HIPERTIROIDISME DALAM KEHAMILAN

Prof. Dr. H. K. Suheimi, SpOG(K)

HIPERTIROIDISME :SINDROM KLINIK AKIBAT MENINGKATNYA SEKRESI HORMON TIROID DIDALAM SIRKULASI

PENYEBAB UTAMA : PENYAKIT GRAVES terbanyak/tersering STRUMA NODOSA TOKSIK ADENOMA TOKSIK

PENYAKIT GRAVES : UMUM PADA USIA MUDA ( 20 40 TAHUN) PRIA : WANITA = 1 : 5

HIPERTIROIDISME DALAM KEHAMILAN :

JARANG PREVALENSI 2 : 1000 KEHAMILAN HAMPIR SELALU KARENA PENYAKIT GRAVES SULIT DITEGAKKAN KEHAMILAN MENYERUPAI HIPERTRIROIDISME

FAAL KELENJAR TIROID NORMAL :

SELAMA KEHAMILAN FAAL KELENJAR TIROID

GLINOER : 1. KADAR TBG SBG RESPONS KADAR ESTROGEN KADAR PBI DAN T3 & T4 MULAI MINGGU 12 2. SEKRESI TSF DARI PLACENTA TERUTAMA HCG MENYERUPAI TSH GUGUS YG IDENTIK AKTIFITAS BIOLOGIK 1 UNIT HCG 0,5 uU TSH3. KEHAMILAN PERSEDIAAN YODIUM DALAM KEL. TIROID KARENA KLIRENS GINJAL & HILANGNYA YODIUM MELALUI KOMPLEKS FETO-PLACENTAL DEFISIENSI YODIUM RELATIF

Physiologic changes of thyroid function in normal pregnancyAmerican Thyroid Association (ATA) 2003

1st Trimester2nd Trimester3rd TrimesterTSH

Free T4

Free T3

Total T4

Total T3

T3 Resin Uptake (Inverse measure of protein binding)

Free T4 Index (FT4I,FTI)Normal or increased

Normal

Normal

High

High

Low

NormalNormal

Normal

Normal

High

High

Low

NormalNormal

Normal

Normal

High

High

Low

Normal

PituitaryglandThyroidglandThyroid hormones(T4,T3)CorpusLuteumSyncytiotrophoblastTSHHCGTSH Rec.HCG Rec.HomologyHomology+++Schematic representation of the TSH activity of HCG, based on the spill-over mechanism due to the homologies between both the TSH and HCG molecules and between the TSH and LH-CG receptorsGlinoer D. Endoc Rev 1997;18(3):416.

HIGH ESTROGEN LEVELRISE IN TBGTRANSIENT DECREASEIN FREE HORMONESTHYROIDAL STIMULATIONRISE IN TSH(within normal limits)THYROTROPIC REGULATION BYHCGPERIPHERALMETABOLISM OFTHYROID HORMONES(INCREASED PLACENTAL DEIODINATION OF T4 ?)THE IODINE ENVIRONMENT :DAILY IODINE INTAKEPRE-EXISTING INTRATHYROIDAL IODINE STORERENAL LOSSES (CLEARANCE )DIVERSION TO FOETO-PLACENTAL UNITIN IODINE DEFICIENCY PATHOLOGICAL ALTERATIONS :Relative hypo T4Goitrogenic stimulus (mother and child)DEFINITIVEPATHOLOGICALCHANGESIN IODINE SUFFICIENCYPHYSIOLOGICAL ADAPTATIONNo relative hypo T4No goitrogenesisFrom physiological adaptation to pathological alterations of the thyroidal economy during pregnancy. (Reproduced by permission of Glinoer; Endocrine Reviews 18:404, 1997).

BURROW PD KEHAMILAN TERJADI PERUBAHAN2 FAAL KELENJAR TIROID :

MENINGKAT :1. LAJU METABOLISME BASAL ( BMR )2. AMBILAN YODIUM RADIOAKTIF3. RESPONS TERHADAP TRH4. THYROXINE BINDING GLOBULIN5. THYROXINE (T4)6. TRIIODOTHYRONINE ( T3 )7. HUMAN CHORIONIC GONADOTROPIN ( HCG )8. THYROID STIMULATING HORMONE ( HCG )

TIDAK BERUBAH :1. KADAR TIROKSIN BEBAS2. LAJU PRODUKSI

PERUBAHAN FAAL KELENJAR TIROID IBU DIIKUTI PERUBAHAN FAAL TIROID JANIN

PATOGENESIS :

HAMPIR SELALU KARENA PENYAKIT GRAVE = PENYAKIT OTOIMUN

ETIOLOGI ? :

1. APAKAH KELAINAN DASARNYA DIDALAM KEL. TIROID SENDIRI , DIDALAM SISTIM IMUN ATAU KEDUANYA

2. APAKAH KELAINAN PRIMER PADA FUNGSI SEL T (AKTIFITAS SEL T SUPRESSOR MENINGKAT ATAU SEL T HELPER MENURUN ATAU SEBALIKNYA )

APAKAH ADA PENGARUH FAKTOR GENETIK DAN LINGKUNGAN PADA TAHAP AWAL PENYAKIT TIROID OTOIMUN

PROSES OTOIMUN DLM KEL. TIROID TERJADI MELALUI 2 CARA :

1. ANTIBODI TERBENTUK DILUAR KEL, TIROID KARENA PENGARUH ANTIGEN TIROID SPESIFIK = IMUNITAS HUMORAL

ZAT-ZAT IMUN DILEPASKAN OLEH SEL2 FOLIKEL KEL. TIROID SENDIRI = IMUNITAS SELULER

ANTIBODI BERSIFAT SPESIFIK THYROID STIMULATING ANTIBODY ATAUTHYROID STIMULATING IMMUNOGLOBULIN :LONG ACTING THYROID STIMULATOR ( LATS )LONG ACTING THYROID STIMULATOR-PROTECTOR ( LATS-P )HUMAN THYROID STIMULATOR ( HTS )HUMAN THYROID ADENYLATE CYCLASE STIMULATOR ( HTACS )THYROTROPIN DISPLACEMENT ACTIVITY ( TDA )

ANTIBODI BERIKATAN DGN RESEPTOR TSH PADA MEMBRAN SEL FOLIKEL KEL. TIROID MERANGSANG BIOSINTESIS HORMON TIROID

PENYAKIT GRAVES DLM KEHAMILAN :SERING LEBIH BERAT PADA TRIMESTER IREMISI PADA TRIMESTER TERAKHIREKSASERBASI PADA PERIODE POSTPARTUM -> POSTPARTUM THYROIDITIS

TRIMESTER I :AKTIFITAS SEL T SUPRESSOR JANIN BELUM BELUM MENEKAN SISTIM IMUN IBU AKTIFITAS SEL T HELPER HIPERTIROIDISME

TRIMESTER TERAKHIR :AKTIFITAS SEL T SUPRESSOR JANIN FAKTOR2 SUPRESSOR MENEKAN SISTIM IMUN IBU REMISI

POSTPARTUM :FAKTOR2 SUPRESSOR MENGHILANG AKTIFITAS SEL T HELPER KEMBALI EKSASERBASI POSTPARTUM TIROIDITIS

PENGARUH HIPERTIROIDISME TERHADAP KEHAMILAN :

TERHADAP IBU :

PAYAH JANTUNG :HORMON TIROID DAPAT MEMPENGARUHI MIOKARD LANGSUNG / TAK LANGSUNG :

LANGSUNG :A. METABOLISME :- JUMLAH MITOKHONDRIA- SINTESIS MIOSIN - AKTIFITAS POMPA NATRIUM MIOKARD- ION KALSIUM MIOKARD- PERUBAHAN AKTIFITAS ADENILSIKLASE KEPEKAAN MIOKARD TERHADAP KATEKOLAMIN

B. SIMPUL SINOATRIAL :- PEMENDEKAN WAKTU REPOLARISASI DAN WAKTU REFRAKTER ATRIUM TAKHIKARDIA DAN FIBRILASI

C. ADRENORESEPTOR : - DENSITAS ADRENORESEPTOR JANTUNG PENAMBAHAN RESEPTOR DAN PENGURANGAN RESEPTOR

TIDAK LANGSUNG :

1. PENINGKATAN METABOLISME TUBUH :- VASODILATASI PERIFER ALIRAN DARAH CEPAT DENYUT JANTUNG MENINGKAT CURAH JANTUNG BERTAMBAH

2. SISTIM SIMPATO-ADRENAL :AKTIFITAS SISTIM SIMPATO-ADRENAL : - KADAR KATEKOLAMIN- KEPEKAAN MIOKARD THD KATEKOLAMIN

KLINIS : - FRAKSI EJEKSI PADA WAKTU ISTIRAHAT- DISFUNGSI VENTRIKEL DAPAT DIPERBERAT BILA ADA :- ANEMIA- PRE EKLAMPSI- INFEKSI

II. KRISIS TIROID :

- FAKTOR2 PENCETUS :- PRE EKLAMPSI- INFEKSI- PERSALINAN - TINDAKAN OPERATIF- TRAUMA JALAN LAHIR- PENGOBATAN YANG TIDAK ADEKUAT

- MANIFESTASI HIPERTIROIDISME BERAT & HIPERPIREKSI :- SUHU TUBUH SAMPAI 41OC- GELISAH- AGITASI- TAKHIKARDIA- FIBRILASI- PAYAH JANTUNG- DEHIDRASI

KOMPLIKASI TERHADAP JANIN DAN NEONATUS :PLACENTAL BARRIERTSHTSHT4, T3T4, T3PTULATS, HTSIODIDEPROPRANOLOLIBU HAMIL JANIN

I. HIPERTIROIDISME JANIN DAN NEONATUS :

TRANSFER TSI MELALUI PLACENTA PADA IBU HAMIL HIPERTIROIDISME YG TIDAK MENDAPAT T/ OAT ATAU T/ TIDAK ADEKUAT

DIAGNOSIS :- KADAR TSI IBU- BUNYI JANTUNG JANIN > 160 X PER MENIT- NEONATUS :- KLINIS : STRUMA, EKSOFTALMOS, TAKHIKARDIA, HIPERAKTIF- LAB : T3 DAN T4 TINGGI

III. HIPOTIROIDISME JANIN DAN NEONATUS :

KARENA PENGGUNAAN OAT SELAMA KEHAMILAN

DIAGNOSIS :- JANIN : MENURUT PERELMAN CONTOH DARAH JANIN DIAMBIL PER-KUTAN DGN BANTUAN USG T4 & T3 ; TSH - NEONATUS : KLINIS BRADIKARDI, LEMAH, KURANG AKTIF LAB : T3 DAN T4 ; TSH

D/ HIPERTIROIDISME DALAM KEHAMILAN :

KLINIS : - KADANG2 SULIT- TREMOR, EKSOFTALMOS, MIKSEDEMA LOKAL, MIOPATI DAN ONIKOLISIS- NADI ISTIRAHAT > 100 X / MENIT DAN TIDAK MELAMBAT DGN PERASAT VALSALVA- HIPEREMESIS GRAVIDARUM YG HANYA DPT DIATASI DGN OAT

LAB :1. KADAR T4 DAN T3 TOTALSELAMA HAMIL NORMAL DPT KARENA TBG KADAR T4 TOTAL > 190 nmol/liter (15 ug/dl) MENYOKONG D/

2. KADAR T4 BEBAS DAN T3 BEBAS PROSEDUR YG TEPAT TIDAK DIPENGARUHI TBG KADAR FT4 DAN FT3 SEDIKIT MENURUN PD KEHAMILAN NORMAL KADAR YG NORMAL SAJA SUDAH DAPAT MENUNJUKKAN ADANYA HIPERTIROIDISME

3. KADAR TSH BASAL SENSITIF (TSHs) YANG RENDAH

PENATALAKSANAAN :

- PILIHAN UTAMA : OBAT2 ANTI TIROID- KONTRA INDIKASI : YODIUM RADIOAKTIF

OBAT-OBAT ANTI TIROID :- MENGHAMBAT SINTESIS HORMON TIROID BLOKADE PROSES YODINASI MOLEKUL TIROSIN BERSIFAT IMUNOSUPRESIF MENEKAN PRODUKSI TSAb MEMPENGARUHI AKTIFITAS SEL T LIMFOSIT DLM KEL. TIROID

- PTU LEBIH BAIK / AMAN DIBANDING METIMAZOL :- LEBIH SEDIKIT MELEWATI PLASENTA- METIMAZOL : MENYEBABKAN APLASIA CUTIS PADA JANIN

- DOSIS PTU :

- TRIMESTER I SEPERTI TIDAK HAMIL : 100 150 mg TIAP 8 JAM- SETELAH EUTIROID : 150 mg PER HARI SETELAH 3 MINGGU 50 mg 2 X SEHARI- KADAR T4 SERUM DIPERIKSA TIAP BULAN

- TRIMESTER II DAN III :- DOSIS SERENDAH MUNGKIN- CHERON : HIPERTIROIDISME RINGAN DPT DITOLERIR OLEH JANIN KADAR T4 & T3 DIPERTAHANKAN PADA BATAS NORMAL TINGGI- DAPAT TERJADI PENURUNAN KADAR TSAb JADI HANYA PERLU DOSIS YG RENDAH ( 100-200 mg PERHARI)

BETA BLOKER :

GLADSTONE HATI-HATI MENYEBABKAN :PLASENTA KECILHAMBATAN PERTUMBUHAN JANINGANGGUAN RESPONS THD ANOKSIABRADIKARDIA DAN HIPOGLIKEMI NEONATUS

HANYA DIBERI PD KASUS BERAT DAN KRISIS TIROID

MEMPERCEPAT KONTROL TIROTOKSIKOSIS BILA DIKOMBINASI DGN YODIDA (12 mg PERHARI) ATAU LUGOL (2 X 5 TETES PERHARI)

WHO DOSIS 2 X 10 20 mg / HARI TIDAK BOLEH LEBIH DARI 1 MINGGU

TINDAKAN OPERATIF ( SUBTOTAL THYROIDECTOMY) :

- TUNDA SAMPAI AKHIR TRIMESTER PERTAMA ABORTUS SPONTAN

- RISIKO TINGGI : - OBAT2 ANESTESI- PARALISIS N. LARYNGEUS , HIPOPARATIROIDISME DAN HIPOTIROID PERMANEN- MENCETUSKAN KRISIS TIROID

- HANYA DILAKUKAN BILA :- HIPERSENSITIF THD OBAT2 ANTI TIROID- HIPERTIROIDISME TIDAK TERKONTROL DGN OAT DOSIS YG ADEKUAT- GANGGUAN MEKANIK PENEKANAN STRUMA YG BESAR

- LUGOLISASI DULU UNTUK MENCAPAI EUTIROID

TATALAKSANA KRISIS TIROID :

RAWAT DI ICU :

PTU 800 1200 mg ATAU METIMAZOL 80 120 mg PER HARI DLM DOSIS TERBAGIPROPRANOLOL 20 80 mg ORAL TIAP 6 JAM ATAU 1-2 mg I.V.NATRIUM YODIDA 0,5 1 GRAM I.V. ATAU LUGOL ( KJ ) 5 TETES TIAP 8 JAMDEKSAMETAZON 8 mg PER HARICAIRAN DAN ELEKTROLIT YANG CUKUP 5 LITER PERHARIHIPOTERMI TERHADAP HIPERPIREKSIA

BILA BELUM ADA RESPONS :

PLASMAPARESIS DAN DIALISIS PERITONEAL UNTUK MENGELUAR-KAN HORMON TIROID DARI JARINGAN PERIFER