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TESIS DOCTORAL FACULTAD DE FARMACIA

INDICADORES DE RIESGO DE MORBILIDAD

PREVENIBLE CAUSADA POR MEDICAMENTOS

ANA Mª DAGO MARTÍNEZ GRANADA, 2009

Editor: Editorial de la Universidad de GranadaAutor: Ana María Dago MartínezD.L.: GR 3476-2009ISBN: 978-84-692-5863-7

INDICADORES DE RIESGO DE MORBILIDAD

PREVENIBLE CAUSADA POR MEDICAMENTOS

Memoria que presenta Ana Mª Dago Martínez Para aspirar al Grado de Doctor

Esta Tesis Doctoral ha sido realizada bajo la dirección de: Profa. Dra. Dña. Mª José Faus Dáder

Dra. Dña. Isabel Baena Parejo

Prof. Dr. D. Pedro Arcos González

Ana Mª Dago Martínez Aspirante al Grado de Doctor

Dª Mª José Faus Dáder, Profesora Titular del Departamento de

Bioquímica y Biología Molecular de la Facultad de Farmacia de Granada,

Dra. Dña. Isabel Baena Parejo y Prof. Dr. D. Pedro Arcos González

CERTIFICAN Que el trabajo titulado INDICADORES DE RIESGO DE MORBILIAD PREVENIBLE CAUSADA POR MEDICAMENTOS, ha sido realizado por el Licenciado en Farmacia Dña. Ana Mª Dago Martínez bajo nuestra dirección, para la obtención del Grado de Doctor, y considerando que se halla concluido y reúne los requisitos oportunos, autorizamos su presentación para que pueda ser juzgado por el tribunal correspondiente. Y para que así conste, se expide en Granada a 27 de julio de 2009 Dra. Dña. Mª José Faus Dáder

Dra. Dña. Isabel Baena Parejo

Prof. Dr. D. Pedro Arcos González

1

A Germán, Laura y Helena

2

Agradecimientos Son tantos los que han contribuido a lo largo de estos años a que esta investigación haya llegado a su fin que no quiero olvidarme de nadie. Gracias a todos los que habéis compartido conmigo vuestros conocimientos y vuestro tiempo. A mis directores de tesis María José Faus, Isabel Baena y Pedro Arcos. Sin Mª José nunca hubiera iniciado este camino. Gracias Isabel por tu tendencia a la perfección y por tu disponibilidad a pesar de la distancia. Gracias Pedro por ver siempre la botella medio llena y por el trabajo invertido en esta tesis. Ha sido un lujo trabajar contigo. A Rosa Mª Simó y el equipo de farmacia del Hospital Universitario Central de Asturias por facilitarme el acceso a los datos. A todos los médicos y farmacéuticos que participaron en la realización del Delphy de forma totalmente altruista. A todos los amigos de la Fundación Pharmaceutical Care, de donde partió la idea de esta investigación. Especialmente a Joaquín Bonal por confiar en mí y animarme a realizar esta tesis. A Iñigo Gorostiza un amigo al que le debo mucho más que las ideas iniciales. A los amigos de la REAP (Red Española de Atención Primaria), con los que empecé a conocer el mundo de la investigación. Al COF de Asturias, especialmente el grupo de “los jueves”, sin ellos mi vida profesional no sería la misma. A Flor, Teresa y Borja porque mi vida profesional y personal va ligada a ellos. Siempre me han acompañado y apoyado. Finalmente y lo más importante para mi, gracias a mi familia. A mis padres que me han inculcado el amor por el estudio. A mis hijas, que son lo que más quiero y siempre entendieron y aceptaron de buen grado mi amor por la farmacia y la necesidad de aprender. A Germán que admitió los PRM en nuestras vidas. Sin su amor, su ánimo y su apoyo constante no lo habría logrado.

3

Abreviaturas

AAS: Ácido Acetil Salicílico.

AINE: Antiinflamatorio no esteroideo.

AF: Atención Farmacéutica.

ASHP: Sociedad Americana de Farmacéuticos del Sistema de Salud.

BID: Dos veces al día

CE: Consejo de Europa.

CESCA: Grupo multiprofesional de investigación, estudio y docencia en Atención

Primaria y Medicina General/ de Familia.

EPOC: Enfermedad pulmonar Obstructiva Crónica.

EAM: Efecto adverso a medicamentos.

EEUU: Estados Unidos.

FIP: Federación Internacional de Farmacia.

HMO: Health Maintenance Organization.

HUCA: Hospital Universitario Central de Asturias.

IAM: Infarto Agudo de Miocardio.

IECA: Inhibidor de la Enzima Convertidora de Angiotensina.

IM: Infarto de Miocardio.

QID: Cuatro veces al día.

MPM: Morbilidad Prevenible causada por Medicamentos.

MUR: Revisión de Medicación.

MTM: Gestión de la Farmacoterapia.

NCC MERP: Consejo Coordinador Nacional para la Prevención y Notificación de

Errores de Medicación de los Estados Unidos.

OMS: Organización Mundial de la Salud.

PhC: Pharmaceutical Care.

PCNE: Pharmaceutical Care Network Europe.

4

PRM: Problema relacionado con medicamentos.

RAM: Reacción adversa a medicamentos.

RIN: Ratio Internacional Normalizada (Tiempo de Protombina).

RNM: Resultado/s negativo/s de los medicamentos.

RMPM: Riesgo de Morbilidad Prevenible causada por Medicamentos.

SEFV: Sistema Español de Farmacovigilancia.

TOM: Therapeutic Outcoms Monitoring.

UR: Urgencias.

5

Índice

6

Índice

1. INTRODUCCIÓN 8 1.1 La Atención Farmacéutica y los problemas relacionados con los medicamentos 11 1.2 La Atención Farmacéutica en España. 15 1.3 Magnitud de los problemas derivados del uso de medicamentos. 21 1.4 La prevención de los problemas relacionados con los medicamentos. 23 1.5 Los indicadores de riesgo de morbilidad prevenible causada por medicamentos 24 2. HIPOTESIS 28 3. OBJETIVBOS 30 4. MÉTODO 32 4.1 Diseño 33 4.2 Método para la consecución del objetivo 1. Selección de los indicadores a estudio 33 4.2.1 Criterios de inclusión 47 4.3 Método para la consecución del objetivo 2. Clasificación de los indicadores de RMPM en función de los RNM asociados a la medicación 49 4.4 Método para la consecución del objetivo 3. Identificación de los indicadores de RMPM en pacientes con tratamiento farmacológico que acuden a un servicio de urgencias hospitalario. 52 4.4.1 Diseño 52 4.4.2 Población de estudio 52 4.4.3 Fuentes de información 53 4.4.4 Periodo de estudio 55 4.4.5 Ámbito del estudio 55 4.4.6 Procedimiento para detectar indicadores de RMPM 55 4.4.7 Procedimiento para la consecución del objetivo 3.4. Gravedad 56 4.4.8 Procedimiento para la consecución del objetivo 3.5. Clasificación de los RNM de las situaciones en las que se ha originado morbilidad 57 4.5 Definición operacional de variables. 57 4.6 Análisis estadístico 58 5. RESULTADOS 59 5.1 Objetivo 1. Delphi 60 5.2 Objetivo 2. Clasificación de los indicadores de RMPM en función de los RNM asociados a la medicación 78 5.3 Objetivo 3. Identificación de los indicadores de RMPM en pacientes con tratamiento farmacológico que acuden a un servicio de urgencias hospitalario 80 5.3.1 Descripción de la población 80 5.3.2 Objetivo 3.1.Características de los pacientes que presentan indicador 81 5.3.3 Objetivo 3.2. Frecuencia de los indicadores 88

7

5.3.4 Objetivo 3.3. Morbilidad 92 5.3.5 Objetivo 3.4. Gravedad 101 5.3.6 Objetivo 3.5. Clasificación de los RNM de las situaciones en las que se ha originado morbilidad 106 6. DISCUSIÓN 109 7. CONCLUSIONES 121 8. ANEXOS 124 9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 140

8

1- Introducción

9

1- Introducción

La aparición en la primera mitad del siglo XX de los antibióticos, las vacunas y las

hormonas, así como la extensión de su accesibilidad y uso han permitido un

aumento en la esperanza de vida de las poblaciones, especialmente en los países

desarrollados. Debido a la disponibilidad de estos productos farmacéuticos, los

problemas de salud pública como las enfermedades transmisibles que eran

responsables de altas mortalidades, se han controlado y han dejado paso a otros

perfiles de morbimortalidad como son los relacionados con las enfermedades

crónicas. Ello ha conducido a un uso generalizado de medicamentos para

controlar estos procesos crónicos o paliar sus síntomas y, subsiguientemente, a

un aumento de los riesgos derivados de ese uso.

La tragedia de las consecuencias de la utilización de la Talidomida en 1960 ha

dado lugar a una nueva percepción de los riesgos de los medicamentos y ha

puesto de manifiesto la necesidad de una evaluación permanente de la relación

riesgo-beneficio del uso de estos productos. En este contexto, la Organización

Mundial de la Salud ha definido el concepto de Reacción Adversa a Medicamentos

(RAM, en adelante) como una respuesta a un fármaco que es nociva y no

intencionada, que se produce a dosis utilizadas normalmente en el hombre para la

profilaxis, diagnóstico o tratamiento de una enfermedad, o para la modificación de

las funciones fisiológicas (1)

Esta definición se ha ido actualizando y adaptando al progreso técnico y el

ordenamiento jurídico. Se intenta abarcar todos los resultados consecuencia del

uso de medicamentos incluyendo el uso incorrecto y las consecuencias del mismo

(2).

A lo largo de la cadena de uso de los medicamentos, además de las ya citadas

RAM, existen diferentes causas potenciales que pueden conducir a que los

resultados de un tratamiento farmacológico no sean los esperados. Para definir

estos acontecimientos adversos relacionados con los medicamentos se han

10

venido formulando diferentes conceptos que, además, varían de un país a otro.

(Nomenclatura de la OMS 2005-6). Algunos de estos conceptos se revisan a

continuación.

El error de medicación ha sido definido por el Consejo Coordinador Nacional para

la Notificación y Prevención de Errores de Medicación de los Estados Unidos

(NCC MERP) (3) y adoptado por la Federación Internacional Farmacéutica (FIP)

como cualquier incidente prevenible que pueda causar daño al paciente o de lugar

a una utilización inapropiada de los medicamentos, cuando estos están bajo el

control de los profesionales sanitarios, del paciente o del consumidor. Los errores

de medicación pueden estar relacionados con fallos en la prescripción, la

dispensación, la comunicación, el etiquetado, la administración, utilización de los

medicamentos e incluso con los procedimientos o el sistema. Por otro lado, el

error médico ha sido definido como un fallo en el diagnóstico, pronóstico y/o

procedimiento médico o quirúrgico (4).

En un contexto similar, la Sociedad Americana de Farmacéuticos del Sistema de

Salud (ASHP) ha definido el accidente de medicación como aquel incidente o

peligro de origen iatrogénico (5). Se trata en este caso de un riesgo debido a la

propia naturaleza del medicamento y a respuestas inmunológicas o idiosincrásicas

ya sea por error humano o no. El efecto adverso de medicamentos (EAM) es

cualquier daño producido por un medicamento o por falta de un medicamento

prescrito (6) e incluye los efectos adversos derivados de los errores de

administración. La reacción adversa a medicamentos (RAM) ha sido definida por

la OMS como cualquier efecto nocivo, no deseado, no intencional de una droga,

que se presenta cuando la misma se utiliza a dosis utilizadas en humanos con

fines profilácticos, diagnósticos o terapéutico, excluidas las intoxicaciones, los

errores de administración, los fallos terapéuticos y el no-cumplimiento. (1,6,7)

De especial relevancia para este trabajo es el concepto de problemas

relacionados con los medicamentos (PRM) que ha sido definido por El FORO de

Atención Farmacéutica como aquellas situaciones que causan o pueden causar la

11

aparición de un resultado negativo asociado al uso de medicamentos (RNM). Los

problemas relacionados con los medicamentos (PRM, en adelante) son elementos

del proceso que suponen al usuario de medicamentos un mayor riesgo de sufrir un

RNM. (8)

El uso de los medicamentos, además de los efectos beneficiosos, conlleva daños

colaterales nada desdeñables, ya que implican sufrimiento para los pacientes y un

aumento innecesario del gasto sanitario (9-13). Estos efectos no deseados de los

medicamentos pueden estar relacionados con los profesionales, con los

procedimientos de trabajo, con los propios medicamentos, con la prescripción, con

la distribución, con la dispensación, con la educación y, finalmente, con la

utilización del propio medicamento. En ocasiones esos daños suponen una

interferencia en la evolución de la enfermedad o incluso la aparición de un nuevo

problema de salud (14,15). Por ejemplo, en EEUU y el Reino Unido las muertes

por los efectos adversos a medicamentos ocupan el tercer lugar después del

cáncer y las enfermedades cardiacas (16-18).

1.1 La atención farmacéutica y los problemas relaci onados con los medicamentos

Dos autores, Hepler y Strand, han agrupado a los daños colaterales que hemos

citado anteriormente bajo el concepto de problemas relacionados con

medicamentos (PRM) (19,20) y los han definido como un evento o circunstancia

que implica a un tratamiento con medicamentos que real o potencialmente

interfiere en la experiencia del paciente de un resultado óptimo en asistencia

médica. Además, los han clasificado en ocho categorías:

1. Indicaciones no tratadas. El paciente no recibe un medicamento que necesita

para un problema de salud.

12

2. Selección inadecuada del medicamento. El paciente tiene una indicación

para uso de un medicamento pero está utilizando el medicamento incorrecto.

3. Dosis subterapéuticas. El paciente está siendo tratado con insuficiente

cantidad de medicamento.

4. El paciente no recibe el medicamento.

5. Sobredosificación. El paciente está siendo tratado con una dosis de

medicamento muy superior a la correcta.

6. Reacciones adversas a medicamentos. El paciente tiene un problema de

salud como resultado de una RAM o un efecto adverso.

7. Interacciones de medicamentos. El paciente tiene un problema de salud

como consecuencia de una interacción medicamento/medicamento,

medicamento/alimento o medicamento/análisis clínicos.

8. Empleo de un medicamento sin indicación.

Hepler y Strand también han definido la atención farmacéutica (AF)

(pharmaceutical care) como la provisión responsable de farmacoterapia, con el

propósito de alcanzar resultados definidos que mejoren la calidad de vida del

paciente (19,21). Esta definición remarca la importancia de los resultados y las

nuevas responsabilidades que supone. En 1990, el mismo año en que Hepler y

Strand definieron los PRM, una ley estadounidense (la Omnibus Budget

Reconciliation Act, OBRA 90) estableció la necesidad de efectuar la revisión del

uso de los medicamentos y el asesoramiento a todos los pacientes asegurados

por el sistema Medicaid. Sin duda esto ha tenido gran repercusión en la evolución

de la prestación de servicios farmacéuticos (22), naciendo así el concepto de

atención farmacéutica (pharmaceutical care) que ya había sido acuñado por

Brodie (23) en 1980. En este documento se postula la necesidad de determinar las

13

necesidades de medicamentos y otros servicios en un paciente concreto a lo largo

del tratamiento para asegurar que la terapia sea adecuada segura y eficaz. Este

nuevo concepto de la práctica farmacéutica se extendió fuera de EEUU y, tanto la

Organización Mundial de la Salud como la Federación Internacional Farmacéutica

(FIP) (24), han considerado que este nuevo modelo es el que permitiría desarrollar

mejor las funciones sanitarias exigidas a los farmacéuticos.

La Organización Mundial de la Salud, en el informe Tokio de 1993 sobre el papel

del farmacéutico en el sistema de atención de salud, avaló el concepto de

atención farmacéutica y ratificó el ejercicio profesional del farmacéutico en el

entorno de la atención farmacéutica con el objetivo de que los pacientes que

utilizan medicamentos obtengan los mayores beneficios posibles con el mínimo de

riesgo (25). Tanto en EEUU como en Europa, los farmacéuticos han hecho suya

esta filosofía que implica un cambio del ejercicio profesional ya que pone el acento

en los resultados de la farmacoterapia y en las nuevas responsabilidades que

supone.

En Europa se ha promovido el desarrollo de la atención farmacéutica a través de

las asociaciones profesionales farmacéuticas y también del Consejo de Europa

(CE) que, en marzo de 2001, adoptó una Resolución para que cada país

modificara su ordenamiento jurídico de forma que el nuevo rol del farmacéutico

tuviera cabida en él. En esta Resolución se señala, además, el papel de la AF en

la atención de los pacientes y en la administración segura y eficaz de los

medicamentos, así como la necesidad de una implantación sistemática del

sistema de AF para prevenir y disminuir la iatrogenia. (26) La aplicación de los

conceptos de AF ha dado lugar a dos corrientes distintas en su aplicación:

� La atención farmacéutica global. Basada en realizar el seguimiento de la

farmacoterapia a los pacientes que deseen participar en el programa en todo

tipo de situaciones (Strand). Con esta metodología el Proyecto Minerota ha

conseguido que un 70% de los pacientes se encuentren mejor, además de

conseguir un cambio de actitud de la corporación médica que ha pasado a

14

considerar al farmacéutico como un colaborador necesario, y no como un

intruso (27).

� La atención farmacéutica en grupos de riesgo. En este caso, el servicio se

oferta a aquellos pacientes crónicos con situaciones especiales y que, a priori,

serían los que más se beneficien del servicio. Es lo que han denominado

proyectos de monitorización de resultados (Therapeutic Outcoms Monitoring,

TOM) y que se han desarrollado en EEUU y en Europa a pacientes con

diferentes problemas como asma (Dinamarca, Finlandia, Alemania), diabetes,

hipertensión, enfermedad coronaria (España), pacientes ancianos, etc. Los

resultados de estos proyectos han sido desiguales, pero en todos ellos se ha

observado un mejor control de la enfermedad y un aumento de la calidad de

vida de los pacientes (28,30) Respecto de los profesionales, en este modelo,

como en la AF global, ha habido un aumento de la satisfacción de los

farmacéuticos y de los médicos del grupo intervención.

Dentro del ámbito de la atención farmacéutica, el concepto más utilizado es el de

PRM. Desde su formulación en 1990, se han sucedido las definiciones y

clasificaciones de los PRM en Europa, incluida España (31,33)con el fin de

agrupar la gran variedad de situaciones que pueden dar lugar a los PRM y con el

propósito de interpretar la realidad, de facilitar la práctica clínica, la formación, la

investigación y la comparación de los resultados.

En Europa se han sucedido definiciones y clasificaciones de los PRM no

totalmente coincidentes, como la de Apoteket Bolaget en Suecia con 12 categorías

(34), o la de la Pharmaceutical Care Network Europe (PCNE) que ha definido el

PRM como un hecho o circunstancia relacionado con la farmacoterapia que

interfiere o puede interferir en los resultados de salud deseados. La PCNE ha

realizado varias versiones de su clasificación en la que se separan los problemas,

las causas, las intervenciones y los resultados (35). En la última versión se han

propuesto 6 items para el apartado Problemas, seis para Causas, cinco para el

apartado Intervenciones y tres para el de Resultados.

15

PROBLEMAS CAUSAS INTERVENCIONES RESULTADOS Reacción adversa

Selección del medicamento o la dosis

No intervenir Se desconocen los resultados de la intervención

Error en la elección del medicamento

Modo de uso del medicamento

Intervenir con el prescriptor

Problema totalmente resuelto

Problemas de dosis

Información Intervenir con el paciente

Problema parcialmente resuelto

Problemas de uso

Características del paciente

Intervenir sobre el medicamento (cambios en principio activo, dosis, pauta…)

Problema sin resolver

Interacciones Proceso de prescripción o dispensación

Otros

Otros Otros

1.2 La atención farmacéutica en España

En España el término pharmaceutical care se ha traducido como atención

farmacéutica (AF) y se ha definido como la provisión responsable de

farmacoterapia con el propósito de conseguir unos determinados resultados que

mejoren la calidad de vida del paciente (36,38). Con esta definición, la atención

farmacéutica se acerca más al concepto de salud de finales del siglo XX que

incluye no sólo la salud física, sino también los aspectos psicológicos, fisiológicos

socioculturales y económicos.

El primer trabajo realizado en España siguiendo los conceptos AF fue el proyecto

TOMCOR (30). El objetivo de este estudio era evaluar los efectos de la AF en

pacientes que habían sufrido un episodio coronario agudo y eran seguidos en una

muestra de farmacias españolas. Se realizó el seguimiento a 600 pacientes

durante 12 meses y los resultados hallados eran que los pacientes que recibieron

16

AF tras un episodio coronario tendían a estar menos enfermos en los 12 meses

posteriores, conocían mejor la farmacoterapia y utilizaban mejor los servicios

sanitarios.

En 1998 un grupo de profesionales sanitarios creó la Fundación Pharmaceutical

Care España con los objetivos de implementar, promover y desarrollar la Atención

Farmacéutica, ofrecer formación y asesoramiento, promover la investigación en

AF y difundir los resultados. Un año después se creó la revista científica

Pharmaceutical Care España como primera acción para conseguir los objetivos

marcados.

En diciembre de 1998 se reunieron en Granada un grupo de farmacéuticos con el

objetivo de consensuar una definición y una clasificación de problemas

relacionados con los medicamentos (PRM). De esta forma, el primer Consenso de

Granada (31) definió el PRM como un problema de salud, vinculado con la

farmacoterapia y que interfiere o puede interferir con los resultados esperados de

salud en ese paciente, así como el problema de salud, citando al equipo CESCA,

(Grupo multiprofesional de investigación, estudio y docencia en Atención Primaria

y Medicina General/ de Familia) como todo aquello que requiere o puede requerir

una acción por parte de los agentes de salud (incluido el propio paciente), aunque

en general se refiere a cualquier situación no deseada que se presenta en los

pacientes relacionada con el uso de medicamentos.

Los PRM se han clasificado según las tres premisas básicas que debe cumplir

todo tratamiento: necesidad, efectividad y seguridad en la utilización de los

medicamentos, dando lugar así a seis categorías de PRM:

� Según la necesidad , se clasifican en dos tipos de PRM: (i) el paciente no usa

los medicamentos que necesita o (ii) el paciente usa medicamentos que no

necesita.

17

� Según la efectividad , cuando: (i) el paciente usa un medicamento, que

estando indicado en su situación, está mal seleccionado o (ii) el paciente usa

una dosis, pauta y/o duración de tratamiento inferior a la que necesita de un

medicamento bien seleccionado.

� Según la seguridad , puede ocurrir que: (i) el paciente use una dosis, pauta y/o

duración de tratamiento superior a la que necesita de un medicamento bien

seleccionado o (ii) el paciente usa un medicamento que le provoca una

reacción adversa.

A raíz del Consenso de Granada comienzan a desarrollarse programas de AF con

dos objetivos básicos: (1) responsabilizarse junto con el paciente de los resultados

de la farmacoterapia y (2) prevenir y resolver los problemas que aparezcan por el

uso de medicamentos. El Consenso ha dado lugar también a un análisis de las

actividades de la AF que ha conducido a un debate sobre los conceptos y la

metodología a aplicar en las farmacias para realizar AF (39-42). En el año 2000 el

Ministerio de Sanidad y Consumo y la Dirección General de Farmacia promueve

un documento de Consenso sobre Atención Farmacéutica con el objetivo de

estructurar las distintas actuaciones profesionales y potenciar las actividades

asistenciales orientadas al paciente que consume medicamentos. En este

documento quedaban definidas dos tipos de actividades:

� Actividades orientadas al medicamento, como la adquisición, la custodia, el

almacenamiento, la conservación de materias primas, especialidades

farmacéuticas y productos sanitarios.

� Actividades orientadas al paciente, como la dispensación, la formulación

magistral, la consulta farmacéutica, la formación en uso racional, la educación

sanitaria, la farmacovigilancia y el seguimiento del tratamiento farmacológico.

18

El concepto de AF se ha ampliado así al conjunto de actividades asistenciales

como la participación activa del farmacéutico para la asistencia al paciente en la

dispensación y seguimiento de un tratamiento farmacoterapéutico, cooperando así

con el médico y otros profesionales sanitarios a fin de conseguir resultados que

mejoren la calidad de vida del paciente. Se han definido además los conceptos y

objetivos de cada uno de los servicios asistenciales (dispensación, indicación

farmacéutica y seguimiento farmacoterapéutico personalizado) a prestar dentro del

marco de AF.

El documento da especial relevancia al seguimiento farmacoterapéutico

personalizado y lo define como la práctica profesional en la que el farmacéutico se

responsabiliza de las necesidades del paciente relacionadas con los

medicamentos mediante la detección , prevención y resolución de problemas

relacionados con la medicación (PRM), de forma continuada, sistematizada y

documentada, en colaboración con el propio paciente y con los demás

profesionales del sistema de salud, con el fin de alcanzar resultados concretos que

mejoren la calidad de vida del paciente. El documento establece también la

necesidad de un plan de calidad total aplicado a todo el proceso de AF para su

correcto desarrollo.

En 2002 se publicó el Segundo Consenso de Granada (33) en el que se definían

los problemas relacionados con los medicamentos como problemas de salud,

entendidos como resultados negativos, derivados de la farmacoterapia que,

producidos por distintas causas, conducen a la no consecución del objetivo

terapéutico o a la aparición de efectos no deseados. Se trata de un cambio

sustancial en el concepto ya que sólo se consideran como PRM aquellos que ya

hayan producido resultados clínicos negativos (daño) olvidando por tanto la idea

de prevención. Esto origina un nuevo debate tanto entre los farmacéuticos como

con otros profesionales (43-45) y la publicación de nuevas propuestas de

clasificación de PRM (46,47).

19

En el 2007 se creó el Foro de Atención Farmacéutica, un grupo de debate que

nacía con el propósito de establecer los medios y estrategias para la difusión y el

desarrollo de la Atención Farmacéutica. El Foro ha definido los problemas

relacionados con los medicamentos como aquellas situaciones que causan o

pueden causar la aparición de un resultado negativo asociado al uso de

medicamentos (RNM) (48). Los problemas relacionados con los medicamentos

son elementos del proceso que suponen al usuario de medicamentos un mayor

riesgo de sufrir un RNM. Los RNM son resultados en la salud del paciente no

adecuados al objetivo de la farmacoterapia y asociados al uso de medicamentos.

Para la clasificación se ha propuesto un listado de PRM que pueden ser causa de

RNM, tres categorías de RNM cada una de ellas se divide a su vez en dos

subcategorías según:

� Necesidad , en base a la (i) necesidad del medicamento (problema de salud no

tratado) o (ii) no necesidad de Medicamento (efecto de un medicamento

innecesario).

� Efectividad , en base a la (i) Inefectividad no cuantitativa o (ii) la inefectividad

cuantitativa.

� Seguridad , en base a la (i) inseguridad no cuantitativa o (ii) la inseguridad

cuantitativa

El Foro de Atención Farmacéutica ha propuesto, además, el siguiente listado de

causas que pueden dar lugar a un resultado negativo de la medicación, así como

de las posibles intervenciones:

20

Listado de problemas relacionados con los medicamen tos (PRM)

� Administración errónea del medicamento

� Características personales

� Conservación inadecuada

� Contraindicación

� Dosis, pauta y/o duración inadecuada

� Duplicidad

� Errores en la dispensación

� Errores en la prescripción

� Incumplimiento

� Interacciones

� Otros problemas de salud que afectan al tratamiento

� Probabilidad de efectos adversos

� Problema de salud insuficientemente tratado

� Otros

Listado de posibles intervenciones

� Facilitar información

� Ofrecer educación sanitaria

� Derivar a seguimiento farmacoterapéutico

� Derivar a médico comunicando el PRM/RNM

� Derivar al médico proponiendo cambios en el tratamiento

� Proponer otras modificaciones

� Notificar a farmacovigilancia

21

En este documento se recoge también el concepto de episodio de seguimiento

como un proceso de evaluación puntual de los posibles problemas relacionados

con los medicamentos (PRM) y/o resultados negativos asociados a los mismos

(RNM), cuando hay una incidencia en el servicio de dispensación, utilizando

herramientas propias del servicio de seguimiento. Este concepto aparece por

primera vez en 2003 en un artículo en el que se define el episodio de atención

farmacéutica y el episodio de PRM (49) y que, posteriormente, Gastelurrutia

denominará episodio de seguimiento (50)

El Segundo Consenso de Granada fue revisado de acuerdo con los conceptos de

FORO para adaptarse a este concepto de AF. Recientemente se ha publicado el

Tercer Consenso de Granada (51). En este documento se asumen las definiciones

propuestas y se entiende que los PRM son causa de RNM. Además, se clasifican

los RNM en tres categorías, según necesidad, efectividad y seguridad. Cada una

de estas categorías puede dar lugar a dos tipos de RNM que también se definen

en el Consenso

1.3 Magnitud de los problemas derivados del uso de medicamentos

El concepto de atención farmacéutica desarrollado en los noventa ha favorecido

un cambio en el enfoque de los problemas derivados del uso de medicamentos y

en el concepto de seguridad de los medicamentos que, además del riesgo de

producir reacciones adversas cuando no se usan adecuadamente, pueden dar

lugar a numerosos efectos no deseados durante el proceso de su utilización (52).

Durante los últimos años se han llevado a cabo diferentes investigaciones para

conocer la incidencia de estos problemas. Los datos publicados a este respecto

indican que, según las características del estudio, entre un 0,4% y un 26% (53-56)

de todos ingresos hospitalarios se debe a morbilidad relacionada con la seguridad

del paciente que usa medicamentos como reacciones adversas, problemas de

dosis, incumplimiento, mala utilización, errores de prescripción, etc. En términos

22

de mortalidad, Lazarou et al. han llevado a cabo el metaanálisis de 39 estudios

prospectivos sobre la incidencia de reacciones adversas a medicamentos (RAM)

en pacientes hospitalizados y sus resultados señalan a las RAM entre la cuarta y

la sexta causa de mortalidad (17).

Además, según Ernst y Grizzle (57) los problemas relacionados con los

medicamentos producen un incremento del 85% en los costes de las visitas al

médico, del 155% en los de los ingresos hospitalarios, del 8% en las visitas a

urgencias, del 127% en ingresos de atención crónica, del 81% en las

prescripciones adicionales y del 10.1% en las muertes atribuibles. Esto implicaría

unos costes hospitalarios de 177.400 millones de dólares en el año 2000 en

Estados Unidos. Los problemas relacionados con los medicamentos tienen un

impacto sanitario y económico muy importante. Su coste en USA se ha estimado

en 177 billones de Dólares al año (57).

La publicación de dos informes elaborados por el Instituto de Medicina en EEUU

alerta sobre la falta de seguridad de la asistencia sanitaria y la repercusión social y

económica causada por los errores clínicos y por el uso de medicamentos, siendo

estos los de mayor prevalencia. Este estudio estimó en 45.000 las muertes

producidas por errores médicos, que los problemas relacionados con

medicamentos ocasionan más de 7.000 muertos al año en EEUU y que en el 2%

de los pacientes hospitalizados estos problemas podrían prevenirse (58). Otros

estudios señalan que el 3,2% de los ingresos hospitalarios en los Estados Unidos

y Europa son debidos a morbilidad prevenible causada por medicamentos (59).

En julio de 2006 se ha publicado el último informe del Instituto de Medicina de

EEUU y en él se insiste en lo comunes y costosos que son los errores de

medicación para el país. Este informe estima que en EEUU se producen como

mínimo un millón y medio de acontecimientos adversos relacionados con los

medicamentos (60,61) al año que implican un incremento de la morbilidad e

incluso de la mortalidad, con el consiguiente aumento de consultas, de las

estancias hospitalarias y, por tanto, del gasto sanitario.

23

En España se han llevado a cabo diversos estudios para conocer la incidencia de

las consultas e ingresos debidos a los efectos no deseados de los medicamentos,

tanto a nivel hospitalario como en el medio ambulatorio. En el año 2000 Tuneu et

al. (11) realizaron un estudio con 416 pacientes que acudieron al servicio de

urgencias del Hospital San Pau de Barcelona y observaron que el 19% de los

pacientes que acudían al servicio de urgencias lo hacían por presentar un

problema relacionado con los medicamentos. Por otro lado, una revisión y el

posterior análisis de las características de los PRM, su prevalencia y factores de

riesgo asociados realizados sobre 208 historias clínicas de pacientes ingresados

en el Hospital Universitario de Valencia ha dado como resultado que el 53% de los

pacientes presentaban un PRM y en el 63% de los casos era la cusa del ingreso,

observándose también que en la mayoría de los casos se podría haber evitado

(62).

1.4 La prevención de los problemas relacionados con los

medicamentos

En el ámbito de los problemas relacionados con los medicamentos gran parte de

las ultimas investigaciones se centran en conocer cuantos de estos efectos no

deseados pueden ser prevenidos. En este sentido, un estudio de Otero et al. sobre

la evitabilidad de los acontecimientos adversos inducidos por medicamentos ha

concluido que su incidencia es alta y su gravedad superior a la de los

acontecimientos inevitables (63). Otros estudios, como el de Martín et al., han

concluido que 7,7% de los ingresos hospitalarios eran debidos a problemas

relacionados con los medicamentos y que, de estos, el 68% eran evitables (64).

Hay otros autores que cifran en el 12% los ingresos hospitalarios relacionados con

la utilización de medicamentos (65,66).

24

Un estudio realizado durante un año en el Hospital Virgen de las Nieves de

Granada en pacientes que acudían al servicio de urgencias ha mostrado que el

32,2% de las urgencias atendidas en ese periodo (179.965) se debían a

problemas relacionados con los medicamentos y que esta era la causa de dos de

cada cinco ingresos. Se consideraron evitables cuando se realiza Seguimiento

Farmacoterapéutico, el 73,1% de las urgencias debidas a PRM (67,68). Por su

parte, la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria ha concluido en un estudio

prospectivo de errores de medicación que, con una correcta actuación de los

profesionales sanitarios, el 90% de los errores podrían ser prevenidos (69).

La posibilidad de prevención de las distintas situaciones que pueden producir un

RNM es diferente y depende de los medicamentos implicados y de su posible

gravedad, en caso de que no se actúe ante ellos. Otro factor que influye es la

capacidad del profesional sanitario para actuar, es decir sus conocimientos, lugar

de trabajo, tiempo, etc. Por todo ello, se hace necesario estudiar e identificar

aquellas situaciones en las que una actuación profesional a tiempo puede

garantizar de algún modo la prevención de los efectos no deseados. Dicho de otro

modo, aquellos escenarios en los que esta actuación sea más eficiente. Esta

disminución de la morbilidad causada por medicamentos tendrá un impacto sobre

el gasto sanitario y la calidad de vida de los pacientes.

1.5 Los indicadores de riesgo de morbilidad preveni ble causada por medicamentos

Según el esquema formulado por Hepler y Strand (19), un problema relacionado

con los medicamentos es prevenible cuando se dan tres condiciones: (i) el PRM

es detectable, (ii) su resultado adverso es previsible y, (iii) tanto su causa, como su

resultado son identificables y controlables. En este ámbito, diversos equipos en

EEUU, Canadá y el Reino Unido (70-77) han desarrollado una serie de

indicadores de prevención que abordan diversos escenarios de utilización de

medicamentos y en los que existe evidencia fiable de los resultados de la

25

prevención. Para ello han utilizado el método Delphi, una de las técnicas más

utilizadas en la investigación de Servicios de Salud (78-81). Este método permite

conocer la opinión de un grupo, con el mayor consenso posible en la respuesta, de

manera que esta opinión se considera igual o mejor que las opiniones individuales.

La calidad de los resultados de esta técnica depende, en gran medida, del

cuestionario utilizado y del grupo de expertos consultados.

En EEUU, Mackinnon y Hepler (72) han hecho una revisión bibliográfica limitada a

la morbilidad causada por medicamentos en ancianos y con esta revisión han

realizado un listado de 50 escenarios o situaciones clínicas en las que están

representados los PRM prevenibles. Los escenarios clínicos que describen tienen

que cumplir cuatro criterios para ser incluidos en el listado: i) estar bien

referenciados en la literatura, ii) ocurrir frecuentemente en ancianos, iii) dar lugar a

un resultado clínico moderado/grave, iv) ser registrables/investigables en las

historias clínicas. Utilizando la técnica Delphi en dos rondas, un panel de expertos

formado por seis médicos y un farmacéutico de hospital, que a su vez podían

proponer nuevas situaciones clínicas, obtuvieron un listado con 52 indicadores de

morbilidad prevenible causada por medicamentos. Posteriormente, se ha realizado

un estudio basado en una revisión retrospectiva de las historias clínicas (73) de los

pacientes de Medicare en hospitales de Florida para conocer la incidencia de

estos 52 indicadores. Según este estudio la incidencia de los indicadores de

morbilidad causada por medicamentos era del 2,9%, particularmente 5 de estos

indicadores serían los causantes del 46,8% de todos los PRM prevenibles que se

hallaron.

En Reino Unido, Morris et al. (76) han utilizado esos 52 indicadores y realizado

una primera validación, con tres farmacéuticos con experiencia clínica, para

determinar cuales de estos indicadores no eran relevantes en la práctica clínica

del Reino Unido. Fueron aceptados 37 de los indicadores propuestos en EEUU y,

posteriormente, se realizó un Delphi con dos rondas y un panel de expertos

formado por seis médicos generalistas y diez farmacéuticos. En la primera ronda,

el grupo de expertos propuso 16 nuevos indicadores y, finalmente en la segunda

26

ronda, se aceptaron 29 del total, 19 eran del listado propuesto en EEUU y 10 de

los propuestos por los expertos del Reino Unido. Posteriormente Morris y Cantrill

(74) realizaron un nuevo estudio utilizando el método Delphi para validar los

indicadores obtenidos y desarrollar nuevos indicadores derivados de la práctica

clínica. El panel de expertos estaba formado por ocho farmacéuticos y nueve

médicos generalistas. Se logró el consenso en denominar indicador de morbilidad

prevenible causada por medicamentos el 52% de los escenarios propuestos

En Canadá (75) también se ha utilizado como punto de partida el listado de los 52

indicadores propuesto en EEUU. El Delphi se hizo en dos rondas y con dos

paneles de expertos diferentes, uno formado por seis geriatras y seis

farmacólogos clínicos y el otro con doce médicos generalistas que revisaron el

listado propuesto. Obtuvieron consenso para 58 indicadores de morbilidad

prevenible causada por medicamentos. Los médicos generalistas estuvieron de

acuerdo con 52 (90%) indicadores y, posteriormente, se validaron 4 de estos

indicadores relacionados con tratamiento a pacientes con problemas

cardiovasculares o cerebrovasculares (70). Se utilizaron cinco farmacéuticos

clínicos como panel de expertos y cada uno de ellos revisó 119 casos en los que

estaban representados los escenarios de los indicadores. La validez de los 4

indicadores se fijó en función de la sensibilidad, especificidad y los valores

predictivos positivo y negativo. El estudio concluyó que estos 4 indicadores

pueden ser utilizados para ayudar a identificar pacientes ancianos susceptibles de

sufrir problemas relacionados con los medicamentos prevenibles.

En Portugal, Guerreiro et al. en su estudio para validar 61 indicadores escogidos

de la literatura, 18 de los desarrollados en EEUU y 43 del el Reino Unido,

aceptaron únicamente 35 como indicadores de morbilidad evitable relacionada con

medicamentos para adultos en cuidados primarios tras ser sometidos a un panel

de expertos formado por veinte farmacéuticos comunitarios y diecisiete geriatras.

(82)

27

De estas experiencias de los escenarios de utilización de medicamentos que han

sido sometidos a paneles de expertos en diferentes países se desprende que la

utilización de indicadores de morbilidad prevenible causada por medicamentos

puede ser una herramienta que permita identificar aquellos pacientes con riesgo

de sufrir un resultado negativo de la medicación. Estos estudios han señalado

también la influencia de otras variables que influyen en los resultados,

particularmente el modelo de sistema sanitario en el que se aplica, los

procedimientos de trabajo de ese sistema, el modelo de monitorización y la

comercialización de medicamentos en el país, así como las diferencias culturales y

sociológicas entre países. Todo ello sugiere que cada país debería desarrollar un

listado propio de indicadores acorde a las características antes descritas.

Es necesario que en nuestro país se desarrollen indicadores de riesgo de

morbilidad prevenible causada por los medicamentos (RMPM) y que dichos

indicadores estén adaptados a las características particulares del sistema sanitario

español. Los farmacéuticos comunitarios pueden ser unos profesionales sanitarios

adecuados para llevar a cabo esta labor debido a que son muy accesibles por

parte de los pacientes, están estratégicamente situados en la cadena sanitaria y

cuentan con gran información del consumo de medicamentos provenientes de

distintos sistemas sanitarios (atención primaria, hospital, medicina privada y

automedicación). Este es, en parte, el objetivo de esta investigación.

28

2- Hipótesis

29

2- Hipótesis

En los pacientes con tratamiento farmacológico se presentan determinadas

situaciones clínicas que son susceptibles de ser utilizadas como indicadores de

riesgo de morbilidad prevenible causada por medicamentos.

30

3- Objetivos

31

3- Objetivos

El estudio tiene tres objetivos:

1. Elaborar una lista de ciertas situaciones clínicas que puedan ser usadas

como indicadores de riesgo de morbilidad prevenible causada por

medicamentos.

2. Clasificar los indicadores de Riesgo de Morbilidad Prevenible causada por

Medicamentos en función de resultados negativos asociados a la medicación

que originan.

3. Identificar Indicadores de Riesgo de Morbilidad prevenible causada por

Medicamentos en pacientes con tratamiento farmacológico que acuden a un

servicio de urgencias hospitalario.

3.1 Describir las características de los pacientes que presentaban indicador

de Riesgo de Morbilidad prevenible causada por Medicamentos.

3.2 Estudiar la frecuencia con que se produce cada indicador de Riesgo de

Morbilidad prevenible causada por Medicamentos.

3.3 Establecer si el motivo de consulta está relacionado con el indicador de

Riesgo de Morbilidad Prevenible causada por Medicamentos.

3.4 Establecer la gravedad de los pacientes cuyo motivo de consulta al

servicio de urgencias coincide con alguna de las situaciones clínicas

descritas en los indicadores.

3.5 Identificar el tipo de Resultado Negativo de la Medicación que presentan

los pacientes cuyo motivo de consulta al servicio de urgencias coincide

con alguna de las situaciones clínicas descritas en los indicadores.

32

4- Método

33

4- Método

4.1. Diseño

El estudio es un diseño de tipo mixto en dos fases:

1- Para la selección de los indicadores se realiza un estudio cualitativo mediante

técnica Delphi

2- Para probar la utilidad de los indicadores seleccionados se realiza un estudio

observacional descriptivo transversal.

4.2- Método para la consecución del primer objetivo . Selección de los

indicadores a estudio

En una primera fase, relacionada con el objetivo número 1, se hace un estudio

de tipo cualitativo mediante la técnica Delphi (83-86) llevada a cabo por un panel

de catorce expertos constituido por seis farmacéuticos (un farmacéutico de

Hospital, tres de oficina de farmacia, un farmacéutico de Centro de Información

de Medicamentos y otro de Atención Primaria) y ocho médicos (cinco médicos

especialistas en Medicina de Familiar y Comunitaria, un especialista en Medicina

Interna, un Farmacólogo y un especialista en Análisis Clínicos).

Se hace en primer lugar una revisión de los indicadores de Riesgo de Morbilidad

Prevenible causada por Medicamentos (MPM en adelante) recogidos en la

literatura, tras lo cual el Comité Científico formado por cuatro farmacéuticos y

dos médicos especialistas en salud pública, selecciono aquellos cuyo contenido

refleja mejor una práctica asistencial más cercana al Sistema Sanitario Español y

tienen una estructura clara y fácilmente comprensible.

34

Se utilizaron para su análisis los indicadores sugeridos en dos estudios, el

efectuado por Robertson y Mackinnon en Canadá (75) y el Morris y Cantril en

Manchester (76). Estos dos grupos de indicadores fueron traducidos al español y

revisados nuevamente, eliminando los duplicados en ambos listados y los de uso

poco frecuente en nuestro medio. De esta forma, se estableció un conjunto de

68 indicadores iniciales, 66 originales junto a dos más repetidos como

indicadores de consistencia interna para su evaluación por el panel de 14

expertos mediante la técnica Delphi. La descripción y características de estos 68

indicadores se muestran a continuación (Tabla 1).

Tabla 1: Indicadores propuestos al inicio del Delph i

Indicador Situación clínica Resultado probable

I-1 1. Más de 65 años. 2. No hay contraindicaciones para la vacuna contra la gripe (alergia anafiláctica a los huevos, síndrome de Guillain-Barré después de vacunas previas contra la gripe). 3. No ha recibido la vacuna anual contra la gripe.

Visita a la consulta del médico de cabecera / visita a UR / ingreso debido a una neumonía relacionada con la gripe.


I-2 1. Historial médico de fibrilación auricular crónica.

2. No existe uso de anticoagulante ni de AAS.

Visita a urgencias, ingreso o internamiento de larga estancia debido a un accidente trombo embólico cerebro-vascular.


I-3 1. Uso de un anticoagulante. 2. No se determina el RIN en los últimos 30 días.

Visita a urgencias ingreso debido a un episodio de hemorragia.

35


I-4 1. Uso de un anticoagulante.

2. Uso de un AINES (incluyendo COX-2) sin determinar RIN en los últimos 10 días.

Visita a urgencias o ingreso debido a un episodio de hemorragia.


I-5 1. Uso de un hipoglucemiante (ej. Clorpropamida). 2. No supervisar el nivel de glucosa en los últimos seis meses.

Visita a urgencias o ingreso debido a una hipoglucemia


I-6 1. Diagnóstico de hipertensión sistólica aislada. 2. No existe un tratamiento farmacológico.

Visita a urgencias o ingreso debido a un accidente cerebro-vascular.


I-7 1. Diagnóstico de hipertensión. 2. No existe un tratamiento farmacológico.

Visita a urgencias o ingreso debido a un accidente cerebro-vascular ó una enfermedad cardiovascular.


I-8 1. Mujer 2. Diagnóstico de osteoporosis 3. No está usando, ni contemplando uso de bisfosfonato.

Visita a urgencias, ingreso internamiento de larga estancia debido a una fractura de la cadera.


I-9 1. Varón. 2. Diagnóstico de osteoporosis. 3. No usa un bisfosfonato.

Visita a urgencias, ingreso o internamiento de larga estancia debido a una fractura de la cadera.

36


I-10 Uso de dos medicamentos ó más con moderada actividad anticolinérgica.

Visita al médico de cabecera / visita a urgencias / ingreso como consecuencia de una retención urinaria aguda.


I-11 Uso de un medicamento con elevada actividad anticolinérgica

Visita al médico de cabecera o visita a urgencias o ingreso como consecuencia de una retención urinaria aguda.


I-12 1. Historial médico de glaucoma.

2. Uso de dos ó más medicamentos con actividad anticolinérgica de baja a moderada

Internamiento de larga estancia debido a la pérdida de visión.



2. Uso de un medicamento de elevada actividad anticolinérgica.



I-14 1. Uso de Ticlopidina.

2. Recuento globular completo o recuento de plaquetas sin hacer dentro de las dos semanas siguientes al inicio de la terapia.

Ingreso debido a neutropenia o trombocitopenia.


I-15 1. Diagnóstico de insuficiencia cardiaca congestiva.

2. Uso de un AINE (incluyendo agentes de COX-2)

3. Sin seguimiento médico en la primera semana.

Visita a urgencias o ingreso debido a la exacerbación de una insuficiencia cardiaca congestiva.

37


I-16 1. Uso simultáneo de corticoides / anticoagulantes ó diagnóstico de enfermedades múltiples ó una historia clínica de enfermedad ulcerosa.

2. Uso de un AINE.

3. Sin uso de protección gástrica. (Misoprostol ó IBP).

Visita a urgencias o ingreso debido a úlcera ó hemorragia gastrointestinal.


I-17 1. Uso simultáneo de corticoides / anticoagulantes ó diagnóstico de múltiples enfermedades ó una historia clínica de enfermedad ulcerosa. 2. Uso de un AINE. 3. Uso de un antagonista H2 (citoprotección).



I-18

1. Uso simultáneo de corticoides o anticoagulantes o diagnóstico de múltiples enfermedades o historia clínica de enfermedad ulcerosa.

2. Uso de un AINE.

3. Uso de dosis inadecuada de gastroprotección.



I-19 1. Uso de dos AINE ó más.

Visita a urgencias o ingreso por úlcera ó hemorragia en tracto gastrointestinal.


I-20 1. Uso de un AINES con una dosis superior a la dosis diaria recomendada.


38


I-21 1. Uso de un medicamento sustitutivo tiroideo.

2. No supervisar la T4 / TSH a los 3 a 6 meses después del inicio de la terapia ó cada 12 meses a partir de entonces.

Visita al médico de cabecera o visita a urgencias o ingreso debido a hipo / hipertiroidismo.


I-22 1. Diagnóstico de asma o EPOC.

2. Uso de un beta-bloqueante.

Visita a urgencias o ingreso debido a una insuficiencia respiratoria.


I-23 1. Uso de un diurético gastador de potasio.

2. No supervisar los electrolitos dentro de un mes desde la terapia y cada seis meses a partir de entonces.

Visita a urgencias o ingreso debido a hipopotasemia.


I-24 1. Uso de un diurético ahorrador de potasio.


Visita a urgencias o ingreso debido a hiperpotasemia


I-25 1. Uso de digoxina.

2. Usa pauta superior a la habitual o existe uso simultáneo de otro medicamento que interacciona subiendo nivel de digoxina, sin comprobar los niveles de digoxina 6 meses después del inicio de la pauta o la posible interacción.

Ingreso debido a toxicidad de digoxina.


I-26 1. Historial médico de fallo cardiaco congestivo.

2. Uso de un diurético a dosis altas (ej. Furosemida 80 mg dos veces al día)

3. Uso de inhibidor IECA en paciente ambulatorio con dosis alta (ej. Enalapril 10 mg dos veces al día)

Visita a urgencias o ingreso debido a confusión, mareo o caídas.

39


I-27 1. Uso de un anticoagulante y un antibiótico (ej. Cotrimoxazol, Levofloxacino, Ciprofloxacino).

2. No hacer el RIN dentro de los cinco días después de empezar con el antibiótico.

Ingreso debido a un accidente hemorrágico.


I-28 1. Uso de una dosis repetida de meperidina por vía oral (no inyección) durante más de 2 días, en personas con más de 75 años.

Visita a urgencias / ingreso debido a una confusión aguda o una convulsión.


I-29 1. Uso de un anticonvulsivante que requiera supervisión del nivel plasmático del medicamento (ej. Fenitoina).

2. No medir el nivel plasmático del medicamento al iniciar la terapia y como mínimo cada seis meses.

Estado epiléptico y/o visita a urgencias o ingreso debido a una convulsión.


I-30 1. Uso de un agente hipoglucémiante de acción larga (ej. Clorpropamida) 2. No medir el nivel de A1c de la hemoglobina como mínimo cada 6 meses.

Visita a urgencias / ingreso debido a una hiperglucémia.


I-31 1. Uso de un medicamento tiroideo ó antitiroideo (ej. Levotyroxina, propyltiouracil) 2. No supervisar la T4 / TSH dentro de las 6 semanas después del inicio de la terapia y como mínimo cada 12 meses a partir de entonces.

Visita a urgencias / ingreso debido a síntomas de hipertiroidismo.

40


I-32 1. Historia médica o diagnóstico de IM

2. Ausencia de tratamiento con AAS y/ ó un beta-bloqueante (ej. Metoprolol)

Reinfarto de miocardio.


I-33 1. Paciente con más de 75 años.

2. Tiene signos de Parkinson.

3. Padece de daño cognitivo leve.

4. Señales de agitación suave a moderado por la tarde.

5. Inicia tratamiento con neuroléptico (ej. Haloperidol).

Visita al médico de cabecera o visita a urgencias o ingreso debido a una situación de confusión aguda después de iniciar un tratamiento con un neuroléptico antiguo. (Ej. Haloperidol).



2. Diagnóstico de demencia.

3. Señales de agitación.

4. Inicio tratamiento con Risperidona 1mg dos veces al día.

Visita al médico de cabecera o visita a urgencias o ingreso debido a una confusión creciente y sedación.


I-35 1. Paciente con 75 años ó más 2. Daño cognitivo leve. 3. Tiene signos de Parkinson. 4. Inicia tratamiento con Carbidopa-levodopa 25/100QID

Visita a urgencias o ingreso debido a una situación de confusión aguda, agitación y alucinaciones debido a carbidopa-levodopa. QID


I-36 1. Paciente de, al menos, 75 años.

2. Padece de una demencia leve.

3. Ingreso previo (hace al menos seis meses) por delirio.

4. Inicio de Risperidona en el momento del ingreso debido a un comportamiento físico agresivo.

5. Continuación de la Risperidona tras haber sido dado de alta, sin seguimiento.

Visita al médico de cabecera o visita a urgencias o ingreso debido a pérdida de movilidad o síntomas de Parkinson por el uso a largo plazo de Risperidona (durante 6 meses ó más) sin seguimiento.

41


I-37 1. Paciente, hombre ó mujer, con diagnóstico de osteoporosis.

2. Tiene por lo menos 65 años.

3. No recibe cantidades adecuadas de calcio, ni vitamina D en la dieta, ni en complementos a la dieta.

Ingreso debido a una fractura en un paciente con osteoporosis.


I-38 1. El paciente padece de un dolor crónico

2. Recibe una medicación analgésica (AINES ó un opioide).

3. Le indican que tome una dosis cuando tenga dolor.

Visita al médico de cabecera o visita a urgencias por control insuficiente de dolor por dosis inadecuada de un medicamento analgésico.


I-39 1. El paciente tiene diagnóstico de una afección de la motilidad gástrica.


3. Tratado con Metoclopramida 10 mg media hora antes de comer y al acostarse.

4. No hay seguimiento dentro de los siete días después del inicio de la terapia.

Visita al médico de cabecera o visita a urgencias o ingreso debido a los efectos extrapiramidales del uso de Metoclopramida.


I-40 1. Uso múltiple de medicamentos psicótropos, (ej. Benzodiazepina, antidepresivo tricíclico, dosis baja de neuroléptico).

Visita al médico de cabecera o a urgencias o ingreso por confusión aguda como consecuencia del uso múltiple de medicación psicótropa. (Ej. Benzodiazepina, antidepresivo tricíclico, dosis baja de neuroléptico).

42


I-41 Uso de un benzodiazepina de acción larga vida en un paciente con un diagnóstico reciente de depresión.

Contacto con el médico de cabecera ó un hospital debido a una depresión y /ó un aumento de la dosis en el antidepresivo.


I-42

Uso de lamotrigina sin supervisar el nivel de medicamento como mínimo cada seis meses.

La pérdida del control de ataques.


I-43 Uso de carbamazepina sin un recuento globular completo antes de iniciar la terapia y periódicamente durante la terapia.

Discrasia sanguínea.


I-44 Uso de un AINE oral durante un mes ó más

en un paciente con un diagnóstico reciente de una úlcera péptica y / ó hemorragia reciente del tracto gastrointestinal.

Dispepsia ó sangre en tracto gastrointestinal superior ó perforación ó úlcera en tracto gastrointestinal ó anemia.


I-45 Uso de un corticoide oral durante un periodo de tres meses como mínimo en un paciente con un diagnóstico reciente por una úlcera péptica y / ó hemorragia reciente del tracto gastrointestinal.

Dispepsia ó sangre en tracto gastrointestinal superior o perforación o úlcera de tracto gastrointestinal ó anemia.


I-46 Uso de digoxina en un paciente con insuficiencia cardiaca congestiva, bloqueo cardiaco ó bradicardia importante.

Contacto con médico de cabecera u hospital por insuficiencia cardiaca y / ó fallo cardiaco.

43


I-47 Uso de fenitoina sin supervisar el nivel de medicamento como mínimo cada seis meses.

Aumento de la frecuencia de los ataques.


I-48 Uso de anticoagulante sin supervisar RIN antes de iniciar la terapia, al principio del tratamiento en días alternos, y luego en intervalos más largos y finalmente, como mínimo, cada tres meses

Incidente menor ó mayor de hemorragia.


I-49 Uso de carbamazepina sin supervisar el nivel de medicamento como mínimo cada seis meses.

Aumento de frecuencia de los ataques.


I-50 Uso de un beta-bloqueante en un paciente con un diagnóstico reciente de una úlcera péptica y / ó hemorragia reciente del tracto gastrointestinal.

Dispepsia ó sangre en el tracto gastrointestinal (GI) superior ó perforación del GI, ó úlcera en el GI ó anemia.


I-51 El uso de carbamazepina sin supervisar el nivel del medicamento como mínimo cada 6 meses.

Toxicidad de carbamazepina.

Indicador Resultado probable

I-52 Uso de un agente anticolinérgico en un paciente con un diagnóstico de hipertrofia prostática benigna.

Retención urinaria aguda.


I-53 Uso de un AINE oral en un paciente con hipertensión y /ó insuficiencia cardiaca congestiva durante un periodo de tres meses ó más.

Contacto con médico de cabecera u hospital por insuficiencia cardíaca congestiva y / ó sobrecarga de líquido.

44


I-54 Uso de un beta-bloqueante en un paciente diabético.

Contacto con médico de cabecera u hospital por hipoglucemia enmascarada.



Toxicidad de fenitoina.


I-56 Uso de un beta-bloqueante en un paciente con un diagnóstico actual de insuficiencia cardiaca.

Contacto con el médico de cabecera ó el hospital debido a una insuficiencia cardiaca.


I-57

Uso de inhalador broncodilatador de acción corta más de una vez al día o por la noche en un paciente asmático sin terapia de prevención de inhalación (corticosteroide, Cromoglicato o Nedocromilo)

Contacto con el médico de cabecera ó el hospital debido a los síntomas de asma.


I-58

Uso de un valproato de sodio sin supervisar el nivel de medicamento como mínimo cada tres meses.

Toxicidad de valproato de sodio


I-59

No recetar un inhibidor de IECA a un paciente con insuficiencia cardiaca congestiva cuando no hay contraindicaciones para IECA.

Contacto con el médico de cabecera ó el hospital debido a una insuficiencia cardiaca congestiva.

45


I-60

Uso simultaneo de un anticoagulante y un inhibidor de IECA sin supervisar el INR dentro de un periodo de 10 días.



I-61

Uso de un bloqueante de los canales del calcio en un paciente con insuficiencia cardiaca congestiva.

Contacto con el médico de cabecera ó el hospital debido a insuficiencia cardiaca congestiva.


I-62

Uso de insulina sin supervisar el nivel de la hemoglobina glicoxilada como mínimo cada seis meses.

Hipoglucemia ó hiperglucemia.


I-63

Uso de un AINE oral durante 1 mes ó más, sin el uso simultaneo de un anti H2, ó un inhibidor de bomba de protones, ó supervisar la hemoglobina / hematocrito / recuento globular completo dentro de un periodo de 30 días desde el inicio de la terapia y como mínimo cada tres meses a partir de entonces.

Dispepsia ó sangre en el tracto gastrointestinal (GI) superior ó perforación del GI ó úlcera en el GI ó anemia.


I-64

Uso de diurético gastador de potasio sin uso simultaneo de suplemento de potasio o diurético ahorrador de potasio y sin supervisar electrolitos del suero como mínimo cada dos meses.

Hipopotasemia.

46


I-65 1. Paciente mayor de 65 años.

2. Enfermedad coronaria en tratamiento con vasodilatadores (nitratos o Molsidomina).

3. Utilización de sildenafilo o tadalafilo.

Visita al médico de cabecera o visita a urgencias por ingreso debido a accidente cardiovascular.


I-66 1. Enfermedad coronaria previa.

2. Utilización de Triptanes para la migraña.

Visita a médico de cabecera o a urgencias o ingreso, debido a un accidente cardiovascular.


I-67 1. Diagnostico de asma/ EPOC

2. Uso de un beta-bloqueante vía oftálmica



I-68 1. Tratamiento con opiáceos.

2. Ausencia de prescripción de laxantes.

Estreñimiento u obstrucción intestinal

A los efectos de este estudio, la morbilidad producida por medicamentos se ha

definido como el conjunto de problemas relacionados con los medicamentos

(PRM, en adelante) detectables por un profesional sanitario, cuyo resultado

adverso (Resultado Negativo de la Medicación) es previsible, y tanto la causa

como el resultado pueden ser identificables y controlables (63,72).

Los indicadores deberán reunir tres características:

a) El PRM debe ser detectable por el profesional sanitario en el medio habitual en

el que ejerce.

b) Debe existir un resultado adverso (RNM) previsible con evidencia científica del

mismo y que sea frecuente en el contexto de la asistencia sanitaria ambulatoria.

47

c) Deben existir una causa y un resultado controlables, es decir que sea factible

que el profesional sanitario actúe sobre ellas (72).

De esta forma, los indicadores así definidos reflejan situaciones de la práctica

diaria con dos elementos:

a) La descripción de las condiciones del proceso de uso del medicamento y de los

antecedentes del paciente (situación clínica del paciente).

b) El resultado previsible si se lleva a cabo ese proceso específico de uso del

medicamento.

4.2.1. Criterios de inclusión

Los criterios de inclusión establecidos para considerar una situación como

indicador son:

a) Estar bien referenciada en la literatura científica.

b) Ocurrir frecuentemente en la población a aplicar.

c) Dar lugar a un resultado clínico de grave a moderado.

d) Ser registrables/investigables en las historias clínicas y/o farmacoterapéuticas.

Para el análisis de los indicadores se ha diseñado una plantilla de evaluación que

se muestra a continuación.

48

Se realizarán dos rondas Delphi, en la primera se enviará la plantilla de evaluación

con los indicadores inicialmente seleccionados, las instrucciones para la

evaluación, un resumen del proyecto con sus objetivos, los criterios de inclusión

de los indicadores, la definición de MPM, así como las principales referencias

bibliográficas de interés. El plazo de evaluación será de 4 semanas (Anexo I)

Se establecen como criterios de aceptación del indicador que el coeficiente de

variación en las respuestas sea menor de 0.3, que la media de las puntuaciones

asignadas por los expertos sea igual o superior a 3,5 y que la suma de los

porcentajes de los valores 4 y 5 fuera superior al 70%.

En el análisis estadístico de las respuestas se utilizarán frecuencias absolutas y

relativas, así como la prueba de normalidad de Kolmogorov y la prueba no

paramétrica de Mann-Whitney.

PLANTILLA DE EVALUACIÓN La morbilidad prevenible causada por el uso de medicamentos (MPM) se define como el conjunto de problemas relacionados con los medicamentos que son reconocibles, tienen una causa relacionada probablemente con el uso del medicamento y un resultado previsiblemente adverso que es, a la vez, identificable y controlable. Teniendo esto en cuenta, valora cada indicador según la tabla que tenemos a continuación. Marca con un círculo la puntuación de 1 a 5 que corresponda a cada situación propuesta según tu criterio. Indicador nº Resultado clínico: Reinfarto de miocardio Situación clínica:

• Historia médica/ diagnostico de IM • Ausencia de tratamiento con AAS y/o un beta-bloqueante

Definitivamente es un indicador de riesgo de MPM

Probablemente es un indicador de riesgo de MPM

No estoy seguro que sea un indicador de MPM

Probablemente no es un indicador de riesgo MPM

Con seguridad no es un indicador de riesgo de MPM

5 4 3 2 1 Observaciones o comentarios a esta indicador

49

4.3- Método para la consecución del segundo objetiv o.

Con el listado de indicadores obtenido después de las dos rondas se procedió a

agruparlos en función de los fármacos implicados y del problema de salud o la

situación previa del paciente. De este modo se intenta facilitar el conocimiento de

las situaciones clínicas que serían prevenibles para poder detectarlas en la

práctica clínica, se ha descrito en cada grupo aquellas situaciones que pueden dar

lugar a un RNM de acuerdo con lo mostrado a continuación:

Antiinflamatorios no esteroideos (AINE, en adelante):

� Paciente mayor de 75 años

� Uso concomitante de corticoides

� Uso concomitante de anticoagulantes orales

� Historia previa de úlcera o complicación ulcerosa

� Dosis máxima de AINE durante periodos prolongados

� Usar más de un AINE

� Hemorragia digestiva previa por consumo de AINE

� Dosis insuficiente

Anticoagulantes:

� Iniciar la farmacoterapia sin determinar RIN

� Necesidad del anticoagulante o AAS (fibrilación auricular crónica)

� Uso de AINE sin determinar RIN

Anticolinérgicos:

� Potencia del anticolinérgico

� Persona mayor de 75 años

� Glaucoma

� Hipertrofia benigna de próstata

50

Antiagregantes:

� Con Ticlopidina: recuento de plaquetas a los 15 días del inicio

� Necesidad de AAS (en IM)

� Necesidad de AAS o anticoagulante en fibrilación auricular crónica)

Betabloqueantes:

� Necesidad (IM)

� Asma y uso de Betabloqueantes (incluida vía oftálmica)

� Diabetes y uso de Betabloqueantes

Diuréticos:

� Supervisión de electrolitos en diuréticos ahorradores de potasio

� Dosis altas de Diurético + IECA

� Necesidad de suplemento de potasio con los gastadores de potasio

Digoxina:

� Dosis

� Interacciones

� Insuficiencia cardiaca congestiva, bradicardia

Anticonvulsivantes:

� Fenitoina: Medida de niveles plasmáticos cada 6 meses

� Carbamazepina: recuento globular al inicio del tratamiento y periódicamente y

nivel plasmático cada 6 meses

51

Corticoides:

� Duración del tratamiento mayor de 3 meses

� Antecedentes de ulcera y/o hemorragia reciente del tracto gastrointestinal

� Uso concomitante con AINE

� Gastroprotección insuficiente o inexistente

Broncodilatadores:

� Dosis diaria

� Falta de tratamiento preventivo

� Uso concomitante de betabloqueante (incluida vía oftálmica)

Ancianos:

� Inicio de tratamiento con neurolépticos

� Inicio de tratamiento con Risperidona y no hacer seguimiento

� Inicio de tratamiento con metoclopramida sin seguimiento

� Uso múltiple de psicótropos y neurolépticos

� Utilización de sildenafilo o tadalafilo en pacientes con enfermedad coronaria y

que usan nitratos o molsidaina.

� Falta de calcio y vitamina D en osteoporosis

Otros:

� Uso de un sustitutivo tiroideo sin supervisar T4/TSH

� Uso múltiple de psicótropos

� Tratamiento con opiáceos y ausencia de prescripción de laxantes.

La clasificación de los indicadores en función de los resultados negativos de la

medicación se realiza en relación a las tres dimensiones de la clasificación de

Resultado Negativo de la Medicación de FORO (48):

a) Necesidad, en base a la (i) necesidad del medicamento (problema de salud

no tratado) o (ii) no necesidad de Medicamento (efecto de un medicamento

innecesario).

52

b) Efectividad, en base a la (i) Inefectividad no cuantitativa o (ii) la

inefectividad cuantitativa

c) Seguridad, en base a la (i) inseguridad no cuantitativa o (ii) la inseguridad

cuantitativa.

4.4- Método para la consecución del tercer objetivo

En la segunda fase de este estudio, relacionada con el objetivo número 3, se

intentará probar el funcionamiento de los indicadores establecidos en un colectivo

de pacientes que hayan estado en tratamiento farmacológico.

4.4-1 Diseño

Se realizará un estudio observacional descriptivo transversal utilizando la base de

datos de un estudio multicéntrico de prevalencia de RNM realizado en el Hospital

Universitario Central de Asturias (HUCA) (87).

4.4-2 Población de estudio

Todos pacientes que utilizaban medicamentos tomados de un estudio previo de

prevalencia de RNM realizado en el servicio de urgencias del HUCA (87).

La población del estudio de prevalencia de RNM del HUCA fueron todos los

usuarios del servicio de urgencias.

Se excluyeron del estudio a aquellos los pacientes que presenten alguna de éstas

características:

� Síntomas de intoxicación aguda voluntaria por toma de fármacos de carácter

autolítico.

� Pacientes que no esperaron a la consulta médica. No pudieron evaluarse pues

no se disponía del diagnóstico médico, elemento clave en el método de

detección de la presencia de RNM.

53

� Pacientes que acudieron dos o más veces al servicio de urgencias con el

mismo RNM en el mismo día. En este caso sólo se consideró la primera visita.

� Pacientes que se derivaron a otro centro hospitalario antes de que el médico

cumplimentase el informe del ingreso y/o se realizara la entrevista el paciente.

� Usuarios de urgencias del hospital materno infantil.

La muestra de este estudio fue determinada de acuerdo al promedio de pacientes

atendidos en urgencias del HUCA en el año 2001, para un error máximo admisible

de 0,01 y un intervalo de confianza del 95% y consta de 599 pacientes

seleccionados mediante un muestreo de conglomerados con submuestreo, con

probabilidades iguales y sin reemplazo en primera etapa y con muestreo

sistemático en segunda etapa, siendo los conglomerados días, y seleccionando

dentro de cada día una muestra sistemática de pacientes atendidos en urgencias.

Para ello se seleccionará a uno de cada tres pacientes atendidos en el Servicio de

Urgencias en las 24 horas de los días 9 y 22 de abril, 5, 8, 12, 15 y 28 de mayo del

año 2003.

4.4-3 Fuentes de información

a) Para el estudio de prevalencia de RNM

A los pacientes seleccionados se les realizó una entrevista que se describe

posteriormente y la información se obtendrá mediante un cuestionario que se

recoge en el Anexo II. El cuestionario ha sido diseñado y validado por el grupo

investigador del Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Virgen de las

Nieves (88,89). Las entrevistas a los pacientes, y la cumplimentación de los

cuestionarios se hacen por ocho farmacéuticos entrenados adecuadamente.

El cuestionario consta de 39 preguntas. Las 10 primeras hacen referencia al día y

hora en el que el paciente acude al Servicio de Urgencias, síntomas que describe,

tiempo que transcurrió desde el inicio de los mismos, si toma o no medicamentos,

si conoce alergia a algún medicamento, y enfermedades de base que tenga,

indicando si el paciente ingresa o no. Seguidamente, se pasa a la parte de

evaluación farmacoterapéutica que consta de las siguientes cuestiones:

54

� Fármacos que toma y su dosis.

� Posología.

� Pauta del tratamiento y vía de administración.

� Tiempo de duración del tratamiento.

� Cumplimiento. Para determinar el grado de cumplimiento se realizan tres

preguntas. Se pretende saber si ayer, antes de ayer, o alguna vez en los

últimos 5 días tomando como referencia el día de la entrevista, se olvidó de

tomar el medicamento en cuestión.

� Prescriptor. Médico de urgencias, médico de atención primaria, médico

especialista, indicación por el farmacéutico o automedicación.

� Conocimiento: Se pregunta si sabe para qué debe de tomarlo y hasta cuándo

aproximadamente.

� Cómo le va con el medicamento. Se pretende conocer la experiencia personal

del paciente con el medicamento, respecto a la enfermedad o sus síntomas.

� Medicamentos con estrecho margen terapéutico.

� Control periódico de la medicación con estrecho margen terapéutico. Se trata

de saber si se vigilan los niveles de fármaco mediante pruebas de laboratorio.

Terminada la parte del cuestionario centrada en la farmacoterapia, se continúa con

otra de 12 cuestiones más generales, como por ejemplo si el paciente toma

plantas medicinales, fuma o bebe, y datos demográficos.

b) Para este estudio de indicadores de RMPM, las fuentes de información fueron:

� Base de datos referente al HUCA de un estudio multicéntrico de

prevalencia de RNM (87).

� Además se utilizará la historia clínica de urgencias como fuente de

información, junto con el diagnostico para determinar si la situación

clínica que presenta el paciente es la descrita en alguno de los

indicadores.

55

4.4.4 Periodo de estudio

El estudio de prevalencia de RNM se realizó durante los meses de marzo a mayo

de 2003 y por tanto es el mismo periodo de estudio para este trabajo.

4.4.5 Ámbito de estudio

El estudio se realizó en el servicio de urgencias del Hospital Universitario Central

de Asturias (87).

El Hospital Universitario Central de Asturias es el hospital de referencia del

Principado de Asturias y cuenta con 1400 camas. Presenta tres áreas de

hospitalización diferenciadas: Hospital Materno Infantil, Hospitalización General y

el Instituto Nacional de Silicosis (especializado en patología respiratoria).

4.4.6 Procedimiento para detectar indicadores de RMPM

A partir de los datos de la entrevista recogidos en el cuestionario del estudio

multicéntrico de prevalencia de PRM, se hará la evaluación de la existencia de

indicadores de RMPM, excluyendo aquellos pacientes que no utilizan ningún

medicamento, es decir, todos los cuestionarios en los que la respuesta a la

pregunta número 8 es negativa. Con el resto de cuestionarios se hace una nueva

revisión para identificar aquellos que cumplan con alguno de los siguientes

criterios:

a) Utilizar algún medicamento relacionado con las situaciones clínicas descritas en

los indicadores.

b) Presentar una enfermedad relacionada con los indicadores de RMPM.

c) El motivo de acudir a urgencias este relacionado con los indicadores.

Para ello, se utilizarán específicamente las siguientes preguntas del cuestionario:

� Ingreso

� Síntomas, motivo de consulta

� Enfermedad de base

� Diagnostico médico

� Desde cuando presenta los síntomas que le ha comentado al médico

� Sexo

56

� Edad

� Cuándo fue la última vez que vino a urgencias y con qué motivo

� Los datos de medicamentos que toma y su dosis.

� Posología (cuándo los toma)

� Pauta de tratamiento y vía de administración (cómo los toma)

� Desde cuándo los toma

� Cumplimiento

� Realización o no de pruebas de laboratorio en los casos en los que sea

necesario.

� Origen de la prescripción. Se registra para cada medicamento quién fue el

prescriptor: médico de Atención Primaria, especialista, servicio de urgencias,

farmacéutico, automedicación

Los indicadores se agrupan para este objetivo en función del problema de salud o

los medicamentos con los que están relacionados como sigue: AINE, asma/EPOC,

osteoporosis, digoxina, psicótropos, diuréticos, tiroides, Infarto agudo de

miocardio, ticlopidina, anticoagulantes, anticolinérgicos antiagregantes,

betabloqueantes, anticonvulsivantes, corticoides y otros.

La evaluación del origen de la prescripción se realiza teniendo en cuenta el

número de facultativos diferentes responsables del tratamiento del paciente

Con todos estos datos se realiza una evaluación global del paciente, relacionando

los síntomas que describe a su llegada a urgencias, que fueron recogidos tanto en

el cuestionario como en la historia clínica, con los medicamentos que utiliza y con

el diagnostico final. La evaluación de esta parte del cuestionario permite dar

respuesta a los objetivos 3.1, 3.2 y 3.3

4.4.7 Procedimiento para la consecución del objetivo 3.4

Para evaluar la gravedad de los pacientes que acudieron a urgencias por

presentar RNM se utilizan los siguientes criterios:

Leve: el paciente es dado de alta después de la consulta médica

57

Moderada: el paciente permanece en observación en boxes

Grave: el paciente ingresa

Exitus: el paciente muere

4.4.8 Procedimiento para la consecución del objetivo 3.5

En aquellos pacientes que acuden al servicio de urgencias por un motivo

relacionado con alguna de las situaciones clínicas descritas en los Indicadores de

Riesgo de Morbilidad causada por Medicamentos se clasificarán los Resultados

negativos de la Medicación que presentaba el paciente según las tres categorías

descritas en Foro (48)

� Necesidad

Necesidad de medicamento (problema de salud no tratado)

No necesidad de medicamento (efecto de un medicamento innecesario)

� Efectividad

Inefectividad no cuantitativa

Inefectividad cuantitativa

� Seguridad

Inseguridad no cuantitativa

Inseguridad cuantitativa

4.5 Definición operacional de variables

Variable dependiente:

El indicador de Riesgo de Morbilidad Prevenible causada por Medicamentos.

La morbilidad producida por medicamentos se ha definido como el conjunto de

problemas relacionados con los medicamentos detectables por un profesional

sanitario, cuyo resultado adverso (Resultado Negativo de la Medicación) es

previsible, y tanto la causa como el resultado pueden ser identificables y

controlables (63,72).

58

Variables independientes:

� Edad: variable numérica contÍnua.

� Género: dos categorías, hombre y mujer.

� Número de medicamentos: variable numérica contínua. Pacientes que usan

1,2,3,4,5,6,7,8 medicamentos y si usan más de 8 medicamentos se agrupan

como más de 8.

� Número de prescriptores diferentes: variable numérica. Se refiere al número de

facultativos diferentes responsables del tratamiento del paciente. Se

establecen las siguientes categorías: médico de Atención Primaria, médico

especialista, farmacéutico, automedicación y urgencias.

� Enfermedad base: Variable categórica. Indica si el paciente padece alguna

patología crónica. Las definidas fueron hipertensión, diabetes, EPOC,

hipertensión+diabetes, patología hepática y patología renal.

� Gravedad: cuatro categorías: leve, moderado, grave y exitus.

� Ingreso: dos categorías, si y no

4.6 Análisis estadístico

Las variables cualitativas se han expresado como porcentajes y las cuantitativas

como medias con sus desviaciones estándar.

En el análisis estadístico de las respuestas se utilizarán frecuencias absolutas y

relativas, así como la prueba de normalidad de Kolmogorov y la prueba no

paramétrica de Mann-Whitney.

Para la comparación de proporciones se ha efectuado la prueba de x2, y para la

comparación de medias la prueba t de Student.

Se han usado también representaciones gráficas de los datos en forma de

diagramas de barras y de diagramas de 360º

Para ver los rangos de las distribuciones se ha usado el Coeficiente de Variación

de PEARSON

59

5- Resultados

60

5- Resultados

5.1- Resultados objetivo 1. Delphi

Los catorce expertos consultados completaron las dos rondas de evaluación

y no propusieron nuevos indicadores. En la primera ronda se desestimaron

11 de los 68 indicadores iniciales al no cumplir los criterios de idoneidad

establecidos. La Tabla 2 recoge la valoración de los indicadores analizados

en la primera ronda Delphi. En la segunda ronda se modificó la redacción de

10 indicadores en base a las observaciones de los expertos, que expresaron

dificultades en la decisión porque la redacción no era clara. Las

modificaciones realizadas figuran en la Tabla 3, se muestran los indicadores

modificados para la segunda ronda Delphi, en su redacción inicial y

acompañada del texto modificado en cursiva. En general, las modificaciones

fueron debidas al uso de siglas o a una escasa definición de las situaciones

clínicas que podría dar lugar a diferentes interpretaciones.

En la segunda ronda se remitió al panel de expertos la plantilla de

evaluación con los 57 indicadores resultantes de la primera ronda. De los 10

indicadores modificados 7 fueron ratificados y 3 rechazados. Las

situaciones que describen estos tres indicadores estaban relacionadas con

un problema de seguridad de la medicación.

Los resultados de esta segunda vuelta pueden verse en la Tabla 4.

El 85,9% de los indicadores tienen un grado de aceptación por encima de

del 71% (Tabla 5)

Estos 43 indicadores finalmente aceptados se referían a tres ámbitos:

a) El tipo de medicamento (medicamentos de estrecho margen terapéutico,

con dosis individualizada y con reacciones adversas frecuentes y graves).

61

b) El problema de salud (problemas crónicos especialmente asma,

enfermedad cardíaca, tiroidea, prostática y dolor).

c) El tipo de paciente (ancianos y/o polimedicados).

Tabla 2: Valoración de los indicadores analizados en la primera ronda Delphi

Ind nº

Media DT CV % *

Ind nº

Media DT CV % *

1 3,71 (1,32) 0,35 63 35 3,50 (1,01) 0,28 64 2 4,28 (1,13) 0,26 68 36 3,92 (1,20) 0,30 77 3 3,57 (1,34) 0,37 69 37 3,92 (1,14) 0,29 63 4 3,92 (0,82) 0,20 76 38 3,92 (1,49) 0,38 71 5 3,64 (1,27) 0,34 74 39 3,92 (0,99) 0,25 78 6 3,21 (1,31) 0,40 43 40 4,00 (1,03) 0,25 87 7 3,71 (0,99) 0,26 64 41 2,64 (0,84) 0,31 14 8 3,14 (1,09) 0,34 35 42 3,00 (1,61) 0,53 35 9 2,50 (1,16) 0,46 60 43 4,28 (0,91) 0,21 85

10 3,50 (0,94) 0,26 64 44 4,78 (0,42) 0,08 99 11 3,64 (0,74) 0,20 64 45 4,35 (1,00) 0,22 91 12 4,00 (0,53) 0,13 92 46 4,00 (0,78) 0,19 70 13 4,64 (0,49) 0,10 99 47 4,28 (0,91) 0,21 87 14 4,28 (1,06) 0,24 85 48 4,35 (1,27) 0,29 84 15 3,71 (0,72) 0,19 71 49 4,00 (0,87) 0,21 63 16 4,57 (1,08) 0,23 92 50 2,30 (0,94) 0,40 7 17 3,64 (1,15) 0,31 63 51 3,71 (1,49) 0,40 63 18 3,92 (0,99) 0,25 85 52 4,35 (0,49) 0,11 98 19 4,14 (0,66) 0,15 85 53 4,00 (0,70) 0,17 77 20 4,21 (0,42) 0,09 99 54 3,78 (1,18) 0,31 70 21 4,42 (1,08) 0,24 92 55 4,00 (1,30) 0,32 63 22 4,14 (0,80) 0,19 85 56 3,07 (1,20) 0,39 42 23 4,14 (0,77) 0,18 92 57 4,07 (1,07) 0,26 77 24 4,14 (0,66) 0,15 85 58 3,64 (1,21) 0,33 42 25 3,92 (0,91) 0,23 56 59 3,64 (1,49) 0,40 57 26 3,92 (1,14) 0,29 70 60 2,57 (1,22) 0,47 21 27 4,14 (0,53) 0,12 91 61 3,00 (1,30) 0,43 42 28 3,46 (0,96) 0,27 53 62 3,35 (1,54) 0,45 50 29 4,35 (0,92) 0,21 84 63 3,28 (1,20) 0,36 42 30 3,92 (0,82) 0,20 77 64 2,38 (1,44) 0,60 38 31 4,50 (0,65) 0,14 91 65 4,57 (0,51) 0,11 98 32 4,28 (1,06) 0,24 84 66 4,35 (0,49) 0,11 98 33 3,92 (1,07) 0,27 77 67 4,00 (0,78) 0,19 70 34 3,92 (0,91) 0,23 70 68 4,57 (0,64) 0,14 99

DT = Desviación típica, CV = Coeficiente variación, * % aceptación del indicador

62

Tabla 3: Modificaciones introducidas en los indicad ores

Indicador 17

Redacción inicial: Modificación:

Situación clínica:

1. Uso simultáneo de corticoides / anticoagulantes ó diagnóstico de múltiples enfermedades ó una historia clínica de enfermedad ulcerosa.

2. Uso de un AINE.

3. Uso de un antagonista H2 (citoproteción).

1. Uso simultáneo de corticoides / anticoagulantes ó una historia clínica de enfermedad ulcerosa.

2. Uso de un AINE.

3 Ausencia de tratamiento con un protector gástrico.

Resultado: Visita a urgencias o ingreso debido a una úlcera ó hemorragia gastrointestinal.

Indicador 25



1. Uso de digoxina.

2. No comprobar los niveles de digoxina y / creatinina en suero a intervalos de 6 meses después del inicio terapia.

2. Usa pauta superior a la habitual o existe uso simultáneo de otro medicamento que interacciona subiendo nivel de digoxina, sin comprobar los niveles de digoxina seis meses después del inicio de la pauta o la posible interacción.

Resultado: Ingreso debido a toxicidad de digoxina.

Indicador 26




1. Historial médico de fallo cardiaco congestivo.

2. Uso agresivo de un diurético (ej. Furosemida 80mg BID )

3. Uso de un inhibidor IECA en un paciente ambulatorio con una dosis alta (ej. Enalapril 10 mg BID)

Se cambia BID por 2 veces al día

Resultado: Visita a urgencias o ingreso debido a confusión, mareo o caída.

63

Indicador 34



1. Paciente con más de 75 años.



4. Risperidona 1 mg BID iniciado.

Se cambia BID por 2 veces al día

Resultado: Visita al médico de cabecera o visita a urgencias o ingreso debido a una confusión creciente y sedación debido a una dosis alta de Risperidona (1 mg BID).

Indicador 35



1. Paciente con 75 años ó más

2. Daño cognitivo leve.

3. Tiene signos de Parkinson.4. Inicia tratamiento con Carbipoda-levodopa 25/100QID

Se cambia QID por 4 veces al día

Resultado: Visita a urgencias o ingreso debido a una situación de confusión aguda, agitación y alucinaciones debido a Carbidopa-levodopa. QID

Indicador 41



Uso de una benzodiazepina de acción larga de vida en un paciente con un diagnóstico reciente de depresión.

Uso de una benzodiazepina de vida media larga en un paciente con un diagnóstico reciente de depresión, a tratamiento con antidepresivos.

Resultado: Contacto con el médico de cabecera ó un hospital debido a una depresión y /ó un aumento de la dosis en el antidepresivo.

Contacto con el médico de cabecera ó con un hospital debido al empeoramiento de la depresión.

64

Indicador 46



El uso de digoxina en un paciente con insuficiencia cardiaca congestiva, oclusión cardiaca, ó bradicardia importante.

El uso de digoxina en un paciente con insuficiencia cardiaca congestiva, bloqueo cardiaco ó bradicardia importante.

Resultado: Contacto con el médico de cabecera ó el hospital debido a la insuficiencia cardiaca y / ó una oclusión cardiaca.

Contacto con el médico de cabecera ó el hospital debido a la insuficiencia cardiaca y / ó fallo cardiaco.

Indicador 54



Uso de una beta-bloqueante en un paciente diabético.

Resultado: Contacto con el médico de cabecera ó el hospital debido a hipoglucemia

Contacto con el médico de cabecera ó el hospital debido a hipoglucemia enmascarada

Indicador 58



El uso de un valproato de sodio sin supervisar el nivel de medicamento como mínimo cada tres meses.

Resultado: Toxicidad de Valproato de sodio. Toxicidad de Valproato de sodio

Indicador 64



Uso de un diurético gastador de potasio sin el uso simultaneo de un suplemento de potasio ó un diurético ahorrador de potasio, y sin supervisar los electrolitos del suero como mínimo cada dos meses.

Resultado: Hiperpotasemia. Hipopotasemia

65

Tabla 4: Valoración de los Indicadores analizados en la segunda ronda Delphi.

Ind nº Media DT CV %* Ind

nº Media DT CV %*

1 3,71 (1,58) 0,42 64,2 33 4,21 (0,80) 0,19 78 2 4,42 (1,08) 0,24 85,7 34 4,00 (0,67) 0,16 78,5 3 3,50 (1,28) 0,36 78,5 35 3,64 (0,84) 0,23 57 4 3,92 (0,99) 0,25 78,5 36 4,35 (0,84) 0,19 92 5 3,64 (1,27) 0,34 64,2 37 4,07 (1,14) 0,28 71 7 3,28 (1,38) 0,42 42,8 38 4,50 (0,85) 0,18 92 10 3,50 (0,85) 0,24 57,1 39 3,92 (0,99) 0,25 78 11 3,85 (0,94) 0,24 78,5 40 4,28 (0,61) 0,14 92 12 3,92 (0,61) 0,15 78,5 41 2,78 (0,97) 0,34 28 13 4,30 (0,74) 0,17 85,7 43 4,21 (0,89) 0,21 85 14 4,28 (0,61) 0,14 92,8 44 4,71 (0,46) 0,09 100 15 3,64 (0,84) 0,23 71 45 4,07 (1,07) 0,26 78,5 16 4,35 (1,08) 0,24 92,8 46 4,23 (0,59) 0,13 92 17 4,61 (0,50) 0,10 100 47 4,35 (0,74) 0,17 85 18 3,92 (0,99) 0,25 85,7 48 4,64 (0,63) 0,13 92 19 4,07 (0,47) 0,11 92,8 49 4,07 (0,91) 0,22 78 20 3,92 (0,27) 0,06 92 51 3,78 (1,42) 0,37 71 21 4,14 (1,16) 0,28 78,5 52 4,35 (0,63) 0,14 92 22 4,00 (0,96) 0,24 71 53 3,78 (0,80) 0,21 71 23 3,78 (0,89) 0,23 78,5 54 4,00 (0,87) 0,22 78 24 3,76 (0.89) 0,23 78,5 55 4,00 (1,35) 0,33 78,5 25 4,57 (0,85) 0,18 92 57 4,14 (1,02) 0,24 71 26 4,14 (0,66) 0,15 85 58 3,78 (1,14) 0,38 71 27 3,78 (0,89) 0,23 78 62 3,28 (1,32) 0,40 42 29 4,07 (0,61) 0,14 85 64 3,78 (1,05) 0,27 71 30 3,78 (1,18) 0,31 64 65 4,50 (0,65) 0,14 92 31 4,07 (1,07) 0,26 78 66 4,42 (0,75) 0,16 85 32 4,07 (0,99) 0,24 71 67 4,07 (0,73) 0,17 78 68 4,42 (0,51) 0,11 100

DT = Desviación típica, CV = Coeficiente variación, * % aceptación del indicador

66

Tabla 5: Distribución del grado de aceptación de lo s Indicadores.

% Aceptación n % < 60 5 8,8 61-70 3 5,3 71-80 26 45,6 81-90 8 14,0 91-100 15 26,3 Total 57 100

Tabla: 6 Indicadores aceptados

Indicador Situación clínica Resultado probable (potencial)

Clasificación RNM

I-2 1. Historial médico de fibrilación auricular crónica.

2. No existe uso de anticoagulante ni de AAS.

Visita a urgencias, ingreso o internamiento de larga estancia debido a un accidente trombo embólico cerebro-vascular.

Necesidad

Indicador Situación clínica Resultado probable Clasificación RNM

I-4 1. Uso de un anticoagulante.

2. Uso de un AINE (incluyendo COX-2) sin determinar RIN en los últimos 10 días.

Visita a urgencias o ingreso debido a un episodio de hemorragia.

Seguridad


I-11 Uso de un medicamento con elevada actividad anticolinérgica

Visita al médico de cabecera o visita a urgencias o ingreso como consecuencia de una retención urinaria aguda.

Seguridad

67



2. Uso de dos ó más medicamentos con actividad anticolinérgica de baja a moderada


Seguridad



2. Uso de un medicamento de elevada actividad anticolinérgica.


Seguridad


I-14 1. Uso de Ticlopidina.

2. Recuento globular completo o recuento de plaquetas sin hacer dentro de las dos semanas siguientes al inicio de la terapia.

Ingreso debido a neutropenia o trombocitopenia.

Seguridad


I-15 1. Diagnóstico de insuficiencia cardiaca congestiva.

2. Uso de un AINE (incluyendo agentes de COX-2)

3. Sin seguimiento médico en la primera semana.

Visita a urgencias o ingreso debido a la exacerbación de una insuficiencia cardiaca congestiva.

Seguridad


I-16 1. Uso simultáneo de corticoides / anticoagulantes ó diagnóstico de enfermedades múltiples ó una historia clínica de enfermedad ulcerosa.

2. Uso de un AINE.

3. Sin uso de protección gástrica. .


Necesidad

68


I-18

1. Uso simultáneo de corticoides o anticoagulantes o diagnóstico de múltiples enfermedades o historia clínica de enfermedad ulcerosa.

2. Uso de un AINE.

3. Uso de dosis inadecuada de gastroprotección.


Seguridad


I-19 1.Uso de dos AINE ó más.


Necesidad


I-20 1. Uso de un AINE con una dosis superior a la dosis diaria recomendada.


Seguridad


I-21 1. Uso de un medicamento sustitutivo tiroideo.

2. No supervisar la T4 / TSH a los 3 a 6 meses después del inicio de la terapia ó cada 12 meses a partir de entonces.

Visita al médico de cabecera o visita a urgencias o ingreso debido a hipo / hipertiroidismo.

Seguridad/efectividad


I-22 1. Diagnóstico de asma o EPOC.

2. Uso de un beta-bloqueante.


Seguridad

69


I-23 1. Uso de un diurético gastador de potasio.


Visita a urgencias o ingreso debido a hipopotasemia.

Seguridad


I-24 1. Uso de un diurético ahorrador de potasio.


Visita a urgencias o ingreso debido hiperpotasemia

Seguridad


I-25 1. Uso de digoxina.

2. Usa pauta superior a la habitual o existe uso simultáneo de otro medicamento que interacciona subiendo nivel de digoxina, sin comprobar los niveles de digoxina 6 meses después del inicio de la pauta o la posible interacción.

Ingreso debido a toxicidad de digoxina.

Seguridad


I-26 1. Historial médico de fallo cardiaco congestivo.

2. Uso de un diurético a dosis altas (ej. Furosemida 80 mg dos veces al día)

3. Uso de un inhibidor IECA en un paciente ambulatorio con una dosis alta (ej. Enalapril 10 mg dos veces al día)

Visita a urgencias o ingreso debido a confusión, mareo o caídas.

Seguridad

70


I-27 1. Uso de un anticoagulante y un antibiótico (ej. Cotrimoxazol, Levofloxacino, Ciprofloxacino).

2. No hacer el RIN dentro de los cinco días después de empezar con el antibiótico.

Ingreso debido a un accidente hemorrágico.

Seguridad


I-29 1. Uso de un anticonvulsivante que requiera supervisión del nivel plasmático del medicamento (ej. fenitoina).

2. No medir el nivel plasmático del medicamento al iniciar la terapia y como mínimo cada seis meses.

Estado epiléptico y/o visita a urgencias o ingreso debido a una convulsión.

Efectividad


I-32 1. Historia médica o diagnóstico de IM

2. Ausencia de tratamiento con AAS y/ ó un beta-bloqueante (ej. Metoprolol)

Reinfarto de miocardio.

Necesidad



2. Tiene signos de Parkinson.

3. Padece de daño cognitivo leve.

4. Señales de agitación suave a moderado por la tarde.

5. Inicia tratamiento con neuroléptico (ej. haloperidol).

Visita al médico de cabecera o visita a urgencias o ingreso debido a una situación de confusión aguda después de iniciar un tratamiento con un neuroléptico antiguo. (Ej. haloperidol).

Seguridad

71





4.Inicio tratamiento con risperidona 1mg dos veces al día.

Visita al médico de cabecera o visita a urgencias o ingreso debido a una confusión creciente y sedación.

Seguridad


I-36 1. Paciente de, al menos, 75 años.

2. Padece de una demencia leve.

3. Ingreso previo (hace al menos seis meses) por delirio.

4. Inicio de risperidona en el momento del ingreso debido a un comportamiento físico agresivo.

5. Continuación de la risperidona después de haber sido dado de alta, pero sin seguimiento.

Visita al médico de cabecera o visita a urgencias o ingreso debido a pérdida de movilidad o síntomas de Parkinson por el uso a largo plazo de risperidona (durante 6 meses ó más) sin seguimiento.

Seguridad


I-37 1. Paciente, hombre ó mujer, con diagnóstico de osteoporosis.


3. No recibe cantidades adecuadas de calcio, ni vitamina D en la dieta, ni en complementos a la dieta.

Ingreso debido a una fractura en un paciente con osteoporosis.

Necesidad


I-38 1. El paciente padece de un dolor crónico

2. Recibe una medicación analgésica (AINE ó un opioide).

3. Le indican que tome una dosis cunado tenga dolor.

Visita al médico de cabecera o visita a urgencias por control insuficiente de dolor por dosis inadecuada de un medicamento analgésico.

Efectividad

72


I-39 1. El paciente tiene diagnóstico de una afección de la motilidad gástrica.


3. Tratado con metoclopramida 10 mg media hora antes de comer y al acostarse.

4. No hay seguimiento dentro de los siete días después del inicio de la terapia.

Visita al médico de cabecera o visita a urgencias o ingreso debido a los efectos extrapiramidales del uso de Metoclopramida.

Seguridad


I-40 1. Uso múltiple de medicamentos psicótropos, (ej. benzodiazepina, antidepresivo tricíclico, dosis baja de neuroléptico).

Visita al médico de cabecera o a urgencias o ingreso por confusión aguda como consecuencia del uso múltiple de medicación psicótropa. (Ej. benzodiazepina, antidepresivo tricíclico, dosis baja de neuroléptico).

Necesidad


I-43 Uso de carbamazepina sin un recuento globular completo antes de iniciar la terapia y periódicamente durante la terapia.

Discrasia sanguínea.

Seguridad


I-44 Uso de un AINE oral durante un mes ó más en un paciente con un diagnóstico reciente de una úlcera péptica y / ó hemorragia reciente del tracto gastrointestinal.

Dispepsia ó sangre en tracto gastrointestinal superior ó perforación ó úlcera en tracto gastrointestinal ó anemia.

Seguridad

73


I-45 Uso de un corticoide oral durante un periodo de tres meses como mínimo en un paciente con un diagnóstico reciente por una úlcera péptica y / ó hemorragia reciente del tracto gastrointestinal.

Dispepsia ó sangre en tracto gastrointestinal superior o perforación o úlcera de tracto gastrointestinal ó anemia.

Seguridad


I-46 Uso de digoxina en un paciente con insuficiencia cardiaca congestiva, bloqueo cardiaco ó bradicardia importante.

Contacto con médico de cabecera u hospital por insuficiencia cardiaca y / ó fallo cardiaco.

Necesidad



Aumento de la frecuencia de los ataques.

Efectividad


I-48 Uso de anticoagulante sin supervisar RIN antes de iniciar la terapia, al principio del tratamiento en días alternos, y luego en intervalos más largos y finalmente, como mínimo, cada tres meses


Seguridad


I-49 Uso de carbamazepina sin supervisar el nivel de medicamento como mínimo cada seis meses.

Aumento de frecuencia de los ataques.

Seguridad

Indicador Resultado probable Clasificación RNM

I-52 Uso de un agente anticolinérgico en un paciente con un diagnóstico de hipertrofia prostática benigna.

Retención urinaria aguda.

Seguridad

74


I-53 Uso de un AINE oral en un paciente con hipertensión y /ó insuficiencia cardiaca congestiva durante un periodo de tres meses ó más.

Contacto con médico de cabecera u hospital por insuficiencia cardíaca congestiva y / ó sobrecarga de líquido.

Seguridad


I-54 Uso de un beta-bloqueante en un paciente diabético.

Contacto con médico de cabecera u hospital por hipoglucemia enmascarada.

Seguridad


I-57

Uso de inhalador broncodilatador de acción corta más de una vez al día o por la noche en un paciente asmático sin terapia de prevención de inhalación (corticosteroide, cromoglicato o nedocromilo)

Contacto con el médico de cabecera ó el hospital debido a los síntomas de asma.

Necesidad


I-64 Uso de diurético gastador de potasio sin uso simultaneo de suplemento de potasio o diurético ahorrador de potasio y sin supervisar electrolitos del suero como mínimo cada dos meses.

Hipopotasemia. Necesidad


I-65 1. Paciente mayor de 65 años.

2. Enfermedad coronaria en tratamiento con vasodilatadores (nitratos o Molsidomina).

3. Utilización de sildenafilo o tadalafilo.

Visita al médico de cabecera o visita a urgencias por ingreso debido a accidente cardiovascular.

Seguridad

75


I-66 1. Enfermedad coronaria previa.

2. Utilización de Triptanes para la migraña.

Visita a médico de cabecera o a urgencias o ingreso, debido a un accidente cardiovascular.

Seguridad


I-67 3. Diagnostico de asma/ EPOC

4. Uso de un beta-bloqueante vía oftálmica


Seguridad


I-68 1. Tratamiento con opiáceos.

2. Ausencia de prescripción de laxantes.

Estreñimiento u obstrucción intestinal

Necesidad

Con los 43 indicadores resultantes (Tabla 6) se estudiaron las diferencias de

valoración efectuadas por los médicos y los farmacéuticos participantes. En

relación con este aspecto, se hallaron diferencias estadísticamente

significativas para los indicadores número 13 (p= 0,0011), número 15 (p=

0,037), número 33 (p= 0,005), número 44 (p= 0,04), número 65 (p=0,006) y

número 66 (p= 0,007) (ver la Tabla 7 y Figura 1).

76

Tabla 7: Diferencias de valoración de médicos y far macéuticos para los indicadores en los que la diferencia fue s ignificativa.

Ind Nº Media farmacéuticos

Media médicos

t (p)

I-13 5,0 3,87 4,2 (0,001) I-15 4,16 3,25 2,3 (0,037) I-33 4,83 3,75 3,3 (0,005) I-44 5,0 4,5 2,2 (0,04) I-65 5,0 4,1 3,3 (0,006) I-66 5,0 4,0 3,2 (0,007)

t = t de Student, P = significación estadística I-13: Uso de medicamento con elevada actividad anticolinérgica en un paciente con historial de glaucoma. I-15: Uso de AINE sin seguimiento médico en un paciente con insuficiencia cardiaca congestiva. I-33: Inicio de tratamiento con un neuroléptico en un paciente mayor de 75 años, con signos de parkinson, daño cognitivo leve y señales de agitación por la tarde. I-44: Uso de un AINE en paciente con diagnóstico reciente de ulcera péptica o hemorragia del tracto gastrointestinal. I-65: Utilización de sildenafilo o tadalafilo en un paciente mayor de 65 años con enfermedad coronaria a tratamiento con vasodilatadores. I-66: Utilización de triptanes en pacientes con enfermedad coronaria.

Todos estos indicadores tenían que ver con una situación relacionada con la

seguridad del tratamiento. Los farmacéuticos diferían en la valoración de

esos indicadores sobrevalorando sistemáticamente el indicador en relación

con los médicos (Coeficiente de Correlación de Pearson = 0,83).

77

Figura 1: Diferencias de valoración entre médicos y farmacéuticos para los indicadores en los que la diferencia fue s ignificativa

78

5.2 Resultados objetivo 2 En la tabla 6 también podemos ver en el apartado “clasificación RNM” la

clasificación de cada indicador en función de los criterios de seguridad,

necesidad y efectividad de los Resultados Negativos de la Medicación que

provoca.

Los indicadores se han agrupado, y descrito en cada grupo aquellas

situaciones que pueden dar lugar a un RNM de acuerdo con lo descrito en el

apartado de método.

En la Tabla 8 se clasifican los indicadores de RMPM en función de

resultados negativos asociados a la medicación según tres categorías:

necesidad, efectividad y seguridad del fármaco descritas en el método.

De los 43 indicadores de resultados negativos asociados a la medicación

obtenidos, 29 (67,4%) estaban en relación con la seguridad, 10 (23,2%) eran

indicadores de resultados negativos relacionados con la necesidad, y 5

(11,6%) estaban relacionados con la efectividad.

Uno de los indicadores de resultados negativos obtenidos, el I-21 (uso de un

medicamento sustitutivo tiroideo sin supervisar hormonas tiroideas) podría

ser clasificado en relación con la efectividad o con la seguridad en función

del resultado en cada paciente.

Dentro del grupo más frecuente (67,4%) de indicadores de resultados

negativos asociados a la medicación, es decir los relacionados con la

seguridad, el 69% estaban en relación con una inseguridad de tipo no

cuantitativo y el 31% con una de tipo cuantitativo.

79

Tabla 8: Clasificación de los indicadores de RMPM según los resultados negativos asociados a la medic ación

Subcategoría

n (%)

RNM

Indicador

n (%)

Necesidad

Necesidad del medicamento

I-2, I-16, I-32, I-37, I-57, I-64, I-68

7 (16,3)

10 (23,2) No necesidad del Medicamento

I-19, I-40, I-46 3 (7,0)

Efectividad


- 0 (0,0)

5 (11,6) Inefectividad cuantitativa

I-21, I-29, I-38, I-47, I-49 5 (11,6)

Seguridad 29 (67,4)


I-4, I-11, I-13, I-14, I-15, I-22, I-23, I-24, I-27, I-33, I-36, I-39, I-43, I-45, I-48, I-52,I-54, I-65, I-66, I-67

20 (46,5)


I-12, I-18, I-20, I-21, I-25, I-26, I-34, I-44, I-53

9 (21,0)

Dentro del grupo de los 10 (23,2%) indicadores de resultados negativos

relacionados con la necesidad, 7 (70%) tenían que ver con la necesidad del

medicamento y 3 (30%) con una no necesidad del medicamento.

En la categoría de resultados negativos relacionados con la efectividad hubo

5 (11,6%) indicadores, todos ellos asociados a una inefectividad de tipo

cuantitativo.

80

5.3 Resultados objetivo 3

5.3.1 Descripción de la población

Tal como se ha indicado en el apartado de material y métodos, para este

tercer objetivo se parte del estudio multicéntrico de prevalencia de PRM

realizado en el Hospital Universitario Central de Asturias. La muestra es de

599 pacientes cuyos resultados se recogen a continuación.

Uno de los pacientes presentaba una situación clínica compatible con dos

indicadores diferentes por lo que se han considerado como dos pacientes

diferentes. De estos 600 pacientes 164 (27,3%) no utilizaban medicamentos.

Iniciamos el estudio con una muestra constituida por 436 pacientes que

fueron al servicio de urgencia y utilizaban medicamentos

De esta forma, de los 436 casos, 233 (53,4%) eran mujeres y 192 (44%)

hombres. En 11 (2,5%) pacientes no constaba la variable género.

La edad del conjunto de los pacientes estudiados va desde los 15 hasta los

99 años y la media de edad era de 59 años. En las mujeres la edad media

era de 60 años y en los hombres de 58. La variable edad no había sido

recogida en 16 (3,7%) de los pacientes de la muestra.

El total de los pacientes estudiados utilizan una media de 3,5 medicamentos

por paciente y el 31% estaban polimedicados es decir, utilizaban 5 o mas

medicamentos.

En relación con las enfermedades de base que figuran recogidas en el

estudio multicéntrico realizado en el momento del ingreso en urgencias, 70

(16%) pacientes tenían hipertensión arterial, 31 (7,1%) diabetes, 37 (8,5%)

una enfermedad pulmonar obstructiva crónica, 2 (0,4%) problemas

hepáticos, 1 (0,2%) problemas renales, 19 (4,3%) hipertensión arterial y

diabetes asociadas, mientras que 255 (58,5%) no presentaban ninguna de

éstas enfermedades en el momento del ingreso en urgencias. En 21 (4,85%)

de los pacientes no constaba registrada la enfermedad base.

81

Del total de pacientes, 92 (21,1%) fueron ingresados y 344 (78,9%) no

necesitaron ingreso.

5.3.2 Resultados objetivo 3.1. Características de los pacientes que

presentan indicador

De los 436 pacientes estudiados, 57 (13,1%) presentaban alguna de las

situaciones descritas en los indicadores.

La media de edad de los pacientes en los que se ha hallado las situaciones

clínicas descritas en los indicadores era de 63 años, predominando las

mujeres con un 61,4% (35) y con una media de edad de 64 años, frente al

38,6% (22) de hombres y con una media de edad de 61 años.

De estos 57 pacientes 11 (19,3%) necesitaron ser ingresados, el 64% de

ellos eran mujeres (ver la Tabla 9).

Se observa que los pacientes del grupo con indicador tienen más edad,

ingresan más y usan más medicamentos de media. Respecto al uso de

medicamentos en este grupo se ha observado que la media de

medicamentos utilizados es de 3,9 y el porcentaje de polimedicados es del

38,6%.

Existieron diferencias estadísticamente significativas (χ2 = 8,78; p<0,001)

entre los pacientes con indicador y sin indicador en cuanto al género, en el

sentido de una mayor proporción de mujeres entre los pacientes con

indicador. Por otro lado, no hubo una diferencia estadísticamente

significativa en cuanto al porcentaje de ingresos en función del género en los

dos grupos de pacientes. En lo relativo a la media de medicamentos usados

y, a pesar de que esta media era mayor en las mujeres del grupo de

pacientes con indicador, la diferencia no era estadísticamente significativa

(Tabla 9).

82

Tabla 9: Distribución de pacientes en ambos grupos por género (H hombre, M mujer)

Pacientes

Genero n (%)

Media de edad

Ingreso

n (%)

Medicam. usados (media)

Sin indicador

H 170 (44,8) 58 40 (23,5) 3,5

N=379 M 198 (52,2) 59 39 (19,7) 3,4

Con indicador

H 22 (38,6) 61,0 4 (18,2) 3,6

N=57 M 35 (61,4)* 64,0 7 (20,0) 4,1

* Diferencia estadísticamente significativa.

En la Tabla 10 y la Figura 2 se muestran las distribuciones de frecuencia de

de los dos grupos de pacientes, con y sin indicador, según el consumo de

medicamentos que estos realizaban. Se pueden apreciar dos distribuciones

claramente diferentes en el sentido de una significativa mayor presencia (t =

3,95; p=0,004) de pacientes polimedicados en el grupo de pacientes con

indicador.

83

Tabla 10: Distribución de pacientes según consumo de medicamentos

Número de

medicamentos usados

Pacientes sin

indicador n (%)

Pacientes

con indicador n (%)

1 81 (21,4) 5 (8,8)

2 66 (17,4) 9 (15,8)

3 45 (11,9) 12 (21,0)

4 38 (10,0) 9 (15,8)

5 37 (9,8) 10 (17,5)

6 26 (6,9) 8 (14,0)

7 17 (4,5) 1 (1,7)

8 7 (1,8) 3 (5,3)

Más de 8 12 (3,2) 0 (0,0)

TOTAL 379 (100) 57 (100)

En el total de pacientes hay 49 nulos

84

Figura 2: Distribución de pacientes (%) según el nú mero

de medicamentos consumidos (de 1 a más de 8) en amb os grupos

En la Tabla 11 se muestra la distribución de los pacientes según la presencia

de una enfermedad crónica a su llegada a urgencias, tanto en grupo de

pacientes sin indicador como en el grupo de pacientes con Indicador de

RMPM. Se consideraron como enfermedades base la hipertensión, la

diabetes, el asma/EPOC, los problemas hepáticos y los problemas renales.

De esta forma, en el grupo de pacientes con indicador, el 50,8% presentaba

alguna de estas enfermedades a su llegada a urgencias, frente al 34,4% de

los pacientes que no presentaban indicador.

Había un significativamente mayor número de pacientes hipertensos (χ2 =

307,4; p<0,01), pacientes con problemas respiratorios relacionados con el

asma y EPOC (χ2 = 365,6; p<0,01) y pacientes con hipertensión más

diabetes (χ2 = 393,1; p<0,01) en el grupo de pacientes con indicador. Por

otro lado, había un significativamente menor número de pacientes con

diabetes (χ2 = 376,2; p<0,01) y de pacientes sin enfermedad (χ2 = 75,7;

p<0,01) en el grupo de pacientes con indicador.

85

Tabla 11: Enfermedad crónica a la llegada a urgenci as

Problema de salud a la llegada a urgencias

Pacientes sin

indicador n = 379 n (%)

Pacientes

con Indicador n = 57 n (%)

Hipertensión 58 (15,3) 12 (21,0) * Diabetes 27 (7,1)* 4 (7,0) Asma/EPOC 27 (7,1) 10 (17,5)* Problemas hepáticos 2 (0,5) 0 (0,0) Problemas renales 1 (0,2) 0 (0,0) Hipertensión + Diabetes 19 (4,2) 3 (5,3)* No enfermedad 227 (60,0)* 28 (49,1) Desconocido 21 (5,5) 0 (0,0) TOTAL (436) 379 (100) 57 (100)

* Diferencia estadísticamente significativa

El origen de la prescripción puede verse en la Tabla 12 y Figuras 3 y 4. Los

prescriptores son el médico de Atención Primaria, especialista, médico de

urgencias, el farmacéutico, y el propio paciente (automedicación).

En el caso de los pacientes con indicador en la prescripción intervienen el

médico de Atención primaria, el médico especialista o ambos. No se

observa automedicación en este grupo de pacientes.

86

Tabla 12: Distribución del origen de la prescripció n en ambos grupos

Origen de la prescripción Pacientes sin indicador N = 379 n (%)

Pacientes con indicador

N = 57 n (%)

Médico de Atención Primaria 81 (36,6) 12 (42,8)* Médico especialista 112 (50,7)* 14 (50,0) Farmacéutico 3 (1,3) 1 (3,5)* Automedicación 16 (7,2)* 0 (0,0) Urgencias 9 (4,0)* 1 (3,5) Total con 1 prescriptor 221 (100) * 28 (100) 1 Prescriptor 221 (58,3) * 28 (49,1) 2 Prescriptores 89 (23,5) 22 (38,6)* 3 Prescriptores 4 (1,0) 6 (10,5)* Nulos 65 (17,1) 1 (1,7) Total general (436) 379 (100) 57 (100)

* diferencia estadísticamente significativa

Hubo significativamente más pacientes con indicador en los grupos cuyos

prescriptores habían sido dos (χ2 = 243,3, p<0,01) o tres (χ2 = 416,6, p<0,01)

que en los que habían tenido un solo prescriptor (χ2 = 80,6, p<0,01). En este

grupo de pacientes con un sólo prescriptor hubo significativamente más

pacientes con indicador cuando el prescriptor había sido el médico de

atención primaria (χ2 = 269,9; p<0,01) o el farmacéutico (χ2 = 428 p<0,01) y

significativamente menos cuando lo había sido un médico del servicio de

urgencias (χ2 = 416,2; p<0,01) . Por otro lado, en este mismo grupo de

pacientes con un solo prescriptor hubo significativamente menos pacientes

con indicador cuando el prescriptor era el médico especialista (χ2 = 220,5,

p<0,01).

87

Figura 3: Distribución de los pacientes (%) según el origen de la prescripción

Figura 4: Distribución de los pacientes (%) según el número de prescriptores

88

5.3.3 Resultados Objetivo 3.2 Frecuencia de los indicadores

De los 43 indicadores propuestos, y después de la revisión de los 436

pacientes, se ha observado que son 17 (39,5%) los indicadores de RMPM

que presentan los pacientes que acudieron a la consulta de urgencias

durante el periodo de estudio.

El indicador más frecuente es un indicador relacionado con asma/EPOC, el

I-57 que aporta casi un 30% de los pacientes con indicador. Estos pacientes,

según su historia clínica utilizaban un inhalador broncodilatador de acción

corta más de una vez al día o por la noche sin terapia de prevención de

inhalación con corticosteroide, Cromoglicato o Nedocromilo.

El siguiente grupo en importancia está relacionado con el uso de AINE, el

19% de los pacientes acudían a urgencias por falta de control de un dolor

crónico, se les había indicado que tomasen la medicación analgésica cuando

hubiese dolor (I-38), otros 3 (5,3%) pacientes usaban simultáneamente dos

AINE ó más (I-19) y 2 (3,5%) pacientes con diagnostico de ulcera péptica

utilizaron un AINE durante más de un mes (I-44)

Un 8,8% de los pacientes presentaban diagnóstico de osteoporosis y no

recibieron dosis adecuadas de calcio y vitamina D3 (I-37). Por presentar

RNM relacionados con la utilización múltiple de medicamentos psicótropos

(I-40) acudieron al servicio de urgencias en el periodo de estudio el 7% de

los pacientes con indicador.

El uso de digoxina también da lugar a la presencia de pacientes en el

servicio de urgencias, el 5,3% presentaban la situación clínica descrita en el

indicador I-25 (uso de digoxina; usa una pauta superior a la habitual o existe

un uso simultáneo de otro medicamento que interacciona elevando el nivel

de digoxina, sin comprobar los niveles de digoxina tras seis meses después

del inicio de la pauta o la posible interacción) y hubo un paciente (1,8%) con

insuficiencia cardiaca congestiva que utilizaba digoxina (I-46).

89

Había asimismo 2 (3,5%) pacientes que utilizaban un medicamento

sustitutivo tiroideo a los que no se les supervisó la T4/TSH (I-21).

Otros dos pacientes diagnosticados de infarto de miocardio tenían ausencia

de tratamiento con AAS y/o betabloqueante (I-32).

En el estudio encontramos dos pacientes mayores de 75 años que habían

iniciado recientemente tratamiento con un neuroléptico y presentan signos

de parkinson y daño cognitivo leve (I-33).

El indicador I-14 lo presentaban dos pacientes a tratamiento con Ticlopidina

a los que no se les había realizado recuento globular completo según su

historia clínica.

Tres pacientes presentaban los indicadores I-23, I-24 e I-26 relacionados

con la utilización de diuréticos sin supervisar los electrolitos y por el uso del

diurético a dosis altas con un inhibidor de la ECA en un paciente con fallo

cardiaco congestivo.

Hay un paciente (1,8%) que mayor de 75 años, con diagnóstico de demencia

y señales de agitación que había iniciado tratamiento con Risperidona 1mg

dos veces al día, unos días antes de acudir al servicio de urgencias con

somnolencia y confusión.

Un paciente diabético (1,8%) acudió al servicio de urgencias con una

hipoglucemia que no había detectado tras usar betabloqueantes.

En la tabla 13 podemos ver el grado de aceptación de cada uno de los

indicadores por parte del panel de expertos, en relación al número de

pacientes que los presentan. En el 41% de los indicadores el grado de

aceptación oscila entre el 92% en el menor de los casos al 100%, los

participantes en el panel de expertos opinaron que las situaciones clínicas

descritas eran claramente un indicador de riesgo de morbilidad prevenible

causada por medicamentos.

90

Tabla 13: Grado de aceptación de cada indicador

Indicador Pacientes n (%)

N= 436

Grado de aceptación

(%)

I-21 2 (0,4) 78,5 I-32 2 (0,4) 71 I-14 2 (0,4) 92,8 I-33 2 (0,4) 78 I-34 1(0,2) 78,5 I-54 1(0,2) 78 I-40 4(0,9) 92 I-23 1(0,2) 78,5 I-24 1(0,2) 78,5 I-26 1(0,2) 85 I-46 1(0,2) 92 I-25 3 (0,7) 92 I-37 5 (1,1) 71 I-44 2 (0,4) 100 I-19 3 (0,7) 92,8 I-38 11 (2,5) 92 I-57 15 (3,4) 71

La Figura 5 muestra la distribución de pacientes en relación al problema

descrito en el indicador, ya sea como consecuencia de la utilización de un

medicamento o por presentar alguna de las enfermedades relacionadas con

el indicador.

En ella se observa que, de los 57 pacientes que acudieron al servicio de

urgencias presentando una situación clínica descrita en alguno de los

indicadores de RMPM, el 28% lo había hecho por un problema relacionado

con la utilización de un AINE, un 26,3% por problemas relacionados con el

asma/EPOC (estos pacientes usaban más de una vez al día un

broncodilatador de acción corta y no estaban sometidos a terapia

antiinflamatoria de prevención).

91

Figura 5: Distribución de pacientes segúnel problema relacionado con el indicador

28

26,3

8,8

7

7

5,3

3,5

3,5

3,5

7

0 5 10 15 20 25 30

AINE

Asma-EPOC

Osteoporosis

Digoxina

Psicotropos

Diuréticos

Tiroides

Inf Ag Miocardio

Ticlopidina

Otros

Pacientes

Un 8,8% de los pacientes que acudieron a la consulta de urgencias con un

diagnóstico previo de osteoporosis, eran mayores de 65 años que no

recibían cantidades adecuadas de calcio y vitamina D según su historia

clínica. Un 7% de los casos estaba relacionado con el uso de Digoxina y otro

7% con el uso de psicótropos, el 5,3% con el uso de diuréticos, el 3,5% con

patología tiroidea, otro 3,5% con Infarto Agudo de Miocardio (IAM), otro 3,5%

con el uso de ticlopidina, finalmente encontramos 4 casos (7%) con diversa

patologías.

92

5.3.4 Resultados Objetivo 3.3. Morbilidad

En estos 57 pacientes que presentan alguna de las situaciones clínicas

descritas en los Indicadores de Riesgo de Morbilidad Prevenible causada por

Medicamentos el motivo de acudir al servicio de urgencias se corresponde

con la situación clínica descrita en el indicador en 46 (80,7%) casos. En los

otros 12 (21%) casos acudieron a urgencias por otro motivo pero en la

revisión de la historia clínica se observa que presentan la situaciones

clínicas descritas en alguno de los Indicadores (Tabla 14)

Tabla 14: pacientes que acuden a urgencias por un m otivo relacionado

con el indicador.

Indicador

relacionado con

Pacientes

que

presentan el

indicador

n (%)

Motivo

relacionado

con el

indicador

n (%)

Asma/EPOC 15 (26,3) 12 (80)

AINE 16 (28) 14 (87,5)

Osteoporosis 5 (8,8) 2 (40)

Digoxina 4 (7) 3 (75)

Diuréticos 3 (5,3) 3 (100)

Tiroides 2 (3,5) 2 (100)

Infarto agudo de

miocardio

2 (3,5) 2 (100)

Psicótropos 4 (7) 4 (100)

Otros 6 (10,5) 4 (66,6)

TOTAL 57 (100) 46 (80,7)

93

Tabla 15: % de consultas urgentes e ingresos relaci onados con el Indicador y media de medicamentos

Indicador Pacientes

n (%)

N= 57

% consultas urgentes

relacionadas con

indicador

% ingresos relacionados

con indicador

I-21 2 (3,5) 100 0 I-32 2 (3,5) 100 50 I-14 2 (3,5) 0 0 I-33 2 (3,5) 100 0 I-34 1(1,7) 100 0 I-54 1(1,7) 100 100 I-40 4(0,9) 100 50 I-23 1(1,7) 100 0 I-24 1(1,7) 100 100 I-26 1(1,7) 100 0 I-46 1(1,7) 100 0 I-25 3 (5,3) 67 67 I-37 5 (8,8) 40 0 I-44 2 (3,5) 100 0 I-19 3 (5,3) 67 0 I-38 11 (19,3) 91 0 I-57 15 (26,3) 80 40

Se han encontrado 15 pacientes (3,4%) del total y correspondientes al

indicador relacionado con el asma/EPOC (indicador I-57). 7 de ellos eran

hombres con una edad media de 63,6 años y 8 eran mujeres con una media

de edad de 62,2. Estos pacientes utilizaban una media de 3,2

medicamentos, sin diferencias entre hombres y mujeres.

De estos 15 pacientes relacionados con el asma/EPOC, 10 (67%) de los

pacientes con indicador, presentaban la situación clínica descrita

específicamente en el indicador I-57 (uso de un inhalador broncodilatador de

acción corta más de una vez al día o por la noche en un paciente asmático

sin terapia de preventiva de inhalación con corticosteroide, Cromoglicato o

94

Nedocromilo) y otros 5 pacientes, aunque no se correspondían exactamente

con el indicador, no utilizaban o no tenían prescrito un beta-adrenérgico de

rescate.

Respecto al motivo por el que estos pacientes habían acudido a urgencias,

en 12 (80%) de los casos el motivo estaba relacionado con la situación

clínica descrita en el indicador y con el resultado descrito en el mismo, es

decir, una agudización del asma.

En todos los casos se realizaron cambios en el tratamiento para añadir un

corticoide o un beta- adrenérgico. 6 (40%) de los pacientes tuvieron que ser

ingresados y, de ellos, 3 no utilizaban beta-adrenérgico de rescate. Todos

los pacientes que al ingreso en urgencias presentaban una situación

moderada o grave (53,3%) habían acudido por presentar la situación clínica

descrita específicamente en el indicador y en todos ellos se realizaron

cambios en la prescripción. 3 de los pacientes cuya situación era grave no

tenían prescrito un broncodilatador de acción corta. Respecto de los otros

Indicadores de RMPM relacionados con asma ( I-22, I-67), no se encontró

ningún paciente que presentase una situación clínica relacionada con el uso

concomitante de betabloqueantes tanto por vía oral como oftálmica.

Se encontraron 16 (3,7%) pacientes que presentaban situaciones clínicas

compatibles con los indicadores relacionados con la utilización de AINE, es

decir con los indicadores I-15, I-16, I-18, I-19, I-20, I-38, I-44, I-53. La edad

media de este grupo de pacientes era de 53,7 años, siendo la media de

edad de 52,2 años en los 5 hombres y de 54,4 en las 11 mujeres. Estos 16

pacientes utilizaban una media de 3,2 medicamentos (3,6 en los hombres y

3,0 en las mujeres. Estos 16 pacientes representan el 28% de los pacientes

con indicador

11 (19,3%) pacientes del total de pacientes con indicador, mostraban la

situación descrita en el indicador I-38 (el paciente padece de un dolor

crónico o recibe una medicación analgésica tipo AINE ó un opioide y se le

indica que tome una dosis cuando tenga dolor). 2 (3,5%) de los pacientes

95

presentaban la situación descrita en el indicador I-44 (uso de un AINE oral

durante un mes ó más en un paciente con un diagnóstico reciente de una

úlcera péptica y / ó hemorragia reciente del tracto gastrointestinal).

Finalmente, 3 (5,3%) de los pacientes estaban en la situación descrita en el

indicador I-19 (uso de dos AINES ó más) y 1 presentaba una situación

clínica a su llegada a urgencias compatible con los indicadores I-19 e I-38,

es decir utilizaba dos AINE a demanda. La clasificación de la gravedad fue

moderada en 1(6,2%) caso y leve en los demás pacientes (93,7%).

No se encontraron pacientes que presentasen las situaciones clínicas

descritas en los indicadores I-15, I-16, I-18, I-20, I-53 (Tabla 16). El motivo

de acudir a urgencias en 14 (87,5%) de los casos fue por presentar la

situación clínica descrita en el indicador. Los otros dos acudieron por

presentar un cuerpo extraño en un ojo y por un cólico de riñón. En 5 (31,2%)

de los casos los pacientes acudieron a urgencias por falta de control del

dolor como consecuencia de la utilización de infradosis. Ninguno de estos

pacientes fue ingresado.

96

Tabla: 16 Indicadores relacionados con el uso de AI NE no presentes en

el estudio


I-15 1. Diagnóstico de insuficiencia cardiaca congestiva. 2. Uso de un AINE (incluidos los agentes de COX-2). 3. Sin seguimiento médico en la primera semana

Visita a UR/ingreso debido a

la exacerbación

I-16 1. Uso simultáneo de corticoides/anticoagulantes o diagnóstico de enfermedades múltiples o una historia clínica de enfermedad ulcerosa. 2. Uso de un AINE. 3. Sin uso de protección gástrica (misoprostol o IBP)


una úlcera o hemorragia GI

I-18 1. Uso simultáneo de corticoides/anticoagulantes o diagnóstico de múltiples enfermedades o una historia clínica de enfermedad ulcerosa. 2. Uso de un AINE. 3. Uso de una dosis inadecuada para gastroprotección



I-20 Uso de un AINE con una dosis superior a la dosis diaria recomendada



I-53 El uso de un AINE oral en un paciente con hipertensión y/o insuficiencia cardiaca congestiva durante un período de 3 meses o más (Continúa)

Contacto con el médico de cabecera o el hospital debido a una insuficiencia cardiaca congestiva y/o sobrecarga de líquido

AINE: Antiinflamatorio no esteroideo UR: Urgencias GI: Gastrointestinal IBP: Inhibidor de la bomba de protones

En relación con la osteoporosis (hay un único indicador relacionado con

este problema, el I-37) en el grupo estudiado se hallaron 5 (1,1%) pacientes,

3 mujeres y 2 hombres, diagnosticados de osteoporosis que no recibían

dosis adecuadas de calcio y vitamina D3.

97

Dos de los casos habían acudido al servicio de urgencias por problemas

relacionados con la osteoporosis (caídas y dolores) y tres de ellos, aunque

habían acudido por otros motivos, al examinar sus historias clínicas se

observó que tenían un diagnóstico de osteoporosis y no recibían tratamiento.

En dos de los casos se los remite al médico de cabecera. Un paciente

acudió por un ictus y fue ingresado. La gravedad en estos pacientes fue

clasificada como leve, excepto en el caso de un paciente que tuvo exitus no

relacionado con el indicador.

Estos 5 pacientes representan el 8,8% de pacientes con indicador. Este

grupo de pacientes utilizan una media de 4 medicamentos y su media de

edad es de 77,2 años.

Hay dos indicadores de RMPM relacionados con el uso de digoxina , el I-25

y el I-46. Encontramos 4 (0,9%) pacientes que presentaban una situación

clínica compatible con estos indicadores.

Se trata de un grupo de pacientes polimedicados que utilizan una media de

6,5 medicamentos y su media de edad era de 79 años. Tres de los pacientes

presentaban una situación clínica como la descrita en el indicador I-25 (uso

de digoxina; usa una pauta superior a la habitual o existe un uso simultáneo

de otro medicamento que interacciona elevando el nivel de digoxina, sin

comprobar los niveles de digoxina tras seis meses después del inicio de la

pauta o la posible interacción).

Dos de ellos acudieron a urgencias por el motivo descrito en el indicador

(uso de otros medicamentos que elevan el nivel de digoxina), y tuvieron que

ser ingresados.

El otro paciente acudió a urgencias por una lesión facial, no ingresó pero se

realizaron cambios en su tratamiento. Una paciente presentaba la situación

descrita en el indicador I-46 (uso de digoxina en un paciente con

98

insuficiencia cardiaca congestiva, bloqueo cardiaco ó bradicardia

importante), se le retiró la digoxina y fue ingresada.

En el listado de indicadores aceptado encontramos cuatro que están

relacionados con la utilización de los diuréticos (indicadores I-26, I-24, I-23,

I-64).

Se hallaron 3 (0,7%) pacientes que presentaban alguna de las situaciones

clínicas descritas y cuya edad media era de 86,7 años. Se trataba de

pacientes polimedicados que utilizaban una media de 5,3 medicamentos.

El motivo de acudir a urgencias en los tres casos estaba relacionado con la

presencia del indicador (utilización de diuréticos sin supervisar los

electrolitos, dosis altas de diurético con IECA en pacientes con fallo cardiaco

congestivo). En un caso el diagnostico era de hipopotasemia, en el otro

hiperpotasemia, y el tercero acudió a urgencias con síntomas de confusión y

mareos. En los tres casos se realizaron cambios en la medicación.

Se encontraron 14 (3,2%) pacientes que presentaban situaciones clínicas

descritas en los indicadores I-21, I-32, I-14, I-33, I-34, I-54 e I-40. En este

grupo había 10 mujeres y 4 hombres cuya media de edad era de 59 años.

Utilizaban una media de 4,6 medicamentos y, en el 86% de los casos, el

motivo para acudir a urgencias estaba relacionado con la situación clínica

descrita en cada Indicador. 4 (28,6%) de estos pacientes necesitaron ser

ingresados.

El Indicador I-21 se refiere al uso de un medicamentos sustitutivo tiroideo sin

supervisión de hormonas tiroideas, y este era el caso de los dos pacientes

del estudio, a los que en el servicio de urgencias se les diagnosticó

hipotiroidismo.

Había dos pacientes que a su llegada a urgencias presentaban la situación

clínica descrita en el Indicador I-32 (historia de infarto agudo de miocardio y

99

ausencia de tratamiento con AAS y/o betabloqueante) y en ambos casos se

les prescribió AAS.

La ausencia de analítica al inicio en pacientes que usaban ticlopidina,

(indicador I-14) se detectó en la historia clínica de dos pacientes que habían

acudido al servicio de urgencias por otros motivos (intolerancia digestiva y

una caída).

Hubo dos pacientes mayores de 75 años que acudieron al servicio de

urgencias por una situación de confusión aguda después de iniciar un

tratamiento con neurolépticos, situación descrita en el indicador I-33.

Otro paciente presenta a su llegada a urgencias un cuadro de confusión y

sedación compatible con el inicio de tratamiento con risperidona, Indicador I-

34.

Un paciente diabético a tratamiento con un betabloqueante acudió a

urgencias por una hipoglucemia (indicador I-54), fue ingresado y se le ajustó

el tratamiento.

Hubo cuatro pacientes, un hombre y tres mujeres que acudieron al servicio

de urgencias por presentar la situación clínica descrita en el Indicador I-40

(uso múltiple de medicamentos psicótropos). Todos ellos usaban como

mínimo dos benzodiacepinas, algunos que usaban incluso tres y/o un

antidepresivo. Este grupo tenía una media de edad de 41,2 años y usa una

media de 4,5 medicamentos.

Hubo dos ingresos relacionados con el uso de medicamentos psicótropos.

Se observa que en el total de pacientes estudiados 63 (14,4%) acudieron a

urgencias por un traumatismo (accidente domestico, laboral, de tráfico,

caída) y, de ellos, 20 (31,7%) estaban tomando al menos una

benzodiacepina.

100

En 11 (65%) de los 17 Indicadores, el total de pacientes acude a la consulta

de urgencias por la situación descrita en el indicador. Más de 8 de cada diez

pacientes que presentaban la situación clínica descrita en el indicador

acudieron al servicio de urgencias por el motivo descrito en el mismo (Tabla

15)

.

Tabla 17: % de ingresos y media de medicamentos uti lizada para cada grupo de indicadores

Indicador relacionado con

% consultas urgentes relacionadas con indicador

% ingresos relacionados con indicador

% ingresos sobre consultas

Media de medicamentos

Razón H/M

Asma 80,0 40,0 50,0 3,2 0,80 AINE 87,5 0,00 0,00 3,2 0,45 Osteoporosis 40,0 20,0 50,0 4,0 0,60 Digoxina 75,0 50,0 66,0 6,5 1,00 Diurético 100 33,3 33,0 5,3 0,50 Otros 80,0 20,0 25,0 4,7 0,40 Psicótropos 100 50,0 50,0 4,5 0,30

En la Tabla 17 podemos ver los pacientes que acudieron a urgencias por un

motivo relacionado con los indicadores y la proporción de ingresos de los

mismos para cada grupo de indicadores. El hecho de que un paciente acuda

a la consulta de urgencias está relacionado con el medicamento y con la

situación clínica del paciente.

101

Las mujeres acuden a la consulta de urgencias entre dos y tres veces más

que los hombres por los indicadores relacionados con el uso de psicótropos,

AINE y diuréticos.

5.3.5 Resultados objetivo 3.4 Gravedad

De los 436 pacientes estudiados en relación con la gravedad de su estado

clínico a la llegada al Servicio de Urgencias. 291 pacientes (67%)

presentaban un cuadro de tipo leve, 16 (4%) de tipo moderado y 83 (19%)

de tipo grave. Hubo 6 (1%) pacientes que fallecieron. (Figura 6)

Figura 6: Distribución de pacientes con indicador según

la gravedad valorada en el Servicio de Urgencias

7%

19%

2% 4%

68%

Leve

Moderado

Grave

Exitus

No consta

Respecto de la valoración de la gravedad que presentan los 57 pacientes

con indicador de RMPM en 39 (68,4%) casos fue considerada como leve.

102

En 29 (50,9%) pacientes con indicador y valorados como leves el motivo de

acudir a urgencias estaba relacionado con la situación clínica descrita en el

indicador.

En el total de pacientes con indicador el mayor porcentaje de pacientes

graves se encuentra entre los pacientes asmáticos y los que utilizan

digoxina. Es importante destacar que el 93,7% de los pacientes que

presentaban algún indicador relacionado con el uso de AINE su situación era

moderada por falta de control del dolor (infradosis) (Tabla 18)

Tabla18: Distribución de la gravedad en relación

al problema de salud o del medicamento

Problema de salud o medicamento

Leve n (%)

Moderada n (%)

Grave n (%)

Exitus n (%)

Asma 7 (46,6) 2 (13,3) 6 (40,0) 0 (0,0)

AINE 1(6,25) 15 (93,7) 0 (0,0) 0 (0,0)

Osteoporosis 4 (80,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (20,0)

Digoxina 2 (50,0) 0 (0,0) 2 (50,0) 0 (0,0)

Diurético 1 (33,3) 1(33,3) 1(33,3) 0 (0,0)

Psicótropos 2 (50,0) 1(25,0)) 1(25,0) 0 (0,0)

Otros 8 (80,0) 0 (0,0) 2 (20,0) 0 (0,0)

En 4 (7%) casos se consideró moderada, 11 (19,3%) fueron considerados

graves.

Todos los pacientes con Indicador de RMPM cuya situación clínica fue

clasificada como moderada o grave (26,3%) el motivo de acudir a urgencias

era el descrito en los Indicadores de RMPM. (Tabla 19)

103

Hubo un exitus de un paciente que acudió a urgencias por un motivo no

relacionado con los indicadores. Hay 2 (3,5%) casos en los que no fue

valorada la gravedad del paciente (Tabla19 y Figura 7)

Tabla 19: Distribución de los pacientes según gravedad en los tres grupos.

Gravedad

Leve n (%)

Moderada

n (%)

Grave n (%)

Exitus n (%)

Nulos n (%)

Total n (%)

Total pacientes

291 (67) 16 (4) 83 (19) 6 (1) 39 (9) 436 (100)

Pacientes con indicador

39 (68,4) 4 (7,0) 11 (19,3) 1 (1,7) 2 (3,5) 57 (100)

Pacientes que el motivo de acudir a urgencias es el indicador

29 (63) 4 (8,7) 11 (24) 0 2 (4,3) 46 (100)

La distribución de los pacientes en cuanto a su gravedad no aporta

diferencias estadísticamente significativas entre el total de pacientes y el

grupo de pacientes con indicador

No se han hallado diferencias estadísticamente significativas entre los

grupos del total de pacientes con indicador y el de pacientes que acuden a

urgencias por un motivo relacionado con el indicador en cuanto a su

distribución según su gravedad ni para los pacientes de tipo leve (χ2 = 1,47;

p = 0,225), ni para los moderadamente graves (χ2 = 0,0; p = 1,00), ni para

los graves (χ2 = 0,0; p = 1,00), ni tampoco para los fallecidos (χ2 = 1,0; p =

0,317).

104

De los 11 casos considerados graves 5 (45,4%) están relacionados con

alguno de los indicadores de asma, 2 (18,2%) con el uso de digoxina, 1(9%)

con el tratamiento en IAM, 1 (9%) con el uso de betabloqueantes, 1 (9%)

con el uso de diuréticos y 1 (9%) con el uso de psicótropos.

Figura 7: Distribución de los pacientes según la gravedad en ambos grupos

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Leve

Moderado

Grave

Exitus

Nulos

Gravedad

Porcentaje de pacientes

Total de pacientes Pacientes con indicador

La distribución de la gravedad del problema de salud en función del número

de medicamentos que utilizaban los pacientes puede verse en la Tabla 20 y

en la Figura 8. En relación con la clasificación de la gravedad, había 66

(15%) registros nulos en el total de pacientes, 2 (3,5%) en el grupo de

pacientes con indicador.

El porcentaje de pacientes cuyo estado de salud es considerado como

“grave” es mayor en el grupo de pacientes con indicador y aumenta al

aumentar el número de medicamentos que utilizan.

105

Tabla 20: Distribución de los pacientes totales y c on indicador según número de medicamentos usados y clasificación de gr avedad

Nº de medic. Gravedad

1 2 3 4 5 ó más

Leve* 75 (17,2) 4 (7,0)

58 (13,3) 7 (12,3)

39 (6,5) 9 (15,8)

33 (8,9) 5 (8,8)

68 (15,6) 14 (24,6)

Moderado 0 (0,0) 0 (0,0)

4 (0,9) 2 (3,5)

2 (0,4) 1 (1,7)

2 (0,4) 1 (1,7)

6 (1,4) 0 (0,0)

Grave* 10 (2,3) 1 (1,7)

11 (2,5) 0 (0,0)

10 (2,3) 1 (1,7)

8 (1,8) 2 (3,5)

40 (9,1) 7 (12,3)

Exitus 0 (0,0) 0 (0,0)

1 (0,2) 0 (0,0)

1 (0,2) 0 (0,0)

1 (0,2) 0 (0,0)

1 (0,2) 1 (1,7)

Total* 85 (19,4) 5 (8,8)

74 (16,9) 9 (15,8)

52 (11,9) 11 (19,3)

44 (10,1) 8 (14,0)

115 (26,4) 22 (38,6)

* Diferencias significativas. En negrita pacientes con indicador

A nivel global, existen diferencias estadísticamente significativas (t=5,74,

p=0,004) entre el grupo del total de pacientes y el de los pacientes con

indicador en cuanto al tipo de consumo de medicamentos en el sentido de

que los consumos son mayores (consumo de 3, 4 y 5 ó más medicamentos)

en el grupo de pacientes con indicador.

Este diferente patrón de consumo se repite también en el caso de los

pacientes con gravedad leve entre los que también hay una diferencia

significativa (t= 5,82, p = 0,004) en el sentido de un mayor multiconsumo (3,

4 y 5 ó más medicamentos) en el grupo de los pacientes con indicador. En

los pacientes graves la diferencia entre los dos grupos está en el límite de la

significación (t=2,76, p = 0,05) y afecta sólo a los consumidores de 4 y 5 ó

más medicamentos. Por otro lado, en los pacientes con moderada gravedad,

así como en el grupo de los fallecidos, las diferencias entre los dos grupos

no son significativas.

106

Figura 8: Distribución de los pacientes totales (T) y con indicador (IND) según

número de medicamentos usados y gravedad del problema

0

5

10

15

20

25

30

1 T 1 IND 2 T 2 IND 3 T 3 IND 4 T 4 IND 5 T 5 IND

Número de medicamentos usados

Porc

enta

je de paciente

s

Leve Moderado Grave Exitus

5.3.6 Resultados Objetivo 3.5 Clasificación de los RNM de las situaciones en las que se ha originado morbilidad Se originó morbilidad en 46 (80,7%) pacientes que presentaban alguno de

los indicadores de RMPM y este fue el motivo de que acudiesen al servicio

de urgencias (Tabla 21 y 22)

107

Tabla 21: Consultas urgentes relacionadas con RNM

Clasificación RNM de pacientes con indicador

Nº de pacientes

n %

Consultas urgentes relacionadas con el RNM

n %

Necesidad 22 (38,6) 16 (28) No necesidad 8 (14) 7 (12,3) Inefectividad cuantitativa

12 (21) 11 (19,3)


8 (14) 7 (12,3)


7 (12,3) 5 (8,8)

TOTAL 57 (100) 46 (80,7)

Tabla 22: % de RNM manifestados/no manifestados

en los pacientes con indicador

RNM % No manifestado

n %

% Manifestado n %

Necesidad 6 (27,2) 16 (72,7) No necesidad 1 (12,5) 7 (87,5) Inefectividad cuantitativa

1 (8,3) 11 (91,6)


1 (12,5) 7 (87,5)


2 (28,5) 5 (71,4)

El 52% de los pacientes con indicador presentaban un RNM de necesidad/

no necesidad y el 77% de estos acudieron al servicio de urgencias por

manifestar el RNM.

108

Los RNM de seguridad suponen el 26,3% de los pacientes con indicador y el

80% estaba manifestado.

Uno de cada cuatro pacientes que presenta una situación clínica descrita en

alguno de los indicadores de RMPM presenta una situación grave y tiene

que ser ingresado (Tabla 23)

Tabla 23: Distribución de pacientes en relación con tipo de RNM y los medicamentos implicados

RNM Necesidad

del medicamento

n(%)

No necesidad del medicamento

n(%)


n(%)

Inefectividad cuantitativa

n(%)


n(%)


n(%) Asma 12(21) AINE 2(3,5) 10(17,5) 2(3,5) Osteoporosis 2(3,5) Digoxina 1(1,7) 2(3,5) Diurético 2(3,5) 1(1,7) Psicótropos 4(7) Otros 2(3,5) 2(3,5) 4(7) TOTAL 16(28) 7(12,2) 12(21) 8(14) 3(5,2)

109

6- Discusión

110

6- DISCUSIÓN

En la ya larga historia de la Atención Farmacéutica la naturaleza de los PRM

ha conducido a prolijas discusiones (31-33) que han generado dudas sobre

la necesidad de intervención del farmacéutico cuando este observa una

situación anómala en un paciente que usa o van a usar un medicamento. En

este sentido, la investigación de Hepler y Noyce (76) en 2002 pretendía

definir que situaciones eran, muy probablemente, acreedoras de la

intervención del farmacéutico que las observa para evitar el daño a la salud

de los pacientes y reducir la morbilidad por medicamentos.

En Europa, los Estados Unidos y Canadá se han estudiado diferentes

indicadores de riesgo de morbilidad producida por medicamentos (70-76) y

las diferencias más llamativas entre los estudios efectuados se refieren al

punto de partida de los listados de indicadores o a la composición y número

del panel de expertos. En algunos de esos trabajos (70,72,75) se hacía un

primer listado de indicadores a partir de una revisión de las historias clínicas

de un determinado centro sanitario o entidad aseguradora, mientras que en

alguno de los otros (71,74), así como en el nuestro, se han utilizado como

punto de partida listados de indicadores ya publicados. En cuanto a las

diferencias en la composición del panel de expertos es de destacar que el

panel más heterogéneo, en lo relativo a las diferencias profesionales y el

ámbito territorial, es el de nuestro estudio. Nuestros resultados muestran

diferencias en la valoración de los indicadores según la perspectiva de cada

colectivo profesional. De forma que los indicadores relacionados con la

seguridad de la farmacoterapia, como son los indicadores que describen

interacciones o reacciones adversas, son significativamente más valorados

como indicador de riesgo por parte de los farmacéuticos que por los

médicos. Esto quiere decir que el contexto profesional en el que se podría

utilizar el indicador es un factor a tener en cuenta en la puesta en marcha de

111

un sistema de este tipo. Sin embargo, este resultado no se corresponde con

la notificación de sospechas de RAM al Sistema Español de

Farmacovigilancia (SEFV) ya que el 68% de las mismas corresponden a

médicos (36% a médicos de familia y 32% otras especialidades) frente al

26% de notificaciones realizadas por farmacéuticos (90). En el análisis de

este aspecto debe mencionarse que el reducido tamaño de muestra

estudiado es una limitación que ha hecho que la prueba de normalidad de

Kolmogorov no haya tenido suficiente potencia estadística para demostrar

distribuciones diferentes de la normal. Por otro lado, aunque hemos

observado que los médicos tienden a sobrevalorar los indicadores

relacionados con pruebas objetivas (analíticas, de imagen, etc.) frente a los

farmacéuticos, la prueba no paramétrica de Mann-Whitney no resultó

significativa. Aunque no se han estudiado las causas de esa distinta

valoración, pudiera estar en relación con diferentes factores como son la

distinta formación académica de ambos profesionales (unos más clínicos y

los otros más farmacológicos), la incertidumbre en la toma de decisiones, los

estilos de práctica profesional o la propia presión asistencial.

Como cabría esperar, los 43 indicadores finalmente aceptados tienen que

ver con los medicamentos de mayor riesgo utilizados asimismo en los

pacientes de más riesgo. Es por ello que el conocimiento de estos

indicadores por parte de los profesionales sanitarios con responsabilidades

en el proceso de uso de medicamentos permitiría presumiblemente evitar

situaciones de riesgo en los pacientes. Por otra parte, sus intervenciones

estarían más apoyadas por la revisión y evaluación que se ha realizado en

este estudio.

También cabe señalar que entre los indicadores propuestos en Estados

Unidos, Canadá y el Reino Unido se encuentran situaciones relacionadas

con pacientes diabéticos mientras que en un estudio realizado en Portugal

(82) así como en el nuestro (91) no fueron aceptadas ninguna de las

situaciones clínicas propuestas como indicador y que están relacionadas con

los pacientes diabéticos. Esto puede ser debido a que en España desde los

centros de Atención Primaria se realizan programas de intervención sobre

112

estos pacientes que se han confirmado efectivos tanto para prevenir como

para retrasar el avance de la diabetes mellitus y sus complicaciones (92-94).

Sin embargo, la diabetes mellitus (DM) constituye actualmente uno de los

principales problemas, tanto de orden social como sanitario a nivel mundial.

En Europa la tasa de mortalidad oscila entre el 8 y el 33 por 100.000

habitantes; en España es del orden de 23 (29 en mujeres por 16 en

hombres) por 100.000 habitantes (95,96).

Las bajas tasas de consecución del control metabólico, estimadas en tan

solo un 30-40% de los diabéticos en tratamiento, provocan que la

morbimortalidad cardiovascular sea tres a cuatro veces mayor en los

pacientes diabéticos tipo 2 que en la población en general (97,98). Por otro

lado en los resultados de un estudio publicados en 1999 por Otero et al (63)

la insulina es uno de los medicamentos responsable del 50% de los

acontecimientos adversos considerados como prevenibles.

De la muestra de 436 pacientes utilizada en este trabajo el 13,1%

presentaban alguna de las situaciones clínicas descritas en el listado de

indicadores de RMPM aceptados, esto supone casi 6 veces mas que lo

hallado por Otero et al (63) que en su trabajo detecta un 2,25% de

acontecimientos adversos inducidos por medicamentos y de los que el

43,3% eran prevenibles.

En el grupo de pacientes en los que se dieron las situaciones clínicas

descritas en los indicadores de RMPM, el 61,4% eran mujeres con una

media de edad de 64 años. Así mismo, este grupo de pacientes consume

más medicamentos que el grupo total. Aunque se han realizado diversos

estudios para conocer la influencia de diferentes variables, como el género,

en el consumo de medicamentos no es fácil sacar conclusiones con estudios

que utilizan distintas fuentes de información, así como distintas poblaciones

y métodos de trabajo (99-104). Los resultados de este trabajo se

corresponden con los de estudios como el de Sanfélix et al. (105) que

sugieren que las mujeres, en términos globales, consumen más

medicamentos que los hombres y que este consumo aumenta con la edad

(106).

113

Respecto de las enfermedades previas que presentan los 57 pacientes con

indicador encontramos un significativo mayor porcentaje de pacientes con

hipertensión y asma/EPOC respecto del total de pacientes que acudieron al

servicio de urgencias en el periodo de estudio. La hipertensión es uno de los

procesos causantes de mayor morbimortalidad y el asma/EPOC una de las

enfermedades más frecuentes en todas las edades de la vida. En este

trabajo realizado en Oviedo se agruparon asma y EPOC, ambas asociadas

al envejecimiento de la población y al consumo de tabaco. Según la

Encuesta de Salud de 2002 del Principado de Asturias (103) el 17% de los

encuestados dice padecer hipertensión y el 10% asma/EPOC.

En el 80,7% de los pacientes que presentaban algunas de las situaciones

clínicas descritas en los indicadores de RMPM, el motivo de acudir al

servicio de urgencias era la situación descrita en el indicador. El estado del

26,3% de estos pacientes era considerado de moderado a grave, es decir, o

bien permanecieron en boxes o bien fueron ingresados (24,6%), estos

resultados son similares a los hallados por Otero et al. (63).

Hemos observado que el porcentaje de pacientes graves era mayor en el

grupo de pacientes con indicador y aumentaba con el número de

medicamentos que utilizan. Casi en el 50% de los casos la prescripción tenía

su origen en un único prescriptor, 21% el médico especialista y 24,6% el

médico de atención primaria. No hemos observado automedicación, lo que

difiere de los resultados de otros estudios en los que la automedicación era

responsable del 17,7% de los acontecimientos adversos debidos a

medicamentos (63). Pensamos que estos datos avalan la utilidad de los

indicadores en su conjunto.

En la revisión de las historias clínicas de los 436 pacientes que acudieron al

servicio de urgencias en el periodo de estudio encontramos 17 de los 43

(39,5%) indicadores de RMPM y que los mas frecuentes eran los

relacionados con asma/EPOC y con la utilización de AINE. 15 pacientes

presentaban la situación clínica descrita en uno de los indicadores de RMPM

relacionados con asma/EPOC, esto supone un 3,4% de los pacientes que

acuden a urgencias en el periodo de estudio y un 26,3% de los pacientes

114

que presentaban indicador. La situación clínica descrita en estos indicadores

supone la ausencia de tratamiento adecuado para estos pacientes, el 80%

de los cuales acudieron al servicio de urgencias por una agudización de su

problema respiratorio descrita en el apartado de resultado probable del

indicador.

Esto es particularmente relevante porque la prevalencia del asma está en

aumento (107-113) y afecta entre el 3 y el 7% de la población adulta aunque

varía entre países. En España esta prevalencia se sitúa entre el 5 y el 10%

(114-117) y en Oviedo es del 9,4% (118).

El tratamiento de fondo del asmático es una combinación de medicamentos

para controlar la inflamación mediante el uso de corticosteroides y el

tratamiento sintomático con broncodilatadores beta-2 adrenérgicos (119-

123). Entre los problemas que ocasionan el mal control del asma se

encuentran el incumplimiento terapéutico que afecta al 50% de los pacientes

(119) y las diferencias en la técnica de inhalación, estimada entre el 46 y el

89,5% dependiendo del tipo de inhalador utilizado (120,121)

En el caso de los pacientes con EPOC, Según el estudio IBERPOC (122) el

80% de los pacientes estudiados no estaban diagnosticados y el 50% de los

que tenían obstrucción grave no tenían pautado un tratamiento para EPOC.

Los resultados preliminares del estudio TORCH sugieren que los

tratamientos combinados que contienen corticosteroide inhalado y un

agonista beta-2 de larga duración muestran beneficios en mortalidad en

pacientes con EPOC (123,124).

En nuestro trabajo el 3,4% de los pacientes que acudían a urgencias lo

hacían por un problema respiratorio. El indicador de RMPM relacionado con

asma/EPOC que presentan estos pacientes se refiere precisamente a la falta

de control del problema respiratorio como consecuencia de la no utilización

de la terapia adecuada (corticoesteroide más broncodilatador). El 53,3% de

estos pacientes presentaban un estado de salud moderado a grave y el 40%

de ellos no tenían prescrito o no utilizaban un beta-2 adrenérgico. Este

resultado sugiere la necesidad de ampliar el indicador a una situación en la

que el paciente utiliza corticosteroides como tratamiento de fondo pero no el

115

broncodilatador de rescate. En el 80% de los casos el motivo de que los

pacientes hayan acudido a urgencias era exactamente la situación descrita

en el indicador lo que, a nuestro juicio, refuerza este indicador como

predictor de riesgo de morbilidad.

Por su parte los antiinflamatorios no esteroideos son el grupo de fármacos

más prescrito en España y su consumo va en aumento (125). Además, hay

que tener en cuenta que es el grupo más susceptible de automedicación

(126). La elevada utilización de AINE se debe en gran medida a la buena

relación coste eficacia y a la relativa seguridad (127). No obstante, se trata

del grupo terapéutico con mayor incidencia entre los motivos de ingreso

hospitalario por problemas relacionados con los medicamentos (128-130).

Del total de pacientes estudiados el 3,7% presentaba una situación clínica

relacionada con los indicadores relativos al uso de AINE y representaban el

28% de los pacientes con indicador. El motivo de acudir a urgencias en el

87,5% de los casos era el descrito en el indicador y la gravedad fue

clasificada como leve en el 93,7% de los casos. Las situaciones clínicas de

estos pacientes estaban relacionadas con la dosis (31,2% con infradosis),

falta de gastroprotección y uso simultaneo de dos AINE. No se encontró

ningún paciente que acudiese al servicio de urgencias por gastropatía.

La gastropatía por AINE se define como un conjunto de síntomas sin lesión

aparente y de lesiones, con o sin síntomas, inducidos por los AINE en la

mucosa digestiva. Esto implica una falta de correlación entre la clínica y la

gravedad de las reacciones adversas. Muchos pacientes seguirán con su

tratamiento por falta de síntomas, sin que esto suponga un menor riesgo de

lesiones graves.

El riesgo de padecer una hemorragia digestiva alta por AINE varía hasta 20

veces dependiendo del AINE y entre 3 y 7 veces dependiendo de la dosis

(131), siendo factores de riesgo su uso concomitante con otros

medicamentos como corticoides y anticoagulantes, sin la necesaria

protección gástrica, así como tener una historia clínica de enfermedad

116

ulcerosa (132-135). Estas situaciones son las descritas en los indicadores I-

16, I-18 e I-20. En este sentido, nuestros resultados contrastan con los

obtenidos en el Hospital General de Requena, en su programa de detección

y prevención de los ingresos hospitalarios por problemas relacionados con la

medicación, en el que durante el periodo 1997-2003 se detectaron 188

ingresos hospitalarios por hemorragia digestiva alta causada por AINE (136).

Sin embargo, nuestros resultados están en la línea de lo publicado por De

Abajo et al. que en su estudio sobre la evolución de la utilización de AINE

concluyen que en España el patrón de uso ha cambiado, con un aumento de

la prescripción de los AINE con mejor perfil gastrointestinal y un aumento

paralelo del consumo de inhibidores de la bomba de protones (125).

El tercer indicador en frecuencia estaba relacionado con la osteoporosis. La

prevalencia de la osteoporosis ha aumentado en los últimos años y

continuará haciéndolo de forma exponencial, acompañando al progresivo

envejecimiento de la población. Es una enfermedad frecuentemente

asintomática que suele debutar con su peor complicación, la fractura, como

consecuencia de un incremento de la fragilidad ósea debida a la progresiva

desmineralización del hueso y al cambio de su microarquitectura (137-139).

Numerosos estudios (140-142) avalan la necesidad de suplementos de

calcio y vitamina D en ancianos, especialmente en mujeres, para prevenir

las fracturas. Pero uno de los problemas con los que nos encontramos es la

falta de adherencia al tratamiento, ya que según el estudio RECORD (143)

solamente el 54,5% de la población estudiada continúa con el tratamiento a

los 24 meses. En este sentido, el indicador puede ayudar a detectar tanto la

ausencia de tratamiento como la falta de cumplimiento en estos pacientes.

En el grupo de indicadores de RMPM aceptados tenemos dos relacionados

con el uso de digoxina y encontramos un 0,9% de pacientes que

presentaban las situaciones clínicas descritas en los mismos de los que el

75% acudieron a urgencias por el motivo descrito en el indicador y fueron

ingresados. La utilización de diuréticos dio como resultado que el 0,7% de

los pacientes acudiesen a urgencias por presentar las situaciones descritas

en los indicadores (100%). Según un estudio observacional publicado en

117

2002 (144) los diuréticos se encuentran entre los medicamentos implicados

más frecuentemente (50%) en acontecimientos adversos. En el estudio de

Otero el al (63) sobre evitabilidad de acontecimientos adversos inducidos por

medicamentos la digoxina y los diuréticos estaban entre los medicamentos

causantes del 50% de los acontecimientos adversos considerados

prevenibles. Los resultados de otro trabajo posterior también implican a la

digoxina (16,7%) y los diuréticos (18,8%) entre los medicamentos asociados

con mayor frecuencia a los efectos adversos a medicamentos (145). Esto

sugeriría que los indicadores de RMPM relacionados con el uso de digoxina

y diuréticos serían útiles para detectar y prevenir estos acontecimientos

adversos.

Otro grupo de medicamentos con una presencia importante en los resultados

de nuestro trabajo eran los pertenecientes al Sistema Nervioso y había un

0,9% de pacientes que acudían a urgencias por presentar la situación clínica

descrita en el indicador de RMPM I-40 (uso múltiple de medicamentos

psicótropos). El 75% de ellos eran mujeres, la media de edad era de 41,2

años y con un consumo de 4,5 medicamentos de media. Estos resultados se

corresponden con los publicados por el Ministerio de Sanidad y Consumo en

su informe sobre el consumo farmacéutico por grupos terapéuticos de 2004

(106). Según este informe, los medicamentos del Sistema Nervioso tienen

un claro predominio de consumo (65% o más) por parte de las mujeres en el

tramo de edad entre 15 y 44 años. Los medicamentos del Sistema Nervioso

ocupan la tercera posición en consumo si se analiza este en Dosis Diaria

Definida (DDD) y pasan a ocupar la primera posición si se utiliza el número

de envases. Según la encuesta de Salud de 2008 del Principado de Asturias

el 12% y el 10% de los encuestados dicen padecer depresión o ansiedad

respectivamente y las mujeres en una proporción tres veces superior a la de

los hombres (146).

Hay 6 indicadores RMPM con menor presencia (0,45% a 0,22%) en el grupo

de estudio y otros 26 (60,5%) que no son detectados. Esto puede deberse a

que los medicamentos implicados tienen un menor consumo entre la

118

población o al medio en el que se realiza el trabajo, consulta de urgencias de

hospital.

De los 43 indicadores de riesgo de morbilidad prevenible causada por

medicamentos aceptados por el grupo de expertos, el 35% tuvieron un grado

de aceptación superior al 92%. Sin embargo en la revisión de la historia

clínica de los 436 pacientes que acuden al servicio de urgencias en el

periodo de estudios sólo 7 de estos indicadores están presentes. Hay dos

indicadores I-68 (consumo de opiáceos y ausencia de laxante) e I-17

(ausencia de protección gástrica en el uso concomitante de AINE,

corticoide/anticoagulante) que tuvieron una aceptación del 100% y no

encontramos pacientes que presentasen estos indicadores. Puede deberse

al medio en el que se realizó el estudio, el servicio de urgencias de hospital,

y los resultados podrían ser otros si el estudio se realiza en la farmacia

comunitaria o en la consulta de atención primaria.

Los estudios sobre utilización de opiáceos muestran muchas diferencias

entre los distintos países (147,148). En estados unidos un 20% de las

prescripciones para el dolor son de opiáceos y de más de 30 días de

duración. El efecto adverso mas frecuente es el estreñimiento, que según los

autores va desde el 15 al 90% en pacientes que reciben opiáceos para el

dolor no relacionado con cáncer. Como consecuencia del estreñimiento

muchos de estos pacientes abandonan o alteran el tratamiento (149-151)

Los indicadores de RMPM pueden ser útiles para gestionar el riesgo

terapéutico, ya que identifican aquellos procesos de uso de medicamentos

que potencialmente tienen mayor riesgo para la salud y que por tanto

pueden ser evitados. El conocimiento de estos procesos de mayor riesgo

sanitario por parte de los profesionales implicados en el uso adecuado de los

medicamentos, puede contribuir a optimizar el uso de los medicamentos y

minimizar riesgo de los pacientes. Sin embargo, el papel de los

farmacéuticos comunitarios respecto a la identificación de nuevas

situaciones de morbilidad prevenible relacionada con los medicamentos no

parece muy importante en la literatura revisada.

119

De lo publicado en los últimos años en que los servicios de revisión de

medicación (MUR), en el Reino Unido y los servicios de Gestión de la

Farmacoterapia (MTM), en EEUU, se han extendido considerablemente, no

encontramos nuevas situaciones de riesgo identificadas. En mi opinión, la

razón es porque el objetivo asistencial de esas actividades lleva a reflexionar

y analizar más detalladamente cuáles fueron las actuaciones de los

profesionales farmacéuticos en cada caso y no se analizan las razones por

las que el farmacéutico hubo de intervenir.

Así un trabajo del grupo de Minnesota dirigido por Cipolle (152) publica un

análisis comparativo del tipo de problemas hallado por farmacéuticos de

Minnessota y del sur de Australia que ofertaban atención farmacéutica. Los

resultados se refieren a si hubo más problemas de incumplimiento o de

necesidad de nuevo fármaco o de aumento de dosis en un territorio o en el

otro y también, si ese tipo de diferencias en los problemas sobre los que se

actuó estaban más relacionados con unas u otras enfermedades.

En otro trabajo que analiza un servicio de MTM prestado a los asegurados

de una HMO (Health Maintenance Organization) en Carolina del Norte (153),

el análisis de las intervenciones de los farmacéuticos refiere que consiguen

mayor satisfacción, educar en el conocimiento de la enfermedad y su

tratamiento, pero casi no hay diferencias entre el grupo control y el

intervención respecto del coste total o el nº de medicamentos en uso,

aunque la intervención más frecuente para solucionar los problemas

encontrados fue el cambio de medicamento. En ninguno de los casos

citados anteriormente se analiza el proceso de uso de los medicamentos y si

este proceso constituye un riesgo para el paciente.

Incluso en las tesis doctorales sobre Atención Farmacéutica realizadas en

nuestro país (154,155) el análisis de lo hallado no conduce a ningún nuevo

supuesto de morbilidad no conocida sino que se centra en la idoneidad y

eficiencia del proceso asistencial desarrollado, tanto respecto de los

pacientes diabéticos en el caso de J.Fornos (154), como respecto a los

pacientes que ingresan en un hospital con fractura de cadera en el caso de

A.Torres Antiñolo (155). Por último una reciente tesis de Irujo M (156) que

120

analiza los factores que influyen en la notificación de las RAM por parte de

las farmacias comunitarias, tampoco considera objeto especial de análisis si

la sospecha de RAM más desconocidas está entre los factores que influyen

en la mayor o menor notificación.

La constatación de una mayor morbilidad debida a un inadecuado proceso

de uso de un medicamento o de todo un grupo terapéutico es, sin duda, una

necesidad del Sistema de Salud para mejorar sus resultados asistenciales,

pero exige unos conocimientos y una práctica asistencial que en el caso de

los médicos está definida, pero no así en el de los farmacéuticos.

El proceso de Atención Farmacéutica (8,19,157) puede hacer que

farmacéuticos comunitarios sean unos profesionales sanitarios adecuados

para llevar a cabo esta labor. Centra al farmacéutico en la atención al

paciente y define la práctica asistencial mediante la utilización de

procedimientos facilitando la toma de decisiones. Los farmacéuticos

comunitarios con una formación cualificada en el entorno del medicamento,

una posición de proximidad y accesibilidad al paciente y utilizando procesos

de Atención Farmacéutica pueden tener una mayor implicación asistencial

en beneficio de la salud de los pacientes y añade una nueva dimensión al

estudio de los afectos adversos de la farmacoterapia (158). Para ello es

necesario además que se registren las actuaciones realizadas, lo que nos

permitirá detectar nuevas situaciones. Hay que tener en cuenta que la

aparición de nuevos medicamentos da lugar a cambios en los hábitos de

prescripción y cómo consecuencia las situaciones clínicas utilizadas como

indicador podrían estar cambiando.

Sería necesario validar en grupos amplios de pacientes con grupos de

control las ventajas y el coste del uso generalizado de los indicadores que, a

priori, se han mostrado como más relevantes en cuanto a su capacidad

potencial de detección de problemas relacionados con el uso de

medicamentos.

121

7- Conclusiones

122

7- CONCLUSIONES

1- En los pacientes con tratamiento farmacológico se originan situaciones

clínicas no deseadas relacionadas con la utilización de los

medicamentos que son detectables y prevenibles mediante el uso de

indicadores diseñados específicamente para ese fin.

2- El nivel de aceptación de los indicadores propuestos, por parte de los

expertos, es muy alto para 15 de los indicadores ensayados, aunque

existen diferencias en cuanto a la relevancia concedida a cada uno de

ellos según el tipo de profesional sanitario que lo evalúa, médico o

farmacéutico.

3- Casi el 70% de los indicadores de Riesgo de Morbilidad Prevenible

causada por Medicamentos están relacionados con Resultados

Negativos de la Medicación de seguridad.

4- 17 de los 43 indicadores propuestos se detectaron en los pacientes que

acudieron al servicio de urgencias del HUCA.

5- El 13% de los pacientes que acuden al servicio de urgencias

hospitalario y que toman medicación, presentaron una de las

situaciones clínicas descritas en alguno de los indicadores de Riesgo

de Morbilidad Prevenible causada por medicamentos

6- El perfil del paciente con indicador es una mujer mayor de 64 años que

utiliza 4 o más medicamentos.

7- El mayor porcentaje de pacientes con indicador tenía un problema

relacionado con asma/EPOC, seguido en importancia de la utilización

de AINE y la utilización de digoxina.

8- En más del 80% de los pacientes que presentan alguna de las

situaciones descritas en los indicadores, este fue el motivo de acudir a

urgencias.

123

9- Uno de cada cuatro pacientes que presenta una situación clínica

descrita en alguno de los indicadores de RMPM presenta una situación

grave y tiene que ser ingresado.

10- Más de la mitad de los pacientes con indicador presentaban un RNM de

necesidad y aproximadamente las tres cuartas partes de estos

acudieron al servicio de urgencias por manifestar el resultado negativo

de la medicación. Los RNM de seguridad suponen una cuarta parte de

los pacientes con indicador y el 80% estaba manifestado.

124

8- ANEXOS

125

Anexo I

Ana María Dago Martínez

Coordinadora del Proyecto

Investigación de MPM

Gijón 1 de julio de 2004

Querido Colaborador:

Queremos darte las gracias por tu disponibilidad para este trabajo que esperamos sea

satisfactorio para todos. En primer lugar querríamos disculparnos por el retraso

según las fechas que os habíamos dado previamente y que ha sido debido a la

necesidad de concretar mejor algunos puntos del proyecto

Para unificar la información que cada uno ha recibido por parte de los distintos

miembros del Comité Científico que contactaron con vosotros, os enviamos un

resumen del proyecto que pretendemos llevar a cabo.

Los indicadores que os proponemos para su evaluación son resultado de la revisión

bibliográfica llevada a cabo por el Comité Científico sobre estudios similares

llevados a cabo en otros países. De esta revisión se han tomado y traducido aquellos

Indicadores que a nuestro juicio podrían ser útiles en nuestro ámbito sanitario aunque

también se han añadido otros procedentes de la experiencia profesional de algunos de

los miembros de este Comité. También vosotros y en función de vuestra experiencia

podéis proponer nuevos indicadores si así lo estimáis oportuno.

Con los listados se adjuntará la plantilla y los criterios de evaluación para obtener la

valoración de cada uno de los indicadores propuestos. Los envíos del material para

las distintas rondas del Delphi se realizarán por correo electrónico.

El Delphi constará de dos evaluaciones consecutivas, con unas tres semanas de

diferencia entre cada una de ellas. Con esta carta te adjunto la primera evaluación

que espero me remitas cumplimentada antes del 30 de julio, la segunda la recibirás la

primera quincena de septiembre. Pretendemos que el informe final con el listado

resultante esté en nuestro poder el 30 de noviembre.

Los artículos originales que figuran como bibliografía en el resumen, están a vuestra

disposición. Podéis solicitarlos a la coordinadora del estudio.

La coordinadora del estudio es Ana María Dago Martínez con la que podéis contactar

a través del correo electrónico o el teléfono.

Tf: 678614435

[email protected]

Gracias una vez más por vuestra colaboración.

126

Proyecto de investigación

1. Título

Indicadores de Riesgo de Morbilidad Prevenible Causada por uso de

Medicamentos. (Proyecto de investigación de la Fundación Pharmaceutical

Care).

2. Resumen:

Esta investigación tiene dos objetivos:

a) Diseñar y validar, una serie de Indicadores de Riesgo de Morbilidad

Prevenible causada por Medicamentos identificable desde la

Farmacia Comunitaria.

b) Observar si se modifica la frecuencia de las intervenciones en la

Farmacia Comunitaria, una vez que se conocen estos indicadores.

Definimos la Morbilidad Prevenible causada por el uso de Medicamentos

(MPM) como:

• el conjunto de PRM detectables por un profesional

sanitario, cuyo resultado adverso es previsible, y tanto la

causa del PRM como el resultado pueden ser

identificables y controlables

Por tanto las tres características que deben reunir los indicadores son:

a) Que el PRM sea detectable por el profesional y en el medio que

ejerce.

127

b) Que el resultado adverso sea previsible porque hay evidencia

científica del mismo y es frecuente en el medio ambulatorio.

c) Que la causa y el resultado sean controlables, es decir que el

profesional puede actuar sobre ellos.

Mediante la técnica Delphi se validará el contenido de un listado de

Indicadores obtenido a partir de los ya recogidos en la bibliografía revisada y

la experiencia de los expertos del panel.

Los sujetos del estudio son los Indicadores de los que se parte. El análisis

del resultado del Delhi se hará de acuerdo con el % de consenso establecido

como válido para cada indicador.

3 .Antecedentes y estado actual del tema

El uso de los medicamentos además de los efectos beneficiosos conlleva

unos daños colaterales que no son nada desdeñables, ya que implican un

aumento innecesario del gasto sanitario además de sufrimiento para los

pacientes. Existe una abundante literatura al respecto. Algunos autores

sostienen que más de la mitad de estos efectos colaterales pueden ser

prevenidos con una correcta actuación de los profesionales sanitarios.

La posibilidad de prevención de las distintas situaciones en que se pueden

dar estos efectos colaterales es diferente, ya que depende de los

medicamentos implicados y su posible gravedad en caso de que no se actúe

ante ellos. Otro factor que influye es la capacidad del profesional sanitario

para actuar: conocimientos, lugar de trabajo, tiempo, etc. Por todo ello se

hace necesario seleccionar aquellas situaciones en las que una actuación

profesional a tiempo pueda garantizar de algún modo la prevención de los

efectos no deseados. Dicho de otro modo, aquellos escenarios en los que

esta actuación sea más eficiente.

Con esta finalidad diversos equipos en USA y Gran Bretaña han

desarrollado una serie de indicadores de prevención en los que se abordan

128

diversos escenarios de utilización de medicamentos, en los que existe

evidencia fiable de los resultados de la prevención. Estos escenarios han

sido sometidos a paneles de expertos en USA dónde se han seleccionado

51 de ellos. Posteriormente, se ha repetido el proceso con los mismos

indicadores en Gran Bretaña, dando lugar a un listado de 41 indicadores

después de un primer Delphi y otro de 24 tras un segundo Delphi., ambos

con diferente panel de expertos. Uno de los factores que ha podido influir en

estas diferencias entre USA y UK han podido ser las distintas características

de la práctica sanitaria en uno y otro país.

Es necesario que en nuestro país se desarrollen indicadores de riesgo de

morbilidad prevenible causada por los medicamentos y que dichos

indicadores estén adaptados a las características particulares del sistema

sanitario español. Los farmacéuticos comunitarios pueden ser unos

profesionales sanitarios adecuados para llevar a cabo esta labor, debido a

que son muy accesibles por parte de los pacientes, a que están

estratégicamente situados en la cadena sanitaria y a que integran

información del consumo de medicamentos provenientes de distintos

sistemas sanitarios (atención primaria, hospital y medicina privada),

4. Objetivos e hipótesis

1. Diseñar y validar una serie de indicadores de riesgo de morbilidad

prevenible causada por uso de medicamentos e identificables desde

la farmacia comunitaria.

2. Observar la presencia de los indicadores en pacientes que acuden a

solicitar medicamentos a la farmacia comunitaria y/o en pacientes a

tratamiento farmacológico que acuden a la consulta de urgencias.

129

5. Metodología

En primer lugar se realizara una revisión bibliográfica sobre los indicadores

propuestos en la literatura científica sobre morbilidad prevenible debido al

uso de los medicamentos.

El estudio constará de dos fases, cada una abarcando uno de los objetivos

Para el primer objetivo se pasará un listado, obtenido de los previamente

establecidos en USA, UK o Canadá, a un panel de expertos, y utilizando la

técnica Delphi, se conseguirá un nuevo listado de indicadores adaptado a

nuestro medio.

Para el segundo objetivo se hará una revisión retrospectiva y un estudio

prospectivo de las intervenciones realizadas por farmacéuticos

comunitarios en un periodo definido.

El panel de expertos constará de 15 profesionales sanitarios que son los

siguientes:

• 5 Médicos de AP

Javier Gorostiza [email protected] Francisco Abal Ferrer (Asturias) [email protected] Raimundo Pastor Sánchez (Madrid) [email protected] Juan Tormo Molina [email protected] Fermín Quesada [email protected]

130

• 2 Médicos Internistas

Joaquín López Contreras (Barcelona) [email protected] Concha Fernández (Asturias) [email protected]

• 1 Farmacéutico de CIM

Juan del Arco (Bilbao) [email protected]

• 1 Farmacéutico de AP

Carmen Duran Parrondo (Lalin, Pontevedra) [email protected]

• 3 Farmacéuticos de OF

Teresa Eyaralar (Asturias) [email protected] Benet Fité (Barcelona) [email protected] Paloma Fajardo (Granada) [email protected]

• 1 Farmacólogo

Joan Costa Pagés [email protected]

• 2 Farmacéuticos de Hospital

Rosario Marín [email protected] Montse Alonso (Bilbao) [email protected]

131

5.1 Los sujetos de estudio:

Son los Indicadores encontrados en la bibliografía y que vamos a revisar,

para tras la consulta al panel de expertos obtener un listado de indicadores

que sea útil en nuestro medio.

Un Indicador consta de dos partes:

a) Una, en la que se describe el proceso de uso de los medicamentos

así como antecedentes del paciente (situación clínica del paciente).

b) Dos, el resultado previsible si se lleva a cabo ese concreto proceso de

uso de medicamentos

Los indicadores así descritos para ser considerados indicadores de MPM

deben cumplir los siguientes criterios:

• Los resultados de morbilidad deben estar documentados

científicamente.

• Ocurrir frecuentemente en el medio extrahospitalario en población

adulta en España.

• La gravedad de estos resultados debe ser considerada de media a

alta.

• Que puedan ser registrados en las historias clínicas de Atención

Primaria y/o en las historias farmacoterapéuticas de las Farmacias

Comunitarias.

132

5.2. Criterios de inclusión :

a) Estar bien referenciados en la literatura científica

b) Ocurrir frecuentemente en la población donde se quiere aplicar

c) Dar lugar a un resultado clínico de grave a moderado

d) Poder investigarse/registrarse en las historias clínicas y/o

farmacoterapéuticas

5.3. Muestra

Listados adjuntos

5.4. Diseño

El método a usar será la técnica conocida como Delphi y constará de

tres ciclos de evaluación de los listados. En función de los recursos

disponibles se valorará la posibilidad de validar los indicadores

propuestos.

Para la primera fase, obtención del listado de indicadores, se utilizarán

como documentos de partida los listados publicados encontrados en la

revisión bibliográfica (1-8)

133

6. Comité Científico D. José Martínez Olmos (Médico) Dª. María Isabel Baena Parejo (Farmacéutica) Dª. Flor Álvarez de Toledo Saavedra (Farmacéutica) D. Iñigo Gorostiza Hormaetxea (Farmacéutico) D. Pedro Ignacio Arcos González (Médico) D. Joaquín Bonal de Falgás (Farmacéutico) Dª. Ana María Dago Martínez (Farmacéutica)

134

7. Bibliografía más relevante

1. Flanagan PS, MacKinnon NJ, Bowles SK, Kirkland SA. Validation of four clinical indicators of preventable drug-related morbidity. Ann Pharmacother. 2004;38(1):20-4.

2. Morris C, Cantrill J. Preventable drug-related morbidity indicators in

the U.S. and U.K. J Manag Care Pharm. 2002;8(5):372-7.

3. Mackinnon NJ, Hepler CD. Preventable drug-related morbidity in

older adults 1. Indicator development. J Manag Care Pharm. 2002;8(5):365-71.

4. Mackinnon NJ, Helper CD. Indicators of preventable drug-related

morbidity in older adults 2. Use within a managed care organization. J Manag Care Pharm. 2003;9(2):134-41.

5. Morris CJ, Cantrill JA. Preventing drug-related morbidity--the

development of quality indicators. J Clin Pharm Ther. 2003;28(4):295-305.

6. Robertson HA, MacKinnon NJ. Development of a list of consensus-

approved clinical indicators preventable drug-related morbidity in older adults. Clin Ther. 2002;24(10):1595-613

7. Morris CJ, Cantrill JA, Hepler CD, Noyce PR. Preventing drug-related

morbidity- Determining valid indicators. Int J Qual Health Care. 2002;14:183-98

8. Gandhi TK, Weingart SN, Borus J, Seger AC, Peterson J, Burdick E,

et al. Adverse Drug Events in Ambulatory Care. N Engl J Med. 2003; 348:1556-64

135

Anexo II

140

9- Referencias bibliográficas

141

9- Referencias bibliográficas

1) WHO. International drug monitoring: The role of national centers.

Technical Reports Series nº 498. Geneva (Switz): WHO;1972.

2) Real Decreto 1344/2007, de 11 de octubre, por el que se regula la

farmacovigilancia de uso humano. BOE nº 262 de 1 de noviembre de

2007

3) National Coordinating Council for Medication Error Reporting and

Prevention. About medication errors. (Citado 8 oct 2007). Disponible en:

http://www3.usual.es/ismp/terminología.pdf

4) Declaración de la FIP sobre estándares profesionales. Errores de

medicación asociados a los medicamentos de prescripción. Approved

by FIP Council in Barcelona in September 1999

5) American Society of Health-System Pharmacist. 1998. Suggested

definitions and relationship among medication misadventures,

medication errors, adverse drug events and adverse drug reactions.

ASHP professional and scientific Affairs Division.

6) Safety of medicines. A guide to detecting and reporting adverse drug

reactions [monografía en Internet]. Geneva: World Health Organisation.

2002. (Citado 7 Oct 2007) Disponible en:

http://whqlibdoc.who.int/hq/2002/WHO_EDM_QSM_2002.2.pdf.

7) Edwards IR, Aronson JK. Adverse drug reactions: definitions, diagnosis

and management. Lancet. 2000;356(9237):1255-9.

8) Foro de Atención Farmacéutica. PRM y RNM Concepto y definiciones.

Farmacéuticos. 2006;315:28-9

9) Tafreshi MJ, Melby MJ, Kaback KR, Nord TC. Medication-related visits

to the emergency department: a prospective study. Ann Pharmacother.

1999;33:1252-57.

10) Guemes M, Sanz E, García M. Adverse reactions and other drug-

related problems in an emergency service department. Rev Esp Salud

Pública. 1999;73:512-518.

142

11) Tuneu Valls L, García Peláez M, López Sánchez S. Problemas

relacionados con los medicamentos en pacientes que visitan un servicio

de urgencias. Pharm Care Esp. 2000;2:177-192.

12) Chan M, Nicklason F, Vial JH. Adverse drug events as a cause of

hospital admission in the elderly. Intern Med J. 2001;31(4):199-205.

13) Baena M I, Faus M J, Marín R, Zarzuelo A, Jiménez-Martín J, Martínez-

Olmos J. Problemas de salud relacionados con los medicamentos en

un servicio de urgencias hospitalario. Med Clin (Barc). 2005; 124: 205-

255

14) Salar L, Climent MT, Pascual I, Velert J, Aznar S. Repercusión de PRM

en el paciente: Estudio piloto. Pharm Care Esp. 2003;5:82-87.

15) Mjorndal T, Boman MD, Hagg S, Backstrom M, Wiholm BE, Wahlin A,

Dahlqvist R. Adverse drug reactions as a cause for admissions to a

department of internal medicine. Pharmacoepidemiol Drug Saf.

2002;11(1):65-72.

16) Bates DW, Cullin DJ, Laird N et al.(for the ADE Prevention Study

Group). Incidence of adverse drug events and potential adverse drug

events. Implications for prevention. Journal of the American Medical

Association. 1995;274:29-34.

17) Lazarou J, Pomeranz BM, Corey PM. Incidence of adverse drug

reactions in hospitalized patients: A meta-analysis of prospective

studies. JAMA. 1998;279:1200-5.

18) Vicent C, Neale G, Woloshynowych M. Adverse events in British

hospitals: preliminary retrospective record review. Br Med J. 2001; 322:

517-519.

19) Hepler CD, Strand LM. Opportunities and responsibilities in

pharmaceutical care. Am J Pharm Educ.1989; 53(Sup):S7-15

20) Hepler CD, Strand LM. Opportunism and responsibilities in

pharmaceutical care. Am J Hosp Pharm. 1990;47:533-42.

21) Hepler CD. The future of the pharmacy: pharmaceutical care. Am

Pharm. 1990;NS30:23-9.

143

22) Higby GJ. The continuing evolution of American pharmacy practice

1952-2002. J Am Pharm Assoc (Wash). 2002;42(1):12-5.

23) Brodie DC, Parish PA, Poston JW. Societal needs for drugs and drug

related services. Am J Pharm Educ. 1980;44:276-8.

24) The International Pharmaceutical Federation. The Tokyo Declaration.

Standards for quality of pharmacy services (Good Pharmacy Practice).

Amsterdam: FIP 1993.

25) Informe de la reunión de la OMS, Tokio (Japón), 1993. El papel del

farmacéutico en el sistema de atención de la salud. Pharm Care Esp.

1999;1(3):207-11.

26) Consejo de Europa. Comité de Ministros. Resolución ResAP(2001)2

relativa al papel del farmacéutico en el marco de la seguridad de la

salud. Pharm Care Esp. 2001;3:216-22.

27) Tomechko MA, Strand LM, Morley PC, Cipolle RJ. Q and A from the

Pharmaceutical Care project in Minnesota. Am Phar.1995; NS35:30-9.

28) Van Mil JWF. Pharmaceutical Care, the future of pharmacy. Theory,

Research and Practice. Doctoral Dissertation. RIJKSUNIVERSITEIT

GRONINGEN. 2000 january 28. Druk; Drukkerij De Volharding:

Groningen, 1999.

29) Varma S, McElnay JC, Hughes CM, Passmore AP, Varma M.

Pharmaceutical Care of patients with cardiac heart failure: interventions

and outcomes. Pharmacotherapy. 1999; 19(7):860-69

30) Álvarez de Toledo F, Arcos González P, Eyaralar Riera T, Acebal Ferrer

F, Dago Martínez A, Cabiedes Miragaya L, et al. Atención Farmacéutica

en pacientes que han sufrido episodios coronarios agudos. Rev Esp

Salud Pública. 2001;75(4):375-378.

31) Panel de Consenso ad hoc. Consenso de Granada sobre Problemas

Relacionados con los Medicamentos. Pharm Care España 1999; I :

107-112

32) Pharmaceutical Care Network of Europe (Citado 19 May 2005).

Disponible en: http://www.pcne.org

144

33) Comité de Consenso. Segundo Consenso de Granada sobre

Problemas Relacionados con Medicamentos. Ars Pharm. 2002;43(3-

4):175-84

34) Björkman I. Towards improved medication use. Increasing

understanding of professional efforts [digital comprehensive summary of

dissertation] Uppsala: Uppsala University; 2006. [citado 28 Feb 2007].

Disponible en : http://urn.kb.se/resolve?urn=urn:nbn:se:uu:diva-7343

35) Pharmaceutical Care Network Europe. Classification for Drug Related

Problems. The PCNE Classification V5.01. (Citado 3Sept 2008).

Disponible en:

http//www.pcne.org/documenter/DRP/PCNE%20classification%20v5.01.

pdf

36) Álvarez de Toledo F. ¿Atención o asistencia farmacéutica? El

Farmacéutico 1994;(146):7.

37) Gastelurrutia MA, Soto E. Pharmaceutical Care: ¿Atención

farmacéutica o seguimiento de los tratamientos farmacológicos?.

Pharm Care Esp. 1999;1(5):323-8.

38) Soto E. Denominación de Pharmaceutical Care. Pharm Care

Esp.1999;1(4):229-30.

39) Eyaralar MT, Álvarez de Toledo F, Dago A, Pastor R, Álvarez G, Arcos

P. Actividades del proceso de Atención Farmacéutica: la visita

farmacéutica. Pharm Care Esp. 1999;1(1):70-75.

40) Eyaralar MT, Álvarez de Toledo F, Dago A, Pastor A, Álvarez G, Arcos

P. Actividades del proceso de Atención Farmacéutica: la entrevista

inicial con el paciente. Pharm Care Esp. 1999; 1(2):145-151.

41) Álvarez de Toledo F, Dago A, Eyaralar T. Problemas Relacionados con

los Medicamentos. Faus MJ, Martínez F; eds. Master de Atención

Farmacéutica Comunitaria. Módulo 11. Valencia: General Asde; 1999.

42) Grupo de Trabajo de la Fundación Pharmaceutical Care España.

Manual de Procedimientos en Atención Farmacéutica. Barcelona.

Pharmaceutical Care España. 1999.

43) Fernández-Llimós F, Faus MJ, Gastelurrutia MA, Baena MI, Martínez F.

Evolución del concepto de problemas relacionados con medicamentos:

145

resultados como el centro del nuevo paradigma. Seguim Farmacoter.

2005;3(4):167-88.

44) Alvarez de Toledo F, Dago A, Eyaralar T, Gorostiza I, Salar L, Fité B.

Comment: drug related problems classification systems. Ann

Pharmacother. 2004;38(9):1543-4.

45) Fernández-Llimos F, Faus MJ. Comment: drug related problem

classification systems. Ann Pharmacother. 2004;38(9):1542-3.

46) Salar L, Climent MT, Colmenero LL, García F, Pascual I, Velez J.

Propuesta de clasificación de PRM según sus causas. Pharm Care

Esp. 2004;6(3):110-116

47) Espejo J, Fernández-Llimós F, Machuca M, Faus MJ. Problemas

Relacionados con Medicamentos: Definición y propuestas de inclusión

en la Clasificación de Atención Primaria (CIAP) de la WONCA. Pharm

Care Esp. 2002;4:122-7.

48) Foro de Atención Farmacéutica. PRM y RNM: conceptos y definiciones.

Farmacéuticos. 2006;315:28-9.

49) Dago A, Eyaralar ,Álvarez de Toledo F. De la Dispensación Activa al

Seguimiento Farmacoterapéutico. Pharm Care Esp. 2003;5:189-244.

50) Gastelurrutia MA, Fernández-Llimos F. Dispensación.

AULAdelafarmaci.2004; Marzo: 10-26

51) Comité de Consenso. Tercer Consenso de Granada sobre Problemas

Relacionados con los Medicamentos (PRM) y Resultados Negativos

asociados a la Medicación (RNM). Ars Pharm. 2007;48(1):5-17.

52) Oteo MJ, Bajo A, García-Gutiérrez FJ, Domínguez-Gil A. ¿Prevenible o

inevitable?: una nueva etapa en el tema de la seguridad de los

medicamentos. Med Clin (Barc). 1999;112:398-9.

53) Marco JL, Boscá B, San Martín MD, Borrás J, Diez A. Ingresos

hospitalarios por problemas relacionados con la medicación en el

Hospital General de Requena (1997-2000). Pharm Care Esp. 2002;

4:286-299.

54) Alonso P, Otero MJ, Maderuelo JA. Ingresos hospitalarios causados por

medicamentos: incidencias, características y coste. Farmacia

Hospitalaria. 2002;26(2):76-90.

146

55) Rascheti R, Morgutti M, Menti-Ippolito F, Belisari A, Rossignoli A,

Longini P, et al. Suspected adverse drug events requiring emergency

department visits or hospital admissions. Eur J Clin Pharmacol.

1999;54(12):959-63.

56) Malone DC, Carter BL, Billups SJ, Valuck RJ, Barnette DJ et al. An

economic Analysis of a Randomized, Controlled, Multicenter Study of

Clinical Pharmacys Interventions for High-Risk Veterans: The

IMPROVE Study. Pharmacotherapy. 2000:20(10):1149-58

57) Ernst FR, Grizzle AJ. Drug-related morbidity and mortality. Updating the

cost-of-illness model. J Am Pharm Assoc. 2001;41(2):192-99

58) To Err Is Human: Building a Safer Health System. Autor: Linda T. Kohn,

Janet Corrigan, Molla S. Donaldson. Institute of Medicine (U.S.).

Committee on Quality of Health Care in America. Colaborador: Linda T.

Kohn, Janet Corrigan. Publicado por National Press, 2000.

59) Hepler CD. Regulating for outcomes as a systems response to the

problem of drug-related morbidity. J Am Pharm Assoc (Wash).

2001;41(1):108-15.

60) Committee on identifying and preventing medication errors. Preventing

medication errors. [report brief on the Internet]. Institute of Medicine of

the National Academy of Sciences; 2006 [citado 7 Oct 2006]. Disponible

en: http://iom.edu/CMS/3809/22526/35939.aspx

61) Committee on the Assessment of the US Drug Safety System. Baciu A,

Stratton K, Burke SP, eds. The future of drug safety: promoting and

protecting the health of the public [monografía en Internet]. Washington:

National Academies Press; 2006 [citado 7 Oct 2006]. Disponible en:

http://iom.edu/CMS/3793/26341/37329.aspx

62) Climente M, Quintana I, Martínez G, Atienza A, Jiménez NV.

Prevalencia y características de la morbilidad relacionada con los

medicamentos como causa de ingreso hospitalario. Aten Farm.

2001;3(1):9-22.

63) Otero MJ, Bajo A, Maderuelo JA, Domínguez-Gil A. Evitabilidad de los

acontecimientos adversos inducidos por medicamentos detectados en

un servicio de urgencias. Rev Clin Esp. 1999;199:796-905.

147

64) Martin MT, Codina C, Tuset M, Carné X, Nogué S, Ribas J. Problemas

relacionados con la medicación como causa de ingreso hospitalario.

Med Clin. 2002;118:205-210.

65) McDonnell PJ, Jacobs MR. Hospital admissions resulting from

preventable adverse drug reactions. Ann Pharmacother.

2002;36(9):1331-6.

66) Howard RL, Avery AJ, Howard PD, Patridge M. Qual Saf Health Care.

2003;12(4):280-5

67) Baena Parejo I. Problemas relacionados con medicamentos como

causa de consulta en el servicio de urgencias del Hospital Universitario

Virgen de las Nieves de Granada [tesis doctoral]. Granada: Universidad

de Granada; 2004.

68) Baena MI, Faus MJ, Luque FM, Sierra F, Martínez-Olmos J, Cabrera A,

Fernández-Llimos F, Martínez-Martínez F, Jiménez J, Zarzuelo A.

Medicine-related problems resulting in emergency department visits.

Eur J Clin Pharmacol. 2006; 62: 387-393

69) Blasco P. Mariño E, Aznar M, Pol E, Alós M, Castells M, et al.

Desarrollo de un método observacional prospectivo de estudio de

errores de medicación para su aplicación en hospitales. Farm Hosp.

2001;25:253-273.

70) Flanagan PS, MacKinnon NJ, Bowles SK, Kirkland SA. Validation of

four clinical indicators of preventable drug-related morbidity. Ann

Pharmacother. 2004;38(1):20-4.

71) Morris c, Cantrill J. Preventable drug-related morbidity indicators in the

U.S. and U.K. J Manag Care Pharm. 2002;8(5):372-7.

72) Mackinnon NJ, Hepler CD. Preventable drug-related morbidity in older

adults (I). Indicator development. J Manag Care Pharm. 2002;8:365-71

73) Mackinnon NJ, Hepler CD. Indicators of preventable drug-related

morbidity in older adults (II). Use within a managed care organization. J

Manag Care Pharm. 2003;9(2):134-41.

74) Morris CJ, Vantrill JA. Preventing drug-related morbidity—the

development of quality indicators. J Clin Pharm Ther. 2003;28(4):295-

305.

148

75) Robertson HA, MacKinnon NJ. Development of a list of consensus-

approved clinical indicators preventable drug-related morbidity in older

adults. Clin Ther. 2002;24(10):1595-613.

76) Morris CJ, Cantrill JA, Hepler CD, Noyce PR. Preventing drug-related

morbidity-Determining valid indicators. Int J Qual Health Care.

2002;14:183-98.

77) Gandhi TK, Weingart SN, Borus J, Seger AC, Peterson J, Burdick E, et

al. Adverse Drug Events in Ambulatory Care. N Engl J Med.

2003;348:1556-64

78) Jones L, Hunter D. Consensus methods for medical and health services

research. BMJ. 1995;311:376-80.

79) Campbell SM, Cantrill JA, Roberts D. Prescribing indicators for UK

general practice: Delphi consultation study. BMJ. 2000;321:1-5.

80) Cantrill JA, Sibbald B, Buetow S. The Delphi and nominal group

techniques in health services research. Int J Pharm Pract. 1996;4:67-

74.

81) Eneko Astigarraga. El método Delphi. Universidad de Deusto. Facultad

de CC.EE y Empresariales.

82) Guerreiro MP, Cantrill JA, Mrtins AP. Morvilidade Evitável Relacionada

com Medicamentos. Validação de Indicadores para Cuidados Primários

em Portugal. Acta Med Port. 2007;20:107-130

83) Jones J, Hunter D. Consensus methods for medical and health

services research. BMJ. 1995;311:376-80.

84) Campbell SM, Cantrill JA, Roberts D. Prescribing indicators for UK

general practice: Delphi consultation study. BMJ. 2000;321:1-5.

85) Cantrill JA, Sibbald B, Buetow S. The Delphi and nominal group

techniques in health services research. Int J Pharm Pract. 1996;4:67-

74.

86) Astigarraga E. El método Delphi. Universidad de Deusto. Facultad de

CC.EE. y Empresariales [citado 31 Ago 2005]. Disponible en:

http://www.codesyntax.com/prospectiva/Metodo_delphi.pdf

87) García Jiménez V. Resultados negativos asociados a la medicación

como causa de consulta en el Servicio de Urgencias del Hospital

149

Universitario Central de Asturias (tesis doctoral). Granada: Universidad

de Granada; 2008

88) Baena MI, Calleja MA, Romero JM, Vargas J, Zarzuelo A, Jiménez-

Martín J, Faus MJ. The validation of a questionnaire for the

identification of problems arising from the use of medicines by patients

at a hospital emergency ward. Ars Pharmaceutica 2001; 42: 147-171

89) Baena MI, Fajardo P, Luque FM, Marín R, Arcos A, Zarzuelo A,

Jiménez J, Faus MJ. Drug related problems in hospital emergency

service users: Results of the validation of a questionnaire. Pharm Care

Esp 2001; 3: 345-357.

90) Agencia española de medicamentos y productos sanitarios. El Sistema

Español de Farmacovigilancia de medicamentos de uso humano: Datos

del programa de notificación espontánea 2005 y 2006. (Citado 4 agosto

2008). Disponible en:

http://www.agemed.es/actividad/documentos/infoInteres/docs/SEFV_2005-2006.pdf

91) Dago Martínez A, Arcos González P, Álvarez de Toledo Saavedra F,

Baena Parejo MI, Martínez Olmos J, Gorostiza Ormaetxe I. Indicadores

de riesgo de morbilidad prevenible causada por medicamentos. Gac

Sanit. 2007; 21(1):29-36

92) Crutcher RA, Then K, Edwards A, Taylor K, Norton P. Multi-

professional education in diabetes. Med Teach. 2004; 26(5):435-443.

93) Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al. Reduction in the

incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N

Engl J Med. 2002; 346(6):393-403.

94) Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, et al. Prevention of type 2

diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired

glucose tolerance. N Engl J Med. 2001; 344(18):1343-1350.

95) Orozco D, Gil V, Pico JA, Tobias J, Quirce F, Merino J. Diabetes

mellitus mortality in Spain: A comparative analysis between spanish

provinces in the period of 1981-1986. Aten Primaria. 1995; 15(6):349-

50, 352, 354-6.

96) Lebovitz HE. Diagnosis, classification, and pathogenesis of diabetes

mellitus. J Clin Psychiatry. 2001; 62 Suppl 27:5-9; discussion 40-1.

150

97) Goday A, Franch J. Proyecto COMBO. Criterios y pautas de la terapia

combinada en la diabetes tipo 2. Documento de consenso. Aten

Primaria. 2001; 27:197-206.

98) De la Calle H., Costa A, Diez-Espino J, Josep F, Goday A. Evaluación

del cumplimiento de los objetivos de control metabólico de la diabetes

mellitus tipo 2. Estudio tranSTAR. Med Clin (Barc). 2003; 12:446-450.

99) Correa-de-Araujo R, Miller E, Banthin J, Trinh Y. Gender differences in

drug use and expenditures in privately insured population of older

adults. J Women's Health. 2005;14:73-81.

100) Kotzan L, Carrol NV, Kotzan JA. Influence of age, sex and race on

prescription drug use among Georgia Medicaid recipients. Am J Hosp

Pharm. 1989;46:287-90.

101) Kotouckova M, Majtas J, Springer V. Studies of sex as a factor in drug

consumption. Pharmazie. 1992;47:144-6.

102) López-Torres Hidalgo J, Cerdá Díaz R, Fernández Olano C, Requena

Gallego M, Fernández Casalderrey C, Otero Puime A. Factores

asociados al consumo de medicación crónica en personas ancianas.

Med Clin (Barc). 1997;108:572-6.

103) Roe CM, McNamara AM, Motheral BR. Gender-and age-related

prescription drug use patterns. Ann Pharmacother. 2002;36:30-9.

104) Encuesta de Salud del Principado de Asturias de 2002. (Citado 2 de

sep 2008). En Encuesta de Salud del Principado de Asturias de 2002.

(Citado 2 Sep 2008) En

http://www.asturias.es/Asturias/ARTICULOS/Temas/Salud/Encuestas%

20de%20salud/Archivos/ESA_2002.pdf

105) Sanfélix J, Palop V, Pereiro I, Rubio E, Gosalbes V, Martínez-Mir I.

Influencia del género en la cantidad de los medicamentos utilizados en

atención primaria. Gac Sanit. 2008; 22(1): 11-19.

106) Consumo farmacéutico por grupos terapéuticos, edad y sexo.

Porcentajes.Ministerio de Sanidad y Consumo. Instituto de Información

Sanitaria, octubre 2004. En:

http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/docs/Consumo_farmaceu

tico_por_tramos_edad_y_sexo_I.pdf

151

107) Urrutia I, Aguirre U, Sunyer J, Plana E, Muniozguren N, Martínez-

Moratalla J, Payo F, Maldonado JA, Anto JM. Cambios en la

prevalencia del asma en la población española del Estudio de Salud

Respiratoria de la Comunidad Europea (ECRHS-II). Arch

Bronconeumol. 2007; 43:425-30

108) Chinn S, Jarvis D, Burney P, Luczynska C, Ackermann-Liebrich U,

Anto JM, et al. Increase in diagnosed asthma but not in symptoms in the

European Community Respiratory Health Survey. Thorax. 2004;59:646-

51.[Medline]

109) 10.Grupo Español del Estudio Europeo del Asma. Estudio Europeo del

Asma: Prevalencia de síntomas relacionados con el asma en cinco

áreas españolas. Med Clin (Barc) 1995;104:487-92.

110) Grupo Español del Estudio Europeo del Asma. Estudio Europeo del

Asma: Prevalencia de hiperreactividad bronquial y asma en adultos

jóvenes de cinco áreas españolas. Med Clin (Barc) 1996; 106:761-7.

111) European Community Respiratory Health Survey (ECRHS). Variations

in the prevalence or respiratory symptoms, self-reported asthma

attacks, and use of asthma medication in the ECRHS. Eur Respir J

1996;9:687-95.

112) International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC)

Steering Committee. Worldwide variation in prevalence of symptoms of

asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and atopic eczema: ISAAC. Lancet

1998;351:1225-32.

113) Grupo Español del Estudio Europeo de asma. El Estudio Europeo de

asma. La prevalencia de síntomas relacionados con el asma en 5

regiones de España. Med Clin (Barc) 1995; 104(13): 487-492.

114) Associació Asmatológica Catalana (AAC). Grupo de Respiratorio de

Atenciçón Primaria (GRAP). Sociedad Española de Medicina Rural Y

Generalista (SEMERGEN). Sociedad Española de Neumología

Pediátrica (SENP). Sociedad Española de Neumología y Cirugía

Torácica (SEPAR). Guía Española para el manejo del asma 2003. En:

http://www.gemasma.com/documentos.htm. Acceso 02-09-08

152

115) Global Initiative for Asthma (GINA). Pocket Guide for asthma

management and prevention. Update 2007. En:

http//www.ginasthma.com/pock_clean.pdf. Acceso 02-09-08

116) Martínez Abad Y, Nadal Blanco MJ, Thomas Carazo E. Abordaje

diagnóstico y terapéutico del asma en atención primaria. SEMERGEN.

2001; 27 (8): 421-432

117) Guidelines for Management of asthma in adults: Chronic persistent

asthma. Statement by the British Thoracic Society, Research Unit of the

Royal College of Physicians of London, King’s Fund Centre, National

Asthma Campaign. BMJ. 1990; 301:651-3. (Medline)

118) WOH Regional Office for Europe- Europharm Forum. Pharmacy- based

asthmas services: Protocol & Guidelines. Copenhagen: WHO Regional

Office for Europe: 1998

119) Spector S. Noncompliance with asthma therapy: Are there solutions? J

Asthma. 2000; 37:381-8

120) Cochrane MG, Bala MV, Downs KE, Mauskopf J, Ben-Joseph RH.

Inhaled corticosteroids for asthma therapy: Patient compliance, devices,

and inhalation technique. Chest. 2000; 117:542-50

121) Barris D, Rodríguez C, Sabio B, Garrido B, Martínez-Rey A, Gutiérrez

JL. ¿Utilizan correctamente los inhaladores los pacientes de una

farmacia comunitaria? Pharm Care Esp. 2004; 6(1):15-21

122) 23. Sobradillo V, Miravitlles M, Jiménez MA, Gabriel R, Viejo JL,

Fernando J, et al. Estudio IBERPOC en España.: prevalencia de

síntomas respiratorios habituales y de limitación crónica de al flujo

aéreo. Arch Bronconeumol. 1999;35:159-66. (Medline)

123) Vestbo J. The TORCH Study Group. The TORCH (Towards a

Revolution in COPD Health) survival study protocol. Eur Respir J.

2004;24:206-10. (Medline)

124) . Sin DD, Wu L, Anderson J, Anthonisen N, Buist AS, Burge PS, et al.

Inhaled corticosteroids and mortality in chronic obstructive pulmonary

disease. Thorax. 2005;60:992-7. (Medline)

125) . De Abajo FJ, García del Pozo J, del Pino A. Evolución de la utilización

de antiinflamatorios no esteroideos en España desde 1990 hasta 2003.

Aten Primaria. 2005;36(8):424-33

153

126) Grupos terapéuticos y principios activos de mayor consumo en el

Sistema Nacional de Salud durante

2001.www.msc.es/farmacia/infmedic/home.htm

127) Ballinguer A. Prevention of peptic ulceration in patients receiving

NSAIDs. Br J Hospital Med. 1993; 49:767-771.

128) 29. Marco JL, Boscá B, San Martín MD, Borrás J, Diez A. Ingresos

hospitalarios por PRM en el Hospital General de Requena (1997-2000).

Pharm Care Esp. 2002; 4: 286-299.

129) Baena MI, Moreno PJ, Sierra F, López E, Matas A, Zarzuelo A et al.

Detección de problemas relacionados con medicamentos

antiinflamatorios no esteroideos en un servicio de urgencias

hospitalario. Atención Farmacéutica. 2002; 4(1): 9-18.

130) Marco JL, Boscá B. Ingresos hospitalarios por hemorragia digestiva

alta asociada a especialidades farmacéuticas publicitarias. Pharm Care

Esp. 2003; 5:112-113.

131) Lewis SC, Langman MJ, Laporte JR, Matthews JN, Rawlins MD,

Wiholm BE. Dose-responserelationships between individual nonaspirin

nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NANSAIDs) and serious upper

gastrointestinal bleeding: a meta-analysis based on individual patient

data. Br J Clin Pharmacol. 2002; 54 (3):320-6.

132) Gabriel SE, Jaakkimainen L, Bombardier C. Risk for serious

gastrointestinal complications related to use of nonsteroidal anti-

inflammatory drugs. A meta-analysis. Ann Intern Med 1991; 115:787-96.

133) Laine L, Bombardier C, Hawkey C et al. Stratifying the risk of NSAID –

related upper gastrointestinal clinical events : results of a double-blind

outcomes study in patients with rheumatoid arthritis. Gastroenterology

2002; 123:1006-12.

134) Schorr RL, Ray WA, Daugherty JR, Griffin MR. Concurrent use of non

steroidal antiinflamatory drugs and oral anticoagulants places elderly

person at high risk for hemorrhagic peptic ulcer disease . Arch Intern

Med. 1993.; 153:1665-70.

135) Johnsen SP, Sorensen HT, Mellenkjoer L et al. Hospitalisation for upper

gastrointestinal bleeding associated with use of oral anticoagulants.

Thromb Haemost 2001; 86:563-568.

154

136) Marco JL, Boscá B, Real M, San Martín MD, Valls MD, Guerrero MD,

Zaragozá R. Ingresos hospitalarios por hemorragia digestiva alta por

antiinflamatorios no esteroidicos. Seguim Farmacoter 2004; 2(4): 217-

227.

137) Guía de buena práctica clínica en Geriatría: Osteoporosis. Sociedad

Española de Geriatría y Gerontología y Scientific Communication

Management, 2004.

138) Grupo Osteoporosis de la semFYC. Osteoporosis. Guía de abordaje.

Recomendaciones semFYC. Barcelona: EDIDE, 2000.

139) Díaz Curiel M, García JJ, Carrasco JL, Honorato J, Pérez Cano R,

Rapado A, et al. Prevalencia de osteoporosis determinada por

densitometría en la población femenina española. Med Clin (Barc)

2001; 116: 86-8.

140) Chapuy MC, Pmphile R, Paris E, Kempf C, Sachlichting M, Arnaud S,

Garnero P, Meunier PJ. Combined calcium and vitamin D3

supplementation in elderly women: confirmation of reversal of

secondary hyperparathyroidism and hip fracture risk: the Decalyos II

study. Osteoporos Int. 2002; 13(3):257-64

141) Chapuy MC, Ariot ME, Duboeuf F, Crouzet B, Arnaud S, Delmas PD,

Meunier PJ. Vitamin D3 and calcium to prevent hip fractures in the

elderly women. N Engl J Med. 1992; 327(23):1637-42 (Medline)

142) Meunier P. Prevention of hip fractures by correcting calcium and vitamin

D insufficiencies in elderly people. Scand J Reumatol Suppl. 1996;

103:75-80

143) Grant AM, Avenell A, Campbell MK, McDonald AM, MacLennan GS,

McPherson GC, et al. Oral vitamin D3 and calcium for secondary

prevention of low-trauma fractures in elderly people (Randomised

Evaluation of Calcium Or vitamin D, RECORD): a randomised placebo-

controlled trial. Lancet. 2005; 365(9471):1621-8.

144) Zaidenstein R. et al. Adverse drug events in hospitalized patients

treated with cardiovascular drugs and anticoagulants.

Pharmacoepidemiology and drug safety. 2002;11:235-238

145) Otero López MJ, Alonso Hernández P, Maderuelo Fernández JA,

Garrido Corro B, Domínguez-Gil A, Sánchez Rodríguez A.

155

Acontecimientos adversos prevenibles causados por medicamentos en

pacientes hospitalizados. Med Clin (Barc). 2006;126(3):81-7

146) Encuesta de Salud del Principado de Asturias de 2008. (Citado 2 Sep

2008)

http://www.asturias.es/Asturias/ARTICULOS/Temas/Salud/Encuestas%

20de%20salud/Archivos/ESA_2008_presentacion.pdf

147) Klepstad P, Kaasa S, Cherny N, Hanks G, de Conno F. Pain and pain

treatments in European palliative care units. A cross sectional survey

from the European Association for Palliative Care Research. Network.

Palliat Med. 2005; 19: 477–84.

148) Breivik H, Collett B, Ventafridda V, Cohen R, Gallacher D. Survey of

chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment.

Eur J Pain. 2006; 10: 287–333.

149) Kalso E, Edwards JE, Moore RA, McQuay HJ. Opioids in chronic non-

cancer pain: systematic review of efficacy and safety. Pain. 2004; 112:

372–80

150) Moore RA, McQuay HJ. Prevalence of opioid adverse events in chronic

non-malignant pain: systematic review of randomised trials of oral

opioids. Arthritis Res Ther. 2005; 7: R1046–51.

151) Allan L, Hays H, Jensen NH et al. Randomised crossover trial of

transdermal fentanyl and sustained release oral morphine for treating

chronic non-cancer pain. BMJ. 2001; 322: 1154–8.

152) Rao D, Gilbert A, Strand LM, Cipolle RJ. Drug therapy problems found

in ambulatory patient populations in Minnesota and South Australia.

Pharm World Sci. 2007 ; 29(6):647-54

153) Christensen DB, Roth M, Trystad T, Byrd J. Evaluation of a pilot

medication therapy management project within the North Carolina State

Health Plan. J Am Pharm Assoc. 2007;47(4):471-8

154) Fornos Pérez JA. Evaluación de un programa de Seguimiento

Farmacoterapéutico de pacientes diabéticos tipo 2, en Oficina de

Farmacia (tesis doctoral). Vigo: Universidade de Vigo;2005

155) Torres Antiñolo A. Seguimiento Farmacoterapéutico en el proceso

asistencial de fractura de cadera en el anciano (tesis doctoral).

Granada: Universidad de Granada; 2008

156

156) Irujo Lizaur M. Análisis de los factores que influyen en la notificación de

sospechas de reacciones adversas a medicamentos en farmacia

comunitaria en Navarra. Implementación y evaluación de una estrategia

de mejora (tesis doctoral). Pamplona. Universidad de Navarra; 2008

157) Ministerio de Sanidad y Consumo. Consenso sobre Atención

Farmacéutica. Madrid: 2001

158) García Cebrian F. La seguridad del paciente y la colaboración entre

médicos y farmacéuticos. SEMERGEN. 2006; 32(2):55-7

tesis doctoral facultad de farmacia indicadores de …hera.ugr.es/tesisugr/18319580.pdf · esta...

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