The Pharmaceutical LetterLib. XI; no. 14 1 de agosto de 2009Periodicidad quincenal

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El tabaquismo es una enfermedad adictiva crónicasegún queda recogido en el Manual de Diagnósticoy Estadístico de los trastornos Mentales y en laClasificación Internacional de Enfermedades19. Estaadicción crónica, generada por el consumo de taba-co, produce dependencia física y psicológica y es lacausante de numerosas afecciones cardíacas y res-piratorias. El tabaquismo es un fenómeno social deprimera magnitud que se ha convertido en la prime-ra causa de muerte y discapacidad prevenible en lospaíses desarrollados, y avanza vertiginosamente enaquellos en vías de desarrollo.

El hábito de fumar trasciende de la costumbre paraconvertirse en una drogadicción, ya que el hecho defumar cumple con todos los criterios que definen elconsumo de una sustancia con tal. La existencia detolerancia, dependencia, síndrome de abstinencia yun comportamiento compulsivo derivados del efectode la nicotina, sustancia de gran poder adictivo simi-lar al de otras drogas, son razones de peso para con-siderar el tabaquismo como un verdadero modo dedrogadicción. Las diferentes formas de dependenciaque genera el hábito de fumar son la dependenciafísica, provocada directamente por la acción de lanicotina, dependencia psicológica, intrínseca a la per-

sonalidad de cada fumador, y dependencia social, yaque el fumar en muchos casos es un hábito socialque, generalmente, se da en grupo, en los tiempos deocio, en el trabajo y que confiere a los adolescentesun valor social de rebeldía y madurez malentendido.

ASPECTOS BIOPSICOSOCIALES DEL TABAQUISMO

El tabaco es la primera causa de muerte prevenible enlos países desarrollados, y también la causa más impor-tante de años de vida perdidos de forma prematurajunto a años vividos con discapacidad en Europa.Actualmente se conocen más de 4000 sustancias acti-vas en el humo del tabaco, las cuales pueden producirefectos nocivos múltiples en el organismo. Durante losúltimos 50 años han aparecido estudios que relacionandirectamente el fumar con diversas patologías.Trabajos que relacionaban el tabaco y enfermedadescardiovasculares, como el estudio Framingham, o losestudios de Denissenko24 y el cáncer de pulmón, handotado de una base científica a los datos estadísticosque año tras año se iban obteniendo y apuntaban a unaimportante tasa de mortalidad derivada del hábito defumar. El plan de medidas MPOWER, de la OMS, habladel consumo de tabaco como factor de riesgo de seis delas ocho causas principales de mortalidad en el mundo.

TABAQUISMOGuía clínica de intervención farmacéutica y medidas preventivas

** Otras enfermedades causadas por el tabaquismo, abarca cáncer bucal y bucofaríngeo, cáncer esofágico, cáncer de estómago, cáncer de hígado,otros tipos de cáncer, así como enfermedades cardiovasculares diferentes de la cardiopatía isquémica y las enfermedades cerebrovasculares.

CardiopatíaIsquémica

Enfermedadescerebro-

vasculares

Infeccionesvías

respiratorias

EPOC VIG/SID Enfermedadesdiarréicas

Tuberculosis Cáncer detráquea, bronquios

pulmones

Tabaco

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PATOGENIA DEL TABAQUISMO

La nicotina es un alcaloide natural que está presen-te en las hojas de la planta del tabaco y es el princi-pal responsable del uso continuado del hábito defumar pese a sus efectos nocivos. A pesar de queexisten diferentes métodos para administrarse nico-tina, fumar cigarrillos es la forma más prevalente deadicción a nicotina. La adicción a nicotina es unfenómeno neurobiológico complejo que incluye laacción de diferentes sistemas neuronales. La acciónde la nicotina sobre el sistema dopaminérgico es laprincipal responsable del refuerzo positivo en el sis-tema biológico de recompensa.

Es una sustancia que se absorbe fundamentalmentea través de los pulmones (de un 79 a un 90%) y enmenor medida a través de la mucosa bucal y plexossublinguales (4 a 40%) y de la piel siendo, en estecaso, la absorción variable y dependiente de variosfactores, como la temperatura y el pH cutáneos, elgrado de humedad y de higiene personal, etc. Seabsorbe rápidamente por la mucosa nasal, oral yrespiratoria llegando al cerebro, donde están losreceptores, al cabo de unos 7 segundos1. Esta rela-ción casi inmediata entre la inhalación del humo ysu efecto a nivel cerebral es uno de los factores quecontribuye al alto poder adictivo de la nicotina.

La nicotina comienza su acción uniéndose a losreceptores colinérgicos-nicotínicos. El principal ago-nista endógeno de estos receptores es la acetilcoli-na, mientras que la nicotina sería el agonista exóge-no más importante. Los receptores nicotínicos per-tenecen a la superfamilia de los receptores asocia-dos a canales iónicos, que incluye otros receptorescomo los GABAa o los serotoninérgicos 5- HT3. Unacaracterística importante de este tipo de receptoreses que producen una respuesta neuronal casi inme-diata (en milisegundos) tras la unión del ligando, alcontrario de otro tipo de receptores asociados a unsegundo mensajero2,3.

El complejo canal-receptor está compuesto porcinco subunidades proteínicas que se acoplan con-formando un poro central8. Existen diferentes tiposde subunidades que, al combinarse, conforman losdistintos tipos de receptores nicotínicos. La veloci-dad de activación y recuperación, así como la far-macología y la regulación de estos receptores,dependen de las diferentes subunidades que loscomponen.

Por ejemplo, los receptores α7 homo-oligoméricostienen una cinética más rápida y una mayor perme-abilidad al calcio que otros receptores, mientras quelos receptores α4βb2 tienen más afinidad por lanicotina. Los receptores se pueden encontrar entres estados conformacionales básicos (cerrado,abierto, y desensibilizado), con diferentes cinéti-cas4,5. El proceso completo de unión del ligando alreceptor y el efecto posterior es un proceso dinámi-

co. En todo momento los receptores se van a distri-buir en los tres diferentes estados conformaciona-les, y esta distribución depende de la presencia delos ligandos (acetil-colina o nicotina)6,7.

En este sentido, la nicotina tarda más que la acetil-colina en alcanzar concentraciones similares, aun-que también va a estar presente en la sinapsisdurante más tiempo que la acetilcolina al no poderser metabolizada por la acetilcolinesterasa. Estamayor exposición de los receptores a menores con-centraciones de ligando favorece los procesos dedesensibilización. De hecho, se puede llegar a con-seguir la desensibilización sin que el receptor hayapasado por la fase de activación, al ser esta confor-mación la que presenta una mayor afinidad por elligando. Esto permite explicar los efectos del usocontinuado de nicotina: los receptores se puedenconvertir en no funcionantes8 o entrar en un estadode desensibilización9, lo que justifica las distintasfases sintomáticas de la abstinencia tabáquica y eldesarrollo de tolerancia a la nicotina.

En cuanto al SNC, en un primer momento, el cere-bro está libre de nicotina y los receptores colinérgi-cos-nicotínicos mantienen su actividad sinápticacolinérgica habitual. En el momento en el que apa-rece la nicotina, los receptores se activan, produ-ciéndose la despolarización de las neuronas y se dis-para un potencial sináptico. Este proceso tiene lugaren toda la masa cerebral y conlleva múltiples conse-cuencias. Se activan neuronas dopaminérgicas delárea tegmental ventral mesencefálica, particular-mente las que se proyectan mediante el haz prosen-cefálico medial al núcleo accumbens, núcleo princi-pal del sistema de recompensa10,11,12.

Por otro lado, también comienza la desensibilizaciónde receptores, lo que provoca que disminuya elefecto si se fuman más de dos cigarrillos segui-dos13,14. Al desencadenarse la desensibilizacióncomienza también el fenómeno de tolerancia a pró-ximos cigarrillos (este efecto de tolerancia explicapor qué al aumentar la dosis puntualmente de taba-co no se producen efectos tóxicos).

Si la exposición a la nicotina se mantiene de formaprolongada se va a producir un aumento en elnúmero de receptores nicotínicos en el cerebro,especialmente los que poseen una mayor afinidadpor la nicotina15,16,17. Cuando la nicotina desaparecedel cerebro, el exceso de receptores va a resultar enuna excesiva excitabilidad del sistema colinérgico-nicotínico en el fumador, lo que provoca una sensa-ción de malestar y nerviosismo y contribuye a que elfumador necesite el siguiente cigarrillo. Así pues, elsiguiente cigarrillo “medica” al fumador al desensi-bilizar parte de los receptores nicotínicos, volviendoa un estado normal de activación colinérgica.

En las vías sistémicas, inmediatamente después dela exposición a la nicotina, hay un estímulo causado

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en parte por la estimulación de la droga de las glán-dulas adrenales y la descarga de adrenalina resul-tante. El rush o sensación inicial intensa de la adre-nalina estimula al cuerpo y provoca una descargasúbita de glucosa así como un aumento en la pre-sión arterial, la respiración y el ritmo del corazón. Lanicotina también suprime la producción de insulinadel páncreas, lo que significa que los fumadoressiempre están un poco hiperglucémicos18.

El uso continuado de la droga puede llevar a un sín-drome de dependencia a la nicotina. Éste estáconstituido por el conjunto de fenómenos compor-tamentales, cognitivos y fisiológicos que se desarro-llan tras el consumo reiterado de nicotina y que,típicamente, incluye el deseo intenso de consumirnicotina; dificultades para controlar el consumo;persistencia en el consumo a pesar de las conse-cuencias dañinas; dar mayor prioridad al consumoque a otras actividades y obligaciones; aumento dela tolerancia y, a veces, un cuadro de abstinenciafísica19.

La ausencia de nicotina en el organismo puede lle-var a un síndrome de abstinencia. Los síntomas deabstinencia comienzan al cabo de unas horas dehaber recibido la última dosis de nicotina y alcanzansu plenitud a las 24-48 horas. Entre los síntomas deabstinencia destacan el estado de ánimo depresivoo disfórico, insomnio, irritabilidad, ansiedad, dificul-tades de concentración, inquietud, disminución dela frecuencia cardíaca y aumento del apetito o delpeso20. Aunque la mayoría de los síntomas desapa-recen en un plazo de cuatro semanas, tanto el cra-ving (deseo intenso de satisfacer una conductaadictiva) como la ansiedad por fumar pueden man-tenerse durante años21. La abstinencia sigue la víanoradrenérgica, mediada por la noradrenalina quese concentra en las neuronas del locus coeruleus.Cuando un fumador trata de no fumar, los nivelesde nicotina caen y la frecuencia de los disparos delas neuronas noradrenérgicas en el locus coeruleusllega a ser anormalmente alta y causa los síntomasde abstinencia a la nicotina, lo que actúa comorefuerzo negativo de la adicción22.

La nicotina es tan adictiva como drogas considera-das “duras” (heroína, cocaína,…), relación demos-trada en experimentos con animales de laboratorio.

– Tabaco y corazón: El consumo de tabaco reduceel calibre de los vasos sanguíneos y, en consecuen-cia, aumenta la presión arterial. El aporte de oxíge-no al miocardio disminuye debido a que la nicotinaes un agente vasoconstrictor coronario, reduciendoasí la corriente de sangre oxigenada. Además, lesio-na el endotelio de las coronarias y aumenta losniveles de colesterol (aumentando también el ries-go aterogénico), facilitando también la agregaciónplaquetaria que puede derivar en la formación deun trombo. El monóxido de carbono también cola-

bora en la elevación de dichos parámetros, ademásde desplazar al oxígeno de la sangre, llegandomenos oxígeno al miocardio. El tabaco se cobra másde 50000 vidas al año en nuestro país y es conside-rado un factor de riesgo cardiovascular clave debidoa su elevado impacto en el desarrollo de enferme-dades cardiovasculares.

– Tabaco y pulmones: El aparato respiratorio es elmás afectado por el humo, que perjudica desde lacavidad bucal hasta los pulmones. El humo del taba-co tiene más de 4000 sustancias activas, (muchas deellas cancerígenas o potenciadoras), que irritan lasmucosas, activan mecanismos de respuesta porparte del aparato respiratorio, como la secreción democo bronquial o el broncoespasmo, y provocan undesequilibrio enzimático, ya que al inhibir la alfa-antitripsina, las elastasas de los neutrófilos atacanlas paredes alveolares. Si esto se repite algunosaños dará lugar a una destrucción de las fibras elás-ticas de los pulmones que tienen así menos capaci-dad para inhalar y exhalar el oxígeno. Además delenfisema, puede producir bronquitis crónica o cán-cer en las vías tanto superiores como inferiores.Uno de cada cuatro fumadores desarrolla una EPOCprogresiva e incurable, que se caracteriza por unalimitación del flujo aéreo progresiva y asociada conuna respuesta inflamatoria anormal del pulmón23.

– Tabaco y cáncer: El gen p53 codifica a una proteí-na, encuadrada entre las denominadas supresorasde tumores, que es capaz de inducir a la apoptosiscelular en las situaciones en que ello sea biológica-mente favorable. Este gen codifica una proteína quees capaz de unirse a lugares específicos del ADN delgenoma, regulando la expresión de otros genes quecontrolan ciertas funciones celulares esenciales.Esta es la razón de la conexión del gen p53 con pro-cesos como la carcinogénesis química, la vírica, lagenética del cáncer, el ciclo celular, la activación dela apoptosis, etc. La alteración y ausencia de funcio-nalidad del gen p53 es uno de los defectos presen-tes más usuales en los cánceres humanos, ocurrien-do en más del 50% de los mismos. Por ello, al genp53 se le clasifica como un gen supresor de tumo-res, puesto que, cuando no se altera, induce laapoptosis y destrucción de las células cancerosas,pero, al mutar, el gen deja de ejercer el efecto pro-tector, por lo que esas células cuyo ADN suele estardañado, en lugar de destruirse por apoptosis, sedividen sin control, mutan rápidamente sus genes yal final se malignizan.

Cada cigarrillo produce entre 20 y 40 nanogramosde benzopireno un hidrocarburo aromático muycancerígeno. Un derivado metabólico de dicha sus-tancia, en su forma química de epóxido, se enlaza algenoma humano, concretamente, en ciertos luga-res específicos del gen p53, provocando las inme-diatas modificaciones o mutaciones del gen, con lo

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una dosis mínima para aliviar los síntomas del sín-drome de abstinencia. Es fundamental el uso ade-cuado de esta forma farmacéutica para obtenerbuenos resultados. Puede usarse a demanda (cuan-do surjan las ganas de fumar) o pautado. La pautade utilización dependerá en buena medida delgrado de dependencia del sujeto. Para aquellos queconsumen menos de 20 cigarrillos o que enciendensu primer cigarrillo después de los 30 minutos delevantarse, se recomienda la utilización de chiclesde 2 mg a dosis cada una o dos horas, mientras elsujeto esté despierto, con un mínimo de 10. Losfumadores de un mayor número de cigarrillos al díadeben utilizar chicles de 4mg de nicotina con similarpauta. La duración del tratamiento debe oscilarentre las 8 y 12 semanas, disminuyendo progresiva-mente la dosis a partir de la 4-8 semana. La utiliza-ción de chicles en pacientes con un alto grado dedependencia puede extenderse hasta los 6 meses28.La utilización de forma puntual se utiliza fundamen-talmente para combatir el craving. Shiffman et al29

demostraron que la utilización de chicles de nicotinareduce de forma significativa el craving secundario aexposición de situaciones de alto riesgo. La nicotinaingerida con el chicle tarda de 2 a 3 minutos enhacer efecto sobre el sistema nervioso central, porlo que se debe advertir al fumador que tardará mástiempo en sentir la sensación obtenida al dar la pri-mera calada al cigarrillo (estos efectos se obtienenen 7 segundos). Se ha demostrado que los fumado-res que utilizan chicles de nicotina controlan mejorla ganancia ponderal que aquellos que utilizan otrasformas de TSN (siendo más eficaz el de 4mg en elcontrol del peso), por lo que deben ser el trata-miento de elección en pacientes refractarios al tra-tamiento por problemas de esta índole30.

Los efectos adversos más comunes en pacientes queusan esta TSN son mal sabor de boca (2-20%), dolorde la articulación temporo-mandibular (4-12%),meteorismo (3-15%), pirosis (3-14%), hipo (2-14%) ynauseas (3-8%). Es importante indicar que estosefectos adversos, que se suelen dar los primeros 15días, bajan sensiblemente su incidencia con labuena utilización de los chicles de nicotina.

*Comprimidos de nicotina: Son comprimidos denicotina que se libera al chuparlos. Su uso, farmaco-cinética y mecanismo de absorción es similar al delos chicles. Cada comprimido contiene 1 o 2 mg denicotina que son bioequivalentes a 2 o 4 mg en chi-cles. No debe masticarse, sino dejar que se disuelvaa modo de caramelo. Es una forma de tratamientorecomendada en pacientes con dependencia leve omoderada, y de elección en pacientes con proble-mas dentarios o de la articulación temporo-mandi-bular. La dosis será de uno a dos comprimidos cada1-1,5 horas mientras el sujeto esté despierto duran-te 6 a 8 semanas, y reducir progresivamente la dosishasta cumplir 12 semanas de tratamiento.

que se impide la participación del mismo en la luchacontra el proceso de malignización celular24,25,26.Además del citado benzopireno, existen más de 50sustancias cancerígenas en un cigarrillo (alquitrán,hidrocarburos aromáticos, fenoles,…) y otras que seproducen en la combustión (el ácido cianhídrico, elacetaldehído o el amoníaco).

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL TABAQUISMO

Las directrices actuales en el abordaje del tabaquismoestablecen que el tratamiento farmacológico debe serofertado a todo paciente fumador que quiera hacerun intento serio de abandono, exceptuando los casospuntuales en los que existan contraindicaciones.

En la actualidad se dispone de tratamientos que handemostrado ser eficaces y seguros en una importan-te cantidad de meta-análisis realizados. Las distintasalternativas farmacológicas duplican y triplican lasposibilidades de éxito frente a un abandono esponta-neo. Existen dos tipos de fármacos: los de primeralínea, conformados por la terapia sustitutiva con nico-tina (TSN), el bupropion y la vareniclina y otros desegunda línea, como la clonidina y nortriptilina.

También existen algunos recursos alternativos, comopueden ser la Acupuntura o la hipnoterapia. No exis-ten pruebas consistentes de que la acupuntura, laacupresión, el tratamiento con láser o la electroesti-mulación sean efectivos para el abandono del hábitode fumar, pero debido a los problemas metodológi-cos no se pueden establecer conclusiones firmes. Lahipnoterapia no ha demostrado tener un efectomayor que ningún tratamiento sobre las tasas deabandono del hábito de fumar a los seis meses.

Terapia sustitutiva con nicotina

Se define como la administración de nicotina poruna vía diferente a la del consumo del cigarrillo, y enuna cantidad que fuera suficiente para disminuir lossíntomas del síndrome de abstinencia, pero insufi-ciente para crear dependencia. La TSN es eficaz porsí misma, independientemente del nivel de trata-miento conductal que se aplique al fumador. Lasformas farmacéuticas comercializadas (parches,comprimidos, chicles y spray nasal) aumentan lasprobabilidades de abandonar el tabaco de 1,5 a 2 ve-ces independientemente de si se usa bajo consejosanitario o no27.

*Chicles de nicotina: Están compuestos por unaresina de intercambio iónico que contiene 2 ó 4 mgde nicotina, que se libera en el interior de la cavidadbucal al ser masticado, donde es absorbida a travésde la mucosa de la orofaringe para alcanzar eltorrente sanguíneo y desde allí estimular los recep-tores nicotínicos de las membranas de las neuronasdel área tegmental ventral de mesencéfalo.Utilizando chicles de nicotina se obtienen nivelesmedios de nicotinemia que superan los 5 mg/ml,

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La principal ventaja de esta forma de TSN es su fácilutilización y la escasez de efectos adversos. Se hadescrito ligera irritación de garganta, aumento desalivación y trastornos ligeros de la digestión, efec-tos adversos que suelen aparecer al principio deltratamiento y que remiten chupando más lenta-mente o reduciéndose la dosis.

*Parches de nicotina: Se trata de un dispositivo deliberación transdérmica que libera nicotina deforma lenta y continuada alcanzando niveles esta-bles de nicotinemia en sangre. Cada parche de nico-tina está constituido por una capa que se adhiere ala piel, encima de la cual se encuentra una membra-na que permite la difusión de nicotina depositada enla matriz del parche que está protegido por unacubierta externa. Hay dos tipos de parches en cuan-to a la duración de la liberación de nicotina: unosque liberan nicotina durante 24 horas (de 21, 14 o7 mg) que deben ser utilizados durante todo el día yotros que liberan durante 16 horas (15, 10 o 5 mg)que deben ser utilizados mientras que el sujeto estedespierto31.

El parche de nicotina es ideal para que se utilice porlos profesionales de la salud de Atención Primaria,ya que representa una forma de administración denicotina lenta y progresiva, es de fácil utilización, nonecesita de una participación muy activa por partedel fumador, y los efectos secundarios que produceson escasos. Se utilizarán durante un periodo noinferior a 6-8 semanas y no superior a 12. Se comen-zará con los de mayor dosis y poco a poco se irábajando hasta su retirada. Es importante que elpaciente conozca y comprenda las implicaciones y eluso correcto de los parches de nicotina para el éxitode la terapia.

Entre los efectos adversos de los parches de nicoti-na tenemos que diferenciar los locales de los sisté-micos. Los primeros, eritema, exantema, eczema opurito, tienen una frecuencia del 3-18%. Los efectossistémicos aparecen con menor frecuencia que loslocales (1-9%), pueden ser cefaleas, mareos, insom-nio, mialgias, palpitaciones, parestesia. Los efectosadversos se suelen autolimitar y generalmente noobligan a la retirada del tratamiento.

* TSN combinada: Es la combinación de dos tiposde TSN con diferente forma de liberación, una rápi-da, generalmente el chicle para conseguir contro-lar eficazmente el craving, y otra, lenta, general-mente el parche para controlar mejor los síntomasdel síndrome de abstinencia. Existen ensayos quedemuestran que el uso de terapia combinada esmás eficaz que el de cada una de ellas por separa-do32. Es importante indicar que el incremento de laeficacia no se debe a la administración de unadosis mayor de nicotina, sino a la combinación dedistintas formas de administración (una rápida yuna lenta).

Bupropión

El bupropión es un antidepresivo que ayuda al aban-dono del hábito de fumar a largo plazo, comerciali-zado en forma de comprimidos de liberación con-trolada que contienen 150 mg de sustancia activa(hidrocloruro de bupropión). El modo de acción delbupropión es independiente de su efecto antidepre-sivo y tiene una eficacia similar a la de los sustitutosde la nicotina e inferior a la vareniclina. No se cono-ce con exactitud cuál es el mecanismo de acción deeste fármaco, aunque se sabe que actúa a nivel delnúcleo accumbens inhibiendo la recaptación neuro-nal de dopamina; este efecto explicaría la reduccióndel craving que los fumadores experimentan cuan-do lo utilizan. También inhibe la recaptación neuro-nal de noradrenalina en el núcleo ceruleus, consi-guiendo con ello una reducción significativa de laintensidad de los síntomas del síndrome de absti-nencia a la nicotina33. Recientes estudios in vitro handetectado que bupropion es un inhibidor funcionalno competitivo de los receptores nicotínicos de ace-til-colina. Esta actividad anti-nicotínica puede con-tribuir a su eficacia en el tratamiento de la depen-dencia a la nicotina.

Puede usarse en fumadores con baja, moderada oalta dependencia, sin ajuste de dosis. Se presenta encomprimidos de 150 mg. La posología recomendadaes de 150 mg al día durante los seis primeros días yseguir con 150 mg. dos veces al día (con al menosocho horas de separación entre cada toma). El tra-tamiento se mantiene durante 7-9 semanas. Loscomprimidos deben ingerirse enteros. El tratamien-to se inicia mientras el paciente fuma, debiendoestablecerse la fecha para dejar de fumar durante lasegunda semana de tratamiento. Es eficaz tambiéna dosis de 150 mg/día, debiendo seguirse esta pautaen el caso de personas mayores de 65 años, insufi-ciencia hepática, insuficiencia renal, o en caso deefectos adversos. Según los estudios y la experienciaclínica con bupropión, éste fármaco está indicadopara cualquier fumador que haga un intento seriopara dejar de fumar, que consuma más de 10 ciga-rrillos al día y que no tenga contraindicaciones. Laprincipal contraindicación es la existencia de ante-cedentes de convulsión. El riesgo de convulsión(1:1000) es similar al de otros antidepresivos y esmayor en caso de: traumatismo craneo-encefálico,tratamiento concomitante con fármacos o situacio-nes que puedan reducir el umbral convulsionante(antipsicóticos, teofilina, quinina,…), abuso de alco-hol o consumo de anorexígenos o estimulantes. Noestá indicado su uso en menores de 18 años, ni en elembarazo o lactancia. Está contraindicado enpacientes con trastornos bipolares, anorexia nervio-sa, bulimia, tumor cerebral o drogas IMAO e hiper-sensibilidad a bupropión o a alguno de los excipien-tes. Entre los efectos adversos se encuentran seque-dad de boca (7-12%), insomnio (10-31%), cefalea

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(3-17%), manifestaciones alérgicas cutáneas (2-14%). La reducción de dosis ayuda a disminuir laaparición de estos efectos adversos.

Vareniclina

La vareniclina fue desarrollada como un agonistaparcial del receptor de la nicotina a partir de la citi-sina, un fármaco ampliamente usado en Europacentral y oriental para el abandono del hábito defumar. Actúa específicamente en los receptoresnicotínicos del cerebro de dos maneras; Estimulaparcialmente el receptor que libera dopamina(Efecto agonista). Reduce el ansia de fumar y los sín-tomas relacionados con la abstinencia de fumar. Porotra parte, bloquea la unión de la nicotina al recep-tor (Efecto antagonista). Disminuye la satisfacciónasociada a fumar, con lo que se neutralizaría el efec-to de recompensa que obtiene el fumador al inhalarel humo del tabaco.

La vareniclina aumenta las probabilidades de éxito alargo plazo en aproximadamente tres veces, encomparación con los intentos de abandono no apo-yados farmacológicamente. Este fármaco se hamostrado más eficaz que el bupropión y la TSN. Laficha técnica recomienda ingerir un comprimido de0,5 mg una vez al día durante los primeros 3 días,

seguido de un comprimido de 0,5 mg dos veces aldía durante los días 4 a 7. El día señalado para dejarde fumar debe haberse fijado dentro de la primerao segunda semana del tratamiento. A partir de esaprimera semana de tratamiento, se incrementa ladosis a 1 mg dos veces al día y se continúa con esaposología durante 11 semanas más. Si hubiese efec-tos adversos mal tolerados se seguiría con 0,5 mgdos veces al día, temporalmente o hasta completarel tratamiento. En aquellos pacientes que en elplazo de esas 12 semanas consiguiesen la cesaciónpodrían continuar durante 12 semanas más con lamisma dosis de 1mg dos veces al día. Se elimina casien su totalidad a través de la orina sin metaboliza-ción hepática, ello hace que no presente problemasde interacción con otros medicamentos34. El princi-pal efecto adverso de vareniclina son las náuseas(28%), apareciendo generalmente en la primerasemana del tratamiento, en su mayoría de leves amoderadas. También se han reportado como efec-tos adversos muy frecuentes insomnio, cefaleas, ysueños anormales. Se autolimitan en el tiempo y nosuelen requerir tratamiento. Este medicamentoestá contraindicado sólo si existe hipersensibilidadal principio activo o a cualquiera de sus excipientes.No se recomienda su uso durante el embarazo.

Producto Dosis/Duración Efectos secundariosContraindicaciones

Generales Específicas

Parches de nicotina 21 mg/día 4-6 sem.de 24 horas de 21, 14 mg/día 2 sem.14 y 7 mg. 7 mg/día 2 sem.

Parches de nicotina 15+10 mg/día 4-6 sem.de 14 horas de 15 mg/día 2 sem.15, 10 y 5 mg 10 mg/día 2 sem.

12-15 piezas/díaChicles de nicotina 8-10 semanasde 2 y 4 mg 8-10 piezas/día

3-6 meses

1 comp. por hora, máx. 25Comprimidos para al día. Duración 3 meses,Chupar con reducción a partir

de 6 semanas.

150 mg/día durante 6 días,seguir 150 mg dos veces/día

Bupropión durante 8-9 sem.hasta 6 meses para obtener

la abstinencia.

1o-3o día 0,5 mg/día4o-7o día 2 veces/día

Vareniclina 8o hasta finalizar tto1 mg 2 veces/día

Duración 12 semanas,puede mantenerse

24 semanas

FÁRMACOS EMPLEADOS PARA DEJAR DE FUMAR

Irritación cutánea,insomnio, mareos,Cefaleas, mialgias

HTA nocontroladaCardiopatíanocontrolada,arritmiano controla-da.

Dermatitisgeneralizada

Alteración de la articula-ción temporo mandibu-lar, inflamación orofarín-gea, trastornos dentarios

Inflamación faríngeay oral, esofagitis activa

Historia de convulsiones, TCE,anorexia o bulimia, drogas IMAO,drogas que disminuyen el umbralde convulsiones

Hipersensibilidad al principioactivo o a cualquierade sus excipientes

Hipo, mal sabor de boca,dolor articulacióntemporo-mandibular.

Irritación de gargantay aumento desalivación.

Insomnio (>1/10), bocaseca, reacciones cutáneas,Mareos (>1/100 a <1/10),convulsiones (0,1%)

Náuseas, cefaleas,sueños anormales,insomnio (>1/10)

* Tabla adaptada de Domínguez Grandal F., Castañal Canto X., Grupo MBE Galicia. Fisterra, guías clínicas 2007; 7 (41)36

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Fármacos de segunda línea

La nortriptilina demostró ser eficaz como ayuda alabandono del hábito de fumar a largo plazo en ensa-yos pequeños. No ocurre lo mismo con los antide-presivos inhibidores selectivos de la recaptación deserotonina. Este efecto es independiente de su efec-to antidepresivo y tiene una eficacia similar albupropion y a la TSN. Sus eventos adversos son fre-cuentes aunque muy pocas veces son graves. La clo-nidina demostró ser efectiva para promover elabandono del hábito de fumar en un pequeñonúmero de ensayos, sin embargo, su utilidad para elabandono del hábito de fumar está limitada por susefectos secundarios.

Actualmente se está desarrollando una vacuna anti-nicotina, y si bien los resultados pueden ser alenta-dores, la evidencia actual es limitada y sacar conclu-siones de seguridad y eficacia es aún prematuro. Lavacuna antinicotina induce producción de anticuer-pos anti-moléculas de nicotina, evitando el cruce deésta por la barrera hematoencefálica y disminuyen-do su tasa de metabolismo. Estudios en animaleshan mostrado una reducción del 65% de la nicoti-na que alcanza los receptores nicotínicos cerebra-les y una disminución significativa de la cantidadde dopamina producida por la estimulación pornicotina35.

ACTUACIÓN FARMACÉUTICA

Un concepto importante que todo profesional sani-tario debe asumir es que ante una persona fumado-ra, siempre se ha de actuar. Ya sea con una inter-vención básica, o con un seguimiento más exhausti-vo, el farmacéutico debe aconsejar de forma clara yrotunda sobre la necesidad de cesar con un hábito,el de fumar, lesivo tanto para la salud del fumadoren cuestión como de las personas que lo rodean.Actualmente, se considera fumador a cualquier per-sona que responda afirmativamente a la pregunta“¿fuma usted?”.

La intervención puede ser de dos tipos: Un conse-jo sanitario breve, de 5 o 10 minutos, o bien estarenglobada en una intervención de mayor intensi-dad, con visitas de seguimiento. El consejo sanita-rio debe ser firme, serio, breve y personaliza-do37,38,39.

La seriedad y firmeza en el “debe o tiene que dejarde fumar” tiene que ser lo suficientemente convin-cente como para que al menos sea motivo de refle-xión. El “debe dejar de fumar” ha de ir acompaña-do del “cómo” tiene que hacerlo40. Un mensajepositivo y motivador sobre las ventajas de dejar defumar no tiene por qué durar más de 5 minutos.Conocer los motivos que cada fumador tiene para

seguir o dejar de fumar es fundamental para reali-zar un abordaje eficaz y real. Y manejar esa infor-mación para asegurar un consejo personalizadotambién debe serlo.

Existen situaciones en las que está indicada una visi-ta motivacional antes de alcanzar la fase de acción.Un fumador tiene que estar convencido de iniciaruna tarea que puede durar meses y que puederesultar muy dura en algunas situaciones. En estabreve entrevista, aparte del consejo sanitario, seintenta conocer las motivaciones del paciente paraembarcase en la deshabituación, reforzándose yofreciendo material que le sirva de apoyo e infor-mación. Es conveniente citar al paciente a los tresmeses, y reevaluar su situación.

Los fracasos en la deshabituación pueden llegar poruna falta de motivación para el cambio, o por unamala gestión de los recursos motivadores por partedel sanitario. El farmacéutico ha de actuar siemprecon calidad y calidez. No se trata de juzgar, de impo-ner o de manipular al paciente fumador. La tenden-cia de “criminalización” del paciente fumador puedeacarrear una falta de confianza tanto hacia la tera-pia como hacia el propio farmacéutico. Hay queinformar, no asustar.

El fumador tiene que ser una parte activa dentro delproceso. Una escucha reflexiva es necesaria paraconocer las motivaciones de esa persona paraafrontar la deshabituación, y poder así gestionarlas.Él mismo debe buscar su forma de abandonar eltabaco, y comenzar y mantener esa estrategia paraello. El adicto no consume porque “le gusta”, paraobtener una recompensa en el sentido más operan-te de la psicología conductual, ni porque “lo necesi-ta” cada vez que aparece el síndrome de abstinen-cia. El paciente consume porque “quiere”, a pesarde las múltiples consecuencias no deseadas y lohace de forma independiente al placer o a la recom-pensa. El fumador pasará de un estado de consumoa la abstinencia cuando, de forma individual y pormotivos personales y propios, quiera hacerlo. Elcambio está ligado a la voluntad y al deseo de cam-bio del propio individuo41.

El elemento fundamental de la entrevista es hacerfuertes los elementos internos favorecedores delcambio de cada persona en una atmósfera positivay no coercitiva36, ya que esta atmósfera los pacien-tes son capaces de analizar sus experiencias de unaforma abierta y encontrar soluciones para sus pro-pios problemas.

El fumador debe interiorizar que dejar de fumarsupone aprender. El comportamiento de la gente,lo que hacemos, sentimos o pensamos, es el resul-tado de un proceso de aprendizaje a través de la

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interacción constante con el entorno. La mayoríade los comportamientos nacen de la observaciónde lo que hacen otras personas; si, como conse-cuencia de esa imitación, nosotros mismos obtene-mos resultados que estimamos valiosos, ese com-portamiento tiende a repetirse, a consolidarse y aconvertirse en un hábito. Este es también el casodel hábito de fumar. Puede ocurrir, sin embargo,que esos comportamientos hayan arraigado de talmodo en nuestras vidas que no sea fácil prescindirde ellos, que se hayan convertido en verdaderasdependencias. Quizá el caso más claro sea el delconsumo de drogas, y entre ellas el tabaco. El fuma-dor debe aprender formas alternativas de compor-tarse ante las numerosas situaciones que desenca-denan el hábito de fumar42.

Un paciente que accede al servicio de deshabitua-ción en la farmacia admite un compromiso inicialde reunirse con el farmacéutico para una interven-ción más completa. En el año 2000, el U.S.Department of Health and Human Services propusouna intervención sistematizada para ayudar alfumador. La mayoría de organizaciones recomien-dan desde entonces estructurar las intervencionesen cinco pasos, las 5 “A”: averiguar, aconsejar,apreciar, ayudar y acordar43. Este modelo se integraen la primera visita, de la que se obtendrán lasdirectrices a seguir durante todo el proceso (gradode motivación, posibles derivaciones, ofertar untratamiento personalizado,…). Tras la primera visitase realizan revisiones cuya frecuencia depende decada individuo.

Así pues, se tiene que:

Averiguar (ask): Identificar y recoger en la historiaclínica y en cada visita la situación del paciente enrelación al tabaco (fumador, exfumador, nuncafumador). En caso de fumador o exfumador anotarel nº de paquetes/año, resultado de dividir el pro-ducto del nº de años de fumador con el nº de ciga-rrillos/día entre 20. Conocer si han existido intentosprevios de abandono, y los motivos de la recaída. Esaconsejable registrar medidas ponderales y de ten-sión, así como una medición de CO2 expirado porcooximetría. El grado de dependencia física a lanicotina (importante para el manejo del fumador, ytambién para posibles derivaciones) se obtienemediante un test estructurado (test de Fagerströmabreviado).

Es importante conocer el hábito tabáquico de la per-sona. Para ello se utiliza una fórmula de autoregis-tro. Durante un día, el paciente apunta en una hoja,antes de encender un cigarrillo, la situación y lanecesidad de fumarse el mismo (la necesidad sepuntúa de 1 a 4, siendo 4 la máxima necesidad, y 1la mínima).

Con ello terapeuta y paciente conocen condicióntabáquica del segundo, identificando los momentosen los que aparece el craving y existen riesgos derecaída. Se debe tratar de cambiar las situaciones enla rutina diaria que llevan a esa necesidad, estandoindicada la utilización de una forma de administra-ción oral de nicotina en las situaciones de gran nece-sidad de fumar (4 puntos).

Aconsejar (advise): Ofrecer un consejo serio, firme,claro y personalizado orientado a que deje de fumar(consejos como los explicados anteriormente). Elpaciente debe ver los perjuicios del consumo detabaco y las ventajas de su abandono. Es útil perso-nalizar el consejo según parámetros de edad, sexo,motivo de consulta o motivaciones para dejar defumar (no será el mismo consejo a un adolescenteque a una madre embarazada). Los mensajes debenser convincentes y consecuentes con una actuaciónprofesional, y el paciente debe percibirlos comotales.

Apreciar (asses): Valorar la disposición para el cam-bio y, en función de la misma, preparar una ayudaconcreta. Para ello es útil utilizar un test estructu-rado (test de Richmond). Si el paciente manifiestaclaramente que no quiere dejar de fumar (y losdatos así lo apoyan), habrá que realizar una entre-vista motivacional, ofreciéndole apoyo y poniendode manifiesto las ventajas de no consumir tabaco.Existen pacientes que no tienen claro qué hacer, enestos casos se reforzará la motivación para el cam-bio y se ofrecerá la posibilidad de un tratamiento.Si el paciente está dispuesto a intentarlo, ademásde ofrecer apoyo hay que realizar una oferta tera-péutica concreta. Existen 5 estados según la volun-tad para el cambio, según el modelo de Prochaska yDiclemente, con un manejo del paciente distinto encada uno de los casos. En el primero, precontem-plativo, el fumador no ve su conducta como algoproblemático y muestra poca voluntad de cambioen un plazo de 6 meses. El contemplativo es aquelestadio en el que el fumador sí empieza a pensarque su adicción es un problema y activamentebusca información para prepararse para el cambioen un futuro.

Cigarrilo nº Hora Lugar Situación Necesidad

123...

El papel de Auto registros se guardará en el paquete de cigarrillos,para evitar posibles pérdidas de información.

Auto registros

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En el estadio de preparación para la acción elsujeto se ha planteado modificar su conducta enlos próximos 30 días, además de haber hecho unintento de abandono de, al menos, 24 horas deduración en el último año. El fumador pasa des-pués a la etapa de acción, la de mayor riesgo derecaída, en la que ha iniciado activamente elcambio de su conducta, debiendo mantenerseen estado de abstinencia por 6 meses para pasara la última etapa, la de mantenimiento, cuandoha permanecido abstinente un periodo superiora 6 meses.

La recaída es un evento fruto de la interrupciónde la fase de acción o mantenimiento, provocan-do un movimiento cíclico hacia atrás, a los esta-dios iniciales de precontemplación y contempla-ción. Es un evento frecuente en el abandono deltabaco.

Ayudar (assist): Ayudar al paciente a hacer frenteal abandono del tabaquismo. En los siguientes 15días se fija el día D, día en el que el paciente deja-rá el tabaco. Es importante prepararse para ese díacon medidas orientadas a romper con el automa-tismo del consumo de cigarrillos y hacer más incó-modo el hecho de fumar (cambiar las situacionesque le llevaban a fumar, solo fumar sus cigarrillos,guardar y lavar los ceniceros después de fumar).Puede ser interesante conocer la dependencia psi-cológica mediante el test de Glover-Nilsson, paraconocer mejor al paciente y poder incidir más enlos aspectos que conlleva una mayor dependenciapsicológica.

Hacer partícipe al entorno del fumador es claveen el éxito de la terapia. El apoyo del entornofamiliar (pareja, hijos,..) social (amigos) y laboralreforzará la voluntad para conseguir el cambio dehábitos (incluso nombrando un o unos padrinosdel esfuerzo). Se recomendará un tratamientofarmacológico que duplica las posibilidades deabstinencia al cabo de un año y reduce lossíntomas de abstinencia. Actualmente, el cálculode la dosis de nicotina necesaria para el pacientese calcula multiplicando por 1,2 el número decigarrillos que la persona fuma diariamente. Asíse puede determinar qué forma de sustitución denicotina es la adecuada. Generalmente, los par-ches permiten una tasa de nicotinemia constante(evitando los picos que se producen en el consu-mo diario de tabaco), dejando las formas orales

para las situaciones identificadas de cravingintenso o en momentos puntuales (en la TSNcombinada).

Se debe informar de los síntomas del síndrome deabstinencia para que, conociéndolos, le sea másfácil actuar, evitando de esta forma recaídas pormiedo a unos efectos no explicados y ofrecer algu-nos consejos útiles para que, en caso de que se pre-senten, sean más llevaderos.

Acordar (arrange) y programar el seguimiento y lafrecuencia de los controles, evaluando el proceso dedeshabituación en curso. La primera de las revisio-nes debería pactarse para el segundo o tercer díadespués del día D (dejarlo para más tarde puedesuponer una recaída, al ser el riesgo mucho mayoren los primeros días).

La siguiente revisión se hará del 7º al 15º día, unatercera visita a los 15 días (para completar las 3visitas al mes) para posteriormente pasar a unaentrevista mensual, generalmente hasta un máxi-mo de 6 meses que suele durar el tratamiento. Enel momento en que finaliza la terapia de sustitu-ción o con medicamentos, se ofrecerán entrevistaspuntuales según se considere oportuno en cadacaso.

En estas revisiones se pregunta si sigue sinfumar, felicitándolo en caso afirmativo. Si haexistido una recaída habrá que reconducir lasituación. Se toman medidas de tensión, peso yCO2 (es un elemento motivador, pues se puedever una mejoría importante en poco tiempo). Esimportante valorar el síndrome de abstinencia,revisar la terapia y los posibles efectos secunda-rios aparecidos.

La dosis de nicotina deberá ir descendiendo; prime-ro los parches y después las formas de administra-ción oral, hasta que el paciente no necesite ningu-na dosis de nicotina. En el proceso del cambio, elpaciente puede encontrar elementos motivadores(físicos, económicos, sociales) en los que se debeincidir, y descubrirlos en caso de que el pacienteexfumador no lo haya hecho por sí solo. Esaspequeñas metas, una vez conseguidas, sí sonimportantes elementos motivadores para conse-guir superar la adición al tabaco. Gestionar esos éxi-tos, prevenir las recaídas y controlar los síntomasde la abstinencia son parte esencial de la tarea delprofesional sanitario.

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Atendiendo a los resultados obtenidos en el test deFagerstrom, tenemos fumadores con valores de 0 a1, siendo el grado de dependencia física, en estoscasos, muy bajo (un 20% de fumadores se encuen-tran en dicha situación).

Valores de 2 a 5 representan un grado de depen-dencia a la nicotina bajo o moderado, y un riesgosignificativo de padecer enfermedades asociadas alconsumo de tabaco (representan el 60 % del totalde los fumadores).

Los fumadores con 6 o 7 puntos padecen un altogrado de dependencia física, así como un altoriesgo de padecer enfermedades asociadas alconsumo de tabaco. Un 15% de los fumadoresobtienen esta puntuación. Por último, valores

de 8 a 10 indican un grado extremo de depen-dencia a la nicotina, siendo conveniente derivara este grupo de pacientes a una UnidadEspecífica de deshabituación tabáquica (5% delos fumadores).

Por otra parte, valorando los resultados obtenidosen el test de Richmond, un paciente con 0 o 4 pun-tos tendrá una motivación baja para abordar el pro-ceso de deshabituación del tabaco. Si el paciente norefiere otras patologías asociadas, tendremos queincidir en la motivación del mismo, bien medianteuna intervención mínima, o bien con una visitamotivacional, que permita al paciente avanzar a unestado posterior en la escala de Prochaska-DiClemente.

TEST DE TEST DE POSIBLEACTUACIÓNFAGERSTROM RICHMOND PATOLOGÍA

8-10 0-10 Con o sin patologías Derivar a unidad específica

6-7 5-10 Con patologías Derivar a unidad específica

6-7 5-10 Sin patologías Derivar a la consulta

6-7 0-4 Con patologías Derivar a unidad específica

6-7 0-4 Sin patologías Derivar a la consulta

2-5 5-10 Con patologías Derivar a unidad específica

2-5 5-10 Sin patologías Derivar a la consulta

2-5 0-4 Con o sin patologías Visita motivacional

0-1 5-10 Sin patologías Derivar a la consulta

0-1 0-4 Con patologías Visita motivacional

0-1 0-4 Sin patologías Intervención mínima

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