ALFONSO GALATIF.E.S.C.

Base2C AoBase 4 CBase2 C20 gBASE-DOB 20 GAMMA

Base2C AoBase 4 CBase2 C30 gDOB 30 GAMMA. DOLORE PRECORDIALE

DOPO BETABLOCCO30 GAMMA DOLORE

indurre con la metodica dello stress fisico, farmacologico o elettrico una ischemia transitoria rilevabile con tecnica ecocardiografica in pazienti con sospetta o accertata coronaropatia.

INDICAZIONI

STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO ISCHEMICO. (ASE 2007)ANGINADOPO IMADOPO RIVASCOLARIZZAZIONEDIABETEANZIANIPRIMA DI INTERVENTO CHIRURGICODONNE.

DOPO INFARTOpresenza o meno di ischemia inducibile e/o miocardio vitale.I pz.con disfunzione ventr. snx di base e presenza di nuove anormalita cinetiche da stress sono ad alto rischio di morte ed eventi,sopratutto se in sedi diverse dallima.

DOPO RIVASCOLARIZZAZIONEIn aggiunta o sostituzione al TE nella valutazione dei pz.sottoposti a PTCA sintomatici.In aggiunta o sostituzione al TE nella valutazione dei pz.sottoposti a PTCA asintomatici nella verifica a 6 mesi o ad un anno.Nei pz.sottoposti a bypass aortocoronarico .

DIABETICII pz.diabetici che presentano uno stress test positivo per ischemia eterozonale hanno una possibilita di eventi a 3 anni del 30%.

DONNENelle donne non si rilevano differenze nella validita prognostica dello stress test rispetto agli uomini.(ASE 2007)Un eco da sforzo negativo si associa ad una percent.di morte o infarto ad 1 anno dell1%, leggermente superiore %, se ecostress farmacologico.

Prima di intervento chirurgico non cardiacoLinduzione di ischemia in piusegmenti (>3-5) ha un forte potere prognostico nellidentificarePz. che necessitano di rivascolarizzazioneCardiochirurgica. Lecodobutamina avrebbe una sensibilita simile alla scintigrafia con migliore specificita.(ASE 2007)

CARDIOPATIA ISCHEMICA SOSPETTA

In alternativa al T.E. quando:

1)TES positivo per angor e negativo per ecg.2)TES massimale con alterazioni ecg borderline.3)TES non eseguibile per inabilita del paz.4)TES non eseguibile per ECG alterato (BBsnx,ipertrofia ventr.snx,WPW,ST sottoslivellato di base etc.).

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FISIOLOGIA

Esiste una sequenza temporale di eventi che fanno seguito alla riduzione o alla cessazione del flusso coronarico: la cosiddetta CASCATA ISCHEMICA.

Cascata ischemica sotto stress.1)eterogeneita di perfusione 2)alterazione metabolica.3)disfunzione diastolica4)dissinergia regionale,(eco)5)modificazioni ecg6)dolore

ECOSTRESSMETODICHE1)Ecostress da sforzo.2)Ecostress Farmacologico.5)Ecostress con stimolo elettrico.

ECO-STRESS con stressor fisico o farmacologico o elettrico.

Farmacologicodobutaminadopaminadipiridamoloadenosinaarbutamina

Pacingtransesofageo

Esercizio fisico:tappeto rotantecicloergometro (supino o eretto)

STRESS-ECOischemia transitoria :comparsa di asinergia regionale transitoria di contrazione, assente a riposo. estensione di asinergie gi presenti in condizioni basali .

Risposta contrattile dopo ecostressNormale:normocinesi a riposo,ipercinesi dopo sforzoIschemica:normo di base,asinergico dopo stress.Vitale:asinergico di base,migliorato dopo stressNecrosi: asinergico di base ,invariato dopo stress.

NormalePeggioramento:ISCHEMIANon variazioni:NECROSI Miglioramento Sostenuto:VITALERisposta bifasica.VITALE E ISCHEMICORiposoBassa doseAlta doseEco stress: terminologia

Criteri di gravitaEstensione dellasinergia:omo o eterozonale

Tempo di stress:Positivita a bassa od alta dose.

Recupero: piulungo il tempo di recupero,maggiore la gravita dellischemia.

Test diagnostico:1)Raggiungimento frequenza prevista o dose totale del farmaco.2)comparsa di dissinergia parietale,(ipocinesia,acinesia,o pegg.ipocinesia precedente.)in uno o piu segmenti.3)angor protratto,4)ST sopraslivellato in modo significativo.> 2mm.

Test non diagnostico sub massimale,interrotto per:

Sintomi intollerabili.Pa > 220 mmhg sist. e 120 diast.Ipotensione > 30 mmhgAritmie: TPSV,FA,TV,BEV frequenti e polimorfi.

Tecnica di esecuzione ecostress.Operatori: un medico ed un infermiere.Esecuzione di ecg di base ed ad ogni minutoPressione arteriosa di base ed ad ogni minuto.Eco basale, in Monitorizzazione continua durante il test e nel recupero. proiezioni:parasternale asse lungo e corto,apicale 2 e 4 camere.

Compiti del personale infermieristicoPreparazione del laboratorio di ecostress:Controllo della presenza del materiale di consumo (elettrodi,carta ecg etc.)Controllo dei farmaci nel carrello per lemergenza (ossigeno,etc.).Controllo funzionamento defibrillatore.Preparazione dellinfusione con dob o dipRegistrazione dei dati del paziente. Preparazione del pz. e descrizione dellesame e di eventuali effetti collaterali.Archiviazione della cassetta con lesame.

WMSIRAPPORTO FRA IL PUNTEGGIO TOTALE DEI SEGMENTI/ SU IL NUMERO TOTALE DEI SEGMENTI.Normale:1Ipocinesia:2 (rid.ispessimento < 20%)Acinesia:3 (rid.ispess.> 20%)Discinesia:4

Limiti dellecostressCardiologi esperti.

Necessaria una buona finestra acustica. Non fattibile nel 5-10% dei casi.(questa percentuale si e ridotta grazie alle nuove tecnologie quali la 2 armonica etc.)

ECO-PACING

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ECO-PACING

Si utilizzano cateteri per pacing atriale sinistro transesofageo introdotto per via trans-nasale o trans-orale. Per i pazienti con PMK ventricolare il pacing pu essere ottenuto mediante lopportuna programmazione esterna del pacemaker.

PROTOCOLLO:STIMOLAZIONE A 110 B/MINCon incrementi di 10 b. ogni 2 min.>>fino a FC target

ECOCARDIOGRAFIA DA SFORZO.

Eco da SforzoSi svolge con due metodiche:1) ecocardiogramma eseguito di base ed entro 2 min.dalla fine del test da sforzo con treadmill2)ecoc.eseguito di base ,durante e dopo test da sforzo eseguito supino su particolare letto attrezzato.3)proiezioni:2 4 camere,long-axis e short axis.

ECO-sforzoVantaggivalutazione capacit funzionalenon necessari catetere e.v.assenza di farmacivalutazione sintomi durante sforzoSvantaggimedici esperti per registrazione econon fattibile in pz inabili allesercizioIperventilazione e dispneanon informazioni sulla vitalit

ECO-sforzo Sensibilit 85%, specificit 77%, accuratezza diagnostica 82% (sensibilit minore per malattia isolata della Cx)

ACCURATEZZA DIAGNOSTICA ECOSFORZO

ECOSTRESS FARMACOLOGICO.

INDICAZIONI ALLUSO DI STRESSOR NON FISICI

La sensibilit degli stress-test subordinata al raggiungimento del livello massimo di esercizio. Il 30-40% dei pazienti non pu svolgere un esercizio fisico o lo pu svolgere parzialmente (vasculopatie periferiche, disturbi neuromuscolari, problemi ortopedici, BOC).Lalternativa luso di stressor quali il pacing e agenti farmacologici.

Falsi negativi

Stress inadeguatoTerapia anginosa non interrottaCoronaropatia non significativa Malattia della circonflessa (parete laterale)Qualit della registrazione non adeguataValutazione post-stress

Falsi positivi

Overinterpetation (pessimismo interpretativo)Anomalie cinetiche limitate alla porzione basale della parete inferioreAnomalie di movimento settale (BBSin, Discinesia post CEC, PM) CardiomiopatieRisposta ipertensiva allo stress

STRESS TESTSTRESS COMBINATILa combinazione pi semplice lassociazione della dobutamina o del dipiridamolo con latropina, divenuta ormai parte dei protocolli standard di questi agenti.Latropina, somministrata allacme dellinfusione della dobutamina o del dipiridamolo, incrementa la frequenza cardiaca ed il consumo di ossigeno auementando la sensibilit del test nel riconoscimento della coronaropatia.

DIPIRIDAMOLO.

dipiridamolo

Dipiridamolo= derivato piridino-pirimidinico.Azioni: a)vasodilatatrice, bloccando la degradazione dell adenosina.b)inibizione della e.fofsodiesterasi con ++ AMPc intracellulare e riduzione Ca intracitoplasmatico. c) antiaggregante ++ prostaciclina endoteliale.

Risultato:vasodilatazione a livello vascolare per dilat.vasi di resistenza,arteriole di piccolo calibro.Adenosina= broncocostrittrice

STRESS TESTIl dipiridamolo quindi un potente vasodilatatore. Il meccanismo che determina lischemia il furto: il flusso aumenta nelle coronarie sane dilatate a scapito di quelle stenotiche che non possono aumentare il loro calibro in risposta al farmaco (fenomeno Robin Hood inverso). Il furto pu essere verticale (subepicardico dal subendocardio) o orizzontale ( dal territorio stenotico a quello non stenotico)

Eco Dipiridamolo:tecnica

Pz.digiuno.,no cioccolato,caffe e te (contengono xantine).Infusione di Dipiridamolo in due fasi ,Prima dose 0,56 mg/kg per 4 min.Sospensione per 4 min.Seconda dose all8 min. per 2 min. 0,28 mg/kg .

Eventuale aggiunta di atropina dopo 2 minuti dal termine in 4 dosi da 0,25 mg ogni minuto.(controindicazioni:ipertrofia prostatica,glaucoma)

Antidoto: 240 mg di aminofillina in 2-3 min.Nitroderivati in caso di ischemia.

Test Dipiridamolo-Atropina

.PROTOCOLLI DIFFERENZIATI

DipiridamoloEffetti collaterali =raramente, Cefalea ,calore, arrossamento,palpitazioni.Raramente BAV completo ed aritmie.PA e FC scarsamente modificate.

.Dipiridamolo. CONTROINDICAZIONI

BAV II, BAV III, MNSA.ASMA BRONCHIALE

ATROPINA:GLAUCOMAIPERTROFIA PROSTATICA

STRESS TESTDIPIRIDAMOLOAl termine del test con dipiridamolo va sempre somministrato lantidoto, indipendentemente dai risultati.

La somministrazione di amminofillina pu indurre vasospasmo in circa 1/3 dei pazienti con angina variante (in tal caso utilizzare nitroderivati; no altra amminofillina n betabloccanti).

.DIPIRIDAMOLO

SENSIBILITA 73%SPECIFICITA 91%

Metanalisi su 2.038 pazienti

DIP

DOBUTAMINA.

STRESS TESTECODOBUTAMINA INDICAZIONIE sempre pi utilizzata nella ricerca dellischemia miocardica.In particolare ha una indicazione elettiva quando oltre alla ricerca del miocardio ischemico occorra la ricerca del miocardio vitale. ECODOBUTAMINA CONTROINDICAZIONIAritmie atriali (FA, TPSV) e ventricolari complesse (extrasistolia polimorfa, TV). Ipertensione arteriosa moderata severa (controverso in pazienti con ipertensione moderata con buon controllo).

dobutaminaE un agonista dei b1 recettori cardiaci,mentre ha un effetto minore su beta2 ed alfa 1 .A basse dosi ha un effetto inotropoAd alte dosi incrementa la FC,la PA e la gittata cardiaca.

.Metodo di esecuzione:infusione di dobutamina in due fasi:1)bassa dose ogni 3 min.,da 5-a 10- gamma/kg al min.2)alta dose:infusione di 20,30 ng/min per 3 min,40 ng/min per 3 min e ripetuti una seconda volta con laggiunta di atropina max 1 mg se non si e raggiunta la fc massimale di 85% della f.c.teorica o comunque sup. a 125 b/min.Antidoto=atenololo 0,25 mg- 5 mgEcomonitorizzazione continua fino a 10 min.dopo infusione.

Test Atropina-Dobutamina

positivitaper ischemia :

Positivita ad alta o bassa dose.Ischemia omozonale,anomalie nuove nei segmenti dissinergici della zona dellinfarto,(uno o piu segmenti)Isch.eterozonale,dissinergia in segmenti non adiacenti a quelli dellima. Risposta bifasica.a basse dosi presenza di M.V.,ad alte dosi ischemia indotta.

.ECODOBUTAMINA

MECCANISMI DELLE REAZIONI AVVERSELe tachiaritmie sono le complicanze pi frequenti.In alcuni casi sono indotte da ischemia e si associano alle anomalie cinetiche transitorie.Ma nella maggioranza dei casi sono indipendenti dallischemia e possono essere indotte anche da bassi dosaggi di dobutamina. Il meccanismo attribuito alleffetto aritmogeno diretto attraverso la stimolazione dei recettori beta. Unaltra ipotesi prende in considerazione lipopotassiemia secondaria a dobutamina (depolarizzazione della membrana cellulare)

.ECODOBUTAMINA

MECCANISMI DELLE REAZIONI AVVERSELipotensione grave talvolta associata a bradicardia fino allasistolia un evento non raro. E stata attribuita: allostruzione dinamica in cuori ipertrofici o ad un riflesso vasodepressore innescato dalla stimolazione dei meccanocettori del ventricolo sinistro (riflesso di Bezold-Jarisch)

Positivita per miocardio vitaleMiglioramento della cinesi di un grado o piu (da aci ad ipo o da ipo ad normale),in due o piu segmenti adiacenti alla bassa dose di dob.Risposta al test triplice: a)non vitale. b)vitale e non ischemico. c)vitale ed ischemico.

Miocardio vitaleMiocardio Stordito.(miocardio che ha avuto un insulto ischemico,ma la perfusione si eripristinata).

Miocardio Ibernato.(flusso coronarico ridotto in fase di riposo)Topol,Circulation 1993.

Eco-Dob. Criteri per la Sospensione della prova1)raggiungimento 85% FC teorica.2)severa angina3)ST depresso signif.4)ipertensione sists.> 220 max.o diast.> 120 mmHg.5)ipotensione marcata

Conclusioni 1Lecostress ela metodica di scelta come alternativa alla prova da sforzo nellambito della cardiopatia ischemica.Le metodiche piudiffuse sono lecodipiridamolo e lecodobutamina.

Conclusioni 23. la scelta del test dipende: dallesperienza locale. dalla disponibilit della metodica. dal rapporto costo-beneficio.dalle caratteristiche cliniche del paziente.

Gibbons JACC 1999;33:2092 (ACC/AHA/ACP-ASIM guidelines for the management of pts with chronic stable angina

********************************************************Dobutamine is delivered by infusion pumpContinuous ECG monitoring of rhythmInfusion rate is increased at 3-min intervals Addition of atropine if no endpoint is reachedHeart rate, 12-lead ECG and blood pressure are recorded at each stage of infusionAcquisition-Digital (rest/low/peak/recovery)

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