tái tạo dây chằng chéo trướcdrhunghocom193.chiliweb.org/wp-content/uploads/...• bài...

Phục hồi chức năng sau mổtái tạo dây chằng chéo trước

Hồ Quang HưngKhoa PHCN BV Chợ Rẫy

drhungho.com19/08/2017

HN KHKT BV ĐH Y Dược năm 2017

Mục đích bài nói

• Cập nhật chứng cứ cho chương trìnhPHCN sau mổ tái tạo DCCT

• Chia sẻ kinh nghiệm bản thân

Nội dung

• Hướng dẫn thực hành lâm sàng năm 2016• Bàn luận lâm sàng của Wilk 2012• Nghiên cứu trường hợp lâm sàng của bản

thân

HDTHLS năm 2016

van Melick N, et al. British J Sports Medicine 2016;0:1–13.

Bàn luận lâm sàng của Wilk 2012

Wilk et al. J Orthop Sports Phys Ther 2012;42(3):153-171.

Phương pháp xây dựng

• Lựa chọn: meta-analyses, systematic reviews, randomised controlled trials

• Y văn: 1990 đến 2015. Từ 3711 bài đượcsàng lọc còn 90 bài đủ chất lượng

• Chương trình PHCN: không dùng nẹp, dùng gân bánh chè hay chân ngỗng tựthân

Melick guideline 2016

9 chủ đề khuyến cáo1. Yếu tố tiên lượng trước mổ cho kết quả sau mổ2. Hiệu quả của VLTL3. Bài tập cơ tứ đầu chuỗi động đóng so với chuỗi

động mở4. Huấn luyện sức mạnh và thần kinh cơ5. Kích thích điện6. Chườm lạnh (cryotherapy)7. Phương pháp đo lường thực hiện chức năng8. Trở lại chơi thể thao9. Nguy cơ chấn thương trở lại


1. Yếu tố tiên lượng trước mổ chokết quả sau mổ

Yếu tố không điều chỉnh được (non-modifiable factors)

• Tiên lượng kết quả tốt hơn– Nam– Trẻ hơn 30 tuổi– Mổ trong vòng 3 tháng sau chấn thương– Chức năng trước mổ tốt

• Tiên lượng kết quả xấu– Hút thuốc– BMI > 30


1. Yếu tố tiên lượng trước mổ chokết quả sau mổ

Yếu tố điều chỉnh được (non-modifiable factors) tiên lượng kết quả mổ xấu

• Không duỗi gối hoàn toàn• Yếu cơ tứ đầu đùi trước mổ trên 20%• Không có chương trình tập trước mổ


2. Hiệu quả của VLTL

• Vẫn chưa rõ chương trình có giám sát cótốt hơn chương trình tại nhà

• Chương trình giám sát tối thiểu có thể đạtkết quả tốt ở một nhóm bệnh nhân nhỏ cóđộng lực cao và sống xa nơi VLTL.

• Chương trình 19 tuần có kết quả tươngđương chương trình 32 tuần.


Những vấn đề hay gặp trongchương trình tự tập tại nhà

• Hướng dẫn bởi BS phẫu thuật, tờ bướmhướng dẫn nhưng không đầy đủ.

• Co rút gấp gối• Cơ đùi kích hoạt kém• Không dám chống chân• Tiến triển chương trình quá chậm hay quá

nhanh

Kinh nghiệm

Mất duỗi gốiKinh nghiệm

Hiện tượng kẹt mô xơ giữa mảnh ghép và khuyết gian lồi cầu.

Dhanda S et al (2010). Cases series: Cyclops lesion – Extension loss after ACL reconstruction. Indian J Radiol Imaging 20(3):208-210

Mất duỗi gốiKinh nghiệm

Schlegel TF, Boublik M, Hawkins RJ, Steadman JR. Reliability of heel-height measurement for documenting knee extension deficits. Am J Sports Med. 2002 Jul-Aug;30(4):479-82

Chênh lệch 1 cm tươngứng co rút 1.2 độ (+/-0.13 độ)

Nẹp Zimmer bị uốn cong mấttác dụng chống co rút

Duỗi gối thụ động hoàn toàn là mụctiêu đầu tiên

Wilk commentary 2012

Extensionater, USA: duỗi và ngăn xoay ngoài háng bù trừ

3. Bài tập chuỗi động đóng (CKC) so với chuỗi động mở (OKC)

• Luyện tập CKC và OKC có thể được dùng để lấylại sức cơ tứ đầu đùi

• Bài tập OKC có thể thực hiện từ 4 tuần sau mổtrong tầm độ hẹp 90 – 45°

• Đối với gân hamstring, OKC:– 90 – 300 : tuần 5– 90 – 200 : tuần 6– 90 – 00 : tuần 8– Tuần 12 mới cho thêm đề kháng

• Bài tập CKC có thể thực hiện từ tuần thứ 2


4. Tập luyện sức mạnh và thần kinh cơ

• Bắt đầu tập luyện cơ tứ đầu đùi ly tâm (trongchuỗi động mở) từ 3 tuần thì an toàn và góp phầncải thiện nhiều hơn sức mạnh cơ đùi so với tậpluyện hướng tâm

• Tập luyện thần kinh cơ nên thêm vào chươngtrình tập luyện sức mạnh sẽ tối ưu hóa kết quả ghinhận bởi bệnh nhân

• Bài tập co cơ đẳng trường thì an toàn từ tuần đầutiên sau mổ

• Chịu sức nặng trên chân mổ ngay tức thì khôngảnh hưởng lên sự lỏng gối và làm giảm tần suấtxuất hiện đau trước gối


Phân tích động tác bước bụcKinh nghiệm

Nữ, sau mổ 3 tháng

Phân tích động tác bước bụcChân mổ Chân lành

Kinh nghiệm

LênXuống XuốngLên

Khép háng, xoay trong

Gấp gốiLy tâm <> Hướng tâm Ly tâm # Hướng tâm

5. Kích thích điện thần kinh cơ

• KTĐ kết hợp với PHCN đơn thuần có thểhiệu quả hơn trong việc cải thiện sứcmạnh cơ tứ đầu đến 2 tháng sau mổ so với PHCN đơn thuần. Tuy nhiên, hiệu quảtrên chức năng lâu dài thì chưa thể kếtluận


Biểu hiện cơ tứ đầu đùi bị ức chế

• Nam 17 tuổi. 7 tháng sau mổ. Đùiteo 4 cm.

Thưgiãn

Gồngcơ

• Nam 26 tuổi. 6 tuần sau mổ. Đùi teo 3 cm.

Kinh nghiệm

Thiếu duỗi chủ động khi nâng chân thẳng

21

Sau mổ 6 tuầnSau mổ 1 tuần

Chú ý: Không thiếu duỗi không có nghĩa là kích hoạt cơ hoàntoàn. Đây cũng là tiêu chuẩn cần có để bỏ nẹp gối dài khi đi

Kinh nghiệm

Ảnh hưởng của ức chế cơ đùi lên dáng đi

Snyder-Mackler, 1995, JBJS 77A(8):1166-1172

• Nam, 22 tuổi

Sau mổ 6 tuần

Sau mổ 8 tuần

22

Đầu thì trụ: hấp thu chấn độngGiữa thì trụ: Nâng đỡ cơ thể

Kinh nghiệm

Thông số KTĐ thần kinh cơKinh nghiệm

• Thông số NMES là không hằng định, được khuyến cáo như sau:– Thời gian xung/Tần số xung: 200-350

microsecond/35-80Hz hay 2500Hz/50-75Hz– Thời gian co cơ (ON time): 5 – 10 – 15s– Thời gian co/nghỉ (On/Off): 1/5 – 1/3– Cường độ: mức tối đa có thể chịu được, thường là

60-100 mA– Thời gian áp dụng: từ tuần 1 đến tuần 6

Kim, 2010, JOSPT 40(7):383-91 (Systematic review)Imito, 2011, Sao Paulo Med J. 129(6):414-23 (Systematic review)Melick, 2016, Br J Sports Med 2016;0:1–13 (Systematic review)

6. Chườm lạnh

• Chườm lạnh hiệu quả trong giảm đau tứcthì đến 1 tuần sau mổ, nhưng không cótác dụng trong dẫn lưu sau mổ hay tầmvận động


Tụ dịch khớp gối• Phân biệt với phù phần

mềm quanh khớp bằng dấu bập bềnh bánh chè.

• Tụ dịch gây đau, ức chế cơ đùi, hạn chế tầm vận động

• Nguyên nhân: thao tác mổ, tập mạnh, đi chống chân nhiều

• Xử trí: chườm lạnh nếu sờ nóng, giảm cường độ tập, giảm chống chân, băng ép, kê chân cao, chọc hút

Kinh nghiệm

5 ngày sau mổ, bập bềnh bánh chè (++++)

7. Đo lường việc thực hiện chức năng

• Một bộ các phép kiểm nên được dùng đểxác định thời điểm quay lại thể thao, nhưng chưa có phép kiểm nào được kiểmtra giá trị

• Vẫn chưa rõ điểm cắt (cut-off point) củabộ phép kiểm Chỉ Số Đối Xứng Chi nênđược dùng cho các phép kiểm sức mạnhvà nhảy lò cò


8. Trở lại chơi thể thao

• Tỉ lệ quay lại mức chơi thể thao trướcchấn thương ở người không chuyênnghiệp có động tác xoắn vặn sau mổ là65%

• Các yếu tố tâm lý, như sự tự tin (self-efficacy), trung tâm kiểm soát (locus of control) và nỗi sợ tái chấn thương làm ảnhhưởng lên tiến trình PHCN và sự trở lạithể thao sau mổ


9. Nguy cơ tái chấn thương• Nguy cơ chấn thương DCCT đối bên (>10%)

cao hơn nguy cơ đứt lại mảnh ghép (khoảng5%) (đến 10 năm sau mổ) hay chấn thươngDCCT lần đầu

• Cơ sinh học và chức năng thần kinh cơ bịthay đổi (xoay trong háng lớn hơn, xảy ra vẹongoài khớp gối động hay gối ít gấp khi đápđất) sau mổ tái tạo DCCT có thể là yếu tốnguy cơ cho chấn thương DCCT lần hai (đứtlại mảnh ghép hay đứt bên đối diện)


Nguyên tắc tăng dần tải

Ví dụ:• Dời trọng lực và xuống tấn (lunge): trong

mặt phẳng trước sau hay trái phảinhiều mặt phẳng kết hợp xoay

• Bài tập trên hai chân một chân• Bài tập nhún bật (plyometric) chạy


Do vậy, nên hiểu rõ cơ sinh học các bài tập, đặc biệtlà tải lên mảnh ghép

Điểm quan trọng cần nhớ

• Diễn tiến chung của chương trình PHCN• Các vấn đề hay gặp và cách xử trí• Bệnh nhân tiến triển theo nguyên tắc tăng

dần tải.• Việc lựa chọn điều trị cụ thể không nên

cứng nhắc dựa trên khung thời gian, mànên dựa vào kết quả lượng giá thực tếtừng cá nhân được so sánh với tiêuchuẩn.

Chúc CME thành công

tái tạo dây chằng chéo trướcdrhunghocom193.chiliweb.org/wp-content/uploads/...• bài...

Documents