tıbbi yazım teknikleri

Tıbbi Yazım Teknikleri(Operasyon, Hasta Takip, Çıkış)

Dr. Cevat Tefikİ.Ü. İ.T.F. Üroloji A.D.

Tıbbi Yazım Teknikleri

• 1- Operasyon notları• 2- Hasta takip notları• 3- Çıkış tavsiyeleri

slideshare.net

RCSEng operasyon notları kılavuzları

• Tarih ve saat• Acil/ elektif• Operatör ve asistan

isimleri• Operasyon • İnsizyon• Operasyon esnasındaki

teşhis• Operasyondaki bulgular• Problemler/

komplikasyonlar

• Ek girişim gerekliliği ve sebebi

• Çıkarılan/ eklenen/ değiştirilen dokuların detayları

• Protez ve implantların tipi/ seri numarası

• Kapama tekniği• Postoperatif bakım için

direktifler• İmzaRoyal College of Surgeons of England, Good Surgical Practice, 2008

Operasyon

Operasyon Notları• Tarih ve saat• Acil/ elektif• Operatör ve asistan

isimleri• Operasyon • İnsizyon• Operasyon esnasındaki

teşhis• Operasyondaki bulgular• Problemler/

komplikasyonlar

Operasyon Notları• Ek girişim gerekliliği ve

sebebi• Çıkarılan/ eklenen/

değiştirilen dokuların detayları

• Protez ve implantların tipi/ seri numarası

• Kapama tekniği• Postoperatif bakım için

direktifler• İmza

Operasyon Notları

• Çok önemli bir medikolegal doküman!!

Hasta Takip

SOAP – ÖNDeP PROJESİ

Amaç

• Asistan görevlerinin standardize edilmesi

• Hasta izleme bilgilerinin

– Yazılmasının sağlanması

– Standardize edilmesi

• Hukuksal açıdan eksiklik kalmamasını sağlamaması

Uygulama

• 2010-2011 öğrenim yılında

– Pilot bir çalışma olarak

• 2011-2012 öğrenim yılında

– İstanbul Tıp Fakültesi standardı olarak

SOAP Notları Nasıl Yazılır?

• Hasta notları kısa, anlaşılır ve mevcut durumu iyi özetleyen

notlar olmalıdır

• Tam cümlelerin kullanılması gerekmez

• Kısaltmalar kullanılabilir (standart)

• Notun yazıldığı günün tarihi ve saati ile başlar

• Notu yazanın adı, soyadı, ünvanı ve imzasıyla biter

Öznel Gözlem “Subjective Observation”

• Hastanın şikayetleri– Mümkün olduğunca hastanın ifade ettiği biçimde, ancak kısa– Hastanın yatışındaki şikayetlerdeki değişiklikleri (düzelme,

devam etme veya şiddetlenme)– Yeni ortaya çıkanlar

• Örnek: Karın ağrısı hafiflemiş, ancak bulantısı devam ediyor, idrarı kanlı gelmiş (burada kan hastanın ifadesidir)

Nesnel Gözlem “Objective Observation”

• Muayene ile elde edilen bilgiler• Hastanın yatışı sırasında tespit edilmiş muayene

bulgularındaki değişiklikler• Yeni ortaya çıkan şikayetlerin gerektirdiği muayene bulguları• Ayrıca her gün vital bulgular (tansiyon, nabız, ateş)

• Örnek: Kolundaki hiperemisi artmış, suprapubik hassasiyeti var.

Değerlendirme “Assessment”

• Öznel ve nesnel gözlemlerin düşündürdüğü olasılıklar

• Örnek: Kolesistiti düzeliyor, üriner enfeksiyon gelişiyor

Plan (“Plan”)

Mevcut durumda yapılması gereken– Laboratuvar incelemeler– Radyolojik görüntülemeler– Konsültasyonlar– Tedavi ile ilgili• Değişiklikler• Yeni başlanacak ilaçlar

Kontrol

• Asistan kontrolü• Öğretim üyesi kontrolü• Rastgele kontroller

Ödül ve Pekiştirme

• En iyi notu tutan asistana ödül vermek• Hukuki açıdan yarar sağladığının kanıtı

olduğunda durumu paylaşmak

• Eğitim Toplantısı yapmak• Progresyon toplantısı yapmak• Web sitesinde uyumu açıklamak

Örnek: 531 RS+IL

S-Ö: Hastanın halsizliği devam ediyor. Bulantısı olmuş. Karın ağrısı gerilemiş.

O-N: Ateş: 36.7, gece 1x 37.8, TA: 140/90 mmHg, NDS: 86, SDS : 14, Akut distresi yok.

Hb/Hct: 11/34, Kr: 1.1, Na:141, K: 3.7, Total pr/ alb: 5.2/2.9 1800cc ileostomi, 60cc loj dreni, +750 balansta. Barsak sesleri 4 kadranda normoaktif. Gaz çıkışı var. FM: Batın rahat, insizyon yeri temiz, hiperemisi yok. İleal loop rengi pembe. AC

sesleri bazalde azalmış. Epididim muayenesi normal. Nasogastrik alındı

A-De: 65 yaşında mesane tümör tanısı olan hasta. Radikal sistektomi + ileal loop operasyonunun postop 2. gününde. 1 defa yüksek ateş dışında postop seyri normal.

P-P: İyileşiyor. Rejim 1 diet. Mobilizayon x10, Triflow saat başı, elektrolit Na/K takibi, K replasmanı. IV antibiyoterapi orale geçilecek, Ateşi yükselirse >37.4 PA AC grafisi ve göğüs hastalıkları konsültasyonu yapılacak

Kısaltmalar• RS+IL: Radikal Sistektomi + İleal Loop• RS+OM: Radikal Sistektomi + Ortotopik Mesane• A : Ateş• NDS : Nabız Dakika Sayısı• SDS : Solunum Dakika Sayısı• TA : Tansiyon Arteryel• PO : Post op• Mş : Müşahade • GD : Genel Durum• RN : Radikal Nefrektomi• LRN : Laparoskopik Radikal Nefrektomi• BN : Basit Nefrektomi• LBN: : Laparoskopik Basit Nefrektomi• BNU : Basit Nefroüreterektomi• LBN : Laparoskopik Basit Nefroüreterektomi• RNU : Laparoskopik Radikal Nefroüreterektomi• LRNU: Radikal Nefroüreterektomi• PN : Parsiyel Nefrektomi• LPN : Laparoskopik Parsiyel Nefrektomi

• RRP : Retropubik Radikal Prostatektomi• LRP : Laparoskopik Radikal Prostatektomi• DN : Donör Nefrektomi• LDN : Laparoskopik Donör Nefrektomi• HNU : Heminefroüreterektomi• LHNU : Laparoskopik Heminefroüreterektomi• PCa : Prostat CA• RPLND : Retroperitoneal lenf nodu diseksiyonu• RO : Radikal Orşiektomi• Tm : Tümör• UNS: : Üreteroneosistostomi• PY : Piyeloplasti• LPY : Laparoskopik Piyeloplasti• URS: : Üreterorenoskopi• PNL : Perkütan Nefrolitotomi • TUR-T : Transuretral Mesane Tümör

Rezeksiyonu• TUR-P : Transuretral Prostat Rezeksiyonu

Çıkış tavsiyeleri

Çıkış tavsiyeleri

• Kontrol• Kullanacağı ilaçlar• Hayat tarzı değişikliği• İleri tarihli tetkikler • Özel egzersizler

tıbbi yazım teknikleri

Health & Medicine