Thrapies endovasculaires et sauvetage de membre

JIFA 2015

C.Brochier, E.DucasseChirurgie vasculaire, CHU Bordeaux

Introduction Ischmie critique = diagnostic clinique (douleurs dcubitus/ulcre)

+ Pcheville < 50 mmHg ou IPS< 0.5 ou Porteil < 30 mmHg = stades III-IV (Leriche et F.), 4-5-6 (Rutherford)

500-1000 nouveaux cas dischmie critique /M hab. et /an Gravit : dcs et 30% amputation 1 an (Hirsch et al., J Am Coll Cardiol 2006)

En pratique

Importance des lsions jambires dans lischmie critique

Elimination des lsions proximales par chodoppler, puis artriographie de prcision

Principes thrapeutiques Revascularisation chirurgicale

Pontages fmoro-jambiers = traditionnellement mthode de rfrence avec taux de permabilit long terme satisfaisants

mais : - ITV trs longues (patients fragiles +++)- ncessit dune veine utilisable - ncessit dune artre receveuse de bonne qualit

Revascularisation endovasculairePremire tude publie en 1988 par Schwarten & Cutcliff114 membres traits/ angioplastie seule 86% sauvetage 2 ans

Principale tude randomise et contrle = BASIL trial

BASIL Trial= Bypass versus Angioplasty in Severe Ischemia of the Leg

RCT : Lancet (2005) puis extension BASIL II JVS (2010) 228 pontages vs 224 angioplasties Sauvetage de membre : pas de diffrence significative Endovasculaire : morbidit moindre 1 an, cot/3

Matriel Angioplastie seule par ballons 2-4mm

pb de stnose rsiduelle, et taux de restnose importants

Stents nusRsultats controverss

Mta-analyse de 6 tudes randomises regroupant 548 patients (Wu & al, JVS 2014) Pas de bnfice prouv du stenting primaire vs angioplastie, mais tendance meilleure permabilit IR et moins bonne perm. IIR

Permettent de traiter stnoses rsiduelles et dissections

Exemple : artre pdieuse

Patient de 66 ans, diabtique

Stade IV sur mal perf. Plantaire

Stnose serre artre pdieuse

Angioplastie prolonge par ballon 2 x 20

Stnose rsiduelle

Stenting BES 2 x 10mm

Matriel (2) Ballons actifs

Rsultats controverss

DEBATE-BTK (Liistro et al, Circulation 2013) Etude randomise, 158 lsions chez 132 patients, suivi 12 mois par artrio Ballons coats par Paclitaxel (=DEB) vs angioplastie conventionnelle (=PTA) Rsultats significatifs restnose : 27% DEB vs 74% PTA

thrombose : 17% DEB vs 55% PTA

INPACT-DEEP (Zeller et al, J Am Coll Cardiol 2014) Etude randomise, contrle, comparant 358 patients en ischmie critique 239 Amphirion DEB vs 119 PTA, suivi par artriographie 12 mois Pas de bnfice du ballon actif sur restnose mais tendance 1 risque

damputation + important dans groupe DEB

Matriel (3) Stents actifs

ACHILLES study (Scheinert et al, J Am Coll Cardiol. 2012) Sirolimus Eluting Stent (SES = Cypher Select Plus) vs angioplastie (PTA)

dans artriopathie jambire 200 patients - critre dvaluation principal = restnose 79.2% des patients suivis 12 mois Taux de restnose significativement diminus par stent actif

Stents actifs (2)

DESTINY Trial (Bosiers et al, JVS 2012) Stent actif (DES) vs stent nu (BMS) 140 patients, suivi par artrio 12 mois Permabilit significativement amliore 85.2%(DES) Vs 54.4% (BMS)

YUKON-BTX (Rastan et al, J Am Coll Cardiol. 2012) Stent actif (DES) vs stent nu (BMS) 161 patients, suivi moyen = 1000j Critres de jugement cliniques : survie sans evt, amputation, Rutherford

Matriel (4)

Techniques

Recanalisation rtrograde Aprs chec de recanalisation antrograde Ponction par microcathter sous road-mapping

Ponctions : - A Tibiale postrieure : rare, difficile- A Tibiale Antrieure/Pdieuse : facile, indication frquente- A Fibulaire : souvent dernire artre prsente

Recanalisation pronire

Recanalisation pronire (2)

Recanalisation pronire (3)

Recanalisation pronire (4)

Techniques (2)

Recanalisation trans-collatrale

Recanalisation tibiale postrieure

Recanalisation tibiale postrieure (2)

Recanalisation tibiale postrieure (3)

Recanalisation tibiale postrieure (4)

Recanalisation tibiale postrieure (5)

Recanalisation tibiale postrieure (6)

Recanalisation tibiale postrieure (7)

Recanalisation tibiale postrieure (8)

Techniques (3) Loop pdio-plantaire

Permet de recanaliser rtro lartre tibiale antrieure ou tibiale postrieure en profitant de larcade pdio-plantaire

Recanalisation A plantaireATAATP

A pdieuse

Conclusion

a marche !

AVANT APRES

Thrapies endovasculaires et sauvetage de membreIntroductionEn pratiquePrincipes thrapeutiquesBASIL TrialMatrielExemple : artre pdieuseMatriel (2)Matriel (3)Matriel (4)TechniquesRecanalisation pronireRecanalisation pronire (2)Recanalisation pronire (3)Recanalisation pronire (4)Techniques (2)Recanalisation tibiale postrieureRecanalisation tibiale postrieure (2)Recanalisation tibiale postrieure (3)Recanalisation tibiale postrieure (4)Recanalisation tibiale postrieure (5)Recanalisation tibiale postrieure (6)Recanalisation tibiale postrieure (7)Recanalisation tibiale postrieure (8)Techniques (3)Recanalisation A plantaireConclusion