Title 浸潤性腎盂癌の画像診断

Author(s) 高橋, 信好; 柳谷, 仁志; 川口, 俊明; 東野, 一郎; 鈴木, 唯司

Citation 泌尿器科紀要 (1993), 39(12): 1125-1129

Issue Date 1993-12

URL http://hdl.handle.net/2433/118016

Right

Type Departmental Bulletin Paper

Textversion publisher

Kyoto University

泌 尿 紀要39=1125-1129,1993 1125

浸 潤 性腎盂 癌 の 画 像 診 断

弘前大学医学部泌尿器科学教室(主 任=鈴 木唯司教授)

高 橋 信好,柳 谷 仁 志,川 口 俊 明

東 野 一 郎,鈴 木 唯 司

DIAGNOSTIC IMAGING OF INVASIVE RENAL PELVIC CANCER

Nobuyoshi Takahashi, Hitoshi Yanagiya, Toshiaki Kawaguchi,

Ichiro Higashino and Tadashi Suzuki

From the Department of Urology, Hirosaki University School of Medicine

In 5 patients with invasive renal pelvic cancer, we evaluated the imaging features of drip infusion pyelography (DIP), retrograde pyelography (RP), ultrasonography (USG), computerized tomography (CT), magnetic resonance imaging (MRI) and renal angiography (RAG). The different features of high diagnostic value were as follows. DIP revealed no visualization with enlargement and reniform outline. RP revealed irregular, serrated filling defect of the pelvis with destruction of the involved calyces and infundibula. USG revealed loss of normal parenchymal architecture with amputation of the central echo complex due to echogenic mass. CT revealed widened renal parenchyma and the involved parenchymal segment, which was replaced by tumor mass with inhomogeneous density and minimal enhancement. MRI denoted renal vein thrombus. RAG revealed, oesides the fine neovascularity with tumor blush, hypovascularity in the involved area. In addition to these features, we believe that in particular, RP, USG, CT and RAG are useful tools for patients with non-functioning kidney.

(Acta Urol. Jpn. 39: 1125-1129, 1993)

Key words: Invasive renal pelvic cancer

緒 言

排泄性 腎孟 造影(DIP)お よび 逆 行 性 腎 孟 造 影

(R.P)は 腎孟腫瘍 の診断においてその高い有用性が認

め られてい る1).一一方,腎 実質内に浸潤を きたす浸潤

性腎孟癌 については,尿 路造影(DIP,RP)の 診 断

的価値は低 く,Computedtomography(CT)や 腎

血管造影(RAG)で も特有 の 腫瘍性変化を 把える こ

とは困難な場合が 多 いとされている1-9).今 回われわ

れは,最 近 の2年 間に経験 した浸潤性腎孟癌の5例 に

ついて,尿 路造影(DIP,RP)の ほ か,超 音波検査

法(USG),CT,MagneticResonanceImaging

(MRI)お よびRAGに よる画像検査を行 いその有用

性を認めたので報告す る.

対 象

対象症例の内訳 をTablelに 示す.

対象は1991年 お よび1992年 の2年 間に,当 科で入院

加療 した浸潤性 腎孟癌 の5例 で,年 齢は45～61歳,平

均56歳,性 別は男性4名,女 性1名,患 側は左3例,

右2例 であった.主 訴は,肉 眼的血尿 または発熱を伴

う側腹部痛で,入 院時すでに,腎 門部 リンパ節 の腫大

のほか,症 例3,4で は両肺,症 例4で は患側 の腸腰

筋,腰 方形筋お よび副腎に転移巣が認め られ た,治 療

は,症 例1～4で は腎癌を疑い,患 側腎の腎摘除術お

よび リソパ節郭清術,症 例5で は,中 部尿管 にも陰影

欠損が認め られたこ とより腎孟 ・尿管癌 として,腎 ・

尿管全摘除術,膀 胱部分切除術お よび リソパ節郭清術

が施行 された.摘 出標本では,い ずれ も腎実質は腫大

し,黄 白色充実性 の腫瘍が腎孟粘膜か ら腎実質 さらに

腎被膜外 へと漫潤性に増殖 してお り,症 例3で は腎静

脈血栓,症 例5で は水腎症が認 め られた.病 理組織学

的にはいずれ も移行上皮癌,grade2(症 例2)ま た

はgrade3(症 例1,3～5)で あ った.な お病理学

的浸潤度はpT3,3例(症 例1,2,5),pT42例

(症例3,4)で あ った.予 後 はきわめて不 良で,症

例1～4の4例 では術 後11,5,4お よび1ヵ 月でそ

れ ぞれ癌死 してお り,症 例5も 現在多発性肝転移 で化

1126 泌 尿 紀 要39巻12号1993年

Tablel.Summaryof5patientsofrenalpelviccancerwithextensionto「enal

parenchyma

CaseAge&Sex Chief

Comp且a血t

Metastasis

(onadmission)Operati・ 皿 Histopatho童ogy

1 52(♂) lt・flankpain paraaorticlymphnodes[t.nephrectomy

&lyniphadeneCt。myrCc,G2

2 45(♂)rt,flank

painwithmacrohematuria

hilarretocavalrt.nePh;ectomylymphnodes&1ymphadenectomy

TCC,G2

3 49(♂)

産t.且ank

mac,。鑑 艦and{ヒver

1)paraa・rticretr・cru-

rallymphnodes

l臨 潔node

垂t.nephrecωmy

&bmphadenecto皿y

「1℃C,G3

renalvdnthrombus

4 53(♂) lt・flankpain

1)paraaorticlymph

nOdes

ll臨 器&

重雌 躍 語

1)lt.nephreCtomy&

tymphadenectomy

2)partialexc誌ionof

inetastaticrnusCle

tumor

TCC,G3

me螂tas玉sof

musdes&

lt.adrenalgland

5 61(♀) rLflankpainwithfever

1)h皿arrparacavaユ

(s/o)1iver

rt.nephroureterecto-mywithacuffofthebladder&.lymphadenectomy

TCC,G3hydronqphmsis

40utof5padents(case1-・4)diedafter11,5,4andlmonthrespectivcly.

Table2. Majorimagingfeaturesevaluatedrespectivelyln5patientscancerwithextensiontorenalparenchyma

ofrenalpelvic

DriplnfUsion

Pye亘ography

(DIP)

1;呈躍 鑑9濃 灘 貿?盤囎 惚 識e、。v。l!富s齢認infundibulum(Case4)

RetrogradePyelography

(RP)

1)irregular,serratedfillingdefectofdhepelViswithdestructionofthe

蕪1鞭 翻 韓 甑 。1。w。,㎡、ure、er(C噸llF'9'1

mt餐欄aphy widenedrenalparencbymaand且ossofnorma且parenchyma且ardhitecture

withamputationofdlecentralechocomp且exduetolargeeChogenicmass

(Case1,2,4)Fig.2

ComputedTomograpby

(CT}

監)Theinvolvedparencbymalsegmentisreplacedbytumormassw三th

l蕊 購 蹴 嵩,騰 妄1Fig.3～5

Fig.4

Fig.5

MagneticResonancelrnaging

(MRI)justasonCT.dcnotedvascularinvasion (Case3)

Ren瓠齢 野aphy

i)gene【alセeddiminutionofarteria且branchingintheinvolvedareadueto

stretdlingtapering,encasement,stenosisorobsロuctioo(恥ypovascularity)

　識 麟 鼎 器鵬 路鵠1謙i;:1:1"7

学療法(M・VEC)施 行中であ る.な お,術 前の尿中

細胞診では,症 例5以 外はすべて陰性 であった.

結 果

浸潤性腎孟癌5例 の画像検査所見をTable2に 示

す.

1)DIP

患側 の無機能腎で,腎 実質は腫大 し,腎 輪郭は維持

されていた症例が4例(症 例1～3,5)当 該腎杯,

漏斗部の充盈欠損を伴 った腎孟 内の不規則な陰影 欠損

が1例(症 例4)に 認め られた.

2)RP

当該腎杯,漏 斗部は破壊 され,腎 孟 内の不規則,鋸

歯状 の陰影欠損が3例(症 例1,2,4「Fig.1」),

腎孟 。腎杯 の 充盈欠損が1例(症 例3),さ らに 症例

5で は中部尿管の不規 則な陰影欠損 も認め られた.

3)腹 部USG

腎実質は腫大 し,echogeneicmassに よ り中心 部

高橋,ほ か:浸 潤性腎孟癌 ・画像診断 1127

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Fig.3.CTshows,bes玉deshilarnodalenlarge-

ment,widenedrenalparenchymaand

theinvolvedparenchymalsegment,which

isreplacedbytumormasswithinhomo-

geneousdensityandminimalenhance-

ment(Casel).

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Fig.1.RPshowsirregular,serratedfillingdefect

ofthepelviswithdestructionofthe

uppercalycesandinfund五bula(Case4).

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Fig・4・

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CTshows,besidesthe丘ndingsinFig.

3,renalveinthrombusandpartial

involvcmentofIVC(Case3).

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Fig.2.USGshowswidenedrenalparenchymaandlossofnormalparenchymalarchi-tecturewithamputationofthecentralechocomplexduetoIargcechogenicmass(Case2).

echoは 断裂 し,正 常の腎実 質構築 の欠如が3例(症

例1,2,4)に 認 め られた(Fig.2).

4)腹 部CT

いずれ も腎実質は腫大 し,内 部不均一の吸収値を有

し,低 濃度域 のmassに よ り腎実質が 置換 され,腎

Fig。5・ CTshows,besidesthefindingsinFig.3,prominenthydronephrosis(Case5).

門部 リンパ節 の腫大が認め られたが,腎 輪郭は維持 さ

れていた(Fig.3～5).そ のほか,症 例3で は,腎 静

脈お よび下大 静脈 の一 部に腫瘍血栓(Fig.4),症 例5

では,水 腎症(Fig.5)が 認 められた.

5)腹 部MRI

症例3の 下大静脈内の腫瘍 血栓 の存在が 明確に示 さ

れた.

1128 泌尿紀要39巻12号1993年

Fig.6.RAGshows,general五zeddiminutio皿of

arterialbranching孟ntheinvolvedarea

duetostretching,tapering,encasement,

stenos量sandobstruction,inadditionto

丘netortousneovascularitywithtumor

blush(Case1).

『

斑g.7.RAGshows,besidesthefindingsinFig.

6,prominentsuperiorandinferiorcap-

sularartery(Case2).

6)RAG

当該 領域 に お け る 腎 内動 脈 枝 の直 線 化,伸 展,先 細

り,encasement,狭 窄 お よ び 閉 塞 に よ る血 流分 布異

常,す な わ ち,hypovascularityの 存 在 す るほ か,

blushを 伴 う蛇 行 した 微小 腫 瘍 血 管 の 新生 が4例(症

例1～4)に 認 め られ た(Fig・6,7).そ の 他,症 例

2,4で は,拡 張 した 腎被 膜 動 脈 が認 め られ た(Fig.

7).

考 察

腎孟移 行上皮癌の約85%は 乳頭状発育を示 し,尿 路

造影(DIP,RP)の 有用性 については 約8割 に術前

診断を確定 した との報告 も認 め られ る1).一 方,腎 実質

内に浸潤す る浸潤性腎孟癌に対す る尿路造影 の診断的

価値は ぎわめて低 く,CTや 血管像 でも特有 の腫瘍性

変化を把握す ることは困難 とされ,腎 癌 との鑑別 に苦

慮するこ とが多 く,手 術方針 決定 の際 の大 きな障害 と

な っている1-9).し か し,最 近 の著 しい画像診断 の進

歩につれ て,浸 潤性腎孟癌 の画像所見 の診断的意義に

ついての系統的な報告 も斬次増 えつつ あるよ うに思わ

れ る3'"9).今回われわれは 自験 例 について特に診断的

価値 の高 いと思われる画像所見を取 り上げ,文 献的考

察を加 えて検討 した.

DIPに て,腎 孟癌におけ る片側性 の無機能腎 の頻

度は17～23%3・s)と の 報告があ るが,自 験 例では5例

中4例(80%)に 認 め られ,腎 実質は腫大 し,腎 輪郭

は維持 されていた.

RPに て,当 該 腎杯,漏 斗部 の破壊を伴 った腎孟内

の不規則,か つ 鋸歯状 の 陰影 欠損が5例 中3例(60

%)に 認 め られ た.し か し,腎 孟 に 明 らかな 陰影

欠損を認めない非乳頭状浸潤性腎孟癌 も報告 されてい

る「・2).一方,腎 癌 では 腎輪郭 の異常を伴 うことが多

く,腎 静脈内腫瘍 血栓 に よる腎静脈 の閉塞,腫 瘍 に よ

る広範囲な腎実質浸潤,お よび腎孟尿管移行部の閉塞

に よる特殊な場 合を除 いては無機能腎 を呈す ることは

稀 であ り,通 常はRPを 必要 としない6).

腹部USGに て評価 しえた3例 いずれ も腎実質は

腫大 し,echogenicmassに よりcentralechoは 断

列 し,正 常の腎実質構築の喪失が認め られた.Pollack

ら6)も 同様に記載 している.一 方,天 野 ら8)は,腎 実

質内のbizarreechoesと して把えて いるが,腎 癌 と

の鑑別は困難で あった と報告 してい る.

腹部CTに ていず れも腎実質 は腫大 し,内 部不均

一 の吸収値 を 有 し,低 濃度域 のmassに よ り当該腎

実質が置換され ていたが,腎 輪郭は維持 されていた.

増 田ら5・9),Pollackら5),李 ら2)は 腎実質の腫大 と腎

輪郭の保持を強調 して いる.一 方,成 松 ら7)は腎実質

へ の浸潤像は腎内の偏心性 の低濃度域お よび腎洞脂 肪

織 の消失 として認 め られ,腎 孟周囲への浸潤像は腎孟

辺縁の不整や周囲脂肪織 の消失 として認め られた と報

告 してい る.

腹部MRIに て,下 大静脈 内の腫瘍血栓の 存在 が

明確に示 された以外 は,CTと ほぼ同様 の所見であ っ

高橋,ほ か:浸 潤性腎孟癌 ・画像診 断

た.腎 孟癌 の約5%に 腎静脈,下 大静脈 内の腫瘍血栓

の存在が報告 されてお り6),そ の点 では有用な検査 と

思われる.

RAGに て,血 管造影を施行 した4例 いずれ も当該

領域におけ る腫瘍浸潤 による腎内動脈枝 の直線化,伸

展,encasement,狭 窄 お よび 閉塞による血流分布障

害,す なわちhypovascularityの 存 在す るほか,blush

を伴 う蛇行 した微小 な腫瘍血管の新生が認め られた,

同様 の指摘を している報告 も認め られるが2-4・6・9).決

して腎孟移行上皮癌 に特異的 とはいえず,ほ かの浸潤

性悪性腫瘍に も類似 してい ることを明記 してい る.

浸潤性腎孟癌の診 断に際 し,以 上の特徴をふまえな

が ら総合的な画像診断を行 うことが大切 と思われる.

特に,自 験例のごと く,片 側性の無機能腎の場合(症

例1～3,5)はRP,USG,CTお よびRAGに

よる画像検査 は腫瘍 の性状,大 きさおよび拡 が りを知

る上で有用性 が高い と考え られ る.

結 語

浸潤性腎孟癌5例 について尿路造影(DIPお よび

RP)の ほか,USG,CT,MRIお よびRAGに ょ

る画像 検査を行い,そ の有用性を認めた.DIP上 患

側の無機能腎で腎実質 は腫大 し,腎 輪郭は保たれてい

た.RP上 当該 腎杯,漏 斗部は破壊 され腎孟内の不規

則かつ鋸歯状 の陰影 欠損が 認 め られ た.腹 部USG

上,echogenicmassに よるcentralechoの 断裂,

お よび正常 の腎実質構築 の 喪失 が 認め られた.腹 部

CT上 腎実質 の腫大 のほか,内 部不均一の吸収値 を有

す る低濃度域 のmassに よる当該腎実質の 置換が認

められたが,腎 輪郭は維持 されていた.MRIに て下

大静脈内の腫瘍血栓が強調 され た.RAG上hypo-

vascularityの 他,blushを 伴 う微小な腫瘍血管 の新

ll29

生が認 め られた.特 に片側性 の無機能腎における

RP,USG,CTお よびRAGを よる画像検査 の有用

性が示 唆された.

本論文の要 旨は,

て発表 した.

日本泌尿器科学会第57回東部総会におい

文 献

1)山 本 逸 夫,山 崎 義 久,林 宣 男,ほ か:腎 実 質 腫

瘍 と鑑 別 困 難 で あ った 非 乳頭 状 浸潤 性 腎 孟 移 行 上

皮 癌 の1例 。三 重 医29=43-46,1985

2)李 端仁,佐 藤 信 夫,藤 田道 夫,ほ か1非 乳 頭 状

浸 潤 性 腎 孟 腫 瘍 の2例,西 日 泌 尿51:1695-

1698,1989

3)宗 近 宏次,古 瀬 信,斎 藤 和 彦,ほ か:腎 孟 移 行

上 皮 癌 の血 管 造 影 臨 放 線26;949-954,1981

4)Po11enJJ,LevineEandvanBlerkPJp:

Theangiographicevaluationofrenalpelv三c

carcinoma・BrJuro147=363-369,1975

5)増 田 富 士 男,仲 田 浄治 郎,大 西 哲 郎,ほ か

Computcdtomographyに よる 腎孟 腫 瘍 の診 断.

臨 泌35:1057・-1060,1981

6)GoldmanSMandGatewoodOMB:Neo-

plasmaoftherenalcollectingsystem,pelvis

andureters.InClinicalUrography.Edited

byPo11ackHM,9thed.,PP.1292-1310,W.B.

SaundersCo,Philadelphia,1990

7)成 松 芳 明,久 直 史,金 田 智,ほ か 腎 孟 腫 瘍

のCT所 見.臨 泌29=555-560,1984

8)天 野 正道,山 本 徳 則,小 山 幸 次 郎,ほ か:超 音 波

検 査 法 に よ る腎 孟 癌 の診 断.西 日泌 尿48:451-

456,1986

9)増 田 富 士 男,鈴 木 博 雄,白 川 浩:浸 潤 性 腎 孟 癌

の 画 像診 断 一腎 細 胞 癌 と の鑑 別 が 問題 で あ った 腎

孟 癌 一 、 臨 画 像7=92-95,1991

綴躍 珪蹄 懸llll)