tesisi qpp pdf
TRANSCRIPT
-
1
I. TITULO
TRASPLANTE CORNEAL EN POBLACIN PEDITRICA EN LA U.M.A.E. HOSPITAL
GENERAL DR. GAUDENCIO GONZALEZ GARZA C.M.N. LA RAZA
II. IDENTIFICACION DE LOS INVESTIGADORES
Alumno: Bustos Manzo Karla Gisela Residente de segundo ao Oftalmologa UMAE HG CMNR.
Matrcula: 98362451 correo electrnico: [email protected] Calzada Vallejo S/N esquina con Jacarandas. Col. La Raza, Delegacin Azcapotzalco, Mxico DF
Tel: 5724 5900
Directora de tesis: Dra. Verdiguel Sotelo Karla Mdico Adscrito al Servicio de Oftalmologa; Clnica de Crnea y superficie ocular UMAE HG CMNR
Matrcula: 99373385 correo electrnico [email protected] Calzada Vallejo S/N esquina con Jacarandas. Col. La Raza, Delegacin Azcapotzalco, Mxico DF
Tel: 5724 5900
Asesor Metodolgico: Arturo Carrasco Quiroz
Mdico Adscrito al Servicio de Oftalmologa; HECMN Siglo XXI Matrcula: 99374973 Correo: [email protected]
Av. Cuauhtmoc Col. Doctores# 330. Distrito Federal, D.F. 06720 Mxico. Tel: 5627-6900
-
2
III. TABLA DE CONTENIDO
I Titulo... 1 II. Identificacin de los investigadores 1 III. Tabla de Contenido y Abreviaturas.... 2 IV. Resumen.... 4 V. Marco terico .... 5 VI. Justificacin . 9 VII. Planteamiento del problema y Pregunta de investigacin .. 9 VIII. Hiptesis ......... 10 IX. Objetivos . 10 X. Pacientes, material y mtodos 11 XI. Variables . 12 XII. Descripcin general del estudio .. 14 XIII. Anlisis estadstico .. 16 XIV. Consideraciones y tica .. 16 XV. Recursos para el estudio 17 XVI. Cronograma Actividades . 18 XVII. Resultados 19 XVIII. Discusin . 26 XIX. Conclusiones 27 XX. Anexo. Hoja de recoleccin de datos . 28 XXI. Referencias y Bibliografa . 30
ABREVIATURAS
I.M.S.S.: Instituto Mexicano del Seguro Social
C.M.N: Centro Mdico Nacional
U.M.A.E.: Unidad Mdica de Alta Especialidad
CENATRA: Centro Nacional de Trasplantes
QPP: Queratoplastia penetrante
MHC: Complejo Mayor de Histocompatibilidad
-
3
M: Masculino
F: Femenino
TFD: Terapia fotodinmica
AV: Agudeza visual
CD: Cuenta dedos
PMM: Percibe Movimiento de manos
PPL: Percibe y proyecta luz
DC: Discrimina colores
HAS: Hipertensin Arterial Sistmica
RPM: Retraso Psicomotor
-
4
IV. RESUMEN
TRASPLANTE CORNEAL EN POBLACIN PEDITRICA EN LA U.M.A.E. HOSPITAL
GENERAL DR. GAUDENCIO GONZALEZ GARZA C.M.N. LA RAZA
Introduccin. El trasplante de crnea en la poblacin infantil (16 aos) en Mxico la
principal indicacin es queratocono y leucomas; se considera reto oftalmolgico debido a
los desafos tcnicos en la ciruga de segmento anterior; as como, riesgo de rechazo del
injerto.
Objetivo. Determinar las indicaciones principales para trasplante corneal en pacientes
peditricos, resultados visuales; as como, comorbilidades oftalmolgicas y sistmicas
frecuentes previas y posteriores al trasplante corneal.
Mtodos. Estudio de una Cohorte. Descriptivo, retrospectivo, longitudinal (para la variable
resultado visual) transversal (para la variable principal indicacin para trasplante corneal)
y observacional. Revisin de expedientes de pacientes a quienes se les realiz trasplante
corneal en la U.M.A.E. H.G. Dr. Gaudencio Gonzlez Garza C.M.N. La Raza del I.M.S.S. 16
aos de edad, de Enero 2005 a Julio 2012.
Resultados: de los 17 pacientes registrados en CENATRA 16 aos con trasplante corneal,
se excluyeron 7. Edad entre 7-16 aos (12.5aos), 60% femenino, 40% masculino;
indicaciones para trasplante corneal fue queratocono (60%), leucoma post infeccioso
(30%), leucoma postraumtico (10%); el 60% present conjuntivitis alrgica, 10% roscea
ocular, 10% HAS y RPM 10% como comorbilidades pre-trasplante; slo 1 paciente (10%)
present queratitis infecciosa post- trasplante. El 80% obtuvo mejora visual y el 20% sin
cambios.
Conclusiones Se muestra relacin ante la indicacin principal para trasplante corneal
peditrico ante otros estudios (queratocono y los leucomas). Sera conveniente analizar
un mayor nmero de pacientes, as como considerar ms aspectos que favorezcan o
desfavorezcan los resultados visuales. La tolerancia inmune y la rehabilitacin visual
durante los periodos ms sensibles del desarrollo visual son probablemente los principales
factores responsables del xito de estos injertos.
Palabras clave. Trasplante corneal; indicaciones, resultados visuales.
-
5
V. MARCO TEORICO
El trasplante de crnea o queratoplastia penetrante (QPP) hace referencia a la sustitucin quirrgica de una porcin de la crnea del husped por la de un ojo donante. Si el donante es otra persona se le llama aloinjerto; el uso del tejido del mismo ojo o del otro se denomina autoinjerto; este procedimiento brinda esperanza para la rehabilitacin visual en muchos casos. En Norteamrica se realizan alrededor de 45,000 trasplantes corneales al ao. (1) Existen 4 finalidades para la realizacin de un trasplante corneal:
1. ptico. Se pretende mejorar la agudeza visual; dentro de las indicaciones ms importantes son el queratocono, queratopata bullosa, distrofias, degeneraciones y leucoma residual por cicatrizacin.
2. Tectnico. Se realiza con el fin de restaurar o conservar la integridad corneal y del globo ocular como en casos de perforacin corneal traumtica, ectasias corneales complicadas con adelgazamiento del estroma y descematocele entre otras.
3. Teraputico. Eliminacin del tejido corneal infectado en ojos que no responden al
tratamiento antimicrobiano como las queratitis infecciosas.
4. Cosmtico. Rara vez utilizadas para mejora del aspecto del ojo. Cada vez menos realizado por la disponibilidad de lentes de contacto cosmticos y prtesis oculares. (2) (3)
En 1905 Eduard Konrad Zirm, en el Hospital de Olomouc, Repblica Checa, efectu
con xito el primer trasplante de rgano en un ser humano. Trasplant la crnea de un adolescente de 11 aos de edad que muri accidentalmente, al ojo de un labrador que haba quedado ciego. Este acontecimiento histrico termin con ms de cien aos de intentos fallidos, en el campo de la ciruga ocular en todo el mundo. El mtodo desarrollado por Zirm es la base actual con la que en todos lados se realizan millones de cirugas oculares al ao. (4)
Eduard Konrad Zirm fue un precursor del desarrollo de los mtodos modernos de
ciruga de ojos, mismos que al paso de los aos se han mejorado gracias a la disponibilidad de antibiticos, antiinflamatorios esteroideos, materiales quirrgicos y de sutura; que han hecho del trasplante de crnea una intervencin exitosa. (4)
Las indicaciones de trasplante corneal en pacientes peditricos se divide en tres grupos:
-
6
1. Congnitas: anomala de Peters, esclerocrnea, distrofia congnita endotelial hereditaria, glaucoma con edema corneal, distrofia polimorfa posterior, dermoides corneales (coristomas epiesclerales ms comunes; generalmente solo se observan) (5) y mucopolisacaridosis.
2. Adquiridas no traumticas (queratitis por herpes simple, queratitis infecciosa,
sndrome de Steven Johnson, queratocono, queratitis neurotrfica, queratitis intersticial y queratitis mictica).
3. Adquiridas traumticas (trauma del nacimiento, laceracin corneal o
corneoescleral y trauma no penetrante como quemaduras qumicas que condiconan cicatriz corneal llamada leucoma). (5) (7)
En Norteamrica la causa ms comn de opacidad corneal congnita es la
anomala de Peters (opacidad corneal central presente en el nacimiento asociada con reas focales de adhesiones iridocorneales que se extienden del collarete del iris a un borde de la opacidad corneal), distrofia polimorfa posterior, glaucoma congnito y esclerocrnea; entre las adquiridas no traumticas el queratocono y el trauma penetrante entre las adquiridas traumticas (6).
Entre las no traumticas adquiridas el queratocono es una deformacin cnica (ectasia) de la crnea, que se manifiesta en los adolescentes y adultos jvenes relativamente comn (8); con una prevalencia de 50 a 230 casos por cada 100,000 personas; afecta a cualquier raza y sexo alrededor de la pubertad (9). Se caracteriza por adelgazamiento corneal, cicatrizacin corneal y aumento de astigmatismo irregular; se encuentra asociado a conjuntivitis alrgica al frotar los ojos; con prdida visual progresiva de la visin mejor corregida, caracterizada por ser bilateral, asimtrica (10); se ha asociado con sndrome de Down, sndrome de Marfn, retinosis pigmentaria, colagenosis, prolapsos de la vlvula mitral, amaurosis congnita de Leber, monosoma X (sndrome de Turner), aniridia, osteognesis imperf(ecta, sndrome del prpado colgante, deficiencia de magnesio y personalidad tipo A. (11)(12)
El tipo de tratamiento en esta patologa depender de la gravedad de la misma; se
menciona que en el mundo es una de las principales causas de trasplante corneal en estadios avanzados. Cuenta con buen pronstico visual posterior al trasplante corneal, debido a que este trastorno no compromete la retina. Se ha reportado en pacientes adultos mejora de la visin hasta 20/40 o mejor con la cartilla de Snellen. Los pacientes que haban presentado rechazo en un episodio que recibieron tratamiento oportuno presentaron agudeza visual de 20/60 o peor. El trasplante corneal en caso de queratocono cuenta con buen pronstico visual y el pronstico de supervivencia del injerto tiene baja tasa de complicaciones.(13) Las patologas corneales pueden acompaarse de catarata es muy poco frecuente en nios; ms frecuente en adultos mayores; para ello se ha mencionado la posibilidad de llevar a cabo una ciruga combinada; donde se incluye el
-
7
trasplante corneal y la extraccin de catarata con colocacin de lente intraocular; pueden disminuir los riesgos de daos con rpida rehabilitacin visual y buena calidad del injerto. No existe consenso sobre la superioridad de cualquiera respecto a los resultados; el desafo ms importante despus del triple procedimiento es la tasa elevada de error refractivo (14) (15).
La crnea fue el primer trasplante de tejido slido exitoso. Se observ que son rechazadas en menor proporcin que otros tejidos trasplantados y esto debido a que se trata de un tejido inmunolgicamente privilegiado ya que hay ausencia de vascularizacin, canales linfticos y del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) clase II, as como, un ambiente inmunosupresivo del humor acuoso. (16) Una de las complicaciones ms graves posterior a la queratoplasta penetrante es el rechazo corneal; dando lugar a inflamacin con prdida de clulas endoteliales y descompensacin corneal, afectando la transparencia del injerto. Se encuentra asociado al tamao del injerto, la edad del donante, los injertos repetidos y la vascularizacin corneal. (17)
Raramente ocurre dentro de las dos primeras semanas despus del trasplante y
puede presentarse hasta 20 aos despus del mismo. Cabe mencionar que existen diferentes tipos de rechazo: epitelial, subepitelial y endotelial. La causa ms frecuente de fracaso es el rechazo inmunolgico. La fisiopatologa del rechazo de injerto corneal envuelve una compleja interrelacin entre el sistema inmunolgico sistmico y el ocular. (16)Por fortuna, la mayora de los episodios de rechazo no causan el fracaso irreversible del mismo si se reconocen precozmente y se administra un tratamiento intensivo (18)
Es bien conocida que la prioridad de un trasplante corneal en pacientes menores de 6 aos es para evitar el desarrollo de ambliopa (16). La ambliopa es el resultado de la disminucin de la percepcin de imgenes por la retina durante el desarrollo visual dentro de los primeros 7 aos de vida; generalmente asociada a estrabismo, por privacin o anisometropa; esta ltima es la ms frecuente. La ambliopa es la causa ms comn de visin monocular en nios. (19)
La visin es fundamental para las actividades diarias; dentro de las discapacidades la visual es una de las ms graves. Esta discapacidad si se presenta desde el nacimiento o durante la infancia puede afectar el aprendizaje, la comunicacin, el empleo, la salud y la calidad de vida. (21) . El control de la discapacidad visual y ceguera en los nios es una prioridad para la Organizacin Mundial de la Salud 2020. Los errores refractivos son la causa ms frecuente de discapacidad visual; sin embargo existes otras mltiples causas que tambin la pueden originar de acuerdo a la edad en la que se presenten. (22) (23)
De esto se deriva la importancia de la rehabilitacin visual temprana en casos
donde la patologa ocular amerite realizar procedimientos quirrgicos con la finalidad de mejorar la visin; as como el adecuado seguimiento posterior al mismo. El trasplante corneal es un procedimiento poco frecuente en Pediatra, se encuentran escasos reportes
-
8
dentro de la literatura mundial acerca del pronstico visual posterior al injerto corneal (24).
La principal indicacin para queratoplastia penetrante por frecuencia en la
poblacin infantil (16 aos) en Mxico es el queratocono y los leucomas.(25) El xito en la restauracin de la visin con el trasplante de crnea en pacientes peditricos se ha logrado en los ltimas 2 a 3 dcadas; anteriormente se consideraba contraindicado el trasplante en nios debido a los desafos tcnicos en la ciruga de segmento anterior por la mnima rigidez escleral y el desplazamiento del cristalino, iris y diafragma; adems de contar con otros factores de riesgo que pueden condicionar rechazo al injerto (26); entre estos factores se encuentra la respuesta inflamatoria incrementada posterior a la ciruga, vascularizacin corneal, glaucoma asociado, alteraciones congnitas asociadas en iris y pupila, el dimetro de la crnea donadora igual o mayor de 8mm; alteraciones mentales, mal apego al tratamiento.(27) (28)
Actualmente las tcnicas quirrgicas y el manejo en el postoperatorio permiten realizar trasplantes corneales en nios manteniendo la claridad de los injertos hasta en un 78%; sin embargo el desarrollo de ambliopa y la presencia de anormalidades oculares concomitantes pueden resultar en visin subnormal a pesar de un injerto transparente. (6)
En Mxico, la historia del trasplante corneal se ubica en los primeros reportes que son de finales de la dcada de los aos 60s; la fundacin del primer Banco de Ojos en el Hospital General de Xoco se hace en 1975 y el fundamento legal es contemplado primero en el Cdigo Sanitario, posteriormente en la Ley General de Salud con diversas modificaciones, hasta llegar a la ltima que se realiz en el ao 2000, en donde todos somos donadores; permitiendo que esta donacin sea voluntaria, sin ningn tipo de coercin y sin que se involucren intereses econmicos. (24)
En 2001, en el Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez se realiz exitosamente
el primer trasplante corneal en un paciente de 9 aos de edad con diagnstico de queratocono (27). En nuestro pas son ocho estados los de mayor actividad para la donacin te tejido corneal: Distrito Federal, Nuevo Len, Estado de Mxico, Aguascalientes, Coahuila, Guanajuato, Jalisco y Sinaloa (29)(30)
Actualmente de acuerdo a las ltimos reportes del (CENATRA) hasta abril del ao
2013 se encuentran registrados en lista de espera para trasplante corneal 7495 pacientes (30). Se estima que el tiempo que transcurre desde el ingreso a lista de espera y la recepcin del tejido corneal es entre 24 a 30 meses; sin embargo; esto depende de mltiples factores. (31)
Desde el ao 2005 al 2012 se han registrado 26,602 trasplantes corneales en la
Repblica Mexicana. (30). Durante el 2010 se trasplantaron 1591 crneas en el pas, de las cuales menos de 1% se realizaron en pacientes menores de 6 aos (24). En el ao 2011
-
9
se trasplantaron 227 (corneas en total) y para el 2012: 2097 crneas; de las cuales el 56% fueron realizados en instituciones privadas, 22% en seguridad social y 22% en instituciones pblicas en l ltimo ao. En la U.M.A.E. H.G. Dr. Gaudencio Gonzlez Garza C.M.N. La Raza del I.M.S.S se realiz en el 2012 un total de 198 trasplantes corneales. Dentro de la literatura no se cuenta con la estadstica exacta de cuantos de estos trasplantes fueron realzados en poblacin peditrica. (30)
VI. JUSTIFICACIN
El trasplante peditrico es una ciruga de difcil manejo con pronstico reservado debido a
las condiciones anatmicas del segmento anterior, mayor respuesta inmunolgica que
pueden condicionar respuesta inflamatoria incrementada con rechazo del injerto; adems
si la ambliopa se ha desarrollado el pronstico visual es a pesar de que la ciruga tenga
xito el pronstico visual es malo. En pocos hospitales en Mxico se tiene registro sobre
el trasplante peditrico as como sus indicaciones y resultados visuales posteriores al
trasplante. En la U.M.A.E. Hospital General Dr. Gaudencio Gonzlez Garza C.M.N. La Raza -
se realizan trasplantes peditricos pero an sin algn registro sobre sus caractersticas
motivo por el cual realizar una revisin sobre la experiencia a lo largo de 8 aos en esta
unidad.
VII. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Y PREGUNTA DE INVESTIGACIN
El trasplante peditrico es considerado como un trasplante de alto riesgo debido a los
desafos tcnicos en la ciruga por las condiciones anatmicas del segmento anterior como
menor rigidez escleral, desplazamiento del cristalino, iris y diafragma; adems los nios
cuentan con mayor respuesta inmunolgica que pueden condicionar rechazo del injerto y
de tener respuesta inflamatoria incrementada.
En Mxico la experiencia documentada ante las indicaciones y resultados visuales
en trasplante de crnea en poblacin peditrica es escasa; motivo por el cual es de gran
inters determinar:
Cules son las principales indicaciones para trasplante de crnea en poblacin
peditrica (16 aos de edad); as como, los resultados visuales posteriores a un ao en la
U.M.A.E. Hospital General Dr. Gaudencio Gonzlez Garza C.M.N. La Raza?
-
10
VIII. HIPTESIS
La principal indicacin para trasplante de crnea por frecuencia en la poblacin peditrica
(pacientes 16 aos de edad) en la U.M.A.E. Hospital General Dr. Gaudencio Gonzlez
Garza C.M.N. La Raza es el queratocono y leucomas corneales. Los resultados visuales ser
la ganancia de al menos dos lneas de visn o ms considerndose como mejora visual.
IX. OBJETIVOS
General: Determinar las indicaciones principales para trasplante corneal en pacientes
peditricos ( 16 aos de edad).
Determinar los resultados visuales durante el primer ao posterior al trasplante en
una Unidad Mdica de Alta Especialidad I.M.S.S. durante el periodo de Enero 2005 a Julio
2012
Secundarios:
- Determinar que comorbilidades oftalmolgicas son frecuentes en los paciente
peditricos previo al trasplante corneal
- Determinar que enfermedades sistmicas presentan los pacientes peditricos
previo a realizar el trasplante corneal.
- Determinar que complicaciones oftalmolgicas son frecuentes durante el
trasplante corneal
- Determinar que complicaciones oftalmolgicas son frecuentes posteriores al
trasplante corneal.
X. MATERIAL, PACIENTES Y MTODOS
Tipo de estudio: Estudio de una Cohorte. Descriptivo, retrospectivo, longitudinal (para la
variable resultado visual) transversal (para la variable principal indicacin para trasplante
corneal) y observacional.
Universo de trabajo: De acuerdo a los registros de CENATRA se revisarn expedientes de
pacientes a quienes se les realiz trasplante corneal en la U.M.A.E. H.G. Dr. Gaudencio
Gonzlez Garza C.M.N. La Raza del I.M.S.S. 16 aos de edad, desde Enero 2005 a Julio
2012
-
11
Criterios de Seleccin:
- Criterios de inclusin:
o Todos aquellos pacientes (masculino y femenino) 16 aos de edad al
momento del trasplante, registrados en el CENATRA (derechohabientes)
con registros en expediente que hayan sido intervenidos para trasplante
corneal en el periodo de Enero 2005 a Julio 2012 en la U.M.A.E. H.G. Dr.
Gaudencio Gonzlez Garza C.M.N. La Raza.
- Criterios de exclusin
o Pacientes mayores a 16 aos
o Todos aquellos pacientes que no cuenten con expediente clnico completo
- Criterios de eliminacin
o Pacientes que no cuenten con los registros de agudeza visual preoperatoria
y al ao del trasplante corneal.
o Que hayan perdido derecho la seguridad social posterior al trasplante.
TAMAO DE LA MUESTRA:
- Para conveniencia del estudio descriptivo se incluirn a todos aquellos pacientes
consecutivos registrados en el CENATRA a quienes se les realiz trasplante
corneal en el periodo de Enero 2005 a Julio 2012 en la U.M.A.E. Hospital General.
Dr. Gaudencio Gonzlez Garza C.M.N. La Raza.
-
12
XI. VARIABLES
Variable Definicin Conceptual
Definicin operacional
Tipo de variable
Escala de medicin
Unidades de medicin
Edad Tiempo transcurrido (aos)
a partir del nacimiento de un
individuo
Aos registrados en el
expediente clnico al
momento del trasplante en
aos
Universal Cuantitativa continua
0 a 16 aos
Sexo Variable biolgica y gentica que divide
a los seres humanos en masculino y femenino u
hombre y mujer.
Gnero que se encuentra
registrado en el expediente
clnico
Universal Cualitativa nominal
Masculino (M) ; Femenino (F)
Diagnstico oftalmolgico prequirrgico
Diagnostico oftalmolgico motivo que justifica la
indicacin para el trasplante corneal
Diagnstico y caractersticas clnicas de la
crnea que sean el motivo del
trasplante corneal
registrado en el expediente
clnico
Independiente
Cualitativa nominal
Queratocono, leucoma corneal,
queratopata
bullosa, anomala de Peters,
esclerocrnea, distrofia
congnita endotelial
hereditaria, distrofia
polimorfa posterior, dermoides corneales y
mucopolisacaridosis.
Vascularizacin corneal
pretrasplante corneal
Presencia de vasos sanguneos en el
tejido corneal previo al trasplante
corneal
Registro de vascularizacin corneal previo al trasplante
registrado en el expediente
clnico
Independiente
Cuantitativa 0- cuadrantes 1- cuadrante
2 cuadrantes 3-cuadrantes 4-cuadrantes
Tratamiento de vascularizacin
Es una tcnica basada en la
De acuerdo a los registros del
Independiente
Cualitativa nominal
Aplicacin de TFD ; Sin aplicacin de
-
13
corneal con Terapia
Fotodinmica (TFD) previo al
trasplante corneal
interaccin de un agente
fotosensibilizante estimulado por la longitud de onda
apropiada; utilizado para disminuir la
vascularizacin a nivel corneal
expediente clnico reportar si el paciente recibi TFD
previo al trasplante
corneal por vascularizacin
corneal
TFD
Tratamiento de vascularizacin
corneal con Terapia
Fotodinmica (TFD) posterior
al trasplante corneal
Es una tcnica basada en la
interaccin de un agente
fotosensibilizante estimulado por la longitud de onda
apropiada; utilizado para disminuir la
vascularizacin a nivel corneal
De acuerdo a los registros del expediente
clnico reportar si el paciente recibi TFD posterior al trasplante
corneal por vascularizacin
del botn corneal donador
Independiente
Cualitativa nominal
Aplicacin de TFD Sin aplicacin de
TFD
Comorbilidades sistmicas (previas al trasplante)
Presencia de uno o ms trastornos (enfermedades)
adems del trastorno primario
Enfermedad(es) sistmica(s) se presentaban
previo al trasplante
corneal registradas en el
expediente clnico
Independiente
Cualitativa nominal
Genticas Neurolgicas Cardiolgicas
Inmunolgicas Hematolgicas
Reumticas Renales
Hepticas Pulmonares
Comorbilidades sistmicas
(posteriores al trasplante)
Presencia de uno o ms trastornos (enfermedades)
adems del trastorno primario
Enfermedad(es) sistmica(s) se presentaron posterior al trasplante
corneal registradas en el
expediente clnico
Independiente
Cualitativa nominal
Neurolgicas Cardiolgicas
Inmunolgicas Hematolgicas
Reumticas Renales
Hepticas Pulmonares
Comorbilidades oftalmolgicas
(previas al trasplante)
Presencia de uno o ms trastornos (enfermedades)
adems del trastorno primario
Oftalmolgico
Enfermedad(es) ocular(es) se
presentan previo al
trasplante corneal,
registradas en el expediente
Independiente
Cualitativa nominal
Glaucoma Anormalidades
congnitas Trasplante corneal
previo
-
14
clnico
Comorbilidades oftalmolgicas (posteriores al
trasplante)
Presencia de uno o ms trastornos (enfermedades)
adems del trastorno primario
Oftalmolgico
Enfermedad(es) ocular(es) que se presentaron
posterior al trasplante
corneal registradas en el
expediente clnico
Independiente
Cualitativa nominal
Hipertensin ocular Glaucoma
Rechazo corneal Dehiscencia del injerto corneal
Infeccin corneal, Recolocacin de
puntos de sutura a injerto
Agudeza visual (previa al trasplante corneal)
Capacidad para percibir, detectar o identificar objetos
en condiciones especiales de
iluminacin a una distancia constante
Agudeza visual (AV) previo al
trasplante corneal se
reportar de acuerdo a la
percepcin del paciente (Pies, Movimiento de Manos PMM, Percepcin y
proyeccin de Luz PPL,
Discriminacin de colores DC)
Independiente
Cuantitativa ordinal
Agudeza visual (AV) medida con cartilla de Snellen o de Bailey Lovie para mayores de 6 aos, preescolares con cartilla HVOT; lactantes o pacientes con retraso psicomotor con cartillas de Teller.
En caso de que el paciente no logre definir ni la primera lnea de la cartilla con la cual se explora, se procede a realizar el conteo de los dedos del explorador (la cual se expresar en metros) (CD); en caso de no lograr definirlos, se mostrar movimiento de la mano del explorador (PMM). Cuando no es posible la percepcin de movimientos se presenta luz la cual se preguntar si es posible detectarla y
-
15
saber de dnde se dirige (PPL); as como, la discriminacin de los colores (DC).
Mejora visual AV: Capacidad para percibir, detectar o identificar objetos
en condiciones especiales de
iluminacin a una distancia constante
* Mejora visual: ganancia de 2 o ms lneas de visin *AV : sin cambios: aquella AV que no se modific, disminuy o mejor una lnea de visin. *Empeoramiento de AV: disminuy 2 o ms lneas de visin.
Independiente
Cualitativa nominal
*Mejora visual *Agudeza visual sin
cambios *Empeoramiento
visual
Transparencia del injerto
corneal
La Crnea es la lente de mayor
potencia refractiva en el ojo, su
peculiaridad es su transparencia (puede verse estructuras
intraoculares a travs de ella)
Corresponder de acuerdo a la percepcin del explorador al
momento de la revisin por
biomicroscopa reportando en el expediente
clnico la transparencia
del botn corneal.
Independiente
Cualitativa Injerto corneal transparente,
semitranparente u opaca.
-
16
XII. DESCRIPCIN GENERAL DEL ESTUDIO
Previa autorizacin del protocolo de estudio por el comit de investigacin se solicitar
por medio escrito al archivo clnico los expedientes de los pacientes para la recopilacin
de la informacin se realizar el llenado de las hojas de recoleccin de datos
Se proceder realizar medidas de tendencia central y desviacin estndar, grupos
para posteriormente analizar los resultados obtenidos
XIII. ANLISIS ESTADISTICO
Para las variables cuantitativas continuas se utilizarn promedios como medidas de
tendencia central y desviacin estndar como medidas de dispersin.
Para las variables cualitativas se utilizarn porcentaje y frecuencias simples. De ser
posible se determinar X2 y RR por medio de tablas de contingencia 2x2 as como
intervalos de confianza para la variable mejora visual con respecto a las diferentes
variables independientes o de confusin.
XIV. CONSIDERACIONES Y TICA
RIESGO DE LA INVESTIGACIN. De acuerdo a la Ley General de Salud en materia de Investigacin para la Salud el estudio no genera ningn riesgo ya que se analizarn expedientes clnicos. BENEFICIOS DEL ESTUDIO PARA LOS PARTICIPANTES Y LA SOCIEDAD. En esta investigacin no hay beneficios directos para los participantes. El beneficio de la investigacin es para la sociedad al generar conocimiento. RIESGOS DEL ESTUDIO PARA LOS PARTICIPANTES. Sin riesgo para los participantes en el estudio ya que se trabajarn con expedientes clnicos. BALANCE RIESGO/BENEFICIO. A pesar de que la presente investigacin es sin beneficio directo a los participantes, el estudio es sin riesgo y los beneficios a la sociedad sern a travs de la generacin de conocimiento, por lo que el balance es favorable.
-
17
FORMA DE SELECCIN DE LOS PARTICIPANTES. Ingresarn al estudio todos los pacientes 16 aos que hayan estado registrados como trasplante crnea de Enero 2005 a Julio 2012 en la U.M.A.E. H.G. Dr. Gaudencio Gonzlez Garza C.M.N. La Raza en la base de datos del CENATRA. CONFIDENCIALIDAD. La confidencialidad de la informacin de los participantes se garantizar mediante el resguardo de la informacin de los pacientes donadores y receptores de crnea la cual ser solamente del conocimiento del tutor de tesis y alumno de oftalmologa. En ningn momento se le dar informacin al participante trasplantado de la persona donadora de su crnea. Se trabajar solamente con expedientes clnicos. CONDICIONES EN LAS QUE SE SOLICITA EL CONSENTIMIENTO INFORMADO. No requiere de consentimiento informado ya que se trabajar con expedientes clnicos.
XV. RECURSOS PARA EL ESTUDIO
No se requiere financiamiento adicional para este estudio.
Recursos humanos. Tutor, alumno oftalmologa y asesor metodolgico
Recursos materiales: expedientes clnicos, Word, Excel, Power Point, spss versin 20, hojas
blancas, pluma, lpices, computadora, impresora.
-
18
XVI. CRONOGRAMADE ACTIVIDADES 2013
Actividad Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Sept Octubre Nov
Revisin de
la
bibliografa
Proyectado
x
x X
Realizado x X X
Elaboracin
del marco
terico
Proyectado
x X X X
Realizado x X X X
Redaccin
del
protocolo
Proyectado
x x
X X
Realizado x X X
Revisin y
autorizaci
n del
protocolo
Proyectado x x x
Realizado
x
Recopilaci
n de datos
Proyectado
x x
Realizado x x
Anlisis de
datos
Proyectado
x
Realizado
Elaboracin
de informe
final
Proyectado
x
Realizado
-
19
XVII. RESULTADOS
Se recolectaron los datos de todos aquellos pacientes 16 aos registrados en la base de
datos del CENATRA, a quienes se les realiz trasplante corneal de Enero 2005 a Julio 2012;
con un total de 17 pacientes. De los cuales se excluyeron a 7 pacientes, uno de ellos por
no contar con expediente clnico completo y el resto por no contar con expediente clnico
en el archivo clnico.
TRASPLANTE CORNEAL EN POBLACIN PEDITRICA EN LA U.M.A.E. HOSPITAL GENERAL DR. GAUDENCIO GONZALEZ GARZA C.M.N. LA RAZA
VARIABLE PROMEDIO
EDAD 12.5 aos (7-16a)
SEXO F- 60% , M-40%
DIAGNSTICO PRETRASPLANTE QUERATOCONO 60%
LEUCOMA POST INFECCIOSO 30%
LEUCOMA POST TRAUMTICO 10%
VASCULARIZACIN CORNEAL 20%
TFD 0
TRANSPARENCIA DEL INJERTO CORNEAL
OPACO 10%
SEMITRANSPARENTE 10%
TRANSPARENTE 80%
COMORBILIDADES OFTALMOLGICAS PRETRASPLANTE
CONJUNTIVITIS ALRGICA 60%
ROSCEA OCULAR 10%
NINGUNA 30%
COMORBILIDADES SISTMICAS PRETRASPLANTE
HAS 10%
RPM 10%
NINGUNA 80%
RESULTADOS VISUALES AV SIN CAMBIOS 20%
MEJORA VISUAL 80%
EMPEORAMIENTO VISUAL 0
COMORBILIDADES OFTALMOLGICAS POST-TRASPLANTE
QUERATITIS INFECCIOSA 10%
NINGUNA 90%
COMORBILIDADES SISTMICAS POST-RASPLANTE
NINGUNA 100%
-
20
La edad promedio al momento de la ciruga fue de 12.5 aos, con un rango de 7 a
16 aos. (Figura 1). De los cuales el 60% fueron del sexo femenino y 40% masculino.
(Figura 2)
Fig. 1
Fig. 2
0% 0%
40%
60%
EDAD
1-11 meses 1 ao - 5 aos 6-10 aos 11-16 aos
60%
40%
SEXO
FEMENINO
MASCULINO
-
21
Las indicaciones para el Trasplante corneal en pacientes 16 aos fueron del 60%
(6 ojos) para el queratocono y 40% (4 ojos) leucomas; de estos ltimos 30% (3 ojos) por
causa infecciosa y el 10%. (1 ojo) (Figura 3)
Fig.3
Los pacientes presentaron previo al trasplante corneal en un 50% visin a cuenta
dedos, 30% de 20/400, 10% de 20/200 y el 10% restante 20/100. (Figura 4).
Fig. 4
60%
30%
10%
INDICACIONES DE TRASPLANTE CORNEAL
QUERATOCONO
LEUCOMA POSTINFECCIOSO
LEUCOMA POSTTRAUMTICO
50%
30%
10%10%
AGUDEZA VISUAL PREVIA A TRASPLANTE CORNEAL
CD
20/400
20/200
20/100
-
22
Se report la agudeza visual al primer mes, sexto mes y al ao posterior al
trasplante corneal (Figura 5). (Figura 6).
RESULTADOS VISUALES POST- TRASPLANTE CORNEAL PEDITRICO
AV 1 MES 6 MESES 12 MESES
CD 5 1 1
20/800 0 1 0
20/400 1 3 2
20/200 3 4 3
20/100 1 0 0
20/70 0 1 4
Fig. 5
0
1
2
3
4
5
6
CD 20/800 20/400 20/200 20/100 20/70
AGUDEZA VISUAL POSTRASPLANTE CORNEAL
AV 1 MES
AV 6 MESES
AV 12 MESES
-
23
Fig. 6
Encontrando un mejora mayor o igual a dos lneas de visin en el 80% de los
pacientes; sin cambios en la agudeza visual 10%; ningn paciente con empeoramiento
visual (Figura7).
Fig. 7
0
1
2
3
4
5
6
CD 20/800 20/400 20/200 20/100 20/70
AGUDEZA VISUAL PRE Y POST TRASPLANTE CORNEAL
AV PREVIA
AV 12 MESES
20%
80%
0%
RESULTADOS VISUALES POST TRASPLANTE CORNEAL
AV s/cambios
Mejora (2 lneas)
Empeoramiento (2 lneas)
-
24
Acerca de las comorbilidades oftalmolgicas previas al trasplante corneal en este
grupo de pacientes se encontr que el 60% presentaba conjuntivitis alrgica; el 10%
Roscea ocular y el resto sin alguna alteracin (Figura 8). Slo el 10% de los pacientes
present vascularizacin corneal en uno de los cuadrantes, sin ser candidatos a TFD.
El 20% de los pacientes present comorbilidades sistmicas previas al trasplante
corneal; de los cuales el 10% por hipertensin arterial sistmica y 10% con Retraso
psicomotor (Figura 9).
Fig. 8
Fig.9
30%
60%
10%
COMORBILIDADES OFTALMOLGICAS PRETRASPLANTE CORNEAL
NINGUNA
CONJUNTIVITIS ALRGICA
ROSCEA OCULAR
80%
10%10%
COMORBILIDADES SISTMICAS PRETRASPLANTE CORNEAL
NINGUNA
HAS
RPM
-
25
Slo el en un paciente se observ comorbilidad oftalmolgica posterior al
trasplante corneal por queratitis infecciosa en el injerto a los 2 meses de la ciruga; recibe
tratamiento mdico con tendencia a la mejora, quedando con opacidad del injerto.
El injerto corneal se mantuvo transparente en el 80% de los pacientes al primer
ao posterior al trasplante; 10% semitransparente y 10% opaco (Figura 10)
Fig 10.
En ninguno de los pacientes se report vascularizacin corneal; as como,
comorbilidad sistmica posteriores a la ciruga.
10%10%
80%
TRANSPARENCIA DEL INJERTO CORNEAL
OPACO
SEMITRANSPARENTE
TRANSPARENTE
-
26
XVIII. DISCUSIN
Dentro de los objetivos ms importantes del trasplante corneal es proporcionar la mejora
visual; por lo que es de gran importancia reconocer los factores que pueden asociarse al
pronstico visual; as como, el manejo temprano de la ambliopa.
HongJia-xu ; Ruiz-Morales y colaboradores, han mencionado que la causa ms
comn de indicaciones para el trasplante corneal con fines pticos es el queratocono; sin
embargo, Muoz Ocampo y colaboradores menciona que el desarrollo de ambliopa en
nios modifica los resultados visuales. Es por esto que los trasplantes en lactantes y
preescolares tienen mal pronstico visual, ya que en la mayora de los casos los pacientes
son enviados de forma tarda cuando la ambliopa ya es profunda; adems de contar con
mayor riesgo de rechazo.
En nuestro estudio se observa con mayor frecuencia el queratocono como
indicacin de trasplante corneal; seguido del leucoma post infeccioso y por ltimo
leucoma postraumtico.
Snchez Cornejo Manuel y colaboradores describen que la vascularizacin corneal
representa la respuesta a un fenmeno agresor que modifica las caractersticas de la
crnea, como inflamacin, cicatrizacin o isquemia; su presencia en los 4 cuadrantes fue
la nica caracterstica que se asoci para el rechazo del injerto. De acuerdo a nuestro
estudio solo el 20% de los pacientes presentaba vascularizacin corneal previa al
trasplante corneal y solo en un cuadrante; sin presentar vascularizacin del injerto
posterior a la ciruga, ningn paciente se report rechazo corneal en el primer ao post
trasplante.
K McClellan y colaboradores refieren que el pronstico visual es peor cuando el
paciente presenta una opacidad corneal congnita se asocial a anomalas congnitas
oculares ; ya que a pesar del trasplante corneal la vision probablemente mejore; sin
embargo, no sera de forma importante por el alto ndice de desarrollo de ambliopa
previa a la ciruga.
Hertle, Richard H y colaboradores, refiere que la queratoplasta penetrante en
nios representa dificultades por ser un ojo pequeo, contar con baja rigidez escleral,
anomalas oculares congnitas, inmadurez del sistema visual y el incumplimiento del
apego al tratamiento mdico por el familiar; ellos encontraron que las opacidades
congnitas tenan la misma posibilidad de mantener la crnea clara a un ao de
seguimiento que las opacidades adquiridas.
-
27
De acuerdo a los hallazgos en nuestro estudio se observa mejora visual en el 80%
de los pacientes, 20% sin modificacin y ninguno con empeoramiento visual a un ao de
seguimiento; sin embargo, a pesar de la mejora slo el 40% del total logra una visin
mejor a 20/200. Posiblemente se vea asociado al desarrollo de la ambliopa durante los
primeros 6 a 7 aos de vida, o porque an no se ha considerado el retiro total de las
suturas corneales; as como, enviar la correccin visual de acuerdo a su refraccin final.
No se encuentra diferencia en la trasparencia del botn corneal entre un padecimiento
adquirido (leucomas) ante el queratocono.
XIX. CONCLUSIONES
Podemos concluir que se muestra relacin ante los resultados de otros estudios al
observar que la indicacin ms frecuente para el trasplante corneal que es el queratocono
y los leucomas en la poblacin peditrica.
Nuestro estudio presenta limitaciones ya que no se consideraron ciertos aspectos
como el tamao y conteo endotelial del injerto corneal, duracin de la ciruga y apego al
tratamiento mdico, ya que estas variables pueden influir negativamente a la evolucin
del injerto. Tambin es importante considerar variables a favor de la mejora visual como
el retiro de puntos de sutura corneal y la rehabilitacin visual con refraccin.
Es necesario analizar un mayor nmero de pacientes para identificar con exactitud
la importancia de las variables y la relacin entre s.
La tolerancia inmune y la rehabilitacin visual durante los periodos ms sensibles
del desarrollo visual son probablemente los principales factores responsables del xito de
estos injertos.
XX. ANEXO 1. Hoja de recoleccin de datos
-
28
No.Progresivo dePaciente:__________________________________________ NSS:_____________________________ EDAD: _______________ SEXO (F) (M)
FACTORES PREQUIRURGICOS Diagnstico Oftalmolgico:_____________________________________________ Fecha de Ciruga (DD/MM/AA) ____/_____/_____
AV previa al trasplante: ___/____ Cartilla utilizada: Snellen ( ) Bailey Lovie ( ) HVOT ( ) Teller ( )
SI NO No. De Cuadrantes
Vascularizacin corneal
SI NO No. De sesiones
Terapia fotodinmica (TDF)
Comorbilidades oftalmolgicas SI NO Especificacin (opcional)
Anomalas congnitas
Glaucoma
Trasplante corneal previo
OTROS
Comorbilidades sistmicas
SI NO SI NO
Genticas Reumticas Neurolgicas Renales Cardiolgicas Hepticas
Inmunolgicas Pulmonares Hematolgicas
FACTORES TRANSQUIRRGICOS
SI NO Especificacin Procedimiento
combinado
SI NO Especificacin
Complicaciones tras
-
29
quirrgicas
FACTORES POSTQUIRRGICOS
Revisin Agudeza Visual
Transparencia corneal
Observaciones
1er MES /
6to MES /
1er AO /
Cartilla utilizada: Snellen ( ) Bailey Lovie ( ) HVOT ( ) Teller ( )
Comorbilidades oftalmolgicas
SI NO Especificacin (opcional)
Hipertensin ocular Glaucoma
Rechazo corneal Dehiscencia del injerto corneal
Infeccin corneal Recolocacin de
puntos de sutura a injerto
Comorbilidades sistmicas
SI NO SI NO
Neurolgicas Renales Cardiolgicas Hepticas
Inmunolgicas Pulmonares Hematolgicas
Reumticas
XXI. REFERENCIAS Y BIBLIOGRAFA
-
30
1. American Academy of Ophthalmology; Curso de CienciasBsicas y Clnicas;Enfermedadesexternas y Crnea, seccin 8. AAOEstados Unidos de Norteamrica 2007-2008; 453-475
2. Adriano Fasolo, et. al. On behalf of the CORTES Study Group. The CORTES Study: Corneal Transplant Indications and Graft Survival in an Italian Cohort of Patients. Cornea 2006;25:507515.
3. Duane TD. Clinical opthalmology.Penetrating and Lamellar Keratoplasty. Chapter 26; Philadelphia: Harper and Row Publishers; 2005.
4. Gutirrez Salinas Jos; et. al. Historia del trasplante de crneas y los medios para su preservacin, Medicina Interna Mxico, Septiembre-Octubre 2005; 21 (5): 380-385
5. Pirouzian, Amir. Management of pediatric corneal limbal dermoids, Dove Press Journal: Clinical Ophthalmology,2013; 7:607-614
6. Garca Filiberto, et.al. Trasplante corneal peditrico, Revista Mexicana de Oftalmologa; Enero-Febrero 2008; 82(1):24-27
7. 7. Reza Sedghipour, Mohammad; et.al. Outcome of penetrating keratoplasty in corneal ulcer: a single-center experience, Dove Press Journal: Clinical Ophthalmology, 2011; 5: 1265-1268
8. Ruiz-Morales , Mara Luisa; et.al. Frecuencia del queratocono y trasplante de crnea, Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2010; 48 (3): 309-312.
9. Espandar L, Meyer J. Keratoconus: overview and update on treatment. Middle East Afr J Ophthalmology 2010;17(1):15-20.
10. Bawazeer AM, Hodge WG, Lorimer B. Atopy and keratoconus: a multivariate analysis. Br J Ophthalmology 2000;84(8):834-836
11. Grunauer-Kloevekorn C, Dunckler GI. Keratoconus: epidemiology, risk factors. Klin Monbl Augenheilkd 2006;223(6):493-502.
12. Abu A, Frydman M, Marek D, Pras E, Nir U, Reznik- Wolf H, et al. Deleterious mutations in the zinc-finger 469 gene cause brittle cornea syndrome. Am J Hum Genet 2008; 82(5):1217-1222
13. Al-Mohaimeed, Mansour M. Penetrating Keratoplasty for Keratoconus: Visual and Graft Survival Outcomes. International Journal of Health Sciences, Qassim University, 2013; 7 (1): 57-63
14. Javadi, Mohammad-Ali, et.al. Simultaneous Penetrating Keratoplasty and Cataract Surgery, journal of ophthalmic and vision research 2013; 8 (1): 39-46
15. Mansour M. Al-Mohaimeed. Graft survival and visual outcome after simultaneous penetrating keratoplasty and cataract extraction, Int J Ophthalmology Jun 2013;6 (3)385-389
16. Snchez Cornejo Manuel; et. al.Latencia de rechazo a trasplante corneal por grupo de pronstico; Revista Hospital Jurez de Mxico 2010; 77(1): 59-64
17. Yamazoe, Katsuya. Prognostic factors for corneal graft recovery after severe corneal graft rejection following penetrating keratoplasty. BioMed Central 2013; 137: 2-6.
18. Snchez Manuel; et al. Factores asociados con rechazo a Trasplante de crnea, por grupos de pronstico. Revista Mexicana Oftalmologa, Julio Agosto 2009, 83 (4): 217-220.
-
31
19. Pi, Lian-Hong; et.al. Prevalence of Eye Diseases and Causes of Visual Impairment in School-Aged Children in Western China; J Epidemiol 2012;22(1):37-44
20. Lin, Xiaoming.et.al. Altered Spontaneous Activity in Anisometropic Amblyopia Subjects: Revealed by Resting-State fMRI; Plos one; 2012; 7(8): 1-8
21. Rokiah, Omar.et.al The Outcome Of Combining Home Based And Clinic Based Amblyopia Therapy Among Preschool Children, Med Malasya, 2013; 68(3):245-248
22. Astle, Andrew T.et.al. Can perceptual learning be used to treat amblyopia beyond the critical period of visual development?; Ophthalmic Physiol Opt. 2011 November ; 31(6): 564573
23. FeiziSepehr, et. al. Current Approaches for Management of PostpenetratingKeratoplasty Astigmatism. Hindawi Publishing CorporationJournal of Ophthalmology; 2011: 70873
24. Rojas Dosal JosAdrin. Estado actual de trasplante de crnea en Mxico; Cir Ciruj 2001; 69 (4):159
25. HongJia-xu, et.al. Pediatric penetrating keratoplasty in Shanghai: a retrospective multiple centre study from 2003 to 2007; Chinese Medical Journal 2008; 121(19):1911-1914
26. K McClellan, et. al.Penetrating keratoplasty in children: visual and graft outcome; British Journal Ophthalmology 2003;87:12121214
27. Muoz Ocampo Mayeli, et.al. Resultados visuales en pacientes peditricos con trasplante de crnea: reporte de 10 aos de experiencia;Boletn Mdico Hospital Infantil de Mxico 2012;69(2):91-96
28. . Shaumberg, Debra A. et. al. Corneal Transplantation in Young Children With Congenital Hereditary Endothelial Dystrophy. American Journal Ophthalmology 1999, 373-378
29. Dib- KuriArturo, et. al. Trasplantes de rganos y tejidos en Mxico; Revista de Investigacin Clnica2005; 57 (2): 163-169
30. Centro Nacional de Trasplantes. Revisin estadstica Nacional. Monografa. Mxico: CENATRA;2013 .Disponible en http://www.cenatra.salud.gob.mx/interior/transparencia_focalizada_tema4.html
31. Carreo Daniel R. Centro Nacional de Trasplantes. Revisin estadstica Nacional. Monografa. Mxico: CENATRA; 2012. Disponible en http://www.cenatra.salud.gob.mx/interior/trasplante_tiempo_registro.html
32. Hertle, Richard H., Orlin Stephen Succesful visual rehabilitation after neonatal penetrating keratoplasty