Tetanosul

 

Definitie

• Toxi-infectie grava produsa de toxinabacilului tetanic caracterizata clinic

- trismus

- contractura tonica generalizata amusculaturii striate

- crize de contracturi paroxistice

 

Istoric

• 1777- Trinka de Krovitz denumeste boalatetanos.

• 1769- Guyane de Bayon- tetanos ombilical• 1870- Rose- tetanos  cefalic  cu paralizie faciala• 1889- Kitasato izoleaza si cultiva germenul in

anaerobiozaDescrie sporii bacilului tetanic

• 1890- Faber demostreaza rolul toxinei tetanice• 1923 Ramon prepara toxoidul punand bazele

vaccinarii antitetanice la om.

 

Etiologie

• Clostridium tetani  – bacil anaerob, Gram – pozitiv ,imobil

Formeaza spori localizati la una din extremitati(caracteristic) aspect de racheta de tenis,

ac cu gamalie.

•   Se dezvolta pe medii uzuale in absenta oxigenului.

•   Formele vegetative produc doua toxine:

tetanospasmina –  resposabila de manifestarile clinice

tetanolizina –  rol nedefinit in patogeneza bolii. 

 

• Tetanospamina  – metaloproteina, zinc  – dependenta ;

•   - Lant greu cu doua fragmente B si C care mediazalegarea de receptorii celulelor de suprafata si deproteinele de transport

•   - Lant usor  - fragment A produce inhibitia presinaptica aeliberarii neurotransmitatorilor.

• Natura receptorilor pe care se leaga tetanospasmina-posibil receptori gangliozid.

• Formele vegetative: - sunt distruse de caldura

- dezinfectante

- antibiotice: penicilina, metronidanzol,

eritromicina,tetraciclina

 

• Sporii sunt foarte rezistenti in mediul extern, pastrăndabilitatea de a germina;

- Rezistă ani la uscăciune, întuneric, în pămant , praf;

- Rezistă la fierberea obisnuită şi la unele substantedezinfectante: etanol, fenol, formalina.

- Sunt distrusi de apa oxigenata 30% glutaraldehida,autoclavare la 121 de grade 15 minute;

 

Epidemiologie

• Raspandirea universala

•  Variatii de la o zona la alta – corelate cueficienta masurilor de profilaxie

• Rezervorul natural – teluric: ierbivorele eliminaprin fecale germenul in mediul exterior

• Transmitere – sporii de bacil tetanic patrund lanivelul solutiilor de continuitate cutaneo-mucoase: plagi cutanate, plaga uterina,ombilicala, plagi chirurgicale

 

• Receptivitate generala

Toate persoanele nevaccinate sau incompletvaccinate pot dezvolta boala .

- Orice lezare cutaneo mucoasa: arsuri,intepaturi profunde;

- Injectii intramusculare, fracturi deschise,plagi prin arme de foc;

- Ulcere de decubit

.

 

Grupe de risc: in tarile dezvoltate: pacientiivarstnici , purtatori de plagi cronice -ulcere varicoase, gangrene ischemice .

- Avortul septic;

- Tetanos neonatal prin sectiuneacordonului ombilicalm cu instrumentarnesteril;

- Accidente rutiere

 

Patogenie

• Tetanosul se dezvolta in prezenta a treiconditii:

- Absenta vaccinarii corecte

- Patrunderea sporilor intr-o zona deefractie cutanata sau mucoasa,

- Potential scazut de oxidoreductie la nivelulplagii.

 

• Sporii introdusi la nivelul plagii se transforma informe vegetative

• Formele vegetative:- nu produc leziuni,

- nu induc raspunsinflamator

- elibereaza toxinele

• Tetanospasmina migreaza la nivelul jonctiunilormioneurale

- Transport axonal centripet de-a lungulneuronilor motori

- Migrarea trans-sinaptica spre celulele inhibitoarepresinaptice

 

- Blocheaza eliberarea neurotransmitatorilorinhibitori ai motoneuronilor alfa dinmaduva

( glicina si gama aminobutiric acid- GABA)

- Tetanospasmina lasa neuronii motori farainhibitie

- Se produce rigiditate musculara ,in acelasitimp contractura paroxistica

- Neuronii motori spinali sunt cei maisensibili la actiunea toxinei

 

- Poate afecta si functii ale sistemuluinervos vegetativ prin inhibitia insuficientaa eliberarii de catecolamine.

- Toxina fixata la nivelul jonctiuniineuromusculare este un fenomenireversibil.

- Vindecare este conditionata de formareade noi terminatii axonale.

 

Tablou clinic

Tetanosul generalizat

Incubatia: o zi- mai multe luni, in medie, 3- 30 dezile

Debutul: insidios, mai rar, brusc

-parestezii si dureri la nivelul plagii, anxietate,crampe musculare.

Invazia: perioada care separa primele simptomede perioada de generalizare a contracturilor

 

Trismusul: simptom inaugural

contractura maseterilor

Blocheaza deschiderea gurii

Este permanent ireductibil invincibil, dureros uneori, inafebilitate, impune stoparea alimentatiei.

Extensia contracturii 

Contractura se extinde la nivelul faringelui- disfagie

Etajul superior al fetei: accentuarea ridurilor frontale,reducerea fantelor palpebrale, “facies sardonic ” . 

 

Perioada de stare: tetanos generalizat

Generalizarea: 1-4 zile

Contractura tonica permanenta amusculaturii coloanei vertebrale, muschiitriunchiului, spatelui, abdomenului,membrelor

Contracturi paroxistice dureroase

Tulburari functionale si generale

 Anoxie prin blocajul spastic al musculaturiirespiratorii

Spasm larinigan

 

 Atitudini particulare:

Opistotonus

Emprostotonus

Ortotonus

Contracturile paroxistice: provocate de oriceexcitatie exterioara – vizuala, auditiva , cutanata

- Apar la intervale de timp imprevizibile

- In evolutie sunt mai frecvente, mai prelungite,mai dureroase,

- Tulburari fuunctionale: febra inalta, tahicardie,tulburari de ritm cardiac, transpiratiiprofunde,tensiunea arterala labila.

 

Starea de constienta se pastreaza

Forme particulare

1. Tetanos localizat

La nivelul membrelor, extremitatea cefalica

Rigiditate persistenta dureroasa a unui grupde muschi localizat in apropierea plagiitetanigene.

2. Tetanos cefalic

 Apare dupa plagi tetanigene la cap si gat .

-otita cronica

Incubatia: 1-2 zile

 

- Paralizia nervilor cranieni: III, IV, VII, IX,X, XII.

3. Tetanos neonatal

 Apare in conditii de nastere insalubra

Mama inadecvat imunizata

Incubatia : 3-10 zile

Simptom initial: dificultate/ imposibilitateasubtului

Tulburari de deglutitie

Simptomatologia tetanosului generalizat

 

Evolutia grava cu deces aproape cu 100%

Factori de prognostica nefavorabil:

- varsta su 10 zile

- Prezenta febrei cu 5 zile inainte deprezentare la spital

- Risus sardomicus

- Principala cauza de deces in primasaptamana de viata apneea in a douasaptamana sepsis

 

Diagnostic

• Diagnosticul tetanosului este clinic

Date epidemioogice :

- Existenta plagii tetanigene

- Statusul vaccinal

Date clinice:

Trismus

Contractura tonica permanenta, contracturiparoxistice

 

Diagnostic de laborator:

Nivelul seric de anticorpi antitoxinici

Tirtru protector: 0,01 u/ml

Cultura B tetanic/ media anaerobe din plaga

.

 

Diagnostic diferential:

Trismusul din cadrul tetanosului trebuiediferentiat de trismusul de alte etiologii:

- Angina severa, acces al molarului deminte, artrita temporo maxilara, paratoditastomatite severe.

Contractura tonica generalizata:meningiteacute, rabie, tetania, intoxicatia custrignina, intoxicatie medicamentoasa(fenofiazine).

 

 Atitudine terapeutica

• Internare obligatorie:  într-o sectie de terapie intensiva

•  Ambient linistit, obscuritate ,fara stimuli senzoriali

• Neutralizarea toxinei circulante si blocarea formarii denoi cantitati de toxina

•  Ser antitetanic, administrat cat mai preconce,respectarea regulilor de testare si desensibilizare,

• Doza : 20 000 – 30 000 unitati la adult, copilul mare,

10 000 unitati la nou nascut

• Imunoglobulina tetanica umana

• Doza: 500 unitati intramusculare

 

• Administrarea de anatoxina tetanica  

Inaintea administrarii terapiei specifice :recoltarea unei probe de sange pentrudeterminarea nivelului anticorpilorantitetanici pre- existenti.

• Suprimarea focarului tetanigen  

- tratamentul corect al plagii: toaletaminutioasa, excizia tesuturilor devitalizate,extragerea corpilor straini

 

• Penicilina G: 3-4 miloane UI/24h timp de5-7 zile

• Metronidazonul: 500mg la 6 ore 7-10 zile.

• Sedarea si prevenirea contracturilorparoxistice:

• Benzodiapinele: induc relaxare musculara,sedare, faciliteaza transmiterea GABA(maduvei spinarii si in creier)

• Diazepam: 10-40 mg/kg, iv.,administrat la3 ore interval

• Midazolam : 5-15 mg/h

 

 Alte masuri:

• Sonda nazo-gastrica

• Sonda pentru controlul diurezei

• Intubatia endotraheala

• Traheostomia

• Controlul disfunctilor sistemului nervosvegetativ:

• Blocanti alfa si beta andrenergici:lobetalol, morfina

• Reechilibrare hidroelctrolitica

• Aport energic adecvat.

 

Masurile terapeutice se aplica in urmatoareaordine:

- Sedarea pentru controlul contracturilorparoxistice

- Eliberarea căilor aeriene

- Administrarea antitoxinei tetanice

- Iniţierea antibioticoterapiei

- Toaleta plăgii

 

Profilaxie

Măsuri generale:

- Toaleta corecta a plăgilor

- Profilaxia specifică 

- Imunizarea activă a întregii populaţii

- Imunizarea corecta a gravidelor

- Ingrijirea corecta a plăgilor cu risctetanigen în funcţie de statusul vaccinal albolnavului si natura plăgii.

 

- Profilaxie

-Imunoglobuline specifice – 200 UI

-Penicilina 400 000 UI/zi, 7 -10 zile ,la nou-născuţi în condiţii neigienice.

 

 

Tipul plagii

Pacient nevaccinat/ vaccinatincomplet

Pacient vaccinat complet .Intervalul de timp de laultimul rapel

5-10 ani > 10 ani

Minora Vaccinare : anatoxinatetanica 0,5 ml

anatoxina

tetanica 0,5

ml

Majora tetanigena Imunoglobuline specifice250 UI ; anatoxina tetanica0,5 ml

 Anatoxina imunoglobu-line 250 UI

anatoxina

tetanica 0,5

tetanica:

0,5 ml

Tetanigena cutesuturi necrozate

Imunoglobuline specifice500 UI, anatoxina tetanica0,5 ml

 Antibioticoterapia

 Anatoxina imunoglo-

Tetanica

0,5 ml

 Antibiotico

Terapia

 

Plaga cu risc tetanigen

• Plaga murdarita cu pămînt care conferă anaerobioza

• Contine corpi straini, tesuturi necrozate

 

Opistotonus

 

• B tetanic

 

• Risus sardonicus

 

Progosticului tetanosului

Scor 1 punct pentru fiecare din urmatoarele

- Incubatie < 7 zile

- Perioada de debut > 48 ore

- Generalizarea contracturii

- Hiperpirexia > 40ºC

- Tahicardia > 120/min

- Consumatori de droguri IV

- Plaga tetanigena extinsa : fracturi deschise,arsuri,avort septic

 

Scor Severitate Risc de Mo

0-1 Medie < 10%

2-3 Moderat 10-20%

4 Sever 20-40%

5-6 F sever > 50%