the 9th liver update 2016 -...
TRANSCRIPT
THE 9th LIVER UPDATE2016
TIM EDITOR:Rino Alvani Gani
Irsan HasanC. Rinaldi A. Lesmana
Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia
The 9th Liver Update 2016
Tim Editor: Rino Alvani Gani Irsan Hasan C. Rinaldi A. Lesmana
150 x 230 mm
ISBN 978-602-18991-4-4
Hak Cipta Dilindungi Undang-undang:
Dilarang memperbanyak, mencetak dan menerbitkan sebagian atau seluruh isi buku ini dengan cara dan bentuk apapun tanpa seizin penulis dan penerbit
Diterbitkan oleh:
Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia
The 9th Liver Update 2016 iii
KONTRIBUTOR
Ali DjumhanaSubbag. Gastroentero-hepatologiBagian Ilmu Penyakit DalamFK UNPAD / RSUP Dr. Hasan Sadikin,Bandung
A.M. Luthfi ParewangiSubbag. Gastroentero-hepatologiBagian Ilmu Penyakit DalamFK UNHAS / RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo, Makassar
Andri SanityosoDivisi HepatobilierDepartemen Ilmu Penyakit DalamFKUI / RSCM Dr. Cipto Mangkunkusumo,Jakarta
Bogi Pratomo WibowoSubbag. Gastroentero-hepatologiBagian Ilmu Penyakit DalamFK UNBRAW / RSUP Dr. Syaiful Anwar, Malang
Bradley Jimmy WalelengSubbag. Gastroentero-hepatologiBagian Ilmu Penyakit DalamFK UNSRAT / RSUP Prof. RD Kandou,Manado
Cheah Yee LeeAsian American Liver Centre (Gleneagles Hospital), Singapore
Chyntia O. JasirwanDivisi HepatobilierDepartemen Ilmu Penyakit DalamFKUI / RSCM Dr. Cipto Mangkunkusumo,Jakarta
Cosphiadi IrawanDivisi Hematologi Onkologi MedikDepartemen Ilmu Penyakit DalamFKUI / RSCM Dr. Cipto Mangkunkusumo,Jakarta
Daldiyono HardjodisastroDivisi GastroenterologiDepartemen Ilmu Penyakit DalamFKUI / RSCM Dr. Cipto Mangkunkusumo,Jakarta
David Handojo MuljonoLembaga Biologi Molekuler EijkmanJakarta
Ening KrisnuhoniDepartemen Patologi AnatomiFKUI / RSCM Dr. Cipto Mangkunkusumo,Jakarta
Hery Djagat PurnomoSubbag. Gastroentero-hepatologiBagian Ilmu Penyakit DalamFK UNDIP / RSUP Dr. Kariadi,Semarang
The 9th Liver Update 2016iv
Ibrahim BasirDepartemen Ilmu BedahFKUI / RSCM Dr. Cipto Mangkunkusumo,Jakarta
I Dewa Nyoman WibawaSubbag. Gastroentero-hepatologiBagian Ilmu Penyakit DalamFK UDAYANA / RSUP Sanglah,Denpasar
Irsan HasanDivisi HepatobilierDepartemen Ilmu Penyakit DalamFKUI / RSCM Dr. Cipto Mangkunkusumo,Jakarta
Juferdy KurniawanDivisi HepatobilierDepartemen Ilmu Penyakit DalamFKUI / RSCM Dr. Cipto Mangkunkusumo,Jakarta
Kamarjit Singh MangatDepartment of Diagnostic ImagingNational University Hospital (NUH),Singapore
Kieron Lim Boon LengHead of the Division of Gastroenterology & Hepatology National University Hospital, Singapore
Kuntjoro HarimurtiDivisi GeriatriDepartemen Ilmu Penyakit DalamFKUI / RSCM Dr. Cipto Mangkunkusumo,Jakarta
Laurentius A. LesmanaDivisi HepatobilierDepartemen Ilmu Penyakit DalamFKUI / RSCM Dr. Cipto Mangkunkusumo,Jakarta
Maria MayasariBagian Ilmu Bedah, RS Medistra, Jakarta
Neneng RatnasariSubbag. Gastroentero-hepatologiBagian Ilmu Penyakit DalamFK UGM / RSUP Dr. Sardjito,Yogyakarta
Nurul AkbarDivisi HepatobilierDepartemen Ilmu Penyakit DalamFKUI / RSCM Dr. Cipto Mangkunkusumo,Jakarta
Poernomo Boedi SetiawanSubbag. Gastroentero-hepatologiBagian Ilmu Penyakit DalamFK UNAIR / RSUP Dr. Soetomo,Surabaya
Rino Alvani GaniDivisi HepatobilierDepartemen Ilmu Penyakit DalamFKUI / RSCM Dr. Cipto Mangkunkusumo,Jakarta
Sahat MatondangDepartemen RadiologiFKUI / RSCM Dr. Cipto Mangkunkusumo,Jakarta
The 9th Liver Update 2016 v
Samsuridjal DjauziDivisi Alergi Imunologi KlinikDepartemen Ilmu Penyakit DalamFKUI / RSCM Dr. Cipto Mangkunkusumo,Jakarta
SuhendroDivisi Penyakit Tropik dan InfeksiDepartemen Ilmu Penyakit DalamFKUI / RSCM Dr. Cipto Mangkunkusumo,Jakarta
Toar JM LalisangDepartemen Ilmu BedahFKUI / RSCM Dr. Cipto Mangkunkusumo,Jakarta
Ummi MaimunahSubbag. Gastroentero-hepatologiBagian Ilmu Penyakit DalamFK UNAIR / RSUP Dr. Soetomo, Surabaya
The 9th Liver Update 2016xiv
MTE 4-1Step by Step on Searching Evidence in Liver Disease Management Irsan Hasan, Imelda M. Loho ................................................................................ 200
SS 19-1Hepatitis B Vaccination in Community: Impact on Prevention and Do We Need A Booster? David Handojo Muljono .......................................................................................... 207
SS 19-2Interpretation and Evaluation of Liver Enzymes in Community: Does it Enough to Prevent Disease Progression? Rino Alvani Gani, Pitt Akbar .................................................................................. 210
SS 20-1In Pathogenesis of Liver Disease IrsanHasan,Lutfie .................................................................................................... 216
SS 20-2Probiotic as Treatment for Liver Disease Laurentius A. Lesmana ............................................................................................ 222
SS 21-1Low Genetic Barrier Nuc: Don’t Use it Rino Alvani Gani, Putra Nur Hidayat .............................................................. 223
SS 21-2Low Genetic Barrier Nuc: Please Use it IrsanHasan,Lutfie .................................................................................................... 229
LS 3-2Guidelines on Hepatitis C: APASL 2016 & WHO 2016 AndriSanityoso,Lutfie ............................................................................................ 233
The 9th Liver Update 2016210
SS 19-2
INTERPRETATION AND EVALUATION OF LIVER
ENZYMES IN COMMUNITY: DOES IT ENOUGH
TO PREVENT DISEASE PROGRESSION?
Rino Alvani Gani, Pitt AkbarDivisi Hepatobilier, Departemen Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas Indonesia / Rumah Sakit Ciptomangunkusumo
Pendahuluan
Pada pasien yang tampak sehat, hasil pemeriksaan kadar enzim hati yang tidak normal memberikan tantangan bagi dokter untuk menentukan evaluasi lebih lanjut terhadap hasil tersebut. Pemeriksaan laboratorium enzim hati saat ini sudah lebih mudah dilakukan. Diperkirakan 1 – 9% dari orang-orang yang tidak memiliki gejala memiliki tingkat enzim hati yang tinggi ketika dilakukan pemeriksaan. Survey yang dilakukan di Amerika Serikat menunjukkan peningkatan ALT pada 8.9% dari orang yang disurvei pada tahun 1999-2002, meningkat dari laporan sebelumnya. Peningkatan enzim hati pada serum (aminotransferase, alkaline phosphatase, dan GGT) dapat mencerminkan kelainan pada sel-sel hati atau saluran empedu. Sebagai contoh, elevasi dominan aminotransferase biasanya menunjukkan cedera hepatoselular sedangkan peningkatan alkali fosfatase dan GGT menunjukkan cedera koleatasis.1
Peningkatan AST dan ALT
AST dan ALT pada serum biasanya ditemukan dalam kadar yang rendah, yaitu kurang dari 30 sampai 40 U/L. Walaupun nilai normal pada setiap fasilitas pemeriksaan atau laboratorium mungkin berbeda-beda. Beberapa ahli menyarankan untuk menurunkan nilai batas atas normal pemeriksaan AST dan ALT dikarenakan peningkatan jumlah obesitas dan nonalcoholic fatty liver disease, yang sulit dideteksi menggunakan nilai batas atas pemeriksaan AST dan ALT yang tradisional. Di beberapa tempat yang sudah menerapkan
The 9th Liver Update 2016 211
Rino Alvani Gani, Pitt Akbar
hal ini menggunakan kadar ALT kurang dari 40 U/L pada laki-laki dan kurang dari 31 U/L untuk perempuan. Walaupun ALT ditemukan pada beberapa organ lain seperti otot, kadar tertinggi terdapat pada hati, sehingga membuat enzim ini menjadi indikator kerusakan hati yang lebih spesifik. AST dan ALT dilepaskan ke dalam aliran darah dengan kadar yang lebih besar ketika terjadi kerusakan pada hepatosit.1
Peningkatan kadar ALT mencapai 300 U/L dinilai tidak spesifik. Peningkatan ALT mencapai 500 U/L sering didapatkan pada orang dengan penyakit yang memberikan efek pada hepatosit seperti hepatitis virus, ischemic liver injury dan toxin induced liver damage. Meskipun hubungan antara peningkatan besar kadar ALT and spesifisitasnya terhadap penyakit hepatoselular, puncak absolut dari peningkatan ALT tidak berkorelasi dengan tingkat kerusakan sel hati. Pada pasien dengan hepatitis C akut pemeriksaan ALT serum dilakukan secara periodik selama 1 sampai 2 tahun. Peningkatan kadar ALT yang persisten lebih dari 6 bulan setelah ditemukannya hepatitis akut digunakan pada diagnosis hepatitis kronik.2 Peningkatan kadar ALT ditemukan lebih tinggi pada nonalcoholic steatohepatitis dibandingkan pada uncomplicated hepatic steatosis.2 Meningkatnya kadar ALT berhubungan dengan berkurangnya sensitifitas insulin, adiponectin dan toleransi glukosa, begitu pula peningkatan asam lemak bebas dan trigliserida.3 Salah satu studi menunjukkan bahwa konsumsi kopi dan kafein mengurangi resiko peningkatan ALT serum pada konsumsi alkohol yang berlebihan, hepatitis virus, kelebihan zat besi, kelebihan berat badan, dan gangguan metabolisme glukosa.4
AST mengkatalisasi reaksi transaminasi. AST ditemukan dengan konsentrasi tertinggi pada jantung dibandingkan pada jaringan lain seperti hati, otot, dan ginjal. 1 meningkatnya AST terlihat pada nekrosis jaringan yang luas pada miokard infark dan penyakit hati kronik seperti degenerasi jariangan hati dan nekrosis.5 Sekitar 80% dari aktifitas AST hati merupakan kontribusi dari isoenzim mitokondria, sedangkan sebagian besar aktifitas AST sirkulasi pada orang normal berasal dari isoenzim sitosolik.5 Peningkatan kadar AST sering ditemukan pada pasien dengan sirosis dan pada penyakit hati yang secara tipikal meningkatkan ALT.2
The 9th Liver Update 2016212
Interpretation and Evaluation of Liver Enzymes in Community: Does it Enough to Prevent Disease Progression?
Gambar 1. Algoritme evaluasi dari peningkatan aminotranferase1
Sebuah studi prospektif yang dilakukan pada pasien hepatitis B kronik dengan kadar
ALT < 2x ULN yang mendapatkan terapi, dilakukan penilaian histopatologi hati
berdasarkan skor METAVIR. Dari penelitian ini didapatkan bahwa hasil histopatologi
hati yang signifikan pada pasien dengan kadar ALT < 2x ULN memiliki prevalensi
yang tinggi.6 Studi lain pada 4820 subjek dilakukan pemeriksaan anti HCV, HCV
RNA, dan pemantauan kadar ALT dan biopsi hati pada viremic subjek. Didapatkan
bahwa hepatitis C aktif secara histologi dan progresif ditemukan pada 40% subjek
dengan infeksi hepatitis C tanpa gejala. Dari 78 subjek yang dilakukan biopsi hati, 32
subjek memiliki kadar ALT normal dan 6 diantaranya memiliki skor fibrosis F2-F3.7
Rasio AST dan ALT
Rasio AST/ALT lebih memiliki kegunaan klinis jika dibandingkan dengan mengukur
peningkatan masing-masing enzim tersebut. Rasio ini dapat meningkat pada
gangguan fungsi hati yang progresif dan ditemukan memiliki sensitifitas sebesar
81.3% dan spesifisitas 55.3% dalam mengidentifikasi pasien sirosis. Sedangkan rerata
rasio pada pasien penyakit hati alkoholik dan post necrotic cirrhosis masing-masing
adalah 1.45 dan 1.3. Peningkatan rasio lebih dari 1 ditemukan pada fibrosis hati lanjut
dan infeksi hepatitis C kronik. Namun, rasio AST/ALT lebih dari 2 ditemukan pada
hepatitis alkoholik. Studi lain menunjukkan rasio AST/ALT pada NASH dan penyakit
Gambar 1. Algoritme evaluasi dari peningkatan aminotranferase1
Sebuah studi prospektif yang dilakukan pada pasien hepatitis B kronik dengan kadar ALT < 2x ULN yang mendapatkan terapi, dilakukan penilaian histopatologi hati berdasarkan skor METAVIR. Dari penelitian ini didapatkan bahwa hasil histopatologi hati yang signifikan pada pasien dengan kadar ALT < 2x ULN memiliki prevalensi yang tinggi.6 Studi lain pada 4820 subjek dilakukan pemeriksaan anti HCV, HCV RNA, dan pemantauan kadar ALT dan biopsi hati pada viremic subjek. Didapatkan bahwa hepatitis C aktif secara histologi dan progresif ditemukan pada 40% subjek dengan infeksi hepatitis C tanpa gejala. Dari 78 subjek yang dilakukan biopsi hati, 32 subjek memiliki kadar ALT normal dan 6 diantaranya memiliki skor fibrosis F2-F3.7
Rasio AST dan ALT Rasio AST/ALT lebih memiliki kegunaan klinis jika dibandingkan dengan mengukur peningkatan masing-masing enzim tersebut. Rasio ini dapat meningkat pada gangguan fungsi hati yang progresif dan ditemukan memiliki sensitifitas sebesar 81.3% dan spesifisitas 55.3% dalam mengidentifikasi pasien sirosis. Sedangkan rerata rasio pada pasien penyakit hati alkoholik
The 9th Liver Update 2016 213
Rino Alvani Gani, Pitt Akbar
dan post necrotic cirrhosis masing-masing adalah 1.45 dan 1.3. Peningkatan rasio lebih dari 1 ditemukan pada fibrosis hati lanjut dan infeksi hepatitis C kronik. Namun, rasio AST/ALT lebih dari 2 ditemukan pada hepatitis alkoholik. Studi lain menunjukkan rasio AST/ALT pada NASH dan penyakit hati alkoholik adalah 0.9 dan 2.6. Rerata rasio sebesar 1.4 ditemukan pada pasien dengan sirosis terkait NASH.2
Pada pasien dengan hepatitis B atau C kronik, sirosis dapat terjadi dengan ALT yang normal, yang membuat ALT sulit untuk dijadikan sebagai alat bantu diagnostik. Pada hepatitis virus ALT digunakan terutama untuk monitoring terapi antivirus. Rasio AST/ALT lebih dari 1 menunjukkan kemungkinan sirosis. Pemeriksaan ini memiliki sensitifitas yang buruk tetapi memiliki spesifisitas mencapai 99% saat dikombinasikan dengan pemeriksaan hitung trombosit kurang dari 150.000/mm3 dan variabel lainnya seperti prothrombin time. Modalitas lain yang dapat digunakan adalah rasio dari AST/trombosit yang disebut dengan APRI yang sangat berguna sebagai indicator sirosis pada pasien hepatitis. Namun APRI memiliki sensitifitas yang lemah. APRI digunakan untuk menentukan fibrosis derajat sedang sampai berat.8
hati alkoholik adalah 0.9 dan 2.6. Rerata rasio sebesar 1.4 ditemukan pada pasien
dengan sirosis terkait NASH.2
Pada pasien dengan hepatitis B atau C kronik, sirosis dapat terjadi dengan ALT yang
normal, yang membuat ALT sulit untuk dijadikan sebagai alat bantu diagnostik. Pada
hepatitis virus ALT digunakan terutama untuk monitoring terapi antivirus. Rasio
AST/ALT lebih dari 1 menunjukkan kemungkinan sirosis. Pemeriksaan ini memiliki
sensitifitas yang buruk tetapi memiliki spesifisitas mencapai 99% saat
dikombinasikan dengan pemeriksaan hitung trombosit kurang dari 150.000/mm3 dan
variabel lainnya seperti prothrombin time. Modalitas lain yang dapat digunakan
adalah rasio dari AST/trombosit yang disebut dengan APRI yang sangat berguna
sebagai indicator sirosis pada pasien hepatitis. Namun APRI memiliki sensitifitas
yang lemah. APRI digunakan untuk menentukan fibrosis derajat sedang sampai
berat.8
Gambar 2. Kadar enzim hati pada berbagai kelompok9Gambar 2. Kadar enzim hati pada berbagai kelompok9
The 9th Liver Update 2016214
Interpretation and Evaluation of Liver Enzymes in Community: Does it Enough to Prevent Disease Progression?
Gambar 3. Rasio AST/ALT pada berbagai kelompok9
Kesimpulan
Perubahan atau peningkatan hasil pemeriksaan enzim hati seperti AST dan ALT dapat
mencerminkan penyakit pada hati. Namun, untuk menegakkan diagnosis penyakit hati
atau mengevaluasi suatu penyakit hati tidak cukup hanya dengan pemeriksaan AST
dan ALT saja. Diperlukan variabel-variabel pemeriksaan lain untuk menunjang
diagnosis atau evaluasi dari penyakit hati tersebut.
Daftar Pustaka1. Aragon G, Younossi ZM. When and how to evaluate mildly elevated liver enzymes in
apparently healthy patients. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2010; 77:195-204.2. Gowda S, Desai PB, Hull VV, Math AK, Vernekar SN, Kulkarni SS. A review in laboratory
liver function tests. PanAfrican Medical Journal 2009.3. James D, Tania SB, Sara ET, et al. Alanine aminotransferase levels and fatty liver in
childhood obesity: associations with insulin resistance, adiponectin, and visceral fat. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 4287-4294
4. Everhart JE, Ruhl CE. Coffee and caffeine consumption reduce the risk of elevated serum alanine aminotransferase activity in the united states. Gastroenterology 2005; 128: 24-32
5. Thapa BR, Anuj W. Liver function tests and their interpretation. Indian J Pediatr 2007; 74: 663-671
6. Lesmana CR, Gani RA, Hasan I, Simadibrata M, Sulaiman AS, Pakasi LS, et al. Significant hepatic histopathology in chronic hepatitis B patients with serum ALT less than twice ULN and high HBV-DNA levels in indonesia. J of Dig Dis 2011; 12: 476-480.
7. Alberti A, Noventa F, Benvegnu L, Boccato S, Gatta A. Prevalence of liver disease in a population of asymptomatic persons with hepatitis c virus infection. Ann Intern Med 2002; 137: 961-964
8. Hall P, Cash J. What is the real function of the liver function tests?. Ulster Med J 2012;81(1):30-36
9. Hyder MA, Hasan M, Mohieldein AH. Comparative levels of ALT, AST, ALP and GGT in liver associated diseases. Euro J Exp Bio 2013;3(2):280-284
Gambar 3. Rasio AST/ALT pada berbagai kelompok9
Kesimpulan
Perubahan atau peningkatan hasil pemeriksaan enzim hati seperti AST dan ALT dapat mencerminkan penyakit pada hati. Namun, untuk menegakkan diagnosis penyakit hati atau mengevaluasi suatu penyakit hati tidak cukup hanya dengan pemeriksaan AST dan ALT saja. Diperlukan variabel-variabel pemeriksaan lain untuk menunjang diagnosis atau evaluasi dari penyakit hati tersebut.
Daftar Pustaka1. Aragon G, Younossi ZM. When and how to evaluate mildly elevated liver enzymes
in apparently healthy patients. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2010; 77:195-204.
2. Gowda S, Desai PB, Hull VV, Math AK, Vernekar SN, Kulkarni SS. A review in laboratory liver function tests. PanAfrican Medical Journal 2009.
3. James D, Tania SB, Sara ET, et al. Alanine aminotransferase levels and fatty liver in childhood obesity: associations with insulin resistance, adiponectin, and visceral fat. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 4287-4294
4. Everhart JE, Ruhl CE. Coffee and caffeine consumption reduce the risk of elevated serum alanine aminotransferase activity in the united states. Gastroenterology 2005; 128: 24-32
The 9th Liver Update 2016 215
Rino Alvani Gani, Pitt Akbar
5. Thapa BR, Anuj W. Liver function tests and their interpretation. Indian J Pediatr 2007; 74: 663-671
6. Lesmana CR, Gani RA, Hasan I, Simadibrata M, Sulaiman AS, Pakasi LS, et al. Significant hepatic histopathology in chronic hepatitis B patients with serum ALT less than twice ULN and high HBV-DNA levels in indonesia. J of Dig Dis 2011; 12: 476-480.
7. Alberti A, Noventa F, Benvegnu L, Boccato S, Gatta A. Prevalence of liver disease in a population of asymptomatic persons with hepatitis c virus infection. Ann Intern Med 2002; 137: 961-964
8. Hall P, Cash J. What is the real function of the liver function tests?. Ulster Med J 2012;81(1):30-36
9. Hyder MA, Hasan M, Mohieldein AH. Comparative levels of ALT, AST, ALP and GGT in liver associated diseases. Euro J Exp Bio 2013;3(2):280-284