the scenario for discussion with key

The Scenario for discussion

For NLE2

จั�ดทำ��โดย นพ.ฉั�ตร ชั�ย กร�พละ

Feb 20111


• 1. เวี�ยนหั�วี มี� Dementia , VDRL : positive (1:16) , Confirm TPHA : positive (1:16) ต�อมี� work up LP VDRL (1:8) และTPHA positive (1:16) – 1.1 ใหั�ก�รร�กษ� (Drug of choice)

• Aqueous PenG 4mU IV q4-6hr *2wk

– 1.2 ถ้��ผู้��ป่!วียแพ�ย� penicillin ทำ��นจัะใหั�ย�ใด• Tetracycline 500mg PO QID/Doxycycline 100mg PO BID* 2wk

– 1.3 หัล�งก�รร�กษ�ไป่ 1 ป่$ ทำ��น F/U VDRL ย�ง positive(1:2) ทำ��นจัะ....• Observe

– 1.4 หั�กต%ดต�มีอ�ก�รไป่อ�ก 2 ป่$ VDRL positive (1:8)• re-treatment


• 2. ถ้�กหัมี�ก�ด บร%เวีณหัน��แข้�งมี�รอยเข้�)ยวีล*ก เล+อดซึ*มี ผู้��ป่!วียได�ร�บก�รฉั�ดวี�คซึ�นพ%ษสุ/น�ข้บ��ครบ

3 เข้0มีเมี+1อ 1 ป่$ก�อน– 2.1 จังใหั�ก�รด�แลแผู้ลสุ/น�ข้ก�ด• Irrigation with debride with delayed primary suture

– 2.2 จัะ Booster หัร+อ Revaccination อย��งไร• Previous full dose <6mo :Booster 1 เข้0มี w/o ERIg• Previous full dose 6mo-6yr :Booster 2 เข้0มี w/o ERIg• Previous full dose >6Yr :Start new Rabies course

and new ERIg 40 IU/kg


• 3. จังบอก Life style modification ต�มี JNC7 มี�อะไรบ��ง– 3.1 ในบรรด� Life style modification สุ�มี�รถ้ลด

ควี�มีด�นโลหั%ตได�ด�ทำ�1สุ/ด• Reduce body weight (10kg--->5-20mmHg)

– 3.2 ทำ��นมี�วี%ธี�ก�รใดเพ%1มี HDL ได�ด�ทำ�1สุ/ด• Alcohol• Exercise• Niacin


• 4. ผู้��ป่!วียอ�ย/ 50 ป่$ มี�ด�วียหัมีดสุต%ชั�กเกร0ง 1 ชัมี. ก�อนมี� โรงพย�บ�ล ตรวีจัร��งก�ยพบ Stiff neck: positive ผู้��ป่!วีย

ไมี�มี�ไข้�ก�อนหัน��น�) มี�โรคป่ระจั��ต�วีเป่3น ควี�มีด�นโลหั%ตสุ�ง แต� ไมี�มี�ควี�มีเจั0บป่!วียอย��งอ+1น ค�ดวี��ผู้ล CT จัะเป่3นอย��งไร

– Subarachnoid hemorrhage• Instant headache with loss of consciousness or seizure• Nausea and vomiting commonly occur• Neck stiffness : Kernig’s sign positive• Papilledema, sub-hyaloid or vitrous gemorrhage from inc ICP• CT: Hyperdensity at basal cisterns, sylvian, interhemispheric

fissure


• 5. ผู้��ป่!วียอ�ย/ 60 ป่$ U/D: HTN มี� Admit ด�วียUpper GI bleeding หัล�งก%น NSAID เพ+1อลดอ�ก�ร

ป่วีดเข้�� แรกร�บทำ�1 ER เป่3น Massive bleeding ทำ��ก�ร Lavage ไป่ 5 L ย�งไมี� Clear สุ�ง Hb = 10%

พบ EKG เป่3นด�งภ�พ


• Diagnosis: NSTEMI • ข้ณะน�) BP 90/40 mmHg จังใหั�ก�รร�กษ� NSTEMI– PRC volume replace เน+1องจั�กสุ�เหัต/ข้อง NSTEMI

เก%ดจั�ก Hypovolemic shock


• 6. ผู้��ป่!วีย U/D: pulmonary TB ไมี�ได�ร�บก�รร�กษ� มี�ก�อน ตรวีจัร��งก�ยพบวี��ต�วีเหัล+อง Total

bilirubin = 3, AST = 40 , ALT = 40, ALP = 300 ทำ��ultrasound Liver พบ Diffuse hyperechoic จัง

เล+อกย� Anti-TB ทำ�1เหัมี�ะสุมีในผู้��ป่!วียร�ยน�)– Disseminated TB

Smear positive TBPt. Normal :2HRZE/4HRPt. liver dz

Normal LFT :2HRZE/4HRAST,ALT< 3 times :2HRE/7HRAST,ALT> 3 times :2HES/16HE

Pt. renal dz Crclearan> 10ml/min :2HRZE/4HR Crclearan< 10ml/min :HR -normal dose, ZE -3dose/wk

Pt. AIDS Treat TB until end of initial phase, then treat AIDS 2HRZE/4HR with efavirenz+2NRTI


• 7. ผู้��ป่!วียเป่3น AIDS และ pulmonary TB– 7.1 CD4 ป่ระมี�ณเทำ��ใด• Any level of CD4

– 7.2 ระหัวี��ง HAART และ Anti TB จัะเล+อก challenge ย�ใดก�อนหัร+อใหั�พร�อมีก�น• Treatment TB until end of initial phase, then start

HAART

– 7.3 ย� HAART ต�วีใดไมี�ควีรใหั�ในผู้��ป่!วียร�ยน�)• Nevirapine(Rash)


• 8. ผู้��ป่!วียชั�ย อ�ย/ 30 ป่$ เป่3น Pulmonary TB, Sputum AFB positive 3+ ทำ��นใหั�ก�รร�กษ�โดยใชั� 2IRZE + 4IR – 8.1 ทำ��นมี�แนวีทำ�งก�ร Follow up case น�)อย��งไร และจัะใหั�

ค��แนะน��ใดบ��งหัล�งก%นย� Anti-TB– 8.2 หัล�งก�รร�กษ�ไป่ 2 เด+อน Sputum AFB positive 3+ ทำ��นจัะทำ��....• Extend HRZE ไป่อ�ก 1 เด+อน + F/U 1mo :sputum*3day

– 8.3 หัล�งก�รร�กษ�ไป่ 3 เด+อน Sputum AFB positive 3+ ทำ��นจัะทำ��....• TB sensitivity + เป่ล�1ยนเป่3น HR จันกระทำ�1งได�ผู้ล TB sensitivity

แล�วีป่ร�บย�ใหัมี�เป่3นย� 3 ต�วีทำ�1ไวีต�อเชั+)อ

• Follow up case TB2wk : Rash

•Itching: Cont. drug with antihistamine•MP rash with systemic symptom: Stop all drug turn to EOS and drug challenge

Hepatitis (jaundice, nausea, vomiting)•AST,ALT< 3 times: Cont. drug with F/U q 1wk•AST,ALT> 3 times: Stop all drug turn to EOS and drug challenge

2mo : AFB conversion rate5mo : AFB ถ้��+ มี�แนวีโน�มี treatment failure6mo : AFB,CXR

– 8.4 ผู้��ป่!วียร�ยเด�ยวีก�นน�)หัล�งก%นย�ไป่ 1 เด+อน ไมี�มี�อ�ก�รผู้%ด ป่กต%ใด แต�ทำ��นสุ�ง LFT พบวี�� ALT = 120 ,TB = 1.0 ทำ��นจัะ....

• Cont. drug + F/U q1wk

– 8.5 หัล�งก%นย�ไป่ 1 เด+อนถ้��ผู้��ป่!วียมี�อ�ก�รต�วีเหัล+องแต�ไมี�มี� อ�ก�รอ+1นผู้%ดป่กต% TB = 4 mg/dl, DB = 3 mg/dl , ALT = 120

ทำ��นจัะ• เป่ล�1ยนเป่3น EOS until disappear jaundice• 2HRE/7HR

– 8.6 หัล�งได�ย�ไป่ 1 เด+อนไมี�มี�อ�ก�รผู้%ดป่กต%นอกจั�กมี�อ�ก�ร คล+1นไสุ�อ�เจั�ยนมี�กกวี��เด%มี AST = 120 , TB = 1mg/dl ทำ��นจัะ...

• 2HRE/7HR


• 9. HIV + ทำ�อง ก�อนคลอดทำ��อย��งไร– ฝ�กครรภ6 : HAART start at 12 wk– ไมี�ฝ�กครรภ6 : AZT 2mg/kg stat then 1mg/kg/hr IV

» หัล�งคลอด AZT 2mg/kg q6hr *6wk

• 10. เด0กเป่3น AIDS ทำ��นจัะเล+อกวี�คซึ�นใหั�ก�บผู้��ป่!วียอย��งไรจั*งเหัมี�ะสุมี– Asymptomatic infection : ใหั�ได�ทำ/กต�วี– Symptomatic stage : หั��มีใหั� live vaccine

BCG,OPV,MMR

• 13. โดนข้�มีข้+น 3 วี�นทำ�1แล�วี เพ%1งมี�ตรวีจัจัะค/มีก��เน%ดผู้��ป่!วียคนน�)อย��งไรด�

• IUD

• 14. ล�กษณะตกข้�วีทำ�1พบใน BV เป่3นอย��งไร ใหั�ก�รร�กษ�อย��งไร– ตกข้�วี กล%1นเหัมี0นค�วี มี�ฟอง– Lab : Wet preparation :clue cell, Whiff test positive– Tx :metronidazole 500mg BID*7day

The Scenario for discussion• 15. ล�กษณะตกข้�วีทำ�1พบใน Trichomonas เป่3นอย��งไร ใหั�ก�รร�กษ�

อย��งไร– ตกข้�วีสุ�ข้�วี, เทำ�,เหัล+อง, เข้�ยวี กล%1นเหัมี0น, มี�ฟอง, ค�น– Strawberry cervix– Lab :Wet preparation :TV– Tx :metronidazole 2g once both partner and patient

• 16. Thalassemia ป่วีดทำ�อง RUQ, Dx Cholecystitis• 17. COPD with Hypotension with Acute dyspnea,

– Dx pneumothorax, Adrenal insufficiency with exarcerbate, septic shock with exarcerbate, COPD with exacerbate

• 18. จังยกต�วีอย��ง Malignancy ทำ�1มี� Bone metastasis แบบOsteoblastic lesion มี� 1 ต�วีอย��ง prostate CA– ทำ�1เหัล+อ osteolytic lesion


• 19. ถ้�กข้�มีข้+น แต�โจัรทำ��หัมี�นแล�วี ตรวีจัหัล�กฐ�นด�วียอะไร– Prostatic acid phosphatase

• 20. ถ้�กข้�มีข้+น แต�โจัรใสุ�ถ้/งย�งตรวีจัหัล�กฐ�นอย��งไร– ตรวีจัได�เฉัพ�ะร�องรอยก�รร�วีมีเพศ

• 21. ผู้��ป่!วียเป่3น ITP ไมี� response ต�อ Immunosuppressive ทำ��นใหั�ก�รร�กษ�ด�วีย Splenectomy แต�อ�ก�รไมี�ด�ข้*)น

Platelet ต�1� และ PBS เป่3นด�งภ�พ ทำ��นจัะทำ��อะไรต�อ

ไมี�มี� Howell-Jolly bodies สุ�ง CT หั� spleen ทำ�1ย�งเหัล+ออย��


Howell-Jolly bodies


• 22. DM 20 ป่$ หัอบเหัน+1อย FBS = 600, Electrolyte: Na 120, K 2, Cl 90, TCO2 = 10 Ketone = 3+ สิ่��งแรกทำ�1จัะใหั�ก�รร�กษ�ผู้��ป่!วียค+อ– IV fluid : 0.9%NSS

• 23. จั�กข้�อ 22. ผู้��ป่!วียได�ร�บก�รร�กษ� แบบ DKA ด�วียInsulin IV drip และ Isotonic NSS พบวี��อ�ก�รหัอบ

เหัน+1อยเร%1มีลดลง ตรวีจัเล+อดพบวี�� FBS = 20 , Serum Na 140, K 4.5, Cl 100, TCO2 = 20 จัะใหั�ก�รร�กษ�อย��งไร– Raising FBS : 10%Dextrose


• 24 บ%:ก D2B ข้�บรถ้ป่ระสุบอ/บ�ต%เหัต/รถ้ตกในคลองแสุนแสุบ ทำ��นจัะ เล+อก Fluid resuscitation แบบใดจั*งเหัมี�ะสุมี( ระหัวี��ง Fresh

water near drowning ,Sea water near drowning)• คลองแสุนแสุบ เป่3น Sea water near drowning : resuscitate hypotonic

solution

• 25. เด0กแพ�ผู้+1นผู้��อ�อมี (Diaper dermatitis)• เชั0ดก�นใหั�แหั�งเสุมีอ• Topical corticosteroid

• 26. เด0กเล0กมี�ผู้+1นบร%เวีณแก�มี และข้�อศอก จังใหั�ก�รวี%น%จัฉั�ยและร�กษ�

• Dx.Atropic dermatitis – Pruritus, facial or extensor involvement in infant, chronic relapsing dermatitis, FHx

• Mx.Topical corticosteroid

the scenario for discussion with key

Documents