Année 2018/2019

Thèse

Pour le

DOCTORAT EN MEDECINE

Diplôme d’État

par

Jérémie BOUTEAU

Né le 27/09/1991 à Nantes (44)

Impact du guidage échographique lors de la ponction fémorale des procédures

de TAVI

Présentée et soutenue publiquement le 11 septembre 2019 devant un jury composé de :

Président du Jury : Professeur Dominique BABUTY, Cardiologie, PU, Faculté de Médecine -Tours

Membres du Jury :

Professeur Anne BERNARD BRUNET, Cardiologie, PU, Faculté de Médecine – Tours

Professeur Denis ANGOULVANT, cardiologie, PU, Faculté de Médecine – Tours

Docteur Thierry BOURGUIGNON, Chirurgie cardiaque, MCU-PH, Faculté de Médecine – Tours

Docteur François VINCHON, Cardiologie, PH, CHR –Le Mans

Directeur de thèse : Docteur Christophe SAINT ETIENNE, Cardiologie, PH - Tours

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Résumé

Introduction: Le remplacement valvulaire aortique par voie percutanée (TAVI) est devenu une

technique de référence chez les patients porteurs d’un rétrécissement aortique serré dégénératif mais

les complications vasculaires restent néanmoins fréquentes et associées à une importante morbi-

mortalité. Notre étude a pour but d’évaluer l’apport du guidage échographique de la ponction

artérielle fémorale lors des procédures de TAVI.

Méthode: Nous avons inclus de manière rétrospective tous les patients ayant bénéficiés d’un TAVI

par voie percutanée transfémorale entre janvier 2016 et décembre 2018. Entre janvier 2016 et mai

2017, l’abord fémoral principal était réalisé par guidage fluoroscopique à partir d’un abord fémoral

secondaire controlatéral puis après mai 2017 par guidage échographique avec l’utilisation de la voie

radiale comme voie secondaire. La population était séparée en deux groupes : ponction écho-guidée

et ponction angio-guidée. Les complications vasculaires sont définies selon le Valve Academic

Research Consortium 2 (VARC-2).

Résultats: Parmi les 612 TAVI réalisés dans la période définie, 562 patients ont été inclus : 222 dans

le groupe angio-guidé et 340 dans le groupe écho-guidé. Les deux groupes avaient des

caractéristiques cliniques comparables exceptées un âge et un Euroscore II plus élevés (84.9 ± 5.52

ans vs. 83.8 ± 6.65 ans (p=0.03) et 6.39 ± 4.64 vs. 4.60 ± 4.19 (p=0.001), respectivement) dans le

groupe angio-guidé. Il n’est pas retrouvé de différence sur la mortalité intra-hospitalière et à 1 mois

(1.9 vs. 1.5 %, p=0.74 et 1.80 vs. 0.29%, p= 0.07) ni sur le taux de complications vasculaires mineures

(12.61 vs. 12.35 %, p=1) entre les deux groupes. Néanmoins on observe une diminution significative

du taux de complications vasculaires majeures dans le groupe écho-guidé (5.58 vs. 10.36%, p=0.048).

A noter également une diminution du recours à un abord chirurgical transfémoral depuis

l’introduction de la ponction sous échographie (2.8 vs. 0.3 %, p=0.02).

Conclusion: La ponction fémorale écho-guidée semble plus sûre lors des procédures de TAVI

transfémorale percutanée avec à la fois une réduction des complications vasculaires majeures ainsi

qu’une diminution du recours à l’abord chirurgical.

Mots clés : TAVI, Rétrécissement aortique serré, Complications vasculaires, Ponction écho-guidée

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Comparing outcomes and complications between transfemoral TAVI

performed with or without echoguided puncture.

Abstract:

Introduction: Transcatheter Aortic Valve Implantation (TAVI) has become the reference procedure

in intermediate or high surgical risk patients with degenerative aortic stenosis. Vascular

complications are associated with poorer outcomes in patients after TAVI. We conducted a

retrospective analysis to compare outcomes between patients whose TAVI was performed with or

without routine echo-guided puncture (EGP) in our population.

Methods: We included all patients with Trans Femoral (TF) TAVI performed in our center between

January 2016 and December 2018. Since May 2017, all TF TAVI were performed using TF EGP for

the main access and transradial puncture for the secondary access. Patient population was divided

into two historical groups: fluoroscopic guided puncture (FGP) and EGP. Post procedure mortality

and vascular complications were retrospectively extracted from our institution data system.

Results: Among the 612 TAVI performed between January 2016 and December 2018, 28 did not

have TF access. Twelve patients with procedure in May 2017 (learning curve) were excluded. Thus,

573 patients were analyzed. Age was not significantly different between FGP and EGP groups (84.9

± 5.7 vs. 83.8 ± 6.6 years, p=0.051). No significant differences in in-hospital and 1-month mortality

were observed between FGP and EGP groups (1.9 vs. 1.5 %, p=0.74 and 1.80 vs. 0.29%, p= 0.07).

Minor vascular complications were not significantly different between groups (12.5 vs. 12.3 %, p=1)

but major vascular complications were significantly less frequent in EGP (5.58 vs. 10.36%, p=0.048).

After introducing EGP, surgical TF access were also less frequently needed (2.8 vs. 0.3 %, p=0.02).

Conclusion: Our single center retrospective study suggests that using TF EGP to perform TAVI is

safe and may reduce both the rate of major vascular complication and the need for surgical TF access.

Key words: TAVR, Aortic stenosis, Vascular complications, Echoguided puncture

4

UNIVERSITE DE TOURS FACULTE DE MEDECINE DE TOURS

DOYEN

Pr Patrice DIOT

VICE-DOYEN Pr Henri MARRET

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RESPONSABLE ADMINISTRATIVE

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01/09/2019 / 2

PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS

ANDRES Christian ........................................................... Biochimie et biologie moléculaire ANGOULVANT Denis .................................................... Cardiologie AUPART Michel ................................................................ Chirurgie thoracique et cardiovasculaire BABUTY Dominique ....................................................... Cardiologie BAKHOS David ................................................................. Oto-rhino-laryngologie BALLON Nicolas............................................................... Psychiatrie ; addictologie BARILLOT Isabelle ......................................................... Cancérologie ; radiothérapie BARON Christophe ......................................................... Immunologie BEJAN-ANGOULVANT Théodora ............................. Pharmacologie clinique BERNARD Anne ............................................................... 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Pédiatrie HERAULT Olivier............................................................. Hématologie, transfusion HERBRETEAU Denis ...................................................... Radiologie et imagerie médicale HOURIOUX Christophe ................................................. Biologie cellulaire LABARTHE François ...................................................... Pédiatrie LAFFON Marc .................................................................... Anesthésiologie et réanimation chirurgicale, médecine d’urgence LARDY Hubert .................................................................. Chirurgie infantile LARIBI Saïd ........................................................................ Médecine d’urgence LARTIGUE Marie-Frédérique .................................... Bactériologie-virologie LAURE Boris ...................................................................... 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MACHET Laurent ............................................................ Dermato-vénéréologie MAILLOT François ......................................................... Médecine interne MARCHAND-ADAM Sylvain ....................................... Pneumologie MARRET Henri ................................................................ Gynécologie-obstétrique MARUANI Annabel ......................................................... Dermatologie-vénéréologie MEREGHETTI Laurent ................................................. Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière MITANCHEZ Delphine .................................................. Pédiatrie MORINIERE Sylvain....................................................... Oto-rhino-laryngologie MOUSSATA Driffa ........................................................... Gastro-entérologie MULLEMAN Denis .......................................................... Rhumatologie ODENT Thierry ................................................................ Chirurgie infantile OUAISSI Mehdi................................................................. Chirurgie digestive OULDAMER Lobna ......................................................... Gynécologie-obstétrique PAINTAUD Gilles ............................................................ Pharmacologie fondamentale, pharmacologie clinique PATAT Frédéric ............................................................... Biophysique et médecine nucléaire PERROTIN Dominique ................................................. Réanimation médicale, médecine d’urgence PERROTIN Franck .......................................................... Gynécologie-obstétrique PISELLA Pierre-Jean ...................................................... Ophtalmologie PLANTIER Laurent ........................................................ Physiologie REMERAND Francis ...................................................... Anesthésiologie et réanimation, médecine d’urgence ROINGEARD Philippe ................................................... Biologie cellulaire ROSSET Philippe ............................................................. Chirurgie orthopédique et traumatologique RUSCH Emmanuel .......................................................... Épidémiologie, économie de la santé et prévention SAINT-MARTIN Pauline ............................................... Médecine légale et droit de la santé SALAME Ephrem ............................................................ Chirurgie digestive SAMIMI Mahtab ............................................................... Dermatologie-vénéréologie SANTIAGO-RIBEIRO Maria ........................................ Biophysique et médecine nucléaire THOMAS-CASTELNAU Pierre ................................... Pédiatrie TOUTAIN Annick ............................................................ Génétique VAILLANT Loïc ................................................................ Dermato-vénéréologie VELUT Stéphane ............................................................. Anatomie VOURC’H Patrick ............................................................. Biochimie et biologie moléculaire WATIER Hervé ................................................................. Immunologie PROFESSEUR DES UNIVERSITES DE MEDECINE GENERALE

DIBAO-DINA Clarisse LEBEAU Jean-Pierre PROFESSEURS ASSOCIES

MALLET Donatien .......................................................... Soins palliatifs POTIER Alain .................................................................... Médecine Générale ROBERT Jean .................................................................... Médecine Générale PROFESSEUR CERTIFIE DU 2ND DEGRE

MC CARTHY Catherine ................................................. Anglais MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS

BARBIER Louise .............................................................. Chirurgie digestive BERHOUET Julien ........................................................... Chirurgie orthopédique et traumatologique BRUNAULT Paul .............................................................. Psychiatrie d’adultes, addictologie CAILLE Agnès ................................................................... Biostat., informatique médical et technologies de communication CLEMENTY Nicolas ........................................................ Cardiologie DENIS Frédéric ................................................................ Odontologie

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DOMELIER Anne-Sophie ............................................. Bactériologie-virologie, hygiène hospitalière DUFOUR Diane................................................................. Biophysique et médecine nucléaire ELKRIEF Laure ................................................................ Hépatologie – gastroentérologie FAVRAIS Géraldine ........................................................ Pédiatrie FOUQUET-BERGEMER Anne-Marie ....................... Anatomie et cytologie pathologiques GATAULT Philippe ......................................................... Néphrologie GOUILLEUX Valérie ....................................................... Immunologie GUILLON Antoine ........................................................... Réanimation GUILLON-GRAMMATICO Leslie ............................... Epidémiologie, économie de la santé et prévention HOARAU Cyrille ............................................................... Immunologie IVANES Fabrice ............................................................... Physiologie LE GUELLEC Chantal ..................................................... Pharmacologie fondamentale, pharmacologie clinique LEFORT Bruno ................................................................. Pédiatrie LEMAIGNEN Adrien ...................................................... Maladies infectieuses MACHET Marie-Christine ........................................... Anatomie et cytologie pathologiques MOREL Baptiste .............................................................. Radiologie pédiatrique PIVER Éric .......................................................................... Biochimie et biologie moléculaire REROLLE Camille ........................................................... Médecine légale ROUMY Jérôme ................................................................ Biophysique et médecine nucléaire SAUTENET Bénédicte ................................................... Thérapeutique TERNANT David .............................................................. Pharmacologie fondamentale, pharmacologie clinique VUILLAUME-WINTER Marie-Laure ....................... Génétique ZEMMOURA Ilyess ......................................................... Neurochirurgie MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES

AGUILLON-HERNANDEZ Nadia ............................... Neurosciences BOREL Stéphanie ............................................................ Orthophonie MONJAUZE Cécile ........................................................... Sciences du langage – orthophonie NICOGLOU Antonine ..................................................... Philosophie – histoire des sciences et des techniques PATIENT Romuald ......................................................... Biologie cellulaire RENOUX-JACQUET Cécile ........................................... Médecine Générale MAITRES DE CONFERENCES ASSOCIES

RUIZ Christophe .............................................................. Médecine Générale SAMKO Boris .................................................................... Médecine Générale CHERCHEURS INSERM - CNRS – INRA

BOUAKAZ Ayache ........................................................... Directeur de Recherche INSERM – UMR INSERM 1253 CHALON Sylvie ................................................................ Directeur de Recherche INSERM – UMR INSERM 1253 COURTY Yves.................................................................... Chargé de Recherche CNRS – UMR INSERM 1100 DE ROCQUIGNY Hugues .............................................. Chargé de Recherche INSERM – UMR INSERM 1259 ESCOFFRE Jean-Michel ................................................ Chargé de Recherche INSERM – UMR INSERM 1253 GILOT Philippe ................................................................ Chargé de Recherche INRA – UMR INRA 1282 GOUILLEUX Fabrice ...................................................... Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 7001 GOMOT Marie ................................................................... Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 1253 HEUZE-VOURCH Nathalie ........................................... Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 1100 KORKMAZ Brice .............................................................. Chargé de Recherche INSERM – UMR INSERM 1100 LAUMONNIER Frédéric ............................................... Chargé de Recherche INSERM - UMR INSERM 1253 MAZURIER Frédéric ...................................................... Directeur de Recherche INSERM – UMR CNRS 7001 MEUNIER Jean-Christophe ......................................... Chargé de Recherche INSERM – UMR INSERM 1259 PAGET Christophe.......................................................... Chargé de Recherche INSERM – UMR INSERM 1100 RAOUL William ................................................................ Chargé de Recherche INSERM – UMR CNRS 7001 SI TAHAR Mustapha ...................................................... Directeur de Recherche INSERM – UMR INSERM 1100 WARDAK Claire ............................................................... Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 1253

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CHARGES D’ENSEIGNEMENT

Pour l’Ecole d’Orthophonie DELORE Claire ................................................................. Orthophoniste GOUIN Jean-Marie .......................................................... Praticien Hospitalier Pour l’Ecole d’Orthoptie MAJZOUB Samuel ........................................................... Praticien Hospitalier Pour l’Ethique Médicale BIRMELE Béatrice .......................................................... Praticien Hospitalier

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SERMENT D’HIPPOCRATE

En présence des Maîtres de cette Faculté,

de mes chers condisciples

et selon la tradition d’Hippocrate,

je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur

et de la probité dans l’exercice de la Médecine.

Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent,

et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail.

Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux

ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira

les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira

pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.

Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres,

je rendrai à leurs enfants

l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.

Que les hommes m’accordent leur estime

si je suis fidèle à mes promesses.

Que je sois couvert d’opprobre

et méprisé de mes confrères

si j’y manque.

10

REMERCIEMENTS

A Monsieur le Professeur BABUTY

Vous me faites l’honneur de présider mon jury de thèse. Merci pour votre présence et votre

soutien tout au long de l’internat et même après. Merci de l’enseignement dispensé dans votre

service et de votre passion transmise pour la cardiologie.

A Monsieur le Docteur SAINT ETIENNE

Merci de m’avoir proposé un sujet sur la cardiologie interventionnelle et dans ce domaine du

structurel que j’ai (re)découvert avec passion. Merci de ton aide précieuse et pour ton intuition

sur ce sujet qui a été récompensé dès sa genèse. C’est avec un plaisir affiché que j’apprendrais

à tes côtés.

A Madame le Professeur BERNARD BRUNET

Merci de me faire l’honneur de juger ce travail comme tu m’as fait l’honneur de diriger mon

premier travail de publication avec tout le travail que cela impliquait. Merci pour ta

bienveillance envers chacun des internes, ta patience dans l’enseignement et pour toutes les

connaissances acquises au laboratoire d’échographie.

A Monsieur le Professeur ANGOULVANT

Merci de me faire l’honneur de juger ce travail. Je vous remercie pour les 6 mois passer dans

votre service, votre humanité et de l’enrichissement de notre formation par votre passion et

rigueur dans la recherche clinique. C’est avec plaisir et impatience que je reçois l’honneur de

pouvoir revenir travailler à vos côtés.

11

A Monsieur le Docteur BOURGUIGNON

Merci de me faire l’honneur de juger ce travail. Merci d’apporter l’expertise et l’expérience de

la chirurgie cardiaque nécessaire à la cardiologie pour progresser ensemble dans ce domaine.

A Monsieur le Docteur VINCHON

Merci de me faire l’honneur de juger ce travail. C’est avec impatience que j’attends de

commencer à travailler à vos côtés pour débuter ma formation dans la cardiologie

interventionnelle.

Merci aux médecins séniors de cardiologie su CHU de Tours:

Au Professeur Fauchier qui nous accompagne depuis le premier jour dans chaque étape de nos

4 années d’internat. Merci pour la rigueur que vous nous apprenez dans le travail et du grand

savoir que vous nous transmettez.

Aux Docteurs Desveaux, Quilliet et Pacouret pour la rigueur de leur travail et le modèle qu’ils

représentent pour les jeunes médecins.

A Fabrice et Jean-Michel pour leur patience et leur savoir-faire avec moi en salle de

coronarographie ainsi que pour leur gentillesse inégalable.

A Fanny qui m’a appris l’échographie dans la bonne humeur.

A Nicolas pour tous les jeudis matin aux aurores que tu consacres aux internes mais également

dès qu’on a besoin.

Merci à Bertrand de transmettre ta passion de la rythmologie à chaque contre visite.

12

Merci à mes chefs qui m’ont tant appris mais pas que :

A Clémentine, la première de tous, grâce à qui je n’oublierai jamais les kaliémie, les télémétries

et ta soirée de départ.

Au grand Carl à qui je dois probablement cette vie que je me suis construit à Tours, pour la

délicatesse de ses premiers mots, pour les moments passés et à venir.

A Arthur, devenu plus qu’un chef, pour qui je ne peux résumer tous les souvenirs avouables et

inavouables qui me viennent. Vivement que tu viennes en coro !

A Cécile pour ton enthousiasme, ton franc parler et tout ce que tu m’as apporté durant ces

derniers mercredis.

A Thibaud pour ton incroyable gentillesse, pour tout ce que tu m’as appris et dont je me

souviens quel que soit le contexte.

A Walid qui m’impressionnera toujours par sa vie et sa curiosité en dehors de la médecine et

qui me transmet la lourde tâche de lui succéder.

A Arnaud que je remercie de savoir me rappeler toutes les casseroles accumulées au cours de

mon internat.

Merci à mes co-internes :

A Thibault qui m’a aidé avant même le premier jour de l’internat, un dimanche soir, sur le

parking de l’Indien et qui a toujours été là depuis.

A Matthieu et Iris, pour ainsi dire mes compagnons de toujours en médecine, et ce n’est pas

prêt de s’arrêter.

A Marion, Vincent et Jean que je n’ai pas assez vu.

A Mathias qui a adouci mon arrivée au CHU et m’a également beaucoup appris.

A tous les internes qui m’ont précédé et notamment Flavie, Charlotte, Pascale, Matthieu, Reda,

Alexandre, Gérôme, Ambroise et aussi aux internes plus jeunes.

13

A mes co-internes de néphrologie et de réanimation médicale, en particulier Laura sur qui je

peux compter.

Merci à l’équipe de coro du CHU sur qui j’ai pu compter dès le début et qui va devoir me

supporter encore.

Merci à toute l’équipe paramédicale du CHU, de jour comme de nuit, pour le travail formidable

qu’elle fournit chaque jour.

Merci à tous ceux qui ont partagé mes études à la faculté de médecine de Nantes que je revois

avec tant de plaisir. Tant de soirées et maintenant tant de mariages inoubliables passés

ensemble. A Thomas et au Vestiaire sans qui ces années auraient été bien différentes.

Merci aux Troubadours mes amis d’enfance, mes amis de toujours. Même si on se voit moins

nos liens restent intacts et ce n’est pas quelques mois séparés qui délient des amitiés qui peuvent

remonter jusqu’à la maternelle. Merci à chacun pour tous les moments partagés et tous ceux

qui restent à venir.

Merci à ma famille

Mes grands-parents pour tout l’amour qu’ils m’ont donné que je ressens encore chaque jour.

A Mimi et Fanfan pour qui il ne fait aucun doute qu’ils ont été aussi mes grands-parents.

A Denise et René pour ce qu’ils m’ont donné

14

A mes parents pour leur amour et leur soutien inconditionnels. Merci pour ta passion maman

et bon courage à la maison pour cette même passion pour toi papa.

A mon frère qui m’a toujours naturellement inspiré depuis l’enfance mais peut-être pas

complètement pour le choix de la cardiologie. A Julie maintenant inséparable membre de la

famille et à la merveilleuse Camille dite Camillette.

A mes cousins que je revois à chaque fois avec autant de bonheur.

A mes oncles et tantes sans qui le terme de famille n’aurait pas de sens

Et enfin à Alice sans qui rien ne me paraît désormais possible.

15

Table des matières

Introduction...……………………………………………………………………..18

I. Epidémiologie

II. Présentation clinique et évolution

III. Remplacement valvulaire aortique chirurgical

IV. L’histoire du TAVI

V. Evaluation des patients avant la réalisation d’un TAVI

VI. Evolution des indications

6.1. Patients contre-indiqués à la chirurgie

6.2. Patients à haut risque chirurgical

6.3. Patients à risque chirurgical intermédiaire

6.4. Patients à bas risque

6.5. Recommandations européennes

6.6. Recommandations nord-américaines

6.7. Recommandations françaises

VII. La procédure TAVI par voie transfémorale

7.1. Evaluation pré-procédurale

7.2. L’anesthésie

7.3. Abords vasculaires

7.3.1. accès principal

7.3.2. accès secondaire

7.4. Implantation de la valve

7.5. Traitements anti-thrombotiques

VIII. Deux types de valves

8.1. Valves auto-expansibles

8.2. Valves expansibles au ballon

8.3. Différents types d’introducteurs

8.3.1. introducteur à mécanisme d’expansion dynamique

8.3.2. introducteur intégré au système de largage

8.3.3. introducteur expansible au ballonnet

IX. Méthodes de ponction fémorale

9.1. Anatomie vasculaire fémoral

9.2. Artère fémorale commune : artère de choix pour la procédure TAVI

9.3. Abord chirurgical

9.4. Abord percutané

9.4.1. repérage angiographique de l’artère par « cross-over »

9.4.2. repérage par « roadmapping » ou angiographie de soustraction

numérique

9.4.3. ponction percutanée transfémorale sous guidage échographique

X. Complications vasculaires

10.1. Définitions des complications vasculaires

10.1.1. différences entre le VARC-1 et le VARC-2

10.1.2. définition des complications hémorragiques

10.2. Impact des complications vasculaires

10.3. Facteurs prédictifs de complications vasculaires

16

10.3.1. SFAR

10.3.2. Expérience

10.3.3. calcifications fémorales

10.3.4. sexe féminin

10.4. Techniques de fermeture percutanée

10.5. Evolution des complications vasculaires des TAVI par voie fémorale

XI. Autres complications des procédures TAVI

11.1. Pace Maker définitif

11.2. Tamponnade

11.3. Rupture de l’anneau aortique

11.4. Troubles du rythme ventriculaires

11.5. Accident vasculaire cérébral constitué et accident ischémique transitoire

11.6. Coronaropathie

11.7. Insuffisance aortique

11.8. Migration de prothèse

11.9. Insuffisance rénale aigue

11.10. Comparaison des complications post TAVI vs. post chirurgie

conventionnelle

XII. Centres de TAVI et cadre légal en France

XIII. Hypothèse et objectif de l’étude

Matériels et méthodes ……………………………………………………………57

I. Population

II. La procédure

III. Le suivi

IV. Analyses statistiques

Résultats …………………………………………………………………………..61

I. Caractéristiques cliniques

II. Complications vasculaires et décès

Discussion …………………………………………………………………………66

Conclusion ………………………………………………………………………...68

Références …………………………………………….……………………...……69

17

LISTE DES ABREVIATIONS

TAVI: Transcatheter aortic valve implantation

RAo: Rétrécissement aortique

STS: Society of thoracic surgeons

VARC: Valve academic research consortium

ESC: European Society of Cardiology

AHA: American Heart Association

18

INTRODUCTION

I. Epidémiologie

Le rétrécissement aortique (Rao) représente la valvulopathie la plus fréquente en Europe

et aux Etats-Unis. L’étiologie principale est la maladie dégénérative annulo-calcifiante. Les

autres étiologies sont principalement représentées par la bicuspidie aortique d’origine

héréditaire et de manière plus marginale par le rhumatisme articulaire aigu.

Figure 1 : prévalences du Rao selon l’âge dans des populations nord-américaines et européennes : Lindroos

et al. (Finland), Stewart et al. (USA), Nkomo et al. (USA), Eveborn et al. (Norvège) Danielsen et al.

(Islande)7.

L’incidence annuel du Rao est estimée à 5 pour 1000[1]. La prévalence du Rao dégénératif

calcifié augmente nettement avec l’âge. Ainsi elle représente 0.2% des 50-59 ans, 1.3% des

60-69 ans, 3.9% des 70-79 ans et jusqu’à 9.8% des plus de 80 ans[2]. Selon les prévisions, le

vieillissement de la population entrainerait une multiplication par deux voire trois du nombre

de RAo dans les cinquante prochaines années[1].

19

II. Présentation clinique et évolution.

La valve aortique est une valve tricuspide constituée d’une cusp antéro-gauche, une cusp

antéro-droite et d’une cusp non coronaire. Elle est située à la base du cœur entre la chambre

d’éjection du ventricule gauche et la racine de l’aorte thoracique ascendante et maintenu par

l’anneau aortique, fibreux, en forme de couronne.

Figure 2, 3 : Base du cœur. Valve aortique.

Son rôle est de permettre l’éjection systolique systémique tout en assurant une continence

valvulaire en diastole.

La première étape du Rao dégénératif est la sclérose aortique correspondant au remaniement

des feuillets valvulaires par un phénomène de remodelage fibro-calcique avec dépôts

d’hydroxyapatite. A l’image de l’athérosclérose ce phénomène débute par l’effraction de

l’endothélium valvulaire à l’origine d’une accumulation de lipides circulant puis d’une réaction

inflammatoire, d’une fibrose tissulaire et enfin d’une calcification des myofibroblastes.

En conséquence de cette infiltration apparait une rigidité des cusps et une diminution

progressive de l’orifice valvulaire aortique.

Figure 4: valve aortique non calcifiée (droite) et valve aortique calcifiée per-opératoire (gauche)

20

L’évolution clinique suit cette progression physiopathologique. La sclérose aortique

initialement asymptomatique devient insidieusement responsable d’une symptomatologie

d’effort telle qu’un angor, une dyspnée, une syncope voire une mort subite.

La diminution de l’orifice valvulaire est responsable d’une accélération de la vitesse du flux

sanguin transaortique et se traduit par l’apparition d’un souffle systolique au niveau du

deuxième espace intercostal gauche. Classiquement ce souffle est décrit comme rude, râpeux,

irradiant aux carotides, avec un assourdissement puis une disparition du B2 dans sa forme

sévère.

L’évolution des patients symptomatiques, en l’absence de traitement, est défavorable avec

une mortalité de plus 50% à 2 ans et de plus de 80% à 5 ans[3] [4]. Malgré ce pronostic spontané

péjoratif, il est constaté dans les années 2000 que 30% des patients ne sont jamais opérés en

raison d’un risque opératoire jugé trop important en raison de multiples comorbidités et/ou

d’un âge avancé[5].

Figure 5: Evolution naturelle du Rao. Ross J, Braunwald E Circulation, 1968 ;

La mort subite est une cause fréquente de décès chez les patients symptomatiques mais apparait

rare chez les patients asymptomatiques (<1%) qui ont un pronostic proche de celui de la

population du même âge[6].

Il est donc actuellement recommandé de ne pas proposer de traitement avant l’apparition des

symptômes.

21

III. Remplacement valvulaire aortique chirurgical.

Aucun traitement médicamenteux n’a montré son efficacité pour le traitement du RAo. En

2008 Rossebø et al. ont étudié l’administration de statine en association à l’ezetimibe sur 1873

patients sans trouver de bénéfice sur l’évolution naturelle du rétrécissement aortique[7].

Le traitement de cette valvulopathie passe par le remplacement valvulaire.

Historiquement le remplacement valvulaire chirurgical était la seule option thérapeutique

curative proposée aux patients. Le succès de cette intervention permet la récupération d’une

espérance de vie identique à une personne de même âge (figure 5).

La mortalité péri-opératoire est de 1 à 3% chez les patients de moins de 70 ans et de 4-8%

chez les patients plus âgés[1]. Dans les dernières recommandations européennes de 2017 cette

technique est recommandée en cas de bas risque et de risque intermédiaire (STS/Euroscore II

<4% ou Euroscore I <10%) avec un grade IB.

L’évaluation du risque opératoire liée à la morbi-mortalité de l’intervention est déterminante

dans la technique de remplacement valvulaire. A l’heure actuelle les deux scores de risque les

plus utilisés sont le STS (Society of Thoracic Surgeron) score et l’Euroscore I et II (European

System for Cardiac Operative Risk Evaluation). Ils ont pour but de prédire le risque de décès

dans les 30 jours suivant l’intervention et sont exprimés en pourcentage de 0 à 100%.

Un bas risque opératoire est défini par un STS/EuroSCORE II <4% ou un Euroscore I <10%

en l’absence d’autres facteurs de risque tel que la fragilité, une aorte porcelaine et des séquelles

d’irradiations thoraciques. Les patients dits inopérables sont définis par un STS score ≥10% ou

un EuroSCORE I ≥20%. Les patients à haut risque chirurgical ont un STS score entre 8 et 10%.

Comme précédemment dit une importante proportion de patients avec un RAo se retrouvait

alors contre indiqués à une stratégie chirurgicale de remplacement valvulaire.

22

IV. L’histoire du TAVI

Le début du TAVI a débuté en 1985 à Rouen avec l'introduction par le Pr Alain Cribier, au

CHU de Rouen, de la dilatation aortique percutanée au ballon. Cette technique apporta une

première réponse à des milliers de patients avec un rétrécissement aortique jugés inopérables.

Après un engouement pour cette technique, ses limitations, en particulier la resténose

valvulaire précoce, l'ont conduit à développer le concept de valve aortique percutanée.

La première implantation humaine d’une valve percutanée expansible au ballon a eu lieu au

CHU de Rouen le 16 avril 2002[8]. Cette première implantation a été réalisé par voie

transapicale chez un homme de 57 ans en choc cardiogénique sur un rétrécissement aortique

serré avec de nombreuses comorbidités. Malheureusement après une amélioration initiale de

son état clinique et hémodynamique le patient est décédé d’une infection post amputation du

membre inférieur 17 semaines plus tard.

Deux ans plus tard, apparaissait une prothèse concurrente auto-expansible développée par

l’équipe du Dr Laborde et du Pr Seguin[9].

Depuis de multiples registres contrôlés et études randomisées avec ces deux prothèses ont

abouti à l'essor du TAVI que nous connaissons aujourd'hui et à l’inscription de leur utilisation

dans les recommandations européennes et américaines en 2012. Au cours des 15 dernières

années, plus de 400 000 implantations de valves aortiques par voie percutanée ont été réalisées

dans plus de 75 pays. Le dernier registre français de 2018 met en évidence une progression de

53% des implantations des TAVI, soit près de 3 700 procédures supplémentaires, entre 2015

et 2017 avec presque 11 000 implantations pour cette dernière année alors que le taux de

remplacement valvulaire chirurgical est stable. La standardisation de la technique du TAVI et

les résultats sans cesse encourageant tendent à un nouvel élargissement des indications vers les

patients à moindre risque.

23

V. Évaluation des patients avant la réalisation d'un TAVI

L'évaluation et la sélection des patients sont des étapes clés avant la mise en œuvre d'un TAVI.

La décision d’intervention de remplacement valvulaire aortique doit être prise dans un centre

avec un service de chirurgie et un service de cardiologie réunis dans la “Heart team”. Cette

dernière correspond à une équipe pluridisciplinaire comprenant cardiologues, spécialistes en

imagerie, chirurgiens cardiaques et au besoin gériatres ou autres spécialistes.

La première étape est la mise en évidence à l’échocardiographie transthoracique qui permet

dans la majorité des cas, à elle seule, de confirmer le caractère serré du rétrécissement aortique.

On parle de rétrécissement aortique serré lorsque la vitesse maximale du jet transvalvulaire

aortique est > 4 m/s, le gradient moyen transvalvulaire aortique > 40 mmHg, et la surface

aortique est < 1 cm2 ou < 0,6 cm2/m2. Elle permet également d’analyser l’anatomie de la valve

aortique et de l'aorte ascendante, la dimension et la fonction du ventricule gauche afin d'écarter

toute obstruction ventriculaire dynamique et d'évaluer la valve mitrale. Si l’échographie ne

permet pas de confirmer avec certitude le diagnostic il pourra être réalisé une échographie de

stress à la dobutamine, un score calcique voire une échocardiographie transoesophagienne.

Une coronarographie est systématiquement réalisée afin de déterminer la nécessité et les

options de revascularisations.

L’angioscanner aortique multicoupes est essentiel à la décision thérapeutique, en particulier

pour la sélection de la meilleure voie d'abord en termes de calibre des vaisseaux, de tortuosités

et de calcifications.

En ce qui concerne les patients porteurs d'une pathologie coronaire et d'un rétrécissement

aortique sévère, la stratégie la plus susceptible de permettre une revascularisation complète

pour les patients traités par TAVI doit être évaluée au cas par cas par l'équipe pluridisciplinaire,

en fonction de l'étendue et de la complexité des lésions coronaires, du risque d'infarctus (risque

d'ischémie myocardique) et de la complexité potentielle de l'angioplastie, ainsi que de la

24

présence d'éventuelles comorbidités. Il faut souligner que les recommandations de l'European

Society of Cardiologie (ESC) de 2017 et 2018 sur la revascularisation myocardique

préconisent, chez les patients coronariens devant être traités par TAVI et qui sont porteurs

d'une sténose supérieure à 70 % dans les segments coronaires proximaux la réalisation d'un

pontage aorto-coronarien (IC) en premier lieu ou une angioplastie (IIa C) [10] [1]. En cas

d'angioplastie associée au TAVI, elle pourra être réalisé séparément, ou bien concomitamment

avec des avantages et inconvénients respectifs qui doivent être examinés au cas par cas.

VI. Evolution des indications

L’indication du TAVI initialement réservé à un faible nombre de patients et en l’absence

d’alternative raisonnable n’a eu de cesse que de se développer.

1. Patients contre-indiqués à la chirurgie

Les premiers essais ont évalué le TAVI pour les patients contre-indiqués à la chirurgie

conventionnelle. Les essais PARTNER I[11] en 2010 et IB[12] en 2012 ont démontré la

supériorité du TAVI comparé au traitement médical pour la diminution de la mortalité à 1 an

puis à 2 ans (30,7% vs 50,7%, p<0,001), pour l’amélioration des symptômes d’insuffisance

cardiaque et la diminution du nombre d’hospitalisation.

L’étude CoreValve US « high risk » publiée en 2014 a confirmé ces données avec une

valve auto-expansible[13].

2. Patients à haut risque chirurgical

Le TAVI a prouvé sa non infériorité au remplacement valvulaire chirurgical chez les patients

à haut risque chirurgical dans l’étude PARTNER IA en 2011[14]. Les résultats de PARTNER

I à 5 ans ont confirmé sa non-infériorité par rapport à la chirurgie avec une mortalité a 67,8%

25

dans le groupe TAVI contre 62,4% dans le groupe chirurgical p=0,76 ainsi qu’une première

réponse encourageante sur la durabilité des bioprothèses percutanées [15].

Deux autres études en 2014 et 2016 ont également montré le bénéfice des valves auto-

expansibles avec une diminution la mortalité par rapport à la chirurgie à 1 an (14,2 vs 19,1%,

p=0,04) [16] ainsi qu’à 3 ans (37,3% vs 46,7% ; p=0,006) [17].

3. Patients à risque chirurgical intermédiaire

En 2016, l’étude PARTNER II [18], montre la non-infériorité (p=0,0001) du TAVI avec la

seconde génération de valve Sapien par rapport à la chirurgie sur le critère composite de

mortalité et d’accident vasculaire cérébral à 2 ans. Dans le sous-groupe des TAVI réalisés par

voie percutanée transfémorale il existait même une diminution de la mortalité (hazard ratio,

0.79; 95% CI, 0.62 to 1.00; p=0.05). Un an plus tard le même résultat était obtenu avec les

valves auto-expansibles dans l’étude SURTAVI [19].

4. Patients à bas risque chirurgical

En 2015 l’étude NOTION, essai clinique randomisé, comprenant 81, 8% de patients à bas

risque, a comparé le TAVI réalisé avec une valve auto-expansible à la chirurgie. Elle montre

la non infériorité du TAVI sur le critère de jugement composite de mortalité toutes causes,

accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde à 1 an (13,1% vs 16,3%, p=0,43) [20].

Une nouvelle évolution apparait en 2019 avec l’étude PARTNER 3 [21]. Cet essai randomisé

incluant 1000 patients à bas risque, d’un âge moyen de 73 ans, montre une incidence plus basse

du critère composite de décès, accident vasculaire cérébral et réhospitalisation à 1 an dans le

groupe TAVI avec une valve ballon-expansible Sapien 3 comparé au groupe chirurgie (8,5%

vs. 15,1%, IC 95 (-10,8 ; -2,5), p <0,001).

26

L’étude Evolut Low Risk [21], publiée en mai 2019, a randomisé 1468 patients à bas risque,

d’un âge moyen de 74 ans, entre chirurgie et TAVI avec une bioprothèse auto-expansible. Le

résultat montre une non infériorité du TAVI sur le critère composite de décès et de d’AVC

avec séquelles à 24mois (5,3% vs. 6,7%, IC 95 (-4,9 ; -2.1), probabilité postérieure de non

infériorité p >0,999).

5. Recommandations européennes.

Dans les dernières recommandations de l’European Society of Cardiology de 2017, le TAVI

est indiqué chez les patients contre indiqués à la chirurgie et chez les patients à haut risque

chirurgicale après discussion de la Heart Team (grade I niveau B)[1].

A noter que ces recommandations sont antérieures aux derniers essais, notamment chez les

patients à bas risque, et sont amenées à évoluer.

6. Recommandations nord-américaines

L’American Heart Association de 2017 [22] préconise la réalisation d’un TAVI pour les

patients à haut risque chirurgical (grade I niveau A) et les patients à risque intermédiaire (grade

IIa niveau B). Encore une fois ces recommandations ne prennent pas en compte les derniers

essais randomisés contrôlés.

7. Recommandations françaises

En France, la Haute Autorité de Santé [23] retient les indications et le remboursement pour les

patients avec sténose aortique sévère symptomatique avec une contre-indication à la chirurgie,

un haut risque chirurgical. Il est écrit que le refus de la chirurgie ne constitue pas une indication

au remplacement valvulaire percutanée et également que les patients avec une espérance de vie

de moins de 1 an ne sont pas éligibles à cette technique.

27

VII. La procédure TAVI par voie transfémorale

L'ensemble de la procédure de TAVI est de plus en plus standardisé et tend à se simplifier pour

réduire le risque de complication.

1. Evaluation pré-procédurale

L’angioscanner aortique est un examen primordial et sa relecture avant la procédure permet

notamment le choix de la prothèse et la stratégie de mise en place. La tomodensitométrie a

remplacé l’angiographie conventionnelle dans la plupart des indications.

Le scanner de la valve aortique permet de déterminer la taille de la prothèse à mettre en place

ainsi que le choix de l'incidence d'implantation, ce qui réduit les injections pendant la procédure

de TAVI [24] [25]. Cette évaluation en amont permet de réduire les régurgitations aortiques

post-TAVI, de migrations de prothèse et de rupture d’anneau [26]. Il permet également

d’évaluer la distance entre l’anneau aortique et les ostia coronaires droit et gauche.

L’angioscanner permet de déterminer l’éligibilité des différents accès vasculaires et surpasse

l’angiographie notamment grâce aux possibilités de reconstructions multiplans et

tridimensionnelles [27].

Les trois paramètres pour l’éligibilité d’un axe fémoral à un TAVI sont le diamètre de l’artère

fémorale commune, les calcifications et les tortuosités (angulation de l’axe ilio-fémoral la plus

sévère) vasculaires. Le diamètre de l’artère fémorale commune est défini comme le plus faible

diamètre mesuré dans un plan perpendiculaire à l’axe longitudinal du vaisseau après

reconstruction multiplans [27]. L’index SFAR (sheath to femoral artery ratio) correspond au

rapport entre le diamètre extérieur de la gaine de l’introducteur (en mm) et le diamètre minimal

de l'artère fémorale commune (en mm) [28].

28

2. Anesthésie

L’anesthésie locale et l’anesthésie générale sont toutes les deux utilisées selon les centres

disposant du TAVI. L’anesthésie générale est requise pour l’utilisation de l’ETO, elle assure

l’immobilisation du patient et facilite le traitement des complications. L’anesthésie locale a

l’avantage d’assurer une bonne surveillance neurologique par l’état de conscience du malade

et une récupération postopératoire rapide. Il existe actuellement peu d’étude ayant comparé ces

deux techniques. Le registre français FRANCE-TAVI [29] réalisé de 2013 à 2015 faisait l’état

de 51,7% des procédures réalisées sous anesthésie générale. Dans notre centre au CHU de

Tours nous avons pris l’habitude de réaliser la grande majorité des procédures TAVI sous

anesthésie locale. Ainsi entre 2016 et 2018, 96,2% des TAVI ont été réalisé sous anesthésie

locale.

3. Abords vasculaires

Durant les procédures de TAVI il est nécessaire de mettre en place deux abords vasculaires

artériels.

a) Accès principal

En 2019, l’accès principal de la procédure TAVI est la voie artérielle fémorale. Il permet la

mise en place d’un introducteur de gros calibre et le passage de la bioprothèse de façon

rétrograde de l’artère fémorale commune jusqu’à la valve aortique native.

Cette voie artérielle fémorale est privilégiée car elle a démontré une meilleure sécurité et

efficacité que les autres accès vasculaire (sous-clavier, transapical, transcarotidien ou

transaortique) [30]. Le registre FRANCE TAVI (de 2013 à 2015) montre une progression de

la voie fémorale avec 82,8% des procédures contre 73,4% dans le registre FRANCE 2 (de 2010

à 2012) [31].

29

Une fois l’artère ponctionnée une technique de pré-fermeture utilisant soit une double suture

Proglide, soit la suture Prostar est réalisée sous anesthésie locale avant la mise en place du

désilet.

b) Accès secondaire

Dans notre centre, l’accès secondaire utilisé était l’artère fémorale commune controlatérale

puis récemment l’artère radiale, pour mettre en place un introducteur de plus petite taille,

généralement de 7 French (Fr). Il permet la mise en place d’une « pigtail » afin de réaliser une

angiographie sus-aortique et localiser le plan de l’anneau aortique pendant le positionnement

de la bioprothèse. Cet accès sert également au monitorage hémodynamique en fournissant une

pression artérielle sanglante continue.

Un accès veineux fémoral est le plus souvent réalisé pour la mise en place d’une sonde

d’entrainement électro-systolique (SEES) dans le ventricule droit. La SEES permet une

stimulation ventriculaire rapide (180 battements par minute environ) pour provoquer une chute

tensionnelle et stabiliser les mouvements cardiaques lors du déploiement de la prothèse

expansible au ballon. La bioprothèse auto-expansible pouvant être déployée à cœur battant.

Cette sonde d’entrainement électro-systolique par voie veineuse fémorale n’est plus

systématique afin de prévenir le risque, non exceptionnel, de perforation du ventricule droit.

Une stimulation ventriculaire est réalisée sur guide selon la technique de Faurie et al. [32] à

l’aide d’une pince crocodile (cathode) sur la partie distale du guide 0,35 en place juste devant

la valve et une anode avec une pince crocodile sur une aiguille mise en sous-cutanée près du

point de ponction fémoral pendant la procédure. Si besoin une sonde d’entrainement sera mise

en place en fin de procédure.

30

4. Implantation de la valve

Une prédilatation de la valve aortique avec un ballon adapté est recommandée pour les valves

très calcifiées, notamment pour les valves expansibles au ballon. De plus en plus souvent, un

stenting direct est préféré quand la valve aortique n'est pas trop calcifiée au scanner, ce qui

permettrait de réduire le risque embolique et diminuer le taux de fuite paraprothétique. La

hauteur d’implantation de la valve est réalisée selon le type de valve utilisée, des aortographies

permettant de préciser la position de la valve par rapport à l'anneau aortique. Après sa mise en

place, il est conseillé de réaliser une aortographie pour quantifier une fuite aortique éventuelle.

Cette donnée très importante, devra être confirmée par une échographie transthoracique qui

quantifiera le gradient aortique et vérifiera l'absence d'épanchement péricardique. À noter que

la présence du guide à travers la valve peut générer une fuite centrale qui disparait à son

ablation. Lors des procédures sous anesthésie générale, l’échocardiographie

transoesophagienne (ETO) permet de guider l’implantation de la valve et de quantifier les

éventuelles fuites intra ou para-valvulaires. Dans notre centre l’utilisation de l’ETO est

devenue exceptionnelle en raison du taux élevé de procédures sous anesthésie locale. On note

également que son utilisation recule fortement dans la pratique courante en France au profit de

l’angioscanner pré-procédurale. Le registre FRANCE 2 (de 2010 à 2012) retrouvait une

utilisation de l’ETO dans 60,7% des cas contre 32,3% dans le registre France TAVI (de 2013

à 2015). Une injection de contrôle de l'abord vasculaire est préférable pour vérifier la bonne

étanchéité de la suture vasculaire et l'absence de complication vasculaire.

5. Traitement anti-thrombotique

Rappelons dans un premier temps que les recommandations internationales actuelles sont

basées sur des faibles niveaux de preuve.

31

L’ESC de 2017 recommande une double anti-agrégation plaquettaire pendant 3 à 6 mois suivie

d’une mono anti-agrégation plaquettaire à vie (grade IIa niveau C). Une mono anti-agrégation

plaquettaire est recommandé en cas de haut risque hémorragique (grade IIb niveau C). En cas

d’indication à un traitement anticoagulant au long cours celui-ci doit être continué (grade I

niveau C).

L’AHA de 2017 préconise une anticoagulation orale par anti vitamine K avec un INR cible à

2,5 ± 0,5 pendant 3 mois chez les patients à faible risque hémorragique (grade IIb niveau B).

L’alternative proposé est l’adjonction de clopidogrel pendant 6 mois à un traitement à vie par

aspirine 75-100mg (grade IIb niveau C).

Il n’y a actuellement aucune étude validant l’utilisation des anticoagulants oraux directs comme

traitement anti-thrombotique en post-TAVI. L’essais randomisé GALILEO [33] utilisant le

rivaroxaban a été arrêté prématurément en raison d’un plus grand nombre d’évènement

thromboembolique comparé au groupe contrôle. L’essai randomisé et ATLANTIS [34]

évaluant la sécurité et l’ efficacité de l’apixaban reste quant à lui en cours.

Le traitement anti-thrombotique post-TAVI reste malgré tout très discuté et fait actuellement

l'objet d'études randomisées.

VIII. Deux types de valves

Le concept des valves TAVI consiste en une bioprothèse à trois feuillets en péricarde (issue de

l’expérience des bioprothèses chirurgicales) cousus sur une armature métallique. Cette

armature s'auto-déploie ou se déploie par inflation du ballon sur lequel la valve est sertie. Les

feuillets sont situés au niveau de l'anneau en position anatomique (Sapien) ou dans une position

supra-annulaire (Evolut Pro et R), ce qui influe positivement sur les performances

hémodynamiques en présence d'un anneau de petite taille. La force radiale de l'armature au

32

niveau de l'anneau est une caractéristique essentielle qui influence positivement l'apposition et

le risque de régurgitation paravalvulaire et négativement le risque de troubles de la conduction

[35]. Toutes les armatures ont été conçues pour permettre un accès aux artères coronaires lors

d'interventions ultérieures. La complexité des dispositifs de largage, la suture du péricarde

réalisée manuellement et la formation des opérateurs expliquent le coût plus élevé des

prothèses TAVI par rapport aux prothèses chirurgicales.

Nous avons l’expérience d’utiliser ces deux valves dans notre centre.

1. Valves auto-expansibles

La CoreValve™ (Medtronic) est une bioprothèse constituée de tissu péricardique porcin,

montée sur un stent en nitinol auto-expansible. Ce dernier est comprimé à basse température

dans de l’eau glacée et se déploie par rétraction progressive de la gaine de son introducteur.

L’Evolut R™ (Medtronic) est basée sur le même concept mais a une taille réduite en hauteur,

une force radiale homogène et une extension de la jupe à sa portion ventriculaire afin

d'améliorer l'apposition sans augmenter la force radiale et ainsi de diminuer le risque de fuites

aortiques paravalvulaires. Cette valve est montée directement sur un introducteur de 14 Fr de

diamètre externe permettant le passage dans des artères des 5 mm de diamètre. Il existe 4 tailles

différentes : 23, 26, 29 et 31 mm

L’Evolut Pro™ (Medtronic) reprend le même système que la génération précédente en y

ajoutant une enveloppe péricardique externe. Cela permet une meilleure apposition de la

bioprothèse et ainsi augmenter son étanchéité. Le diamètre de l’introducteur est de 16 Fr et la

plus grande taille de prothèse est de 29 mm.

La récupération de la valve avant le déploiement complet est possible avec les valves auto-

expansibles de 2ème et 3ème génération.

33

2. Valves expansibles au ballon

La valve Sapien™ (Edwards Lifesciences) est une bioprothèse constituée de tissu péricardique

bovin, montée sur un stent en acier inoxydable pour la première génération. Elle est déployée

après gonflage d’un ballon sur lequel elle est sertie.

La valve Sapien XT™ (Edwards Lifesciences) est la deuxième génération de valve Sapien et

comporte un stent en cobalt-chromium.

La valve Sapien 3™ (Edwards Lifesciences) est la dernière génération des valves Sapien. Une

jupe externe en tissu de polyéthylène téréphtalate entourant le stent a été ajoutée afin

d’améliorer l’étanchéité et de diminuer le risque de fuites paravalvulaires. Le diamètre interne

de l’introducteur nécessaire a été diminué à 14 Fr pour les valves de 23 et 26 mm et à 16 Fr

pour la valve de 29 mm, autorisant la voie transfémorale pour un calibre d’artère ≥5,5 mm.

3. Différents types d’introducteurs

De façon concomitante à la miniaturisation des bioprothèses, les introducteurs ont connu une

amélioration de leur capacité de franchissement des tortuosités, une amélioration de leur profil

et une réduction de leur calibre.

Pour les valves Sapien de première génération, la taille de l’introducteur était de 22 ou 24 Fr

(soit un diamètre externe de 8,4 ou 9,2 mm respectivement).

Pour les valves Sapien XT, on observe une diminution de taille de l’introducteur avec un

diamètre de 16, 18, 19 ou 20 Fr soit un diamètre externe de 6,6, 7,2, 7,5 ou 7,8 mm

respectivement.

L’arrivée de la valve Sapien 3 a permis une nouvelle réduction de la taille des introducteurs à

14 et 16 Fr de diamètre interne soit un diamètre externe de respectivement 6 et 6,7 mm.

34

a) Introducteurs à mécanisme d’expansion dynamique

Il s’agit d’un introducteur présentant un mécanisme d’expansion dynamique qui permet un

élargissement temporaire lors du passage de la valve avant de retrouver un calibre proche de

son diamètre initial.

Cela réduit le temps d’expansion maximale de l’introducteur dans l’artère afin de diminuer le

risque de complications vasculaires

b) Introducteur intégré au système de largage (« Sheathless »)

La bioprothèse Evolut R peut être utilisé soit à travers un introducteur de 18 Fr de diamètre

soit en « sheathless) (équivalent de 14 Fr de diamètre externe) ce qui permet d’implanter cette

valve dans des vaisseaux de 5 mm de diamètre minimal. Le « système sheathless » a montré sa

faisabilité et sa sécurité depuis plusieurs années pour les patients avec des voies d’abord de

petit calibre [36] [37].

c) Introducteurs expansibles au ballonnet (Solopath, Terumo)

Il s’agit d’introducteurs de 14 Fr de diamètre interne qui possèdent une extrémité distale à bas

profil afin de faciliter le passage à travers des artères calcifiées et tortueuses.

Ce type d’introducteur est serti sur un ballon de dilatation. Une fois en place dans l’artère, le

ballon est inflaté afin d’élargir la lumière de l’introducteur jusqu’à un diamètre de 21 Fr.

Aucune étude n’a comparé et démontré l’intérêt des introducteurs expansibles dans la

prévention des complications vasculaires.

35

IX. Méthodes de ponction fémorale

1. Anatomie vasculaire fémorale

L’aorte abdominale bifurque à hauteur des vertèbres L4 L5 en deux artères iliaques primitives

droite et gauche. Chaque artère iliaque primitive se divise en artère iliaque interne, ou

hypogastrique, et artère iliaque externe. L’artère iliaque externe suit la ligne innominée, la

branche ilio-pubienne et passe sous le ligament inguinal pour devenir l’artère fémorale

commune. Après une distance variable (en moyenne 5cm), l’artère fémorale commune donne

l’artère fémorale profonde et devient l’artère fémorale superficielle.

Figure 6 : Anatomie de l’artère fémorale au niveau du creux inguinal

2. Artère fémorale commune : artère de choix pour la procédure TAVI

L’artère fémorale commune, du fait de sa position anatomique en regard de la tête fémorale,

est l’artère de choix pour la ponction vasculaire lors de la procédure TAVI par voie trans-

fémoral percutané.

En cas de complication, la tête fémorale est un plan dur qui permet la compression manuelle

de cette artère. En cas de ponction haute au niveau de l’artère iliaque externe, aucune

compression n’est possible à ce niveau-là.

36

En cas de ponction basse en dessous de la bifurcation fémorale au niveau de l’artère fémorale

superficielle, le risque de faux anévrisme est majoré car la compression est moins efficace à ce

niveau-là.

Il existe différents repères pour localiser l’artère fémorale commune :

- Repères anatomiques de surface : localisation du ligament inguinal qui correspond à un

épaississement aponévrotique du muscle abdominal oblique externe, et qui s’insère sur l’épine

iliaque supéro-antérieure au tubercule pubien. Le pli cutané inguinal est le principal repère et

il est le plus souvent nécessaire de piquer au-dessus de celui-ci. L’onde de pouls est le deuxième

repère qui est le plus souvent situé au-dessus de l’artère fémorale commune. Le repère osseux

du pubis est également utile et il recommandé de piquer en dessous.

Figure 7 : repères anatomiques de l’artère fémorale commune

- Repères fluoroscopiques : la bifurcation fémorale a lieu dans la majorité des cas en dessous

de la partie médiane de la tête fémorale. Une ponction réalisée après repérage fluoroscopique

entre le milieu et le toit de la tête fémorale permet d’assurer avec une probabilité élevée une

ponction dans l’artère fémorale commune.

37

Figure 8 : repère fluoroscopique de l’artère fémorale commune

- Repères angiographiques : l’artère épigastrique nait de l’artère iliaque externe, juste au-dessus

du ligament inguinal. Il est donc recommandé, en cas de repérage angiographique, de

ponctionner en dessous de cette artère et au-dessus de la bifurcation fémorale.

Figure 9 : repère angiographique de l’artère fémorale commune

38

3. Abord chirurgical

L’abord chirurgical fémoral était l’abord majoritaire dans les premiers essais évaluant les

procédures de TAVI et utilisant les valves de première génération qui nécessitaient des

introducteurs de gros calibre (22 et 24 Fr).

L’artère fémorale commune est exposée par une incision oblique au niveau du creux inguinal.

Apres exposition de l’artère, le vaisseau est palpé pour déterminer la zone la moins calcifiée

qui constitue le meilleur site de canulation. Après ponction, les manipulations sont effectuées

sous angiographie. L’accès chirurgical permet une réparation rapide en cas de complication

vasculaire.

Figure 10 : Ponction à ciel ouvert

Une étude monocentrique française réalisée sur 396 patients par accès fémoral chirurgical

mini-invasif retrouvait un faible taux de 2,3% de complications vasculaires majeures (72,7%

de Sapien XT et 27,3% de CoreValve) (VARC-2) [38]. Cependant il n’a jamais été démontré

39

de supériorité clinique de l’abord chirurgical sur l’abord percutané et il n’a jamais été montré

de différence sur la mortalité [39] [40]. Le registre SPANISH TAVI, regroupant 3046 patients,

a retrouvé une diminution des saignements majeurs avec l’abord percutané [41]. On notait

également une augmentation de la durée d’hospitalisation et une augmentation du nombre

d’infections par l’abord chirurgical [39] [42]. L’abord percutané présente les avantages d’une

procédure plus rapide avec un temps de récupération accéléré et une douleur moindre en post-

procédure [42].

4. Abord percutané

a) Repérage angiographique de l’artère par « cross over »

Depuis la 2ème génération de valves et l’utilisation d’introducteurs de plus petits calibres la

ponction percutanée est désormais très majoritairement utilisée. Le repérage angiographique

de l’artère fémorale était la première utilisée et reste la plus diffusée à l’heure actuelle.

L’accès secondaire est canulé en premier avec un introducteur de petit calibre sous repérage

fluoroscopique ou à la simple palpation du pouls fémoral. L’axe ilio-fémoral controlatéral, en

≪ cross over ≫, est cathétérisé à partir de cet accès secondaire afin de réaliser une angiographie

de l’accès principal, via une sonde ≪ pigtail ≫ non traumatique. La ponction est alors réalisée

sous fluoroscopie en intégrant les repères anatomiques et osseux, l’image angiographique, et

un éventuel repère radio-opaque. La sonde pigtail peut aussi servir de cible radio-opaque lors

de la ponction sous fluoroscopie [43]. Cette technique fournit une estimation grossière du degré

de calcification, du niveau de tortuosité et de la zone de calibre maximal de l’artère.

40

b) Repérage par « roadmapping » ou l’angiographie de soustraction

numérique

Cette technique est une variante de la ponction angio-guidée. Une angiographie de l’accès

vasculaire principal est réalisée par cross over puis est ensuite soustraite à l’image statique des

vaisseaux ilio-fémoraux. Puis l’image fluoroscopique en temps réel est superposée à

l’angiographie soustraite. Cela permet de guider le trajet de la ponction en visualisant sous

fluoroscopie l’aiguille radio-opaque se diriger vers l’image angiographique des vaisseaux

fémoraux.

Une étude de 2017 ayant comparé 160 procédures de TAVI transfémorale par roadmapping

contre 160 procédures par angiographie seule a montré une diminution significative des

complications vasculaires et des saignements majeurs à J30 dans le groupe roadmapping

(respectivement 4,3% vs 11,9% ; p=0,01 et 14,4% vs 25,6% ; p=0,01) [44].

c) Ponction percutanée transfémorale sous guidage échographique

Cette technique requiert un échographe disposant d’une sonde d’échographie vasculaire ainsi

qu’une protection et du gel stérile.

L’échographie permet le repérage aisé des structures anatomiques de la zone de ponction. On

délimite ainsi grâce aux coupes transversales et longitudinales les limites supérieures et

inférieures de l’artère fémorale commune.

Figure 11 : schéma de la zone de ponction recommandée de l’artère fémorale commune. Image de ponction de

l’artère fémorale commune sous échographie.

41

La limite inférieure de la zone de ponction est la bifurcation de l’artère fémorale commune en

fémorale superficielle et profonde. La limite supérieure est la zone où l’artère fémorale plonge

dans le pelvis en traversant le ligament inguinal pour devenir artère iliaque externe. Cette zone

est facilement repérable en coupe longitudinale.

Puis on repère au sein de l’artère fémorale commune la zone de ponction idéale de l’artère

fémorale commune qui sera située sur une portion rectiligne de l'artère, parallèle au plan

cutané et hors zone de calcifications afin d’améliorer l’efficacité des systèmes de fermeture

percutanée.

Une ponction trop haute, de l’artère iliaque externe, expose à un risque hématome

rétropéritonéal impossible à comprimer. Les risques d’une ponction trop basse, de l’artère

fémorale superficielle, sont la constitution d’un pseudo-anévrysme ou d’une fistule artério

veineuse.

Figure 12 : A : schéma de la ponction vasculaire fémorale ; B et C: images échographiques. PFA: artère fémorale

profonde, SFA: artère fémorale superficielle, FV: veine fémorale, CFA: artère fémorale commune, FV: veine

fémorale.

L'échographie bidimensionnelle diminue le risque d'échec après un ou plusieurs essais, et

diminue le taux de complications comparativement à l’utilisation des repères anatomiques.

42

L’étude FAUST [45], prospective, randomisée, multicentrique sur 1004 patients, a comparé la

ponction artérielle fémorale échoguidée à la ponction sous contrôle angiographique. On

observait une diminution des complications vasculaires (1,4% vs 3,4%, p= 0,04), une

augmentation du taux de succès au premier essai de ponction (83% vs 46%, p<0,0001), une

réduction du nombre de tentatives, une réduction du taux de ponctions veineuses fémorales

accidentelles (2,4% vs 15,8%, p<0,0001) [46] et une réduction du temps de procédure.

Une méta-analyse publiée en 2015, regroupant 1422 patients, a démontré que la ponction

échoguidée dans les canulations fémorales, diminuait le risque de complications vasculaires

totales de 41% par rapport aux ponctions par palpation seule [47]. Une deuxième méta-analyse

de 2018 regroupant 1553 patients montrait que la ponction échoguidée ne changeait pas le taux

de succès de canulation fémorale similaire par rapport à la ponction par palpation mais

diminuait le nombre le saignement, de ponction veineuse et le nombre de ponction [46].

La ponction échoguidée d’un vaisseau a déjà fait preuve de son efficacité dans différentes

procédures et s’est imposée comme la technique de référence par la société française

d’anesthésie-réanimation depuis 2012 pour tous les cathéters veineux et artériels [48]. Des

études de coût-efficacité ont démontré la rentabilité de cet investissement pour la mise en place

des voies veineuses centrales en diminuant le taux de complications et le coût de

l’hospitalisation [49].

Dans notre centre la voie secondaire, radiale, est ponctionnée à l’aide des repères anatomiques.

Une méta-analyse de 2018, regroupant près de 1900 patients, semble montrer que

l’échographie diminuerait la durée de canulation de l’artère radiale sans augmenter le taux de

réussite [50].

43

X. Complications vasculaires

Les complications vasculaires représentent en termes de fréquence la première complication

après une procédure de TAVI et ont un impact majeur sur la morbi-mortalité.

A noter qu’un tiers des complications de la voie d'abord sont liées à la voie fémorale contra-

latérale [51],raison pour laquelle nous utilisons dans notre centre la voie radiale.

1. Définition des complications vasculaires

Un premier consensus d’expert est apparu en 2011 rédigé par le Valve Academic Research

Consortium (VARC-1) [52] avait pour but de déterminer les complications vasculaires

spécifiques à la nouvelle procédure de TAVI et d’uniformiser les définitions utilisées en

recherche clinique et permettre la comparaison des résultats des études cliniques.

On constate qu’avant cette mise au point la définition des complications vasculaires post TAVI

était très différente d’un registre à un autre et d’un pays à un autre.

Figure 13 : incidence des complications vasculaires majeures post TAVI selon les différents registres avant le

VARC-1 [53].

44

Il a été mis à jour en 2012 par le VARC-2 [54] en affinant les définitions des complications

vasculaires et en tentant de mieux en comprendre les facteurs de risque.

Tableau 1 : Complications vasculaires majeures selon VARC-2

• Toute dissection aortique, perforation du ventricule gauche ou apparition d’un

anévrisme/pseudo-anévrisme apical

• Lésion vasculaire liée au site d'accès (dissection, sténose, perforation, rupture, fistule

artério-veineuse, pseudo-anévrisme, hématome, lésion nerveuse irréversible,

syndrome du compartiment, défaillance du dispositif de fermeture percutanée)

menant au décès, à des saignements mortels ou majeurs*, à une ischémie viscérale ou

à une déficience neurologique

• Embolisation distale (non cérébrale) d'une source vasculaire nécessitant une chirurgie ou

entraînant une amputation ou une atteinte irréversible des membres

• Toute intervention endovasculaire ou chirurgicale non planifiée associée au décès, à des

saignements majeurs, à une ischémie viscérale ou à des troubles neurologiques

• Toute nouvelle ischémie des membres inférieurs, ipsilatérale à la voie d’abord,

responsable de symptômes, documentée à l'examen physique et/ou en angiographie

par la diminution du flux sanguin des membres inférieurs

• Chirurgie pour une lésion nerveuse liée au site d'accès

• Lésion nerveuse permanente liée au site d'accès

*selon la définition des saignements VARC

45

Tableau 2 : Complications vasculaires mineures selon VARC-2

• Lésion vasculaire liée au site d’accès (dissection, sténose, perforation, rupture, fistule artério-

veineuse, pseudo-anévrisme, hématome, lésion nerveuse irréversible, syndrome du

compartiment, défaillance du dispositif de fermeture percutanée) ne menant pas au décès,

à des saignements mortels ou majeurs*, à une ischémie viscérale ou à une déficience

neurologique.

• Embolisation distale traitée par embolectomie et/ou thrombectomie et n’entraînant pas une

amputation ou une atteinte d’organe irréversible

• Tout stenting endovasculaire non planifié ou intervention chirurgicale non planifiée ne

répondant pas aux critères d'une complication vasculaire majeure

• Réparation vasculaire ou nécessité de réparation vasculaire (par voie chirurgicale,

compression écho-guidée, embolisation par voie percutanée ou pontage)

*selon la définition des saignements VARC

a) Différences entre VARC-1 et VARC-2

Dans le VARC-1, les complications vasculaires majeures non liées à l’accès ne comprenaient

que les dissections aortiques thoraciques.

Les complications liées à l’accès étaient majeures en cas de saignement engageant le pronostic

vital, ou en cas de transfusions ≥4 culots globulaires (contre ≥2 culots globulaires dans le

VARC-2).

Dans le VARC-1, toute intervention percutanée ou chirurgicale non prévue auparavant

entrainait une complications vasculaire majeure alors qu’à partir du VARC-2, il fallait que cette

intervention soit associée à la mort, un saignement majeur, une ischémie viscérale ou une

atteinte neurologique pour entrainer une complications vasculaire majeure.

L’échec du dispositif de fermeture percutané était une complication mineure dans le

VARC-1 alors que c’est une entité à part entière dans le VARC-2.

46

La mise à jour des définitions VARC est remise en cause par une étude de 2015 [55] montrant

que avec chacune des deux définitions VARC les patients ayant des complications vasculaires

mineures avaient un taux de complications et de décès similaires aux patients sans

complications vasculaires. Elle montrait également que la deuxième définition VARC a fait

augmenter le taux de complications vasculaires majeures, principalement via la redéfinition

des saignements majeurs, et ainsi fait diminuer la prédictibilité de la survenue d’un évènements

majeurs.

b) Définitions des complications hémorragiques

Le VARC-2 a proposé une définition des complications hémorragiques en se basant sur le

consensus BARC (Bleeding Academic Research Consortium), publié en 2011 pour

définir les complications hémorragiques des patients sous antithrombotiques devant bénéficier

d’une angioplastie ou d’un pontage [56]. Les transfusions, en l’absence de saignement, ne sont

pas un critère de complication hémorragique.

Tableau 3: Bleeding Academic Research Consortium

Saignement engageant le pronostic vital ou menant à un handicap

• Saignement fatal (BARC type 5) OU

• Saignement dans un organe critique : intracrânien, médullaire, intraoculaire,

péricardique nécessitant une péricardiocentèse ou intra musculaire avec un syndrome

des loges (BARC type 3b et 3c) OU

• Saignement entrainant un choc hypovolémique ou une hypotension sévère nécessitant

des vasopresseurs ou la chirurgie (BARC type 3b) OU

• Source évidente de saignement avec chute de l’hémoglobine ≥5g/dl ou sang total ou

transfusion ≥4 culots globulaires (BARC type 3b)

Saignement majeur (BARC type 3a)

• Saignement manifeste qui associe soit une chute de l’hémoglobine ≥3g/dl ou nécessitant

la transfusion de 2 ou 3 culots globulaires ou entrainant une hospitalisation avec une

séquelle ou nécessitant une chirurgie ET

• En l’absence de critère de saignement vital ou menant a un handicap

Saignement mineur (BARC type 2 ou 3a selon la sévérité)

• Tout saignement ne remplissant pas les critères de saignement vital ou menant à un

handicap ou de saignement majeur

47

2. Impact des complications vasculaires

Malgré d’importantes différences dans les définitions des évènements, l’ensemble des études

soulignent l’impact clinique majeur des complications vasculaires après TAVI.

a) Sur la mortalité

L’étude ancillaire de PARTNER IA et IB regroupant les TAVI par voie transfémorale a

démontré que les complications vasculaires majeures étaient fréquentes et associées à un

doublement du risque de mortalité à 1an (HR= 2,31, IC95%: 1,08-4,98%, p=0,012) [57].

L’étude d’Hayashida et al. confirmait ces données avec une mortalité a 30 jours de 22% en

présence de complications vasculaires majeures contre 7,6% en l’absence de complications

vasculaires majeures, p=0,049 [28].

Le registre SOURCE a montré que les complications vasculaires des TAVI transfémoraux

étaient associées à une majoration de plus de 10% de la mortalité a un an [58].

b) Sur la durée d’hospitalisation

Deux études ont démontré que la durée d’hospitalisation était majorée en cas de complications

vasculaires et que les complications majeures étaient responsable d’une durée d’hospitalisation

plus importante que les complications mineures [43] [38].

3. Facteurs prédictifs de complications vasculaires

Plusieurs facteurs prédictifs de complications vasculaires majeures ont été mis en évidence

dans la littérature : l’index SFAR, l’expérience de l’opérateur, le score calcique des artères

fémorales et le sexe féminin.

Par ailleurs, l’étude CHOICE, de 2014, a randomisé 241 patients n’a pas retrouvé de différence

concernant les saignements et les complications vasculaires (VARC-1) entre la prothèse

Edwards Sapien XT et la Medtronic CoreValve [59].

48

a) SFAR (Sheath to Femoral Artery Ratio)

Plus simplement l’index SFAR représente le rapport entre le diamètre du désilet et le diamètre

minimal de l’artère.

L’étude d’Hayashida [28] a mis en évidence l’index SFAR (HR=186,2, IC95% : 4,41-7855)

comme un facteur prédictif important de complications vasculaires majeures, avec une

multiplication de la mortalité par 4 à partir du seuil de 1,05 (30,9% vs 6,9%, p=0,001).

Ce seuil était modifié par les calcifications avec un seuil majoré à 1,10 en l’absence de

calcifications et diminué à 1 pour les vaisseaux calcifiés.

Figure 14 : sensibilité et spécificité de l’index SFAR. Seuil retenu à 1,05 avec une aire sous la courbe de 0,73

De même, l’étude de Toggweiler et al.[43] montrait que le SFAR >1 était un prédicteur robuste

de complications vasculaires (23% vs 5%, p=0,01). L’étude de Barbanti [60] montrait le SFAR

≥1,05 comme un facteur prédictif de complications vasculaires majeures et mineures en

analyse multivariée (OR : 5,79, IC95% 1,29-15,92, p=0,022).

49

b) Expérience

Selon les études il est retrouvé que l’inexpérience de l’opérateur, définie comme les 63

premières procédures réalisées, était un facteur de complications vasculaires majeures

(HR=3,66) [28] tandis que l’expérience des opérateurs, définie par la réalisation de plus de 135

procédures, était un facteur prédictif indépendant de survie (HR : 6,7) [61]

c) Calcifications fémorales

La présence de calcifications fémorales était un facteur prédictif de complications vasculaires

majeures dans l’étude d’Hayashida (HR=3,44, IC95% 1,16-10,17), comme dans celle de

Toggweiler avec plus de complications vasculaires chez les patients présentant des

calcifications ilio-fémorales modérées à sévères que chez ceux n’en présentant pas (29% vs

9%, p=0,03) [28,43,57].

d) Sexe féminin

Plusieurs études ont retrouvé le sexe féminin comme seul facteur prédictif indépendant de

complications vasculaires majeures avec un hazard ratio de 2,31 pour Généreux et al.[57] Et

un odds ratio à 2,2 pour Kadakia et al.[42]

4. Techniques de fermeture percutanée

Devant le nombre de complication vasculaire liée à la ponction artérielle fémorale, de

nombreuses techniques se sont développées afin d’améliorer l’hémostase en fin de procédure.

Depuis les années 2000 plusieurs études ont montré une nette supériorité des techniques de

fermeture vasculaire par rapport à la compression manuelle comme l’atteste l’étude de

Dauerman et al.(figure 15)[62].

50

Figure 15: compression manuelle vs. Technique de fermeture vasculaire.

Les derniers systèmes de fermeture consistent à positionner au début de la procédure et de

manière percutanée, une suture de la paroi de l’artère autour du point de ponction avec des

nœuds préformés en fils non résorbables dans le but d’obtenir une hémostase rapide au retrait

de l’introducteur. Ils ont montré leur efficacité avec une réduction des complications, un

raccourcissement du temps de procédure et une diminution de la taille de la cicatrice [63].

Les deux systèmes de fermeture percutanée les plus utilises sont le Prostar XL (Abbott

Vascular Inc.) et le Perclose Proglide (Abbott Vascular Inc.). Le Prostar XL a un diamètre de

10 Fr et se compose de deux sutures en polyester tresse. Le Proglide a un diamètre de 6 Fr et

se compose d’un fil de suture en polypropylène.

Les résultats sont directement dépendants de la qualité de la technique de ponction artérielle.

Elle doit se faire sur la face antérieure de l’artère, à distance de calcifications, du trépied

fémoral et de sa bifurcation, et sans inclure de petites branches collatérales [64]. Il existe, pour

les deux systèmes, une courbe d’apprentissage significative. Un opérateur est considéré

expérimenté après 70 procédures environ [65].

51

La majorité des études ont rapporté une différence d’efficacité entre le système Proglide et le

système Prostar avec une supériorité sur la diminution du nombre de complications vasculaires

majeures pour le système Proglide [66–68].

L’utilisation d’aiguille de micro ponction permet également de diminuer le risque de

complication vasculaire.

5. Evolution des complications vasculaires des TAVI par voie transfémorale

La sécurité des procédures TAVI a augmenté au cours de ces dernières années et le risque de

complications associées a régulièrement diminué grâce aux rapides améliorations apportés aux

prothèses elles-mêmes, des systèmes d’introduction, ainsi qu'à une imagerie pré-procédurale

plus performante, et de l'expérience accrue des opérateurs [69,70].

On a assisté à une nette diminution des complications vasculaires liées à l’abord entre les

premières et les dernières études. Ainsi les valves auto-expansibles ont un taux de

complications vasculaires majeures de 16,2 % en 2014 [16] contre seulement 7,1% en 2016

[17]. De même pour les valves expansibles avec un taux de complications vasculaires de 16,2%

en 2010 [14] contre 7,9% en 2016 [18].

XI. Autres complications des procédures TAVI

1. Pace Maker définitif

Les taux d'insertion de pacemaker permanent au décours d'un TAVI avec les deux principaux

types de valve, la valve expansible par ballonnet et la valve auto-expansible sont

respectivement de l'ordre de 2 à 9 % et de 9 à 42 %. Les anomalies de conduction associées au

TAVI les plus fréquentes sont l'apparition d'un bloc de branche gauche et d'un bloc auriculo-

ventriculaire (BAV) de haut degré. L'utilisation des valves auto-expansibles, de valves de

52

grand calibre ou d’une surinflation de la valve, ainsi qu'une plus grande profondeur

d'implantation dans la chambre de chasse du ventricule gauche et un bloc de branche droit pré-

existant sont associés à un risque accru de troubles de la conduction cliniquement significatives

au décours d'un TAVI.

Figure 16 : rappels anatomiques des voies de conduction intra-cardiaques.

En pratique, on observe de grandes variations dans la surveillance des troubles conductifs et

dans la durée du maintien en place des sondes intra-cardiaques de stimulation temporaire après

la réalisation d'un TAVI. Les recommandations européennes de 2013 recommandent d’attendre

un délai de 7 jours en cas de BAV de haut degré avant l’implantation d’un pace maker définitif.

On a observé que la majorité des troubles de la conduction nécessitant l'insertion d'un

pacemaker permanent (88,8 %) se produisaient soit au cours de la procédure de TAVI soit dans

les 72 heures qui suivent [71] et que la majorité des centres procèdent à l’implantation d’un

stimulateur cardiaque dans les 5 jours si nécessaire.

2. Tamponnade

La survenue d'une tamponnade doit être prise en charge en urgence soit par voie percutanée

soit par voie chirurgicale. Sa cause la plus courante est la perforation du ventricule droit faisant

53

suite à la pose d'un pacemaker temporaire [72]. L'utilisation d'un guide dans le ventricule

gauche pour réaliser une stimulation rapide est susceptible de réduire cette complication ainsi

que les complications de l'abord fémoral veineux [32].

3. Rupture de l’anneau aortique

La rupture de l'anneau aortique compte parmi les complications les plus sévères et peut être

prévenue en choisissant la taille de valve la plus appropriée [73]. Certains auteurs préconisent

l'utilisation d'une valve auto-expansible en présence d'un nodule calcique dans la partie

antérieure de l'anneau [74].

4. Troubles du rythmes ventriculaires

Une fibrillation ventriculaire survient généralement chez les patients ayant un niveau de

potassium bas et se retrouve encore plus fréquemment lorsque la stimulation rapide requise

dépasse les 20 secondes.

5. Accident vasculaire cérébral constitué et accident ischémique transitoire

Le risque d'accident vasculaire cérébral avoisine les 2 %. La présence d’athérome dans l'aorte

ascendante, une anticoagulation inadéquate, une insuffisance rénale, des tentatives répétées

d'implantation de prothèse et un nouvel épisode de fibrillation auriculaire sont associés à la

survenue d'un accident vasculaire cérébral [75].

6. Coronaropathie

L'occlusion coronaire survient avec une plus grande fréquence chez les femmes et chez les

patients recevant des valves auto-expansibles ou lors d'interventions « valve in valve » [76].

L'exclusion de patients avec un ostium coronaire bas (< 10 mm) et un sinus de Valsalva étroit

(< 30 mm) constitue une mesure importante préventive [77]. L'une des solutions pour prévenir

54

la survenue d'une occlusion coronaire consiste à déployer la valve en utilisant un cathéter-guide

et un guide coronaire de protection dans le réseau coronaire droit ou gauche [78].

7. Insuffisance aortique

Une régurgitation aortique aiguë sévère après prédilatation est rapportée dans 1 à 2 % des cas

avec une nette diminution avec les bioprothèses de dernière génération. Il est important que la

valve aortique percutanée soit prête au moment de la prédilatation car un collapsus

hémodynamique peut survenir brutalement. L'une des options permettant d'éviter cette

complication est l'implantation de la valve sans prédilatation.

L’insuffisance aortique peut avoir pour cause le mauvais positionnement ou le sous-calibrage

de la valve ou bien la présence de calcifications valvulaires ou annulaires sévères. Le scanner

multi-coupes à un rôle crucial pour la sélection d'une incidence perpendiculaire à l'anneau ainsi

que du type et du diamètre de valve approprié.

En cas de régurgitations sévères pour la valve expansible au ballon la meilleure stratégie est

souvent le déploiement d'une deuxième valve et pour une valve auto-expansible, si elle est

correctement positionnée, est une post dilatation en respectant un ratio valve/anneau de 1/1)

afin d'éviter les fuites para-valvulaires.

8. Migration de prothèse

L'embolisation de la valve est généralement liée à un mauvais positionnement ou à un sous-

calibrage. Le risque est augmenté en présence d'un bourrelet septal sous aortique.

9. Insuffisance rénale aigue

Une insuffisance rénale aiguë survient le plus souvent chez les patients fragiles. La préparation

optimale pour sa prévention repose sur une hydratation optimale, l’élimination des agents

55

néphrotoxiques et la restriction du nombre d'interventions nécessitant des produits de contraste.

Il advient de limiter le volume de produit de contraste pendant la procédure et à utiliser un

produit de contraste iso ou hypo-osmolaire en cas de fonction rénale significativement altérée

[79].

10. Comparaison des complications post TAVI vs. post chirurgie conventionnelle

Dans les premières études évaluant la technique du TAVI il était retrouvé une morbidité

significativement plus élevée en comparaison avec la chirurgie de remplacement valvulaire.

L’étude PARTNER I [14] retrouvait à 30 jours une survenue plus fréquente d’accident

vasculaire cérébral, de complications vasculaires majeures et d’implantation de pace maker

dans le groupe TAVI.

Encore une fois la modernisation de la technique percutanée a permis d’infléchir cette

tendance. Dès 2012, une méta analyse regroupant 8543 patients montrait une non infériorité du

TAVI sur les complications en comparaison au traitement standard, malgré des patients plus

âgés et à plus haut risque chirurgical [80].

L’étude PARTNER 3 [21] tend même vers une inversion de la morbi-mortalité avec des

résultats à 30 jours montrant une diminution significative des AVC, du taux combiné de décès

et d’AVC, de découverte de fibrillation atriale et de la durée d’hospitalisation dans le groupe

TAVI. Deux métanalyses plus récentes en 2017, de 8237 et 6891 patients, à bas risque ou risque

intermédiaire, comparant les deux techniques retrouvaient un taux plus élevé d’implantation

de pace maker de régurgitation aortique dans le groupe TAVI au prix d’une augmentation du

taux d’AVC, de fibrillation atriale, d’insuffisance rénale aigue, de choc cardiogénique et de

saignements majeurs dans le groupe chirurgie [81,82].

56

XII. Centres de TAVI et cadre légal en France

En 2018, la France comptait 53 centres pratiquant le TAVI (Fig. 17), pour 12016 procédures.

Par décret de la HAS, daté du 3 juillet 2012, la pratique du TAVI est limitée aux centres

répondant à un certain nombre de critères. Le plus restrictif étant l'obligation de disposer

d'installations de chirurgie cardiaque. Cette obligation est établie dans les recommandations de

l'ESC publiées en 2017 [1]. Ces mesures sont dictées par la nécessité de procéder à une

sélection des patients au cours de réunions pluridisciplinaires (Heart Team) regroupant

idéalement cardiologues interventionnels, chirurgiens cardiaques, anesthésistes et si besoin,

gériatres ou autres spécialistes en fonction des comorbidités observées. Le recours à un

traitement chirurgical en cas de complications doit être accessible rapidement.

Figure 17 : Centres de TAVI en France

Dans tous les cas, il est impératif que le TAVI fasse l'objet d'un suivi systématique. Ceci

s'inscrit dans le cadre de l'obligation des centres TAVI de soumettre tous leurs cas aux registres

nationaux français.

57

XIII. Hypothèse et objectif de l’étude

On suppose dans notre étude que la ponction écho-guidée des procédures TAVI par voie trans-

fémorale permet de réduire le taux de complications vasculaires mineures et majeures liées à

l’abord vasculaire.

Notre objectif à travers ce travail, est d’évaluer le bénéfice de l’écho-guidage de la ponction

dans les procédures TAVI par voie percutanée trans-fémorale, dans la diminution des

complications vasculaires et de la mortalité.

58

Matériels et méthodes

I. Population

Le service de cardiologie interventionnelle structurelle du Centre Hospitalier Universitaire de

Tours est composé de quatre cardiologues et un chirurgien cardiaque. L’expérience du TAVI

a débuté en 2012 avec un nombre restreint de procédures.

Nous avons mené une étude observationnelle rétrospective monocentrique au CHRU de Tours

concernant tous les patients adultes ayant eu une procédure TAVI par voie fémorale percutanée

de janvier 2016 à décembre 2018. Nous avons exclu les 4 premières années pour éviter le biais

dépendant de la courbe d’apprentissage des opérateurs. Les patients ayant bénéficié d’un TAVI

par une autre voie d’abord que fémoral artériel ou par un abord fémoral chirurgical étaient

exclus.

Nous avons recueilli les caractéristiques des patients grâce à notre plateforme informatique.

Les données ont été tirées des comptes rendus contenus dans le logiciel Cardioreport (CVX

Medical) utilisé dans notre unité. Les caractéristiques principales des patients étaient décrites

à l’admission.

Les patients étudiés étaient porteurs d’un rétrécissement aortique serré symptomatique et

relevait d’un remplacement valvulaire aortique par méthode TAVI, après décision de la

« Heart Team » du CHRU de Tours. Le diagnostic de rétrécissement aortique serré était

posé sur une échographie transthoracique réalisée au laboratoire d’échographie de notre

établissement. En cas de doute diagnostic cette échographie pouvait être complétée d’une

échographie de stress à la dobutamine et/ou d’un scanner de la valve aortique avec

réalisation d’un score calcique selon les dernières recommandations. Un bilan pré-

opératoire était également réalisé avec un angioscanner aortique, une coronarographie, une

échographie Doppler des troncs supra-aortique, et un bilan infectieux. L’angioscanner

59

permettait, comme décrit précédemment, d’évaluer les axes iliofémoraux et l’éligibilité à

un abord trans-fémoral percutané. Il était nécessaire dans le choix du type et la taille de la

bioprothèse. Enfin une évaluation gériatrique ou au moins un avis gériatrique était sollicité

pour chaque patient.

Chez tous les patients inclus, nous avons répertorié le poids, la taille, l’indice de masse

corporelle (IMC), la présence ou non de diabète, d’une artériopathie oblitérantes des membres

inferieures (AOMI), d’une fibrillation atriale, d’une bronchite chronique obstructive (BPCO),

d’une cardiopathie ischémique, d’un antécédent d’accident vasculaire cérébral (AVC), d’une

insuffisance rénale chronique avec une créatininémie >200 mol/L, l’EUROSCORE II et STS

score, la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG), la dyspnée selon NYHA (New York

Heart Association functional classification), les complications vasculaires mineures et

majeures selon le VARC 2, ainsi que le décès à J-30.

II. La procédure

Avant juin 2017, la ponction fémorale était réalisée après repérage angiographique. Un

abord percutané fémoral controlatéral (accès secondaire), canulé par un désilet de petit

calibre, permet un cross-over et la réalisation d’une angiographie de l’abord principal par

une sonde pigtail. Cette technique fournit une estimation grossière du degré de calcification.

A partir de juin 2017 toutes les ponctions artérielles fémorales de l’abord principal sont

réalisées par la technique écho-guidée avec une voie radiale secondaire.

Les patients de notre étude étaient donc séparés en deux groupes : le premier groupe angio-

guidé (procédures avant juin 2017) et un deuxième groupe écho-guidé (à partir de juillet

2017). Les procédures du premier mois utilisant la ponction fémorale sous échographie

étaient exclues devant un biais représenté par la courbe d’apprentissage de cette technique.

60

L’intervention était réalisée soit dans une salle hybride, soit dans une salle de cardiologie

interventionnelle en présence d’au moins deux cardiologues interventionnels. Tous les

patients ont reçu une dose de charge de 250 mg d’Aspégic en intraveineux avant la

procédure.

Le système de fermeture utilisé dans notre centre est le système Perclose Pro-glide (Abbott),

qui consiste à réaliser au début de la procédure et après la ponction, une suture de la paroi

de l’artère autour du point de ponction. Deux Pro-glide sont utilisés en première intention.

III. Le suivi

Les données nécessaires au suivi de chaque patient ont été rapportées à postériori à partir de la

relecture des comptes rendus d’hospitalisation et de consultation. Lorsque les patients étaient

perdus de vue dans le fichier informatique, le suivi a pu être réalisé soit par appel des familles

soit par appel du médecin traitant ou du cardiologue traitant.

Concernant les complications vasculaires, nous avons utilisé le consensus d’experts VARC-2

(valve academic research consortium), issue de la première définition des complications

vasculaires datant de 2011, pour définir les complications vasculaires post-procédure TAVI

(tableaux 1 et 2).

Nous avons exclu les complications vasculaires majeures non liées à l’accès. Tous les patients

inclus ont bénéficié de façon systématique d’une échographie doppler du Scarpa à 24h de la

procédure pour dépistage d’une complication liée à l’abord vasculaire. Cet examen était

complété par un angioscanner si nécessaire. Une surveillance biologique rapprochée durant

l’hospitalisation permettait de mettre en évidence une déglobulisation significative.

61

IV. Analyses statistiques

Tous les calculs ont été réalisés à l’aide du logiciel JMP 9 (version 9.0.1, SAS institute, Cary,

North Carolina, USA).

Les données sont présentées sous forme de moyenne pour les variables quantitatives, avec une

comparaison entre les groupes par le test de Student. Les variables qualitatives sont présentées

sous forme de pourcentage de sujet dans chaque catégorie, elles sont comparées par le test de

Chi-deux ou de Fischer exact.

Des régressions logistiques multivariées ont été réalisées afin de tester l’association entre le

groupe (angio-guidé vs écho-guidé) et la survenue de complications (vasculaires et décès à

J30), ajustées sur le score STS et l’Euroscore II.

Une valeur de p <0.05 est considérée comme significative.

62

Résultats

De janvier 2016 à décembre 2018, nous avons inclus 612 TAVI. Nous avons exclu 50 patients

de notre cohorte, 35 ayant bénéficié d’une procédure TAVI par un abord chirurgical trans-

aortique, trans-fémoral ou trans-carotidien, et 15 procédures du mois de juin 2017 (relatif à la

courbe d’apprentissage de la ponction écho-guidée) (figure 17). Une anesthésie locale seule a

été utilisé dans 96,2% des cas.

Parmi les 562 patients étudiés, 222 étaient dans le groupe angio-guidé et 340 étaient dans le

groupe écho-guidé.

Figure 18 : Diagramme de flux

612 TAVI par voie fémorale percutanée

222 ponctions angio-guidées

340 ponctions écho-guidées

50 patients exclus :

- 35 abords chirurgicaux

- 15 procédures en courbe d'apprentissage

63

I. Caractéristiques cliniques

Les caractéristiques cliniques et paracliniques de notre population à l’inclusion sont

représentées dans le tableau 4. L’âge moyen était de 84,37 ± 6,07 ans. Les deux groupes étaient

comparables pour l’ensemble des caractéristiques sauf pour l’âge et pour l’Euroscore II. On

retrouve un âge moyen de 84,9 ± 5,5 ans dans le groupe angio-guidé versus 83,8 ± 6,7 ans dans

le groupe écho-guidé avec une différence significative (p=0,031). De même on retrouve une

différence significative sur l’Euroscore II avec un score de 6,4 ± 4,6% pour le groupe angio-

guidé versus 4,6 ± 4,2% pour le groupe écho-guidé (p=0,001). Le STS score moyen était de

4,5± 2,5% sans différence entre les deux groupes.

Notre étude compte 52,7% d’hommes sans différence entre les deux groupes. Les deux groupes

sont comparables sur l’existence préalable d’une fibrillation atriale (32,9% vs 35%) et par

extension sur l’indication d’une anticoagulation curative. On observe une répartition également

équilibrée en ce qui concerne l’antécédent d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs

(6,7% vs 5,6%), ainsi que sur le nombre de patients en stade 3 ou 4 de la NYHA à l’inclusion

(49,1% vs 55,6%). Enfin 59,6% des patients ont bénéficiés d’une valve aortique auto-

expansible Corevalve™, Medtronic.

64

Tableau 4 : Caractéristiques cliniques des patients stratifiés selon les groupes angio-

guidé et écho-guidé.

Groupe angio-guidé (n=222) Groupe écho-guidé (n=340) Combiné (n=562) p

Âge 84,9 ± 5,5 83,8 ± 6,7 84,4 ± 6,1 0,03 *

Sexe masculin 114 (51,4) 182 (53,5) 296 (52,7) 0,66

IMC (kg/m2) 26,77 ± 5,2 27,6 ± 5,1 27,2 ± 5,1 0,10

Diabète 61 (27,5) 112 (32,9) 173 (30,8) 0,19

Creatininemie> 200

mmol/L

16 (7,2) 14 (4,1) 30 (5,3) 0,12

Antécédent de FA 73 (32,9) 119 (35) 192 (34,2) 0,64

NYHA 3 et 4 109 (49,1) 189 (55,6) 298 (53,0) 0,14

CMI 61 (27,5) 95 (27,9) 156 (27,8) 0,92

AOMI 15 (6,8) 19 (5,6) 34 (6,1) 0,59

Antécédant AVC 18 (8,1) 22 (6,5) 40 (7,1) 0,50

Antécédant BPCO 8 (3,6) 24 (7,1) 32 (5,7) 0,09

FEVG % 56,9 ± 12,9 56,1 ± 11,5 56,5 ± 12,2 0,17

Valve auto-

expansible

132 (59,5) 203 (59,7) 335 (59,6) 1

Gradient moyen pré-

opératoire

50,49 ± 14,3 49,80 ± 14,3 50,14 ± 14,3 0,54

Euroscore 2 6,39 ± 4,6 4,60 ± 4,2 5,49 ± 4,4 0,001 *

STS score 4,66 ± 2,7 4,28 ± 2,3 4,47 ± 2,5 0,17

Les variables sont présentées selon : moyenne ± écart-type ou nombre (pourcentage) : IMC, index masse

corporelle ; HTA, hypertension artérielle ; FA, fibrillation atriale ; NYHA, New York Heart Association ; AOMI,

artériopathie oblitérante des membres inférieurs ; BPCO, broncho-pneumopathie chronique obstructive ; FEVG,

fraction d’éjection ventriculaire gauche ; CMI, cardiomyopathie ischémique ; AVC, accident vasculaire cérébral

; STS : score de la society of thoracic surgeons.

65

II. Complications vasculaires et décès

Selon la définition établie de la VARC-2 des complications vasculaires, il n’est pas retrouvé

de différence d’évènement entre les groupes angio-guidé et écho-guidé avec des taux respectifs

de 22,97% vs 17,94% (p=0,16). De même après ajustement des valeurs sur le STS score et

l’Euroscore II il n’y a pas de différence significative (p=0,11).

En termes de complications vasculaires mineures il n’y a pas non plus de différence

significative entre le groupe angio-guidé et dans le groupe écho-guidé (12,61% vs 12,35%

p=0,76), même après ajustement sur le STS score et l’Euroscore II (p=0,76).

Néanmoins on retrouve un taux de complications vasculaires majeures significativement plus

élevé dans le groupe angio-guidé comparé au groupe écho-guidé (10,36% vs 5,58 p=0,049)

persistant après l’ajustement sur le STS score et l’Euroscore II (p=0,048).

A noter également une forte tendance de décès à J-30 dans le groupe angio-guidé par rapport

au groupe écho-guidé (1,8% vs 0,29% p=0,11), qui diminue après ajustement sur le STS score

et l’Euroscore II (p=0,07). Ces résultats sont présentés dans le tableau 5 et dans la figure 19.

Groupe angio-

guidé (n=222)

Groupe écho-

guidé (n=340)

Combiné

(n=562)

p p ajusté

Complications vasculaires majeures

n(%)

23 (10,36) 19 (5,58) 42 (7,47) 0,049 0,048

Complications vasculaires mineures

n(%)

28 (12,61) 42 (12,35) 70 (12,45) 0,76 0,76

Complications vasculaires totales

n(%)

51 (22,97) 61 (17,94) 112 (19,9) 0,16 0,11

Décès J-30 n(%) 4 (1,80) 1 (0,29) 5 (0,88) 0,11 0,07

Tableau 5 : Complications vasculaires et décès selon le groupe angio-guidé et écho-guidé

66

Figure 19 : taux de complications vasculaires et décès J-30 selon les groupes angio-guidé et écho-guidé.

Depuis le début de la ponction échoguidée nous avons aussi retrouvé, dans notre centre, une

diminution du recours chirurgical de l’abord transfémoral (2.8 vs. 0.3 %, p=0.02).

67

Discussion

A notre connaissance, il s’agit de la plus large cohorte évaluant l’apport de la ponction écho-

guidée par rapport à la ponction fluoro-guidée dans les procédures TAVI par voie

transfémorale percutanée.

Dans notre cohorte de 562 patients, il est retrouvé une diminution significative des

complications vasculaires majeures dans le groupe écho-guidé (10,36% vs 5,58 p=0,048). Les

opérateurs de notre centre ont constaté que la visualisation en temps réel du trajet de l’aiguille

sous guidage échographique permettait un repérage précis de la zone de ponction de l’artère

fémorale commune et d’éviter une ponction accidentelle de la veine fémorale. L’artère est

ponctionnée sur sa face antérieure de manière non transfixiante en zone saine non calcifiée et

dans sa portion horizontale afin d’améliorer l’efficacité des systèmes de fermeture vasculaire

et de diminuer le risque de faux anévrysmes et de fistules artérioveineuses.

Notre travail confirme que la bonne réalisation de la ponction vasculaire est une étape

essentielle du TAVI fémoral impactant positivement les résultats procéduraux.

Concernant la mortalité, Moretti C et al. ont montré que les saignements péri-procéduraux

étaient un facteur prédictif de mortalité à 30 jours[83]. Plus précisément ce sont les

complications vasculaires majeures qui étaient liées à un doublement de la mortalité à 30 jours.

Les patients présentant une complication vasculaire mineure conservaient quant à eux un

pronostic similaire à ceux n’ayant pas eu de complication vasculaire. La diminution des

complications vasculaires majeures et notamment hémorragiques retrouvées dans notre travail

aurait donc pu être suivie d’une amélioration de la survie. Or notre étude ne retrouve pas de

diminution significative de la mortalité (1,8% vs. 0,29% p=0,07). Dans un premier temps il

faut souligner que la significativité est proche d’être atteinte après ajustement sur les scores

STS et Euroscore (p=0,07). De plus, les taux de décès des 2 groupes étant relativement faibles

68

il est statistiquement difficile de mettre en évidence une différence significative avec une

cohorte ayant un effectif de taille réduit.

Les taux de complications vasculaires retrouvés dans notre étude semblent cohérents par

rapport aux études récentes réalisées sur le TAVI. A titre de comparaison l’étude PARTNER

II qui avait évalué l’intérêt de la valve Sapien XT dans une population à risque intermédiaire,

avait retrouvé 7,9% de complications vasculaires majeures. Ce taux est inférieur à celui du

groupe fluoro guidé de notre étude (10,36%) et supérieur à celui du groupe echo-guidé (5,58%).

Il est important de rappeler que les patients réalisés dans notre centre étaient soit contre-

indiqués à la chirurgie soit à haut risque opératoire à la différence de PARTNER II s’intéressant

au patient à risque intermédiaire (soit un STS compris entre 4 et 8%). Il est possible que le taux

plus élevé de complications vasculaires majeures retrouvé dans le groupe fluoroguidé soit en

rapport avec les co-morbidités plus nombreuses de nos patients. Ses différences ne sont pas

retrouvées lorsque l’on analyse les complications vasculaires totales. On retrouve un taux de

22,1% dans l’étude PARTNER II contre 22,97 et 17,94% dans les groupes fluoro-guidé et

écho-guidé de notre étude. Les taux de complications vasculaires majeures et totales étant

comparables dans les études menées avec les valves auto-expansibles.

Par ailleurs, la ponction écho-guidée de l’abord principal a rendu facultatif la ponction artérielle

fémorale controlatérale (le Cross-Over devenant inutile). Or l’abord radial a montré sa

supériorité à l’abord fémoral [84] en termes de complications vasculaires. De fait, en réalisant

un abord radial plutôt qu’un abord fémoral pour la ponction artérielle de l’abord secondaire,

les complications vasculaires de l’abord secondaire évalué à près de 30% dans certaines séries

[51] sont devenues exceptionnelles dans notre étude.

69

Plus généralement, la ponction vasculaire écho-guidée a déjà fait preuve de son efficacité en

anesthésie et réanimation pour la pose des voies veineuses centrales et des cathéters artériels

et cela depuis 2012 après plusieurs études randomisées [47,49,85] qui ont montrait la

diminution des complications vasculaires liées à la ponction. Les recommandations

internationales [48] d’anesthésie-réanimation ont proposé l’utilisation systématique d’un

guidage échographique lors des gestes de canulations vasculaires avec grade de

recommandation élevé (grade A).

Concernant la cardiologie interventionnelle, l’étude FAUST (Femoral Arterial Access With

Ultrasound Trial)[45] en 2010, à déjà prouver le bénéfice de la ponction écho-guidé dans les

coronarographies réalisées par voie fémorale avec un désilet 6Fr, sur la diminution des

complications vasculaires au point de ponction. Ainsi, comme dans ces autres domaines de

l’interventionnel, notre travail confirme l’apport du guidage échographique dans la ponction

artérielle.

Enfin, contrairement au guidage angiographique, la technique échographique possède

l’avantage d’être non irradiante pour le patient et pour l’opérateur qui devait souvent mettre ses

mains dans le champ d’irradiation lors de la ponction sous fluoroscopie. De plus, il permet de

s’affranchir d’une injection de produit de contraste et donc de diminuer d’autant la dose de

produit de contraste reçue.

Plusieurs limites de notre étude doivent être considérer :

- Il s’agit d’une étude rétrospective, monocentrique, non randomisée et ouverte.

Cependant l’ensemble des patients a bénéficié d’une échographie-doppler artériel à

24 h de la procédure réalisée par un radiologue indépendant du service de

cardiologie. Le recueil des complications vasculaires a donc été exhaustif et réalisé

70

en aveugle. De plus, les arguments en faveur de la ponction sous écho rendent

difficile sur le plan éthique la réalisation d’une étude prospective randomisée.

- Il est comparé 2 cohortes historiques. Les patients inclus dans le groupe écho-guidée

ont donc été inclus sur une période plus récente que le groupe angio-guidée. Afin

de limiter les biais liés à l’expérience des opérateurs les patients ayant bénéficié

d’un TAVI entre novembre 2012 et décembre 2015 ont donc été exclus (soit plus

de 400 procédures réalisées par 4 opérateurs).

- De même, et comme retrouvé dans le registre FRANCE TAVI, les patients ayant

bénéficié plus récemment d’un TAVI ont un âge plus jeune et un Euroscore plus

faible. Ces paramètres peuvent favoriser un biais de sélection et ont subi un

ajustement par régression linéaire pour minimiser leur poids statistique.

71

Conclusion

Notre étude suggère que la ponction écho-guidée des TAVI par voie trans-fémorale percutanée

diminue le taux de complications vasculaires majeures par rapport à la ponction angio-guidée.

Des études complémentaires, et notamment multicentriques sont nécessaires pour évaluer si la

baisse du taux de complications vasculaires majeures peut être suivi d’une baisse de la

mortalité.

Enfin, si nos résultats sont confirmés par d’autres travaux, la ponction des vaisseaux sous

échographie lors des TAVI devrait être la technique de ponction par défaut et faire l’objet de

recommandations par nos sociétés savantes.

72

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Vu, le Directeur de Thèse

Vu, le Doyen

De la Faculté de Médecine de Tours Tours, le

80

80 pages – 5 tableaux – 19 figures

Résumé : Introduction: Le remplacement valvulaire aortique par voie percutanée (TAVI) est devenu une

technique de référence chez les patients porteurs d’un rétrécissement aortique serré dégénératif

mais les complications vasculaires restent néanmoins fréquentes et associées à une importante

morbi-mortalité. Notre étude a pour but d’évaluer l’apport du guidage échographique de la

ponction artérielle fémorale lors des procédures de TAVI.

Méthode: Nous avons inclus de manière rétrospective tous les patients ayant bénéficiés d’un

TAVI par voie percutanée transfémorale entre janvier 2016 et décembre 2018. L’abord de la

voie principale était réalisé par guidage fluoroscopique jusqu’en mai 2017 puis après cette

date par guidage échographique avec l’utilisation de la voie radiale comme voie secondaire.

La population était séparée en deux groupes : ponction écho-guidée et ponction angio-guidée.

Les complications vasculaires sont définies selon le Valve Academic Research Consortium 2

(VARC-2).

Résultats:

Parmi les 612 TAVI réalisés dans la période définie, 562 patients ont été inclus : 222 dans le

groupe angio-guidé et 340 dans le groupe écho-guidé. Les deux groupes avaient des

caractéristiques cliniques comparables exceptées un âge et un Euroscore II plus élevés (84.9 ±

5.52 ans vs. 83.8 ± 6.65 ans (p=0.03) et 6.39 ± 4.64 vs. 4.60 ± 4.19 (p=0,001), respectivement)

dans le groupe angio-guidé. Il n’est pas retrouvé de différence sur la mortalité intra-hospitalière

et à 1 mois (1.9 vs. 1.5 %, p=0.74 et 1.80 vs. 0.29%, p= 0.07) ni sur le taux de complications

vasculaires mineures (12.61 vs. 12.35 %, p=1) entre les deux groupes. Néanmoins on observe

une diminution significative du taux de complications vasculaires majeures dans le groupe

écho-guidé (5.58 vs. 10.36%, p=0.048). A noter également une diminution du recours à un

abord chirurgical transfémoral depuis l’introduction de la ponction sous échographie (2.8 vs.

0.3 %, p=0.02).

Conclusion: La ponction fémorale écho-guidée apparait plus sûre lors des procédures de TAVI

percutanée avec à la fois une réduction des complications vasculaires majeures ainsi qu’une

diminution du recours à l’abord chirurgical transfémoral.

Mots clés : TAVI, Rétrécissement aortique serré, Complications vasculaires, Ponction écho-

guidée

Jury :

Président du Jury : Professeur Dominique BABUTY

Directeur de thèse : Docteur Christophe SAINT ETIENNE

Membres du Jury : Professeur Anne BERNARD BRUNET

Professeur Denis ANGOULVANT

Docteur Thierry BOURGUIGNON

Date de soutenance : mercredi 11 septembre 201