tinjauan pustaka (revisi).docx
TRANSCRIPT
-
7/27/2019 TINJAUAN PUSTAKA (revisi).docx
1/33
TINJAUAN PUSTAKA
Batu Saluran Kemih
Anatomi
Ginjal
Ginjal adalah sepasang organ saluran kemih yang terletak di rongga retroperitoneal bagian
atas. Bentuknya menyerupai kacang dengan sisi cekungnya menghadap ke medial. Pada sisi ini
terdapat hilus ginjal yaitu tempat struktur struktur pembuluh darah, system limfatik, system saraf,
dan ureter menuju dan meninggalkan ginjal.
Besar dan berat ginjal sangat bervariasi; hal ini tergantung pada jenis kelamin, umur, serta
ada tidaknya ginjal pada sisi yang lain. Pada autopsy klinis didapatkan bahwa ukuran ginjal orang
dewasa rata-rata adalah 11,5 cm (panjang) x 6 cm (lebar) x 3,5 cm (tebal). Beratnya bervariasi antara
120-170 gram, atau kurang lebih 0,4% dari berat badan.
Struktur disekitar ginjal
Ginjal dibungkus oleh jaringan fibrus tipis dan mengkilat yang disebut kapsula fibrosa ginjal
dan diluar kapsul ini terdapat jaringan lemak periranal. Di sebelah cranial ginjal terdapat kelenjar
anak ginjal atau glandula adrenal / suprarenal yang berwarna kuning. Kelenjar adrenal bersama-
sama ginjal dan jaringan lemak perirenal dibungkus oleh fasia gerota. Fasia ini berfungsi sebagai
barier yang menghambat meluasnya perdarahan dari parenkim ginjal serta mencegah ekstravasasiurin pada saat terjadi trauma ginjal. Selain itu fasia gerota dapat pula berfrungsi sebagai barier
-
7/27/2019 TINJAUAN PUSTAKA (revisi).docx
2/33
dalam menghambat penyebaran infeksi atau menghambat metastasis tumor ginjal ke organ
disekitarnya. Diluar fasia gerota terdapat jaringan lemak retroperitoneal atau disebut jaringan lemak
pararenal.
Di sebelah posterior, ginjal dilindungi oleh otot-otot punggung yang tebal serta tulang rusuk
ke XI dan XII sedangkan di sebelah anterior di lindungi oleh organ-organ intraperitoneal. Ginjal kanan
dikelilingi oleh hepar, kolon dan duodenum; sedangkan ginjal kiri dikelilingi oleh lien, lambung,
pancreas, jejunum, dan kolon.
Struktur ginjal
Secara anatomis ginjal terbagi menjadi 2 bagian yaitu korteks dan medulla ginjal. Di dalam
korteks terdapat berjuta-juta nefron sedangkan di dalam medulla banyak terdapat duktuli ginjal.
Nefron adalah unit fungsional terkecil dari ginjal yang terdiri atas, tubulus kontortus proksimalis,
tubulus kontortus distalis, dan duktus koligentes.
Darah yang membawa sisa-sisa hasil metabolism tubuh difiltrasi di dalam glomeruli
kemudian di dalam tubuli ginjal, beberapa zat yang masih diperlukan tubuh mengalami reabsorbsi
dan zat-zat hasil sisa metabolism mengalami sekresi bersama air membentuk urin. Setiap hari tidak
kurang dari 180 liter cairan tubuh difiltrasi di glomerulus dan menghasilkan 1-2 liter. Urin yang
terbentuk di dalam nefron disalurkan melalui piramida ke system pelvikalises ginjal untuk kemudian
disalurkan ke dalam ureter.
-
7/27/2019 TINJAUAN PUSTAKA (revisi).docx
3/33
System pelvikalises ginjal terdiri atas kaliks minor, infundibulum, kaliks major, dan
pielum/pelvis renalis. Mukosa system pelvikalises terdirri atas epitel transisional dan dindingnya
terdiri atas otot polos yang mampu berkontraksi untuk mengalirkan urine sampai ke ureter.
Vaskularisasi ginjal
Ginjal mendapatkan aliran darah dari arteri renalis yang merupakan cabang langsung dari
aorta abdominalis, sedangkan darah vena di alirkan melalui vena renalis yang bermuara ke dalam
vena kava inferior. System arteri ginjal adalah end arteries yaitu arteri yang tidak mempunyai
anastomosis dengan cabang-cabang dari arteri lain, sehingga jika terdapat kerusakan pada salah satu
cabang arteri ini akan berakibat timbulnya iskemia/nekrosis pada daerah yang dilayaninya.
Ureter
Ureter adalah organ yang berbentuk tabung kecil yang berfungsi mengalirkan urin dari
pielum ginjal ke dalam buli-buli. Pada orang dewasa panjangnya kurang lebih 20cm. dindingnya
terdiri atas mukosa yang dilapisi oleh sel-sel transisional, otot polos sirkuler dan longitudinal yang
dapat melakukan gerakan peristaltic (berkontraksi) guna mengeluarkan urin ke buli-buli.
Jika karena suatu sebab terjadi sumbatan pada aliran urin, terjadi kontraksi otot polos yang
berlebihan yang bertujuan untuk mendorong/mengeluarkan sumbatan itu dari saluran kemih.Kontraksi itu dirasakan sebagai nyeri kolik yang dating secara berkala, sesuai dengan irama
peristaltic ureter.
Sepanjang perjalanan ureter dari pielum menuju buli-buli, secara anatomis terdapat beberapa
tempat yang ukuran diameternya relative lebih sempit daripada di tempat lainsehingga batu atau
benda-benda lain yang berasal dari ginjal seringkali tersangkut di tempat itu. Tempat-tempat
penyempitan itu antara lain :
1. Pada perbatasan antara pelvis renalis dan ureter atau pelvi-ureter junction2. Tempat ureter menyilang arteri iliaka di rongga pelvis3. Pada saat ureter masuk ke buli-buliUreter masuk ke buli-buli dalam posisi miring dan berada di dalam otot buli-buli
(intramural);keadaan ini dapat mencegah terjadinya aliran balik urine dari buli-buli ke ureter atau
refluks vesiko-ureter pada saat buli-buli berkontraksi.
-
7/27/2019 TINJAUAN PUSTAKA (revisi).docx
4/33
Untuk kepentingan radiologi dan kepentingan pembedahan, ureter dibagi menjadi dua
bagian yaitu; ureter pars abdominalis, yaitu yang berada dari pelvis renalis sampai menyilang vasa
iliaka, dan ureter pars pelvika, yaitu mulai dari persilangan dengan vasa iliaka sampai masuk ke buli-
buli.
Vesica Urinaria
Vesica Urinaria adalah rongga, organ berotot yang beradabtasi untuk menyimpan dan
mengeluarkan urin. Ketika kosong, kandung kemih terletak di posterior simfisis pubis dalam
pelvis dan ekstraperitoneal. Kubah kandung kemih ditutupi oleh peritoneum, dan ketika
kandung kemih terisi penuh ia dapat naik ke abdomen dan dapat diraba pada pemeriksaan
fisik. Kandung kemih normal dapat menyimpan sekitar 350-450 mL. Suplai darah arteri
untuk kandung kemih berasal dari arteri vesicalis superior, medialis, dan inferior , yang
semuanya merupakan cabang dari arteri iliaca interna. Vena kembali dari saluran kandung
kemih ke vena iliaka interna.
Vesica urinaria adalah organ berongga yang terdiri atas 3 lapis otot detrusor yang saling
beranyaman. Disebelah dalam adalah otot longitudinal, di tengah merupakan otot sirkuler, dan yang
paling luar merupakan otot longitudinal. Mukosa vesica urinaria terdiri atas sel-sel transitional yang
sama seperti pada mukosa-mukosa pada pelvis renalis, ureter, dan uretra posterior. Pada dasar
vesica urinaria kedua muara ureter dan meatus uretra internum membentuk suatu segitiga yang
disebut trigonum vesica urinaria.
Secara anatomic bentuk buli-buli terdiri atas 3 permukaan, yaitu (1) permukaan superior
yang berbatasan dengan rongga peritoneum, (2) dua permukaan inferiolateral, dan (3) permukaan
posterior. Permukaan superior merupakan lokus minoris (daerah terlemah) dinding buli-buli.
-
7/27/2019 TINJAUAN PUSTAKA (revisi).docx
5/33
Buli-buli berfungsi menampung urin dari ureter dan kemudian mengeluarkannya melalui uretra
dalam mekanisme miksi. Dalam menampung urin, buli-buli mempunyai batas maksimal, yang
volumenya untuk orang dewasa kurang lebih adalah 300-450ml.
Pada saat kosong, buli-buli terletak di belakang simfisis pubis dan pada saat penuh berada di
atas simfisis sehingga dapat di palpasi dan di perkusi. Buli-buli yang terisis penuh memberikan
rangsangan pada saraf aferen dan menyebabkan aktivasi pusat miksi di medulla spinalis segmen
sacral S2-4. Hal ini akan menyebabkan kontraksi otot detrusor, terbukanya leher buli-buli, dan
relaksasi sfringter uretra sehingga terjadi proses miksi.
Uretra
Uretra merupakan tabung yang menyalurkan urin keluar dari buli-buli melalui proses miksi.
Secara anatomis uretra dibagi menjadi 2 bagian yaitu uretra posterior dan uretra anterior. Pada pria,
organ ini berfungsi juga dalam menyalurkan cairan mani. Uretra diperlengkapi dengan sfringter
uretra interna yang terletak pada perbatasan buli-buli dan uretra, serta sfringter uretra eksterna
yang terletak pada perbatasan uretra anterior dan posterior. Sfringter uretra interna terdiri atas otot
polos yang dipersarafi oleh system simpatik sehingga pada saat buli-buli penuh, sfringter ini terbuka.
Sfringter uretra eksterna terdiri atas otot bergaris di persarafi oleh system somatic yang dapat
diperintah sesuai dengan keinginan seseorang. Pada saat kencing sfringter ini akan terbuka dan
tetap tertutup pada saat menahan kencing.
-
7/27/2019 TINJAUAN PUSTAKA (revisi).docx
6/33
Panjang uretra wanita kurang lebih 3-5 cm, sedangkan uretra pria dewasa kurang lebih 23-
25 cm. perbedaan panjang inilah yang menyebabkan keluhan hambatan pengeluaran urin lebih
sering terjadi pada pria.
Uretra posterior pada pria terdiri atas uretra pars prostatika yaitu bagian uretra yang
dilingkupi oleh kelenjar prostat, dan uretra pars membranasea. Di bagian posterior lumen uretra
pars prostatika, terdapat suatu tonjolan verumontanum, sedangkan sekresi kelenjar prostat
bermuara di dalam duktus prostatikus yang tersebar di uretra prostatika.
Uretra anterior adalah bagian uretra yang dibungkus oleh korpus spongiosum penis. Di
dalam lumen uretra anterior terdapat beberapa muara kelenjar yang berfungsi dalam proses
reproduksi, yaitu kelenjar cowperi berada did lam diafragma urogenitalis dan bermuara di uretra
pars bulbosa, serta kelenjar Littra yaitu kelenjar parauretrralis yang bermuara di uretra pars
pendularis.
Panjang uretra wanita kurang lebih 4 cm dengan diameter 8 mm. berasa dibawah simfisis
pubis dan bermuara di sebelah anterior vagina. Di dalam uretra bermuara kelenjar periuretra, di
antaranya adalah kelenjar skene. Kurang lebih sepertiga medial uretra, terdapat sfringter uretra
eksterna yang terdiri atas otot bergaris. Tonus otot sfringter uretra eksterna dan tonus otot Levator
ani berfungsi mempertahankan agar urin tetap berada di dalam buli-buli pada saat perasaan ingin
miksi. Miksi terjadi jika tekanan intravesika melebihi tekanan intrauretra akibat kontraksi otot
detrusor, dan relaksasi sfringter uretra eksterna.
Fisiologi Uropoetika
Bagian-bagian yang dibahas dalam uropoetika adalah ginjal,ureter,vesika urinaria,uretra.
Ginjal
Fungsi primer ginjal adalah mempertahankan volume dan komposisi cairan ekstrasel dalam
batas-batas normal. Komposisi dan volume cairan ekstrasel ini dikontrol oleh filtrasi
glomerulus, reabsorpsi dan sekresi tubulus.3
Fungsi utama ginjal terbagi menjadi :
1. Fungsi ekskresi
Mempertahankan osmolalitas plasma sekitar 285 mOsmol dengan mengubah ekskresiair.
Mempertahankan pH plasma sekitar 7,4 dengan mengeluarkan kelebihan H+ danmembentuk kembali HCO3
-
7/27/2019 TINJAUAN PUSTAKA (revisi).docx
7/33
Mempertahankan kadar masing-masing elektrolit plasma dalam rentang normal. Mengekskresikan produk akhir nitrogen dan metabolisme protein terutama urea, asam
urat dan kreatinin.
2. Fungsi non ekskresi
Menghasilkan renin yang penting untuk mengatur tekanan darah. Menghasilkan eritropoietin yaitu suatu faktor yang penting dalam stimulasi produk sel
darah merah oleh sumsum tulang.
Memetabolisme vitamin D menjadi bentuk aktifnya. Degradasi insulin. Menghasilkan prostaglandin
Fungsi dasar nefron
Adalah membersihkan atau menjernihkan plasma darah dan substansi yang tidak diperlukan
tubuh sewaktu darah melalui ginjal. Substansi yang paling penting untuk dibersihkan adalah
hasil akhir metabolisme seperti urea, kreatinin, asam urat dan lain-lain. Selain itu ion-ion
natrium, kalium, klorida dan hidrogen yang cenderung untuk berakumulasi dalam tubuh
secara berlebihan.
Mekanisme kerja utama nefron dalam membersihkan substansi yang tidak diperlukan dalam
tubuh adalah :
1. Nefron menyaring sebagian besar plasma di dalam glomerulus yang akanmenghasilkan cairan filtrasi.
2. Jika cairan filtrasi ini mengalir melalui tubulus, substansi yang tidak diperlukan tidakakan direabsorpsi sedangkan substansi yang diperlukan direabsorpsi kembali ke
dalam plasma dan kapiler peritubulus.
Mekanisme kerja nefron yang lain dalam membersihkan plasma dan substansi yang tidak
diperlukan tubuh adalah sekresi. Substansi-substansi yang tidak diperlukan tubuh akan
disekresi dan plasma langsung melewati sel-sel epitel yang melapisi tubulus ke dalam cairan
tubulus. Jadi urine yang akhirnya terbentuk terdiri dari bagian utama berupa substansi-
substansi yang difiltrasi dan juga sebagian kecil substansi-substansi yang disekresi.
Fungsi bagian-bagian nefron
Komponen vaskuler
Arteriol aferen : mengangkut darah ke glomerulus
-
7/27/2019 TINJAUAN PUSTAKA (revisi).docx
8/33
Glomerulus : berkas kapiler yang menyaring plasma bebas protein kedalamkomponen tubulus.
Kapiler peritubulus : memperdarahi jaringan ginjal. Berperan dalam pertukarandengan cairan di lumen tubulus.
Komponen vaskuler atau tubulus
Apparatus jukstaglomerulus:mensekresikan zat-zat yang berperan dalam mengontrol
fungsi ginjal.
Komponen tubulus
Kapsul bowman : mengumpulkan filtrate glomerulus Tubulus proksimal dan distal : reabsorpsi dan sekresi tidak terkontrol zat-zat
tertentu berlangsung disini
Ansa henle : membentuk gradient osmotic di medulla ginjal yang penting dalamkemampuan ginjal menghasilkan urin dengan berbagai konsentrasi.
tubulus pengumpul : reabsorpsi H2O dalam jumlah bervariasi berlangsung disini,cairan yang meninggalkan tubulus pengumpul menjadi urin yang kemudian masuk
kedalam pelvis ginjal.
Filtrasi glomerulus
Pada saat darah mengalir melalui glomerulus,terjadi filtrasi plasma bebas protein menembus
kapiler glomerulus menembus kapiler bowman,proses ini lah yang disebut filtrasi
glomerulus,yang merupakan langkah pertama pembentukan urin.
Tenaga filtrasi glomerulus:
Tekanan kapiler glomerulus (55) Tekanan osmotik koloid plasma (30) Tekanan hidrostatik kapsul Bowman (15) tekanan filtrasi netto (mmHg) = 55(30 + 15) = 10 mmHg
GFR ( Glomerulus Filtration Rate )
GFR = Koefisien filtrasi (Kf) X tek. filtrasi netto 20% Plasma mel glomerulus difiltrasi pada tekanan filtrasi netto 10 mmHg = 125 ml/menit = 180 liter/ 24 jam
Perubahan GFR terutama disebabkan perubahan tekanan kapiler glomerulus
Proses pembentukan urin
-
7/27/2019 TINJAUAN PUSTAKA (revisi).docx
9/33
1. Proses Filtrasi ,di glomerulus
terjadi penyerapan darah, yang tersaring adalah bagian cairan darah kecuali protein. Cairan
yang tersaring ditampung oleh simpai bowmen yang terdiri dari glukosa, air, sodium, klorida,
sulfat, bikarbonat dll, diteruskan ke tubulus ginjal. cairan yang di saring disebut filtrate
gromerulus.
2. Proses Reabsorbsi
Pada proses ini terjadi penyerapan kembali sebagian besar dari glikosa, sodium, klorida,
fospat dan beberapa ion bikarbonat. Prosesnya terjadi secara pasif (obligator reabsorbsi) di
tubulus proximal. sedangkan pada tubulus distal terjadi kembali penyerapan sodium dan ion
bikarbonat bila diperlukan tubuh. Penyerapan terjadi secara aktif (reabsorbsi fakultatif) dan
sisanya dialirkan pada papilla renalis.
3.Proses sekresi. Sisa dari penyerapan kembali yang terjadi di tubulus distal dialirkan ke
papilla renalis selanjutnya diteruskan ke luar.
Ureter
Fungsi ureter adalah meneruskan urin yang diproduksi oleh ginjal ke dalam kandung kemih.
Bila ada batu disaluran ini akan menggesek lapisan mukosa dan merangsang reseptor saraf
sensoris sehingga akan timbul rasa nyeri yang amat sangat dan menyebabkan penderita batu
ureter akan berguling-gulung, keadaan ini dikenal sebagai kolik ureter
Vesika urinaria
Kandung kemih terdiri atas lapisan mukosa, muskularis dan serosa/adventisia. Mukosanya
dilapisi oleh epitel transisional yang lebih tebal dibandingkan ureter (terdiri atas 6-8 lapis sel)
dengan jaringan ikat longgar yang membentuk lamina propria dibawahnya. Tunika
muskularisnya terdiri atas berkas-berkas serat otot polos yang tersusun berlapis-lapis yang
arahnya tampak tak membentuk aturan tertentu. Di antara berkas-berkas ini terdapat jaringan
ikat longgar. Tunika adventisianya terdiri atas jaringan fibroelastik
fungsi kandung kemih adalah menampung urin yang akan dikeluarkan kedunia luar melalui
uretra.
Uretra
Panjang uretra pria antara 15-20 cm dan untuk keperluan deskriptif terbagi atas 3 bagian
yaitu:
A. Pars Prostatika, yaitu bagian uretra mulai dari muara uretra pada kandung kemih
hingga bagian yang menembus kelenjar prostat. Pada bagian ini bermuara 2 saluran
yaitu duktus ejakulatorius dan saluran keluar kelenjar prostat.
-
7/27/2019 TINJAUAN PUSTAKA (revisi).docx
10/33
B. Pars membranaseayaitu bagian yang berjalan dari puncak prostat di antara otot rangka
pelvis menembus membran perineal dan berakhir pada bulbus korpus kavernosus
uretra.
C. Pars kavernosa atau spongiosayaitu bagian uretra yang menembus korpus
kavernosum dan bermuara pada glands penis.
Epitel uretra bervariasi dari transisional di uretra pars prostatika, lalu pada bagian lain
berubah menjadi epitel berlapis atau bertingkat silindris dan akhirnya epitel gepeng berlapis
pada ujung uretra pars kavernosa yang melebar yaitu di fosa navikularis. Terdapat sedikit sel
goblet penghasil mukus. Di bawah epitel terdapat lamina propria terdiri atas jaringan ikat
fibro-elastis longgar.
Pada wanita uretra jauh lebih pendek karena hanya 4 cm panjangnya. Epitelnya bervarias
dari transisional di dekat muara kandung kemih, lalu berlapis silindris atau bertingkat hingga
berlapis gepeng di bagian ujungnya. Muskularisnya terdiri atas 2 lapisan otot polos tersusun
serupa dengan ureter.
Proses Pembentukan Urin
Pembentukan urin dimulai dalam korteks dan berlanjut selama bahan pembentukan urine
tersebut mengalir melalui tubulus dan duktus pengumpul. urin yang terbentuk kemudian
mengalir dalam duktus papilaris Belini, masuk kaliks minor, kaliks mayor, pelvis ginjal, dan
-
7/27/2019 TINJAUAN PUSTAKA (revisi).docx
11/33
akhirnya meninggalkan ginjal melalui ureter menuju vesika urinaria. dinding kaliks, pelvis
dan ureter mengandung otot polos yang dapat berkontraksi secara berirama dan membantu
mendorong urine melalui saluran kemih dengan gerakan peristaltik. (Patofisiologi Konsep
Klinis Proses-Proses penyakit Sylvia A. Price Lorraine M. Wilson Volume 2 Edisi 6 hal.869)
Pembentukan urin dimulai dengan proses filtrasi glomerulus plasma. sekitar seperlima
dari plasma atau 125 ml/menit dialirkan melalui glomerulus ke kapsula bowman. ini dikenal
dengan laju filtrasi glomerulus (GFR). Proses filtrasi pada glomerulus dinamakan ultrafiltrasi
glomerulus. sel-sel darah dan molekul protein yang besar atau protein bermuatan negatif
(albumin) secara efektif akan tertahan oleh seleksi ukuran dan seleksi muatan oleh sawar
membran filtrasi glomerular, sedangkan molekul kecil atau dengan beban yang netral atau
positif (air dan kristaloid) sudah langsung tersaring. perhitungan menunjukan bahwa 173 L
cairan berhasil disaring melalui glomerulus dalam waktu sehari. saat filtrat mengalir melalui
tubulus, ditambahkan atau diambil berbagai zat dari filtrat sehingga akhirnya hanya sekitar
1,5 L/hari yang diekskresikan sebagai urin. tekanan hidrostatik darah dalam kapiler
glomerulus mempermudah filtrasi. Tiga kelas zat yang difiltrasi dalam glomerulus adalah
elektrolit, nonelektrolit dan air. beberapa elektrolit yang palin penting adalah natrium (Na+),
kalium (K+), Kalsium (Ca++), magnesium (Mg++), bikarbonat (HCO3-), klorida (Cl-), dan
fosfat (HPO4=). nonelektrolit yang penting adalah glukosa, asam amino, dan metabolit
protein ; urea, asam urat, dan kreatinin.
langkah kedua dalam proses pembentukan urin setelah filtrasi adalah reabsorpsi selektif
zat-zat yang sudah di filtrasi. sebagian besar zat yang difiltrasi direabsorbsi melalui pori-pori
kecil yang terdapat dalam tubulus sehingga akhirnya zat tersebut kembali lagi kedalam
kapiler peritubulus yang mengelilingi tubulus. disamping itu beberapa zat disekresi pula dari
pembuluh darah peritubulus sekitar kedalam tubulus.
Proses reabsorbsi dan sekresi ini berlangsung melalui mekanisme transpor aktif dan
pasif. suatu mekanisme disebut aktif bila zat berpindah melawan perbedaan elektrokimia
(yaitu melawan potensial listrik, potensial kimia, atau keduanya). kerja langsung ditunjukan
pada zat yang direabsorbsi atau disekresi oleh tubulus-tubulus tersebut dan energi ini
dikeluarkan dalam bentuk adenosin trifosfat (ATP) (misalnya 3Na+ /2K+ ATPase).
mekanisme traspor disebut pasif bila zat yang direabsorbsi atau disekresi bergerak mengikuti
perbedaan elektrokimia yang ada. selama proses perpindahan zat tersebut tidak dibutuhkan
energi.
Glukosa dan asam amino direabsorbsi seluruhnya sepanjang tubulus proksimal melalui
transpor aktif. kalium dan asam urat hampir seluruhnya direabsorbsi secara aktif dan
-
7/27/2019 TINJAUAN PUSTAKA (revisi).docx
12/33
keduanya disekresi ke dalam tubulus distal. sedikitnya dua pertiga dari jumlah natrium yang
difiltrasi akan direabsorbsi secara aktif dalam tubulus proksimal. proses reabsorbsi natrium
berlanjut dalam lengkung henle, tubulus distal dan pengumpul, sehingga kurang dari 1%
beban yang difiltrasi diekskresikan dalam urin.sebagian besar Ca+ dan HPO4= direabsorbsi
dalam tubulus proksimal dengan cara transpor aktif. air, klorida dan urea direabsorbsi dalam
tubulus proksimal melalui transpor pasif. Keluarnya sejumlah besar ion dan nonelektrolit dari
cairan tubulus proksimal menyebabkan cairan mengalami pengenceran osmotik dan
akibatnya air berdifusi ke luar tubulus dan masuk ke darah peritubular. urea kemudian
berdifusi secara pasif mengikuti perbedaan konsentrasi yang terbentuk oleh reabsorbsi air. ion
hidrogen (H+), asam organik seperti para-amino-hipurat (PAH) dan penisilin, juga kreatinin
(suatu basa organik) semuanya secara aktif disekresi kedalam tubulus proksimal. sekitar 90%
dari bikarbonat direabsorpsi secara tak langsung dari tubulus proksimal melalui pertukaran
Na+--H+ . H+ yang disekresi kedalam lumen tubulus (sebagai penukar Na+) akan berikatan
dengan HCO3- yang terdapat dalam filtrat glomerulus sehingga terbentuk asam karbonat
(H2CO3). H2CO3 akan berdisosiasi menjadi air dan karbondioksida (CO2). CO2 maupun
H2O akan berdifusi keluar lumen tubulus masuk ke sel tubulus. dalam sel tubulusbtersebut
sekali lagi, karbonik anhidrase mengatalisis reaksi CO2 dengan H2O untuk membentuk
H2CO3 sekali lagi. disosiasi H2CO3 menghasilkan HCO3 dan H+. H+ disekresi kembali dan
HCO3- akan masuk ke dalam darah peritubular bersama dengan Na+.
Dalam lengkung Henle, Cl- ditranspor keluar secara aktif dari bagian asenden dan diikuti
secara pasif oleh Na+. NaCl selanjutnya akan berdifusi secara pasif masuk bagian lengkung
desenden. proses ini penting dalam pemekatan urin. proses sekresi dan reabsorbsi selektif
selesaikan dalam tubulus distal dan duktus pengumpul. dua fungsi penting tubulus distal
adalah pengaturan tahap akhir dari keseimbangan air dan asam-basa. Pada fungsi sel yang
normal, pH ECF harus dapat dipertahankan dalam batas sempit antara 7,35 sampai 7,45.
(Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses penyakit Sylvia A. Price Lorraine M. Wilson
Volume 2 Edisi 6 hal.)
Tiga proses dasar ginjal :
1. Filtrasi glomerulusFiltrasi glomerulus adalah proses terjadinya filtrasi plasma bebas protein menembus
kapiler glomerulus ke dalam kapsul Bowman. Setiap hari terbentuk rata-rata 180 liter
(sekitar 47,5 galon) filtrat glomerulus (cairan yang difiltrasi). Terjadi perpindahan
-
7/27/2019 TINJAUAN PUSTAKA (revisi).docx
13/33
bahan-bahan antara cairan didalam tubulus dan darah dalam kapiler kapiler
peritubulus.
2. Reabsorbsi tubulusPerpindahan bahan-bahan yang bersifat selektif dari bagian dalam tubulus (lumen
tubulus) kedalam darah. Pada saat filtrat mengalir melalui tubulus, zat-zat yang
bermanfaat bagi tubuh dikembalikan ke plasma kapiler peritubulus. Zat-zat yang
direabsorbsi tidak keluar dari tubuh melalui urin tetapi diangkut oleh kapiler
peritubuler ke sistem vena dan kemudian ke jantung untuk kembali diedarkan. Secara
umum, zat-zat yang perlu disimpan oleh tubuh akan secara selektif di reabsorpsi,
sedangkan zat-zat yang tidak dibutuhkan dan perlu dieliminasi akan tetap berada
dalam urin.
3. Sekresi tubulusSekresi tubulus merupakan perpindahan selektif zat-zat dari darah kapiler peritubulus
ke dalam lumen tubulus, merupakan rute kedua bagi zat dari darah untuk masuk
kedalam tubulus ginjal. Cara pertama zat berpindah dari plasma kedalam lumen
tubulus adalah melalui filtrasi glomerulus namun hanya 20% dari plasma yang
mengalir melalui kapiler glomerulus disaring kedalam kapsul bowman : 80% sisanya
terus mengalir melalui arteriol aferen kedalam kapiler peritubulus.
Ekskresi urin merupakan eliminasi zat-zat dari tubuh diurin. ini merupakan hasil dari
ketiga proses diatas. semua konstituen plasma yang mencapai tubulus yaitu yang
difiltrasi atau disekresi tetapi tidak di reabsorbsi akan tetap berada didalam tubulus
dan mengalir ke pelvis ginjal untuk dieksresikan sebagai urin.
(Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem Lauralee Sherwood Edisi ke 2 EGC hal.467)
FILTRASI GLOMERULUS
Cairan yang difiltrasi dari glomerulus ke dalam kapsul bowman harus melewati tiga
lapisan yang membentuk membran glomerulus : (1) dinding kapiler glomerulus , (2) lapisan
gelatinosa aseluler / membran basal (basement membrane), dan (3) lapisan dalam kapsul
Bowman. secara kolektif ketiga lapisan ini berfungsi sebagai saringan molekul halus yang
menahan sel darah merah dan protein plasma, tetapi melewatkan H2O dan zat terlarut lainnya
yang ukuran molekularnya cukup kecil.
Tekanan darah kapiler glomerulus adalah gaya pendorong utama yang berperan untuk
menginduksi filtrasi glomerulus
-
7/27/2019 TINJAUAN PUSTAKA (revisi).docx
14/33
Tekanan darah kapiler glomerulus adalah tekanan cairan yang ditimbulkan oleh darah
didalam kapiler glomerulus. Tekanan ini akhirnya bergantung pada kontraksi jantung
(sumber energi yang menghasilkan filtrasi glomerulus).
REABSORPSI TUBULUS
Semua konstituen plasma kecuali protein, secara non diskriminatif difiltrasi bersama-sama
melintasi kapiler glomelurus. selain produk-produk sisa dan bahan-bahan berlebihan yang
perlu dieliminasi dari tubuh, cairan filtrasi juga mengandung nutrien, elektrolit dan zat lain
yang diperlukan oleh tubuh. Bahan-bahan esensial yang difiltrasi perlu dikembalikan ke
darah melalui proses reabsorbsi tubulus, yaitu perpidahan bahan secara sendiri-sendiri
berlainan dari lumen tubulus kedalam kapiler peritubulus. Didalam filtrat glomerulus , semua
konstituen kecuali protein plasma, berada dalam konsentrasi yang sama dengan konsentrasi di
plasma. Jumlah setiap bahan yang direabsorbsi adalah jumlah yang diperlukan untuk
mempertahankan komposisi dan volume lingkungan cairan internal yang sesuai.
Tubulus memiliki kapasitas reabsorbsi yang tinggi bagi bahan-bahan yang diperlukan oleh
tubuh dan kurang atau tidak memiliki daya reabsorbsi untuk bahan-bahan yang tidak
bermanfaat. Kapasitas absorbtif dapat berubah-ubah bergantung pada kebutuhan tubuh. Pada
saat H2O dan konstituen lain yang bermanfaat direabsorpsi, zat-zat sisa yang tetap berada
dalam cairan tubulus menjadi sangat pekat. Tubulus biasanya mereabsopsi 99% dari H2O
yang difiltrasi (178 liter/hari), 100% gula yang difiltrasi (1,13 Kg/hari), dan 99,5% garam
yang difiltrasi (0,16 Kg/hari).
Nasib Berbagai Bahan yang Difiltrasi oleh Ginjal
BahanPresentase rata-rata bahan hasil filtrasi
yang direabsorpsi
Presentase rata-rata bahan
hasil filtrasi yang di eksresi
Air 99 1
Natrium 99,5 0,5
Glukosa 100 0
Urea (zat sisa) 50 50
Fenol (zat sisa) 0 100
Terdapat dua jenis reabsorpsi tubulus :
1. Reabsorpsi Aktif
-
7/27/2019 TINJAUAN PUSTAKA (revisi).docx
15/33
Salah satu dari langkah transportasi transepitel memerlukan energi, dikarenakan
melawan gradien elektrokimia.
bahan-bahan yang secara aktif direabsopsi merupakan bahan yang penting bagi tubuh,
misalnya : glukosa, asam amino dan nutrien organik lainnya, serta Na+ dan elektrolit
lain misalnya PO4.
2. Reabsorpsi PasifSemua langkah dalam transportasi transepitel tidak ada penggunaan energi untuk
memindahkan secara netto bahan tersebut, karena mengikuti penurunan gradien
elektrokimia atau osmotik.
Aldosteron merangsang reabsorpsi Na+ ditubulus distal dan tubulus pengumpul :
peptida natriuretik atrium menghambatnya.
Reabsopsi sejumlah kecil Na+ dibagian distal tubulus berada dibawah kontrol hormon.
Sistem hormon terpenting dan paling dikenal adalah sistem renin-angiotensin-aldosteron
yang merangsang reabsorpsi Na+ ditubulus distal dan tubulus pengumpul. Selain sistem
renin-angiotensin-aldosteron yang diperkirakan memiliki pengaruh terkuat terhadap ginjal
dalam menangani Na+, bukti-bukti terakhir mengisyaratkan bahwa sistem pembuang Na+ yg
melibatkan hormon peptida natriuretik atrium (atrial natriuretik peptide,ANP) dan mungkin
faktor natriuretik (menginduksi eksresi sejumlah besar garam dalam urin) lain.
Glukosa dan asam amino direabsorbsi oleh transportasi aktif sekunder yang
bergantung pada Na+.
Glukosa dan asam amino diangkut melalui proses transportasi aktif sekunder, suatu
pembawa kontraportasi khusus secara stimultan memindahkan Na+ dan molekul organik
tertentu dari lumen kedalam sel.
Reabsorpsi aktif Na+ menyebabkan reabsorpsi pasif Cl-, H2O dan Urea
Reabsorpsi pasif Cl-, H2O dan urea juga bergantung pada mekanisme reabsorpsi aktif NA+
ini. Reabsorpsi klorida, Ion klorida yang bermuatan negatif direabsorpsi secara pasif
mengikuti penurunan gradien listrik yang diciptakan oleh reabsorpsi aktif ion natrium yang
bermuatan positif. Jumlah Cl- yang direabsorpsi ditentukan oleh kecepatan reabsorpsi Na+
dan tidak dikontrol secara langsung oleh ginjal. Reabsorpsi air, air secara pasif direabsorpsi
melalui osmosis diseluruh panjang tubulus. dari H2O yang difiltrasi, 80% direabsorpsi secara
obligatorik ditubulus proksimal dan lengkung Henle karena secara osmotis mengikuti
-
7/27/2019 TINJAUAN PUSTAKA (revisi).docx
16/33
reabsorpsi zat terlarut. Gaya yang mendorong reabsorpsi H2O ditubulus proksimal adalah
kompartemen hipertonisitas diruang lateral antara sel-sel tubulus yang diciptakan oleh
pengeluaran aktif Na+ oleh pompa basolateral.
Produk-produk sisa lainnya yang difiltrasi selain urea, misalnya fenol dan kreatinin juga
terkonsentrasi dicairan tubulus sewaktu H2O meninggalkan filtrat untuk memasuki plasma,
zat-zat ini tidak secara pasif direabsorpsi seperti urea. Molekul urea yang merupakan produk
sisa yang terkecil ukurannya, merupakan satu-satunya zat sisa yang dapat direabsorbsi secara
pasif akibat efek konsentrasi ini. Produk-produk sisa karena tidak direabsorpsi akan tetap
berada di dalam tubulus dan tidak berada dibawah kontrol fisiologis.
SEKRESI TUBULUS
Proses sekresi yang terpenting adalah sekresi H+, K+ dan ion-ion organik
1. Sekresi ion HidrogenSekresi H+ ginjal sangatlah penting dalam pengaturan asam-basa tubuh. Ion hidrogen
dapat ditambahkan kecairan filtrasi melalui proses sekresi ditubulus proksimal, distal
dan pengumpul. tingkat sekresi H+ bergantung pada keasaman cairan tubuh.
sebaliknya sekresi H+ berkurang apabila konsentrasi H+ didalam cairan tubuh terlalu
rendah.
2. Sekresi ion KaliumIon kalium adalah contoh zat yang secara selektif berpindah dengan arah berlawanan
diberbagai bagian tubulus. Zat ini secara aktif direabsorpsi ditubulus proksimal dan
secara aktif disekresi ditubulus distal dan pengumpul.
3. Sekresi Anion dan Kation OrganikTubulus proksimal mengandung dua jenis pembawa sekretorik yang terpisah, satu
untuk sekresi anion organik dan suatu sistem untuk sekresi kation organik. sistem ini
memiliki beberapa fungsi penting . Pertama dengan menambahkan lebih banyak ion
organik tertentu kecairan tubulus yang sudah mengandung bahan yang bersangkutan
melalui proses filtrasi, jalur sekretorikorganik ini mempermudah ekskresi bahan-
bahan tersebut. yang termasuk dalam ion-ion organik tersebut adalah zat-zat perantara
kimiawi yang terdapat dalam darah. Kedua pada beberapa keadaan penting ion
organik secara ekstensif tetapi tidak ireversibel terikat ke protein plasma. Ketiga dan
yang paling penting adalah kemampuan sistem sekresi ion organik mengeliminasi
banyak senyawa asing dari tubuh.
-
7/27/2019 TINJAUAN PUSTAKA (revisi).docx
17/33
Ringkasan Transportasi Menembus Bagian Proksimal dan Distal Nefron
Tubulus Proksimal
Reabsorpsi Sekresi
67% Na
+
yang difiltrasi secara aktifreabsorpsi, tidak berada bawah kontrol;
Cl-mengikuti secara pasif.
Semua glukosa dan asam amino yang
difiltrasi direabsorpsi oleh transportasi
aktif sekunder; tidak berada PO4dan
elektrolit lain yang difiltrasi direabsorpsi
dalam jumlah bervariasi; berada di bawah
kontrol.
65% H2O yang difiltrasi secara osmotis
direabsorpsi; tidak berada dibawah
kontrol.
50% urea yang difiltrasi secara pasif
direabsorpsi tidak berada dibawah
kontrol.
Semua K+ yang difiltrasi direabsorpsi;
tidak berada dibawah kontrol
Sekresi H
+
bervariasi, variasi bergantungpada status asam basa tubuh.
Sekresi ion organik tidak berada dibawah
kontrol
Tubulus Distal
Reabsorpsi Sekresi
Reabsorpsi Na+ bervariasi, dikontrol oleh
aldosteron; Cl- mengikuti secara pasif.
Reabsorpsi H2O bervariasi,dikontrol oleh
vasopresin
Sekresi H+bervariasi bergantung pada
status asam-basa tubuh.
Sekresi K+ bervariasi dikontrol oleh
aldosteron
Duktus Pengumpul
Reabsorpsi Sekresi
Reabsorpsi H2O bervariasi; dikontrol oleh Sekresi H+bervariasi bergantung pada
-
7/27/2019 TINJAUAN PUSTAKA (revisi).docx
18/33
vasopresin status asam basa tubuh
(Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem Lauralee Sherwood Edisi ke 2 EGC hal.468-486)
Mekanisme BerkemihSensasi pertama ingin berkemih biasanya timbul pada saat volume kandung kemih
mencapai antara 150-350 ml. Kapasitas kandung kemih normal bervariasi sekitar 300-600 ml.
Umumnya kandung kemih dapat menampung urin sampai lebih kurang 500 ml tanpa terjadi
kebocoran.
Bila proses berkemih terjadi otot-otot destrusor dari kandung kemih berkontraksi,
di ikuti relaksasi dari sfingter dan uretra (Van der Cammen dkk). Secara sederhana dapat
digambarkan, saat proses berkemih dimulai dari tekanan otot-otot destrusor kandung
kemih meningkat melebihi tahanan dari muara uretra dan urin akan memancar keluar
(Reuben dkk).
Proses berkemihsecara garis besar diaturoleh pusat refleks kemih didaerah sakrum.
Jaras aferen lewat persyarafan somatik dan otonom membawa informasi tentang isi
kandung kemih ke medula spinalis sesuai pengisian kandung kemih.
Tonus simpatik akan menyebabkan penutupan kandung kemih dan menghambat tonus
parasimpatik. Pada saat proses berkemih berlangsung, tonus simpatik menurun dan
peningkatan rangsang parasimpatik mengakibatkan kontraksi kandung kemih.Semua
proses ini berlangsung di bawah koordinasi dari pusat yang lebih tinggi pada batang
otak, otak kecil dan korteks serebri.
-
7/27/2019 TINJAUAN PUSTAKA (revisi).docx
19/33
Mekanisme Destrusor :
Otot destrusor merupakan otot-otot yang beranyaman yang bersifat kontraktil. Mekanisme
destrusor melibatkan otot destrusor, persyarafan pelvis, medula spinalis dan pusa-pusat diotak
yang mengatur proses berkemih. Bila kandung kemih makin terisi dengan urin, sensai syaraf
diteruskan lewat persyarafan pelvis dan medulla spinalis ke pusat-pusat sub-kortikal dan
korteks. Pusat subkortikal di ganglia basalais pada serebellum memerintahkan kandung
kemih untuk relaksasi dengan demikian proses pengisian berlanjut tanpa orang mengalami
sensasi untuk berkemih. Bila proses berlanjut perasaan regangan kandung kemih mencapai
pusat kesadaran.
Pusat korteks di lobus frontalis akan mengatur untuk menunda berkemih. Gangguan pada
pusat-pusat dikorteks atau subkortikal ini akibat penyakit atau obat-obatan dapat menurunkan
kemampuan untuk menunda berkemih.
Bila dikehendaki berkemih rangsang dari korteks diteruskan lewat medulla spinalis danpersyarafan pelvis ke otot-otot detrusor. Kerja kolinergik dari persyarafan pelvis
mengakibatkan kontraksi dari otot-otot detrusor. Otot mempunyai reseptor untuk
prostaglandin, sehingga obat yang menghambat prostaglandindapat mengganggu kerja
destrusor. Kontraksi kandung kemih juga tergantung pada kerja ion kalsium.
Mekanisme Sfingter :
Inervasi dari sfingter interna dan eksterna juga kompleks. Aktifitas alfa adrenergik
menyebabkan sfingter uretra berkontraksi. Karena obat-obat yang bersifat alfa adrenergik
agonis, misal : pseudoefedrin dapat memperkuat kontraksi sfingter. Sedangkan obat-obatpenghambat alfa adrenergik misal : terozazin dapat pengaruhi penutupan sfingter. Inervasi
beta adrenergik menyebabkan relaksasi dari sfingter uretra dan mengakibatkan aktifitas
kontraksi dari obat-obat alfa adrenergik tidak ada yang menghambat.
Hubungan anatomik antara uretra dengan kandung kemih dan rongga perut. Mekanisme
sfingter yang terkendali membutuhkan sudut yang tepat antara uretra dan kandung kemih.
Fungsi sfingter yang normal juga tergantung dari posisi yang tepat dari uretra, sehingga
peningkatan tekanan intra abdominal dapat secara efektif diteruskan ke uretra. Bila uretra
dalam posisi yang tepat urin tidak akan keluar dengan mengejan, batuk,dan lain lain gerakan
yang meningkatkan tekanan dalam perut.
Epidemiologi
Angka Kejadian penyakit ini tidak sama diberbagai belahan bumi. Dinegara-negara
berkembang banyak dijumpai pasien batu buli-buli sedangkan dinegara maju lebih banyak
dijumpai penyakit batu saluran kemih bagian atas; hal ini karena adanya pengaruh status gizi
dan aktivitas pasien sehari-hari. Di Amerika Serikat 5-10% penduduknya menderita penyakit
-
7/27/2019 TINJAUAN PUSTAKA (revisi).docx
20/33
ini sedangkan diseluruh dunia rata-rata terdapat 1-12% penduduk yang menderita saluran
kemih.
Sebagai dokter kita berfokus pada diagnosis yang bijak dan pengobatan yang efisien, sama
pentingnya evaluasi langsung secara cermat metabolisme terapi pengobatan secata tepat dan
perubahan gaya hidup untuk mengurangi kambuhnya penyakit batu saluran kemih. Tanpa
follow up dan intervensi pengobatan presentasi kekambuhan batu menjadi tinggi sekitar 50%
dalam 5 tahun.
Etiologi
Terbentuknya saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan aliran urine,
gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi, dan keadaan-keadaan lain yang masih
belum terungkap (idiopatik).
Secara epidemiologis terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya batu saluran
kemih pada seseorang. Faktor intrinsik yaitu keadaan yang berasal dari tubuh seseorang dan
faktor ekstrinsik yaitu pengaruh yang berasal dari lingkungan disekitarnya.
Faktor intrinsik itu antara lain :
- Herediter (keturunan) : penyakit ini diduga diturunkan dari orangtuanya- Umur : penyakit ini paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun- Jenis kelamin : jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan
pasien perempuan.
Sedangkan beberapa faktor ekstrinsik diantaranya adalah :
- Geografi : pada beberapa daerah menunjukan angka kejadian batu saluran kemih yanglebih tinggi daripada daerah lain sehingga dikenal sebagai daerah stone belt (sabuk
batu), sedangkan daerah Bantu di Afrika Selatan hampir tidak dijumpai penyakit batu
saluran kemih
- Iklim dan temperatur- Asupan air : kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada air yang
dikonsumsi dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih.
- Diet : diet banyak purin , oksalat dan kalsium mempermudah terjadinya penyakit batusaluran kemih.
- Pekerjaan : penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak dudukatau kurang aktifitas atausedentary life.
Teori terbentuknya batu saluran kemih
-
7/27/2019 TINJAUAN PUSTAKA (revisi).docx
21/33
Beberapa teori pembentukan batu :
1. Teori NukleasiBatu terbentuk didalam urine karena adanya inti batu sabuk batu (nukleus). Partikel-
partikel yang berada dalam larutan yang kelewat jenuh (supersaturated) akan mengendap
didalam nukleus itu sehingga akhirnya membentuk batu. Inti batu dapat berupa kristal atau
benda asing disaluran kemih.
2. Teori matriksMatriks organik terdiri atas serum/protein urine (albumin, globulin dan mukoprotein)
merupakan kerangka tempat diendapkannya kristal-kristal batu.
3. Penghambat kristalisasiUrine orang normal mengandung zat penghambat pembentuk kristal, antara lain :
magnesium, sitrat, pirofosfat, mukoprotein dan beberapa peptida. Jika kadar salah satu
atau beberapa zat itu berkurang akan memudahkan terbentuknya batu didalam saluran
kemih.
Ion Urin
- Kalsium : kalsium adalah ion utama yang menimbulkan kristal saluran kemih. Hanya50% plasma kalsium terionisasi dan siap difiltrasi pada glomerulus. Lebih dari 95%
kalsium difiltrasi pada glomerulus dan di reabsorbsi di tubulus proksimal dan distal.
Kalsium kurang dari 2% dikeluarkan di urin. Pengobatan menggunakan diuretik dapat
mendesak efek hipokalsiurik dengan mengurangi ekseresi kalsium.
- Oksalat : adalah produk normal tubuh dan realtif tidak dapat larut dalam air.Normalnya 10-15% oksalat ditemukan diurin. Sekali terabsorbsi dari usus halus
oksalat tidak dimetabolisme dan dieksresikan lebih banyak oleh tubulus proksimal.
Magnesium dan sodium dalam urin dapat membentuk kompleks dengan oksalat.
Normal pengeluaran oksalat 20-45 mg/hari dan tidak berubah dengan penambahan
usia.
- Fosfat : adalah buffer yang penting dan kompleks dengan kalsium di urin. Iamerupakan kunci dari komponen batu kalsium fosfat dan magnesium amonium fosfat.
Ekresi fosfat dalam urin pada dewasa normal tergantung dari jumlah diet fosfat.
- Asam Urat : adalah produk hasil dari metabolisme purin. pKa asam urat adalah 5,75.Peningkatan nilai pH akan asam urat... yang larut. Defek lain adalah hasil
metabolisme purin akan menjadi penyakit batu saluran kemih. Jarang, defek pada hasil
xanthine oxidasae meningkatkan level xanthine, xanthine dapat mengendap diurin
menghasilkan formasi batu. Alternasi tidak biasa pada metabolisme adenine dapat
-
7/27/2019 TINJAUAN PUSTAKA (revisi).docx
22/33
menghasilkan produksi 2,8-dihydroxyadeninuria yang memiliki kelarutan kurang baik
dalam urin dan dapat berkembang menjadi batu saluran kemih. Kristal asam urat tidak
dapat di identifikasi pada foto polos abdomen. Kristal asam urat akan terlihat pada CT-
Scan tanpa kontras.
- Sodium :berperan penting dalam pengaturan kristalisasi garam kalsium dalam urin.- Sitrat : adalah faktor kunci yang mempengaruhi perkembangan batu kalsium saluran
kemih. Kekurangan umumnya dihubungkan dengan pembentukan batu pada penyakit
dengan diare kronik atau asidosis tubulus ginjal tipe 1 (defek tubulus ginjal) dan pada
pasien menjalani terapi thiazide kronik. Sitrat berperan sangat penting pada siklus
asam sitrit sel ginjal. Estrogen meningkatkan eksresi sitrat dan dapat menjadi faktor
yang mengurangi insidensi batu pada wanita terutama selama kehamilan. Alkalosis
juga meningkatkan ekskresi sitrat.
- Magnesium : diet rendah magnesium dikaitkan dengan peningkatan insiden penyakitbatu saluran kemih. Magnesium adalah koomponen dari batu struvit .
- Sulfat : urin sulfat dapat membentuk mencegah terjadinya batu saluran kemih. Merekadapat membentuk komplek dengan kalsium.
- Inhibitor batu saluran kemih lainnya : penghambat pembentukan batu salurankemih lainnya yaitu protein urin dan makromolekul seperti glycosaminoglycans,
pyrosphosphates, dan uropontin.
Komposisi Batu
Batu saluran kemih pada umumnya mengandung unsur : kalsium oksalat atau kalium fosfat,
asam urat, magnesium-amonium-fosfat (MAP), xanthyn, dan sistin. Data mengenai
kandungan/komposisi yang terdapat pada batu sangat penting untuk usaha pencegahan
terhadap kemungkinan timbulnya batu residif.
Batu Kalsium
Batu yang paling banyak dijumpai, yaitu kurang lebih 70-8-% dari seluruh batu saluran
kemih. Kandungan batu jenis ini terdiri atas kalsium oksalat, kalsium fosfat atau campuran
dari kedua unsur itu.
Faktor terjadinya batu kalsium adalah :
1. HiperkalsiuriAdalah kadar kalsium didalam urine lebih besar dari 250-300 mg/24 jam. Menurut
Pak (1976) terdapat 3 macam penyebab terjadinya hiperkalsiuri, antara lain :
-
7/27/2019 TINJAUAN PUSTAKA (revisi).docx
23/33
- Hiperkalsiuri absorbtif yang terjadi karena adanya peningkatan absorbsi kalsiummelalui usus. Normalnya rata-rata jumlah kalsium yang masuk sekitar 900-1000
mg/hari dan sekitar 150-200 mg wajib dikeluarkan melalui urin.
- Hiperkalsiuri renal terjadi karena adanya gangguan kemampuan reabsorbsi kalsiummelalui tubulus ginjal. Tubulus ginjal membantuk lingkaran setan fisiologis. Jumlah
eksresi kalsium dalam urin terlalu berlebih sehingga kalsium dalam serum relatif
menurun, yang berperan penting pada peningkatan keduakalinya hormon paratiroid
yang memobilisasi kalsium dari tulang dan meningkatkan absorbsi kalsium dari usus.
Ketika langkah tersebut lengkap lingkaran patologi dikirimkan meningkatkan tingkat
kalsium kembali ke ginjal, dimana tubulus ginjal mengeluarkan kalsium dalam jumlah
besar.
- Hiperkalsiuri resorptif terjadi karena adanya peningkatan resorptif terjadi karenaadanya peningkatan resorpsi kalsium tulang, yang banyak terjadi pada
hiperparatiroidisme primer atau pada tumor paratiroid
2. HiperoksaluriAdalah eksresi oksalat urine yang melebihi 45 gram per hari (Smiths General
Urology = > 40mg/24 jam). Keadaan ini banyak dijumpai pada pasien yang
mengalami gangguan pada usus sehabis menjalani pembedahan usus dan pasien yang
banyak mengkonsumsi makanan yang kaya akan oksalat, diataranya adalah : teh, kopi
instan, minuman softdrink, kokoa, arbei, jeruk sitrun dan sayuran berwarna hijau
terutama bayam.
3. HiperurikosuriAdalah kadar asam urat didalam urine yang melebihi 850 mg/24 jam. Dalam buku
Smiths General Urologypasien memiliki tingkat asam urat (> 600mg/24 jam untuk
wanita dan > 750 mg/24 jam untuk pria) dan konsistensi pH urin > 5,5. pH urin
membantu membedakan antara kalsium hiperurikosuri dengan pembentukan asam
urat hiperurikosuri.
Asam urat yang berlebihan dalam urine bertindak sebagai inti batu/nidus untuk
terbentuknya batu kalsium oksalat. Sumber asam urat di dalam urine berasal dari
makanan yang mengandung banyak purin/asam urat maupun berasal dari metabolisme
endogen.
4. Hipositraturi
-
7/27/2019 TINJAUAN PUSTAKA (revisi).docx
24/33
Di dalam urine sitrat akan bereaksi dengan kalsium membentuk kalsium sitrat,
sehingga menghalangi ikatan kalsium dengan oksalat atau fosfat. Karena itu sitrat
dapat bertindak sebagai penghambat pembentukan batu kalsium.
Hipositraturi dapat terjadi karena : penyakit asidosis tubuli ginjal atau renl tubular
acidosis, sindrom malabsorbsi, atau pemakaian diuretik golongan thiazide dalam
jangka waktu lama
5. HipomagnesiuriMagnesium bertindak sebagai penghambat timbulnya batu kalsium, karena didalam
urine magnesium akan bereaksi dengan oksalat menjadi magnesium oksalat sehingga
mencegah ikatan kalsium dengan oksalat.
Batu struvit
Batu struvit disebut juga sebagai batu infeksi karena terbentuknya batu ini disebabkan oleh
adanya infeksi saluran kemih. Kuman penyebab infeksi ini adalah kuman golongan pemecah
urea atau urea splitter yang dapat menghasilkan enzim urease dan merubah urine menjadi
bersuasana basa melalui hidrolisis urea menjadi amoniak.
CO(NH2)2+ H202NH3 + CO2
Suasana basa ini yang memudahkan garam-garam magnesium, amonium, fosfat dan karbonat
membentuk batu magnesium amonium fosfat (MAP) (Mg NH4PO4H2O) dan karbonat apatit
(Ca10[PO4]6CO3). Karena terdiri atas 3 kation (Ca++ Mg++ dan NH4+) batu jenis ini dikenal
sebagai batu triple phosphate.
Kuman-kuman yang termasuk pemecah urea adalah : Proteus spp, Klebsiella, Serratia,
Enterobakter, Pseudomonas dan Stafilokokus. Meskipun E. coli banyak menimbulkan
infeksi saluran kemih tetapi kuman ini termasuk pemecah urea.
Batu urat
Batu urat merupakan 5-10% dari seluruh batu saluran kemih. Batu ini banyak diderita oleh
pasien-pasien penyakit gout, penyakit mieloproliferatif, pasien yang mendapatkan terapi anti
kanker dan yang banyak menggunakan obat urikosurik diantaranya adalah sulfinpirazone,
thiazide dan salisilat. Kegemukan, peminum alkoho dan diet tinggi protein mempunyai
peluang yang lebih besar untuk mendapatkan penyakit ini.
Faktor yang menyebabkan terbentuknya batu asam urat adalah :
- Urine yang terlalu asam (PH urine
-
7/27/2019 TINJAUAN PUSTAKA (revisi).docx
25/33
- Hiperurikosuri
Batu Jenis Lain
- Batu SistinSistin litiasis adalah kelainan sekunder bawaan sejak lahir dari hasil metabolisme
tidak normal pada absorpsi mukosa saluran cerna (usus halus) dan absorpsi tubulus
ginjal dari asam amino dasar termasuk cystine, ornithine, lysine dan arginine.
- Batu XanthinBatu Xanthine adalah defisiensi kongenital sekunder dari xanthine oxidase. Enzim ini
normalnya mengkatalisasi oksidasi dari hipoxanthine menjadi xanthiine dan xanthine
menjadi asam urat.
- Batu IndinavirBatu yang terbentuk akibat terapi menggunakan protease inhibitor pada pasien dengan
sindrom imunodefisiensi yang didapat.
- Batu yang jarang :o Batu Triamteren
Batu yang terbentuk akibat pengobatan antihipersensitif yang mengandung
triamterne, seperti Dyazide.
o Batu SilikatBatu yang terbentuk akibat penggunaan antasid yang mengandung silica
seperti magnesium silicate, magnesium aluminometasilicate jangka panjang.
Komplikasi Batu Saluran Kemih
Batu saluran kemih dapat menimbulkan penyulit berupa obstruksi dan infeksi saluran kemih.
Manifestasi obstruksi pada saluran kemih bagian bawah adalah retensi urine atau keluhan
miksi yang lain, sedangkan pada saluran kemih bagian atas dapat menyebabkan hidroureter
atau hidronefrosis. Batu yang dibiarkan didalam saluran kemih dapat menimbulkan infeksi,
abses ginjal, pionefrosis, urosepsis dan akhirnya terjadi kerusakan ginjal yang permanen
(gagal ginjal).
-
7/27/2019 TINJAUAN PUSTAKA (revisi).docx
26/33
Gbr. Penyulit batu saluran kemih pada sistem saluran kemih
Gambaran Klinik dan Diagnosis
Keluhan yang disampaikan oleh pasien tergantung pada : letak batu, besar batu dan penyulit
yang telah terjadi.
A.Nyeri : nyeri kolik renal biasanya disebabkan oleh peregangan ureter atau sistempengumpulan, sedangkan nyeri non kolik renal disebabkan oleh distensi dari kapsul renal.
Gejala kolik renal akut tergantung dari lokasi kalkulus, bisa meliputi beberapa bagian :
calyx ginjal, pelvis ginjal, ureter bagian atas dan tengah, adn ureter bagian distal.
- Calyx ginjalBatu atau objek lain pada kaliks atau divertikula kaliks dapat menyebabkan obstruksi
dan kolik renal. Batu non obstruktif menyebabkan nyeri secara periodik , nyeri terasa
dalam, nyeri tumpul pada panggul atau punggung dengan intensitas berat sampai
ringan, serangan tiba-tiba dapat timbul setelah konsumsi air dalam jumlah banyak.
Batu kaliks menyebabkan perforasi spontan dengan urinoma, fistula atau
pembentukan abses.
- Pelvis ginjalBatu pada pelvis ginjal dengan diameter > 1cm umumnya menyebabkan obstruksi
ureteropelvic junction, secara umum menyebabkan nyeri hebat pada sudut
costovertebral, hanya bagian lateral sampai otot sacrospinalis dan dibawah kosta 12.
Nyeri dapat bervariasi mulai dari tumpul sampai tajam dan biasanya konstan, dan
mengganggu aktivitas. Sering menjalar ke panggul dan juga anterior sampel ipsi
lateral abdomen kuadran atas. Infeksi traktus urinarius berulang pada gambaran
radiologi ditemukan calculus staghorn.
- Ureter bagian atas dan tengah
Batu Saluran Kemih
Obstruksi
Hidronefrosis
Hidroureter
InfeksiPielonefritis
Ureteritis
Sistitis
Pionefrosis
Urosepsis
Gagal ginjal
-
7/27/2019 TINJAUAN PUSTAKA (revisi).docx
27/33
Batu atau objek lain yang terdapat pada ureter bagian atas dan tengan juga
menyebabkan nyeri yang berat, tajam (sudut costovertebral) atau nyeri panggul. Nyeri
menjadi semakin berat dan intermittent jika batu bergerak turun ke ureter dan
menyebabkan obstruktif intermittent. Nyeri ureter bagian atas menjalar ke regio
lumbal dan panggul, nyeri ureter bagian tengah menjalar ke kaudal dan anterior dari
abdomen tengah dan bawah pada lekukan (bandlike fashion).
- Ureter bagian distalBatu pada ureter bagian bawah juga menyebabkan nyeri yang menyebar pada
selangkangan atau testis pada laki-laki dan labia mayora pada perempuan. Pemisahan
nyeri juga sering dibangkitkan dari percabangan ilioinguinal atau genitalia nervus
genitofemoral. Batu pada ureter intramural gejalanya mirip sistitis, uretritis, atau
prostatitis dengan alasan nyeri suprapubic, nyeri pada ujung penis, frekuensi dan
urgensi, disuri, stranguria atau gross hematuri. Pada perempuan diagnosis dapat
dibingungkan dengan penyakit menstrual pelvic inflammatory disease,dan ruptur atau
kista kedua ovarium. Striktur pada ureter bagian distal dari radiasi, luka operasi atau
proses endoskopik sebelumnya dapat memberikan gejala yang sama.
B.HematuriUrinalisa lengkap juga membantu untuk mendiagnosis batu saluran kemih dengan
ditemukannya hematuri dan kristaluria dan catatan pH urin. Pasien sering datang dengan
gross hematuri intermittent atau saat urin berwarna seperti teh (darah tua). Kebanyakan
pasien memiliki setidaknya mikrohematuri. Sangat jarang (10-15% dari kasus) obstruksi
uretra total dengan gejala tanpa mikrohematuria.
C.InfeksiBatu magnesium ammonium phosphate sinonim dengan batu infeksi, umumnya berkaitan
dengan infeksi Proteus, Pseudomonas, Providencia, Klebsiella dan Staphylococcus
infections. Batu kalsium fosfat adalah variasi batu kedua yang berkaitan dengan infeksi.
Perbedaan batu kalsium fosfat dengan batu infeksi adalah pH urinnya, pH urin batu
kalsium fosfat < 6,6 sedangkan batu infeksi memiliki pH urin > 6,6.
D.Demam
-
7/27/2019 TINJAUAN PUSTAKA (revisi).docx
28/33
Kaitannya demam dengan batu saluran kemih adalah ada hubungannya dengan
kegawatdaruratan. Tanda klinis dari sepsis bervariasi seperti demam, takikardi, hipotensi,
dan vasodilatasi kutaneus.
Anamnesis
Evaluasi nyeri yang dirasakan seperti onsetnya, karakter nyeri, potensi radiasi, aktivitas yang
menyebabkan mudah atau timbulnya serangan nyeri, adakah kaitannya dengan mual, muntah
ataugross hematuri dan riwayat nyeri yang sama.
CARI!!
Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik mungkin didapatkan nyeri ketok didaerah kosto vertebra, teraba ginjal
pada sisi sakit akibat hidronefrosis, terlihat tanda-tanda gagal ginjal, retensi urine dan jika
disertai infeksi didapatkan demam/menggigil.
CARI!!
Pemeriksaan Penunjang (CARI!!)
Pemeriksaan sedimen urine menunjukkan adanya : lekosituria, hematuria, dan dijumpai
kristal-kristal pembentuk batu. Pemeriksaan kultur urine mungkin menunjukkan adanya
pertumbuhan kuman pemecah urea. Pemeriksaan faal ginjal bertujuan untuk mencari
kemungkinan terjadinya penurunan fungsi ginjal dan untuk mempersiapkan pasien menjalani
pemeriksaan foto PIV. Perlu juga diperiksa kadar elektrolit yang diduga sebagai faktor
penyebab timbulnya batu saluran kemih (antara lain kadar : kalsium, oksalat, fosfat maupun
urat didalam darah maupun didalam urine)
Foto Polos Abdomen
Pembuatan foto polos abdomen bertujuan untuk melihat kemungkinan adanya baru radio-
opak disaluran kemih. Batu-batu jenis kalsium oksalat dan kalsium fosfat bersifat radio-opak
dan paling sering dijumpai diantara batu jenis lain. Sedangkan batu asam urat bersifat non
opak (radio-lusen).
Tabel. Urutan Radio-opasitas Beberapa Jenis Batu Saluran Kemih
Jenis batu Radioopasitas
Kalsium Opak
MAP Semiopak
-
7/27/2019 TINJAUAN PUSTAKA (revisi).docx
29/33
Urat/sistin Non opak
Pielografi Intra Vena (PIV)
Pemeriksaan ini bertujuan menilai keadaan anatomi dan fungsi ginjal. Selain itu PIV dapat
mendeteksi adanya batu semi-opak ataupun batu non-opak yang tidak dapat terlihat oleh foto
polos perut. Jika PIV belum bisa menjelaskan keadaan sistem saluran kemih akibat adanya
penurunan fungsi ginjal, sebagai penggantinya adalah pemeriksaan pielografi retrograd.
Ultrasonografi
USG dikerjakan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan PIV, yaitu pada keadaan-
keadaan : alergi terhadap bahan kontras, faal ginjal yang menurun dan pada wanita yang
sedang hamil. Pemeriksaan USG dapat menilai adanya batu di ginjal atau di buli-buli (yang
ditunjukkan sebagai echoic shadow ), hidronefrosis, pionefrosis atau pengkerutan ginjal.
Letak Batu didalam saluran kemih
Batu saluran kemih dapat diketemukan disepanjang saluran kemih, mulai dari sistem kaliks
ginjal, pielum, ureter, buli-buli dan uretra. Batu itu mungkin terbentuk diginjal kemudian
turun kesaluran kemih bagian bawah, atau memang terbentuk disaluran kemih bagian bawah
karena adanya stasis urine, seperti halnya pada pembentukan batu buli-buli karena hiperplasi
prostat atau batu uretra yang terbentuk didalam divertikel uretra.
Batu Ginjal
Batu ginjal terbentuk di tubuli ginjal kemudian berada di kaliks infundibulum, pelvis ginjal
dan bahkan bisa mengisi pelvis serta seluruh kaliksa ginjal. Batu yang mengisi pielum dan
lebih dari dua kaliks ginjal memberikan gambaran menyerupai tanduk rusa sehingga disebut
batustaghorn.
Batu dapat menyebabkan obstruksi sehingga menimbulkan kaliektasis atau hidronefrosis dan
jika terinfeksi dapat menimbulkan pionefrosis atau pielonefrosis. Keadaan ini menyebabkan
keluhan nyeri kolik, nyeri tumpul (dull pain)natau nyeri ketok pada pinggang.
Batu Ureter
Batu ureter pada umumnya berasal dari batu ginjal yang turun ke ureter. Gerakan peristaltik
ureter mencoba mendorong batu ke distal, sehingga menimbulkan kontraksi yang kuat dan
-
7/27/2019 TINJAUAN PUSTAKA (revisi).docx
30/33
dirasakan sebagai nyeri hebat (kolik). Nyeri ini dapat menjalar hingga ke perut bagian depan,
perut sebelah bawah, daerah inguinal dan sampai ke kemaluan.
Batu yang terletak disebelah distal ureter dirasakan oleh pasien sebagai nyeri pada saat
kencing atau sering kencing. Batu yang ukurannya kecil (
-
7/27/2019 TINJAUAN PUSTAKA (revisi).docx
31/33
Batu yang sudah menimbulkan masalah pada saluran kemih secepatnya harus dikeluarkan
agar tidak menimbulkan penyulit yang lebih berat. Indikasi untuk melakukan tindakan/terapi
pada batu saluran kemih adalah batu yang telah menimbulkan : obstruksi, infeksi atau
indikasi sosial.
Batu dapat dikeluarkan dengan cara medikamentosa, dipecahkan dengan ESWL, melalui
endourologi, bedah laparoskopi atau pembedahan terbuka.
Medikamentosa
Terapi medikamentosa ditujukan untuk batu yang ukurannya kurang dari 5 mm, karena
diharapkan batu dapat keluar spontan. Terapi yang diberikan bertujuan untuk mengurangi
nyeri, memperlancar aliran urine dengan pemberian diuretikum dan minum banyak supaya
dapat mendorong batu keluar.
ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsy)
Alat ESWL adalah pemecah batu yang diperkenalkan pertama kali oleh Caussy pada tahun
1980. Alat ini dapat memecah batu ginjal, batu ureter proksimal atau batu buli-buli tanpa
melalui tindakan invasif dan tanpa pembiusan. Batu ginjal dengan panjang kurang dari 2,0-
2,5 cm jumlah panjang yang paling optimal untuk pengobatan dengan ESWL. Batu dipecah
menjadi fragmen-fragmen kecil sehingga mudah dikeluarkan melalui saluran kemih.
Endourologi
Tindakan endourologi adalah merupakan tindakan invasif minimal untuk mengeluarkan batu
saluran kemih yang terdiri atas memecah batu dan kemudian mengeluarkannya dari saluran
kemih melalui alat yang dimasukkan langsung kedalam saluran kemih. Alat itu dimasukkan
melalui uretra atau melalui insisi kecil pada kulit (perkutan). Sedangkan pemecah batu dapat
dilakukan secara mekanik dengan memakai energi-energi gelombang suara atau dengan
energi laser.
Beberapa tindakan endourologi itu adalah :
- PNL (Percutaneous Nephro Litholapaxy) : yaitu mengeluarkan batu yang beradadisaluran ginjal dengan cara memasukkan alat endoskopi ke sistem kaliks melalui
insisi pada kulit. Batu kemudian dikeluarkan atau dipecah terlebih dahulu.
Tatalaksana pilihan untuk batu dengan ukuran besar (>2,5cm) yang resistan terhadap
ESWL, letak batu kaliks yng rendah dan sempit,infundibulum yang panjang,acute
infundibulo pelvic.
-
7/27/2019 TINJAUAN PUSTAKA (revisi).docx
32/33
- Litotripsi : yaitu memecah batu buli-buli atau batu uretra dengan memasukkan alatpemecah batu (litotriptor) kedalam buli-buli. Pecahan batu dikeluarkan dengan
evakuator Ellik.
- Ureteroskopi atau uretero-renoskopi : yaitu memasukkan alat ureteroskopi per-uretraguna melihat keadaan ureter atau sistem pielokaliks ginjal. Dengan memakai energi
tertentu, batu yang berada di dalam ureter maupun sistem pelvikalises dapat dipecah
melalui tuntunan ureteroskopi/ureterorenoskopi ini.
- Ekstrasi Dormia : yaitu mengeluarkan batu ureter dengan menjaringnya melalui alatkeranjangDormia
Bedah Laparoskopi
Pembedahan laparoskopi untuk mengambil batu saluran kemih saat ini sedang berkembang.
Cara ini banyak dipakai untuk mengambil batu ureter.
Bedah terbuka
Diklinik-klinik yang belum mempunyai fasilitas yang memadai untuk tindakan-tindakan
endourologi, laparoskopi, maupun ESWL, pengambilan batu masih dilakukan melalui
pembedahan terbuka. Pembedahan terbuka itu antara lain adalah : pielolitotomi atau
nefrolitotomi untuk mengambil batu disaluran ginjal, ureterolitotomi untuk batu diureter,
vesikolitotomi untuk batu buli-buli dan uretrolitotomi untuk batu uretra. Tidak jarnag pasien
harus menjalani tindakan nefrektomi atau pengambilan ginjal karena ginjalnya sudah tidak
berdungsi dan berisi nanah (pionefrosis) akibat dari batu saluran kemih yang menimbulkan
obstruksi dan infeksi yang menahun.
Pencegahan
Angka kekambuhan batu saluran kemih rata-rata 7% per tahun atau kurang lebih 50% dalam
10 tahun. Pencegahan yang dilakukan adalah berdasarkan atas kandungan unsur yang
menyusun batu saluran kemih penyebab timbulnya batu. Beberapa pencegahannya yaitu : (1)
menghindari dehidrasi dengan minum cukup dan diusahakan produksi urine sebanyak 2-3
liter perhari, (2) diet untuk mengurangi kadar zat-zat komponen pembentuk, (3) aktivitas
harian yang cukup, dan (4) medikamendosa.
Beberapa diet yang dianjurkan untuk mengurangi kekambuhan adalah : (1) rendah protein,
karena protein akan memacu eksresi kalsium urine dan menyebabkan suasana urine menjadi
lebih asam, (2) rendah oksalat, (3) rendah garam karena natriuresis akan memacu timbulnya
-
7/27/2019 TINJAUAN PUSTAKA (revisi).docx
33/33
hiperkalsiuri, (4) rendah purin dan (5) rendah kalsium tidak dianjurkan kecuali pada
hiperkalsiuri absorbtif type II.
Table. Tindakan atau terapi untuk Pencegahan Timbulnya Kembali Batu Saluran Kemih
Jenis BatuFaktor Penyebab
timbulnya batu
Jenis
Obat/TindakanMekanisme Kerja Obat
KalsiumHiperkalsiuri
absorbtif
Natrium selulosa
fosfat
Mengikat Ca dalam usu
absorbsi
Thiazide reabsorbsi Ca ditubulus
Orthofosfat sintesa vitamin D
urine inhibitor
Hiperkalsiuri renal Thiazide reabsorbsi Ca di tubulus
Hiperkalsiuri
resorptifParatiroidektomi reabsorbsi Ca dari tulang
Hipositraturi Potasium sitrat pH Sitrat Ca UrineHipomagnesiuri Magnesium sitrat Mg Urine
Hiperurikosuri Allopurinol urat
Potasium alkali pH
Hiperoksaluria Allopurinol urat
Pyridoxin
Kalsium suplemen
MAP Infeksi Antibiotika Eradikasi infeksi
AHA (amino
hydroxamic acid)Urease inhibitor
Urat Dehidrasi Hidrasi cukup
PH Urine menurun
Potasium alkali
(Natrium
Bikarbonat)
pH
Hiperurikosuri Allopurinol urat