Title 神経因性膀胱3症例に対する膀胱拡大術の経験

Author(s) 末盛, 毅; 高橋, 省二; 夏目, 修; 山本, 雅司; 山田, 薫; 百瀬,均; 塩見, 努

Citation 泌尿器科紀要 (1990), 36(1): 77-82

Issue Date 1990-01

URL http://hdl.handle.net/2433/116802

Right

Type Departmental Bulletin Paper

Textversion publisher

Kyoto University

泌尿 紀要36=77-82,1990 77

神経因性膀胱3症 例に対する膀胱拡大術の経験

星ケ丘厚生年金病院泌尿器科(部 長=山 田 薫)

末盛 毅,高 橋 省二,夏 目 修

山本 雅 司,山 田 薫

奈良県立医科大学泌尿器科学教室(主 任:岡 島英五郎教授)

百 瀬 均

ボバ ース記念病院泌尿器科(部 長:塩 見 努)

塩 見 努

BLADDER AUGMENTATION IN THREE PATIENTS WITH

CONTRACTED BLADDER CAUSED BY NEUROGENIC BLADDER

Tsuyoshi Suemori, Syoji Takahashi, Osamu Natsume,

Masashi Yamamoto and Kaoru Yamada

From the Department of Urology, Hoshigaoka Koseinenkin Hospital

Hitoshi Momose

From the Department of Urology, Nara Medical University

Tsutomu Shiomi

From the Department of Urology, Bobath Hospital

Three patients with contracted bladder caused by neurogenic bladder underwent ileocystoplasty.

The primary diagnosis was meningomyelocele for all of them. The operative procedure adopted

was Goodwin's Cup-patch method.

All cases have obtained increased bladder capacity with improvement of bladder compliance

and have been free from urinary incontinence. They were followed up by using clean intermittent

self catheterization.

Ileocystoplasty combined with clean intermittent self catheterization offers a successful method

in patients with contracted bladder caused by neurogenic bladder.

(Acta Urol. Jpn. 36: 77-82, 1990)

Key words: Bladder augmentation, Neurogenic bladder, Meningomyelocele

緒 言

神経因性膀胱に対する治療の 目的が腎機能を含めて

尿路 の保護であることはい うまで もないが.そ の うえ

で患者の 日常生活動作や社会環境 に応 じた排尿方法を

選択 し指導す ることが重要 となる.こ とに二分脊椎に

おいては,出 生後早期か らの適切 な尿路管理が必要 と

なるが,す でに高度の尿路荒廃を認めた症例 も少なか

らず経験 している.今 回,著 者 らは 高度 の 膀胱萎 縮

と,上 部尿路の荒廃 を認めた二分脊椎3例 に対 して,

回腸を利用 した膀胱拡大術を施行 し,良 好な術後成績

を得ることがで きたので報告する.

症 例

症例1は12歳 男 性.meningomyeloceleに て 出生,

第5腰 椎 以 下 に 二分 脊 椎 を認 め,下 肢 麻 痺 はShar・

rardGroup5,水 頭症 は 認 めずV-Pshunt(一)で

あ った.4歳 時 よ り手 圧 排 尿 を指 導 され 著 変 な く経 過

して いた が,1986年5月 頃,近 医に て軽 度 の 腎不 全 を

指 摘 され,同 年9月4日 当科 を受 診 した.排 泄 性 腎孟

造 影(以 下DIPと 略 す)で は両 側 の 水腎 症 と尿管 膀

胱 移行 部 狭窄(以 下UVJ狭 窄 と略 す)を 認 め,膀

胱 造影(以 下CGと 略す)で は 高 度 の膀 胱 変 形 を認

め た(Fig.1).こ のた め,両 側 のUVJ狭 窄 に よる

78 泌尿紀要36巻1号1990年

腎後性腎不全と診断 し,同 日入院の上,局 麻下にて両

側の経皮的腎鍍術(以 下PNSと 略す)を 施行 した,

入院時の膀胱内圧測定では最 大膀胱 容量は約230ml

であったが,「 ンブライア ンスの著明な低下がみ られ

た(Fig.2).ま た利尿筋括約筋麻癖の タイフ1)は低活

動性 利尿 筋一活動 性括 約筋で あ った.以 上の所 見 よ

り,神 経 因性膀胱に起因 した著明な低 コンフライア ン

ス膀胱 とそれに ともな う両側のUVJ狭 窄 と診断 し

た.な お,当 初狭窄尿管に対 しては保存的 な拡張術を

施行したが無効であった.こ のた めUVJ狭 窄の改

善 および膀胱容量の増加を 目的 と して,1987年2月4

日,Goodwinら2)のCup-patch法(Fig.3)に 準

じた膀胱拡 大術お よび有茎回腸壁への両側尿管の新吻

合術を施行 した.す なわち,ま ず両側尿管を膀胱近接

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(Casel)

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Fig.2.CystometrogramshowingIowcompliancebladder(Casel)

部にて切断 した後,回 腸の回盲部 よ り約10cm口 側

において約20cmのcupを 作 成 し,両 側尿管を粘

膜下 トンネルは作成せず,貫 通法にてcupに 吻合 し

た.こ の尿管吻合を した回腸cupを 頂部を十分 に広

く切除 した膀胱に3～Ocatgutに て全層縫合にて吻

合 し,腎 孟尿管膀胱に留 置したシ ングルJカ テーテル

を膀胱を貫通 して下腹部に固定 し,パ ル ンカテーテル

を経尿道的に膀胱に留置した.術 後の経過は特記すべ

き合併症 もな く良好であった.術 後14日 目に シソグル

Jカ テーテルよ り逆 行性腎孟造影を施行 し,尿 路外へ

の造影剤の溢流のないことお よび尿管の留置 シングル

Jカ テーテル周囲 より造影剤が膀胱へ流入す ることを

観察 し,こ れを抜去 した.膀 胱留置 カテーテルについ

ては,術 後 しぼ らくは吻合回腸か らの粘液分泌を多量

に認めるため,こ の粘液分泌のほとん ど消失 した4週

目にCGを 施行 し,膀 胱 外へ の造影剤の溢流のない

ことを確認 し,こ れ を抜去 した.以 後低圧排尿を 目的

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Fig.3.

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Schemaofoperativeprocedure(Good-win,sCup-patchmethod)

として問歌的 自己導尿法3)(以 下CICと 略す)を 開

始 し,術 後6週 目に両側 尿管の通 過が良 好な ことを

DIPに て確認 した後,両 側のPNSを 抜去 した.術

後1ヵ 月 目頃 よ り,膀 胱充満時 に下腹部膨満 感を訴え

末盛,ほ か:神 経因性膀胱 ・膀胱拡大術

る よ うに な った.原 則 的 に は2時 間 毎 のCICで コ

ン トロール した が,こ れ 以 外 で も下 腹 部 膨 満感 の あ る

場 合 には そ の度 にCICを 行 わ せ た.術 後6ヵ 月 の

CGで は,膀 胱 充 満 時 に左 側 のVURを 認め た もの

の,DIPで は 両側 の 水 腎 症 は む し ろ 改 善 して お り

(Fig.4),尿 失 禁 も認 め ず 最大 膀 胱 容 量 は約350～

400mlま で増 加 して いた.術 後1年 目の膀 胱 内圧 測

定 では術 前 と比 較 して 著 明 に コ ンプラ イ ア γスは 改 善

した(Fig.5、.

症 例2は8歳 女 性.meningomydoceleに て 出

生,第4腰 椎 以下 に 二 分 脊 椎 を 認 め,下 肢 麻 痺 は

SharrardGroup3,水 頭 症 は 認 めずV-Pshunt

(一)で あ った.出 生 後 よ り手 圧 排 尿 を指 導 され 経 過

して いた が,尿 失 禁 を主 訴 と して1984年1月7日 当科

に受 診 した.受 診 時 のDIPで は 両 側 の 水腎 症 が み ら

れ,CGで は 両側 のVURお よび高 度 の膀 胱 変 形が

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Cystometrogramlyearafteroperationshowingimprovementofbladder

compliance(Case1)

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認められた.膀 胱内圧測定では コンプライアンスの著

明な低下を示 し,膀 胱容量は約50mlで あ った.ま

た,利 尿筋一括約筋麻痺のタイプは低活動性利尿筋一

活動性括約筋 であった,た だちにCICを 指導 し,経

過観察 したが,尿 失禁およびVURは 改善傾 向を認

めず,膀 胱萎縮の改善 もみ られず,両 側 水腎症は増悪

傾向を示 した.ま たこの間,年 に1～2回 の尿路感染

症の再燃 がみ られ,こ の度に入院治療 を行 った.こ の

ため,膀 胱容量の増加お よび上部尿路の保護を 目的 と

して,1987年6月10日,症 例1と 同様に膀胱拡大術を

施行 した.術 後経過は良好で,術 後2週 目に シングル

Jカ テーテルを,術 後4週 目にバ ル ンカテーテルを抜

去 してCICを 開 始 した.術 後7ヵ 月 目のDIPで

は,両 側の水腎症 は改善傾向を認め,CGで は膀胱充

満時に左側のVURを 認め たが,膀 胱 容 量 は200

mlま で増加 し,尿 失禁は著 明に改善 した.現 在,尿

路感染はほとん ど認めていない.

症例3は21歳 女性.meningomyeloceleに て出生,

第3腰椎以下に二分脊椎を認め,下 肢麻痺はSharrard

Group4,水 頭 症は認め ずV-Pshunt(一)で あ っ

た.幼 少時 より手圧排尿にて経過 していたが,高 度の

尿失禁お よび慢性の尿路感染症が持続 し,膀 胱 コンブ

ライア ンスの低下 とともに,膀 胱容量の減少 と両側の

水腎症 を認めるようになったため,膀 胱留置 カテーテ

ルにて経過観察中であ った.CICに ついては何度か

試みたが,尿 路感染は改善せず,尿 失禁は増悪傾向を

認め,留 置 カテーテルの抜去はで きなか った.術 前の

DIPで は,両 側の著明な水腎症がみ られ,CGで は

80 泌尿紀要36巻1号1990年

VURは 認め られない ものの高 度の膀胱 変形 がみ ら

れ,UVJ狭 窄が両側水腎症の原因と考えられた,長

期のカテー一テル留置に よる影響 も強 く,膀 胱壁の肥厚

お よび運動時の 血1尿が認め られ,最 大 膀胱 容量 は約

100mlで あ った.な お,利 尿筋一括約筋麻痺の タイ

プは,低 活動性利尿筋一低活動性括約筋であった.こ

のため腎機能の保護と留置 カテーテルの抜去を 目的と

して1987年6月8日,症 例1,2と 同様に,膀 胱拡大

術 を施行 した.術 後経過は良好 で,術 後2週 目にシ ン

グルJカ テーテルを,術 後4週 目にパル ンカテーテル

を抜去 してCICを 開 始 した.術 後6ヵ 月 目のCG

では膀胱充満時に左側のVURが 認め られ るものの,

膀胱容量は300m1以 上に増加 し,尿 失禁は消失 して

いる.現 在,尿 路感染はほ とんど認め られず,CIC

排尿にて良好に経過 している.

考 察

膀胱の高度の線維肥厚化が進む と,コ ンブライアン

スは低下 し,や がて萎 縮膀胱 となる.萎 縮膀胱では,

膀胱容量 の減少のため高度 の尿失 禁を生 しるぼか りで

な く,UVJ狭 窄やVURの 原因 ともな り,上 部尿

路が荒廃す ることが多い.

著者 らは,二 分脊椎に起因 した神経因性膀胱におい

て,手 圧お よび腹圧排尿時に利尿筋括約筋共同運動失

調(以下DSDと 略す)を 認める症 例で,VURの 合

併率が高 いことを報告4)したが,VURを 認める症例

の多 くに,肉 柱形成に よる膀胱 の器質的変化や,コ ンフ

ライア ンスの低下に よる膀胱容量の減少を認めている。

この事実は,慢 性の尿路感染症とならんで,高 い膀胱

内圧が萎 縮膀胱の大 きな要因であることを示唆 してい

る ものと思われ る.McGuireら5)も,高 い膀胱 内圧

で排尿することの有害性について,尿 流動態調査に基

づいて示 している.こ の結果か らみて,蓄 尿時 よ り高

い膀胱内圧を認める症例や,排 尿時にDSDを 認め

る症例 では,抗 コ リン剤や α1一フ ロッカーに よる薬物

療法お よびCICに よる低圧排 尿を維持 させる こと

が,萎 縮膀胱を予防する うえで望 ましい と思われ る.

しか し実際には尿路管理開始の遅れや,不 適切な尿路

管理 の結果,こ のよ うな保存的な治療がすでに無効で

ある症 例も少なか らず経験 してお り,こ の ような症例

では,外 科的治療の選択が必要である.

萎縮膀胱に対 する外 科的治療 としては,尿 路変 更

術6)や,腸 管を利用 した膀胱拡大術78)が 知 られてい

るが,二 分脊椎に対する尿路変更術は,上 部 尿路に対

する長期予後が必ず しもよ くないため9),今 後は膀胱

拡大術が広 く採用 され るもの と思われる.神 経因性膀

胱に よる萎縮膀胱では,UVJ狭 窄やVURを 合併

した ものが 多 く,膀 胱拡大術 施行時に尿管 の新吻合を

必要 とす ることが多い.膀 胱 内での操作が可能であれ

ば,新 しいhiatusを 作 らないCohen法10)が 最 も安

全であるがll),実 際には コンプライ アンスの低下が高

度なため,膀 胱 内での手術的操作が不 可能な ことが多

く,こ の場合腸管への吻合を余儀な くされる.

腸管を利用 した膀胱 拡大術に つ いて は,1899年 に

Rutokowskii2)とMikuliczi3)が 報告 して以来,S

状結腸,回 腸お よび回盲部を利用 した術式が諸家に よ

って報告 されている.そ のいずれが最善であるかにつ

いては,未 だ統一 された見解 はないが,回 腸の利点 と

して,新 たな尿意の獲得をあげ ることができる,二 分

脊椎では横行結腸以下の麻痺を有することがほとんど

であるため,S状 結腸を利用 した膀胱拡大術では,壁

伸展において も感覚はない.一 方,迷 走神経 支配の回

腸では麻痺はな く,そ の壁伸展で下腹部膨満感に代表

され る代用尿意 を得 る ことが 可能で あると考え られ

る.塩 見 ら14)も,神 経 因性膀胱に対 して改良型回腸開

放弁膀胱固定術を施行 し,代 用尿意の獲得について良

好な術後成績であ ったと報告 してい る.自 験 例でも,

術 後に 腹部膨 満感 な どに よる代用 尿意 を獲得 してお

り,こ れ は回腸壁からの伸展感覚が,迷 走神経や大,

小 内臓神経を介 した代用感覚に よって出現 した もの と

思われる.ま た もう一つの利点 として,大 腸を利用 し

た時 と比較 して,十 分な膀胱容量の確保 と尿失禁の予

防が得 られ ることがあげ られ る.三 橋 ら15)は動物実験

において,回 腸環が排尿に関与する可能性は小 さいと

述べているが,こ れは膀胱容量を増加 させ る うえでの

利点であ り,CICを 十分に指 導 し低圧排尿を行えぽ

尿失禁 も予防で きると考えている.さ らに回腸は比較

的血流が豊富なため,術 俵の縫合不 全などの重篤な合

併症が少 ない ことも利点であるといえ よう.

一方,Janknegti6)に よると,電 解質の再 吸収は 回

腸が最 も多い として いる.し か しな が ら,Morales

ら17)や堀 内ら18)は無視 して良 いと述べてお り,自 験例

で も術 暖の血中電解質はすべて正常であった.従 って

今後 も問題はないもの と思われ る.

回腸を利用する うえで の一 番の 問題点は,術 後の

VURの 発生である.百 瀬 ら19)は,VURの 予防につ

いては,Leadbetter法 が最 も優れ た手技であ ること

を強調 してい るが,回 腸壁は薄 いため手技的に困難で

あることが多い.VUR発 生を恐れるがあま り,逆 に

術後の吻合部狭窄を発生 させ ては,手 術そのものが全

く無意味にな ってしま う.自験例ではすべ てGoodWin

法を用 い,全 例に膀胱充 満時に おけ る片側のVUR

末盛,ほ か:神 経 因性膀胱 ・膀 胱拡大術

の発生をみたが,回 腸は十分な伸展性を有す るため,

低圧でその容量増 大をはかる利点があ り,さらにCIC

を併用 し,常 に低圧排尿 を行 ってい れば,よ しんば

VURの 発生を認めて も,そ のgradeは 低 く保たれ

ると考え られ る.事 実,自 験例ではVURを 認めな

が らも水腎症 の改善を認めている,従 ってVURに

ついては,CICで 十分腎機能は保護で きると考えて

いる.し か しなが ら今後 とも,VUR予 防のための工

夫についてはさらに検討 してい くつも りである,

膀胱拡大術に腸管を利 用する上での大 きな問題点 と

してV・Pshuntが 挿入 されている二分脊椎症例の場

合,V・Pshuntを 通 じて腹腔か ら脳室 への感染の伝

播がある.回 腸開放弁膀胱 固定術の経験か ら塩見 ら14)

が述ぺてい るように,必 ず感染が波及す るわけではな

いが,そ の可能性があ る以上,V・Pshuntを 挿入 し

たままでの手術は避けた方 がよい と考えている,今 回

の3例 は,い ず れ も水 頭 症は 認 め ず,V-Pshunt

(一)で あった.

また,女 性症例では膀胱拡大術後の妊娠や分娩 も大

きな問題 となるであろ う.著 者 らは,二 分脊椎症例に

おける回 腸導管造設 術後の 分娩を1例 経 験 して いる

が2。),この症例では,妊 娠子宮に よる左尿管の圧迫が

一番の問題 であ った.ま た,萎 縮膀胱に対する回腸膀

胱形成術 後の自然 分娩の報告2レ23)もあ るが,こ の場

合,有 茎 腸間膜や小腸全体の位置異常に よるイ レウス

の危険性や,妊 娠子宮に よる吻合部の血流障害の危険

性があ り,妊 娠後は慎重に経過観察をすることが必要

である.

最後に,術 後の排 尿方法については,膀 胱癌症例に

おいて,回 腸膀胱での自排尿例 の報告24・25)があるが,

一方では回腸環が排 尿に関与す る可能性 は小 さい とす

る報告15)もある.術 前 よ り膀胱麻痺を有 し,低 活動性

利尿筋一活動性括約筋の タイプを示す症例や,排 尿時

にDSDを 認 める症例で は,自 排尿時に高い膀胱内

圧 を必要 とす るt従 って残尿やVURの 発生す る危

険性が高 く,こ の ような神経因性膀胱症例 では,手 圧

や腹圧に よる自排尿は避け るべきである と考える.さ

らに神経 因性膀胱症例 では知覚麻痺のために カテーテ

ル操作に よる疹痛が比較的少ないことを考 えあわせて

も低圧で完全に残尿な く排尿で きるCICが 適切であ

ると考える.

結 語

(1)高 度の膀胱萎縮 と上部尿路の荒廃を認めた二

分脊椎3例 に対 して,回 腸を利用 した膀胱拡大術およ

び尿管 回腸新吻合術 をGoodwinら のCup-patch法

81

に準 じて 施行 し,良 好な 術後経過を えることがで き

た.

(2)回 腸利用の本手術法の利点 として,新 たな尿

意の獲得,十 分な膀胱容量の確保,膀 胱 コンプライ ア

ソスの改善お よびその結果 と しての尿失禁の予防があ

げられ る,一 方問題点として,術 後のVURの 発生

頻度が比較的高いことがあげ られる.逆 流防止に関 し

ては,回 盲 部や結 腸な どを 使用 した 方が成績 は良い

が,腸 管麻痺を ともな ってい る二分脊椎症例 の場合で

は,麻 痺のない回腸使用での尿意獲得な どの利点 も大

きい.い ずれに して も,VUR予 防に関 しては,今 後

も工夫が必要である.

(3)神 経因性膀胱症例における膀胱拡大術後の排

尿方法 としては,低 圧排 尿を維持 し,VURお よび残

尿や尿失 禁を予 防 し うるCICが 適 切で ある と考え

る。

稿を終えるにあたり,御 校閲を賜りました恩師奈良県立医

科大学医学部泌尿器科学教室教授岡島英五郎先生に心より感

謝致 します.な お,本 論分の要旨は第76回日本泌尿器科学会

総会にて発表した.

文 献

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(ReceivedonMay8,1989AcceptedonJuly14,1989)

(迅速掲載)