tiempo es cerebro

TIEMPO ES CEREBRO….Y ALGO MÁS

ANA DIEZ BARRIO(Residente de neurología HSO)

JUAN ROMERO(Residente de radiodiagnóstico HSO)

ICTUS: UN PROBLEMA SOCIAL, ICTUS: UN PROBLEMA SOCIAL, SANITARIO Y ECONÓMICOSANITARIO Y ECONÓMICO

► Supone la Supone la SEGUNDASEGUNDA causa ( la primera en mujeres) de causa ( la primera en mujeres) de mortalidad mortalidad específica en España, la específica en España, la PRIMERAPRIMERA de de discapacidaddiscapacidad a largo plazo en el adulto y la a largo plazo en el adulto y la SEGUNDA SEGUNDA dede demenciademencia..

► INCIDENCIA:INCIDENCIA: 150-250 casos/año por cada 100.000 150-250 casos/año por cada 100.000 habitanteshabitantes

► SECUELAS:SECUELAS: aproximadamente el 50% de los aproximadamente el 50% de los supervivientes tiene algún grado de discapacidad, de los supervivientes tiene algún grado de discapacidad, de los que cerca del 20% son subsidiarios de hospitalización que cerca del 20% son subsidiarios de hospitalización definitiva.definitiva.

PRINCIPALES TIPOS DE ICTUSPRINCIPALES TIPOS DE ICTUS

► ICTUS ISQUÉMICOICTUS ISQUÉMICO: aproximadamente el 85% de los ictus: aproximadamente el 85% de los ictus Aterotrombótico :20%Aterotrombótico :20% Cardioembólico: 25%Cardioembólico: 25% Lacunar: 20%Lacunar: 20% De causa inhabitual: 5%De causa inhabitual: 5% De causa desconocida: 30%De causa desconocida: 30%

► ICTUS HEMORRÁGICOICTUS HEMORRÁGICO: aproximadamente el 10-15% de : aproximadamente el 10-15% de los ictuslos ictus

¿ICTUS ISQUÉMICO O HEMORRÁGICO?¿ICTUS ISQUÉMICO O HEMORRÁGICO?

► Fundamental diferenciación precoz ya que el manejo Fundamental diferenciación precoz ya que el manejo terapéutico es diferenteterapéutico es diferente

► CLÍNICA: cefalea intensa, alteraciones en el nivel de CLÍNICA: cefalea intensa, alteraciones en el nivel de consciencia más característicos del ictus hemorrágico.consciencia más característicos del ictus hemorrágico.

► NECESITAMOS UNA PRUEBA DE IMAGEN PARA ESTABLECER EL NECESITAMOS UNA PRUEBA DE IMAGEN PARA ESTABLECER EL DIAGNÓSTICO: TC de cráneo simpleDIAGNÓSTICO: TC de cráneo simple

ICTUS: EMERGENCIA MÉDICAICTUS: EMERGENCIA MÉDICA

► Es una enfermedad Es una enfermedad gravegrave

► Existen tratamientosExisten tratamientos que modifican el curso de la enfermedad que modifican el curso de la enfermedad

► Estos tratamientos Estos tratamientos sólo son eficaces si se aplican precozmentesólo son eficaces si se aplican precozmente

ICTUS ISQUÉMICO: UN PROCESO ICTUS ISQUÉMICO: UN PROCESO DINÁMICODINÁMICO

El ictus isquémico supone el 85% del total de ictusEl ictus isquémico supone el 85% del total de ictus

Reducción brusca del flujo sanguíneo cerebral regionalReducción brusca del flujo sanguíneo cerebral regional

Las consecuencias inmediatas sobre el tejido cerebral Las consecuencias inmediatas sobre el tejido cerebral dependerán del grado de reducción del flujo cerebraldependerán del grado de reducción del flujo cerebral

Conversión progresiva e inexorable del tejido cerebral Conversión progresiva e inexorable del tejido cerebral isquémico aún viable y potencialmente recuperable en tejido isquémico aún viable y potencialmente recuperable en tejido infartadoinfartado


FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

► Flujo sanguíneo cerebral normal: 50ml/100g/minFlujo sanguíneo cerebral normal: 50ml/100g/min► < 10ml/100g/min: muerte celular rápida e INFARTO< 10ml/100g/min: muerte celular rápida e INFARTO► Entre el núcleo infartado y la zona normalmente perfundida, Entre el núcleo infartado y la zona normalmente perfundida,

existe una zona moderadamente hipoperfundida:existe una zona moderadamente hipoperfundida:

ÁREA OLIGOÉMICA BENIGNAÁREA OLIGOÉMICA BENIGNA (oligoemia compensada): flujo (oligoemia compensada): flujo >22ml/100g/min>22ml/100g/min

ÁREA DE ISQUEMIA VERDADERA: ÁREA DE ISQUEMIA VERDADERA: PENUMBRA ISQUÉMICAPENUMBRA ISQUÉMICA

► Flujo <22ml/100g/minFlujo <22ml/100g/min► Progresará a infarto si no se Progresará a infarto si no se

restablece precozmente la restablece precozmente la circulación cerebralcirculación cerebral

La isquemia cerebral aguda es un proceso dinámico, y por La isquemia cerebral aguda es un proceso dinámico, y por ello ello el tiempo transcurrido desde el inicio de los el tiempo transcurrido desde el inicio de los

síntomas determina la eficacia y seguridad de los síntomas determina la eficacia y seguridad de los tratamientos administradostratamientos administrados a los pacientes durante la a los pacientes durante la

fase agudafase aguda

La reducción del tiempo hasta el inicio del tratamiento La reducción del tiempo hasta el inicio del tratamiento debería constituir un OBJETIVO PRIMORDIAL EN EL debería constituir un OBJETIVO PRIMORDIAL EN EL

TRATAMIENTO DEL ICTUS ISQUÉMICOTRATAMIENTO DEL ICTUS ISQUÉMICO


TIEMPO ES TIEMPO ES CEREBROCEREBRO

CÓDIGO ICTUSCÓDIGO ICTUS

CÓDIGO ICTUSCÓDIGO ICTUS

► 1. FASE EXTRAHOSPITALARIA1. FASE EXTRAHOSPITALARIA: sistema de identificación : sistema de identificación notificación y traslado de los pacientes con sospecha de ictus notificación y traslado de los pacientes con sospecha de ictus agudo al centro de referencia en el menor tiempo posible.agudo al centro de referencia en el menor tiempo posible.

► 2. FASE INTRAHOSPITALARIA2. FASE INTRAHOSPITALARIA: puesta en marcha del : puesta en marcha del proceso de diagnóstico y tratamiento en fase aguda del ictus.proceso de diagnóstico y tratamiento en fase aguda del ictus. Disminuir el tiempo entre el inicio del ictus y el acceso a Disminuir el tiempo entre el inicio del ictus y el acceso a

un diagnóstico y tratamiento especializado.un diagnóstico y tratamiento especializado. Incrementar el número de pacientes con infarto cerebral Incrementar el número de pacientes con infarto cerebral

isquémico tratados con trombólisisisquémico tratados con trombólisis Incrementar el número de pacientes que accedan a Incrementar el número de pacientes que accedan a

cuidados en una unidad de ictus agudos.cuidados en una unidad de ictus agudos.

CÓDIGO ICTUS: CUÁNDO LO ACTIVAMOSCÓDIGO ICTUS: CUÁNDO LO ACTIVAMOS

CÓDIGO ICTUS: SÍNTOMAS Y SIGNOS DE CÓDIGO ICTUS: SÍNTOMAS Y SIGNOS DE ALARMAALARMA

► Pérdida de fuerza de la cara, brazo y/o pierna de un lado del Pérdida de fuerza de la cara, brazo y/o pierna de un lado del cuerpo de inicio bruscocuerpo de inicio brusco

► Pérdida de sensibilidad de la cara, brazo y/o pierna de un lado Pérdida de sensibilidad de la cara, brazo y/o pierna de un lado del cuerpo de inicio bruscodel cuerpo de inicio brusco

► Alteración repentina de la comprensión y/o elaboración del Alteración repentina de la comprensión y/o elaboración del lenguaje o en la articulación de las palabraslenguaje o en la articulación de las palabras

► Pérdida súbita de visión parcial o total en uno o ambos ojosPérdida súbita de visión parcial o total en uno o ambos ojos► Cefalea de inicio súbito de intensidad inhabitual y sin causa Cefalea de inicio súbito de intensidad inhabitual y sin causa

aparenteaparente► Sensación de vértigo, inestabilidad, desequilibrio o caídas Sensación de vértigo, inestabilidad, desequilibrio o caídas

bruscas inexplicadas, especialmente existe cualquier síntoma bruscas inexplicadas, especialmente existe cualquier síntoma anterioranterior

► Clínica no focal: episodios confusionales, alteraciones de la Clínica no focal: episodios confusionales, alteraciones de la memoria o de la conducta…memoria o de la conducta…

CÓDIGO ICTUS: DIAGNÓSTICO URGENTE CÓDIGO ICTUS: DIAGNÓSTICO URGENTE DEL ICTUSDEL ICTUS

► Anamnesis dirigidaAnamnesis dirigida► Exploración: Exploración:

Exploración física generalExploración física general

Exploración neurológica completa y rápida: Exploración neurológica completa y rápida: escala NIHSSescala NIHSS► Nivel de conciencia, mirada conjugada, alteraciones visuales, Nivel de conciencia, mirada conjugada, alteraciones visuales,

fuerza, sensibilidad, dismetría, lenguaje y habla…fuerza, sensibilidad, dismetría, lenguaje y habla…► Puntuación de 0-42Puntuación de 0-42► A > NIHSS peor situación clínicaA > NIHSS peor situación clínica

► Analítica urgente: Analítica urgente: BQ (glucemia), HG (plaquetas), Hemostasia (INR, BQ (glucemia), HG (plaquetas), Hemostasia (INR, TTPA)TTPA)

► ElectrocardiogramaElectrocardiograma► Neuroimagen urgenteNeuroimagen urgente

TECNICAS DIAGNOSTICAS EN TECNICAS DIAGNOSTICAS EN LA ISQUEMICA CEREBRAL LA ISQUEMICA CEREBRAL

AGUDAAGUDA

ICTUS

TAC RM

BASICA DWITACsinCIV

AngioTAC

TAC Perfusión

AngioRM

RMPerfusión

TAC CRANEAL SIN TAC CRANEAL SIN CIV:CIV:

OBJETIVOSOBJETIVOS

1º Hemorragia.1º Hemorragia.

2º Signos de infarto.2º Signos de infarto.

TAC CRANEAL SIN CIV:TAC CRANEAL SIN CIV: HEMORRAGIA.HEMORRAGIA.

TAC CRANEAL SIN CIV:TAC CRANEAL SIN CIV: ISQUEMIA.ISQUEMIA.

► ACM hiperdensaACM hiperdensa

► Hipodensidad del núcleo lenticularHipodensidad del núcleo lenticular

► Perdida del “ribbon” o cinta corticalPerdida del “ribbon” o cinta cortical insular.insular.

► Desdiferenciación córtico-subcortical con Desdiferenciación córtico-subcortical con hipoatenuación.hipoatenuación.

► Borramiento de surcosBorramiento de surcos

< 3 horas

SIN ALTERACIONES

ACM HIPERDENSAACM HIPERDENSA

► A partir de 90 min.A partir de 90 min.► S < 30% S < 30% ► E = 100%E = 100%

HIPODENSIDAD DE NUCLEO HIPODENSIDAD DE NUCLEO LENTICULARLENTICULAR

HIPODENSIDAD DE LA CORTEZA HIPODENSIDAD DE LA CORTEZA INSULARINSULAR

CUANTIFICACION DEL INFARTO:CUANTIFICACION DEL INFARTO:ESCALA ASPECTSESCALA ASPECTS

► Divide el territorio vascular de la ACM en Divide el territorio vascular de la ACM en 10.10.

► Score: 10 – territorios afectados.Score: 10 – territorios afectados.

TAC PERFUSION:TAC PERFUSION:OBJETIVOSOBJETIVOS

1.1. Confirmar la sospechaConfirmar la sospecha

2.2. Detectar el área de penumbraDetectar el área de penumbra

TAC PERFUSIONTAC PERFUSION

►CIV CIV alteraciones de la densidad del alteraciones de la densidad del parénquima cerebral.parénquima cerebral.

►No se puede explorar todo el cerebro No se puede explorar todo el cerebro solo una sección de 2-3 cm de grosor.solo una sección de 2-3 cm de grosor.

►Monitorización de cambios de densidad Monitorización de cambios de densidad en el parénquima explorado tras la en el parénquima explorado tras la inyección de civ.inyección de civ.

TAC PERFUSIONTAC PERFUSION

Se obtienen curvas de atenuación por píxel.

TAC PERFUSION: PARAMETROSTAC PERFUSION: PARAMETROS► MTTMTT Mean Transit Time:Mean Transit Time:

Tiempo entre la entrada por la arteria y la salida por la Tiempo entre la entrada por la arteria y la salida por la vena.vena.

► TTP TTP Time To Peak Time To Peak::Tiempo desde el inicio hasta el pico de densidad.Tiempo desde el inicio hasta el pico de densidad.

► CBV CBV Cerebral Blood Volume: Cerebral Blood Volume:Volumen de sangre por unidad de tejido cerebral:Volumen de sangre por unidad de tejido cerebral:

4-5 ml/ 100 g 4-5 ml/ 100 g

► CBF CBF Cerebral Blood Flow:Cerebral Blood Flow:Volumen de sangre por unidad de tejido cerebral por Volumen de sangre por unidad de tejido cerebral por

minuto:minuto: 50-60 ml / 100g / min.50-60 ml / 100g / min.

TTP CBF CBV

Normal Normal Normal Normal

Estenosis carotidea oexcelente

compensación Prolongado Norma Normal

Tejido oligohémico Prolongado >60% >80%

Tejido en riesgo Prolongado >30% >60%

Daño irreversible Prolongado <30% <40%

MTT y TTP los mas sensibles.CBV y CBF los mas específicos.

TAC PERFUSIÓN: MAPASTAC PERFUSIÓN: MAPAS

CBV CBF TTP

¿¿COMO DEFINIR EL AREA COMO DEFINIR EL AREA ISQUEMICA (INFARTO ISQUEMICA (INFARTO

+PENUMBRA)?+PENUMBRA)?CBFCBF

Normal< 66%Normal

¿COMO DEFINIR EL AREA ¿COMO DEFINIR EL AREA INFARTADA?INFARTADA?

CBVCBV

Normal: 4-5 ml/100gNormal: 4-5 ml/100g

Umbral: 2,5 ml/100gUmbral: 2,5 ml/100g►Si > 2,5 ml/100g Si > 2,5 ml/100g

PenumbraPenumbra►Si < 2,5 ml/100g Si < 2,5 ml/100g Infarto Infarto

APLICACIÓN CLÍNICA DEL APLICACIÓN CLÍNICA DEL TAC PERFUSIÓN:TAC PERFUSIÓN:

► Detección del área de penumbra:Detección del área de penumbra:

TTP CBF CBV

Normal Normal Normal Normal

Estenosis carotidea oexcelente

compensación Prolongado Norma Normal

Tejido oligohémico Prolongado >60% >80%

Tejido en riesgo Prolongado >30% >60%

Daño irreversible Prolongado <30% <40%

TAC PERFUSIÓNTAC PERFUSIÓN

VENTAJAS:VENTAJAS: Muy sensible para detectar cualquier proceso Muy sensible para detectar cualquier proceso

isquémico.isquémico. Muy especifico para determinar el área Muy especifico para determinar el área

infartada.infartada. Gran utilidad en el cálculo de aproximación del Gran utilidad en el cálculo de aproximación del

área de penumbra.área de penumbra. Rápido y accesible.Rápido y accesible.

DESVENTAJAS:DESVENTAJAS: Estudia una sección de 2-4 cm Estudia una sección de 2-4 cm Gran perdida Gran perdida

de información.de información.

ANGIOTAC:ANGIOTAC:OBJETIVOSOBJETIVOS

1.1. Confirmar la oclusión del vaso.Confirmar la oclusión del vaso.

2.2. Localizar el trombo:Localizar el trombo:A. Para dirigir en tratamiento trombolítico A. Para dirigir en tratamiento trombolítico

intervencionista.intervencionista.

B. Para valorar el pronostico. B. Para valorar el pronostico.

ANGIOTAC: TECNICAS DE ANGIOTAC: TECNICAS DE POSPROCESADOPOSPROCESADO

► MIP (Maximun Intensity Projection):MIP (Maximun Intensity Projection): Detección rápida de discontinuidades Detección rápida de discontinuidades

vasculares por oclusión.vasculares por oclusión. Si calcificaciones pierde su eficacia.Si calcificaciones pierde su eficacia.

► MPR:MPR: Permite reconstrucciones curvas que puede Permite reconstrucciones curvas que puede

resolver las dudas creadas en el MIP.resolver las dudas creadas en el MIP.► 3D:3D:

Detecta estenosis completas, pero con Detecta estenosis completas, pero con dificultad oclusiones parciales.dificultad oclusiones parciales.

Da una visión del volumen del vaso incluyendo Da una visión del volumen del vaso incluyendo los calcios y falsea su diámetro.los calcios y falsea su diámetro.

ANGIOTAC: POSPROCESADOANGIOTAC: POSPROCESADO

MIP MPR 3D

RM CONVENCIONAL:RM CONVENCIONAL:OBETIVOSOBETIVOS

1.1. Diagnosticar el infarto agudoDiagnosticar el infarto agudo

2.2. Detectar áreas de sangradoDetectar áreas de sangrado

3.3. Detectar el vaso ocluidoDetectar el vaso ocluido

RM CONVENCIONALRM CONVENCIONAL

►Mas sensible y mas específica que el Mas sensible y mas específica que el TACTAC

►Protocolo:Protocolo: TSE-T1TSE-T1 SE-T2SE-T2 FLAIRFLAIR FFE-T2FFE-T2

TSE-T2TSE-T2 FLAIR FLAIR FFE-T2 FFE-T2

ANGIORMANGIORM

1.1. Confirmar la oclusión del vaso.Confirmar la oclusión del vaso.

2.2. Localizar el trombo:Localizar el trombo:AA. Para dirigir en tratamiento trombolítico . Para dirigir en tratamiento trombolítico

intervencionista.intervencionista.

B. Para valorar el pronostico. B. Para valorar el pronostico.

RM DIFUSION:RM DIFUSION:OBJETIVOSOBJETIVOS

1.1. Detectar el infarto Detectar el infarto hiperagudo:hiperagudo:

A partir de los 30 min.A partir de los 30 min.

RM DIFUSIÓN: BASE RM DIFUSIÓN: BASE FISICAFISICA

Se basa en el constante movimiento Se basa en el constante movimiento de las moléculas de agua:de las moléculas de agua:

El movimiento BrownianoEl movimiento Browniano

¿QUE IMÁGENES NOS DA UN ¿QUE IMÁGENES NOS DA UN ESTUDIO DE DIFUSIÓN?ESTUDIO DE DIFUSIÓN?

El estudio de difusión nos va a dar dos El estudio de difusión nos va a dar dos imágenes:imágenes:

Imagen potenciada en Imagen potenciada en difusión.difusión.

Mapa ADC.Mapa ADC.

IMAGEN POTENCIADA EN DIFUSIÓNIMAGEN POTENCIADA EN DIFUSIÓN

► Se obtiene en los diferentes ejes.Se obtiene en los diferentes ejes.

► Imagen que combina los tres planos. Imagen que combina los tres planos. ► Lo que difunde Lo que difunde LCR LCR negro negro► Lo que no difunde Lo que no difunde Restringe Restringe Brilla Brilla

MAPA ADCMAPA ADC Necesario para valorar el significado de Necesario para valorar el significado de

la imagen potenciada en difusión.la imagen potenciada en difusión. LCR LCR Brilla Brilla

RM DIFUSIÓNRM DIFUSIÓN

No restringe todo lo que brilla:No restringe todo lo que brilla:

Efecto T2Efecto T2

¿DIFUNDE O RESTRINGE?¿DIFUNDE O RESTRINGE?

Imagen de Imagen de difusióndifusión

Mapa ADCMapa ADC

DIFUNDEDIFUNDE


Mapa ADCMapa ADC

RESTRINGERESTRINGE


Mapa ADCMapa ADC

EFECTO T2EFECTO T2

INFARTO: INFARTO: EDEMA CITOTÓXICOEDEMA CITOTÓXICO

Liquido de espacio extracelular Liquido de espacio extracelular espacio espacio intracelularintracelular

Disminución del líquido extracelular.Disminución del líquido extracelular.

Restringe:Restringe:DWI DWI Brilla Brilla

ADC ADC Normal o hipo Normal o hipo

INFARTO HIPERAGUDOINFARTO HIPERAGUDO

T2T2 Imagen difusiónImagen difusión ADC ADC

RM PERFUSION:RM PERFUSION:OBJETIVOSOBJETIVOS

1.1. Detectar el área isquémica:Detectar el área isquémica:Área infartada + área en riesgoÁrea infartada + área en riesgo

RM PERFUSION: TECNICARM PERFUSION: TECNICA

►Gadolinio iv.Gadolinio iv.►Potenciada en T2 Potenciada en T2 solo en este solo en este

casocaso►Parámetros y mapas:Parámetros y mapas:

CBFCBF CBVCBV TTPTTP

Normal: 3-5 seg.

Isquemia:Normal + 2 seg.

Irreversible:Normal + 6 seg.

RESULTADO COMPARATIVO:RESULTADO COMPARATIVO:PERFUSION + DIFUSIONPERFUSION + DIFUSION

Tres supuestos:Tres supuestos:

1.1. Área mal perfundida > Área que restringe.Área mal perfundida > Área que restringe.

2.2. Área mal perfundida = Área que restringe.Área mal perfundida = Área que restringe.

3.3. Área mal perfundida < Área que restringe.Área mal perfundida < Área que restringe.

¿TAC O RM?¿TAC O RM?

CÓDIGO ICTUS: NEUROIMAGENCÓDIGO ICTUS: NEUROIMAGEN

► Excluir hemorragia Excluir hemorragia

► Evaluar el grado de lesión e identificar la lesión Evaluar el grado de lesión e identificar la lesión vascular responsable del déficit isquémicovascular responsable del déficit isquémico

► TC y RM avanzados: mejor selección de los TC y RM avanzados: mejor selección de los pacientes susceptibles de tratamientopacientes susceptibles de tratamiento Distinguir tejido cerebral infartado de manera Distinguir tejido cerebral infartado de manera

irreversible del potencialmente recuperableirreversible del potencialmente recuperable

TRATAMIENTO: OBJETIVOSTRATAMIENTO: OBJETIVOS

► Recanalización precoz de la arteria cerebral ocluida para Recanalización precoz de la arteria cerebral ocluida para así reperfundir el tejido cerebral potencialmente salvableasí reperfundir el tejido cerebral potencialmente salvable

► Neuroprotección: medidas terapéuticas destinadas a Neuroprotección: medidas terapéuticas destinadas a prevenir o limitar la lesión del tejido nerviosoprevenir o limitar la lesión del tejido nervioso Mantener viable el mayor tiempo posible el tejido en Mantener viable el mayor tiempo posible el tejido en

penumbra isquémicapenumbra isquémica Preservar la integridad de la barrera hematoencefálicaPreservar la integridad de la barrera hematoencefálica

► Prevención de la reoclusión arterial y de la recurrencia Prevención de la reoclusión arterial y de la recurrencia precozprecoz

DE QUÉ DISPONEMOSDE QUÉ DISPONEMOS

► PRIMERAS 4,5 HORASPRIMERAS 4,5 HORAS TROMBOLISIS INTRAVENOSATROMBOLISIS INTRAVENOSA

► PASADAS 4,5 HORASPASADAS 4,5 HORAS NEUROINTERVENCIONISMONEUROINTERVENCIONISMO

►Trombólisis intraarterial (<6 horas)Trombólisis intraarterial (<6 horas)►Trombectomía mecánica (<8horas)Trombectomía mecánica (<8horas)

Extracción mecánica del trombo Extracción mecánica del trombo (MERCI/PENUMBRA)(MERCI/PENUMBRA)

Disrupción mecánica del tromboDisrupción mecánica del trombo►Angioplastia con implantación de stentAngioplastia con implantación de stent

EN QUÉ NOS AYUDARÍAN LAS NUEVAS EN QUÉ NOS AYUDARÍAN LAS NUEVAS TÉCNICAS DE IMAGEN TÉCNICAS DE IMAGEN

► Hacer mejor selección de los pacientes candidatos Hacer mejor selección de los pacientes candidatos a tratamiento trombolíticoa tratamiento trombolítico

pasadas 4,5 horas empleando técnicas de detección pasadas 4,5 horas empleando técnicas de detección de tejido potencialmente salvable podría realizarse de tejido potencialmente salvable podría realizarse TROMBOLISIS INTRAVENOSATROMBOLISIS INTRAVENOSA

Seleccionar pacientes con pocas posibilidades de Seleccionar pacientes con pocas posibilidades de

obtener beneficio terapéutico o con una relación obtener beneficio terapéutico o con una relación beneficio/riesgo claramente desfavorablebeneficio/riesgo claramente desfavorable

TROMBÓLISIS INTRAVENOSATROMBÓLISIS INTRAVENOSA

4,5 HORAS4,5 HORAS

TROMBOLISIS INTRAVENOSATROMBOLISIS INTRAVENOSASELECCIÓN DE LOS PACIENTESSELECCIÓN DE LOS PACIENTES

CRITERIOS DE INCLUSIÓNCRITERIOS DE INCLUSIÓN

► Edad > 18 años y < 80 años (criterio relativo)Edad > 18 años y < 80 años (criterio relativo)► Diagnóstico clínico de ictus isquémico con Diagnóstico clínico de ictus isquémico con

existencia de un déficit neurológico durante al existencia de un déficit neurológico durante al menos 30 minutos y que no mejore. menos 30 minutos y que no mejore.

► Diagnóstico clínico del ictus isquémico de menos Diagnóstico clínico del ictus isquémico de menos de 4,5 horas de evoluciónde 4,5 horas de evolución

► Obtención del consentimiento informado del Obtención del consentimiento informado del paciente o sus familiares.paciente o sus familiares.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓNCRITERIOS DE EXCLUSIÓN

1.1. Clínicos: Clínicos:

Clínica sugestiva de HSA incluso con TAC normal Clínica sugestiva de HSA incluso con TAC normal Ictus grave según la valoración clínica NIHSS >25 o leve Ictus grave según la valoración clínica NIHSS >25 o leve

NIHSS< 4 NIHSS< 4 Convulsiones al inicio del ictus (excepto si el TC de perfusión Convulsiones al inicio del ictus (excepto si el TC de perfusión

o la RM DWI-PWI confirman el diagnóstico de ictus)o la RM DWI-PWI confirman el diagnóstico de ictus) Tensión arterial sistólica > 185 mmHg o presión arterial Tensión arterial sistólica > 185 mmHg o presión arterial

diastólica > 110 mmHg antes del tratamiento fibrinolitico diastólica > 110 mmHg antes del tratamiento fibrinolitico Diátesis hemorrágica Diátesis hemorrágica Endocarditis bacteriana, pericarditis, aneurisma ventricular Endocarditis bacteriana, pericarditis, aneurisma ventricular Pancreatitis gravePancreatitis grave

2.2. Analítica: Analítica:

Plaquetopenia menor de 100.000 / mm3. Plaquetopenia menor de 100.000 / mm3. Alteraciones de las pruebas de coagulación Alteraciones de las pruebas de coagulación

► en relación con trastornos hereditarios o en relación con trastornos hereditarios o adquiridos de la coagulación. adquiridos de la coagulación.

► Toma de ACO: INR > 1,7Toma de ACO: INR > 1,7► TTPA alargado (heparina 48 horas previas)TTPA alargado (heparina 48 horas previas)

Hiperglucemia > 400 mg/dl o hipoglucemia < Hiperglucemia > 400 mg/dl o hipoglucemia < 50 mg/dl50 mg/dl


3.3. Antecedentes: Antecedentes:

Cirugía mayor o traumatismo importante en los últimos 3 Cirugía mayor o traumatismo importante en los últimos 3 meses. meses.

Cirugía intracraneal, ictus o traumatismo intracraneal en los 3 Cirugía intracraneal, ictus o traumatismo intracraneal en los 3 meses previos. meses previos.

Hemorragia grave o peligrosa o reciente en los 21 previos. Hemorragia grave o peligrosa o reciente en los 21 previos. Retinopatía hemorrágica (paciente diabético) Retinopatía hemorrágica (paciente diabético) Hemorragia cerebral, malformación arterio-venosa o Hemorragia cerebral, malformación arterio-venosa o

aneurisma. aneurisma. Enfermedad gastrointestinal ulcerativa durante los últimos 3 Enfermedad gastrointestinal ulcerativa durante los últimos 3

meses. meses. Hepatopatia graveHepatopatia grave Neoplasia con riesgo hemorrágico elevadoNeoplasia con riesgo hemorrágico elevado Masaje cardiaco, parto, punción arterial en lugar no Masaje cardiaco, parto, punción arterial en lugar no

compresible (<10días)compresible (<10días)


44. . Según TC cerebralSegún TC cerebral Evidencia de hemorragia intracranealEvidencia de hemorragia intracraneal Valorar si hipodensidad precoz ocupando >33% del Valorar si hipodensidad precoz ocupando >33% del

hemisferio cerebralhemisferio cerebral NO EXCLUYENO EXCLUYE: cerebral media hiperdensa, pérdida de la : cerebral media hiperdensa, pérdida de la

diferenciación córtico-subcortical, borramiento de surcos, diferenciación córtico-subcortical, borramiento de surcos, sutiles o pequeñas áreas de hipodensidad, hipodensidad sutiles o pequeñas áreas de hipodensidad, hipodensidad del núcleo lenticular…del núcleo lenticular…


TROMBOLISIS INTRAVENOSATROMBOLISIS INTRAVENOSA

► Prueba de imagen:Prueba de imagen: 3 primeras horas: Tc cráneo simple3 primeras horas: Tc cráneo simple 3-4,5 horas: Tc de cráneo salvo que se disponga de RM DWI-PWI o 3-4,5 horas: Tc de cráneo salvo que se disponga de RM DWI-PWI o

Tc perfusiónTc perfusión

► Rt-PA (ALTEPLASE) intravenoso (0,9mg/kg, máximo 90mg)Rt-PA (ALTEPLASE) intravenoso (0,9mg/kg, máximo 90mg)

► Ensayo clínico NINDS: eficacia y seguridad en las 3 primeras horasEnsayo clínico NINDS: eficacia y seguridad en las 3 primeras horas

► Ensayo clínico ECASS III y registro SITS-MOS: eficacia y seguridad Ensayo clínico ECASS III y registro SITS-MOS: eficacia y seguridad de 3-4,5 horasde 3-4,5 horas

► PRINCIPALES INCONVENIENTES Y LIMITACIONESPRINCIPALES INCONVENIENTES Y LIMITACIONES Numerosos criterios de exclusión, en especial el CRITERIO Numerosos criterios de exclusión, en especial el CRITERIO

TEMPORAL TEMPORAL Resistencia a la recanalización (beneficio significativamente menor Resistencia a la recanalización (beneficio significativamente menor

ante oclusiones de arterias de gran calibre como ACI, origen de ante oclusiones de arterias de gran calibre como ACI, origen de ACM y AB)…ACM y AB)…

TROMBÓLISIS INTRAVENOSA NUEVAS TROMBÓLISIS INTRAVENOSA NUEVAS TÉCNICAS DE IMAGEN TÉCNICAS DE IMAGEN (Tc de perfusión y RM DWI-PWI)(Tc de perfusión y RM DWI-PWI)

► Permite Permite identificaridentificar de forma precoz la presencia de de forma precoz la presencia de tejido tejido cerebral infartado y diferenciarlo del área de penumbracerebral infartado y diferenciarlo del área de penumbra

► La trombólisis sólo tendría sentido si aún queda zona de penumbra: La trombólisis sólo tendría sentido si aún queda zona de penumbra: TEJIDO CEREBRAL POR SALVARTEJIDO CEREBRAL POR SALVAR ((estudio DEFUSE: Albers,2006; Olivot estudio DEFUSE: Albers,2006; Olivot 2008) 2008)

► Podría permitir ampliar la Podría permitir ampliar la ventana terapéutica hasta 6 horasventana terapéutica hasta 6 horas En la actualidad no aprobado por la FDAEn la actualidad no aprobado por la FDA EPITHET: Davis,2008; Echoplanar imaging thrombolysis evaluation trial)EPITHET: Davis,2008; Echoplanar imaging thrombolysis evaluation trial) Mayor porcentaje de recanalización en pacientes con mismatch Mayor porcentaje de recanalización en pacientes con mismatch

tratados con t-PA que en los que recibieron placebo tratados con t-PA que en los que recibieron placebo Menor tasa de crecimiento geométrico del infarto y mejor Menor tasa de crecimiento geométrico del infarto y mejor

evolución clínicaevolución clínica

NEUROINTERVENCIONISMO EN EL ICTUS NEUROINTERVENCIONISMO EN EL ICTUS AGUDOAGUDO

► Procedimientos endovasculares diagnósticos y terapéuticos Procedimientos endovasculares diagnósticos y terapéuticos mínimamente invasivos guiados por métodos de imagen, para mínimamente invasivos guiados por métodos de imagen, para conseguir la recanalización arterial en la fase aguda del conseguir la recanalización arterial en la fase aguda del infarto cerebralinfarto cerebral

► Está adquiriendo cada vez mayor importanciaEstá adquiriendo cada vez mayor importancia Contraindicación de trombólisis intravenosaContraindicación de trombólisis intravenosa Ineficacia de trombólisis intravenosaIneficacia de trombólisis intravenosa

► Permite ampliar la ventana terapéuticaPermite ampliar la ventana terapéutica► INCONVENIENTE: INCONVENIENTE:

requieren mayor complejidad organizativa y técnicarequieren mayor complejidad organizativa y técnica Pocos centros pueden ofrecerlaPocos centros pueden ofrecerla

TROMBOLISIS INTRAARTERIALTROMBOLISIS INTRAARTERIAL

6 HORAS6 HORAS

TROMBOLISIS INTRAARTERIALTROMBOLISIS INTRAARTERIAL

► Pruebas de imagen:Pruebas de imagen: Es necesaria la realización de arteriografía en las primeras 6 Es necesaria la realización de arteriografía en las primeras 6

horashoras Es conveniente realización de RM multiparamétrica o TC de Es conveniente realización de RM multiparamétrica o TC de

perfusión (en el estudio PROACT se empleo TC simple perfusión (en el estudio PROACT se empleo TC simple excluyendo a pacientes con ASPECTS <7) y angio-TCexcluyendo a pacientes con ASPECTS <7) y angio-TC

► Se infunde el fibrinolítico (r-TPA: bolos de 1mg, máximo 22 mg) Se infunde el fibrinolítico (r-TPA: bolos de 1mg, máximo 22 mg) a nivel local, distal al trombo o intratrombo utilizando un a nivel local, distal al trombo o intratrombo utilizando un microcatetermicrocateter

► Varios estudios (PROACT, PROACT II, MELT) han demostrado la Varios estudios (PROACT, PROACT II, MELT) han demostrado la eficacia y seguridad de la trombolisis intraarterial en oclusiones eficacia y seguridad de la trombolisis intraarterial en oclusiones de ACMde ACM

TROMBOLISIS INTRAARTERIALTROMBOLISIS INTRAARTERIAL INDICACIONES INDICACIONES

► PRIMERA ELECCIÓNPRIMERA ELECCIÓN pacientes con oclusión de ACM en los que esté contraindicada la pacientes con oclusión de ACM en los que esté contraindicada la

trombólisis intravenosatrombólisis intravenosa► NIHSS >25NIHSS >25► Postcirugía (neurocirugía: contraindicación absoluta)Postcirugía (neurocirugía: contraindicación absoluta)► Post-revascularización carotídea o cardíacaPost-revascularización carotídea o cardíaca► Pacientes anticoagulados con INR <2Pacientes anticoagulados con INR <2► Predisponga a hemorragia sistémicaPredisponga a hemorragia sistémica

pacientes que hayan sobrepasado la ventana terapéutica de 4,5 pacientes que hayan sobrepasado la ventana terapéutica de 4,5 h.h.

oclusiones agudas de la AB y de la carótida interna intracranealoclusiones agudas de la AB y de la carótida interna intracraneal

► DE RESCATE: ausencia de recanalización de TICA, M1 de ACM, y AB DE RESCATE: ausencia de recanalización de TICA, M1 de ACM, y AB al finalizar la perfusión de alteplase intravenoso al finalizar la perfusión de alteplase intravenoso

TROMBECTOMÍA MECÁNICATROMBECTOMÍA MECÁNICA

8 8 HORASHORAS

TROMBECTOMÍA MECÁNICA: DISPOSITIVOSTROMBECTOMÍA MECÁNICA: DISPOSITIVOS

► MERCI: MERCI:

► PENUMBRAPENUMBRA

► DISRUPCIÓN MECÁNICA: fragmentación mecánica del trombo DISRUPCIÓN MECÁNICA: fragmentación mecánica del trombo utilizando un microcateterutilizando un microcateter

TROMBECTOMÍA TROMBECTOMÍA

► Pruebas de imagenPruebas de imagen Es necesaria la realización de arteriografía Es necesaria la realización de arteriografía Es conveniente realización de RM DWI-PWI o TC de perfusión y Es conveniente realización de RM DWI-PWI o TC de perfusión y

angio-TC, a poder ser en menos de 1 hora antes de la angio-TC, a poder ser en menos de 1 hora antes de la arteriografíaarteriografía

► INDICACIONESINDICACIONES Oclusiones de la arteria carótida interna intracraneal, M1 ACM Oclusiones de la arteria carótida interna intracraneal, M1 ACM

o AB de 3 a 8 horas de evolución, de forma combinada al o AB de 3 a 8 horas de evolución, de forma combinada al tratamiento trombolítico a criterio del neurorradiólogotratamiento trombolítico a criterio del neurorradiólogo

Oclusiones de cualquier arteria cuando exista contraindicación Oclusiones de cualquier arteria cuando exista contraindicación para el empleo de trombólisis sistémica o intraarterialpara el empleo de trombólisis sistémica o intraarterial

► Plaquetas <100.000Plaquetas <100.000► INR > 1,9INR > 1,9► Hemorragia sistémica activa o craneoteomía recienteHemorragia sistémica activa o craneoteomía reciente

ICTUS ISQUÉMICO AGUDOICTUS ISQUÉMICO AGUDO VÉRTEBRO-BASILAR VÉRTEBRO-BASILAR

► EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA

20% del total de la patología isquémica 20% del total de la patología isquémica cerebrovascularcerebrovascular

Mortalidad asociada del 3% Mortalidad asociada del 3% (Capplan 1998)(Capplan 1998) Oclusión de la AB: forma de presentación más Oclusión de la AB: forma de presentación más

gravegrave►Mortalidad del 85-95% si no existe Mortalidad del 85-95% si no existe

recanalizaciónrecanalización

► CLÍNICACLÍNICA

Síntomas inespecíficos: sensación subjetiva de inestabilidad, Síntomas inespecíficos: sensación subjetiva de inestabilidad, vértigo, disartria…vértigo, disartria…

Debilidad bilateral en extremidades, síntomas bulbares, Debilidad bilateral en extremidades, síntomas bulbares, alteraciones de la visión , equilibrio y coordinaciónalteraciones de la visión , equilibrio y coordinación

Secuela más grave: Síndrome del cautiverioSecuela más grave: Síndrome del cautiverio 2 cuadros de interés terapéutico y pronóstico2 cuadros de interés terapéutico y pronóstico

► Inicio progresivo con síntomas inespecíficosInicio progresivo con síntomas inespecíficos► Inicio brusco con afectación importante del nivel de concienciaInicio brusco con afectación importante del nivel de conciencia

► VENTANA TERAPÉUTICAVENTANA TERAPÉUTICA < 48 horas inicio fluctuante y progresivo< 48 horas inicio fluctuante y progresivo < 12 horas inicio agudo< 12 horas inicio agudo EXCLUSIÓN: si coma > 6 horas o lesión extensa en TC o RM EXCLUSIÓN: si coma > 6 horas o lesión extensa en TC o RM

DWIDWI

► NEUROIMAGENNEUROIMAGEN Angio TC y la RM: básicos para el diagnóstico y control Angio TC y la RM: básicos para el diagnóstico y control

evolutivoevolutivo

► TRATAMIENTOTRATAMIENTO Si hay sala de neurorradiología disponible: trombólisis Si hay sala de neurorradiología disponible: trombólisis

intraarterialintraarterial► demostración de la oclusión de la arteria basilardemostración de la oclusión de la arteria basilar► No signos de infarto extenso en pruebas de imagenNo signos de infarto extenso en pruebas de imagen

Sala de neurorradiología no disponible: trombólisis sistémica Sala de neurorradiología no disponible: trombólisis sistémica con opción a trombólisis intraarterial si no reperfunde pasados con opción a trombólisis intraarterial si no reperfunde pasados 60 minutos60 minutos

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

1.1.El ICTUS es una EMERGENCIA MÉDICAEl ICTUS es una EMERGENCIA MÉDICA

2.2. Éxito del tratamiento es tiempo dependiente Éxito del tratamiento es tiempo dependiente

3.3. Técnicas de imagen Técnicas de imagen Diagnóstico y pronósticoDiagnóstico y pronóstico Ampliar la ventana terapéuticaAmpliar la ventana terapéutica Mejor selección de los pacientesMejor selección de los pacientes Las 4 Ps (Parenchima-Pipes-Perfusion-Las 4 Ps (Parenchima-Pipes-Perfusion-

Penumbra)Penumbra)

4.4. Selección de los pacientes Selección de los pacientes

► ICTUS ISQUÉMICO < 3 HORAS EVOLUCIÓN: TC cráneoICTUS ISQUÉMICO < 3 HORAS EVOLUCIÓN: TC cráneo Descartar hemorragiaDescartar hemorragia Detectar signos precoces de infarto que Detectar signos precoces de infarto que

condicionaran el pronóstico y la respuesta al condicionaran el pronóstico y la respuesta al tratamiento trombolíticotratamiento trombolítico

►Afectacíón e hipodensidad > 33% del hemisferio Afectacíón e hipodensidad > 33% del hemisferio cerebralcerebral

► ICTUS ISQUÉMICO > 3 HORAS EVOLUCIÓNICTUS ISQUÉMICO > 3 HORAS EVOLUCIÓN

TC perfusión y angio TC : TC perfusión y angio TC : ► mismatch > 20% MTT/CBVmismatch > 20% MTT/CBV► demostración de la oclusión arterialdemostración de la oclusión arterial

RM multiparamétricaRM multiparamétrica► Presencia de mismatch superior al 20% PWI/DWIPresencia de mismatch superior al 20% PWI/DWI► Ausencia de lesiones agudas en FLAIRAusencia de lesiones agudas en FLAIR

► Ausencia de lesión extensa en DWI (50% del territorio de la Ausencia de lesión extensa en DWI (50% del territorio de la ACM, afectación extensa del territorio de la arteria basilar)ACM, afectación extensa del territorio de la arteria basilar)

TC ( ASPECTS >7) y presencia de oclusión arterial en Angio TCTC ( ASPECTS >7) y presencia de oclusión arterial en Angio TC

3-4,5 horas del inicio se permite seleccionar a los pacientes 3-4,5 horas del inicio se permite seleccionar a los pacientes candidatos a trombolisis sistemica mediante TC simple (ECAS candidatos a trombolisis sistemica mediante TC simple (ECAS III)III)

GGRRAACCIIAASS

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tiempo es cerebro

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