiahla najlepší a skupina C najhoršívýsledok stability.

DiskusiaObjektivizácia fyzikálno-terapeutickýchporovnaní v postoperatívnej skorejrehabilitácii je problematicke, kedžepozorujeme individuálne rozdielnefunkčné štádiá u pacientov, príp.postoperatívny priebeh rehabilitácie môžuovplyvňovať aj rozdielne chirurgickéošetrovacie podmienky. Pritom môžupôsobiť v rámci dlhého času ošetrovaniainé nepredvídateľné faktory. Taktiež trebabrať do úvahy vplyv terapeutov a osobnejspolupráce pacienta. Takýto vplyvnemôžno v tomto vyšetrení úplne vylúčiť,mal by byť však čo najviac homogénneprerozdelený vzhľadom na terapiu, akontrolu a ošetrovanie rovnakýmoperačným tímom v celom kolektíve. Toplatí bez výnimky pre testované východziekritériá, ktoré nevykázali žiadne štatistickydokázateľné skupinové rozdiely. Nazáklade týchto východzích výsledkov samusia postoperatívne priebehové rozdielyv porovnávaných skupinách odôvodniťvplyvom špecifickej skupinovej terapie. Tuvšak dopadla skupina A vo všetkých

kontrolných parametroch najlepšie,skupina B čiastočne a skupina C celkovolepšie. V skupine A sa nasadilakombinovaná terapia s reťazovýmipauzami. V skupine C sa nasadila cvičebno-terapeutická a v skupine B kombinovanáterapia bez neošetrovacích intervalov. Akosa dalo na základe čiastkových výsledkovzo skorších vyšetrení (7) predpokladať,vyšla kombinovaná terapia oproticvičebno-terapeutickej monoterapii lepšie.Taktiež viedla k lepšiemu výsledku formapáuz skupiny A oproti skupine B a z tejtomodulácie intenzity sa dajú dedukovaťvýrazné efekty. Možné jednotlivé vplyvykombinovanej terapie by mohli byť veľmikomplexné. Na základe jej jednotlivýchúčinkov sa za najlepšie možu považovaťtrofotrópne a proprioreceptívne efekty. Tieby mohli byť veľmi významné pre funkčnýcelkový výsledok, ako sa preukázalo vskupine A a B. Keďže fyzikálne formyterapie predstavujú terapiu s popudovýmireakciami, dá sa predpokladať na základelepšieho výsledku intervalovej formy, že vskupine B došlo k efektom návyku a únavy.To je zrejmé najmä na priebehu inervačnejakvizície m. quadriceps femoris (obr. 3).Medzi 6. a 10. týždňom terapie nastala vskupine B výrazná stagnácia progresu,ktorá, aj keď nie celkom výrazne, bolaevidentná aj na iných kontrolnýchparametroch. Je zrejmé, že kombinovaná

Obr. 4 Relatívny stabilný výsledok pri nasledujúcich vyšetreniach(1 rok po operácii) v porovnávaných skupinách

Obr. 3 Progresia prírastku inervačných potenciálov M.quadriceps femoris operovaného kolenného kĺbu v porovnávanýchskupinách

188

terapia a utváranie intervalov medzi sebousúvisia. Na druhej strane sa na základetohto výsledku prichádza k záveru, že vpostoperatívnej terapii nestabilít kolena jeekonomizácia ošetrenia pomocouintervalov páuz plne účinná len prisúčasnom nasadení kombinovanej terapie.Rozdiely v postoperatívnej regeneráciimotorických základných funkcií (obr. 1, 2,3) medzi porovnávanými skupinami saodrazia aj na výsledku stability v čase, keďprebieha následné vyšetrenie (obr. 4).Zatiaľ čo suma všetkých hodnôt,zistených v klinických a experimentálnychtestoch, je v skupine A 16 %, v skupine Cje to 30 % a v skupine B 20 %. V porovnanís výsledkami z literatúry (1, 2, 3) je výsledokstability skupín A a B výslovne dobrý,keďže v celkovom kolektíve boli zastúpenéiba chronické komplexné nestability ačiastočne sa uskutočnila už druhá,prípadne tretia operácia. Na základedosiahnutých celkových výsledkov samôže vnímať nasadená kombinovanáterapia v intervalovej forme ako referenčnýkoncept pre postoperatívnu skorúrehabilitáciu pri nestabilitách kolena.

Literatúra1. HALINEN, J. - LINDAHL, J. - HIRVENSALO,E. - SANTAVIRTA. S. 2006. Operative andnonoperative treatments of medial collateralligament rupture with early anterior cruciateligament reconstruction. Am J Sports Med 2006.34. s. 1124-402. HENRIKSON, M. - ROCKBORN, P. - GOOD,L. 2002. Range of motion training in brace vs.plaster immobilization after anterior cruciateligament reconstruction: a prospectiverandomized comparison with a 2-year followup. Scand J Med Sci Sports 2002. 12. s. 73-803. JOHNSON, R. J. - ERIKSON, E. -HAGGMARK, T. - POPE, M. H. 1984. Five- toten-year follow up evaluation after reconstruction

of the anterior cruciate ligament. Clin Orthop1984. 183. s. 122-404. LIN-AMBROSE, T. - TAUNTON, J. E. -MACINTYRE, D. - MCCONKEY, P. - KHAN, K.M. 2003. The effects of proprioceptive or strengthtraining on the neuromuscular function of theACL reconstructed knee: a randomized clinicaltrial. Scand J Med Sci Sports 2003. 13. s. 115-235. MUCHA, C. 1984. Ergebnissse einerkontrollierten Therapiestudie zur postoperativenFrührehabilitation bei Knieinstabilitäten. PhysMed Baln Med Klin 1984. 13. s. 136-476. MUCHA, C. - HAGEN, D. - HEMKEMEYER,A. - MUCHA, E. - Schneider, S. 1984. Zurdifferenzierten Übungsbehandlung in derpostoperativen Frührehabilitation vonKnieinstabilitäten. Krankengymnastik 1984. 36.s. 298-3097. MUCHA, C, - KOHTE, S. 1989. Ergebnisseeiner kontrollierten Verlaufsuntersuchung überden Einfluss physikalischerKombinationstherapien auf die Reaktivierungpostoperativer Innervations- und Kraftdefizite beiKnieinstabilitäten. Phys Med Baln Med Klim1989. 18. s. 255-618. MUCHA, C. - WIELAND, B. 1989. Ergebnisseeiner kontrollierten Studie zur physikalischenKombinationstherapie in der postoperativenFrührehabilitation von Knieinstabilitäten. PhysMed Baln Med Klim 1989. 18. s. 369-749. NOYES, F, R. - MCGINNIS, G. H. 1985.Controversy about treatment of the knee withanterior cruciate laxity Clin Orthop 1985. 198.s. 61-7610. TIMM, K. E. 1997. The clinical and cost-effectiveness of two different programs forrehabilitation following ACL reconstruction.JOSPT 1997. 25. s. 43-811. ZÜTTERSTRÖM, R. - FRIDIN, T. -LINDSTRAND, A. - MORITZ, U. 2000.Rehabilitation following acute anterior cruciateligament injuries – a 12-month follow-up of arandomized clinical trial. Scand J Med Sci Sports2000. 10. s. 156-63

Adresa autora: C.M.Deutsche Sporthochschule Köln, Abt.Med. Rehabilitation u. Prävention.Am Sportpark Müngersdorf 6, 50933 Köln

navštív: www.rehabilitacia.sk


189


Hradecký denRehabilitační a fyzikální medicíny20. 3. 2013

Hradecká rehabilitační klinika se ve středu 20.3. 2013 stala pořadatelem sympozia „Hradeckýden Rehabilitační a fyzikální medicíny“.Přestože typicky zimní počasí ani zdalekanepřipomínalo první jarní den, úspěšný průběhakce to nijak neovlivnilo.

Úvodní řeči přednesli zástupci organizací, kteréakci zaštítily - pan prof. Červinka, děkan LFUK v Hradci Králové, pan dr. Měšťan, lékařskýnáměstek FN HK a pan dr. Fink, primátorstatutárního města Hradec Králové - a ve svéřeči, mimo jiné, připomněli životní výročí panídoc. Evy Vaňáskové, přednostky hradeckérehabilitační kliniky. V publiku byla přítomnataké řada pozvaných členů výboru dalšízaštiťující organizace, Společnosti rehabilitačnía fyzikální medicíny.

Úvodní přednáška doc. Tošnerové bylaohlédnutím k začátkům rehabilitace v hradeckénemocnici po současnost. Vzácným hostemsympozia byl pan doc. Véle. Posluchačůmpřipomněl nezbytný komplexní pohled,celostní přístup k vyšetření nemocných a terapiiv léčebné rehabilitaci a medicíně vůbec.Zdůraznil psychologický úhel pohledu nahodnocení pohybové funkce, propojenífyzikálního vyšetření s aspektem řízenípohybové funkce. Prof. Kolář přednáškuvěnoval problematice impingement syndromukyčelního kloubu jako důsledku poruchkomplexního pohybového chování jedince.Zásadní je časná terapie, nikoli pouze lokální,která má řešit přepracování celé poruchy

pohybových vzorců. Přednosta hradeckéortopedické kliniky doc. Šponer seznámilposluchače se širokou problematikoukomplikací náhrad kyčelního kloubu aspecifikoval následné limity pro fyzioterapii.Dr. Čevela, ředitel oboru posudkové službyMinisterstva práce a sociálních věcí (MPSV)ČR spolu s doc. Čeledovou z téhož pracovištěprezentovali přednášku „Možnosti rehabilitacev systému sociálního zabezpečení azaměstnanosti“, přičemž vytýčili řadupracovních otázek, problémů kompetencí,úkolů rezortu MPSV a MZ ČR kpředpracovní/pracovní rehabilitaci. Prof.Opavský přednesl fundovaný historickýpřehled práce významných osobnostíneurověd, zdůraznil význam jejich objevů prosoučasnou rehabilitace a zabýval se takétransferem techniky do neurorehabilitace. Prof.Hep, přednosta Interní gastroenterologickékliniky FN Brno, vyhodnotil přínos rehabilitacepro gastroenterolgii zejména u funkčních poruchgastrointestinálního traktu. Zdůraznil, žemezioborové znalosti viscerovertebrálních,vertebroviscerálních vztahů a terapeutickýchmožností myoskeletální medicíny sodpovídající erudovanou léčbou jsou propacienta kauzálním řešením. Prof. Gúth,vzpomněl na vývoj postgraduálního vzdělávánív rehabilitaci a posílil historickými daty našeznalosti o hlubokých kořenech oboru.Celodenní program za organizátory ukončilidoc. Vaňásková a dr. Vařeka, který celou akcimoderoval včetně bohaté diskuze. Společněpoděkovali profesionálním přednášejícím a 190pozorným posluchačům.Rehabilitační klinika pravidelně inzerujeodborné akce na svých webových stránkáchwww.fnhk.cz/rehab

E. Vaňásková

190

Tenis asymetricky zaťažuje hornékončatiny i musculus rectus abdominis

Tenis patrí k športom, ktoré nerovnomernezaťažujú pohybový aparát, čo viaceréštúdie objektivizovali v asymetrii hornýchkončatín. Asymetria sa prejavuje už od detía to v závislosti od počtu tréningovýchhodín. V jednej štúdii bolo vyšetrených24 detí (priemerný vek 10,6 rokov), ktoréboli rozdelené do dvoch skupín. Prváskupina (n = 10) trénovala tenis 5xtýždenne, druhá skupina (n = 14) trénovala2x týždenne. V prvej skupine maladominantná končatina v porovnaní snedominantnou väčšiu svalovú hmotu o13,3 %, v druhej bol rozdiel 7,9 %, zatiaľ čou desiatich profesionálnych tenistov bolrozdiel až 18 %. Rozdiel medzi dominantnoua nedominantnou končatinou v závislostiod veľkosti záťaže sa v uvedenýchskupinách ukázal aj v objeme kostnejhmoty a v kostnej denzite. Horná končatinadržiaca tenisovú raketu je len poslednýmčlánkom kinetickej reťaze, kde aktiváciapostupuje od dolných končatín cez trupaž k hornej končatine. Uvedený postuppredpokladá aj asymetrické zaťažovanietrupu. Musculus rectus abdominis (RA) jenajviac zaťažovaný pri servovaní, keď polumbálnej extenzii nasleduje flexia trupu arotácia k nedominantnej strane. Niekoľkoštúdií zistilo pomocou magnetickejrezonancie a ultrasonografie hypertrofiuRA u profesionálnych tenistov, ktorá jevýraznejšia na nedominantnej strane. Zaúčelom zistenia stupňa asymetrie RA bolovyšetrených osem profesionálnychtenistov, ktorých porovnali so šiestimineaktívnymi probandami kontrolnejskupiny (Sanchis-Moysi, 2010).Profesionálni tenisti začali pravidelnetrénovať vo veku mladšom ako 12 rokov asúčasne sa venujú tenisu priemerne 25±7hodín týždenne. Pri vyšetrení objemusvalu magnetickou rezonanciou pravej aľavej strany RA, bol tento sval vertikálnerozdelený do 8 segmentov. Svalováhypertrofia u tenistov sa zistila naobidvoch stranách vo všetkýchsegmentoch RA, objem svalu na

nedominantnej strane bol o 35 % väčší akona strane dominantnej. V kontrolnejskupine sa nezistil rozdiel medzi pravou aľavou stranou RA. Celkový objem svaluRA u tenistov bol v porovnaní s kontrolnouskupinou o 58 % väčší. Z uvedenéhovyplýva, že asymetria vo svaloch hornýchkončatín u tenistov je menej výrazná akoasymetria svalu RA. Nerovnováha stránRA zvyšuje riziko úrazu a býva príčinoubolesti RA u tenistov. Stupeň asymetriesvalu RA u tenistov lineárne stúpal odúrovne prvého lumbálneho disku až ksymfýze. Toto zistenie korešponduje spraxou, keď u tenistov disrupciasvalových fibríl v RA sa vyskytuje vúrovni pod umbilikom. Občas bývamesvedkami nedohratých zápasov vovrcholovom športe, keď tenista odstúpil zhry pre bolesti v dolnej časti RA. Preuvedené ťažkosti v bratislavskomnárodnom tenisovom centre v apríli 2011Srbka Anna Ivanovičová skrečovala zápass Dominikou Cibulkovou. Z fotografií,ktoré ju zachytili pri servovaní tesne poodrazení loptičky je vidieť AnnuIvanovičovú stáť na špičkách, s trupomvo výraznej lateroflexii doľava, hlavu máotočenú za raketou vo vztýčenej pravejhornej končatine, pričom voľné tričko jejčiastočne odhaľuje brucho, na ktorom mávýrazne napätý RA v oblúku konkávnomdo ľavej strany. V našej praxi sa však skôrstretávame s rekreačnými športovcami, uktorých sa po tenise dostavujú bolesti vkrížoch. Častejšie sa jedná o súťaživé typymužov strednej generácie, ktorí tenispovažujú za nevyhnutný relax popracovnom vypätí a rady týkajúce saprevencie ignorujú. Vzhľadom k tomu, žebežné odrazenie loptičky nepredstavujevýraznejšiu záťaž na trup jepravdepodobné, že zníženie energieinvestovanej do servisu by mohlo výskytlumbalgií priaznivo ovplyvniť.

Joaquin Sanchis-Moysi et all.: Large AsymmetricHypertrophy of Rectus Abdominis Muscle inProfessional Tennis Players. PLoS One. 2010;5(12): e15858

J. Čelko

Recenzia

191


navštív časopis v jeho 50. ročníku:www.rehabilitacia.sk

192

Vydavateľstvo

LIEČREHpripravilo pre Vás apre Vašich pacien -tov nasledujúcepublikácie:

REHABILITÁCIAČasopis, ktorý sa venuje už 50 rokov !!!!liečebnej, pracovnej, psychosociálnej avýchovnej rehabilitácii. Vychádza 4x doroka v papierovej alebo digitálnej verzii,momentálne stojí jedno číslo 1,65 eura +10% DPH alebo 60 Kč + 10% DPH (preČesko).

K. Hornáček a kol.: Hippoterapia -hipporehabilitácia uvádza na 316 stranáchnové poznatky v tejto oblasti rehabilitácie.Cena je 20,0 eur + 10% DPH alebo 600 Kč(pre Česko) + 10% DPH, poštovné a balné.

A. Gúth: skriptá fyziológia -NEUROFYZIOLÓGIAje brožovaná publikácia zaoberajúca sa na112 stranách problematikou neurofyzio -lógie v rehabilitácii. Cena je 10,0 eur + 10%DPH alebo 300 Kč (pre Česko)+ 10% DPH+ poštovné a balné.

V. Vojta: Cerebrálne poruchy pohybo-vého ústrojenstva v dojčenskom vekuPublikácia na 266 stranách, ktorá bola pre-ložená v r. 1993. Do vyčerpania poslednýchzásob. Cena je 10,0 eur + DPH alebo 300Kč (pre Česko)+ 10% DPH + pošt. a balné.

A. Gúth a kol.: vyšetrovacie metodikyv REHABILITÁCIIPublikácia zaoberajúca sa na 400 stranáchproblematikou vyhodnocovania v rehabi-litácii. Cena je 18,09 eur + 10% DPH alebo544,54 Kč (pre Česko) + 10% DPH,poštovné a balné.

A. Gúth a kol.: liečebné metodikyv REHABILITÁCIIPublikácia zaoberajúca sa na 400 stranáchproblematikou najčastejšie používanýchmetodík v rehabilitácii. Cena je 18,09 eur+ 10%DPH alebo 544,54 Kč (pre Česko) +10%DPH, poštovné a balné

A. Gúth: BOLESŤ a škola chrbticePublikácia pre pacienta a jeho učiteľa vboji s bolesťou chrbtice. Rozsah publiká-cie je 128 strán. Cena 7,0 eur + 10% DPHalebo 180 Kč (pre Česko) + 10% DPH,poštovné a balné. (Keď zoberieš viac ako10 ks - je jeden kus za 6,0 eur).

P. Dinka a kol.: VODA a CHLADPublikácia na 314 stranách s plnofarebnýmiobrázkami prezentuje liečbu a rehabilitáciuvodou a chladom. Hydrokinezioterapia jesúčasťou knihy. Cena je 20,0 eur + 10%DPH alebo 600Kč + 10% DPH (pre Česko)+ poštovné a balné.

M. Szabová: Pohybom proti ASTMEAutorka ponúka na 144 čiernobielychstranách s 90 obrázkami vlastné poznatkya v literatúre dostupné informácie, ktorésú potrebné na zvládnutie chronickýchťažkostí pri astme. Cena je 5,0 eur + 10%DPH alebo 150,00 Kč (pre Česko) + 10%DPH + poštovné a balné.

A. Gúth: skriptá Propedeutikav REHABILITÁCII pre fyzioterapeutovsú skriptá zaoberajúca sa v krátkosti na 100stranách problematikou diagnostiky vodbore FBLR. Cena brož. je 10,00 eur +10% DPH alebo 300,00 Kč (pre Česko) +10% DPH + poštovné a balné.

B. Bobathová: Hemiplégia dospelýchKniha pojednáva o rehabiitácia pacientovs hemiparézou po cievnej mozgovejpríhode. Cena je 10,0 eur + 10% DPH alebo300 Kč (pre CZ) + 10% DPH + pošt. a balné.

A. Gúth: skriptá REHABILITÁCIA premedicínske, pedagogické a ošetrovateľ -ské odbory je brožovaná publikáciazaoberajúca sa na 100 stranách základnýmiproblémami rehabilitácie. Cena 10,0 eur +10% DPH alebo 300 Kč (pre Česko)+ 10%DPH + poštovné a balné.

Ešte dnes sadni k počítaču a napíšobjednávku!!!, na adresu [email protected] podrobnejšie informácie sa môžeš dozvednieťna našej webovej stránke: www.rehabilitacia.sk

193


REHABILITÁCIA, vedecko-odborný, recenzovaný časopis pre otázky liečebnej, pracovnej, psychosociálnej a výchovnej rehabilitácie. VydávaVydavateľstvo LIEČREH, s.r.o. za odbornej garancie Vysokej školy zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, Bratislava. Zodpovedný redaktor: AntonGúth. Kontaktná adresa redakcie a distribúcie: LIEČREH s.r.o. P.O.BOX 77, 831 01 Bratislava 37, tel. 00421/2/59 54 52 43, e-mail: [email protected], korektúry, jazyková úprava a technická spolupráca: Summer house s.r.o. Tlačiareň: Kasico, Bratislava. Vychádza 4-krát ročne, jeden zošit stojí 1,659€ + 10% DPH alebo 54 Kč + 10% DPH (pre Česko) - platné pre rok 2013. Objednávky na predplatné (aj do zahraničia) a inzertnú plochu prijíma redakciana kontaktnej adrese. Pri platbách poštovou poukážkou akceptujeme len prevody smerované zo Slovenska na náš účet č. 4008151880/7500 v ČSOB Bratislavaalebo smerované z Česka na náš účet 212130130/0300 v ČSOB Břeclav. Tento časopis je indexovaný v SCOPUS-e. Internetová stránka: www.rehabilitacia.sk.Dodané články prechádzajú recenzným konaním, po ktorom môžu byť autorovi vrátené. Slovenské články sú jazykovo korigované. Nevyžiadané rukopisynevraciame. Za obsah reklám a príspevkov zodpovedá autor. Podávanie „Tlačovín“ v SR povolené Riaditeľstvom pôšt Bratislava č. j. 4/96 zo dňa 30.8.1996,v ČR na základe dohody o podávaní poštových zásielok „Obchodní psaní“ č. 982607/2010. Indexové číslo: 49 561. Reg. č. MK: EV 2945/09. ISSN 0375-0922.

titulky 2013 sk.indd 5titulky 2013 sk.indd 5 1.3.2013 17:511.3.2013 17:51

titulky 2013 sk · 130 zmysel rehabilitácie keď dostane študent otázku aký je zmysel...

Documents