SUPERVISOR :dr. Jumraini Tammase,

Sp.S

TETANUS

Coass :Findy Wijaya NurdinIdham Djamaluddin

IDENTITAS PASIEN

Nama : An. sukriUmur : 15 TahunKelamin : Laki-lakiAgama : IslamSuku : MakassarPekerjaan : siswa SMPAlamat : kab. gowa

No. Status : 073274No. Register : RS Islam FaisalTgl Pemeriksaan : 07 MAR 2012Masuak RS Tgl : 20 MAR 2012Keluar RS Tgl :

I. ANAMNESE Keluhan Utama : trismus Anamnese Terpimpin :

sejak 2 hari lalu, riwayat tertusuk paku 1- bulan lalu, di kaki kiri dan tidak diobati. Demam dan batuk 2 hari lalu pasien di rawat dari RS. Takalar dengan D/s tetanus pada anak. Opistotonus (+), kejang tonik (+) dan trismus 3 cm.

Informasi riwayat penyakit terdahulu ( penyakit yang mungkin mendasari KU dan penyakit yang pernah diderita ) :• Riwayat HT (-)• Riwayat DM (-)• Riwayat trauma tertusk paku

sebulan yang lalu

Anamnesis Sistematis :BAB : Belum pada hari pemeriksaanBAK : Normal

II. PEMERIKSAAN FISIS Pemeriksaan Umum :Kesan : SedangKesadaran : compos mentisGizi : cukupTD : 110/70 mmHg Anemi : ( - )Nadi : 80x/menit Ikterus

: ( - )P : 18x/menit Sianose : ( - )Suhu : 37,3°c

TORAKS : - Inspeksi: Simetris Ki = Ka - Palpasi : benjolan ki (-) + Ka (-)

Paru-paru: - Perkusi :sonor ka/ki - Auskultasi: Vesikuler, Rh -/-, Wh-/-

Jantung : - Perkusi :pekak - Auskultasi: BJ I/II murni reguler

ABDOMEN : - Inspeksi : datar, ikut gerak napas

- Palpasi/perkusi : spasmehepar dan lien tdk teraba

Pemeriksaan Psikiatris :- Emosi dan affek : tdp- Proses berfikir : tdp- Kecerdasan : tdp- Penyerapan : tdp- Kemauan : tdp- Psokomotor : tdp

Status Neurologi

GCS : E4 M6 V5

1. Kepala :Posisi : CentralPenonjolan : ( - )Bentuk/ukuran : MesosephalAuskultasi : Bruit ( - )

2. Urat saraf kranial :N.I ( Olfaktorius ) : tdp

N.II ( Optikus )

OD OS

Ketajaman penglihatan Dbn Dbn

Lapangan penglihatan Dbn Dbn

Funduskopi tdp tdp

N.III, IV, VIOD OS

CELAH KELOPAK MATA

- Ptosis - -

- Exoftalmus - -

PTOSIS BOLA MATA - -

PUPIL : - Ukuran / Bentuk 2,5 mm 2,5 mm

- Isokor / Anisokor isokor isokor

- RCL / RCTL + +

- Refleks akomodasi + +

GBM : - Parese ke arah - -

- Nistagmus - -

N.V ( Trigeminus )

SENSIBILITAS : - N.V1 tdp

- N.V2 Tdp

- N.V3 Tdp

MOTORIK : Inspeksi / palpasi Tdp

REFLEKS DAGU/MASSETER Tdp

REFLEKS CORNEA Tdp

N.VII ( Facialis )

N.VIII ( Vestibulotrochlearis )

M.Frontalis M.Orbik.Okuli

M.Orbik.Oris

MOTORIK

- Istrahat dbn dbn dbn

- Gerakan mimik dbn dbn dbn

Pengecap 2/3 lidah bagian depan : Sdn

PENDENGARAN dbn

TES RINNE / WEBER tdp

FUNGSI VESTIBULARIS tdp

N.IX/X ( Glossopharingeus / Vagus )

POSISI ARKUS PHARINKS tdp

REFLEKS TELAN / MUNTAH Tdp

PENGECAP 1/3 LIDAH BAGIAN BELAKANG Tdp

SUARA dbn

TAKHIKARDI / BRADIKARDI dbn

N.XI ( Accecorius )

N.XII ( Hypoglossus )

MEMALINGKAN KEPALA DENGAN / TANPA TAHANAN

dbn

ANGKAT BAHU dbn

Deviasi lidah -

Fasciculasi -

Atrofi -

Tremor -

Ataxia -

3. Leher :-Tanda perangsangan selaput otak :

KK : ( + ), KS : ( - )-Kelenjar Lymphe : ≠ ada pembesaran-Arteri karotis : dbn-Kelenjar gondok : ≠ ada pembesaran

4. Abdomen :- Refleks kulit dinding perut : o

+

++

+ +

+

5. Kolumna vertebralis :-Inspeksi : tdp-Pergerakan : tdp-Palpasi : tdp-Perkusi : tdp

MotorikTidak dilakukan pemeriksaan (kontraindikasi)

Sensibilitas :• Ekstroseptif

- Nyeri : dbn- Suhu : dbn- Rasa raba : dbn

• Proprioseptif- Rasa sikap : dbn- Rasa nyeri : dbn

• Fungsi Kortikal- Rasa diskriminasi : tdp- Stereognosis : tdp

Pergerakan abnormal spontan : ( - )

Gangguan koordinasi- Tes jari hidung : tdp- Tes pronasi – supinasi : tdp- Tes tumit : tdp- Tes pegang jari : tdp

Gangguan keseimbangan - Tes Romberg : tdpGait : tdpPemeriksaan FKL : dbn

VI. DIAGNOSADiagnosa Klinis : trismusTopis : sel ranshow cornu ant.

MSEtiologis : tetanusVII. DIAGNOSA BANDING(-)

resume Anak Laki-laki, 15 thn, MRS dengan trismus

sejak 2hari yll, kejang tonik (+), epistotonus (+). Pasien juga mengeluh batuk dan demam sejak 2 hari yll.BAK : normal BAB : normalRiw. Hipertensi (-) Riwayat rokok (-)Riw. Demam (-) Riwayat Obat2an lain (-)Riw. Trauma (-) tertusuk paku sebulan lalu

Pemeriksaan Lab• Hb 13,2 mg/dl • Leukosit 11200 gr/dL• Eritrosit 5.020.000 gr/dl• Hematokrit 38, 7 mm/jam• Trombosit 279.000 gr/dL• Protein total 6,6 mg/dl• Albumin 5,3 gr/dl• GDS 104 mg/dL

•Pemfis Motorik tdk diperiksa (kontraindikasi)Trismus (+) < 3cmOpistotonus (+)Perut tegang (+)Risus sardonikus (+)Spasme otot leher (+)

TerapiRawat luka (debridement dan cross insisi)IVFD RL + Diazepam 7 amp/ drips / 6 jam, 28

tpmRisonax 3 X 1Metronidazole 1 botol/ 8 jam IV/ dripsAmpicilin 1 gr/ 6 jam / IVParacetamol tab 3x1

PrognosisQua ad vitam : bonamQua ad sanationem: bonam