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Tic-Störung im Kindes- und Jugendalter

Institut Köln der Christoph-Dornier-Stiftung für Klinische Psychologie

am Klinikum der Universität

zu Köln

Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters

Direktor: Universitätsprofessor Dr. G. Lehmkuhl

Dipl.-Psych. K. Woitecki

Inhalt

1. Symptomatik

2. Ursache

3. Diagnostik

4. Indikation

5. Verhaltenstherapie: THICS

1. Symptomatik

2. Ursache

3. Diagnostik

4. Indikation


Symptome Definition

Unwillkürliche, plötzliche, schnelle,

wiederholte, nicht-rhythmische

stereotype Bewegung

Nicht zweckgerichtet

Subjektiv als sinnlos/

störend empfunden

Symptome Variationen von Tics

Art, Intensität, Häufigkeit und Dauer

Qualität: motorisch/vokal

Komplexität: einfach/komplex

Zunahme:

– Emotionale Beteiligung (Angst, Ärger, Freude)

– Stress

– Ermüdung

Abnahme:

– Konzentration

– Ablenkung

– Entspannung

Symptome Einteilung der Tics

motorisch vokal

einfach z.B. Blinzeln,

Schulterzucken,

Kopfrucken

z.B. Räuspern,

Pfeifen, Husten

komplex z.B. Hüpfen,

Klatschen, Berühren

z.B. Wörter, Sätze

Besonderheiten Echokinesie,

Kopropraxie

Palialie, Echolalie,

Koprolalie

Symptome Sensomotorische Phänomene

Sensomotorisches Vorgefühl:

– Kribbeln, Stechen, Jucken das durch Tic-

Ausführung vorübergehend verschwinden kann

Sensomotorisches Nachgefühl:

– einige Patienten berichten über „Nachgefühle“, den

Tic nicht richtig ausgeführt zu haben, was zu einer

willentlichen Tic-Wiederholung führen kann

Diese Phänomene

– treten nicht bei jedem Tic auf

– finden sich häufiger bei älteren Patienten und bei

komplexen Tics

Symptome Unterdrückbarkeit

Tics werden normalerweise als nicht

unterdrückbar erlebt

Können aber meist zumindest für kurze Zeit,

mitunter bis zu mehreren Stunden lang

unterdrückt werden

Meist für ältere Patienten und bei komplexeren

Tics besser möglich

Klassifikation ICD-10

Diagnose wichtigste Kriterien ICD-10-

Ziffer

Vorübergehende Tic-

Störung des Kindesalters

Vollständiges und endgültiges

Verschwinden der meist nur

motorischen Tics nach spätestens

einem Jahr

F 95.0

Chronische motorische

oder vokale Tic-Störung

länger als 1 Jahr dauernde

chronische motorische oder

chronische vokale Tics

F 95.1

Kombinierte vokale und

multiple motorische Tics

(Tourette-Syndrom)

länger als 1 Jahr dauernde

motorische und vokale Tics

F 95.2

Sonstige bzw. nicht

näher bezeichnete Tic-

Störung

erfüllt nicht die Kriterien der

vorgenannten Störungen, wie z.B.

Dauer mehr als 4 Wochen, Beginn

der Tics vor dem 18. Lebensjahr

F 95.8/

F95.9

Tourette-Syndrom (F95.2)

Gilles des la Tourette

(1857-1904)

Tourette-Syndrom (F95.2)

Symptomatik: - auch die vokalen Tics sind oft multipel - Koprolalie in einem Drittel aller Fälle - häufig komplexe motorische Tics (auch Echopraxie, Kopropraxie)

Beginn: - in der Kindheit oder der Adoleszenz.

Durchschnittsalter bei Beginn: 7 Jahre, meist beginnt die Störung vor Vollendung des 14.

Lebensjahres

Verlauf: - gewöhnlich gibt es eine Vorgeschichte motorischer Tics, bevor

sich vokale Tics entwickeln - Symptome verschlechtern sich häufig während der Adoleszenz - üblicherweise persistiert die Erkrankung bis ins Erwachsenenalter - in manchen Fällen schwächen sich die Symptome in der

Adoleszenz und im Erwachsenenalter ab - in anderen Fällen verschwinden die Symptome schon im frühen

Erwachsenenalter

Epidemiologie

Einfache Ticstörung 4 – 12%

Chronische Ticstörungen 3 – 4%

Tourette-Syndrom 0.05 – 3%

Tritt familiär gehäuft auf

Jungen häufiger betroffen (3:1)

Komorbiditäten

Chronische Ticstörung/Tourette-Störung:

● 50% hyperkinetische Störung -> entwickelt sich meist vor der

Tic-Symptomatik

● häufig depressive Symptomatik

● häufig sozialer Rückzug

● Beeinträchtigte soziale Anpassung, schulische und berufliche

Leistungsfähigkeit z.B.:

- Ablehnung durch andere

- Furcht vor dem Auftreten von Tics in sozialen Situationen;

in schweren Fällen können die Tics selbst die täglichen

Aktivitäten wie Schreiben und Lesen beeinträchtigen.

Tourette-Störung:

Häufung von

● Zwangsstörungen/zwanghaften Verhaltensweisen

-> teilweise fließender Übergang von Tics zu Zwängen

● selbstverletzendem Verhalten

Inhalt

1. Symptomatik

2. Ursache

3. Diagnostik

4. Indikation

5. Pharmakotherapie


Ätiologie

Verhaltensgenetik

Molekulargenetik

Erworbene biologische Faktoren

Neuroanatomie

Neurochemie

Neurophysiologie

Neuropsychologie

Psychosoziale Umgebung

Ätiologie Inhibitionsmodell

Frontalkortex

Kompensation

Basalganglien

Spontanentladung

Motorische Programme

Eigenhemmung

Motor-

Kortex

Tics

Rothenberger et al. (2003)

Ätiologie

funktionales Störungsmodell

Verlauf

Beginn meist zwischen dem

2. und 15. Lbj.

Median bei 6-7 Jahren

• Zu Beginn einfache motorische Tics

vokale Tics meist 2-4 Jahre später

Stärkste Ausprägung um das 10. – 14. Lebensjahr

• Spontanremissionsraten:

einfache/multiple Tics 50-70%

Tourette-Syndrom 3-40%

Inhalt

1. Symptomatik

2. Ursache

3. Diagnostik

4. Indikation


SBB-TIC 1

SBB-TIC 2

SBB-TIC 3

SBB-TIC 4

DCL-TIC

Inhalt

1. Symptomatik

2. Ursache

3. Diagnostik

4. Indikation

5. Verhaltenstherapie

Beratung und Verlaufskontrolle

... ist bei milden, nicht chronifizierten Tic-

Symptomen indiziert,

wenn die Tic-Symptomatik höchstens 6 Monate

andauert und

wenn sie eine geringe Intensität hat und

wenn keine ausgeprägten, komorbiden

Störungen vorliegen.

ist Tic-Symptomatik stärker ausgeprägt, ohne

hinreichende Behandlungscompliance

Verlaufskontrolle + Maßnahmen zum Aufbau

einer Behandlungscompliance

Primäre symtomzentrierte verhaltenstherapeutische Behandlung

... ist bei psychosozialer Beeinträchtigung und

mittlerer Symptomstärke indiziert,

wenn Dauer der Tic-Symptomatik > 6 Monate

und geringe bis mittlere Intensität oder wenige

Tics und schnelle Symptomminderung nicht

dringend erforderlich

wenn bei Patienten/Bezugsperson hinreichende

Compliance oder aufgebaut werden kann

verhaltenstherapeutische Behandlung auch dann

indiziert, wenn die Compliance für eine indizierte

medikamentöse Therapie fehlt

Pharmakotherapie

... ist bei psychosozialer Beeinträchtigung indiziert,

wenn Tic-Symptomatik hohe Intensität, sehr

komplex und aus vielen Tics besteht oder

wenn schnelle Symptomminderung dringend

erforderlich ist oder

wenn keine Compliance für primäre

Verhaltenstherapie oder diese nicht (hinreichend)

erfolgreich war und

wenn bei Patienten/Bezugsperson hinreichende

Compliance oder aufgebaut werden kann

Kombiation Pharmako- und Verhaltenstherapie

... ist dann indiziert,

wenn bei primärer Indikation von

Pharmakotherapie durch die Pharmakotherapie

alleine keine hinreichende Symptomminderung

erreicht werden konnte oder

wenn bei primärer Indikation von

Verhaltenstherapie durch die Verhaltenstherapie

alleine keine hinreichende Symptomminderung

erreicht werden konnte und

wenn eine Compliance für eine zusätzliche

Verhaltens- bzw. Pharmakotherapie besteht oder

aufgebaut werden kann.

Inhalt

1. Symptomatik

2. Ursache

3. Diagnostik

4. Indikation


Verhaltenstherapeutische Behandlungstechniken

Grundsätzlich gilt: Verhaltenstherapie bei Ticstörungen

soll spontan verwendete Selbstkontrollstrategien

aufgreifen, modifizieren und systematisieren

Folgende Methoden kommen zum Einsatz:

1. Selbstbeobachtung

2. Entspannungstechniken

3. Kontingenzmanagement

4. Massierte Übungen (massed negative practice)

5. Umleiten von Tics

6. Modifikation sensomotorischer Vorgefühle

7. Kombinationsbehandlung der Reaktionsumkehr (habit

reversal)

… schließt Techniken 1-3 ein

Stand der Forschung des Habit Reversal Trainings (HRT)

Carr & Chong (2005): Metaanalyse (12 Studien)

Symptomreduktion bei 94% (90 Teilnehmer)

Verdellen et al. (2004): signifikante

Symptomreduktion bei 18 Tourette-Patienten

Wilhelm et al. (2003): HRT wirksamer als

supportive Psychotherapie (N = 32 Erwachsene)

Piacentini et al. (2002): HRT signifikante

Verbesserung (N = 25 Kinder/Jugendliche)

Aims of Treatment Research

Piacentini et al. (2010) Behavior Therapy for Children With Tourette Disorder . A Randomized Controlled Trial. JAMA 303:1929-1937 © K. Woitecki

CBIT-Studie: Behandlung

Therapie: 8 Sitzungen (2x 90 Min. + 6 x 60 Min.) in

10 Wochen

Reaktionsumkehr-Therapie:

Schwerpunkt auf Awareness Training und

Competing Response Training

Zusätzlich Entspannungstraining,

funktionale Interventionen (Identifikation

auslösender Stimuli…)

Kontrollgruppe: Psychoedukation und Diskussion

Informationen über Tic-Störungen

Besprechung von Problemen im Umgang mit Tics

ohne konkrete Anweisungen

Piacentini et al. (2010) Behavior Therapy for Children With Tourette Disorder . A Randomized Controlled Trial. JAMA 303:1929-1937

Wirksamkeit: Tic-Schweregrad (YGTSS, klinisches Urteil)

Effektstärken (Cohen‘s d) • nach 5 Wochen: 0,54 • nach 10 Wochen: 0,68

• Ähnliche Effekte für motorische und vokale Tics

© K. Woitecki


Wirksamkeit: Beeinträchtigung (YGTSS, klinisches Urteil)


CGAS Effektstärken (Cohen‘s d) • nach 10 Wochen: 0,64

© K. Woitecki


Wirksamkeit: Symptomatik Elternurteil


© K. Woitecki

CBIT-Studie: Schlussfolgerungen

Die Behandlung ist wirkungsvoll bei Kindern und

Jugendlichen mit mittlerem bis größerem

Schweregrad sowohl im (maskierten) klinischen

Urteil als auch im Elternurteil

Die Effekte bleiben stabil im 6-Monate-Follow-up

bei jenen, die positiv auf die Behandlung

reagierten

Die Reduktion um 7,6 Punkte in YGTSS (=31%

von Baseline-Werte) liegt nur geringfügig unter

den Effekten antipsychotischer Medikation bei

Kindern mit Tourette-Störung

THICS-Studie: Behandlungsdesign

© K. Woitecki

Minimalintervention Intensivintervention

Woitecki, K. & Döpfner, M. (2011). Die Wirksamkeit der Reaktionsumkehr-Behandlung bei Kindern und Jugendlichen mit chronischen Tic-Störungen – eine Pilotstudie. Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie (akzeptiert zur Publikation)

Wirksamkeit: Tic-Symptomatik Elternbeurteilung

Effektstärke • 0.95

© K. Woitecki

Woitecki, K. & Döpfner, M. (2011). Die Wirksamkeit der Reaktionsumkehr-Behandlung bei Kindern und Jugendlichen mit chronischen Tic-Störungen – eine Pilotstudie. Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie (akzeptiert zur Publikation)

Vergleich MI mit II im Eltern- und Selbsturteil für wöchentliche Beobachtung

© K. Woitecki

© K. Woitecki

Kontrollierbarkeit im Eltern- und Selbsturteil

Effektstärken • Elternurteil: 1.46 • Selbsturteil: 0.50

Behandlungszufriedenheit Eltern- und Selbsturteil

© K. Woitecki

Schlussfolgerungen

Starke Veränderungen auf allen relevanten

Variablen während des Therapiezeitraums

Effekte bleiben nach 3 Monate-Katamnese stabil

Zusätzliche spezifische Effekte durch

Intensivtherapieintervention ließen sich nur in der

Selbstbeurteilung und Selbstbeobachtungsbögen

finden

Insgesamt starke Schwankungen der

Symptomatik

Grenzen, da begrenzte Stichprobengröße und

kein Vergleich zu einer randomisierten

Kontrollgruppe

Funktionales Störungsmodell und

verhaltenstherapeutische Ansatzpunkte

Aufbau THICS

Exploration

Psychoedukation

Selbstwahrnehmungstraining

Entspannung

Training inkompatibler Reaktionen

Bewältigung residualer Tic-Symptome

Selbstwahrnehmungstraining (awareness training)

Ziel: Sensibilisierung des Patienten für seine Tics

und deren Beeinflussbarkeit durch innere und

äußere Reize


Selbstbeobachtung

Beschreibung der Tic-Reaktionen

Training der Reaktionserkennung

Training der Wahrnehmung situativer Einflüsse

Training zur Wahrnehmung früher Anzeichen einer Tic-Reaktion


Selbstbeobachtung

Beschreibung der Tic-Reaktion

Herausarbeitung des Ablaufs einzelner Tics

Beschreibung der Tic-Reaktion


Selbstbeobachtung




Patient gibt Codewort/Zeichen, nachdem er

einen Tic ausgeführt hat


Selbstbeobachtung




Training Wahrnehmung früher Anzeichen

Tic unterdrücken

Rückmeldung wenn Vorgefühl erkennbar

Patient soll sein Code/Zeichen kurz vor Tic-

Ausführung geben

Ich gegen den Tic


Selbstbeobachtung



Training der Wahrnehmung situativer Einflüsse


Training Wahrnehmung situativer Einflüsse

Aufbau THICS

Exploration

Psychoedukation


Entspannung



Entspannungsverfahren

Ziel: Allgemeine Reduktion von Stress und

Anspannung

Unterbrechung des Teufelskreises:

Stress vermehrte Tics noch höherer Stress

noch mehr Tics

● Möglichst Entspannungsverfahren auch als

Selbstkontrolltechnik anwenden!

Methoden:

Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson

Autogenes Training

Atemübungen

Bildhaftes Vorstellen beruhigender Szenen

Aufbau THICS

Exploration

Psychoedukation


Entspannung





Kontingenzmanagement

Generalisierungstraining

Training inkompatibler Reaktionen (competing response training)

Zentrale Methode des Behandlungsprogramms

Ziel: Einübung einer motorischen Gegenbewegung zur Tic-Reaktion, die gegen das Auftreten des Tics gerichtet ist

Merkmale der Gegenbewegung:

Für jeden Tic eine spezifische Gegenbewegung

Nach Möglichkeit der Tic-Bewegung entgegen gerichtet

1-2 Minuten aufrecht zu erhalten

Weitgehend unauffällig durchführbar


Durchführung:

Meist isometrische Anspannung der

Antagonisten

Erst in der Therapiesitzung einüben

Gegenreaktion etwa ein bis zwei Minuten lang

ausführen, wenn ein Tic-Impuls wahrgenommen

oder ein Tic ausgeführt wird

Nacheinander Gegenbewegungen für

verschiedene Tics erarbeiten


Durchführung zu Hause:

Erst mit konkreten Zeiten beginnen (jeden Tag

30 Minuten)

Oder konkreten Situationen (immer beim Essen)

Oder konkreten Räumlichkeiten (immer in der

Küche)

Nach und nach ausweiten


Beispiele: Tic:

Schulterwerfen nach oben

Vokaler Tic mit Mund (Geräusch, Wort, Satz)

Vokaler Tic mit Nase

Blinzeln

Kopf zurückwerfen

Lippen verziehen

Finger oder Hand

Augenbrauen hochziehen

Ellbogen schlagen

Nase rümpfen


Beispiele:

Tic Gegenbewegung

Schulterwerfen

nach oben

Die Schulter wird mit leichter Anspannung für eine Minute nach

unten gezogen.

Vokaler Tic mit

Mund

(Geräusch,

Wort, Satz)

Den Mund schließen und eine Minute lang langsam durch die

Nase ein- und ausatmen (Ausatmung länger als Einatmung, z.B.

5 Sekunden ein und 7 Sekunden aus). Der Atemstrom soll beim

Wechseln Ein- Ausatmung zu keiner Zeit abreißen. Gleichzeitig

Versuch, Muskeln zu entspannen.

Vokaler Tic mit

Nase

Mund öffnen und durch den Mund ein- und ausatmen. Auch hier

soll der Atemstrom zu keiner Zeit abreißen.

Blinzeln Die Augen ganz weit öffnen oder Augen in einem langsamen

Rhythmus auf- und zumachen (ein Augenschlag pro 3-5

Sekunden) und ungefähr alle 5-10 Sekunden den Blick

zusätzlich nach unten zu wenden.

Kopf

zurückwerfen

Genickmuskeln anspannen und währenddessen Kinn langsam

senken. Kopf in einer geraden Position, Augen nach vorne

gerichtet halten.


Beispiele:

Tic Gegenbewegung

Lippen

verziehen

Lippen aufeinander legen und leicht zusammenpressen.

Finger oder

Hand

Im Stehen: Hände vor dem Oberkörper falten und Hände

zusammendrücken

Im Sitzen: Hände auf Oberschenkel mit leicht gespreizten

Fingern drücken

Augenbrauen

hochziehen

Augenbrauen leicht hinunterziehen. Stirnmuskeln gerade

so viel anspannen, dass Augenbrauen nicht hochziehen

können.

Ellebogen

schlagen

Ellebogen seitlich an Körper halten und leicht anpressen.

Nase

rümpfen

Oberlippe nach unten ziehen und leicht Lippen

aufeinander pressen.

Der schlaue Trick gegen jeden Tic


Ziele: Positive Verstärkung einzelner

Behandlungsschritte

Förderung der Behandlungsmotivation des

Patienten

Direkte Symptomreduktion

Methoden:

Soziale Verstärkung und Anerkennung

Token-Systeme

Response-Cost-Verfahren


Ziel: Unterstützung der in der Therapiesitzung

erworbenen Techniken auf das natürliche

soziale Umfeld

Methoden:

So lange in der Sitzung üben, bis entsprechende

Methode beherrscht wird

Konkrete Hilfestellungen zur Umsetzung im

Alltag

Positive Verstärkung der Umsetzung

Aufbau THICS

Exploration

Psychoedukation


Entspannung



Bewältigung

Unterstützung ist bei der Krankheitsbewältigung als Bestandteil der

Psychotherapie unverzichtbar.

Wichtige Themen:

• Psychoedukation: Verlauf, Prognose, Harmlosigkeit

• Wie erkläre ich meine Tics

- in der Schule

- gegenüber Fremden Rollenspiel

• Kognitive Umstrukturierung, wenn Tics zu Selbstabwertung führen

• verstärkte Ticsymptomatik im häuslichen Umfeld

Reframing: „Das ist ein Kompliment an Sie. Ihr Kind fühlt sich zu

Hause so wohl, dass es sich traut den Tics freien Lauf zu lassen.“

Grenzen des Verfahrens

Motivation wichtiger und kritischer Punkt

Umsetzung im Alltag kann schwierig sein

Nicht alle Patienten profitieren von dem

Verfahren

Häufig kann nur Kontrolle über einzelne

Situationen verbessert werden

Völlige Symptomfreiheit kann nicht erwartet

werden

Literatur

Bätz, K. & Döpfner, M. (2009). Tic-Störungen. In F. Petermann (Hrsg.), Fallbuch der

klinischen Kinderpsychologie und -psychotherapie (3. Aufl.). Göttingen: Hogrefe.

Döpfner, M. (1993). Tics. In H.-C. Steinhausen & M. von Aster (Hrsg.), Handbuch

Verhaltenstherapie und Verhaltensmedizin bei Kindern und Jugendlichen (2. Aufl. S.

161-186). Weinheim.: Beltz, Psychologie-Verlags-Union.

Döpfner, M., Rössner, V., Woitecki, K. & Rothenberger, A. (2010). Tic-Störungen.

Göttingen: Hogrefe.

Döpfner, M. & Rothenberger, A. (2008). Tic-Störungen. In F. Petermann (Hrsg.),

Lehrbuch der Klinischen Kinderpsychologie (6. vollst. veränd. Aufl.; S. 311-326).

Göttingen: Hogrefe.

Müller-Vahl, K. (2010). Tourette-Syndrom und andere Tic-Erkrankungen. Berlin:

Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft.

Piacentini JC, Woods DW, Scahill L, Wilhelm S, Peterson AL, Chang S, Ginsburg GS,

Deckersbach T, Dziura J, Levi-Pearl S, Walkup JT (2010). Behavior Therapy for

Children With Tourette Disorder. A randomized Controlled Trial. Journal of the

American Medical Association. 303: 1929-1937.

Woods, D. W., Piacentini, J. C., Chang, S. W., Deckersbach, T., Ginsburg, G. S.,

Perterson, A.L., Scahill, L. D., Walkup, J. T. &Wilhelm, S. (2008) Managing Tourette

Syndrome, A Behavioral Intervention For Children And Adults. New York: Oxford

University Press.

Literatur

Woitecki K, Döpfner M (2011). Die Wirksamkeit der Reaktionsumkehr-Behandlung bei

Kindern und Jugendlichen mit chronischen Tic-Störungen – eine Pilotstudie. Zeitschrift

für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie. 39(6): 387-397.

Woitecki K, Döpfner M (2012). Veränderung komorbider Symptome und subjektiver

Beeinträchtigung bei einer Reaktionsumkehr-Behandlung von Kindern und

Jugendlichen mit chronischen Tic-Störungen – eine Pilotstudie. Zeitschrift für Kinder-

und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie. 40(3): 181-190.

Woitecki, K.& Döpfner, M. (2013). Therapieprogramm Tic-Störungen (THICS).

Göttingen: Hogrefe (in Vorbereitung).

Für Betroffene:

Hartung, S. (1995). ...sonst bin ich ganz normal: Leben mit dem Tourette-Syndrom.

Hamburg: Rasch und Röhring.

Huber, C. (2008). Vom Gewitter bis zum Sonnenschein. Pro BUSINESS Verlag.

Scholz, A. & Rothenberger, A. (2001). Mein Kind hat Tics und Zwänge: Erkennen,

verstehen und helfen beim Tourette-Syndrom. Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht.

Döpfner, M., Rössner, V., Woitecki, K. & Rothenberger, A. (2010). Ratgeber Tic-

Störungen. Göttingen: Hogrefe.

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !

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