Tipos de Estudo

Bibliografia• Epidemiologia clinica • Designing Clinical Research- Elementos esenciais 2nd edition

• Robert H. Fletcher •Stephen B. Hulley et al• Clinical Trials: A practical • Como elaborar sua tese: approach Estrutura e referencias

• Stuart j. Pocock • Edna Terezinha Rother• Primer of Epidemiology • Maria Elisa Rangel Braga

• Gary D. Friedman• Evidence-based Medicine • Metdologia científica para a

• David L. Sackett área de saúde• PDQ Statistics • Sônia Vieira

• Geoffrey Norman • William Saad Hossne • David Streiner • www.evidencias.com

• PDQ Epidemiology • www.metodologia.com • David Streiner • Gepffrey Norman

Conceitos Básicos

Conceitos Básicos Bias (viés, tendenciosidade)

Randomização (aleatorização)

Mascaramento

Validade Interna

Fator em estudo

Desfecho clínico

Conceitos Básicos Bias (víeis, vício, tendenciosidade)

- Erro ou desvio sistemático do estudo

- Conclusões tendenciosas

- Seu efeito não é diminuído aumentando-se a amostra

Mascaramento (cegueira)- Tentativa de evitar que os participantes do estudo saibam qual tratamento está sendo administrado

- Uni, duplo ou triplo-cego

Bias•Seleção dos pacientes

•Alocação do tratamento

•Avaliação dos resultados

•Análise dos dados

•Relato dos Resultados

Conceitos Básicos•Randomização (aleatório)

- Distribui os participantes ao acaso, mesma probabilidade

•Validade interna- Quando os resultados são verdadeiros para o grupo estudado (amostra)

•Validade externa- Aplicabilidade, generalização

- O quantos os resultados de um estudo aplicam-se a outros indivíduos

Conceitos Básicos•Fator em estudo

- Agente de investigação que determina o desfecho de interesse

- Ex: fator de risco, de exposição, prognóstico

•Desfecho clínico- Evento de investigação supostamente causado pelo fator em estudo

- Ex: doença, complicação, efeito terapêutico

Conceitos Básicos•Padrão ouro (gold standard)

•Fator de confusão

•Reprodutividade

•Validade

•Eficácia

•Efetividade

•Eficiência

Conceitos Básicos

•Padrão ouro (gold standard)

- Método, procedimento ou medida largamente aceita como sendo a melhor

Conceitos Básicos• Fator de confusão

- Associação entre fator de estudo e a doença está distorcida por um terceiro fator associado tanto a exposição quanto ao risco de desenvolver a doença

Conjunto inicial

Grupo experimental Grupo controle

Conceitos Básicos•Reprodutibilidade

-Capacidade de uma medida dar o mesmo resultado ou muito semelhante quando submetida à repetições

-Intra/inter-observador

•Validade

-Capacidade de uma medida avaliar realmente aquilo que está pretendendo medir

Conceitos Básicos•Eficácia

- Uma intervenção funciona em condições ideais

•Efetividade

- Uma intervenção funciona em condições habituais

•Eficiência

- Uma intervenção funciona em condições habituais, mesmo levando-se em consideração os custos e riscos

Conceitos Básicos•Sensibilidade

•Especificidade

•Incidência

•Prevalência

•Placebo

•Intervenção

Conceitos Básicos•Sensibilidade

- Proporção de pessoas que tem um teste positivo e têm a doença

- Um teste sensível raramente deixa de encontrar pessoas com a doença

•Especificidade- Proporção de pessoas que têm um teste negativo e não tem a doença

- Um teste específico raramente classificará erroneamente pessoas sadias e doentes

•Incidência- Proporção de ind. que não têm uma condição clínica e que a desenvolve no decorrer de um período

Sensibilidade-Especificidade

Doença

Presente Ausente

TestePositivo V (a) F+ (b)

Negativo F- (c) V (d)

S=a/a+c E=d/b+d

Sensibilidade e EspecificidadeCem paciente (80 doentes e 20 não doentes) foram

submetidos a um teste que apresenta sensibilidade de 90% e especificidade de 10%.

1. Construa uma tabela 2x2 demonstrando o número de paciente em cada quadrante

Doença

Presente Ausente

TestePositivo 72a a 4 b b

Negativo 8 c c 16d d

Conceitos Básicos•Prevalência

- Proporção de indivíduos que apresentam uma condição clínica em um determinado ponto de tempo•Placebo

- Substância inerte administrada ao paciente para comparar seus efeitos com outra intervenção•Intervenção

- Qualquer tratamento ou procedimento administrados ao paciente de um estudo por determinação do investigador

Conceitos Básicos•Risco Relativo

- É a razão da incidência da doença entre os expostos e os não expostos

- Estudos coorte

•Razão de risco (Odds ratio)

- Expressa a força de associação entre um fator em estudo e um desfecho clínico

- Estudos caso-controle

Tipos de Estudo

Tipos de Estudos

Estados descritivos Estados analíticos

Observacional Intervenção

Caso-controle Transversal Coorte

Série de casos

ECR

Estudos Descritivos•Distribuição da doença na população de acordo com sua características

- Sexo, raça, idade, estado civil, classe social, distribuição geográfica, manifestações clínico-laboratoriais, tempo de ocorrência

Estudos Descritivos•Vantagens

- Facilidade de execução- Baixo custo- Rapidez nos resultados

•Desvantagens

- Impossibilidade de estabelecer relação de causalidade entre fator de estudo e o desfecho clínico

- Pesquisador fica sujeito a lembranças e recomendações dos indivíduos investigados (biasviés)

Estudos Observacionais•São aqueles em que os participantes da pesquisa não são sorteados para respectivos grupos, porque já pertencem a eles antes do início da pesquisa

•Estudos transversais

•Coorte

•Caso-controle

Estudo Transversal•Determinação simultânea do fator de interesse e do desfecho em investigação numa população bem definida

•Para avaliar se existe relação entre as variáveis (ex: fumantes e problemas respiratórios), o pesquisador toma uma amostra da população e conta o número de elementos que caem em cada categoria

•Estudo de prevalência das doenças

Estudo TransversalAmostra

Fumantes com problemas respiratórios

Fumantes sem problemas respiratórios

Não-fumantes com problemas respiratórios

Não-fumantes com problemas respiratórios

...

...

...

...

Estudos de Prevalência•Examinam a relação entre doenças e outras características ou varáveis de interessem e com eles existem numa população definida , num período de tempo

•A presença ou ausência de doença ou outras varáveis é determinada em cada membro da população do estudo ou numa amostra representativa num determinado período de tempo

Nº de pessoas com doença

Nº total no grupo

Estudos Coorte•Partem de grupos de indivíduos com ou sem fator de exposição e que ainda não desenvolveram o desfecho de interesse

•Quando prospectivos os grupos são seguidos longitudinalmente, depois de certo tempo avalia-se quem desenvolve ou não a doença

Estudos CoorteExposição ao fator de risco Doença

Sim

População Amostra Tempo

Não

Pesquisa

Sim

Sim

Estudos Coorte•Riscos Relativos

- Quantas vezes os indivíduos expostos desenvolve a doença quando comparados ao não expostos

- É a medida da força de uma associação nos estudos coorte

-Quando mais forte a associação, maior se´r risco relativo

- RR < 1 indica fator de proteção para doença

- RR = 1 indica que não existe associação

Risco Relativo

Casos Não-casos

Expostos a b

Não-expostos

c d

RR=a/(a+b)

c/(c+d)

Risco RelativoDuzentos indivíduos (100 fumantes e 100 não) foram

acompanhados num período de 5 anos. Ao final do estudo, os números encontrados foram(tabela)

1. Calcule a incidência da doença nos expostos

2. Calcule a incidência da doença nos não-expostos

3. Calcule o risco-relativo para fator em estudo (exposição)

DoençaCasos Não-casos

Expostos 80 a 20 b

Não-expostos 10 c 90 d

RR=a(a+b) c/(c+d)

RR=80/(100) 10/(100)

Estudos de Incidência•Enfocam mais diretamente os fatores relacionados ao desenvolvimento da doença

•Um grupo populacional livre da doença a ser investigado é identificado num determinado tempo e os itens de interesse são medidos neste grupo

=Coorte

•Estes pacientes são seguidos num determinado período de tempo para o desenvolvimento da doença possa ser estudado

- Nº de pessoas que desenvolve a doença

Nº total de pessoas

Estudos Caso-controle•O investigador parte de indivíduos com doença (casos) e sem doença (controles) e busca no passado a presença ou ausência do fator de exposição

•A medida de estatística de associação entre exposição e doença é a razão de risco (odds ratio)

Estudos Caso-controleExposição ao fator de risco

Tempo Amostra com doença População

Pesquisa Amostra de risco sem risco

Sim

Sim

Estudos Caso-controle•Razão de riscos (Odds ratio)

- Forma de expressar a força de associação entre um fator em estudo e um desfecho clínico quando o estudo não permite estimativa direta da incidência da doença na população estudada

Razão de chances

Casos Não-casos

Expostos a b

Não-expostos

c d

Razão de chances-Oddes ratio

Duzentos indivíduos (100 câncer de pulmão e 100 não) foram avaliados retrospectivamente quando a exposição ou não ao cigarro. Ao final do estudo, os números encontrados foram: (tabela)

1. Calcule a razão de chances (associação) entre a exposição e a da doença

Casos Não-casos

Expostos 80 a 10 b

Não-expostos 20 c 90 d

RC=ad bc

RC=80x90 10x20

Estudos Prospectivos-Retrospectivos

Período de tempo durante o qual os dados foram registrados em relação ao tempo no qual o estudo começou

Prospectivo: O investigador planeja e controla os métodos de avaliação

Retrospectivo: Os dados já foram colhidos

Retrospectivo Investigação Prospectivo

Causa Efeito

Efeito Causa

Ensaios clínicos Controlados•Estudos prospectivos utilizados para comparar determinada investigação com outra ou com placebo

•Desenho considerado padrão-ouro para testar eficácia/efetividade

- Alocação randomizada

-possibilita a mesma probabilidade de um indivíduo cair num grupo ou outro de tratamento

- toma os grupos mais semelhantes entre si

- Estudo duplo-cego

Teste de hipóteses

Ho: A=B

Ho: a=B

População

Verdadeiro Falso

Estudo Verd. Poder (1-B) I (a)

Falso II (B) Cor

Estudo tipo “Cross-Over”•Ensaio clínico em que todos os pacientes recebem os dois tratamentos

•Os pacientes servem como seus próprios controles

•Necessita de um número maior de pacientes (tamanho menor da amostra)

Revisão SistemáticaRevisão sistemática é um

tipo de investigação científica que reúne vários estudos originais , sintetizando os resultados, através de estratégias que limitam vieses e erros aleatórios.

MetanáliseÈ uma síntese matemática dos resultados dos estudos primários

EC1 EC2 EC3 EC4

Revisão sistemática

Metanálise

Possíveis EvidênciaConclusões

Existe Não-existe

Suficiente insuficiente Ensaio clínico com protocolo adequado

Qualidade BoaPoder estatístico bom Qualidade ruim Qualidade boa Qualidade ruim

poder estatístico Poder estatístico Poder estatístico bom ruim ruim

Não usar

Usar ensaio clínico Ensaio Clínico Ensaio clínico c/ novo protocolo c/ mesmo protocolo c/novos protocolos

Revisão de Literatura

Publicações Médicas•1985: 20.000 revistas biomédicas

•Para atualização nas 10 melhores revistas de Medicina Interna

- 200 artigos e 10 editorias por mês

- Expansão da literatura:

- 6 a 7% por ano

Fontes de informação•Artigos•Guias práticos•Editoriais•Meta-análise•Palestras•Seminários•Workshops•Propagandas e revistas médicas•Etc, etc, etc

Seleção de artigos•O artigo aborda a questão clínica específica que motivou a pesquisa?

•O arquivo representa uma pesquisa original?

•A pesquisa está baseada numa boa metodologia?

Estruturação dos artigos médicos

•Método •Confiança

•Revisão sistemática Maior

•Estudo controlado randomizado

•Estudo de coorte

•Estudo de caso-controle

•Série de casos

•Relato de caso Menor

Estruturação dos artigos Médicos

•Título•Resumo•Introdução

•Por que você começou?•Métodos

•O que você fez?•Resultados

•O que você encontrou?•Discussão

•O que isso significa?

Estratégia para seleção e leitura de arquivos

• Título (interessante ou não) não

•Autores (impressão positiva ou não) não

•Resumo (se válido, resultados são) não

úteis)

•Local (se válidos, resultados podem nãoser implementados na prática diária)

Qual a proposição do artigo?•Teste diagnóstico

•Curso clínico e prognóstico

•Etiologia

•Terapia

Se a resposta for sim

•Material e métodos

•Avaliação completa e metodológica do artigo

Aplicabilidade dos resultados do trabalho na prática diária

Pacientes

Não Sim

Paciente Paciente

Pesquisa Científica

Pesquisa Científica•Pesquisa é o conjunto de procedimentos sistemáticos baseado no raciocínio lógico, que tem por objetivo, encontrar soluções para problemas propostos, mediante a utilização de métodos científicos

Pesquisa Científica

Anatomia

Fisiologia

Qual é a pergunta do seu trabalho???

Anatomia da Pesquisa• Pergunta

• Significância

• Desenho

• Sujeito

• Variáveis

• Aspectos estatísticos

Anatomia da Pesquisa• Pergunta

- Qual a questão que o estudo vai abordar?• Significância

- Por que esta questão é importante?• desenho

- Como o estudo é estruturado?• Sujeito

- Quem são os sujeitos e como eles serão selecionados?•Variáveis

- Que medidas serão feitas?• Aspectos estatísticos?

- Qual o tamanho do estudo e como será analisado?

Fisiologia da Pesquisa

População

Inferência

Amostra

Verdade noUniverso

Achados no estudo

Fisiologia da PesquisaDesenho e implantação Escrevendo as conclusões

FINER criteria for a good research question• Feasible

- Número adequado de pacientes- Conhecimento da técnica- Possível (tempo e dinheiro)

• Interesting- Para o investigador

• Novel- Confirma ou afasta um achado interior- Amplia achados interiores- Fornece novos conhecimentos

• Ethical• Relevant

- Para o conhecimento científico- Para as políticas clínicas e de saúde- Direção para fundos de pesquisa

Requisitos para uma pesquisa1. Conhecimentos do assunto a ser pesquisado2. Curiosidade3. Criatividade4. Integridade intelectual5. Atitude autocorretiva6. Sensibilidade social7. Imaginação disciplinada8. Perseverança e paciência9. Confiança na experiência

Planejamento de uma Pesquisa

1. Escolha do tema

2. Delimitação do assunto

3. Levantamento bibliográfico ou revisão

4. Formulação do problema

5. Construção de hipóteses

6. Indicação das variáveis

Planejamento de uma Pesquisa

7. Delimitação do universo (amostragem)

8. Seleção dos métodos e técnicas

9. Construção dos instrumentos de pesquisa

10.Teste dos instrumentos e procedimentos metodológicos

Escolha do Tema1. Originalidade

• Novo enfoque

• Novos argumentos e pontos de vista

• Contribuir para o esclarecimento do assunto

2. Relevância

• Deve ter importância

• Estar ligado a uma questão de interesse geral

3. Viabilidade

• Aspectos práticos da pesquisa

Definido o Problema

Pergunta principal do Estudo

Definido o Problema• 1º passo é um dos mais difíceis

• Definir o problema e escolher a questão ou questões a serem respondidas

•Questões: relacionadas à prevenção, diagnósticos e/ou tratamento

Pergunta Principal• Objetiva

• Específica

• Relevante

Pesquisador: definição clara e objetiva da pergunta a que o estudo se propõe responder

Pergunta do Estudo1. O paciente ou problema em questão

2. A “intervenção” ou fator em estudo

3. Intervenção de comparação (quando relevante)

4. Desfecho clínico de interesse

Pergunta do Estudo•A partir da definição da pergunta:

-Revisar a leitura

-Escolher o método de estudo

-Preparar o protocolo