BAB III

INTRA UTERINE FETAL DEATH (IUFD)

A. DEFINISI(1,2,3)

Menurut United States National Center for Health Statistic, kematian janin atau fetal death

dibagi menjadi :

Early Fetal Death, kematian janin yang terjadi pada usia kehamilan kurang dari 20

minggu.

Intermediate Fetal Death, kematian janin yang berlangsung antara usia kehamilan 20-

27 minggu.

Late Fetal Death, kematian janin yang berlangsung pada usia lebih dari 28 minggu.

WHO dan American College of Obstetricians and Gynecologist mengungkapakan yang

termasuk kematian janin adalah kematian janin intra uterin dimana berat janin 500 gram atau

lebih.

B. ETIOLOGI(1,3,4,5)

Fetal (25-40 %)

Anomali kromosom

Non-kromosomal defek

Nonimune hydrops

Infeksi- Protozoa (Toxoplasma), bakteri, virus

Plasenta (25-35 %)

Solutio plasenta

Perdarahan fetal-maternal

Cedera plasenta

Insufisiensi plasenta

Asfiksia intrapartum

Plasenta Praevia

Twin-to-twin transfusion

Chorioamnionitis

Maternal (5-10 %)

Antiphospolipid antibody

Diabetes

Hipertensi

Trauma

Partus abnormal

Sepsis

Disebabkan Asidosis

Hipoksia

Ruptur uterin

Kehamilan Postterm

Obat-obatan

Idiopatik (25-35 %)

C. DIAGNOSIS IUFD(1,3,4,5)

Anamnesis :

Pasien mengaku tidak lagi merasakan gerakan janinnya.

Pemeriksaan Fisik :

Inspeksi : Tinggi fundus uteri berkurang atau lebih rendah dari usia

kehamilannya. Tidak terlihat gerakan-gerakan janin yang

biasanya dapat terlihat pada ibu yang kurus.

Palpasi : Tonus uterus menurun, uterus teraba flaksid.

Tidak teraba gerakan-gerakan janin.

Auskultasi : Tidak terdengarnya denyut jantung janin setelah usia

kehamilan 10-12 minggu pada pemeriksaan ultrasonic

Doppler merupakan bukti kematian janin yang kuat.

USG (Ultrasonografi)

a) Tidak adanya pergerakan janin (termasuk denyut jantung) yang diukur

selama periode observasi 10 menit dengan USG, merupakan bukti kuat

adanya kematian janin.

b) Lama-kelamaan akan terjadi oligohidramnion dan kolaps tulang-tulang

tengkorak akan tampak.

Foto Rontgen Abdomen

a) Spalding Sign, yaitu tumpang tindih (overlapping) secara ireguler tulang

tengkorak, yang terjadi akibat likuefaksi massa otak dan melemahnya

struktur ligamentosa yang membentuk tengkorak. Biasanya tanda ini

muncul 7 hari setelah kematian. Namun ciri-ciri yang sama dapat

ditemukan pada kehamilan ekstrauterin dengan janin hidup.

b) Hiperrefleksi dari tulang belakang

c) Bayangan tulang-tulang iga bertumpuk-tumpuk, dimana tidak dapat lagi

ditemukan bentuk simetris torak.

d) Robert sign, dimana didapatkan gambaran gas dalam ruang jantung dan

pembuluh darah.

Pemeriksaan Hematologi :

Pemeriksaan ABO dan Rh, VDRL, gula darah post prandial, HBA1C, ureum,

kratinin, profil tiroid, skrining TORCH, anti koagulan Lupus, anticardiolipin

antibody.

Pemeriksaan Urine :

Pemeriksaan ini dilakukan untuk mencari sedimen dan sel-sel pus.

Pemeriksaan langsung pada plasenta, tali pusat termasuk autopsi bayi dapat memberi

petunjuk sebab kematian janin.

D. PROTOKOL INVESTIGASI PADA IUFD(1,5)

Bertujuan untuk :

1. Memastikan diagnosis IUFD secara sonografi atau radiology

2. Memeriksa kadar fibrinogen darah dan masa tromboplastin parsial secara periodik,

terutama bila janin dipertahankan dalam kandungan lebih dari 2 minggu.

3. Mencari penyebab kematian janin.

Protokol Pemeriksaan pada janin dengan IUFD menurut Cunningham dan Hollier (1997) (1):

1. Deskripsi bayi

malformasi

bercak/ noda

warna kulit – pucat, pletoric

derajat maserasi

2. Tali pusat

prolaps

pembengkakan - leher, lengan, kaki

hematoma atau striktur

jumlah pembuluh darah

panjang tali pusat

3. Cairan Amnion

warna – mekoneum, darah

konsistensi

volume

4. Plasenta

berat plasenta

bekuan darah dan perlengketan

malformasi struktur – sirkumvalata, lobus aksesorius

edema – perubahan hidropik

5. Membran amnion

bercak/noda

ketebalan

Grade Maserasi pada IUFD :

Grade 0 (durasi < 8 jam) kulit kemerahan ‘setengah matang’.

Grade I (durasi > 8 jam) kulit terdapat bullae dan mulai mengelupas.

Grade II (durasi 2-7 hari) kulit mengelupas luas, efusi cairan serosa di

Rongga toraks dan abdomen

Grade III (durasi >8 hari) hepar kuning kecoklatan, efusi cairan keruh,

Mungkin terjadi mumifikasi.

E. KOMPLIKASI(2,5)

1. Gangguan psikologis

2. Infeksi, selagi ketuban masih intak kemungkinan untuk terjadinya infeksi sangat kecil,

namun bila ketuban sudah pecah infeksi dapat terjadi terutama oleh mikroorganisme

pembentuk gas seperti Cl.welchii.

3. Kelainan pembekuan darah, bila janin mati dipertahankan melebihi 4 minggu, dapat

terjadi defibrinasi akibat silent Dissaminated Intravascular Coagulopathy (DIC).

Walaupun terjadinya terutama pada janin mati akibat inkompatibilitas Rh yang tetap

dipertahankan, kemungkinan kelainan ini terjadi pada kasus lainnya harus dipikirkan.

Kelainan ini terjadi akibat penyerapan bertahap dari tromboplastin yang dilepaskan dari

plasenta dan desidua yang mati ke dalam sirkulasi maternal.

4. Selama persalinan dapat terjadi inersia uteri, retensio plasenta dan perdarahan post

partum.

F. PENCEGAHAN (3,5)

Resiko kematian janin dapat sepenuhnya dihindari dengan antenatal care yang baik. Ibu

menjauhkan diri dari penyakit infeksi, merokok, minuman beralkohol atau penggunaan obat-

obatan.

Tes-tes antepartum misalnya USG, tes darah alfa-fetoprotein, dan non-stress test fetal

elektronik dapat digunakan untuk mengevaluasi kegawatan janin sebelum terjadi kematian

dan terminasi kehamilan dapat segera dilakukan bila terjadi gawat janin.

G. PENATALAKSANAAN IUFD (1,3,5)

Pasien dan keluarganya memiliki kemungkinan besar terganggu secara psikis, tetapi

mereka harus diyakinkan tentang amannya persalinan spontan. Pada kenanyakan IUFD (80%)

pasien akan melahirkan secara spontan dalam waktu 2 minggu setelah janin mati. Pasien dapat

tinggal di rumah selama 2 minggu pertama tetapi dengan saran untuk datang ke rumah sakit untuk

bersalin. Bila persalinan spontan tidak terjadi dalam waktu 2 minggu, pasien harus dirawat untuk

menilai kadar fibrinogennya setiap minggu, atau dua kali seminggu. Kadar fibrinogen serum yang

menurun mencapai 150 mg% harus ditangani dengan pemberian heparin terkontrol.

TINDAKAN :

Indikasi dilakukan tindakan :

Gangguan psikologis dari pasien

Terdapat tanda-tanda dan gejala infeksi uterus

Kadar fibrinogen yang menurun, kadar fibrinogen harus dinaikkan melebihi kadar kritis

sebelum dilakukan tindakan.

Adanya tendensi persalinan spontan akan terjadi lebih dari 2 minggu.

METODE-METODE TERMINASI

Terminasi harus selalu dilakukan dengan induksi, yaitu :

Infus Oksitosin

Cara ini sering dilakukan dan efektif pada kasus-kasus dimana telah terjadi

pematangan serviks. Pemberian dimulai dengan 5-10 unit oksitosin dalam 500 ml larutan

Dextrose 5% melalui tetesan infuse intravena. Dua botol infuse dapat diberikan dalam waktu

yang bersamaan. Pada kasus yang induksinya gagal, pemberian dilakukan dengan dosis

oksitosin dinaiokkan pada hari berikutnya. Infus dimulai dengan 20 unit oksitosin dealam 500

ml larutan Dextrose 5% dengan kecepatan 30 tetes per menit.

Bila tidak terjadi kontraksi setelah botol infuse pertama, dosis dinaikkan menjadi 40

unit. Resiko efek antidiuretik pada dosis oksitosin yang tinggi harus dipikirkan, oleh karena

itu tidak boleh diberikan lebih dari dua botol pada waktu yang sama.

Pemberian larutan ringer laktat dalam volume yang kecil dapat menurunkan resiko

tersebut. Apabila uterus masih refrakter, langkah yang dapat diulang setelah pemberian

prostaglandin per vaginam. Kemungkinan terdapat kehamilan sekunder harus disingkirkan

bila upaya berulang tetap gagal mengionduksi persalinan.

Prostaglandin

Pemberian gel prostaglandin (PGE2) per vaginam di daerah forniks posterior sangat

efektif untuk induksi pada keadaan dimana serviks belum matang. Pemberian dapat diulang

setelah 6-8 jam. Langkah induksi ini dapat ditambah dengan pemberian oksitosin.

Operasi Sectio Caesaria (SC)

Pada kasus IUFD jarang dilakukan. Operasi ini hanya dilakukan pada kasus yang

dinilai dengan plasenta praevia, bekas SC ( dua atau lebih) dan letak lintang.

SKEMA PENATALAKSANAAN IUFD(2)

Non-Interferensi

2 minggu

Kasus refrakter atau kasus Partus Spontan

dimana terminasi kehamilan dalam 2 minggu

diindikasikan (80%)

Psikologis

Infeksi

Penurunan kadar fibrinogen

Retensi janin lebih dari 2 minggu

Rawat di Rumah Sakit

Induksi persalinan

Servik matang Servik belum matang

Infus Oksitosin Prostaglandin gel

Diulang setelah 6-8 jam

Gagal gagal

Oksitosin diulang dengan Ditambah dengan infus

Ditambah Prostaglandin Oksitosin

Per vaginam

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham, FG. Williams Obstetrics 21st Edition. McGraw Hill. USA. 1073-78,

1390-94, 1475-77.

2. Dutta, DC. Text Book of Obstetrics 4th Edition. New Central Book Agency. Calcutta.

India. 1998. 312, 343-347.

3. Soetomo.S, Kematian Janin, Ilmu Kebidanan, P.T Bina Pustaka

SarwonoPrawirohardjo, Jakarta, 2009, Pg 732 -35.

4. Gestational complications. Johns Hopkins Manual of Gynecology and

Obstetrics, The, 3rd Edition.Lippincott Williams & Wilkins. Pg 120-21.

5. Pap Z. Fetal demise. Recommendations and Guidelines of Perinatal Medicine.

Available at : http://www.wapm.info/Portals/0/recommendations_perinatal.pdf.