tiroideopatía en embarazadas
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DRA. BEATRIZ A. BAEZA GAMBOA.
TIROIDEOPATIA EN EMBARAZADAS
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Fisiología Tiroidea y Embarazo
1. Cambios en las concentraciones séricas de TBG ( globulina transportadora de hormonas tiroideas)
2. Efecto tirotrópico de la hCG.
3. Requerimiento y depuración de yodo Endocr Rev, 1997: 404-433
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Fisiología Tiroidea y Embarazo
4.Modificaciones en la regulación autoinmune
5. Deyodinación de las hormonas tiroideas en la placenta.
Endocr Rev, 1997: 404-433
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Cambios en la TBG.
Endocr Rev, 1997: 404-433
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Cambios en la TBG
Aumenta su vida media debido al ácido siálico.
Aumenta la síntesis y liberación hepática.
Aumenta la proporción de T4 transportada por TBG a 75%.
Endocr Rev, 1997: 404-433
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TSH en el embarazo
1er Trimestre: TSH 0.03-2.3 mUI/ L.
2º Trimestre: TSH 0.03- 3.1 mUI/L
3er Trimestre: TSH 0.13- 3.5 mUI/L.
J Clin Endocrinol Metab, 2007: s1-s47
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TSH en el embarazo
J Clin Endocrinol Metab, 2007: s1-s47
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Efecto tirotrópico de la hCG
J Clin Endocrinol Metab ,1990:276-287
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Ajuste tiroideo en relación a Estradiol.
Estradiol Alto
Incremento TBG
Transitoria caída de hormonas libres
Estimulación Tirotropo (Retroalimentación)
Carga extra en “maquinaria tiroidea”
Endocr Rev, 1997: 404-433
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Requerimiento y depuración del yodo.
Aumento de aclaramiento renal. Reabsorción tubular disminuida. Transferencia placentaria materno –fetal
( inicia 10 semana de gestación). Aumento de la captación tiroidea materna
de yodo. La OMS recomienda una ingesta de yodo :
200-400 mcg/ día
Endocrine Reviews, 1997: 404-433J Clin Endocrinol Metab , 2007: s1-s47
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Deficiencia nutricional del yodo durante el embarazo
Hipotiroxinemia
Incremento de la estimulación tiroidea
Formación de bocio
Relación directa inversa entre bociogénesis y severidad de la deficiencia de yodo
Correción con los suplementos de yodo.Best Practice&Research Clinical Endocrinology &Metabolism,2004:133-152
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Secuencia de eventos en la tiroides materna.
Endocrine Reviews, 1997: 404-433
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HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO
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HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO
Prevalencia Hipotiroidismo : 0.3-0.5%.
Hipotiroidismo Subclínico: 2-3%
Autoanticuerpos tiroideos: 5-15%
J Clin Endocrinol Metab , 2001: 2349-2353
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Causas de Hipotiroidismo
Materno-Fetal Deficiencia de iodo. Anticuerpos
inhibidores de receptor TSH
Materno: Autoinmunidad. Postiroidectomía. Postiodo Fármacos
antitiroideos. Hipofisitis linfocítica
J Clin Endocrinol Metab , 2001: 2349-2353J Clin Endocrinol Metab , 2007: s1-s47
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Evaluación diagnóstica
Los síntomas y signos pueden estar ausentes.
TSH > 2.5 en primer trimestre. TSH > 3.5 en segundo y tercer trimestre. Hipotiroidismo Clínico: TSH alta y T4L baja. Hipotiroidismo Subclínico : TSH alya y T4L
normal.
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Repercución en el embarazoMaternas Fetales
Disminución de la fertilidad.
Riesgo aumentado de aborto.
Desprendimiento de placenta.
Hemorragia posparto. Anemia. Hipertensión gestacional
Parto prematuro. Bajo peso al nacer. Retraso desarrollo
psiconeurológico. Insuficiencia respiratoria. Muerte fetal y perinatal.
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Hipotiroidismo Subclínico
Mujeres hipotiroideas son relativamente menos fértiles.
Prevalencia 0.3-0.7% Más frecuente en DM tipo 1. Anticuerpos tiroideos + ( 5 veces más
frecuentes en el hipotiroidismo subclínico)
J Clin Endocrinol Metab , 2007: s1-s47
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Hipotiroidismo Subclínico N= 25,756 mujeres embarazadas (Obstet
Gynecol, 2006: 337-341) Hipotiroidismo clínico (HC) 0.2% Hipotirodismos subclínico (HSC) 2.3% Hipotiroidismo subclínico con TSH <10 mUI/ml
88% N= 14,148 embarazadas (Thyroid, 2005: 54-59) Prevalencia de Ac. Anti TG, y Anti TPO 10.8%.
J Clin Endocrinol Metab, 2007: 203-207
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Guías de tratamiento Aporte de Yodo 250 mcg/ día
embarazadas y lactantes. Corregir el hipotiroidismo antes del
embarazo. Tratar el hipotirodismo subclínico.
J Clin Endocrinol Metab, 2007: s1-s47
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Guías de tratamiento
Incrementar dosis de LT4 30-50% sobre los valores de preconcepción. ( 4- 6 SDG)
Iniciar con dosis de 100-150 mcg/d. Titular según TSH.
J Clin Endocrinol Metab, 2007: s1-s47
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Guías de tratamiento
TSH inicial ( titulación):5-10 mUI/L= 25-50 mcg
10-20 mUI/L= 50-75 mcg
>20 mUI/L= 75-100 mcg
J Clin Endocrinol Metab, 2007: s1-s47
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Guías de tratamiento
Si el hipotiroidismo se diagnostica en el embarazo mantener:
TSH < 2.5 mUI/L en el primer trimestre.
TSH < 3 mUI/L en el segundo y tercer trimestre.
J Clin Endocrinol Metab, 2007: s1-s47
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Guías de tratamiento.
Mujer eutiroidea con anticuerpos positivos monitorear TSH.
Después del parto la mayoría de las mujeres reducen la dosis de LT4.
J Clin Endocrinol Metab, 2007: s1-s47
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Detección de hipotiroidismo
Historia de hiper o hipotiroidismo, tiroiditis posparto o lobectomía tiroidea
Historia familiar de enfermedad tiroidea
Anticuerpos tiroideos + Síntomas y signos de enfermedad
tiroidea
J Clin Endocrinol Metab, 2007: s1-s47
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Detección de hipotiroidismo
Diabetes tipo 1Otras enfermedades autoinmunesMujeres con infertilidadRadiaciones en cabeza o cuelloHistoria de aborto o parto pretérmino
J Clin Endocrinol Metab, 2007: s1-s47
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HIPERTIROIDISMO Y EMBARAZO.
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Hipertiroidismo
Prevalencia:
Enfermedad de Graves =0.1 - 0.4%
Otros tipos son poco frecuentes.
Endocr Pract , 2010: 118-129
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Recomendaciones Pre-Embarazo Correción del hipertiroidismo con iodo 131 ,
tiroidectomía o drogas antitiroideas.
Si se administra Yodo 131 esperar 3-6 meses, hasta 1 año
Determinación de Ac anti receptor TSH y en mujeres con niveles altos considerar tratamiento quirúrgico.
J Clin Endocrinol Metab , 2007: s1-s47
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Causas de tirotoxicosis Enfermedad Tiroides Intrínseca
Tirotoxicosis Gestacional (10-15%)
Enfermedad de Graves (85%) Adenoma Tóxico ( 5%) Tiroiditis Subaguda ( raro)
Exceso de hormonas tiroideas:
Facticia Terapéutica
Hiperemesis Gravídica. Mola hidatiforme Embarazo Múltiple.
Yatrogénico.
Endocr Pract , 2010: 118-129
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Diagnóstico de Hipertiroidismo
Síntomas inespecíficos.
Bocio, oftalmopatía y mixedema pretibial: Enfermedad de Graves.
Agravan síntomas en 1er trimestre
Endocr Pract , 2010: 118-129
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Diagnóstico De Hipertiroidismo
TSH subnormal en el 1er trimestre
T4L alta en el primer trimestre
Indice de T4 libre
Anticuerpos contra receptor TSH +
Endocr Pract , 2010: 118-129
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Diagnóstico diferencial: Enfermedad Graves y Tirotoxicosis Gestacional
Síntomas –Signos-Pruebas
Enfermedad de Graves
Tirotoxicosis Gestacional
Síntomas pre-embarazo
++ -
Síntomas embarazo +/++ -/+
Nauseas-vómito -/+ +++
Bocio/oftalmopatía + -
Anticuerpos Peroxidasa/R-TSH
+ -
US Tiroideo Vascularidad Normal
Endocr Pract , 2010: 118-129
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Complicaciones Maternas y Fetales
Maternas Fetales Aborto Parto pretérmino. Preeclampsia Insuficiencia cadiaca Desprendimiento de
placenta Insuficiencia cardíaca Tormenta Tiroidea
Retraso de crecimiento intrauterino
Prematuridad. Pequeño para edad
gestacional Hipotiroidismo o
hipertiroidismo Mortinato
Endocr Pract , 2010: 118-129
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ComplicacionesControl
adecuado %No tratada %
Parto Pretérmino 8 88
Preeclampsia 7 14-22
Insuficiencia cardíaca
3 60
Tormenta tiroidea 2 21
BPN 9.8 22.9
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Indicaciones para determinar anticuerpos inhibidores o estimuladores de R-TSH
Indicación Materna Indicación Fetal
Hipertiroidismo fetal o neonatal en embarazo previo
Taquicardia fetal
Enfermedad activa en tratamiento con drogas antitiroideas
Bocio fetal por ultrasonido
Tiroidectomía durante el embarazo
Retraso en el crecimiento intrauterino
Eutiroidismo posterior a tratamiento con Yodo 131.
Endocr Pract , 2010: 118-129
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Tratamiento del Hipertiroidismo El de elección : Drogas Antitiroideas: Metimazol (MMI),
Propiltiuracilo (PTU) Carbimazol (CBM). Dosis de inicio PTU : 100 -450 mg/ día. Dosis de inicio MMI: 10 -20 mg/día. Usar por corto tiempo betabloqueadores.
Endocr Pract , 2010: 118-129
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Tratamiento
Monitorear cada 2 semanas a la madre para ajustar dosis.
Reducir la dosis cuando desaparezcan síntomas y el índice de T4 libre sea normal o TSH se incremente
Endocr Pract , 2010: 118-129
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Tratamiento
Mantener el índice de T4 libre en límite normal superior.
Al normalizar monitorear cada 4 semanas.
Endocr Pract , 2010: 118-129
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Comparación entre MMZ y PTU
Igual de efectivos para controlar el hipertiroidismo.
Igual de frecuencia de mínimos efectos sec.( 5-20%) ( dosis dependiente MMI)
Endocr Pract , 2010: 118-129
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Efectos secundarios de antitiroideosMetimazol Propiltiuracilo
Rash en pielPrurito
Poliartritis migratoriaAgranulocitosis.
Ictericia colestásica.Síndrome Lupus-Like.
Atresias coanal/ esofágica. HepatitisAplasia cutis. Falla hepática fulminantePérdida de audición.Dismorfia facial.Retraso de crecimiento.
Endocr Pract , 2010: 118-129
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Tratamiento del Hipertiroidismo Cirugía: Tiroidectomía Subtotal 2º
trimestre si: Efectos adversos severos a tionamidas
Falta de apego a tratamiento
Bocio grande y altas dosis de tionamidas.
Endocr Pract , 2010: 118-129
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NODULO TIROIDEO Y CANCER EN EL EMBARAZO
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Generalidades 15% de nódulos son detectados
durante el embarazo.
Incidencia es de 15 % en el 1er trimestre y se incrementa a 24% 3 meses posparto.
J Clin Endocrinol Metab , 2007: s1-s47
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Generalidades
En áreas con deficiencia leve o en el límite los nódulos pre-existentes pueden incrementar en tamaño.
5- 20% de los nódulos son malignos
J Clin Endocrinol Metab , 2007: s1-s47
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Evaluación y Diagnóstico Similar al de la mujer no embarazada:1. Antecedentes y exploración física.
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1. Función tiroidea: TSH, T4L , FT4L.
2. Ultrasonido tiroideo.
3. Biopsia por aspiración con aguja fina
Evaluación y Diagnóstico
J Clin Endocrinol Metab, 2007: s1-s47
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Ultrasonido: Indicaciones
Nódulo tiroideo palpable Antecedente de radiación en cuello. Historia familiar de cáncer papilar o
medular, y MEN2 Adenopatía inexplicable.
Endocrinol Metab Clin N Am, 2007: 707-735
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TIROIDES NORMAL
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ECOGRAFIACRITERIOS
hipoecogenicidadmicrocalcificacionesbordes irregularesausencia de haloadenopatíasalto flujo
intranodular al doppler.
Endocrinol Metab Clin N Am, 2007: 707-735
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Ganglio Normal
Ganglio normal: Forma ovalada Presencia de hilio
Endocrinol Metab Clin N Am, 2007: 707-735
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Ganglio Sospechoso Ganglio aumentado de
tamaño. Redondo Sin hilio Microcalcificaciones Cambios quísticos Vascularización caótica
periférica
Endocrinol Metab Clin N Am, 2007: 707-735
Endocrinol Metab Clin N Am, 2008: 401-417
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GAMAGRAMA
CONTRAINDICADO DURANTE EL EMBARAZO
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Biopsia por punción (BAAF)
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Indicaciones BAAF
Nódulo solitario o dominante > 1 cm
Nódulo > 5mm en pacientes con alto riesgo.
Thyroid, 2009: 1167-1214
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INDETERMINADA
10%
5%
15%
70%
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Tratamiento
Nódulo maligno diferenciado diagnosticado en 1er y 2º trimestre con rápido crecimiento o enfermedad avanzada:
Cirugía antes de la semana 24 (2º trimestre)
Thyroid, 2009: 1167-1214
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Tratamiento
Nódulo maligno estable hasta la mitad del embarazo:
La cirugía puede esperar hasta después del parto.
Thyroid, 2009: 1167-1214
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Tratamiento
Administrar levotiroxina en pacientes con sospecha de cáncer diferenciado o con antecedente de cáncer.
Mantener TSH 0.1-1 mU/L
Thyroid, 2009: 1167-1214
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Tratamiento
Yodo 131 administrar posterior a la resolución del embarazo y suspender lactancia.
Evitar embarazo 6 meses a 1 año después del yodo 131.
Thyroid, 2009: 1167-1214
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GRACIAS