tesis prokalsitonin pada anak dengan sindroma nefrotik …

TESIS

PROKALSITONIN PADA ANAK DENGAN SINDROMA NEFROTIK

RELAPS

DIAN ISMAWARDANI

117103005

PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK

SPESIALIS ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

2018

Universitas Sumatera Utara

i

PROKALSITONIN PADA ANAK SINDROMA NEFROTIK RELAPS

TESIS

Untuk memperoleh gelar Magister Kedokteran Klinik di Bidang

Ilmu Kesehatan Anak / M.Ked (Ped) pada Fakultas Kedokteran Universitas

Sumatera Utara

DIAN ISMAWARDANI

117103005 / IKA

PROGRAM MAGISTER KLINIK-SPESIALIS ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

2018


ii

PERNYATAAN

TESIS

PROKALSITONIN PADA ANAK SINDROMA NEFROTIK RELAPS

Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini, tidak terdapat karya yang pernah

diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi dan sepanjang

pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau

diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis dijadikan acuan dalam naskah

ini dan disebutkan dalam daftar pustaka.

Medan, April 2018

dr. Dian Ismawardani


iii


iv


v

UCAPAN TERIMA KASIH

Puji dan syukur kepada Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan

berkatNya serta telah memberikan kesempatan kepada penulis sehingga dapat

menyelesaikan penulisan tesis ini.Tesis ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dan

merupakan tugas akhir pendidikan magister Kedokteran Klinik Konsentrasi Ilmu

Kesehatan Anak di FK-USU / RSUP H. Adam Malik Medan.

Penulis menyadari penelitian dan penulisan tesis ini masih jauh dari

kesempurnaan sebagaimana yang diharapkan, oleh sebab itu dengan segala

kerendahan hati penulis mengharapkan masukan yang berharga dari semua pihak di

masa yang akan datang.

Pada kesempatan ini perkenankanlah penulis menyatakan penghargaan dan

ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada

1. Dr. dr. Aldy Safruddin Rambe, Sp.S (K) selaku Dekan Fakultas

KedokteranUniversitas Sumatera Utara, yang telah memberikan kesempatan dan

fasilitaskepada penulis untuk mengikuti dan menyelesaikan Program Studi

MagisterKedokteran Klinik pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

2. Dr. dr. Rodiah Rahmawaty Lubis, M.Ked (Oph), Sp.M (K) selaku KepalaProgram

Studi Magister Kedokteran Klinik Fakultas Kedokteran UniversitasSumatera Utara,

yang telah banyak memberikan masukan dan bantuan yangberharga dalam

penyusunan dan pelaksanaan penelitian.

3. Pembimbing utama DR.dr.Oke Rina Ramayani, Mked.Ped,SpA(K)dan dr.Yazid

Dimyati, Mked.Ped,SpA(K) yang telah memberikan bimbingan,bantuan serta saran-


vi

saran yang sangat berharga dalam pelaksanaan penelitian dan penyelesaian tesis

ini.

4. Dr. Supriatmo,Sp.A(K), selaku Ketua Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas

Kedokteran USU/RSUP H. Adam Malik Medan yang telah memberikan bantuan

dalam penyelesaian tesis ini.

5. Dr. Selvi Nafianti,M.Ked(Ped),SpA(K) selaku Ketua Program Studi Pendidikan

Dokter Spesialis Anak FK-USU, dan dr. Karina Sugih Arto, ,M.Ked(Ped),Sp.A(K),

sebagai Sekretaris Program Studi yang telah banyak membantu dalam

menyelesaikan tesis ini.

6. Prof.dr.Atan Baas Sinuhaji,Sp.A (K), dr. Zulfikar Lubis SpPK(K), dr.Rita Evalina,

M.Ked.(Ped), Sp.A(K), yang sudah memberikan banyak saran kepada saya.

7. Direktur Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan dan staf yang telah

memberikan fasilitas dan kesempatan yang seluas-luasnya kepada peneliti dalam

menjalani penelitian.

8. Seluruh staf pengajar di Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU / RSUP H.

Adam Malik Medan yang telah memberikan sumbangan pikiran dalampelaksanaan

penelitian dan penulisan tesis ini.

9. Teman-teman saya dr.Senja Baiduri, dr.Dini Zuriana, dr.Nova Sagala Mked.Ped,

SpA, dr.Wiwik Agustin Mked.Ped, SpA, dr.Krisnarta Sembiring, dan yang lainnya

yang telah membantu dalam pelaksanaan penelitian ini.

10. Serta semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu yang telah

memberikan bantuan dalam terlaksananya penelitian serta penulisan tesis ini.


vii

Kepada yang sangat saya cintai dan hormati, orang tua saya Ir. H.Budi Ismoyo dan

Hj. Siti Khoiriyah , yang tidak pernah putus asa dan tidakpernah lelah memberikan doa,

perhatian, semangat, dukungan materi dan tenaga,serta kasih sayang dan kepercayaan

sehingga akhirnya tesis ini dapat sayakerjakan dan saya selesaikan, suami saya dr.

Zulkifli Rangkuti Mked.Surg, SpB, yang telah mendukung saya secara penuh, yang

telah mendukung saya selama ini, terima kasih atas doa dan bantuannya selama masa

pendidikan saya. Semoga segala kebaikan diberkati oleh Allah SWT. Kepada Ananda

yang saya cintai dengan sepenuh hati Muhammad Aznan Kautsar Rangkuti dan Aisyah

Kamilah Salsabila Rangkuti yang telah berkorban sehingga kehilangan waktu dan

kebersamaandalam fase tumbuh kembang kalian. Ucapan terima kasih juga saya

sampaikan kepadaadik – adik saya.Akhirnya penulis mengharapkan semoga penelitian

dan tulisan ini dapat bermanfaat bagi kita semua.

Medan, April 2018

Dian Ismawardani


vii

DAFTAR ISI

Lembar Pernyataan ii Lembaran Pengesahan Tesis iii Ucapan Terimakasih v Daftar Isi viii Daftar Tabel ix Daftar Gambar x Abstrak xi BAB 1. PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan Masalah 2 1.3 Hipotesis 2 1.4 Tujuan Penelitian

1.4.1 Tujuan Umum 2 1.4.2 Tujuan Khusus 3

1.5 Manfaat Penelitian 3

BAB 2.TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi 4 2.2. Patofisiologi 4 2.3. Diagnosis SN 6 2.4. Batasan SN 7 2.5. Gejala SN 8 2.6. Faktor Resiko Relaps 8 2.7. Kortikosteroid 11 2.8. Prokalsitonin sebagai marker infeksi dan Faktor resiko relaps SNSS 14 2.9 Kerangka Teori 21 2.10 Kerangka Konsep 22 BAB 3. METODE PENELITIAN

3.1. Desain Penelitian 23 3.2. Tempat dan Waktu Penelitian 23 3.3. Populasi dan Sampel 23 3.4. Perkiraan Besar Sampel 23 3.5. Kriteria Inklusi dan Eksklusi


viii

3.5.1. Kriteria Inklusi 24 3.5.2. Kriteria Eksklusi 24

3.6. Persetujuan / Informed Consent 25 3.7. Etika Penelitian 25 3.8. Cara Kerja dan Alur Penelitian 25 3.9. Identifikasi Variabel 27 3.10. Definisi Operasional 27 3.11. Rencana Pengolahan dan Analisis Data 28

BAB 4. HASIL PENELITIAN 4.1. Data Demografis dan Karakteristik Sampel 29 penelitian 4.2. Titik potong kadar prokalsitonin sebagai 30 prediktor kejadian relaps 4.3. Hubungan kadar prokalsitonin dengan kejadian 30 Relaps 4.4 Hubungan jenis kelamin dengan kejadian relaps 33 4.5 Hubungan Neutrofil/limfosit ratio dengan 33 kejadian relaps 4.6 Hubungan jumlah leukosit dengan kejadian 34 Relaps 4.7 Hubungan usia dengan kejadian relaps 34 4.8 Faktor risiko kejadian relaps 35 BAB 5. PEMBAHASAN 37 BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN 42 Daftar Pustaka 45 Lampiran


ix

DAFTAR TABEL

1. Tabel 4.1 Karakteristik sampel

2. Tabel 4.2 Hubungan kadar prokalsitonin dengan

kejadian relaps

3. Tabel 4.3Akurasi kadar prokalsitonin untuk

memprediksi relaps pada pasien sindroma nefrotik

30

32

33


x

DAFTAR GAMBAR

1. Gambar 1 . jalur sinyal intraseluler penting dari

podosit, dipengaruhi oleh berbagai jenis

imunosupresan

12

2. Gambar.2 produksi prokalsitonin saat terjadi peradangan

dan pada kondisi normal

14

3. Gambar.3 Algorima PCT untuk pemberian antibiotik 16

4. Gambar.3 Algorima PCT untuk pemberian antibiotik

31


xi

Prokalsitonin Pada Anak Sindroma Nefrotik Relaps Dian Ismawardani

1, Oke Rina Ramayani

1, Yazid Dimyati

1

Zulfikar Lubis2, Atan Baas Sinuhaji

1, Rita Evalina

1.

Departemen Ilmu Kesehatan Anak

1, Departemen Patologi Klinik

2,

Fakultas Kedoteran, Universitas Sumatera Utara, Medan, Indonesia.

Abstrak Sindrom Nefrotik merupakan penyakit glomerular kronis yang paling sering pada anak. Kebanyakan anak dengan sindrom nefrotik (90%) merupakan sindrom nefrotik idiopatik. Anak-anak dengan SN memberikan respon dengan terapi kortikosteroid, namun, 80-90% akan kambuh sehingga terapi steroid akan diulangi. Respon terapi steroid saat terapi inisial, hematuria dan infeksi bermakna secara statistik sebagai faktor resiko kekambuhan pada sindrom nefrotik. Prokalsitonin serum merupakan marker infeksi yang sangat akurat dan spesifik pada pasien dengan fungsi ginjal normal. Objektif Untuk mengetahui hubungan prokalsitonin dengan kejadian relaps pada pasien sindroma nefrotik. Metode Penelitian cross sectional dilakukan di nefrologi anak Medan Sumatera Utara, pada bulan februari 2017 sampai februari 2018. Sampel diambil secara konsekutif sampling dengan sampel minimal sebanyak 42 orang. Dilakukan pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan darah lengkap,prokalsitonin, urinalisa. Data disajikan menggunakan uji chisquare untuk mengetahui hubungan prokalsitonin dengan kejadian relaps pada pasien sindroma nefrotik dengan P-value <0,05 dianggap signifikan. Hasil Diperoleh 55 sampel yang memenuhi kriteria inklusi. Sebagian besar sampel pada penelitian ini adalah laki-laki (65.5%). Persentase relaps sindroma nefrotik pada penelitian ini cukup tinggi, mencapai 72.7%. dilakukan analisis dengan kurva receiver operating characteristics (ROC). Total luas area di bawah kurva diperoleh 73.6% dengan nilai P= 0.007. terdapat hubungan yang signifikan secara statistik antara kadar prokalsitonin cut off 0.065 ng/dL dengan kejadian relaps (nilai P= 0.002). Diperoleh rasio prevalens sebesar 8.308 (IK 95%= 1.993-34.636) yang menandakan bahwa anak dengan sindrom nefrotik yang memiliki kadar prokalsitonin ≥0.065 ng/dL memiliki risiko untuk mengalami relaps sebesar 8.308 kali dibandingkan dengan anak yang memiliki kadar prokalsitonin kurang dari 0.065 ng/dL. Nilai prokalsitonin dengan cut off >

0.065 ng/dl memberikan akurasi terbaik(70.9%), di mana mampu memprediksi relaps dengan sensitivitas 67.5%, spesifisitas 80 %, positive predictive value 90 %, negative predictive value 48 %, positive likelihood ratio 3,4, negative likelihood ratio 0,5. kejadian relaps pada sindroma nefrotik tidak dipengaruhi oleh faktor demografis dan hanya berkaitan dengan kadar prokalsitonin Kesimpulan Dijumpai hubungan yang signifikan secara statistik antara kadar prokalsitonin dan kejadian relaps pada sindrom nefrotik Kata kunci : sindrom nefrotik relaps, infeksi, prokalsitonin


xii

PROCALCITONIN IN CHILDREN WITH RELAPSED NEPHROTIC SYNDROME Dian Ismawardani

1, Oke Rina Ramayani

1, Yazid Dimyati

1

Zulfikar Lubis2, Atan Baas Sinuhaji

1, Rita Evalina

1

Paediatric Departement

1, Clinical Pathology Departement

2, Medical Faculty, Universitas Sumatera Utara,

Medan, Indonesia.

Abstract: Nephrotic syndrome is the most common chronic glomerular disease in children. Most children with nephrotic syndrome (90%) are idiopathic nephrotic syndrome. Children with SN respond with corticosteroid therapy, however, 80-90% will recur so that steroid therapy will be repeated. The response of steroid therapy during initial therapy, haematuria and infection was statistically significant as a risk factor for recurrence in nephrotic syndrome. Serum procalcitonin is a very accurate and specific marker of infection in patients with normal renal function. Objective: To identify the relationship of procalcitonin with relapse occurrence in patients with

nephrotic syndrome. Methods: A cross sectional study was conducted in paediatric nephrology division in Medan, North Sumatra from February 2017 to February 2018. Samples were taken in a consecutive sampling. Blood sampling was performed for complete blood examination, procalcitonin, urinalysis. Data were presented using chisquare test to determine the association of procalcitonin with relapse occurrence in patients with nephrotic syndrome and P-value <0.05 was considered significant. Result: There were 55 samples that fulfilled the inclusion criteria. Most of the samples in this

study were male (65.5%). The percentage of relapse of nephrotic syndrome in this study is 72.7%. an analysis is performed using the receiver operating characteristics (ROC) curve. The total area under the curve was 73.6% with P = 0.007. there was a statistically significant correlation between procalcitonin level cut off 0.065 ng / dL with relapse occurrence (P value = 0.002). The prevalence ratio of 8,308 (CI :95% range: 1,993-34,636) indicates that children with nephrotic syndrome who have procalcitonin levels of ≥0.065 ng / dL have a relapse risk of 8,308 times compared with children with procalcitonin less than 0.065 ng / dL. Procalcitonin with cut off value > 0.065 ng / dl gave the best accuracy (70.9%), which predicted relapse with sensitivity of 67.5%, specificity 80%, positive predictive value 90%, negative predictive value 48%, positive likelihood ratio 3,4 , negative likelihood ratio 0.5. the occurrence of relapse in nephrotic syndrome is not influenced by demographic factors and is associated only with procalcitonin in this study. Conclusion :There was a statistically significant relationship between procalcitonin levels and relapse occurrence of nephrotic syndrome Keywords : relapsed nephrotic syndrome, infection, procalcitonin.


1

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Sindrom Nefrotik merupakan penyakit glomerular kronis yang paling sering

pada anak. Insidensi sindrom nefrotik sebesar 2-7 per 100.000 anak per

tahun dan prevalensi sebesar 12-16 per 100.000 anak.1 Di Indonesia

dilaporkan 6 per 100.000 per tahun. Perbandingan anak laki-laki dan

perempuan 2:1.2 Kebanyakan anak dengan sindrom nefrotik (90%)

merupakan sindrom nefrotik idiopatik.3 Penyebabnya meliputi minimal

change disease (85%), mesangial proliferation (5%), and focal segmental

glomerulosclerosis (10%)4.Sindroma nefrotik sekunder yang berhubungan

dengan penyakit sistemik diperkirakan sekitar 10% anak.5

Pasien dengan minimal change disease kebanyakan menunjukan

respon pada pengobatan kortikosteroid. Kortikosteroid bermaanfaat untuk

mempertahankan remisi selain untuk menginduksi.4 Sindrom Nefrotik Sensitif

Steroid adalah bentuk yang paling umum dari masa kanak-kanak sindrom

nefrotik (NS). Anak-anak dengan SNSS memberikan respon dengan terapi

kortikosteroid, namun, 80-90% akan kambuh sehingga terapi steroid akan

diulangi.4,5,6

Respon terapi steroid saat terapi inisial, hematuria dan infeksi

bermakna secara statistik sebagai faktor resiko kekambuhan pada sindrom


2

nefrotik.7 Prokalsitonin serum merupakan marker infeksi yang sangat akurat

dan spesifik pada pasien dengan fungsi ginjal normal.8 Penelitian terbaru

menunjukkan bahwa PCT tidak hanya berfungsi sebagai marker infeksi yang

valid tetapi juga sebagai mediator sitokin proinflamatori.9 Kombinasi CRP

dan PCT dapat digunakan untuk menilai infeksi pada pasien SNSS dan

memprediksi kejadian relaps.10

Akan tetapi Penelitian terkait dengan

prokalsitonin sebagai marker infeksi dan faktor resiko relaps pada SNSS

masih sangat terbatas.

1.2. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang masalah di atas, maka dapat dirumuskan

pertanyaan apakah kadar prokalsitonin dapat digunakan sebagai prediksi

relaps pada anak penderita SN di RS Adam Malik Medan

1.3. Hipotesis

Terdapat hubungan antara kadar prokalsitonin sebagai marker infeksi yang

dapat digunakan sebagai faktor resiko kejadian relaps pada SNSS

1.4. Tujuan Penelitian

1.4.1 Tujuan Umum

Untuk mengetahui hubungan antara kadar prokalsitonin dengan terjadinya

relaps pada anak dengan sindroma nefrotik sensitif steroid di RS Adam Malik

Medan


3

1.4.2 Tujuan Khusus

- Untuk mengetahui prokalsitonin sebagai marker infeksi pada SNSS

- Untuk mengetahui kadar prokalsitonin dalam serum yang dapat

digunakan sebagai prediksi relaps SNSS

- Untuk mengetahui variabel infeksi yang dapat menjadi faktor resiko

relaps pada SNSS

1.5. Manfaat Penelitian

1.5.1 Di bidang akademik / ilmiah : meningkatkan pengetahuan peneliti

mengenai prokalsitonin sebagai marker infeksi yang dapat

memprediksi kekambuhan pada pasien sindroma nefrotik

1.5.2 Di bidang pelayanan masyarakat : dengan mengetahui prokalsitonin

dapat memprediksi kekambuhan pada pasien sindroma nefrotik,

diharapkan akan meningkatkan pelayanan kesehatan terhadap anak

dan memperbaiki kualitas hidup anak.

1.5.3 Di bidang pengembangan penelitian : memberikan kontribusi ilmiah

mengenai prokalsitonin sebagai faktor resiko yang dapat memprediksi

kekambuhan pada pasien sindroma nefrotik.


4

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Sindrom nefrotik (SN) adalah kondisi klinis yang ditandai dengan proteinuria

berat, hipoalbuminemia, edema dan hiperlipidemia..1,3 Sindroma nefrotik

pada anak kebanyakan disebabkan oleh minimal satu kelainan idiopatik

berdasarkan abnormalitas histologi yaitu nefrotik sindrom dengan kelainan

minimal dan glomerulosklerosis fokal segmental yang di tandai perubahan

permeabilitas selektive membran kapiler glomerulus sehingga kemampuan

restriksi protein berkurang.3,4,5

2.2 Patofisiologi

Proteinuria merupakan konsekuensi dari dua mekanisme yaitu abnormalitas

dari pasase protein transglomerular yang diakibatkan oleh peningkatan

permeabilitas sel dinding kapiler glomerulus dan hal ini mengganggu proses

reabsorbsi oleh sel epitelial tubulus proksimal. Pada keadaan proteinuria

terjadi perubahan integritas dari sawar filtrasi glomerulus.1,3,4 Sawar ini terdiri

dari tiga lapisan yaitu endotelium, membran basal glomerulus, dan epitel

glomerulus viseral yang terdiri dari podosit dan celah diafragma (slit

diaphragm).3,11,12

Podosit dapat mempengaruhi struktur dan fungsi membran


5

basal glomerulus dan meregulasi integritas serta ketahanan sel endotel

glomerulus. Penelitian terkini menunjukkan kelainan defek primer sindrom

nefrotik idiopatik pada tingkat podosit, sel epitelial glomerulus viseral.

Kerusakan podosit dapat menyebabkan penyakit ginjal imun dan non imun.

Kerusakan podosit atau kelainan struktural yang diturunkan, menunjukkan

tingginya kejadian proteinuria glomerular 3,10,11,12,13,14

Patofisiologi SN masih belum sepenuhnya dimengerti, terutama

pada minimal change nephropathy (MCNS) yang merupakan jenis gambaran

histologi SN yang terbanyak dialami penderita.3 Dari beberapa studi

didapatkan MCNS memiliki varian abnormalitas respon imun yang luas.

Beberapa tahun belakangan di perkirakan MCNS disebabkan oleh respon

imun yang menyimpang, dimana beberapa penelitian fokus terhadap sel T.15

Shalhoub, 1974, mendalilkan bahwa MCNS disebabkan oleh terganggunya

fungsi sel T.15 Kultur Sel T yang di ambil dari pasien sindrom nefrotik

dilaporkan mensintesis faktor yang menghasilkan proteinuria sementara saat

disuntikkan pada tikus atau merusak sintesis glomerular podocyte

glycosaminoglycans.3

Presentasi antigen ke limfosit T memicu respon imun yaitu tipe 1

(didominasi oleh interleukin 2) dan tipe 2 (didominasi oleh interleukin-4,

Inerleukin-10 dan Interleukin-13). Sitokin tipe 1 mendominasi sel yang

dimediasi imunitas dan sitokin tipe 2 pada gejala atopi dan sel B untuk


6

produksi IgG4 dan IgE. Adanya peningkatan kadar IgE dalam plasma, kadar

IgG4 yang relatif normal dan hubungan dengan atopi, menunjukkan peran

sitokin tipe 2 pada pasien dengan MCNS. Peningkatan produksi sitokin

representative,terutama interleukin-4 (IL-4) juga dilaporkan saat studi in vitro

dimana podosit mengekspresikan reseptor untuk IL-4 dan IL-13.16 IL-4

eksogen merusak intercellular junctions diantara sel-sel glomerulus tanpa

mempengaruhi kelangsungan hidup sel-sel. Diketahui sel epitel gromerulus

manusia memiliki reseptor terhadap IL-4 dan IL-13. Pemberian IL4 dan IL13

terhadap sel epitel gromerulus secara invitro menyebabkan fosforilasi sinyal

terhadap molekul STAT6, yang menurunkan resistensi elektris antar lapisan

sel epitel glomerulus. Pengamatan tersebut menjelaskan bahwa produksi

sitokin tipe 2 yang berlebihan dan aktivasi reseptor tersebut oleh sitokin dapat

mengganggu permeabilitas glomerulus yang menghasilkan proteinuria.

4,5,15,17

2.3 Diagnosis SN

Diagnosis Sindroma Nefrotik berdasarkan keadaan klinis yang ditandai

dengan gejala : 18

1. Proteinuria masif ( protein urin > 40 mg/ m2 lapang pandang besar (LPB)

/jam atau > 50 mg/ kg BB/ 24 jam atau rasio albumin / kreatinin pada urin

sewaktu > 2 mg/ mg atau dipstick ≥ +2).

2. Hipoalbuminemia ( albumin serum < 2.5 g/dl )


7

3. Sembab

4. Hiperkolesterolemia ( kolesterol serum > 200 mg/dl)

2.4 Batasan SN

Beberapa definisi atau batasan yang sering di pakai pada SN adalah :18

• Pengobatan Inisial : pemberian prednison dosis penuh

• Remisi : proteinuria negatif atau trace (proteinuria < 4 mg/m2/LPB/3 jam)

tiga hari berturut-turut dalam satu minggu

• Relaps : proteinuria ≥2+ (proteinuria >40 mg/m2 LPB/jam) tiga hari

berturut-turut dalam satu minggu.

• Relaps jarang : relaps kurang dari dua kali dalam 6 bulan pertama

setelah respon awal atau kurang dari empat kali dalam setahun.

• Relaps sering : relaps ≥ dua kali dalam 6 bulan pertama setelah respon

awal atau ≥ empat kali dalam periode satu tahun.

• Resisten steroid : tidak terjadi remisi pada pengobatan prednison dosis

penuh (full dose) 2 mg/ kg/ hari selama empat minggu.

• Sensitif steroid : remisi terjadi pada pemberian prednison dosis penuh

selama empat minggu.

Beberapa penelitian jangka panjang ternyata menunjukkan respon

terhadap pengobatan steroid lebih sering dipakai untuk menentukan

prognosis dibandingkan dengan gambaran patologi anatomi. Oleh karena itu

pada saat ini klasifikasi SN lebih didasarkan pada respon klinis : 18


8

1. Sindroma nefrotik sensitif steroid (SNSS)

2. Sindroma nefrotik resisten steroid (SNRS)

2.5. Gejala Sindroma Nefrotik

Pasien SN biasanya datang dengaan edema palpebra atau pretibia. Bila lebih

berat akan disertai asites, efusi pleura, dan edema genitalia. Gejala lain

dapat disertai dengan oligouria dan gejala infeksi, nafsu makan berkurang

dan diare.18

2.6 Faktor resiko Relaps SNSS

Sindrom nefrotik idiopatik pada anak paling banyak disebabkan oleh MCNS

dan memiliki tingkat relaps yang tinggi dengan hampir 50% anak menjadi SN

dependen steroid. Fungsi dari sel T menyebabkan dikeluarkannya sitokin-

sitokin tertentu, yang menyebabkan perubahan pada permeabilitas

glomerulus dan relaps.19 Dari sebuah penelitian kejadian relaps dapat

diprediksi secara signifikan dengan melihat dari interval waktu respon akan

steroid dan waktu pertama kali relaps, jumlah kejadian relaps dalam 6 bulan

pertama dan infeksi selama relaps yang pertama. Terutama pada Negara

berkembang dimana relaps sering sekali di sebabkan oleh tingginya insidensi

infeksi.7 Diperkirakan 52-70% kekambuhan pada anak-anak di negara

berkembang terutama diikuti infeksi saluran pernapasan bagian atas,selain

itu infeksi lain yang sering muncul yaitu infeksi kulit termasuk impetigo dan


9

selulitis, gastroenteritis akut atau disentri, infeksi saluran kemih dan peritonitis

primer.16

Penelitian retrospektif yang dilakukan morani dkk, tentang spektrum

infeksi pada 155 anak-anak dengan infeksi dan sindrom nefrotik primer yang

baru didiagnosis, 60 (38,7%) anak memiliki satu atau lebih infeksi pada saat

masuk dengan usia berkisar 1-15 tahun (rata-rata 5,22 tahun). Mayoritas

pasien (36) berusia di bawah 5 tahun dan 24 (40%) di atas 5 tahun. Infeksi

saluran pernafasan akut dan infeksi saluran kemih adalah infeksi yang paling

umum ditemukan sebanyak 28 (46,6%) dan 15 (25%) kasus.20 Studi

retrospektif yang dilakukan Yap dkk tahun 2000, terhadap 123 anak dari

tahun 1974 sampai dengan 1999 untuk melihat prediktor SN dependent

steroid. Studi tersebut menyebutkan bahwa usia, jenis kelamin, riwayat atopi,

ras, riwayat hematuria, adanya infeksi saluran pernafasan sebagai penyerta

dan hari yang diperlukan untuk remisi merupakan faktor resiko yang

signifikan terjadinya sindrom nefrotik dependen steroid. Analisa univariat dan

logistik regresi menunjukkan durasi waktu remisi lebih dari 9 hari atau lebih

(P=0.02, OR= 3, 95% CI=1.2-7.9) dan adanya infeksi akut saluran

pernafasan selama relaps (P=0.01, OR=3.4, 95% CI=1.3-8.8) merupakan

prediktor yang signifikan.21

Penelitian Sarker 2012 dengan studi retrospektif berdasarkan data

rekam medis menyebutkan bahwa kebanyakan pasien yang mengalami

relaps sering berusia <5 tahun, berasal dari area pedesaan dan memiliki


10

sosial ekonomi menengah sampai rendah bila dibandingkan dengan relaps

jarang. Mayoritas anak-anak yang memiliki riwayat atopi mengalami relaps

sering, sementara kadar albumin serum dan protein serum yang rendah,

adanya infeksi saluran kemih saat serangan awal didapatkan bermakna pada

grup relaps sering.22 Studi di RS Hasan Sadikin oleh situmorang dkk dengan

menggunakan metode cross-sectional dengan data retrospektif pasien NS

relaps sering dan SN relaps jarang dari tahun 2010 sampai dengan tahun

2014. Jumlah sampel sebanyak 90 pasien yang terbagi dalam 2 grup dengan

proporsi yang sama antara SN relaps jarang dan relaps sering. Analisa

dengan bivariat didapatkan diagnosa awal pada usia ≤5 tahun (p<0.001) dan

waktu yang diperlukan untuk remisi hingga terjadi relaps pertama kali ≤6

bulan (p<0.001) merupakan faktor resiko terjadinya relaps sering. Analisa

multivariat menunjukkan waktu remisi ≤ 6 bulan (OR 37.113, CI 95%

(7.115−193.595)) lebih bermakna dibandingkan usia saat diagnosa awal ≤ 5

tahun (OR 8.0 CI 95% (2.402−26.645)) pada relaps sering.2

Sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Mishra dkk tahun 2013

tentang prediktor terjadinya relaps pada SN, studi dilakukan dengan besar

sampel 150 anak dengan SN episode awal yang di observasi selama 12

bulan pengamatan setelah terapi inisial. Hasil menunjukkan 61 anak (40.7%)

tidak mengalami relaps dan 89 (59.3%) mengalami relaps. Prediktor yang

dinilai signifikan adalah onset usia antara 1-3 tahun dibandingkan usia 4-6

tahun (p<0.03) dan 7-13 tahun (p<0.001). Resiko terjadinya relaps


11

didapatkan sebesar 2.99 kali pada kelompok usia 1-3 tahun dibandingkan

usia > 6 tahun (p=0,001). Anak yang memiliki respon terapi antara 1 dan 2

minggu setelah inisial terapi memiliki 0.423 kali lebih rendah untuk terjadi

relaps dibandingkan anak yang berespon setelah 4 minggu pemberian terapi

awal (p,0.023). Insidens terjadinya relaps didapatkan pada anak yang

mengalami infeksi dibandingkan yang tidak (p<0.001). penelitin ini

menyimpulkan onset terjadinya penyakit saat usia lebih muda dan lamanya

respon terhadap terapi prednison memiliki prediktor yang bermakna untuk

terjadinya relaps.19

Penelitian di Indonesia seperti studi retrospektif yang dilakukan di RS

Sanglah oleh Purnami tahun 2011-2012 pada anak dengan sindrom nefrotik

yang mendapatkan terapi steroid. Didapatkan hubungan yang bermakna

secara statistik antara respon terapi terhadap terapi steroid inisial, infeksi dan

hematuria saat anak terdiagnosa dengan kekambuhan pada sindrom nefrotik,

dengan nilai OR masing-masing 6.875, 0.078; 0.125 dengan p<0.05. studi ini

menyimpulkan bahwa respon terapi steroid saat terapi inisial, hematuria dan

infeksi bermakna secara statistik sebagai faktor resiko kekambuhan pada

sindrom nefrotik.23

2.7 Kortikosteroid

Glukokortikoid natural dan sintetik (sering disebut juga steroid) memiliki peran

penting dalam pengobatan sindrom nefrotik. Glukokortikoid akan berikatan


12

dengan reseptor glikoprotein di sitoplasma membentuk dimers dan

mengalami translokasi ke nukleus dimana akan berikatan dengan elemen

glukokortikoid di Asam deoksiribonukleat (DNA) dan berinteraksi dengan

faktor transkripisi lain. Reseptor glukokortikoid diekspresikan di podosit

manusia dan efek glukokortikoid secara langsung pada podosit telah

diidentifikasi pada pengobatan dengan deksamethason.24

Gambar 1 . jalur sinyal intraseluler penting dari podosit, dipengaruhi oleh

berbagai jenis imunosupresan. Glukokortikoid (GC) akan berikatan dengan

reseptor glukokortikoid (GRCP) di sitoplasma dan mengalami translokasi ke

nukleus yang akan berikatan dengan elemen glukokortikoid respon di DNA

atau berinteraksi dengan faktor transkripsi lainnya.


13

Sumber : Sconenberger E, Ehrich JH, Haller H and Schiffer M. The podocyte

as a direct target of immunosupressive agents. Nephrol dial Transplant.

2011;26:18-2424

Sindrom nefrotik akan menyebabkan kebocoran protein dari pembuluh

darah melalui glomerulus yang menyebabkan hipoproteinemia dan edema

generalisata. Mayoritas anak dengan sindrom nefrotik berespon terhadap

pengobatan steroid. Penggunaan kortikosteroid dapat menurunkan angka

mortalitas pada anak SN dengan infeksi sebagai faktor penyebab kematian.

Review dari Cochrane menyebutkan dari 19 studi meliputi 6 studi

metaanalisis, menyebutkan bahwa pemberian prednison selama 2 bulan

dibandingkan dengan 3 bulan atau lebih pada episode pertama penyakit

menunjukkan bahwa durasi terapi yang lebih lama signifikan mengurangi

resiko relaps yang terjadi 12-24 bulan setelah remisi (RR 0.70; 95% CI 0.58

to 0.84) tanpa peningkatan efek samping. Ada hubungan berkebalikan antara

durasi dan resiko terjadinya relaps (RR = 1.26 - 0.112 durasi; r² = 0.56; p =

0.03). Jumlah anak yang mengalami frekuen relaps dan rerata pasien per

tahun juga secara signifikan menurun tanpa peningkatan resiko efek

samping.25


14

2.8 Prokalsitonin sebagai Marker Infeksi dan Faktor Resiko Relaps

SNSS

Selama proses peradangan, PCT diproduksi oleh dua alternatif mekanisme

yaitu jalur langsung yang diinduksi oleh lipopolisakarida (LPS) atau metabolit

toksik dari mikroba dan jalur tidak langsung yang diinduksi oleh berbagai

macam mediator inflamasi seperti IL-6, Faktor nekrosis tumor-α (TNF-α), dll.

(Gambar 2)26

Gambar.2 produksi prokalsitonin saat terjadi peradangan dan pada kondisi

normal. Sumber : Vijayan AL, vanimaya, Ravindran S, saikant R, etc. Procalcitonin: a promising diagnosti marker for sepsis and antibiotic therapy.

Journal of Intensive Care .2017; 5:5126


15

Pada sebuah penelitian mengenai level serum PCT pada penyakit

non infeksi didapatkan bahwa PCT meningkat secara progresif beriringan

dengan tingkat kerusakan fungsi ginjal. Hal ini menunjukkan penurunan

output urin akan menyebabkan menurunnya eliminasi PCT dari ginjal. Selain

dikarenakan penurunan eliminasi filtrasi ginjal, terjadi peningkatan kadar PCT

yang di produksi dari peripheral blood mononuclear cell (PBMC). TNF-α dan

IL-1 diketahui merangsang produksi PCT dan juga PBMC untuk sintesis PCT.

PBMC dan sitokin proinflamasi seperti TNF- α dan interleukin IL-1 yang

diaktifkan dianggap sebagai elemen kunci dari proses peradangan yang

terjadi pada Chronic kidney disease (CKD) stadium awal, Renal Replacemen

Therapy (RRT), dan atherosclerotic Cardiovascular Disease. Oleh karena

TNF-a dan IL-1 terbukti menginduksi produksi PCT dan sintesis PCT dari

PBMC, maka peningkatan sitokin proinflamasi yang diikuti oleh peningkatan

pelepasan PCT dari PBMC aktif, dapat menjadi penghubung antara

peradangan dan peningkatan kadar PCT pada penyakit non infeksi terutama

CKD dan RRT. 8,27

Prokalsitonin merupakan marker infeksi bakterial yang banyak

mendapat perhatian akhir-akhir ini. Ada banyak bukti penelitian yang

mendukung manfaat prokalsitonin sebagai biomarker infeksi yang spesifik.

Prokalsitonin merupakan prehormon peptida dari kalsitonin yang dalam

kondisi normal disekresikan oleh sel-sel-C kelenjar tiroid yang merespon

hiperkalsemia atau sebagai hasil dari karsinoma tiroid medullar. Kondisi


16

seperti inflamasi terutama infeksi bakteri, sekresi prokalsitonin juga

distimulasi oleh berbagai sitokin seperti IL-1, IL-6 dan TNF-α. Produksi

prokalsitonin diketahui mengalami penurunan pada infeksi virus kemungkinan

disebabkan oleh peningkatan produksi interferon γ. Hal tersebut

mengasumsikan prokalsitonin merupakan biomarker yang menjanjikan untuk

diagnosis dan prognosis infeksi bakterial yang moderate dan berat serta

petunjuk untuk pemberian terapi antibiotik.28

Gambar.3 Algorima PCT untuk pemberian antibiotik

Sumber : Sumber : Vijayan AL, vanimaya, Ravindran S, saikant R, etc. Procalcitonin: a promising diagnosti marker for sepsis and antibiotic therapy.

Journal of Intensive Care .2017; 5:5126


17

Penelitian ashraf bakr dkk, tahun 2002 tentang produksi TNF-α dari

sel mononuclear (MN) pada pasien SN menyebutkan ada korelasi positif

antara produksi TNF-α dan tingkat proteinuria (r = 0,34, P = 0,013),

hyperselularity mesangial (r = 0,42, P = 0,028), dan glomerulosklerosis (r =

0,46, P = 0,001). Dengan menggunakan kurva ROC, produksi TNF-α lebih

besar atau sama dengan nilai cutt of 50 pg / ml dapat digunakan untuk

memprediksi resistensi terhadap terapi steroid (prediktabilitas 93,2%).

Dengan melakukan analisis diskriminatif, produksi TNF-α Bisa digunakan

untuk membedakan antara pasien dengan Steroid-Resistant (SR) MCNS, SR

focal segmental glomerulosclerosis (FSGS), dan SR diffuse mesangial

proliferation (DMP) (prediktabilitas 100%). Dari penelitian ini disimpulkan,

TNF-α dari PBMC mungkin terlibat dalam patogenesis proteinuria dan juga

perubahan patologis yang terjadi pada SN29

Prokalsitonin memiliki beberapa keuntungan bila dibandingkan

dengan CRP dan LED sebagai marker biologi. Kadar normal prokalsitonin

serum adalah <0.05 ng/mL. Kadar prokalsitonin dapat terdeteksi dalam 3-4

jam dan dalam 6-24 jam mencapai kadar tertinggi yang berarti lebih awal bila

dibandingkan CRP dan LED. Peningkatan kadar prokalsitonin tidak terlihat

pada kondisi inflamasi noninfeksi seperti polimialgia, inflamatory bowel

disease, polyarteritis nodosa, lupus eritematosus sistemik, gout dan arteritis

temporalis.28,30


18

Kadar prokalsitonin dapat meningkat sementara pada trauma berat

seperti luka bakar berat atau bedah mayor. Beberapa terapi yang dapat

menstimulasi sitokin seperti terapi antibodi sel-T, transfusi granulosit atau

graft-versus-host. Banyak metode pemeriksaan telah dikembangkan untuk

mengukur kadar prokalsitonin termasuk test cepat, semikuantitatif yang dapat

memberikan hasil dalam waktu kurang atau 30 menit.30,31

Tabel.1 nilai rujukan kadar prokalsitonin dengan infeksi

Sumber : Chaudhury A, Sachin Sumant GL, Jayaprada R, Kalawat U,

Ramana BV. Procalcitonin in sepsis and bacterial infections.J Clin Sci

Res 2013;2:216-24.32

Studi sistematika review yang membandingkan PCT dan CRP sebagai

marker infeksi bakterial didapatkan bahwa prokalsitonin lebih sensitif 0.88

(95% CI, 0.8-0.93) vs 0.75 (95% CI, 0.62-0.84), dan lebih spesifik 0.81 (95%

CI, 0.67-0.90) vs 0.67 (95% CI, 0.56-0.77), dibandingkan dengan CRP untuk


19

membedakan antara infeksi bakterial dengan inflamasi yang disebabkan oleh

faktor noninfeksi. Nilai Q untuk marker prokalsitonin didapatkan lebih tinggi

(0.82 vs 0.73) dibandingkan dengan CRP. Sensitivitas untuk membedakan

infeksi bakterial dengan infeksi viral juga lebih tinggi pada prokalsitonin

dengan nilai Q yang lebih tinggi (0.89 vs 0.83). Review ini menyimpulkan

bahwa akurasi diagnostik PCT sebagai marker infeksi lebih tinggi bila

dibandingkan dengan CRP pada pasien-pasien rawat inap dengan

kecurigaan infeksi bakteri.30

Penelitian terkait dengan prokalsitonin sebagai marker infeksi dan faktor

resiko relaps pada SNSS masih sangat terbatas. Penelitian tentang peran

prokalsitonin dalam membedakan relaps minimal change nephropathy (MCN)

dengan poteinuria yang terjadi bersamaan dengan infeksi pada anak. Data

kadar prokalsitonin pada pasien MCN yang difollow-up dikumpulkan secara

retrospektif pada saat relaps (grup I), selama proteinuria yang disertai

dengan infeksi (grup II) dan saat remisi (grup III). Hasil ketiga grup ini secara

prospektif dibandingkan dengan pasien yang sehat secara nefrologi dan

memiliki infeksi yang sama seperti grup II (grup IV) dan kontrol (grup V).

Perbedaan yang cukup signifikan pada kadar prokalsitonin didapatkan

diantara pasien grup I, II dan IV dan dua grup lainnya. Proteinuria berkurang

(93%) dengan pemberian antibiotik pada grup II. Perbedaan level PCT

signifikan antara grup I dan II. Prokalsitonin memiliki diagnostik prediktif yang

lebih tinggi bila dibandingkan CRP pada pasien grup I (relaps) namun sama


20

baiknya dengan CRP untuk diagnostik prediktif infeksi dan infeksi yang

berhubungan dengan proteinuria. Sensitivitas dan spesifisitas pada relaps

dan status terkait infeksi untuk prokalsitonin adalah 0.472 dan 0.628 secara

berurutan dan untuk CRP adalah 0.183 dan 0.762 secara berurutan. Nilai cut-

off optimal untuk memprediksi kambuh atau proteinuria yang disebabkan

infeksi oleh uji ROC pada penelitian ini untuk PCT 0.385 dengan sensitivitas

96.2% spesifisitas 49.1% sedangkan untuk CRP 2.065 dengan sensitivitas

53.9% dan spesifisitas 34% menunjukkan bahwa prediktabilitas diagnostik

PCT lebih tinggi daripada CRP pada pasien yang kambuh, namun kurang

lebih sama untuk PCT dan CRP pada pasien dengan infeksi dan proteinuria

terkait infeksi. Penelitian ini menyimpulkan PCT dan CRP dapat di gunakan

untuk membedakan proteinuria yg terjadi bersamaan dengan infeksi dari

relaps pada sindrom nefrotik.10


21

2.9 Kerangka Teori

Sindrom Nefrotik Sekunder

Ras

Sindrom Nefrotik Idiopatik

Durasi mencapai

remisi

Steroid

treatment

Infeksi :

Prokalsitonin Leukosit

Rasio neutrofil/limfosit

Kadar albumin

Sindrom Nefrotik

Relaps Jarang

Sindrom Nefrotik Relaps Sering

Sindrom Nefrotik

Jenis kelamin HLA Usia

Sindrom nefrotik

Relaps

Sindrom Nefrotik

Remisi

Sindrom Nefrotik

Sensitif Steroid

Sindrom Nefrotik

Resisten Steroid

Sosio-ekonomi

hematuria


22

2.10 Kerangka Konsep

Sindrom Nefrotik

Sindrom Nefrotik

Relaps

Sindrom Nefrotik Non

Relaps ( Remisi)

Usia Infeksi Jenis

Kelamin Hipoalbumin Hematuria

Prokalsitonin

Leukosit

Neutrofil/Limfosit

Ratio


23

BAB 3

METODOLOGI PENELITIAN

3.1. Desain Penelitian

Penelitian ini merupakan uji cross sectional untuk mengetahui hubungan

prokalsitonin dengan kejadian relaps pada pasien sindroma nefrotik sensitif

steroid

3.2. Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan di RSUP Haji Adam Malik Medan Sumatera Utara.

Penelitian akan dilaksanakan pada bulan februari 2017 sampai februari 2018.

3.3. Populasi dan Sampel

Populasi target adalah anak berusia 1 sampai 18 tahun. Populasi terjangkau

adalah populasi target yang terdiagnosa sindroma nefrotik. Sampel adalah

populasi terjangkau yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi

3.4. Perkiraan Besar Sampel

Sampel diambil secara konsekutif yang mana pasien dengan sindrom

nefrotik sensitif steroid dilakukan pemeriksaan prokalsitonin saat datang ke

poli. Besar sampel dihitung dengan mempergunakan rumus besar sampel

untuk data proporsi, yaitu:


24

N : jumlah sampel

Z1- : Level of significance, 0,05 = 1.96

Z1- : Power of the test (80 %) = 0.84

Po : proporsi sindroma nefrotik relaps = 80%= 0,8

Pa-Po : 15% = 0,15

Pa : 0,95

Dengan menggunakan rumus di atas maka didapat jumlah sampel

minimal sebanyak 42 orang.

3.5. Kriteria Inklusi dan Eksklusi

Kriteria inklusi :

Anak usia 1 – 18 tahun yang telah di diagnosa sindroma nefrotik sensitif

steroid di RSUP HAM dan datang ke Poliklinik nefrologi untuk kontrol

pada hari ke 3 dan sedang dalam fase remisi atau relaps dengan atau

tanpa tanda infeksi atau riwayat infeksi

Kriteria eksklusi :

Pasien dengan SN resisten steroid

Pasien dengan SN kongenital

Pasien menolak informed consent

20

2

1001 11

PP

PaPaZppzn

a


25

3.6. Persetujuan Setelah Penjelasan / Informed Consent

Diperlukan informed consent karena data diambil dengan anamnesa dan

pemeriksaan fisk serta penunjang (laboratorium prokalsitonin)

3.7. Etika Penelitian

Penelitian mendapat persetujuan oleh Komite Etik Penelitian Fakultas

Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

3.8. Cara Kerja dan Alur Penelitian

3.8.1. Cara Kerja

1. Orang tua/ wali dan anak SN yang datang ke poli Nefrologi anak yang

memenuhi kriteria inklusi diberikan penjelasan dan informed consent

yang menyatakan setuju mengikuti penelitian ini. Orang tua/ wali

diberikan penjelasan dalam bentuk tertulis dan bila setuju dapat

menanda tangani formulir persetujuan untuk orang tua.

2. Data dasar diperoleh saat anak datang di poli rawat jalan. Pasien SN

Saat datang di Poli dilakukan pengambilan data dasar umur, gender.

3. Dilakukan pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan darah

lengkap,prokalsitonin dan pemeriksaan urinalisa.

4. Pasien di identifikasi sebagai SN Relaps atau Non Relaps

5. Data dimasukkan dalam tabel, kemudian dianalisis lebih lanjut

terhadap hasil penelitian.


26

3.8.2.1. Pengukuran

Sampel dibagi menjadi 2 grup yaitu :

a. SN Relaps

b. SN Non Relaps

Data yang terkumpul di analisa dengan membandingkan usia, jenis kelamin,

kadar prokalsitonin, leukosit, neutrofil/limfosit rasio

3.8.2.2. Alur Penelitian

Gambar 3.1. Alur penelitian

Anak SN usia 1-18 tahun

Eksklusi

Anak SN usia 1-18 tahun yang memenuhi kriteria

inklusi

1.Darah lengkap

2.Urinalisa/dipstikUrin

3.Prokalsitonin serum

SN Relaps SN Non Relaps

(Remisi)

Analisis


27

3.9. Identifikasi Variabel

Variabel bebas Skala

Usia Nominal

Jenis Kelamin Nominal

Prokalsitonin Nominal

Leukosit Nominal

Neutrofil/limfosit rasio Nominal

Variabel tergantung Skala

Sindroma Nefrotik Nominal

3.10. Definisi Operasional

1. Sindroma nefrotik adalah keadaan klinis yang ditandai dengan gejala :

- Proteinuria berat > 40mg/h/m2

- Protein / creatinin ratio > 0.2 g/mmol

- Hipoalbuminemia < 2.5 g/dl

- Hiperlipidemia dengan total cholesterol 170-200 mg/dl

- edema

2. Sindroma nefrotik sensitif steroid adalah pasien yang mencapai remisi

komplit dengan terapi steroid selama empat minggu

3. Non Relaps (Remisi) adalah proteinuria negatif atau trace (proteinuria

<4mg/m2 LPB/jam) selama 3 hari berturut-turut dalam 1 minggu.


28

4. Relaps adalah proteinuria ≥2+ (proteinuria >40 mg/m2 LPB/jam) selama 3

hari berturut-turut dalam 1 minggu.

5. Kadar prokalsitonin adalah nilai serum prokalsitonin yang diambil saat

pasien datang ke Poli RSHAM

3.11. Rencana Pengolahan dan analisis Data

Data yang terkumpul diolah, dianalisis, dan disajikan dengan menggunakan

perangkat lunak komputer. Data disajikan sebagai data sederhana dari

jumlah atau persentase menggunakan uji chisquare. Untuk menguji

perbedaan statistik yang signifikans antara parameter berbeda, jumlah dan

persentasi digunakan nilai probabilitas. P-value <0,05 dianggap signifikan.


29

BAB 4

HASIL PENELITIAN

4.1. Data Demografis dan Karakteristik Sampel Penelitian

Penelitian ini dilakukan di Divisi Nefrologi Anak RSUP H. Adam Malik Medan

dalam kurun waktu Maret 2017 sampai Februari 2018. Dalam kurun waktu

tersebut, diperoleh 55 sampel yang memenuhi kriteria inklusi. Distribusi

karakteristik sampel pada penelitian ini dapat dilihat pada tabel 4.1.

Tabel 4.1. Distribusi karakteristik sampel

Karakteristik n=55

Rerata usia, tahun (SB) 9.8 (4.03)

Jenis kelamin, N (%)

Laki-laki

Perempuan

36 (65.5)

19 (34.5)

Rerata leukosit, /µL (SB) 12 320.5 (5 597.46)

Rerata neutrofil, % (SB) 62.8 (15.38)

Rerata limfosit, % (SB) 28.5 (13.18)

Rerata prokalsitonin, ng/mL (SB) 6.4 (36.78)

Relaps dari sindroma nefrotik, n (%)

Relaps

Tidak relaps

40 (72,7)

15 (27.3)

Sebagian besar sampel pada penelitian ini adalah laki-laki (65.5%).

Persentase relaps sindroma nefrotik pada penelitian ini cukup tinggi,

mencapai 72.7%.


30

4.2. Titik potong kadar prokalsitonin sebagai prediktor kejadian relaps

Untuk menentukan titik potong kadar prokalsitonin sebagai prediktor relaps

pada anak dengan sindroma nefrotik, dilakukan analisis dengan kurva

receiver operating characteristics (ROC). Total luas area di bawah kurva

diperoleh 73.6% dengan nilai P= 0.007.

Gambar 4.1. Kurva ROC kadar prokalsitonin dalam memprediksi kejadian

relaps. a: kadar prokalsitonin 0.065 ng/dl

4.3. Hubungan kadar prokalsitonin dengan kejadian relaps

Dilakukan uji statistik untuk mengetahui hubungan kadar prokalsitonin serum

dengan kejadian relaps sindroma nefrotik pada penelitian ini. Uji yang

digunakan adalah uji chi square. Kadar prokalsitonin yang digunakan sebagai

a


31

cut off adalah kadar prokalsitonin dengan sensitivitas dan spesifisitas tertinggi

(0.065 ng/dL), dengan sensitivitas tertinggi tetapi spesifisitas rendah (0.025

ng/dL), serta dengan spesifisitas tertinggi tetapi sensitivitas rendah (0.195

ng/dL).

Berdasarkan uji tersebut, terdapat hubungan yang signifikan secara

statistik antara kadar prokalsitonin cut off 0.065 ng/dL dengan kejadian relaps

(nilai P= 0.002). Diperoleh rasio prevalens sebesar 8.308 (IK 95%= 1.993-

34.636) yang menandakan bahwa anak dengan sindrom nefrotik yang

memiliki kadar prokalsitonin lebih dari atau sama dengan 0.065 ng/dL

memiliki risiko untuk mengalami relaps sebesar 8.308 kali dibandingkan

dengan anak yang memiliki kadar prokalsitonin kurang dari 0.065 ng/dL.

Tabel 4.2. Hubungan kadar prokalsitonin dengan kejadian relaps

Kadar prokalsitonin Kejadian relaps P* PR IK 95%

Ya (%) Tidak (%)

≥0.065 ng/dL 27 (67.5) 3 (20,0) 0.002 8.308 1.993-34.636

<0.065 ng/dL 13 (32.5) 12 (80.0)

*Uji chi square

Tidak terdapat hubungan yang signifikan secara statistik antara kadar

prokalsitonin cut off 0.025 ng/dL dengan kejadian relaps (nilai P= 0.084 OR :

0.353, IK 95% 0,089- 1,404)


32



Ya (%) Tidak (%)

≥0.025 ng/dL 6(15) 5 (33.3) 0.084 2.4 0,089- 1,404

<0.025 ng/dL 34(85) 10 (66.7)

*Uji chi square

Berdasarkan uji tersebut, terdapat hubungan yang signifikan secara

statistik antara kadar prokalsitonin cut off 0.195 ng/dL dengan kejadian relaps

(nilai P= 0.008, OR: 0.071 IK 95% 0.009-0.596)



Ya (%) Tidak (%)

≥0.195 ng/dL 20 (50.0) 14 (93.3) 0.008 0.102 0.009-0.596

<0.195 ng/dL 20 (50.0) 1 (6.7)

*Uji chi square

Tabel 4.5 . Akurasi kadar prokalsitonin untuk memprediksi relaps pada pasien

sindroma nefrotik

Cut off PCT

Sensitivitas Spesifisitas PPV NPV PLR NLR Akurasi

>0,025 85% 33,3% 77,3% 45,5% 1,27 0,45 70,9%

>0,065 67,5% 80% 90% 48% 3,4 0,4 70,9%

>0,195 50% 93,3% 95,2% 41,2% 7,46 0,5 61,8%

Nilai prokalsitonin dengan cut off > 0.065 ng/dl memberikan akurasi

terbaik(70.9%), di mana mampu memprediksi relaps dengan sensitivitas


33

67.5%, spesifisitas 80 %, positive predictive value 90 %, negative predictive

value 48 %, positive likelihood ratio 3,4, negative likelihood ratio 0,5

4.4. Hubungan jenis kelamin dengan kejadian relaps

Hubungan jenis kelamin dengan kejadian relaps dianalisis menggunakan uji

chi square. Hasil uji tersebut menunjukkan bahwa tidak terdapat hubungan

yang signifikan secara statistik antara jenis kelamin dengan kejadian relaps

pada anak dengan sindrom nefrotik (nilai P= 0.452).

Tabel 4.6. Hubungan jenis kelamin dengan kejadian relaps

Jenis kelamin Kejadian relaps P* PR IK 95%

Ya (%) Tidak (%)

Laki-laki 25 (62.5) 11 (73,3) 0.452 0.606 0.163 – 2.249

Perempuan 15 (37.5) 4 (26.7)

*Uji chi square

4.5. Hubungan neutrofil/limfosit ratio dengan kejadian relaps

Uji Fisher’s exact dilakukan untuk mengetahui hubungan neutrofil/limfosit

ratio dengan kejadian relaps pada sindroma nefrotik karena tidak memenuhi

syarat uji chi square. Tidak diperoleh hubungan yang signifikan secara

statistik antara kedua variabel tersebut (nilai P= 0.275).


34

Tabel 4.7. Hubungan neutrofil/limfosit ratio dengan kejadian relaps

N/L ratio Kejadian relaps P* PR IK 95%

Ya (%) Tidak (%)

Tinggi 3 (7.5) 0 (0,0) 0.275 - -

Rendah 37 (92.5) 15 (100.0)

*Uji Fisher’s exact

4.6. Hubungan jumlah leukosit dengan kejadian relaps

Uji Fisher’s exact dilakukan untuk mengetahui hubungan jumlah leukosit

dengan kejadian relaps pada sindroma nefrotik karena tidak memenuhi

syarat uji chi square. Jumlah leukosit dikategorikan menjadi dua kelompok,

yaitu di atas rerata dan di bawah rerata. Tidak diperoleh hubungan yang

signifikan secara statistik antara kedua variabel tersebut (nilai P= 0.335).

Tabel 4.8. Hubungan jumlah leukosit dengan kejadian relaps

Jumlah leukosit Kejadian relaps P* PR IK 95%

Ya (%) Tidak (%)

Di atas rerata 15 (37.5) 3 (20,0) 0.335 2.400 0.581-9.908

Di bawah rerata 25 (62.5) 12 (80.0)

*Uji Fisher’s exact

4.7. Hubungan usia dengan kejadian relaps

Hubungan usia dengan jenis kelamin dianalisis dengan menggunakan uji chi

square. Berdasarkan uji tersebut, tidak dijumpai hubungan yang signifikan

secara statistik antara usia dengan jenis kelamin (nilai P= 0.247).


35

Tabel 4.9. Hubungan usia dengan kejadian relaps

Usia Kejadian relaps P* PR IK 95%

Ya (%) Tidak (%)

1-9.8 tahun 17 (42.5) 9 (60,0) 0.247 0.493 1.650

>9.8 tahun 23 (57.5) 6 (40.0)

*Uji chi square

4.8. Faktor risiko kejadian relaps

Faktor risiko kejadian relaps pada anak dengan sindroma nefrotik pada

penelitian ini dianalisis dengan menggunakan uji regresi logistik. Berdasarkan

uji tersebut, diketahui bahwa kejadian relaps pada sindroma nefrotik tidak

dipengaruhi oleh faktor demografis dan hanya berkaitan dengan kadar

prokalsitonin.

Tabel 4.10. Faktor risiko kejadian relaps

Faktor risiko Konstanta Wald P*

Usia 0.909 1.016 0.615

Jenis kelamin 0.676 0.253 0.615

N/L ratio - 0.001 0.999

Leukosit 3.846 2.481 0.115

Prokalsitonin 8.737 7.892 0.005

* Uji regresi logistik

Uji tersebut menunjukkan bahwa anak dengan sindroma nefrotik yang

memiliki kadar prokalsitonin lebih dari atau sama dengan 0.065 memiliki risiko

untuk mengalami relaps sebesar 8.737 kali dibandingkan dengan anak yang

memiliki kadar prokalsitonin kurang dari 0.065 (nilai P=0.005).


37

BAB 5

PEMBAHASAN

Sindrom Nefrotik merupakan penyakit glomerular kronis yang paling sering pada anak.

Insidensi sindrom nefrotik sebesar 2-7 per 100.000 anak per tahun dan prevalensi

sebesar 12-16 per 100.000 anak.1 Di Indonesia dilaporkan 6 per 100.000 per tahun.

Perbandingan anak laki-laki dan perempuan 2:1.2. Sindrom Nefrotik Sensitif Steroid

adalah bentuk yang paling umum dari masa kanak-kanak sindrom nefrotik (NS). Anak-

anak dengan SNSS memberikan respon dengan terapi kortikosteroid, namun, 80-90%

akan kambuh sehingga terapi steroid akan diulangi.

Sindrom nefrotik idiopatik pada anak paling banyak disebabkan oleh MCNS dan

memiliki tingkat relaps yang tinggi dengan hampir 50% anak menjadi SN dependen

steroid. Fungsi dari sel T menyebabkan dikeluarkannya sitokin-sitokin tertentu, yang

menyebabkan perubahan pada permeabilitas glomerulus dan relaps.19

Penelitian ini dilakukan di Divisi Nefrologi Anak RSUP H. Adam Malik Medan

dalam kurun waktu Maret 2017sampai Februari 2018. Dalam kurun waktu tersebut,

diperoleh 55 sampel yang memenuhi kriteria inklusi. Sebagian besar sampel pada

penelitian ini adalah laki-laki (65.5%). Persentase relaps sindroma nefrotik pada

penelitian ini cukup tinggi, mencapai 72.7%. Walaupun tidak didapatkan hubungan

yang signifikan secara statistik antara jenis kelamin dengan kejadian relaps pada anak

dengan sindrom nefrotik (nilai P= 0.452).


38

Penelitian ini memiliki hasil samaseperti studi yang dilakukan oleh Ali dkk yang

dilakukan pada anak dengan SN. Studi menyebutkan bahwa terjadinya relaps terutama

didapatkan pada jenis kelamin laki-laki, dengan rasio laki-laki : perempuan 1.5:1.

Jumlah total sampel 80 orang dengan dengan kejadian relaps 228 dan mayoritas

pasien dengan frekuens relaps sebanyak 62 (77.5%). Rerata usia subyek penelitain 1-

16 tahun dengan rerata usia 7.47 tahun.33Penelitian Sarker 2012 dengan studi

retrospektif berdasarkan data rekam medis menyebutkan bahwa kebanyakan pasien

yang mengalami relaps sering berusia <5 tahun.22 Sementara pada penelitian ini

memiliki rerata usia 9.8 tahun.

Infeksi merupakan penyebab morbiditas dan mortalitas utama pada pasien anak

dengan SN.20 Selain itu, Infeksi merupakan faktor risiko terjadinya

relaps.23,33Diperkirakan 52-70% kekambuhan pada anak-anak di negara berkembang

terutama diikuti infeksi saluran pernapasan bagian atas, infeksi lain yang sering muncul

yaitu infeksi kulit termasuk impetigo dan selulitis, gastroenteritis akut atau disentri,

infeksi saluran kemih dan peritonitis primer.7,16 Usia, jenis kelamin, riwayat atopi, ras,

riwayat hematuria, adanya infeksi saluran pernafasan sebagai penyerta dan hari yang

diperlukan untuk remisi merupakan faktor resiko yang signifikan terjadinya sindrom

nefrotik dependen steroid.20,21,33Namun pada penelitian ini tidak dibahas secara spesifik

infeksi dasar yang menjadi pencetus terjadinya relaps.

Rerata nilai leukosit pada penelitian ini 12. 320,5 /µL, rerata neutrofil 62.8% dan

limfosit 28.5 % secara berurutan. Tidak didapatkan hubungan yang signifikan secara

statistik antara neutrofil/limfosit ratio dengan kejadian relaps pada sindroma nefrotik

(nilai P= 0.275).hal ini berbeda pada hasil penelitian sebelumnya, leukosit memiliki


39

perbedaan yang bermakna pada pasien relaps sering dibandingkan dengan SN

respons terhadap steroid. Nilai neutrofil didapatkan lebih tinggi pada pasien dengan SN

relaps (p< 0.05). Sementara nilai limfosit didapatkan lebih rendah pada pasien dengan

SN relaps (p<0.05). Namun, tidak disebutkan rasio antara neutrofil/limfosit pada

penelitian tersebut.34

Penelitian terkait dengan prokalsitonin sebagai marker infeksi dan faktor resiko

relaps pada SNSS masih sangat terbatas. Penelitian tentang peran prokalsitonin dalam

membedakan relaps minimal change nephropathy (MCN) dengan poteinuria yang

terjadi bersamaan dengan infeksi pada anak. Penelitian ini dilakukan oleh Sakallioglu

dkk tahun 2012 yang merupakan pilot study terkait peran prokalsitonin pada

MCN.Sensitivitas dan spesifisitas pada relaps dan status terkait infeksi untuk

prokalsitonin adalah 0.472 dan 0.628 secara berurutan dan untuk CRP adalah 0.183

dan 0.762 secara berurutan. Nilai cut-off optimal untuk memprediksi kambuh atau

proteinuria yang disebabkan infeksi oleh uji ROC pada penelitian ini untuk PCT 0.385

dengan sensitivitas 96.2% spesifisitas 49.1%.10

Sementara penelitian dilakukan memiliki kadar cutt off lebih rendah dibandingkan

penelitian sebelumnya. Kadar prokalsitonin yang digunakan sebagai cut offadalah kadar

prokalsitonin dengan sensitivitas dan spesifisitas tertinggi (0.065 ng/dL), dengan

sensitivitas tertinggi tetapi spesifisitas rendah (0.025 ng/dL), serta dengan spesifisitas

tertinggi tetapi sensitivitas rendah (0.195 ng/dL).

Berdasarkan uji chi square, terdapat hubungan yang signifikan secara statistik

antara kadar prokalsitonin cut off 0.065 ng/dL dengan kejadian relaps (nilai P= 0.002).

Diperoleh rasio prevalens sebesar 8.308 (IK 95%= 1.993-34.636) yang menandakan


40

bahwa anak dengan sindrom nefrotik yang memiliki kadar prokalsitonin lebih dari atau

sama dengan 0.065 ng/dL memiliki risiko untuk mengalami relaps sebesar 8.308 kali

dibandingkan dengan anak yang memiliki kadar prokalsitonin kurang dari 0.065 ng/dL.

Prokalsitonin merupakan marker infeksi bakterial spesifik dibandingkan dengan

CRP dan LED. Kadar normal prokalsitonin serum adalah <0.05 ng/mL. Nilai ≥0.5-2

disebutkan memiliki kecenderungan untuk terjadinya infeksi bakteri

sistemik.32sementara seperti yang telah disebutkan sebelumnya infeksi merupakan

faktor risiko terjadinya relaps.23,33Kadar prokalsitonin dapat terdeteksi dalam 3-4 jam

dan dalam 6-24 jam mencapai kadar tertinggi yang berarti lebih awal bila dibandingkan

CRP dan LED. 28,30 nilai cut off didapatkan lebih rendah dibandingkan penelitian

sebelumnya10, dengan Total luas area di bawah kurva diperoleh 73.6% dengan nilai P=

0.007. Studi ini hanya terbatas membahas tentang kadar prokalsitonin pada anak

dengan sindrom nefrotik yang mengalami relaps tanpa membandingkan dengan kadar

marker lain seperti CRP dan LED. Nilai prokalsitonin dengan cut off > 0.065 ng/dl

memberikan akurasi terbaik(70.9%), di mana mampu memprediksi relaps dengan

sensitivitas 67.5%, spesifisitas 80 %, positive predictive value90%, negative predictive

value48%, positive likelihood ratio3,4, negative likelihood ratio0,5

Uji tersebut menunjukkan bahwa anak dengan sindroma nefrotik yang memiliki

kadar prokalsitonin lebih dari atau sama dengan 0.065 memiliki risiko untuk mengalami

relaps sebesar 8.737 kali dibandingkan dengan anak yang memiliki kadar prokalsitonin

kurang dari 0.065 (nilai P=0.005).

Penelitian ini memiliki keterbatasan dimana studi merupakan design cross

sectional dan secara spesifik tidak membahas infeksi spesifik yang mencetuskan


41

terjadinya relaps.Jumlah sampel yang relatif minimal hanya mencakup 55 subyek

penelitian sehingga dapat memberikan bias hasil dan power yang kurang. Selain itu,

penelitian ini tidak membandingkan marker infeksi lain seperti CRP dan LED seperti

halnya pilot studi sebelumnya. Namun, penelitian ini merupakan studi pertama yang

meneliti tentang hubungan antara kadar prokalsitonin dengan kejadian relaps pada

pasien anak dengan sindrom nefrotik di RSHAM.


42

BAB 6

KESIMPULAN DAN SARAN

6.1. Kesimpulan

1. Rerata usia anak yang ikut serta dalam penelitian ini adalah 9.8 tahun.Kejadian

relaps lebih tinggi pada anak dengan usia di atas 9.8 tahun sebanyak 23 orang

(57.5%) sedangkan anak usia 1-9.8 tahun yang mengalami relaps sebanyak 17

orang (42.5%)

2. Sebagian besar sampel pada penelitian ini adalah laki-laki 36 orang (65.5%)dan

perempuan yaitu 19 orang (34.5%). Kejadian relaps pada anak laki-laki lebih tinggi

dibandingkan anak perempuan, sebanyak 25 orang (62,5%) sedangkan pada anak

perempuan sebanyak 15 orang (37.5%)

3. Total luas area di bawah kurva diperoleh 73.6% dengan nilai P= 0.007 pada kurva

ROC untuk memprediksi relaps. Dan didapatkan nilai cut off point prokalsitonin

untuk memprediksi relaps adalah 0.065 ng/dl dengan akurasi 70.9%, di mana

mampu memprediksi relaps dengan sensitivitas 67.5%, spesifisitas 80 %, positive

predictive value90%, negative predictive value48%, positive likelihood ratio3,4,

negative likelihood ratio0,5

4. Terdapat hubungan yang signifikan secara statistik antara kadar prokalsitonin cut

off 0.065 ng/dL dengan kejadian relaps (nilai P= 0.002). Diperoleh rasio prevalens

sebesar 8.308 (IK 95%= 1.993-34.636) yang menandakan bahwa anak dengan

sindrom nefrotik yang memiliki kadar prokalsitonin lebih dari atau sama dengan


43

0.065 ng/dL memiliki risiko untuk mengalami relaps sebesar 8.308 kali

dibandingkan dengan anak yang memiliki kadar prokalsitonin kurang dari 0.065

ng/dL

5. Neutrofil/limfosit ratio sebagai salah satu penanda infeksi bakteri tidak dijumpai

memiliki kadar yang lebih tinggi pada kejadian relaps. Dimana hanya 3 orang

(7.5%) dengan kadar neutrofil/limfosit ratio yang tinggi ( >10) yang mengalami

kejadian relaps dan tidak diperoleh hubungan yang signifikan secara statistik antara

kedua variabel tersebut (nilai P= 0.275).

6. Leukosit merupakan parameter hematologi untuk menilai kemungkinan infeksi.

Dijumpai kejadian relaps yang lebih tinggi pada sampel dengan jumlah leukosit di

bawah rerata (12 320.5) sebanyak 25 orang (62.5%) dan tidak diperoleh hubungan

yang signifikan secara statistik antara kedua variabel tersebut (nilai P= 0.335).

7. Kejadian relaps pada sindroma nefrotik tidak dipengaruhi oleh faktor demografis

dan hanya berkaitan dengan kadar prokalsitonin.anak dengan sindroma nefrotik

yang memiliki kadar prokalsitonin lebih dari atau sama dengan 0.065 memiliki risiko

untuk mengalami relaps sebesar 8.737 kali dibandingkan dengan anak yang

memiliki kadar prokalsitonin kurang dari 0.065 (nilai P=0.005).

6.2. Saran

Study Kohort dengan jumlah sampel yang lebih besar di harapkan mampu

memberikan hasil yang lebih rinci dan akurat tentang peran prokalsitonin pada

kejadian relaps / proteinuria pada sindroma nefrotik yang berhubungan dengan

kejadian infeksi.


44

Identifikasi fokal infeksi dan gold standart penegakan infeksi sehingga dapat

menghindari pemberian kortikosteroid yang tidak diperlukan atau pemberian

antibiotik yang tidak rasional.


45

DAFTAR PUSTAKA

1. Reault NM. Nephrotic syndrome. In: Kher KK, Schnaper HW, Greenbaum LA,

editors.Clinical pediatric nephrology. 3thed.United States: CRC Press, 2011.

p.285-301

2. Situmorang D, Sekarwana N, Fadlyana E. Risk factor of frequent relapse in

pediatric nephrotic syndrome. American Journal Of Medical And Biological

Research. 2016;4:1: 10-12

3. Eddy AA, Symons JM. Nephrotic syndrome in childhood. Lancet. 2003; 362:

629–39

4. Gbadegesin R, Smoyer WE. Nephrotic syndrome. In: Geary DE, Schaefer F,

editors. Comprehensive pediatric nephrology.1sted. Philadelphia: Elsevier,

2008.p.205-218

5. Hodson EM, Alexander SI, Graf N. In: : Geary DE, Schaefer F, editors.

Comprehensive pediatric nephrology.1sted. Philadelphia: Elsevier, 2008.p.239-

255

6. Esfahani ST, Madani A, Asgharian F, Ataei N, Roohi A. Clinical course and

outcome of children with steroid-sensitive nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol.

2011;26:1089–1093

7. Noer MS. Predictors Of Relapse In Steroid-Sensitive Nephrotic Syndrome.

Southeast Asian J Trop Med Public Health.2005;36:

8. Rosenthal SH, Klein T, Marggrafy G,Hirschz T, Jakoby HG, Philipp T, Kribben A.

Modulation And Source Of Procalcitonin In Reduced Renal Function And Renal

Replacement Therapy. Scandinavian Journal Of Immunology. 2004;61:180–186

9. Becker KL, Snider R, Nylen ES. Procalcitonin In Sepsis And Systemic

Inflammation: A Harmful Biomarker And A Therapeutic Target. British Journal Of

Pharmacology. 2010;159: 253–264

10. Sakallioglu O, Musabak U, Kalman S. Procalcitonin and minimal-change

nephropathy: a pilot study. Singapore med j.2012; 53:5:353


46

11. Patrakka J, Lahdenkari AT, Koskimies O, Holmberg C, Wartiovaara J, Hannu

Jalanko H. The Number Of Podocyte Slit Diaphragms Is Decreased In Minimal

Change Nephrotic Syndrome. Pediatr Res.2002;52: 349–355

12. Patrakka J, Tryggvason K. New Insights Into The Role Of Podocytes In

Proteinuria. Nat RevNephrol. 2009;5: 463–468

13. Gubler MC. Podocyte Differentiation And Hereditary Proteinuria/Nephrotic

Syndromes. J Am Soc Nephrol.2003;14: S22–S26

14. Brinkkoetter PT, Ising C, Benzing T. The Role Of The Podocyte In Albumin

Filtration. Nat Rev Nephrol.2013;9:328–336

15. Mathieson PW. Immune Dysregulation In Minimal Change Nephropathy. Nephrol

Dial Transplant.2003;18:6:26–29

16. Uwazuoke SN. Steroid-sensitif nephrotic syndrome in children: triggers of relaps

and evolving hypotheses on pathogenesis. Italian Journal of Pediatrics.

2015;41:19.

17. Szeto C, Gillespie K.M, Mathieson PW. Levamisole induces interleukin-18 and

shifts type 1/type 2 cytokine balance. Immunology.2000;100 :217-224

18. Trihono PP, Husein Alatas H, Taralan Tambunan T, Pardede SO. Konsensus

Tata Laksana Sindrom Nefrotik Idiopatik Pada Anak. Edisi Kedua. Jakarta. Unit

Kerja Koordinasi Nefrologi Ikatan Dokter Anak Indonesia.2005.h.1-36

19. Mishra OP, Abhinay A, Mishra RN, Prasad R, Martin Pohl M. Can We Predict

Relapses In Children With IdiopathicSteroid-Sensitive Nephrotic Syndrome?

.Journal Of Tropical Pediatrics.2013;4:1-7

20. Moorani KN, Raj M. Spectrum of Infections in Children with NewlyDiagnosed

Primary Nephrotic Syndrome. Pakistan Journal of Medical Research.2012;51:1.

21. Yap HK, Han EJ, Heng CK, Gong WK. Risk factors for steroid dependency in

children with idiopathic nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol 2001;16:1049-52.

22. Sarker MN, Islam MM, Saad T, et al. Risk factor for relapse in childhood

nephrotic syndrome – A Hospital Based Retrospective Study. Faridpur Med Coll

J 2012;7:18-22

23. Purnami NM, Nilawati IG. Faktor risiko kekambuhan pasien sindrom nefrotik.

JIKA.2013;2:1:39-48


47

24. Schönenberger E, Ehrich JH, Haller H, Schiffer M. The podocyte as a direct

target of immunosuppressive agents. Nephrol Dial Transplant .2011;26:18–24

25. Hodson EM, Knight JF, Willis NS, Craig JC. Corticosteroid Therapy For

Nephrotic Syndrome In Children. The Cochrane Database Of Systematic

Reviews. 2004;1:3-10

26. Vijayan AL, Vanimaya, Ravindran S, Saikant R, Lakshmi R, Kartik R and Manoj

G. Procalcitonin: a promising diagnostic marker for sepsis and antibiotic therapy.

Journal of Intensive Care.2017:5;51

27. Becker KL, Snider R, Nylen ES. Procalcitonin In Sepsis And Systemic

Inflammation: A Harmful Biomarker And A Therapeutic Target. British Journal Of

Pharmacology. 2010;159: 253–264

28. Anurag Markanday. Acute phase reactants in infections: evidence-based review

and a guide for clinicians. Oxford University Press On Behalf Of The

InfectiousDiseases Societyof America. 2015

29. Bakr A, El-Chenawi MS, El-Husseni F, El-Ashry R. Tumor Necrosis Factor-Α

Production From Mononuclear CellsIn Nephrotic Syndrome. Pediatr Nephrol.

2003;18:516–520

30. Simon L, Gauvin F, Amre DK, Louis PS, Lacroix J. Serum Procalcitonin And C-

Reactive Protein LevelsAs Markers Of Bacterial Infection: A Systematic Review

And Meta-Analysis. Clinical Infectious Diseases.2004; 39:206–17

31. Schuetz P, Albrich W, Mueller B. Procalcitonin for diagnosis of infection and

guide to antibiotic decisions: past, present and future. BMC Medicine. 2011;9:107

32. Chaudhury A, Sumant Sg, Jayaprada R, Kalawat U, Ramana B. Procalcitonin in

sepsis and bacterial infections. J clin sci res. 2013;2:216-24


LAMPIRAN

1. Personil Penelitian

1. Ketua Penelitian

Nama : dr. Dian Ismawardani

Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak

FK-USU/RSHAM

2. Anggota Penelitian

1. DR.dr. Oke Rina Ramayani,Mked(Ped), SpA(K)

2. dr. Yazid Dimyati, M.Ked(Ped),SpA(K)

3. dr. Rosmayanti Siregar, M.Ked(Ped)SpA(K)

4. dr. Beatrix Siregar, M.Ked(Ped), SpA

5. dr. Ifrah Ayuna Siregar

7. dr. Wiwiek Agustin

8. dr. Riska Habriel Rusli

9. dr. Nova Juliana Sagala

2. Biaya Penelitian

1. Bahan / Perlengkapan : Rp. 3.000.000

2. Transportasi / Akomodasi : Rp. 2.000.000

3. Penyusunan / Penggandaan : Rp. 2.000.000

5. Pemeriksaan Laboratorium : Rp. 2.000.000

4. Seminar hasil penelitian : Rp 3.000.000

Jumlah : Rp.12.000.000


3. Jadwal Penelitian

Kegiatan/

Waktu

1 – 31 Januari

2017

1 Februari 2017

– 28 Februari

2018

1– 31Maret

2018

Persiapan

Pelaksanaan

Penyusunan

Laporan

Pengiriman

Laporan

4. Penjelasan dan Persetujuan Kepada Orang Tua

Kepada Yth Bapak / Ibu ................................................

Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri, nama saya dr. Dian

Ismawardani bertugas di Divisi Nefrologi Departemen Ilmu kesehatan

Anak FK USU / RSUP Haji Adam Malik Medan.

Bersama ini, kami ingin menyampaikan kepada Bapak / Ibu

bahwa Divisi Nefrologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUSU -

RSHAM Medan, bermaksud mengadakan penelitian mengenai “------ ”

Sindrom Nefrotik merupakan penyakit glomerular kronis yang

paling sering pada anak. Penyebabnya meliputi minimal change disease

(85%), mesangial proliferation (5%), and focal segmental

glomerulosclerosis (10%). Pasien dengan minimal change disease

kebanyakan menunjukan respon pada pengobatan kortikosteroid.

Kortikosteroid bermaanfaat untuk mempertahankan remisi selain untuk


menginduksi. Sindrom Nefrotik Sensitif Steroid adalah bentuk yang

paling umum dari masa kanak-kanak sindrom nefrotik (NS). Anak-anak

dengan SNSS memberikan respon dengan terapi kortikosteroid, namun,

80-90% akan kambuh sehingga terapi steroid akan diulangi.

Partisipasi Bapak/ Ibu bersifat sukarela. Seandainya Bapak/ Ibu

memutuskan untuk tidak berpartisipasi dalam penelitian ini, maka hal

tersebut tidak akan mempengaruhi penanganan proses penyakit oleh

dokter terhadap anak anda. Jika Bapak/ Ibu memutuskan untuk

berpartisipasi, maka saya mengharapkan Bapak/ Ibu menandatangani

lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP) untuk menyatakan bahwa

Bapak/ Ibu telah mengetahui dan dijelaskan dengan baik tentang segala

hal dalam studi ini dan bahwa Bapak/ Ibu memberikan persetujuan untuk

berpartisipasi.

Pemeriksaan ini tidak dipungut biaya. Kami akan mengambil

kurang lebih 2 ml darah dari lengan anak anda. Prosedur ini akan

dilakukan oleh ahli profesional/medis dan pada dasarnya prosedur ini

tidak akan menimbulkan risiko.

Jika terdapat hal-hal yang kurang jelas, Bapak/Ibu dipersilakan

untuk menghubungi peneliti secara langsung atau melalui telepon, dr.

Dian Ismawardani, nomor telepon 081265887761.

Demikianlah yang dapat saya sampaikan. Atas perhatian dan

kerjasama Bapak/ Ibu, saya ucapkan terima kasih.


Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Umur / Kelamin : tahun, Laki-laki / Perempuan

Alamat :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN

untuk mengikuti penelitian terhadap anak saya:

Nama :

Umur / Kelamin : tahun, Laki-laki / Perempuan

Alamat :

yang tujuan, sifat, dan perlunya penelitian tersebut di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataaan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaaan.

.....................2017

Yang memberikan Penjelasan Yang membuat pernyataan

Persetujuan

dr. Dian Ismawardani …………………….....

Saksi – saksi Tanda tangan

1. ………………………… ………………………………

2. ………………………… ………………………………


DATA DASAR

Tanggal periksa :

Pemeriksa :

Identitas Pasien

Nomor Urut :

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat/Tanggal Lahir :

Alamat :

Anak ke :

Berat Badan Lahir :

Riw penyakit terdahulu :

Riw pemakaian obat :

Waktu terdiagnosa :

Hematuria :

Kadar albumin awal :

Identitas Orang tua

Ayah Ibu

Nama :

TanggalLahir :

Suku Bangsa :


Pekerjaan :

Pendidikan :

Penghasilan/bulan :

Riwayat penyakit :

Keluhan Saat ini :

Pemeriksaan

Urinalisa :

- Leukosit : - Protein : - Bilirubin : - Nitrit : - pH : - Glukosa : - Urobilinogen : - SG : - Blood : - Keton :

Berat Badan : ……..kg

Tinggi Badan : ……..cm

IMT : ……..

Pemeriksaan Fisik

Status Praesen

Sens : Suhu : anemia: sianosis: Dispnoe:

Edema:

Kepala : UUB :

Mata : Pupil isokor/anisokor , RC /

Telinga :

Hidung :


Mulut :

Leher : Pembesaran KGB ( )

Dada : Simetris fusiformis ( ), Retrksi ( ),

Frekuensi Nafas : x/mnt, reguler ( ),

Ronchi ( / ), Wheezing ( / )

Frekuensi Jantung : x/mnt, reguler ( ), desah

( / )

Perut : supel/distensi, peristaltik ( ),

Hati :

Limpa :

Anogenital ;

Anggota Gerak : Nadi x/mnt, reguler ( ), T/V cukup/ tidak,

akral hangat /

Dingin, CRT 3 detik.

Tekanan darah : ......./…… mmHg

Diagnosa :

Terapi :


tesis prokalsitonin pada anak dengan sindroma nefrotik …

Documents