tesi di specializzazione in psicoterapia cognitivo comportamentale

Laboratorio di scienze Cognitivo Comportamentali Scuola di Specializzazione in Psicoterapia Cognitivo Comportamentale

Sede di Alia (Pa)

Corso di Specializzazione in

Psicoterapia Cognitivo - Comportamentale

TESI DI SPECIALIZZAZIONE

Supervisore Specializzando Dott. A. Graziano Durgoni Dott. Francesco Greco

Supervisore in Itinere Dott. Marina Balbo

AIAMC Associazione Italiana di Analisi e Modificazione del Comportamento

e Terapia Comportamentale e Cognitiva

ANNO ACCADEMICO 2011 / 2012

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INDICE

Capitolo I Mario, un caso di depressione 2 Capitolo II Sara, un caso di attacco di panico con agorafobia 22 Capitolo III Antonio, un caso di fobia specifica 44 Capitolo IV Vanessa, un caso di bulimia nervosa 64 Capitolo V Claudio, un caso di attacco di panico con agorafobia 89 Capitolo VI Matteo, un caso di fobia sociale 109 Capitolo VII Elvira, un caso di ipocondria 129 Capitolo VIII Ricerca: Qualità di vita e insorgenza di diagnosi psicopatologica nella donazione d’organo da vivente: il ruolo dell’ottimismo disposizionale 148 Bibliografia

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Capitolo I

MARIO: UN CASO DI DEPRESSIONE

1. CARATTERISTICHE CLINICHE DEL DISTURBO DEPRESSIVO

La depressione è inquadrabile al'interno dei disturbi dell'umore e può

assumere diverse forme, in funzione della frequenza e del grado di intensità

dei sintomi, in termini di impatto sulla vita del soggetto.

In presenza di singoli eventi transitori assume la forma di episodio depressivo,

mentre viene definito come disturbo depressivo nel caso in cui si assista ad un

aumento della frequenza dei singoli episodi. Se la sintomatologia presenta un

certo livello di intensità rispetto a una compromissione della qualità di vita o

dell'adattamento sociale la diagnosi potrà indicare un vero e proprio disturbo

depressivo maggiore.

Così come si evince da quanto indicato nel manuale diagnostico e statistico

dei disturbi mentali (DSM-IV-TR) l'episodio depressivo maggiore deve essere

caratterizzato da sintomi che abbiano una durata pari ad almeno due settimane

con un impatto tale da determinare una compromissione significativa del

funzionamento sociale e lavorativo del soggetto.

I sintomi principali sono: agitazione e rallentamento psicomotorio quasi ogni

giorno; affaticabilità o mancanza di energia; umore depresso per la maggior

parte del giorno, quasi ogni giorno; marcata diminuzione di interesse per tutte

o quasi tutte le attività (che normalmente costituiscono una fonte di piacere)

per la maggior parte del giorno, ogni giorno; perdita di peso; insonnia;

sentimenti di autosvalutazione; ricorrenti pensieri di morte.

I sentimenti prevalenti sono tristezza, confusione, paura, senso di colpa,

vergogna, sensazione di inadeguatezza.

Da un punto di vista eziologico le cause della depressione possono essere

molteplici e nonostante il fatto che gli episodi depressivi possano essere

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favoriti da eventi e situazioni contingenti, vi sarebbe una predisposizione

imputabile a fattori genetici e ereditari. Sembra infatti che soggetti che hanno

avuto parenti con diagnosi di disturbo depressivo maggiore abbiano un

maggior rischio di incorrere a loro volta nello stesso disturbo.

E' possibile sostenere che i sintomi depressivi derivino in qualche modo da

aspettative di incontrollabilità da parte del soggetto.

Quest'ultimo infatti, nel momento in cui si trova in condizioni di incontrollabilità,

tende a formulare attribuzioni di carattere causale sugli eventi e proprio nel

momento in cui ipotizza per eventi negativi accaduti cause interne, tende a

sviluppare una sintomatologia depressiva. Questa è caratterizzata da una

bassa considerazione di se, idee di privazione, autocritica e autorimprovero,

sentimenti di perdita e distorsioni cognitive.

Da un punto di vista cognitivo risulta quindi fondamentale lo stile attribuzionale

del soggetto, ove caratteristiche sarebbero una interpretazione negativa

dell'esperienza, una valutazione negativa di se e aspettative negative per il

futuro (la cosiddetta triade cognitiva di Beck). Tale visione comporta un

restringimento del proprio dominio personale, caratterizzato spesso da un

sentimento di perdita totale e irreversibile.

Si può affermare quindi che l'organizzazione cognitiva di un soggetto depresso

sia caratterizzata da una serie di schemi depressogeni, attivatisi a seguito di

eventi stressanti e scatenanti, e che contengono generalizzazioni negative su

di se e sull'esperienza.

1.1 TRATTAMENTO

La terapia ha due aspetti principali e persegue da un lato un obiettivo di tipo

comportamentale e dall'altro una modificazione più propriamente cognitiva.

Il cambiamento comportamentale è un aspetto fondamentale della terapia, che

utilizza in questo caso specifici programmi di attività, come la creazione di liste

di attività piacevoli o l'assegnazione graduata di un compito (la cosiddetta

terapia del successo, la quale fornisce al paziente una serie di successi che

derivano dalla messa in atto di compiti di complessità e durata crescenti).

Attraverso l'esecuzione di questi compiti il soggetto comprende che può

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raggiungere un obiettivo da sé e ciò modifica il suo atteggiamento verso se

stesso, creando così aspettative positive che contribuiscono al miglioramento

dell'autostima e all'ampliamento del proprio dominio personale. La

ristrutturazione cognitiva consente di mettere in discussione gli assunti di base

e gli schemi depressogeni sottostanti, attraverso l'utilizzo di prove a supporto e

a sfavore delle credenze, così da far emergere spiegazioni alternative circa le

esperienze vissute.

2. OSSERVAZIONI DI PRIMO COLLOQUIO

Mario si presenta in studio con un po’ di anticipo. L’invio è avvenuto tramite il

medico di famiglia.

E’ vestito elegantemente, con una giacca di velluto e pantaloni di panno. La

barba è però incolta, la capigliatura disordinata.

Descrive la sua storia con apparente tranquillità, ha un tono molto pacato.

Il paziente evidenzia un rallentamento motorio, con coartazione emotiva e

comportamentale.

L’eloquio risulta poco espressivo e non ben modulato. L’espressione è

partecipe, l’atteggiamento comunque collaborativo, discrete le capacità

attentive.

3. ASSESSMENT

3.1 INTRODUZIONE

L'assessment è stato svolto durante 5 incontri settimanali della durata di 50

minuti ciascuno, compresa una seduta finale di restituzione, ove sono stati

definiti il contratto terapeutico e gli obiettivi dell'intervento. Durante tale fase è

stato possibile esplorare il caso, soprattutto per quel che concerne l'anamnesi

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personale e familiare, nonché la storia del problema e il funzionamento attuale.

Nella fase di assessment è stato somministrato il Beck Depression Inventory

(BDI-II), un questionario costituito da 21 gruppi di affermazioni (corrispondenti

a 21 aree di indagine) utile per avere maggiori informazioni circa l’intensità

della depressione e la batteria CBA 2.0 (Cognitive Behavioral Assessment

2.0):

SCHEDA SCALA PUNTEGGIO SCHEDA SCALA PUNTEGGIO

Scheda 2 STAI X1 Ansia di stato

78.7 IP 4 Viaggi 46.2

Scheda 3 STAI X2 Ansia di tratto

96.4 IP 5 Sangue 58.4

Scheda 5 EPQ/R Estroversione

33.4 Scheda 8 QD Sintomi depressivi

98.7

EPQ/R Nevroticismo

41.8 Scheda 9 MOCQ/R 20.1

EPQ/R Psicoticismo

39.5 MOCQ/R1 Checking

20.6

EPQ/R Lie 35.1 MOCQ/R2 Cleaning

31.2

Scheda 6 QPF/R Disturbi psicofisiologici

66.5 MOCQ/R3 Doubting

33.6

Scheda 7 IP F 44.5 Scheda 10 STAI X1 – R 53.6

IP PH 43.4 STAI DIFF App

IP 1 Calamità 51.7 STAI ACC App

IP 2 Eventi sociali 66.5 Indice IR App

IP 3 Animali 23.1 Protocollo valido

3.2 ANAMNESI PERSONALE E FAMILIARE

Mario è un uomo di 65 anni, nato a termine da parto eutocico. Non ha fratelli o

sorelle. Il padre è deceduto da cinque anni, mentre la madre è molto anziana

ed è descritta come una donna malata (le è stato diagnosticato il morbo di

Parkinson).

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E’ vedovo, in quanto la moglie è morta un anno fa a causa di un tumore ai

polmoni.

Mario ha un figlio, Andrea, che fa l’architetto e un nipotino, Davide, che ha da

poco compiuto tre anni. Quest’ultimo è molto legato al nonno, con il quale è

abituato a passare molto tempo.

Claudio è in pensione da qualche anno. Prima di allora ha ricoperto la

mansione di impiegato presso l’ufficio riscossione e tributi della sua zona,

svolgendo poi il ruolo di ispettore. L’ultimo periodo lavorativo è descritto come

pieno di tensioni, un ambiente carico di invidie e risentimenti, costellato da

rapporti incrinati fra i colleghi. La situazione fa valutare positivamente la

possibilità di andare in pensione. Successivamente però il nuovo scenario

inizia a pesare: lui che era abituato a una vita molto attiva, ai suoi viaggi di

lavoro e a certe sue abitudini si scontra tutto a un tratto con la nuova

dimensione da pensionato, una vita di “noioso ozio”.

Sua moglie era una biologa e lavorava presso una ditta farmaceutica.

Riferisce uno sviluppo somato-psichico nella norma, ne sono riferiti particolari

problemi di salute o disturbi psichiatrici nell'ambito familiare e in quello relativo

alle ascendenze prossime.

La sua famiglia d’origine è descritta come un “cerchio chiuso” e diffidente nei

confronti del mondo esterno. Descrive il padre come un uomo d’altri tempi,

rigorosissimo, tormentato da pregiudizi e sospetti.

Durante il periodo dell’infanzia ha frequentato le scuole dell’obbligo con un

buon rendimento e la storia di apprendimento riferita appare coerente e

adeguata alle corrispondenti conquiste evolutive.

Dopo aver completato la scuola media superiore si iscrive all’università e si

laurea in economia e commercio con una votazione che comunque lo delude,

in quanto considerata non adeguata alla sua preparazione. Avrebbe infatti

desiderato il massimo dei voti (gli viene assegnato il punteggio di 105/110) e

per il punteggio assegnatogli viene criticato dal padre.

Mario si descrive come una persona introversa, tendente a una forma di

isolamento che definisce meditativo: “non perché non ami stare con le

persone, solo che c’è gente che ha paura della solitudine, io ne ho sempre

tratto benessere, a parte per l’ultimo periodo della mia vita”.

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Riferisce di aver avuto pochi amici veri e che dalle amicizie in generale ha

spesso avuto grosse delusioni.

Tutta la sua vita, tutta la sua forza, così come riferisce il paziente, era

rappresentata e incarnata dalla moglie, una figura che Mario tende a

descrivere con commozione, ancora provato per la sua recente scomparsa:

“quando ho visto mia moglie per la prima volta ho capito subito che non l’avrei

lasciata andare facilmente, ma non avevo considerato allora quanto spietata

possa essere la vita e le malattie”.

Descrive l’ultimo anno vissuto come il più terribile della sua vita. Prima della

morte della moglie comincia già a stare male ma quella perdita complica la

situazione. Ammette di non riuscire più a trovare il senso della sua esistenza,

non nasconde di “sentirsi finito”.

3.3 STORIA DEL PROBLEMA E FUNZIONAMENTO ATTUALE

Il paziente decide di rivolgersi al terapeuta su suggerimento del suo medico di

base, perché da quasi un anno e poco dopo la scomparsa della moglie, soffre

di depressione.

Il paziente nega di aver mai sofferto, nel corso della sua vita, di disturbi

depressivi. Tuttavia ammette di essere una persona incline a un certo

temperamento che definisce “nostalgico”, tendente a umore depresso e

comunque a un certo pessimismo nel categorizzare e interpretare il mondo.

Nel corso degli anni riesce comunque a funzionare discretamente bene,

compensando questi aspetti con il lavoro, con la vita coniugale e soprattutto

con la gioia di giocare con Davide, il suo nipotino.

Ma il susseguirsi degli eventi tende a eludere i fattori protettivi e i meccanismi

compensatori: dopo il pensionamento comincia ad accusare repentini

abbassamenti del tono dell’umore, prima di lieve entità, poi sempre più

consistenti. Tende a irrigidirsi e a contenere le emozioni.

La morte della moglie ha poi un impatto profondo e sembra innescare una

serie peggioramenti che lo portano nella direzione della patologia.

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L’ultimo periodo è caratterizzato da un ritiro dal mondo e da un appiattimento

emotivo: il paziente riferisce di sentirsi molto stanco e spossato, dorme poco e

male e ha meno appetito del solito. Si sente triste, scoraggiato per il futuro,

non prova più alcun piacere per nulla. Ha una valutazione negativa su di se, è

molto autocritico.

Di rado esce di casa. Anche stare con il nipotino, fargli compagnia, giocare con

lui, non lo soddisfa più e tende a diminuire la frequenza degli incontri con il

bambino. Nega l’assunzione di psicofarmaci.

3.4 STRUMENTI DIAGNOSTICI UTILIZZATI

Complessivamente è stata somministrata la batteria CBA 2.0 (Cognitive

Behavioral Assessment 2.0) e il Beck Depression Inventory (BDI-II), un

questionario costituito da 21 gruppi di affermazioni (corrispondenti a 21 aree di

indagine) utile per avere maggiori informazioni circa l’intensità della

depressione.

3.5 IPOTESI DIAGNOSTICA E CONCETTUALIZZAZIONE DEL CASO

Il paziente ha riferito di avere quasi continuamente umore depresso, per la

maggior parte del giorno, con significativa perdita di interesse per le situazioni

e l’ambiente circostante. Il paziente accusa inoltre insonnia, rallentamento

psicomotorio e faticabilità.

La batteria CBA 2.0 ha confermato la presenza di una elevata ansia di tratto

(STAI X2), nonché un punteggio elevato relativo alla scala sintomi depressivi

(QD).

Il punteggio riportato al BDI-II è stato pari a 42, indicante quindi una

depressione di grado profondo. Le informazioni raccolte nei 5 colloqui di

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assessment e i dati ricavati dalla somministrazione degli strumenti hanno

permesso pertanto di formulare la diagnosi di disturbo depressivo maggiore.

Dall'analisi dei dati in possesso risultano infatti soddisfatti i criteri indicati nel

DSM-IV-TR:

A. Cinque (o più) dei seguenti sintomi sono stati contemporaneamente presenti durante un periodo di 2 settimane e rappresentano un cambiamento rispetto al precedente livello di funzionamento; almeno uno dei sintomi è costituito da 1) umore depresso o 2) perdita di interesse o piacere. 1) umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, come riportato dal soggetto (per es., si sente triste o vuoto) o come osservato dagli altri (per es., appare lamentoso). Nota: nei bambini e negli adolescenti l’umore può essere irritabile 2) marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte, o quasi tutte, le attività per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno (come riportato dal soggetto o come osservato dagli altri) 3) significativa perdita di peso, senza essere a dieta, o aumento di peso (per es., un cambiamento superiore al 5% del peso corporeo in un mese) oppure diminuzione o aumento dell’appetito quasi ogni giorno. Nota: nei bambini, considerare l’incapacità di raggiungere i normali livelli ponderali 4) insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno 5) agitazione o rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno (osservabile dagli altri, non semplicemente sentimenti soggettivi di essere irrequieto o rallentato) 6) faticabilità o mancanza di energia quasi ogni giorno 7) sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati (che possono essere deliranti), quasi ogni giorno (non semplicemente autoaccusa o sentimenti di colpa per essere ammalato) 8) ridotta capacità di pensare o di concentrarsi, o indecisione, quasi ogni giorno (come impressione soggettiva o osservata dagli altri) 9) pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire), ricorrente ideazione suicidaria senza un piano specifico, o un tentativo di suicidio, o l’ideazione di un piano specifico per commettere suicidio. B. I sintomi non soddisfano i criteri per un Episodio Misto. C. I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti. D. I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un medicamento) o di una condizione medica generale (per es., ipotiroidismo). E. I sintomi non sono meglio giustificati da Lutto, cioè, dopo la perdita di una persona amata, i sintomi persistono per più di 2 mesi o sono caratterizzati da una compromissione funzionale marcata, autosvalutazione patologica, ideazione suicidaria, sintomi psicotici o rallentamento psicomotorio.

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3.6 FATTORI PREDISPONENTI E PRECIPITANTI

Sulla base dei risultati degli strumenti somministrati e di quanto riferito durante

i colloqui di assessment è stato inoltre possibile individuare l'esistenza di

alcuni fattori predisponenti, perpetuanti e precipitanti del problema:

FATTORI PREDISPONENTI FATTORI PERPETUANTI FATTORI PRECIPITANTI

Familiarità Contesto familiare inclusivo, caratterizzato da rigide regole,

ipercontrollo e inibizione delle emozioni Pensionamento

Bassa autostima nucleare Contesto lavorativo Morte della moglie

Tendenza all’abbassamento del tono dell’umore

3.7 CONTRATTO TERAPEUTICO E OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO

Durante il colloquio di restituzione viene spiegato al paziente che il problema è

diagnosticabile come un disturbo depressivo maggiore, ovvero un disturbo

dell’umore, trattabile con terapia cognitivo comportamentale.

Viene spiegato che sarà necessario ripristinare gradualmente le attività che

faceva in passato, cioè nel periodo precedente all’insorgenza del disturbo.

Dovrà impegnarsi in una serie di compiti e ridurre il tempo passato in casa. Per

tali evenienze sarà adeguatamente preparato e incoraggiato.

L'intervento terapeutico avrà quindi i seguenti obiettivi: ricominciare ad

apprezzare le semplici attività quotidiane, provare il piacere di fare certe cose,

aumentare la capacità di trarne soddisfazione, provare interesse nel coltivare

le relazioni sociali, diminuire le aspettative negative verso di se, sentirsi

maggiormente soddisfatto di ciò che lo circonda.

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Viene spiegato che il percorso terapeutico potrebbe richiedere diversi mesi e si

propone un trattamento di 15 sedute settimanali.

Viene precisato che tra una seduta e l'altra è di primaria importanza

l'esecuzione da parte del paziente di compiti terapeutici, necessari per la

buona riuscita del trattamento.

In questa fase è avvenuta la formalizzazione del rapporto.

4. PIANO TERAPEUTICO E TRATTAMENTO

Il trattamento presenta una struttura di base standardizzata. Il protocollo

consta infatti di tre fasi ben distinte distribuite su 15 sedute di trattamento in 15

settimane.

4.1 FASE 1 (3 sedute)

Attività concernenti questa fase:

• Introduzione del modello cognitivo della depressione e costruzione di un

quadro generale di riferimento che contempli gli elementi di base del

disturbo

• Introduzione e pianificazione di programmi di attività piacevoli

• Introduzione dell’automonitoraggio dei pensieri disfunzionali

• Identificazione delle convinzioni e delle interpretazioni errate

Per prima cosa è stata effettuata una valutazione circa l’eventuale presenza di

ideazione suicidaria e del rischio di suicidio conseguente. Considerato infatti

l’alto rischio di suicidio dei pazienti depressi questa analisi si è resa

necessaria all’inizio del percorso terapeutico ed è stata comunque attuata

durante tutta la terapia. Mario non presentava alcuna ideazione suicidaria.

Successivamente, sono state fornite al paziente alcune informazioni

riguardanti la depressione e sono state introdotte le nozioni di base del

modello cognitivo che concernono il suo disturbo.

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E’ stato spiegato al paziente che il disturbo è caratterizzato da una visione

negativa di sé, del mondo e del futuro. Tale visione comporta un restringimento

del proprio dominio personale, caratterizzato spesso da un sentimento di

perdita totale e irreversibile.

Questo processo può portare, il più delle volte, a una reazione a catena che fa

crescere i dubbi su di sé e le aspettative negative circa se stesso (intaccando

l’immagine di sé), il mondo e il futuro.

Una situazione simile non può che far peggiorare i sintomi, e questo potrà

essere interpretato in termini ancor più negativi, creando un vero e proprio

andamento circolare della depressione.

Al paziente è stato spiegato che questo circolo vizioso può essere stato

innescato da situazioni specifiche vissute come esperienze traumatiche: nella

fattispecie i problemi nell’ambito lavorativo, il pensionamento, la perdita di una

persona cara.

Una rete di schemi depressogeni che contengono generalizzazioni negative su

di sé e sull’esperienza e costituitisi nell’arco dello sviluppo si attiverebbero

proprio a seguito di eventi stressanti scatenanti.

Lo sviluppo della depressione è stato spiegato quindi nei termini di una

reazione a catena che viene attivata da una esperienza vissuta come una

perdita. La disperazione o la mancanza di motivazione sono tutti aspetti che

possono esserne una conseguenza diretta.

Successivamente è stata effettuata una pianificazione delle attività piacevoli. Prima di tutto il paziente è stato invitato a fare un elenco delle attività piacevoli

e che lui considerava tali anche nel periodo precedente all’insorgenza del

disturbo. Nonostante le iniziali difficoltà il paziente è riuscito a stilare un elenco

comprendente alcune attività che un tempo lo gratificavano: fare lunghe

passeggiate a piedi, giocare a bocce o a scacchi, andare a pescare, dipingere

paesaggi con i colori acrilici e soprattutto passare del tempo con Davide, suo

nipote.

La lista delle attività piacevoli è stata successivamente consegnata a Mario, il

quale è stato invitato a svolgere almeno una attività al giorno.

Nella fattispecie il paziente ha potuto compilare delle schede di

automonitoraggio specifiche ove è stato possibile registrare la data, l’ora, una

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breve descrizione dell’attività e dell’emozione provata. La messa in atto di

alcune delle attività piacevoli ha consentito al paziente di avere un

miglioramento dell’umore.

Mario ha potuto constatare in questo caso che è ancora possibile provare

piacere e gratificarsi per certe attività apparentemente semplici o banali.

Attraverso la messa in atto delle attività piacevoli il paziente ha potuto

sperimentare un lieve ottimismo, in virtù del quale provare la soddisfazione

nell’essere riuscito a raggiungere l’obiettivo prefissato.

Si è provveduto inoltre a introdurre e compilare in seduta il diario giornaliero di registrazione dei pensieri disfunzionali (RPD), così come specificato

nell’esempio seguente:

SITUAZIONE PENSIERO EMOZIONE COMPORTAMENTO

E’ pomeriggio. Sono a letto

Non ho voglia di far nulla, non c’è la faccio

Disperazione,Tristezza

Rimango a letto

Devo fare la spesa, mio figlio ha altri impegni e non può aiutarmi

Tanto non ho fame, non mangio nulla, non mi va di vedere nessuno

Senso di vuoto,

Sconforto

Rimango in casa. Mi siedo sul divano

Mi guardo allo specchio, mi accorgo di avere la barba lunga

Come sono cambiato, sono brutto e indesiderabile per chiunque

Tristezza Esco dal bagno, non mi faccio la barba

Tale diario altro non è che una tabella all’interno della quale è stato possibile

inserire dettagli inerenti gli eventi problematici: situazione, emozione e

intensità, pensiero automatico (senza risposte razionali all’interpretazione

erronea).

E’ stato chiesto al paziente, come compito a casa, di compilare giornalmente

questo diario, da utilizzare ogni volta che provava una emozione negativa e

che gli procurava disagio.

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Grazie a questo nuovo modo di guardare al suo disturbo, il paziente ha

cominciato a comprendere il modello cognitivo alla base del problema e la

natura circolare delle sue strutture di base (fig. 1).

Il diario giornaliero di registrazione dei pensieri disfunzionali ha consentito

inoltre al paziente di iniziare a identificare parte delle convinzioni e delle

interpretazioni errate.

Fig. 1 Concettualizzazione cognitiva del disturbo depressivo secondo il modello di

Beck (1987)



• Generazione di risposte razionali e spiegazioni alternative ai pensieri

disfunzionali e alle assunzioni depressogene

• Modificazione delle cognizioni attraverso riattribuzione verbale

RESTRINGIMENTO DEL PROPRIO DOMINIO PERSONALE

SENTIMENTO DI PERDITA TOTALE E IRREVERSIBILE

ASPETTATIVE NEGATIVE CIRCA SE STESSO, IL MONDO E IL FUTURO

ACUTIZZAZIONE DELLA SINTOMATOLOGIA

DISPERAZIONE E/O PERDITA DI MOTIVAZIONE

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• Modificazione dei comportamenti coinvolti attraverso la messa in atto dei

programmi di attività: assegnazione graduata di un compito e terapia

dell’abilità e del piacere

• Analisi delle credenze sottostanti

Struttura della seduta:

1) analisi dei compiti svolti a casa (diario con l’aggiunta di risposte razionali,

messa in atto delle attività piacevoli, “terapia dell’abilità e del piacere” e

assegnazione graduata di un compito); 2) identificazione dei pensieri

automatici/credenze e impiego di riattribuzioni cognitive e comportamentali; 3)

descrizione del ruolo dei pensieri e dei comportamenti nella

concettualizzazione generale del caso.

L’obiettivo della terapia è a questo livello ottenere un cambiamento del

pensiero distorto, far comprendere al paziente quanto i pensieri che

mantengono il disturbo siano disadattivi.

Questa risulta essere la fase centrale del trattamento. La concettualizzazione

condivisa con il paziente è stata portata avanti e si è arricchita.

La registrazione dei pensieri disfunzionali (RPD), utilizzata nella prima fase

del trattamento, è divenuta più specifica, grazie a una maggiore

consapevolezza del paziente circa il legame che intercorre tra pensieri ed

emozioni. Pertanto, al modello presentato precedentemente sono state

aggiunte colonne per la registrazione delle interpretazioni alternative (ossia

delle risposte razionali, con grado di convinzione), della rivalutazione del grado

di convinzione dei pensieri automatici precedenti e delle emozioni.

In virtù della ristrutturazione cognitiva adottata è stata possibile una

progressione del trattamento.

Attraverso le tecniche cognitive (riattribuzione verbale) è stato infatti

possibile cambiare le convinzioni errate del paziente. Questo è avvenuto

mettendo in discussione i contenuti del pensiero e attivando strategie basate

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su un processo educativo tendente all’esame di contro evidenze e di

spiegazioni alternative.

L’obiettivo della terapia è stato, a questo livello, quello di mettere in

discussione le assunzioni depressogene di base.

Mario era convinto che criticare se stesso fosse giustificabile. E’ stato

necessario allora rendere il paziente consapevole del costante flusso

autocritico che indirizzava verso se stesso.

E’ stato possibile aumentare l’obiettività verso la cattiva visione che egli aveva

di se utilizzando ad esempio domande del tipo: “Immagini che io faccia gli

errori che fa lei. Proverebbe disprezzo nei miei riguardi?”. Riconoscendo che

non sarebbe stato in fin dei conti molto critico nei confronti del terapeuta si

rende conto allo stesso tempo di essere stato eccessivamente autocritico

verso se stesso.

Utilizzando un dialogo basato sul metodo socratico è stato possibile far

emergere l’inesattezza di alcune convinzioni (il suo immobilismo potrà fare

cambiare le cose? E’ improbabile che potrà farla sentire meglio. Se questo

atteggiamento in passato è servito a poco perché adesso dovrebbe esserle

utile? Quale potrebbe essere un altro modo di vedere il problema? Quale è la

prova a favore di un altro punto di vista?).

Il lavoro svolto ha permesso, gradualmente, di far comprendere a Mario quanto

gli atteggiamenti autodistruttivi lo abbiano ingabbiato, rendendolo in ultima

istanza più infelice.

Il lavoro svolto ha permesso quindi di modificare le convinzioni del paziente

rispetto alle conseguenze e ai significati dei sintomi e quest’ultimo è stato in

grado di fornire risposte razionali alle sue credenze (fig. 2).

In questa fase inoltre sono stati messi in atto programmi di attività,

comprendenti in particolare l’assegnazione graduata di un compito e la

cosiddetta terapia dell’abilità e del piacere.

Tali tecniche comportamentali si aggiungono alla messa in atto delle attività

piacevoli che il paziente ha elencato in precedenza.

In questo caso è stato chiesto a Mario di stilare una lista di cose e attività che

negli ultimi tempi aveva smesso di fare e di ordinarle in base a una gerarchia

che comprendesse inizialmente ciò che procurava meno disagio e

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successivamente le situazioni più problematiche, il tutto espresso in unità

soggettive di disagio (SUD da 0 a 100).

Il paziente è stato quindi invitato a mettere in atto le situazioni individuate,

partendo dapprima da quelle meno fastidiose. Man mano che le attività

venivano svolte Mario avrebbe dovuto apporre accanto al compito eseguito la

lettera A e/o la lettera P, ove con A venivano segnate le esperienze di abilità, e

con P le esperienze di piacere (autorinforzo esplicito).

Dopo i primi successi e aumentato il proprio senso di autoefficacia Mario ha

potuto costatare un netto miglioramento del tono dell’umore. Di seguito una

tabella che riporta alcuni esempi di compiti individuati:

SUD A/P

Prepararsi il cibo 85

Radersi 70

Prendersi cura della casa 65

Andare a fare la spesa 60 A

Fare la doccia 50 A P

Giocare con il nipotino 40 A P

Questi esercizi hanno avuto un ruolo molto importante, in quanto hanno

permesso al paziente di costatare da sé che può raggiungere un obiettivo

prefissato.

Ciò evidenzia agli occhi del paziente l’inesattezza della credenza per cui

debba sempre aspettarsi delle conseguenze negative da qualsiasi attività egli

intraprenda.

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Se l’atteggiamento verso se stesso viene modificato, allora migliora l’autostima

e la motivazione e questo facilita il raggiungimento di obiettivi e compiti

sempre più complessi.

SITUAZIONE EMOZIONE PENSIERO INTERPRETAZIONI ALTERNATIVE

RISULTATI

E’ pomeriggio. Sono a letto

Disperazione, Tristezza Intensità dell’emozione: 80 (0‐100) 80 (0‐100)

Non ho voglia di far nulla, non c’è la faccio Grado di convinzione: 90 (0‐100)

Ogni istante che passo in questo letto è un istante perso, voglio provare a vivere Rivalutazione del grado di convinzione: 50 (0‐100)

Leggera tristezza Rivalutazione dell’intensità dell’emozione: 50 (0‐100) 40 (0‐100)

Devo fare la spesa, mio figlio ha altri impegni e non può aiutarmi

Senso di vuoto, Sconforto Intensità dell’emozione: 90 (0‐100) 80 (0‐100)

Tanto non ho fame, non mangio nulla, non mi va di vedere nessuno Grado di convinzione: 80 (0‐100)

Stare a casa non cambierà nulla, se esco potrei scoprire nuove cose, potrebbe aiutarmi Rivalutazione del grado di convinzione: 50 (0‐100)

Leggera tristezza Rivalutazione dell’intensità dell’emozione: 50 (0‐100) 40 (0‐100)

Mi guardo allo specchio, mi accorgo di avere la barba lunga

Tristezza Intensità dell’emozione: 90 (0‐100)

Come sono cambiato, sono brutto e indesiderabile per chiunque Grado di convinzione: 80 (0‐100)

Se tengo la barba lunga e non ho cura di me stesso è normale che non abbia un bell’aspetto e poi chi lo dice che io sia così indesiderabile? Rivalutazione del grado di convinzione: 40 (0‐100)

Leggera tristezza Rivalutazione dell’intensità dell’emozione: 40 (0‐100)

Fig. 2 registrazione dei pensieri disfunzionali (RPD) dopo Riattribuzione verbale

19

Il significato delle attività svolte è stato infine condiviso con il paziente e

soprattutto sono stati discussi i risultati nei termini della concettualizzazione

del disturbo, focalizzandosi principalmente sulle reazioni a catena che si

innescano e che mantengono il problema.



• Analisi delle credenze rimaste

• Individuazione e messa in discussione degli schemi disadattivi precoci

• Prevenzione delle ricadute

• Training assertivo

Sono state trattate le eventuali credenze residue, facendo leva su quanto

appreso precedentemente e sulle tecniche di cui ci si è avvalsi nella fase

centrale della terapia.

Una volta identificati e messi in discussione i pensieri disfunzionali attraverso

una analisi razionale e l’esame delle contro evidenze, si è reso necessario

lavorare sugli schemi sottesi alle credenze. Tali schemi, o schemi disadattivi

precoci si svilupperebbero già in età infantile a seguito di frustrazione o

esperienze negative. Secondo Young (1990, 1991) uno schema è formato da

ricordi, emozioni, pensieri e sensazioni somatiche.

Tali schemi vengono identificati a partire dai temi ricorrenti presenti a livello

dei pensieri automatici.

Nel caso specifico Mario presentava temi ricorrenti concernenti una attenzione

eccessiva agli aspetti negativi dell’esistenza, il volere sottoporsi a tutti i costi a

standard elevati al fine di non scontentare gli altri, una inibizione e coartazione

della spontaneità emotiva ed eccessiva attenzione a non voler perdere il

controllo delle emozioni.

Il dominio di riferimento individuato (si veda Young J.E., Klosko J.S.,

Weisharaar M.E., 2003. Schema Therapy. Eclipsi) è quello relativo

all’ipercontrollo e inibizione. Il paziente in questo caso ha imparato a

20

sopprimere le proprie emozioni sottoponendosi a regole molto rigide rispetto

alle prestazioni e al rapporto con gli altri.

Una volta individuati gli schemi del paziente (negatività/pessimismo, inibizione

emotiva, standard severi/ipercriticismo) sono state elencate tutte le prove a

favore e contrarie allo schema, provando così a valutare la sua validità in

termini logici. Una volta evidenziata l’irrazionalità degli schemi si sono messe

in rilievo le conseguenze negative che questi hanno sulla sua vita quotidiana.

Il lavoro sugli schemi è stato un lavoro complesso, un momento che non si è

esaurito in seduta o alla fine del percorso terapeutico.

Il paziente infatti, compresa l’irrazionalità degli schemi e i collegamenti che

questi hanno sulle credenze, sul disturbo e sulla vita, potrà lavorare e cogliere

risultati sempre più ampi nel medio e lungo termine.

Nell’ultima parte del trattamento è stato avviato un training per migliorare

l’assertività, in quanto il paziente si è mostrato fin dall’inizio poco assertivo,

situazione abbastanza comune nei pazienti depressi.

E’ stato spiegato il significato del termine assertività e che questa può essere

collocata lungo un continuum ai cui estremi sono individuabili la passività da

un lato e l’aggressività dall’altro.

Il paziente è stato in grado di comprendere le conseguenze negative della

passività e dell’aggressività, analizzandole in termini di conseguenze sui suoi

comportamenti.

E’ stato introdotto l’automonitoraggio e l’autovalutazione dell’assertività ed il

paziente è stato invitato a svolgere specifici esercizi di assertività, in

immaginazione e in vivo.

Grazie al training assertivo Mario ha appreso una modalità più costruttiva per

esprimere le proprie emozioni e i propri bisogni, rispettando se stesso e gli

altri.

A fine trattamento è stato effettuato un retest della batteria CBA 2.0 (Cognitive

Behavioral Assessment 2.0) il quale ha confermato che i valori risultati

clinicamente significativi all’inizio del trattamento sono rientrati nella norma,

ovvero l’ansia di tratto e la scala QD. Anche il punteggio al BDI-II, pari a 13, è

risultato ben più basso rispetto alla somministrazione di inizio trattamento.

21

Tutto il lavoro ha permesso al paziente di riunire in un unico filo conduttore il

lavoro svolto, sottolineando i capisaldi del trattamento così da favorire un

prolungamento degli esiti dell’intervento a lungo termine e diminuire la

probabilità di eventuali ricadute.

5. FOLLOW-UP E CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE

A tre e sei mesi di distanza dall’ultima seduta di trattamento sono stati fissati

due incontri di follow-up.

Al paziente è stata somministrata nuovamente la batteria CBA 2.0 (Cognitive

Behavioral Assessment 2.0), e il BDI-II riportando punteggi sovrapponibili a

quelli di fine trattamento.

Il paziente ha riportato un generale miglioramento del tono dell’umore, ha

continuato a tenersi impegnano con le attività individuate in precedenza,

prendendosi cura di sé ed essendo maggiormente soddisfatto della vita di ogni

giorno. Ha riferito di giocare instancabilmente con Davide, il suo nipotino.

22

Capitolo II

SARA: UN CASO DI ATTACCO DI PANICO CON AGORAFOBIA

1. CARATTERISTICHE CLINICHE DEL DISTURBO DI PANICO

Gli attacchi di panico possono essere considerati come una improvvisa

manifestazione di ansia, ove quattro o più sintomi somatici o cognitivi

aumentano progressivamente o si manifestano entro un periodo di 10 minuti.

Classicamente si ha la presenza di capogiri, sudorazione, tachicardia o tremori

per quel che concerne le risposte somatiche, mentre da un punto di vista più

propriamente cognitivo i sintomi riguardano la paura di perdere il controllo o di

diventare pazzo e più frequentemente la paura di soffocare o di morire.

Il disturbo di attacco di panico, affinché possa essere diagnosticato, deve

comprendere una presenza ricorrente e inaspettata della sintomatologia.

Successivamente, e per un periodo di almeno un mese, il soggetto deve

riportare un intenso timore di avere altri attacchi e devono comunque essersi

manifestati almeno due episodi spontanei.

Affinché la diagnosi possa essere corretta è necessario che si possa escludere

la presenza di fattori o patologie organiche che possano in qualche modo

determinare lo stato di attivazione ed il suo mantenimento, come nel caso

dell'intossicazione da sostanze (da caffeina, anfetamine, ecc.) o di disfunzioni

della tiroide (ipertiroidismo).

Da un punto di vista cognitivo risulta centrale il timore circa l'esperienza di

alcuni eventi specifici. Ciò si inquadra nel modello del disturbo di panico

proposto da Clark (1986), ove il disturbo stesso sarebbe il risultato di

catastrofiche interpretazioni circa gli eventi e dalle quali si originerebbe una

sequenza di pensieri, emozioni e sensazioni tali da innescare un vero e proprio

circolo vizioso. L'evento attivante verrebbe quindi interpretato in termini di

23

pericolo e tale minaccia attiverebbe lo stato di ansia, innescando i sintomi

somatici associati.

La presenza dei sintomi verrà così interpretata in termini catastrofici

segnalando ulteriore pericolo e ciò contribuirà ulteriormente all'incremento

dell'ansia e del livello di attivazione complessiva dell'individuo. Reazioni

emotive a specifici stimoli quindi, innescheranno sensazioni corporee e queste

ultime contribuiranno alla generazione di pensieri negativi circa le stesse

sensazioni corporee, generando così ulteriore ansia.

Tale circolo vizioso culminerà con l'attacco di panico, sostenuto da ulteriori

fattori di mantenimento, quali l'attenzione selettiva riguardo alle sensazioni

corporee, i comportamenti protettivi e l'evitamento.

I comportamenti protettivi in particolare, sono alla base del mantenimento del

disturbo, in quanto impediscono la disconferma delle convinzioni catastrofiche

erronee e fanno si che il mancato avverarsi delle conseguenze temute venga

imputato alle stesse condotte disfunzionali.

1.1 TRATTAMENTO

Il trattamento deve avvenire successivamente a un assessment approfondito

che consenta di giungere a una buona concettualizzazione del caso.

Questo deve fornire informazioni circa la natura delle interpretazioni

catastrofiche erronee e dei comportamenti protettivi e di evitamento, nonché

una descrizione delle situazioni temute. Tale analisi consente appunto di

individuare le componenti del circolo del panico.

E' utile inoltre una misura della frequenza e dell'intensità degli episodi (a tal

fine si possono utilizzare specifici questionari o anche il diario dell'attacco di

panico).

Una volta ricostruiti i meccanismi che sono alla base del disturbo è auspicabile

introdurre al paziente il modello ricavato dalle informazioni raccolte, con

l'obiettivo di mettere in evidenza l'esistenza del circolo vizioso e in ultima

istanza il legame tra le sue componenti e l'aumento dei sintomi.

24

Tale compito può essere facilitato attraverso l'utilizzo di metafore che facilitino

la comprensione dei legami reciproci appartenenti al circolo del panico, ma

anche manipolando i comportamenti protettivi durante le sedute terapeutiche,

così da chiarire quanto questi impediscano realmente la verifica delle

previsioni catastrofiche attese.

Alla luce di quanto evidenziato l'obiettivo principale del trattamento consiste

quindi nella riduzione delle credenze che sono associate alle interpretazioni

erronee degli stimoli in termini di pericolo incombente.

La messa in discussione delle credenze è necessaria per scardinare le

fondamenta che costituiscono la base del disturbo.

A tal fine vengono utilizzate strategie di riattribuzione. Le strategie di

riattribuzione comportamentale si basano su veri e propri esperimenti che

permettono l'induzione del sintomo (e delle sensazioni di panico) al fine di

modificare le credenze sottostanti e mettono in evidenza le interpretazioni

erronee. Fra i compiti più comuni vi è l'induzione di iperventilazione (che

facilita la comparsa di sintomi somatici quali l'aumento del battito cardiaco,

sensazioni di calore, di mancamento, di dissociazione ecc.) e i compiti di

esercizio fisico.

In generale l'esaltazione dei sintomi permette di dimostrare che le

conseguenze temute non si avverano e che le credenze possono essere

smentite. Tale evidenza ha come conseguenza diretta l'eliminazione delle

condotte di evitamento in associazione a una diminuzione dei comportamenti

protettivi.

Tra le tecniche comportamentali più utilizzate vi è l'esposizione allo stimolo

temuto, che può essere in vivo o in immaginazione.

In genere gli esercizi di esposizione vengono organizzati secondo una

gerarchia di difficoltà graduale e crescente. Un esempio è la

desensibilizzazione sistematica (Wolpe, 1958; Goldfried e Davison, 1976) in

cui si insegna al paziente una tecnica di rilassamento associata alla

costruzione di una gerarchia e alla rappresentazione graduale di situazioni che

generano ansia.

25

Tra le strategie di riattribuzione vi sono anche le tecniche di riattribuzione

verbale che si basano su procedure di confutazione delle prove che

sostengono l'interpretazione erronea.

Il paziente è invitato alla ricerca di tali prove e viene introdotto in una sorta di

"scoperta guidata" basata sull'educazione e sull'analisi razionale delle

controevidenze.


Sara arriva in studio con puntualità. E’ una ragazza alta e ben vestita. Appare

un po’ agitata, con una postura rigida.

Dopo i primi minuti caratterizzati da una sorta di incertezza comincia a parlare

apertamente e senza esitazioni del suo problema e delle motivazioni che

l’hanno spinta ad affrontare la situazione. Descrive la sua storia con un eloquio

fluente, spontaneo, ben modulato. L’espressione è partecipe, atteggiamento

collaborativo. Dall’esame di realtà appare lucida e ben orientata, con buone

capacità attentive.

3. ASSESSMENT

3.1 INTRODUZIONE



definiti il contratto terapeutico e gli obiettivi dell'intervento. Durante tale fase è

stato possibile esplorare il caso, soprattutto per quel che concerne l'anamnesi

personale e familiare, nonché la storia del problema e il funzionamento attuale.

26

Nella fase di assessment è stata somministrata la batteria CBA 2.0 (Cognitive

Behavioral Assessment 2.0):



82.7 IP 4 Viaggi 96.5


97.8 IP 5 Sangue 47.1



72.3

EPQ/R Nevroticismo


EPQ/R Psicoticismo


24.5


19.8



85.5







Sara è una ragazza di 22 anni, nata a termine da parto eutocico.

Riferisce di non avere fratelli o sorelle. Vive con i genitori. Il padre è medico e

lavora presso una casa di cura privata che opera in convenzione con il SSN.

La madre è farmacista ma non esercita. A parte brevi periodi in cui è stata

impiegata in alcune farmacie della zona, si è occupata prevalentemente della

gestione domestica e dell'educazione della figlia.




27

Durante il periodo dell'infanzia ha frequentato le scuole dell'obbligo con un

ottimo rendimento.

Sara a tal proposito non si descrive come la "prima della classe" ma riferisce di

essere sempre stata tra "le più studiose", e appartenente quindi al gruppo delle

più brave. Dopo il liceo si iscrive alla facoltà di Medicina. Attualmente

frequenta il terzo anno del corso di studi.

Sara si definisce una persona "mediamente estroversa" così come ama spesso

ripetere, enfatizzando alcuni aspetti del suo carattere un po’ più inclini

all'introspezione. Riferisce di avere avuto "pochi amici ma buoni". Durante

l'adolescenza intesse rapporti amicali stabili con un gruppo di coetanei. Ha due

amiche del cuore con le quali condivide la maggior parte dei vissuti

adolescenziali. Con una delle due, in particolare, continua a mantenere i

rapporti anche durante il periodo universitario, anche se attualmente frequenta

prevalentemente colleghi conosciuti nell’ambito universitario.

Sara riferisce di essersi innamorata per la prima volta durante gli anni del

liceo, quando aveva 15 anni. Tale evenienza però non si concretizza in alcun

rapporto in quanto in quel periodo non riesce a manifestare apertamente il suo

interesse per un compagno di scuola. Successivamente, intorno ai 17 anni, ha

il primo "flirt" con un ragazzo più grande di lei, ma questa simpatia si configura

esclusivamente come un rapporto di tipo platonico. Dura pochi mesi. Solo 2

anni più tardi conosce Claudio, un ragazzo con il quale intrattiene per 2 anni

un rapporto stabile.

Descrive la scoperta della sessualità come un avvenimento intenso e

gratificante, un incontro che arriva "in modo non improvvisato". La relazione si

interrompe in modo non traumatico, "naturalmente" come essa ripete più volte,

specificando che la rottura viene decisa da entrambi i partner. Attualmente

riferisce di non avere alcuna relazione sentimentale.

Sara si descrive come una persona che "ama tenersi impegnata" in attività che

definisce piacevoli. Ama partecipare a manifestazioni ambientaliste.

E' molto interessata al tema della salute e si impegna costantemente per uno

stile di vita sano. Non fuma. Beve poco e solo in occasioni particolari. Non

riferisce assunzione di farmaci o psicofarmaci.

28

Sara descrive suo padre come una persona gentile e affabile. Sottolinea il fatto

che lui non l'ha mai spinta ad intraprendere gli studi in medicina, ma che l'ha

spesso incoraggiata a impegnarsi nel sociale e ad aiutare le persone, e per

questo motivo Sara ha scelto di studiare proprio medicina, perché, come essa

stessa la definisce "la medicina non riguarda un mestiere ma una vocazione".

Descrive il padre come una figura centrale e positiva, un punto di riferimento

sicuro e su cui poter contare in caso di bisogno.

La madre viene descritta anch'essa come una figura importante, ma meno

centrale.

"Non pensi che voglio più bene a papa che a mamma" ripete diverse volte

"solo che mio padre mi ha sempre saputo capire meglio”.

Nei momenti di difficoltà infatti Sara ricorre al padre il quale adotta un

atteggiamento più tollerante e comprensivo nei confronti della figlia.

La madre di contro è descritta come una persona rigida e meno propensa a

tollerare il mancato rispetto delle regole. Sara riferisce che la madre le ha

sempre dato buoni consigli, ma che tuttavia in alcuni momenti l’ha sentita più

distante e più incline a giudicarla negativamente.

Dall'anamnesi peraltro si evidenzia la presenza di numerosi episodi in cui la

madre ha reagito in modo estremamente ansioso a certe situazioni.

Sara racconta che fin da quand'era piccola e suo padre era costretto a

percorrere ogni giorno un lungo tratto di strada in auto per andare a lavorare,

osservava le reazioni ansiose della madre. Iniziava infatti a passeggiare

nervosamente nel corridoio, su e giù, e quando il marito non era ancora

arrivato inscenava quella che Sara definisce "il solito rituale", costituito da

affermazioni del tipo: "come mai ancora non arriva?", “me lo sento sarà

successo qualcosa”, “adesso ci siamo, è la volta buona che abbia avuto un

incidente”.

La madre viene quindi definita come molto ansiosa, specie quando qualcuno si

trova fuori casa o magari in viaggio, tanto da manifestare frequentemente

paura per eventuali incidenti stradali. Sara nega che vi siano stati in passato

eventi negativi e/o tragici ricollegabili a incidenti di questo tipo.

29


La paziente decide di rivolgersi al terapeuta incoraggiata dal padre, perché da

circa tre anni soffre di disturbi d'ansia, con ripetuti e frequenti attacchi di

panico. L’invio avviene tramite il medico di base.

L’esordio del primo attacco di panico avviene circa tre anni fa, dopo un breve

viaggio a Ustica con gli amici organizzato per festeggiare il superamento

dell'esame di maturità.

Per evitare un eventuale divieto dei genitori decide di nascondere la partenza,

dicendo che passerà la notte da una amica.

Successivamente i genitori vengono a conoscenza di ciò che è realmente

accaduto e della conseguente bugia della figlia. Ma mentre il padre adotta nei

confronti di Sara un atteggiamento più comprensivo, il comportamento della

madre viene descritto come ostile e privo di tolleranza.

La madre e la figlia interrompono ogni dialogo per due settimane, poi danno

inizio a una sorta di confronto serrato. Questo evento è descritto da Sara come

una sorta di rottura nel rapporto con la madre e come il fattore scatenante le

sue crisi. Dopo un mese dall’accaduto Sara sperimenta l’attacco di panico, che

è seguito da altri episodi in successione, come quando si trova fuori casa, alla

guida della sua auto. Percorre un percorso noto che la porta quasi

quotidianamente da casa verso l’università, per seguire le lezioni. L’evento

avviene quando la strada è piena di auto, c’è molto traffico e si procede a

rilento.

Comincia a provare molta ansia, sente le mani sudare, si innescano una serie

di sintomi che generano ulteriore ansia: capogiri, palpitazioni, crede di stare

per svenire. E’ costretta a interrompere la marcia e scende dall’auto. Accusa

l’istinto irrefrenabile di allontanarsi, vorrebbe trovarsi fuori da quel turbinio di

automobili. Molto confusamente chiama un amica, così viene raggiunta e poi

portata a casa.

Successivamente Sara comincia a rimuginare circa l’accaduto, ha paura di

guidare sola, pensa che ciò che ha provato potrebbe accadere ancora.

Progressivamente limita la sua autonomia, frequenta meno assiduamente le

lezioni e decide di andare solo se accompagnata da qualche amico.

30

Dopo una settimana sperimenta altri attacchi, sempre in luoghi pubblici e

sempre in condizioni generali di affollamento: in un supermercato e al centro

commerciale.

Sara inizia a effettuare generalizzazioni rispetto alle situazioni in cui si trova

fuori casa, interpretando tali esperienze come negative. Si sottrae

inesorabilmente da quelle situazioni che a suo giudizio la metterebbero a

rischio. Così evita luoghi dai quali sarebbe difficile allontanarsi, chiusi o molto

affollati, tunnel, strettoie, lontani dalle uscite di sicurezza o senza vie di fuga.

Questi comportamenti innescano un progressivo ritiro dalla vita sociale.



Behavioral Assessment 2.0) e il Panic Rating Scale (PRS) (Wells, 1997), una

scala di valutazione costituita da 4 domande utili per avere maggiori

informazioni circa gli episodi di panico avvenuti nell’ultima settimana, la

frequenza, la sintomatologia e i comportamenti protettivi.


La paziente ha riferito di aver avuto ricorrenti e inaspettati attacchi di panico.

Successivamente ha riportato, per almeno un mese, la preoccupazione di

avere altri attacchi.

E’ inoltre riportata e descritta ansia relativa al trovarsi in luoghi o situazioni dai

quali sarebbe difficile allontanarsi o chiedere aiuto nel caso di attacco di

panico. La paziente riferisce che tali situazioni vengono opportunamente

evitate.

E’ stata esclusa la presenza di fattori organici, quali l’intossicazione da

caffeina o anfetamine e ipertiroidismo.

31


(STAI X2), nonché una intensa paura per tutte quelle situazioni che

comportano un allontanamento da casa (IP 4).

Le informazioni raccolte nei 5 colloqui di assessment e i dati ricavati dalla

somministrazione degli strumenti hanno permesso pertanto di formulare la

diagnosi di attacco di panico con agorafobia.


DSM-IV-TR:

A. Entrambi 1) e 2): 1) Attacchi di Panico inaspettati ricorrenti 2) almeno uno degli attacchi è stato seguito da 1 mese (o più) di uno (o più) dei seguenti sintomi: a) preoccupazione persistente di avere altri attacchi b) preoccupazione a proposito delle implicazioni dell’attacco o delle sue conseguenze (per es., perdere il controllo, avere un attacco cardiaco, “impazzire”) c) significativa alterazione del comportamento correlata agli attacchi. B. Presenza di Agorafobia:

A. Ansia relativa al trovarsi in luoghi o situazioni dai quali sarebbe difficile (o imbarazzante) allontanarsi o nei quali potrebbe non essere disponibile aiuto nel caso di un Attacco di Panico inaspettato o sensibile alla situazione o di sintomi tipo panico. I timori agorafobici riguardano tipicamente situazioni caratteristiche che includono essere fuori casa da soli; essere in mezzo alla folla o in coda; essere su un ponte e il viaggiare in autobus, treno o automobile. B. Le situazioni vengono evitate (per es., gli spostamenti vengono ridotti) oppure sopportate con molto disagio o con l’ansia di avere un Attacco di Panico o sintomi tipo panico, o viene richiesta la presenza di un compagno. C. L’ansia o l’evitamento fobico non sono meglio giustificabili da un disturbo mentale di altro tipo, come Fobia Sociale (per es., evitamento limitato alle situazioni sociali per timore di essere imbarazzato), Fobia Specifica (per es., evitamento limitato ad una singola situazione, come gli ascensori), Disturbo Ossessivo-Compulsivo (per es., evitamento dello sporco per gli individui con ossessioni di contaminazione), Disturbo Post-traumatico da Stress (per es., evitamento di stimoli associati con un grave fattore stressante) o Disturbo d’Ansia di Separazione (per es., evitamento della separazione dalla casa o dai familiari).

C. Gli Attacchi di Panico non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale (per es., ipertiroidismo). D. Gli Attacchi di Panico non sono meglio giustificati da un altro disturbo mentale, come Fobia Sociale (per es., si manifestano in seguito all’esposizione a situazioni sociali temute), Fobia Specifica (per es., in seguito all’esposizione ad una specifica situazione fobica), Disturbo Ossessivo-Compulsivo (per es., in

32

seguito all’esposizione allo sporco in soggetto con ossessioni di contaminazione), Disturbo Post-traumatico da Stress (per es., in risposta a stimoli associati con un grave evento stressante) o Disturbo d’Ansia di Separazione (per es., in risposta all’essere fuori casa o lontano da congiunti stretti). 3.6 FATTORI PREDISPONENTI E PRECIPITANTI



alcuni fattori predisponenti e precipitanti del problema:

FATTORI PREDISPONENTI FATTORI PRECIPITANTI

Frequente ansia della madre Viaggio ad Ustica e l’essere stata scoperta

Insicurezza Litigi e difficoltà nel rapporto con la madre

Contesto familiare


Durante il colloquio di restituzione viene spiegato alla paziente che il problema

è diagnosticabile come un attacco di panico con agorafobia, ovvero un disturbo

d’ansia, trattabile con terapia cognitivo comportamentale.

Viene spiegato che sarà necessario esporsi gradualmente alle situazioni che

generano ansia, in modo da farle diminuire progressivamente. Per tali

evenienze sarà adeguatamente preparata e incoraggiata.

L'intervento terapeutico avrà quindi i seguenti obiettivi: ricominciare a

impegnarsi nelle attività che si facevano in passato, come recarsi al

supermercato, fare shopping presso luoghi affollati o centri commerciali,

guidare da sola, frequentare assiduamente l’università nonché migliorare le

relazioni sociali.

33










settimane.



• Introduzione del modello cognitivo e costruzione del circolo vizioso partendo

dall’analisi dell’ultimo attacco di panico


• Identificazione dei comportamenti protettivi e degli evitamenti

Per consentire una corretta analisi è stato chiesto alla paziente di formulare

dapprima un elenco delle situazioni temute (fig. 1) e successivamente si è

provveduto a introdurre e compilare in seduta il diario giornaliero di registrazione dei pensieri disfunzionali (RPD), così come specificato nella

pagina seguente:

34


Con il gruppo di amici balena l’idea di andare in vacanza per il periodo Natalizio in Francia, partendo dal Piemonte e passando per il traforo del Fréjus

Non credo di poter passare all’interno del tunnel, mi mancherebbe il respiro. C’è il rischio di rimanere lì dentro, magari per un incidente con un camion

Ansia Se si dovesse decidere di partire non so se andrò

Si prospetta una serata al cinema. Era da tanto tempo che non si organizzava, perché i miei amici sanno che ultimamente non sono andata volentieri

Voglio sedermi vicino al corridoio, ma se è pieno ho paura di non trovare posto, mi sento già mancare

Ansia Paura

Non andrò, sicuramente

Entro in un negozio. E’ pieno

A volte capitano interruzioni di corrente. Se dovesse succedere come farei a uscire? Ci sarebbe una ressa e potrei finire schiacciata dalla folla

Ansia Esco via dal negozio

Sono al supermercato e ho fatto la spesa. Il carrello è pieno e sono in fila alla cassa

Non ce la faccio proprio ad aspettare. Devo andare via subito

Ansia Lascio la spesa ed esco

Mi trovo all’entrata del centro commerciale che hanno da poco inaugurato, vorrei entrare ma sento uno strano sudore tra le mani

Ho paura che si ripeta. Se entro rischio di fare un'altra brutta figura. Aspetterò ad entrare, meglio essere accompagnata

Ansia Rabbia

Non entro e mi allontano



35


erronea).

ELENCO DELLE SITUAZIONI TEMUTE

Recarsi in un centro commerciale

Andare a fare la spesa

Entrare nelle gallerie

Negozio affollato

Andare al cinema quando la sala è piena

Guidare da sola

Fig. 1 Elenco delle situazioni temute

E’ stato inoltre somministrato il Panic Rating Scale (PRS) (Wells, 1997), una




E’ stato chiesto alla paziente, come compito a casa, di compilare giornalmente

il diario dell’attacco di panico, così come evidenziato nella fig. 2.

Il diario dell’attacco di panico è uno strumento molto importante, in quanto ha

permesso di identificare con facilità le false interpretazioni, in relazione alle

sue risposte verbali e comportamentali. La paziente ha così potuto “osservare

con maggior nitidezza” la situazioni problematiche e soprattutto la mancanza di

correttezza dell’impianto di pensiero a sostegno delle sue interpretazioni.

Grazie a questo nuovo modo di guardare al suo disturbo, la paziente ha

cominciato a comprendere il modello cognitivo alla base dell’attacco di panico

e la natura circolare delle sue strutture di base (psicoeducazione al disturbo): a partire da fattori scatenanti interni/esterni giudicati pericolosi si

attiva uno stato d’ansia che innesca sintomi somatici e cognitivi specifici. Una

36

ulteriore interpretazione erronea circa tale sintomatologia può generare

ulteriore ansia e una escalation tale da portare all’attacco di panico (fig. 3).

DATA SITUAZIONE PRINCIPALE SENSAZIONE

FISICA/MENTALE

PENSIERO NEGATIVO (Interpretazione

erronea)

RISPOSTA AL PENSIERO NEGATIVO

NUMERO TOTALE DEGLI

ATTACCHI DI PANICO

Lun

Mar Sto guidando, ma c’è molto traffico

Mi sento soffocare, ho

capogiri

Non c’è la posso fare, mi sento morire

1

Mer

Gio

Sono andata al cinema, non ho trovato posto vicino alle uscite di sicurezza

Mi sento svenire, sono confusa, ho le palpitazioni

Devo uscire, non potrò assistere alla proiezione, mi

vergogno per ciò che penseranno i miei

amici

1

Ven Sab Dom

Fig. 2 Esempio di diario giornaliero degli attacchi di panico


inoltre di meglio mettere in luce i comportamenti protettivi adottati da Sara e gli

evitamenti messi in atto per tutelarsi dalle situazioni temute. Purtroppo i

comportamenti protettivi impediscono una disconferma delle interpretazioni

erronee e mantengono il disturbo in forza del fatto che è a loro imputato il

mancato avverarsi delle conseguenze temute.



• Generazione di risposte razionali ai pensieri disfunzionali grazie alle prove

di disconferma

37

• Modificazione delle cognizioni e dei comportamenti coinvolti nel

mantenimento del disturbo attraverso riattribuzione verbale e modificazioni

comportamentali



1) analisi dei compiti svolti a casa (diario dell’attacco di panico con risposte

razionali, esercizi di esposizione, riduzione dei comportamenti protettivi); 2)

identificazione dei pensieri automatici/credenze e impiego di riattribuzioni

cognitive e comportamentali; 3) descrizione del ruolo dei pensieri e dei

comportamenti nella concettualizzazione generale del caso.

Fig. 3 Concettualizzazione del disturbo di panico secondo il modello di

Clark (1986), modificato da Wells (1999)

38









di convinzione dei pensieri automatici precedenti e delle emozioni implicate (si

veda in proposito Wells A., 1997. Trattamento cognitivo dei disturbi d’ansia,

McGraw-Hill).




possibile attaccare le convinzioni e le credenze sottostanti i pensieri automatici

negativi. Questo è avvenuto mettendo in discussione i contenuti del pensiero e

attivando strategie basate su un processo educativo tendente all’esame di

contro evidenze e di spiegazioni alternative.

Utilizzando un dialogo basato sul metodo socratico è stato possibile chiarire

con accuratezza dettagli importanti, a partire dalla descrizione di specifici

episodi e chiedendo ad esempio alla paziente di immaginare lo scenario delle

peggiori conseguenze possibili rispetto al verificarsi di quanto temuto (quale

sarebbe la cosa peggiore che potrebbe accadere? Cosa potrebbe accadere

nella peggiore delle ipotesi?).

Inoltre sono state poste domande a cascata relative alle implicazioni di

determinate situazioni, utilizzando la tecnica della “freccia discendente” (Burns, 1980). La ripetizione delle valutazioni circa le implicazioni di un

pensiero automatico consente di determinare i contenuti degli schemi

sottostanti (al punto finale, “bottom line”).

Per mettere in discussione le credenze è stato chiesto di ricercare e produrre

prove in grado di validare le sue convinzioni. Ciò ha permesso al paziente di

rendersi effettivamente conto che trovare prove a supporto dei propri pensieri

39

disfunzionali non è poi così semplice e che comunque spesso non vi sono

elementi realmente validi di conferma.

Anzi, attraverso questi ragionamenti, la paziente ha compreso che esistono

semmai delle contro evidenze, ossia delle prove a sfavore circa le convinzioni

e i pensieri disfunzionali. Le domande proposte sono state del tipo: “Quale

potrebbe essere un altro modo di vedere il problema? Quale è la prova a

favore di un altro punto di vista?”.

Il lavoro svolto ha permesso quindi di modificare le convinzioni della paziente

rispetto alle conseguenze e ai significati dei sintomi e quest’ultima è stata in

grado, in ultima istanza, di fornire risposte razionali alle sue credenze (si veda

fig. 4).

Il progresso del lavoro svolto è evidenziato dalla riduzione della frequenza e

dell’intensità degli episodi di panico riportati nel diario dell’attacco di panico.

Con il procedere della terapia e man mano che la paziente ha gradualmente

compreso l’inesattezza delle sue credenze, è stato possibile provare a

diminuire la frequenza dei comportamenti protettivi e degli evitamenti circa le

situazioni problematiche.

La gestione e l’eliminazione delle condotte di evitamento è stata elicitata dalla

messa in atto degli esperimenti di esposizione. Solo esponendosi agli stimoli

ansiogeni infatti la paziente ha potuto sospendere gli evitamenti.

In particolare è stata predisposta una esposizione graduale alle situazioni

temute. Partendo da una analisi approfondita dell’elenco delle situazioni

temute elaborato in precedenza sono state costruite gerarchie relative alle

situazioni ansiogene sperimentate dalla paziente, espresse in unità soggettive

di disagio (SUD).

La paziente si è quindi sottoposta a una esposizione graduale in vivo alle

situazioni individuate, partendo dapprima da quelle meno ansiogene. Dopo i

primi successi e aumentato il proprio senso di autoefficacia Sara ha potuto

esercitarsi costantemente nel corso delle settimane. Nella pagina seguente

una tabella comparativa che riporta il grado di disagio attribuito prima e dopo

le esposizioni in vivo, a dimostrazione dei progressi fatti:

40

DA SOLA CON UNA AMICA

SUD SUD

T1 T2 T1 T2

70 30 Grande ipermercato 50 20 Grande ipermercato

60 20 Supermercato di medie dimensioni il sabato

40 10 Supermercato di medie dimensioni il sabato

40 10 Supermercato di medie dimensioni durante la settimana

20 5 Supermercato di medie dimensioni durante la settimana

30 5 Supermercato di dimensioni medio piccole

‐ ‐ Supermercato di dimensioni medio piccole

10 2 Piccolo market di quartiere ‐ ‐ Piccolo market di quartiere

Allo stesso tempo si è lavorato sul rilassamento, mettendo in atto la tecnica del

rilassamento muscolare progressivo di Jacobson, sull’immaginazione di

situazioni rilassanti e sulla respirazione controllata.

Questo per fornire alla paziente gli strumenti utili per aiutarla a superare i

momenti più difficili e per attuare migliori strategie di problem solving e di

gestione dell’ansia.

Le riattribuzioni comportamentali hanno permesso così di confutare le

credenze relative ai sintomi che comparivano in determinate e specifiche

situazioni, cioè è stato possibile modificare direttamente i sintomi, mettendo

materialmente alla prova le credenze della paziente rispetto ai suoi pensieri e

schemi.

Ciò ha consentito di testare le previsioni circa i pericoli temuti.

La paziente ha compreso che in ultima istanza le situazioni temute non si sono

verificate, pur non mettendo in atto condotte protettive e di evitamento.

41


RISULTATI

Con il gruppo di amici balena l’idea di andare in vacanza per il periodo Natalizio in Francia, partendo dal Piemonte e passando per il traforo del Fréjus

Ansia Intensità dell’emozione: 80 (0‐100)

Non credo di poter passare all’interno del tunnel, mi mancherebbe il respiro. Potremmo rimanere lì dentro, magari per un incidente con un camion Grado di convinzione: 80 (0‐100)

Ogni giorno ci sono tante persone che attraversano il tunnel e non succede niente, è improbabile che accada qualcosa Rivalutazione del grado di convinzione: 50 (0‐100)

Leggera ansia Rivalutazione dell’intensità dell’emozione: 40 (0‐100)

Si prospetta una serata al cinema. Era da tanto tempo che non si organizzava, perché i miei amici sanno che ultimamente non sono andata volentieri

Ansia, Paura Intensità dell’emozione: 70 (0‐100) 60 (0‐100)

Voglio sedermi vicino al corridoio, ma se è pieno ho paura di non riuscire, e mi sento già mancare Grado di convinzione: 80 (0‐100)

Ci si può sedere in qualsiasi zona della platea, è altamente improbabile che il posto possa determinare conseguenze sulla propria vita Rivalutazione del grado di convinzione: 50 (0‐100)


Mi trovo all’entrata del centro commerciale che hanno da poco inaugurato, vorrei entrare ma sento uno strano sudore tra le mani

Ansia, Rabbia Intensità dell’emozione: 90 (0‐100) 60 (0‐100)

Ho paura che si ripeta. Se entro rischio di fare un'altra brutta figura. Aspetterò ad entrare, meglio essere accompagnata Grado di convinzione: 80 (0‐100)

Se mi faccio bloccare da questi pensieri non riuscirò mai, sono i miei pensieri infondati la causa dei miei problemi Rivalutazione del grado di convinzione: 50 (0‐100)

Rabbia Rivalutazione dell’intensità dell’emozione: 40 (0‐100)


42

Il significato dell’esperimento è stato quindi condiviso con la paziente e


del disturbo, focalizzandosi principalmente sui circoli viziosi che si innescano e

che invariabilmente mantengono il problema.




• Eliminazione dei comportamenti protettivi residui


Alla fine del trattamento, come ultimo compito, è stato chiesto a Sara di

scrivere una sorta di breve riassunto del percorso terapeutico, che

comprendesse una descrizione di ciò che ha appreso durante il periodo di

trattamento.

In particolare è stato chiesto che all’interno del suo lavoro fossero presi in

considerazione e descritti il circolo vizioso (concettualizzazione), i

comportamenti protettivi e di evitamento, le false interpretazioni, le credenze

sottostanti, le prove a sfavore.

Sono state trattate le eventuali credenze rimaste e i comportamenti protettivi

residui, facendo leva su quanto appreso precedentemente e sulle tecniche di

cui ci si è avvalsi nella fase centrale della terapia.




ovvero l’ansia di tratto e la scala IP 4.

Tutto il lavoro ha permesso alla paziente di riunire in un unico filo conduttore il




43




Alla paziente è stata somministrata nuovamente la batteria CBA 2.0 (Cognitive

Behavioral Assessment 2.0), riportando punteggi sovrapponibili a quelli di fine

trattamento.

La paziente non ha più riportato attacchi di panico, ha frequentato

assiduamente le lezioni all’università recandosi senza problemi e senza timori

in luoghi affollati o sola in autostrada. Negli ultimi mesi ha riferito di aver

viaggiato molto e di aver accresciuto la sua rete di amicizie.

44

Capitolo III

ANTONIO: UN CASO DI FOBIA SPECIFICA

1. CARATTERISTICHE CLINICHE DELLA FOBIA SPECIFICA

Per fobia si intende in genere una paura marcata e persistente che è

irragionevole o sproporzionata rispetto a stimoli e situazioni specifiche.

Fra le caratteristiche principali è possibile considerare la presenza di una

reazione di paura collegata a uno stimolo. Tale stimolo crea una sorta di

tensione e di attivazione tale da facilitare una serie di disturbi emotivi, sociali e

lavorativi.

Le fobie specifiche possono essere suddivise in diversi sottotipi: per gli

animali, per l’ambiente naturale, il sangue o le ferite, situazioni particolari

(aerei, ascensori, luoghi chiusi).

Anche se la reazione di paura viene di solito riconosciuta come eccessiva o

irrazionale, questa conduce comunque a comportamenti di evitamento. Quando

tali comportamenti protettivi non vengono messi in atto e si ha quindi una

esposizione allo stimolo temuto, il soggetto esperisce un intensa ansia che

aumenta la reazione di paura iniziale.

Da un punto di vista diagnostico e clinico la fobia specifica deve rappresentare

per il soggetto una evidente menomazione, così che possa essere definita

disturbo fobico e differenziarsi quindi dalle semplici paure, che in genere sono

normali (specie in certe fasi dello sviluppo evolutivo) e comunque transitorie.

La specificità delle fobie può essere inquadrata come una reazione di attacco o

fuga inappropriata o eccessiva rispetto alla presenza di oggetti e situazioni

specifiche.

Sebbene sia stato dimostrato che le fobie hanno una componente ereditaria

(Torgersen, 1979; Phillips et al., 1987) non è da sottovalutare l'influenza di

45

specifici fattori ambientali nell'attivazione e nell'eziologia di alcune fobie

specifiche (Kendler et al., 1992).

Da ciò si evince che una generale predisposizione all'ansia potrebbe facilitare

nell'individuo l'attivazione di fobie specifiche (considerando quindi l'influenza

dei fattori genetici) e che determinati fattori ambientali potrebbero contribuire

all'eziologia (si pensi alla familiarità e agli atteggiamenti educativi, nonché ai

meccanismi di trasmissione della paura da parte dei genitori).

Tra i meccanismi che contribuiscono all'acquisizione di una fobia è possibile

annoverare il condizionamento diretto, l'osservazione e la trasmissione

verbale.

Da un punto di vista cognitivo, alla base di tali meccanismi vi sarebbe una

falsa reazione di allarme, correlata a una eccessiva attivazione con

conseguente messa in atto di una risposta di attacco o fuga.

Da un punto di vista clinico è stato evidenziato che le paure diminuiscono con

il passare dell'età, dall'infanzia all'adolescenza, anche se si assiste poi ad un

nuovo aumento durante il passaggio alla prima età adulta (Sanavio, 1988)

In genere la maggior parte delle fobie infantili si sviluppano prima dei 14 anni,

mente la claustrofobia tende a svilupparsi dopo l'adolescenza (così come la

maggior parte delle paure sociali).

La prevalenza del disturbo si aggira intorno all'8% della popolazione, con una

lieve prevalenza nei soggetti di sesso femminile.

1.1 TRATTAMENTO



Questo deve fornire informazioni circa la natura delle credenze e dei

comportamenti protettivi e di evitamento, nonché una descrizione delle

situazioni temute. Tale analisi consente appunto di individuare le componenti

del circolo che mantiene la fobia specifica. In ogni caso è necessaria una analisi comportamentale che permetta di individuare con esattezza gli antecedenti all'ansia e al comportamento fobico.

46


fine si possono utilizzare specifici questionari o anche schede di monitoraggio).




istanza del legame tra le sue componenti e l'aumento dei sintomi.

Fra gli obiettivi fondamentali del trattamento vi è sicuramente l'attenuazione

dei comportamenti protettivi e di evitamento dello stimolo fobico e quindi la

riduzione delle credenze che sono associate alle interpretazioni erronee degli

stimoli fobici in termini di pericolo incombente e degli evitamenti.

In generale le strategie di riattribuzione comportamentale e l’esposizione allo

stimolo fobico permettono di dimostrare che le conseguenze temute non si

avverano e che le credenze sottostanti possono essere smentite. Tale

evidenza ha come conseguenza diretta l'eliminazione delle condotte di

evitamento in associazione a una diminuzione dei comportamenti protettivi.

Da un punto di vista comportamentale il trattamento comprende l'estinzione e

l'esposizione allo stimolo che genera la risposta non adattiva in assenza delle

conseguenze temute.


fobico temuto, che può essere in vivo o in immaginazione.






generano ansia.






controevidenze.

47

Il trattamento farmacologico non appare a tutt'oggi il trattamento elettivo nelle

fobie specifiche, anche se si possono annoverare interventi con

somministrazione di diazepam (che contribuirebbe alla diminuzione dell'ansia

anticipatoria e dell'evitamento) o di farmaci beta-bloccanti.


Antonio arriva in studio con qualche minuto di ritardo.

L’invio è avvenuto tramite il suo medico di base che gli ha consigliato di

provare a risolvere il suo problema con un trattamento psicoterapeutico. E’ lui

stesso che mi chiama e con tono deciso prenota un appuntamento per la

settimana successiva.

Si presenta vestito in modo informale, indossa un paio di jeans e una t-shirt

color panna. Descrive la sua storia con un eloquio fluente a tratti e inceppato

in altre occasioni, come quando parla più specificatamente del suo disturbo.

Il tono è comunque spontaneo, espressivo, ben modulato. Espressione

partecipe, atteggiamento collaborativo.

Dall’esame di realtà appare lucido e ben orientato, con discrete capacità

attentive.

3. ASSESSMENT

3.1 INTRODUZIONE



definiti il contratto terapeutico e gli obiettivi dell'intervento.

Durante tale fase è stato possibile esplorare il caso, soprattutto per quel che

concerne l'anamnesi personale e familiare, nonché la storia del problema e il

48

funzionamento attuale. Nella fase di assessment è stata somministrata la

batteria CBA 2.0 (Cognitive Behavioral Assessment 2.0):



80.5 IP 4 Viaggi 56.3


96.7 IP 5 Sangue 60.1



34.8

EPQ/R Nevroticismo


EPQ/R Psicoticismo


18.6


21.9



54.4







Antonio è un ragazzo di 28 anni, nato a termine da parto eutocico.

Riferisce di avere due fratelli più grandi di lui, entrambi sposati, di cui uno vive

da qualche anno in centro Italia per motivi di lavoro.

Attualmente vive con i genitori.

La madre è casalinga, mentre il padre è impiegato presso l'ufficio contabile del

suo comune.

49




Viene inserito all'asilo a partire dai tre anni. Durante il periodo dell'infanzia

frequenta le scuole dell'obbligo con un discreto rendimento. Riferisce di non

aver mai ottenuto voti molto alti, e senza eccellere particolarmente riusciva a

ottenere comunque la sufficienza.

Dopo aver frequentato l’istituto tecnico commerciale si iscrive al corso di

laurea in economia e amministrazione delle imprese. Attualmente frequenta

ancora l’università.

Il paziente descrive i genitori come figure connotate positivamente: “sono

sempre stati presenti durante la mia vita e mi hanno sempre sostenuto”,

riferisce più volte.

Il padre in particolare è sempre al centro dei racconti familiari, nella

descrizione delle gite che facevano durante le estati della sua infanzia, quando

andavano al mare e lui faceva fare il bagno ai figli. La madre li osservava da

lontano, sorridendo. Ma era il padre a divertirsi con loro, giocando con l’acqua

o facendo a gara durante qualche nuotata.

Entrambe le figure genitoriali sono descritte come supportive, specie durante il

delicato periodo adolescenziale (Antonio riferisce di aver avuto non poche

difficoltà legate all’approssimarsi dei profondi cambiamenti evolutivi di quel

periodo). I genitori gli sono stati vicini ad esempio durante il passaggio dal

periodo prescolare a quello dell'inserimento scolastico e durante la pubertà e

l'adolescenza, quando ha dovuto affrontare alcune criticità. Difficoltà che si

sono concretizzate nel difficile rapporto con i coetanei e nei primi turbolenti

innamoramenti, finiti spesso in cocenti delusioni.

Il paziente riferisce sorridendo di essere uno “sfigato” con le ragazze, in

quanto non ne va mai bene una. Si innamora a 14 anni di una sua compagna

di scuola, ma non ha il coraggio di dirglielo.

Negli anni successivi il copione si ripete fino a quando, intorno ai 17 anni ha

una prima relazione sentimentale, con una ragazza conosciuta sull’autobus e

con la quale ha il primo rapporto sessuale. Il quel frangente sottolinea di non

50

avere fatto una bella figura, in quanto lei si era dimostrata molto più esperta di

lui, che era stato invece goffo e impacciato.

Si definisce piuttosto timido, e a questa timidezza vengono imputate le

difficoltà a costruire relazioni amicali, sociali e affettive.

Da qualche anno comunque riferisce di poter contare su un gruppo di amicizie

stabili. Attualmente non si definisce impegnato sentimentalmente.


Il paziente soffre di una intensa ansia che si attiva quando deve servirsi

dell’ascensore. Lo stato ansioso è presente anche alla sola vista dello stimolo

fobico. L’invio avviene tramite il suo medico di base.

A parte qualche pensiero avuto in passato circa la possibilità di poter rimanere

chiuso all’interno dell’ascensore, il paziente nega ogni tipo di reazione

ansiogena che l’abbia portato all’evitamento dello stimolo fobico.

Ammette comunque di aver sempre provato un certo disagio nel trovarsi in

luoghi stretti o angusti, già fin da bambino. Antonio riferisce che anche il padre

ha una paura incredibile, fobia che riguarda invece gli aerei e l’esperienza del

volare.

Dopo essere rimasto chiuso nell’ascensore bloccato dell’università per circa

due minuti, il paziente afferma di essersi sentito mancare, di aver cominciato a

respirare affannosamente e di aver sentito il cuore battere molto velocemente.

Da quel momento comincia a evitare sistematicamente ogni ascensore e

predilige le scale, anche se deve affrontare molte rampe prima di arrivare.

La vista dell’ascensore pare procurargli un insieme di sintomi cognitivi e

somatici simili a quelli provati in precedenza e tipici dell’attacco di panico.

Ultimamente, considerato che molte lezioni vengono tenute al quinto e sesto

piano della facoltà, tende a frequentare meno assiduamente l’università e

questo interferisce significativamente con la resa e la qualità dei suoi studi.

E’ una situazione che comincia a stancarlo, questi evitamenti sono impegnativi

ed ammette di sentirsi spesso limitato.

51








Il paziente ha riferito di avere una paura marcata e persistente di prendere

l’ascensore. L’esposizione allo stimolo fobico ha provocato e provoca una

risposta ansiosa immediata, tanto che lo stimolo viene sistematicamente

evitato. Il paziente riconosce che la paura è eccessiva o irragionevole.


(STAI X2), nonché di un elevato punteggio relativo all’esistenza di paure (IP

F).



diagnosi di fobia specifica.


DSM-IV-TR:

A. Paura marcata e persistente, eccessiva o irragionevole, provocata dalla presenza o dall’attesa di un oggetto o situazione specifici (per es., volare, altezze, animali, ricevere un’iniezione, vedere il sangue). B. L’esposizione allo stimolo fobico quasi invariabilmente provoca una risposta ansiosa immediata, che può prendere forma di Attacco di Panico situazionale o sensibile alla situazione. Nota: nei bambini l’ansia può essere espressa piangendo, con scoppi di ira, con l’irrigidimento o con l’aggrapparsi a qualcuno. C. La persona riconosce che la paura è eccessiva o irragionevole. Nota: nei bambini questa caratteristica può essere assente. D. La situazione (le situazioni) fobica viene evitata oppure sopportata con intensa ansia o disagio. E. L’evitamento, l’ansia anticipatoria o il disagio nella situazione (situazioni) temuta interferiscono in modo significativo con la normale routine della

52

persona, con il funzionamento lavorativo (o scolastico), o con le attività o le relazioni sociali, oppure è presente disagio marcato per il fatto di avere la fobia. F. Negli individui al di sotto dei 18 anni la durata è di almeno 6 mesi. G. L’ansia, gli Attacchi di Panico o l’evitamento fobico associati con l’oggetto o situazione specifici non sono meglio giustificati da un altro disturbo mentale, come il Disturbo Ossessivo-Compulsivo (per es., paura dello sporco in un individuo con ossessioni di contaminazione), Disturbo Post-traumatico da Stress (per es., evitamento degli stimoli associati con un grave evento stressante), Disturbo d’Ansia di Separazione (per es., evitamento della scuola), Fobia Sociale (per es., evitamento di situazioni sociali per paura di rimanere imbarazzati), Disturbo di Panico con Agorafobia o Agorafobia senza Anamnesi di Disturbo di Panico. 3.6 FATTORI PREDISPONENTI E PRECIPITANTI





Familiarità Rimane chiuso per la prima volta nell’ascensore

Insicurezza

Tendenze claustrofobiche



diagnosticabile come una fobia specifica, ovvero un disturbo d’ansia, trattabile

con terapia cognitivo comportamentale. Viene spiegato che sarà necessario

esporsi gradualmente alla situazione che genera ansia, in modo da farla

53

diminuire progressivamente. Per tali evenienze sarà adeguatamente preparato

e incoraggiato.

L'intervento terapeutico avrà quindi i seguenti obiettivi: ricominciare a prendere

l’ascensore, frequentare assiduamente le lezioni all’università nonché

migliorare le relazioni sociali ed essere maggiormente assertivo.










settimane.




dall’analisi dell’evento scatenante iniziale e dell’ultima reazione ansiosa nei

confronti dello stimolo fobico



Per consentire una corretta analisi si è provveduto a introdurre e compilare in

seduta il diario giornaliero di registrazione dei pensieri disfunzionali (RPD), così come specificato nella pagina seguente:

54


La lezione di economia aziendale si terrà al sesto piano

Non credo di poter prendere l’ascensore

Ansia Utilizzo le scale per recarmi alla lezione

Devo accompagnare mia madre dal medico, il suo studio si trova nell’attico di un grosso edificio

Ho paura di rendermi ridicolo nei confronti di mia madre, ma non riesco proprio a pensare di poter salire con lei in ascensore

Ansia Paura

Vergogna

Dico a mia madre che sto male e che non posso accompagnarla. Chiedo a mio fratello di farlo al mio posto

Gli amici mi propongono un weekend presso un villaggio turistico che già conosco. Per raggiungere la spiaggia è necessario prendere un ascensore

Come potrei raggiungere la spiaggia? Forse a nuoto? Non posso prendere quell’ascensore il cui vano è ricavato all’interno della montagna!

Ansia Troverò una scusa per non andare

Vorrei partecipare a un seminario a cui sono interessato ma l’aula magna dell’università si trova al quinto piano

Sono già in ritardo e considerato che non prenderò l’ascensore rischio di non trovare un posto a sedere

Ansia Rabbia

Utilizzo le scale per salire. I posti sono tutti occupati e sono costretto a stare in piedi




erronea). E’ stato inoltre somministrato il Panic Rating Scale (PRS) (Wells,

1997), una scala di valutazione costituita da 4 domande utili per avere

maggiori informazioni circa gli episodi di panico avvenuti nell’ultima settimana,

la frequenza, la sintomatologia e i comportamenti protettivi.


un diario, da utilizzare per descrivere eventuali situazioni che si dovessero

presentare contemplanti lo stimolo fobico o altre situazioni di disagio. Il diario è

uno strumento molto importante, in quanto ha permesso di identificare con

55

facilità le false interpretazioni, in relazione alle sue risposte verbali e

comportamentali.



natura circolare delle sue strutture di base (psicoeducazione al disturbo): a

partire da fattori scatenanti interni/esterni giudicati pericolosi si attiva uno stato

d’ansia che innesca sintomi somatici e cognitivi specifici. Una ulteriore

interpretazione erronea circa tale sintomatologia può generare ulteriore ansia e

una escalation tale da portare anche all’attacco di panico (fig. 2).


FISICA/MENTALE


erronea)

NUMERO EPISODI

Lun Mar

Mer

All’università ho incontrato il prof. a cui vorrei chiedere la tesi. Mi invita a visitare il dipartimento, sono costretto a prendere l’ascensore con lui per non fare brutte figure

Mi sento soffocare, ho

capogiri, credo di stare per

svenire, ho le mani sudate

Forse sto per morire, non c’è la faccio, non

respiro 1

Gio Ven

Sab

Al centro commerciale assisto al blocco di un ascensore e sento le urla della donna che è lì dentro

Mi sudano le mani, ho la vista annebbiata

Ecco, un'altra volta, meno male che non ero io a trovarmi lì

dentro, devo sempre evitarli

1

Dom

Fig. 1 Esempio di diario giornaliero degli episodi di tipo fobico


inoltre di meglio mettere in luce i comportamenti protettivi adottati da Antonio e

gli evitamenti messi in atto per tutelarsi dallo stimolo fobico temuto. Purtroppo i

comportamenti protettivi (non prendere l’ascensore, usare le scale, il tenersi a

distanza, trovare scuse) impediscono una disconferma delle interpretazioni



56




di disconferma

• Modificazione delle cognizioni e dei comportamenti coinvolti attraverso

riattribuzione verbale e modificazioni comportamentali




esercizi di esposizione, riduzione dei comportamenti protettivi e degli

evitamenti); 2) identificazione dei pensieri automatici/credenze e impiego di

riattribuzioni cognitive e comportamentali; 3) descrizione del ruolo dei pensieri

e dei comportamenti nella concettualizzazione generale del caso.



57











McGraw-Hill).


progressione del trattamento. Attraverso le tecniche cognitive (riattribuzione verbale) è stato infatti possibile attaccare le convinzioni e le credenze

sottostanti i pensieri automatici negativi. Questo è avvenuto mettendo in

discussione i contenuti del pensiero e attivando strategie basate su un

processo educativo tendente all’esame di contro evidenze e di spiegazioni

alternative. Antonio era convinto che vi fosse un alta probabilità che

l’ascensore si bloccasse ogni qualvolta vi si trovasse all’interno, pensava

inoltre che in caso di interruzione dell’energia elettrica o peggio ancora in caso

di terremoto non vi sarebbe stata alcuna speranza per lui e che nessuno lo

avrebbe potuto soccorrere. Il paziente considerava più sicuri gli ascensori di

ospedali e luoghi “controllati” ove sono più frequenti le procedure di

manutenzione, mentre era terrorizzato dagli ascensori di vecchi edifici o di

strutture che giudicava fatiscenti. Nelle rare occasioni in cui si trovava in

ascensore e prima di salirvi controllava se all’interno era chiaramente indicato

il numero di telefono degli addetti all’assistenza, controllava se il bottone di

allarme fosse presente e vi fosse disponibilità di copertura della rete telefonica

per eventuali chiamate di emergenza. Utilizzando un dialogo basato sul

metodo socratico è stato possibile chiarire con accuratezza dettagli importanti,

a partire dalla descrizione di specifici episodi e chiedendo ad esempio al

paziente di immaginare lo scenario delle peggiori conseguenze possibili

rispetto al verificarsi di quanto temuto (quale sarebbe la cosa peggiore che

58

potrebbe accadere? Cosa potrebbe accadere nella peggiore delle ipotesi?).


determinate situazioni, utilizzando la tecnica della “freccia discendente” (Burns 1980). La ripetizione delle valutazioni circa le implicazioni di un

pensiero automatico consente di determinare i contenuti degli schemi







CONVINZIONI E PENSIERI DISFUNZIONALI

RISPOSTA RAZIONALE

Esiste una alta probabilità che l’ascensore si blocchi

Il fatto che un ascensore possa bloccarsi fa parte dell’andamento naturale delle cose, ma è comunque un evento poco probabile

Quando sono in ascensore potrebbe esserci una scossa sismica

Ogni momento si registrano continue scosse sismiche, anche se non sempre vengono avvertite. Stare in ascensore non aumenta la probabilità che si verifichi un terremoto

Se salgo in ascensore ho paura che vi sia una interruzione della corrente elettrica

Attualmente le interruzioni d energia elettrica sono molto improbabili e sempre più rare. Se pure dovesse capitare gli ascensori sono dotati di sistemi di allarme che funzionano ugualmente

Solo gli ascensori di edifici nuovi mi danno maggiore sicurezza

Non è razionale pensare che un edificio di nuova costruzione abbia ascensori più sicuri, così come non è detto che gli ascensori degli edifici più vecchi ma per i quali viene effettuata una manutenzione corretta siano meno sicuri. Oggi tutti gli ascensori sono sicuri e viene sempre fornita la manutenzione necessaria da parte di ditte specializzate

Se si rimane bloccati in ascensore è probabile che si soffochi per mancanza di ossigeno

E’ improbabile che si possa morire per mancanza di ossigeno in ascensore. Una volta dato l’allarme i soccorsi arrivano in tempi brevi e questo fa si che non vi sia alcun tipo di conseguenza per l’individuo

Fig. 3 Alcune convinzioni e pensieri disfunzionali del paziente e risposte

razionali dopo ristrutturazione cognitiva

59

Anzi, attraverso questi ragionamenti, il paziente ha compreso che esistono







grado, in ultima istanza, di fornire risposte razionali alle sue credenze (si

vedano fig. 3 e 4).

Con il procedere della terapia e man mano che Antonio ha gradualmente






ansiogeni infatti il paziente ha potuto sospendere gli evitamenti.




situazioni fobiche sperimentate dal paziente, espresse in unità soggettive di

disagio (SUD).

Il paziente si è quindi sottoposto a una esposizione graduale in vivo alle


primi successi e aumentato il proprio senso di autoefficacia Antonio ha potuto

esercitarsi costantemente, servendosi dell’ascensore nel corso delle

settimane. Nella pagina seguente una tabella comparativa che riporta il grado

di disagio attribuito prima e dopo le esposizioni in vivo, a dimostrazione dei

progressi fatti:

60

SUD SUD

T1 T2 T1 T2

90 55 Salire quattro piani in ascensore senza telefono cellulare e da solo

45 15 Salire un piano in ascensore da solo

85 50 Salire tre piani in ascensore senza telefono cellulare e da solo

40 10 Salire due piani in ascensore accompagnato

80 45 Salire quattro piani in ascensore da solo

35 10 Salire un piano in ascensore accompagnato

75 35 Salire tre piani in ascensore da solo

30 10 Pigiare il bottone per la richiesta del piano

65 30 Salire due piani in ascensore da solo

25 5 Aprire la porta dell’ascensore

60 25 Salire quattro piani in ascensore accompagnato

20 5 Osservare un ascensore

55 20 Salire tre piani in ascensore accompagnato



situazioni rilassanti e sulla respirazione controllata.

Questo per fornire al paziente gli strumenti utili per aiutarlo a superare i

momenti più difficili e per attuare migliori strategie di problem solving e di

gestione dell’ansia.




materialmente alla prova le credenze del paziente rispetto ai suoi pensieri e

schemi. Ciò ha consentito di testare le previsioni circa i pericoli temuti.

Il paziente ha compreso che in ultima istanza le situazioni temute non si sono


61


RISULTATI

La lezione di economia aziendale si terrà al sesto piano


Non credo di poter prendere l’ascensore Grado di convinzione: 80 (0‐100)

Ogni istante un numero enorme di persone prende l’ascensore e non accade nulla, andrà tutto ok Rivalutazione del grado di convinzione: 55 (0‐100)


Devo accompagnare mia madre dal medico, il suo studio si trova nell’attico di un grosso edificio

Ansia, Paura, Vergogna Intensità dell’emozione: 70 (0‐100) 60 (0‐100) 80 (0‐100)

Ho paura di rendermi ridicolo nei confronti di mia madre, ma non riesco proprio a pensare di poter salire con lei in ascensore Grado di convinzione: 90 (0‐100)

Posso farcela, tutto andrà per il verso giusto, si sale e si scende con comodità Rivalutazione del grado di convinzione: 50 (0‐100)


Gli amici mi propongono un weekend presso un villaggio turistico che già conosco. Per raggiungere la spiaggia è necessario prendere un ascensore


Come potrei raggiungere la spiaggia? Forse a nuoto? Non posso prendere quell’ascensore il cui vano è ricavato all’interno della montagna! Grado di convinzione: 70 (0‐100)

Non posso dare retta ai miei pensieri sbagliati, voglio godermi la vita con allegria Rivalutazione del grado di convinzione: 40 (0‐100)

Ansia Rivalutazione dell’intensità dell’emozione: 40 (0‐100)

Vorrei partecipare a un seminario a cui sono interessato ma l’aula magna dell’università si trova al quinto piano

Ansia, Rabbia Intensità dell’emozione: 70 (0‐100) 80 (0‐100)

Sono già in ritardo e considerato che non prenderò l’ascensore rischio di non trovare un posto a sedere Grado di convinzione: 80 (0‐100)

Ho visto tanti colleghi servirsi dell’ascensore e prendere posto in aula comodamente Rivalutazione del grado di convinzione: 50 (0‐100)

Ansia Rivalutazione dell’intensità dell’emozione: 30 (0‐100)


62

Il significato dell’esperimento è stato quindi condiviso con il paziente e









Alla fine del trattamento, come ultimo compito, è stato chiesto ad Antonio di



trattamento.











ovvero l’ansia di tratto e la scala IP F.

Tutto il lavoro ha permesso al paziente di riunire in un unico filo conduttore

tutto il lavoro svolto, sottolineando i capisaldi del trattamento così da favorire

un prolungamento degli esiti dell’intervento a lungo termine e diminuire la


63






trattamento.

Il paziente non ha più riportato episodi fobici, ha frequentato assiduamente le

lezioni all’università, anche quelle che si tenevano al quinto e sesto piano della

facoltà, servendosi dell’ascensore senza problemi e senza timori. Negli ultimi

mesi ha riferito di non poter più fare a meno dell’ascensore.

64

Capitolo IV

VANESSA, UN CASO DI DISTURBO DELL’ALIMENTAZIONE: BULIMIA NERVOSA

1. CARATTERISTICHE CLINICHE DELLA BULIMIA NERVOSA

Da un punto di vista strettamente clinico sono necessarie tre caratteristiche

principali affinché si possa fare una diagnosi di bulimia nervosa: 1) una

eccessiva valutazione della forma del corpo, del peso e del loro controllo; 2)

presenza di abbuffate ricorrenti, ove per abbuffata si intende un episodio di

alimentazione ove viene ingerita una grande quantità di cibo e caratterizzato

da un senso di perdita di controllo; 3) attività di controllo del peso estrema,

attuata attraverso una sostenuta restrizione dietetica e condotte di

eliminazione (purging), quali vomito auto-indotto e uso improprio di lassativi o

diuretici.

Alla luce di questi dati si può quindi sostenere che esiste un vero e proprio

nucleo psicopatologico, ove i soggetti presentano una valutazione di sé

centrata principalmente su peso e forma del corpo e sulla propria capacità di

controllarli. Da ciò derivano comportamenti quali il pesarsi frequentemente, il

controllare ripetutamente il proprio corpo confrontandolo con quello delle altre.

Questo genera e attiva una serie di pensieri e sensazioni negative circa il

sentirsi grasse e il credere di esserlo realmente.

Considerati questi aspetti è facile immaginare difficoltà di interazione sociale e

la messa in atto di pattern di socializzazione non adeguati.

La restrizione dietetica concerne il tentativo di mettere in atto pretese e regole

alimentari specifiche (relative a quando, quanto e cosa mangiare), le quali

hanno lo scopo di limitare la quantità di cibo ingerita. Frequentemente le

pazienti pesano il cibo ed effettuano il conteggio delle calorie ingerite.

65

Come detto in precedenza sono frequenti gli episodi alimentari che comportano

abbuffate. La loro frequenza varia da una o due volte alla settimana fino a

molte volte al giorno. Durante questi episodi viene ingerita una notevole

quantità di cibo e di calorie (di solito tra 1000 e 2000 kcal) e ciò innesca la

messa in atto di comportamenti eliminativi successivi, quali appunto il vomito

auto-indotto e l’uso improprio di lassativi.

Tali modalità di purging compensatorio possono peraltro avere effetti sulla

modulazione dell’umore.

Anche l’esercizio fisico eccessivo può essere inquadrato all’interno di queste

condotte e può assumere in taluni casi forme estreme, quali quelle

dell’esercizio compulsivo.

Queste modalità di comportamento, considerate globalmente, comportano

spesso una perdita di peso. Ciò ha sicuramente conseguenze importanti che

riguardano da un lato i danni per la salute fisica (si pensi agli effetti

cardiovascolari o a quelli sulle ossa), e dall’altro importanti fattori di

mantenimento del disturbo.

Da un punto di vista cognitivo i pazienti hanno continui pensieri e persistenti

preoccupazioni che riguardano il cibo e l’alimentazione. Aumento

dell’ossessività quindi, ma anche riduzione della concentrazione.

La teoria cognitivo comportamentale della bulimia nervosa considera centrale il

trattamento del nucleo psicopatologico precedentemente descritto, qui inteso

come uno schema disfunzionale di autovalutazione.

Le pazienti, dovendo rispettare le numerose rigide regole alimentari

autoimpostesi (alle volte difficili da seguire), tendono a reagire in modo

disadattivo alla loro trasgressione e attivano così gli episodi alimentari con

frequente perdita di controllo. Il significato delle abbuffate potrebbe essere

quindi l’estremo impulso alla trasgressione delle specifiche prescrizioni

alimentari.

Nella bulimia nervosa vi sarebbe quindi l’alternanza di tentativi di restrizione

alimentare seguiti in modo alterno dalle abbuffate. Queste ultime tuttavia,

come in un circolo vizioso, intensificherebbero le preoccupazioni delle pazienti

sulla forma del corpo e sul peso. Tale situazione aumenterebbe ulteriormente

66

una maggiore restrizione dietetica e così pure la frequenza di maggiori

abbuffate.

La diagnosi di bulimia nervosa compare nel 30% circa dei casi di disturbo

dell’alimentazione e avviene di solito nella tarda adolescenza o nella prima età

adulta. Nella maggior parte dei casi le pazienti con diagnosi di bulimia nervosa

hanno un indice di massa corporea (IMC) nella soglia dei valori normali

(compreso fra 20.0 e 24.9) perché ipoalimentazione e sovralimentazione si

compensano a vicenda.

Fig. 1 La Teoria Cognitivo Comportamentale della Bulimia Nervosa. Tratto da Cognitive Behavior Therapy and Eating Disorders di C. G. Fairburn (2008).

67

Frequentemente si riscontra una comorbilità con i disturbi dell’umore. Nella

fattispecie le caratteristiche depressive appaiono più frequenti nei casi in cui si

faccia maggior ricorso ad episodi di abbuffate. Queste pazienti tendono spesso

a modificare l’alimentazione in risposta ad eventi della vita giudicati

negativamente o giudicati eccessivamente stressanti (con inadeguata

regolazione delle emozioni). Tratti di personalità comuni nei soggetti che

presentano diagnosi di disturbo alimentare riguardano il perfezionismo clinico

e la bassa autostima nucleare.

1.1 TRATTAMENTO

Per quel che concerne il trattamento si è scelto di avvalersi della CBT-E, ossia

una versione migliorata dei protocolli terapeutici precedenti, ove rimangono

centrali gli aspetti di base della terapia cognitivo comportamentale (si veda

Fairburn C.G., 2010. La Terapia Cognitivo Comportamentale dei disturbi

dell'alimentazione. Eclipsi).

La CBT-E utilizza quindi procedure cognitive e comportamentali, ove strategico

risulta l'aspetto psicoeducativo rispetto al disturbo e ai suoi fattori di

mantenimento.

La CBT-E è pertanto un trattamento per la psicopatologia dei disturbi

dell'alimentazione che considera necessaria e preziosa la costruzione di una

buona formulazione circa i processi di mantenimento della psicopatologia.

Anche se è possibile costruire una formulazione personalizzata rispetto al

paziente il trattamento presenta una struttura di base standardizzata.

Il protocollo consta infatti di quattro fasi ben distinte distribuite su 20 sedute di

trattamento in 20 settimane. E' stato chiesto alla paziente di non assentarsi per

più di due settimane durante il trattamento e di non assentarsi nelle prime sei

settimane.

La fase uno ha come obiettivo principale quello di ingaggiare la paziente e di

motivarla al cambiamento. E' necessario inoltre fornire a questo livello una

68

formulazione personalizzata e implementare procedure specifiche, quali il

"pesarsi in seduta" e il "mangiare regolarmente".

La fase due è una fase di transizione ove viene per lo più svolto un lavoro di

revisione circa il lavoro svolto e gli eventuali ostacoli al cambiamento.

Nella fase tre gli appuntamenti, che durante la fase 1 avvenivano due volte

alla settimana, divengono settimanali ed il trattamento viene considerato nella

sua fase centrale. E' a questo livello che vengono affrontati i meccanismi

principali di mantenimento del disturbo.

La fase quattro è la fase finale e gli appuntamenti vengono ulteriormente

dilazionati nel tempo (uno ogni due settimane). Questa è una fase conclusiva

quindi, ove viene svolto un lavoro che consente al paziente di mantenere a

lungo i cambiamenti acquisiti nel corso della terapia.

Il protocollo contempla infine una seduta di follow-up a 20 settimane dalla fine

del trattamento.

Da un punto di vista clinico risulta fondamentale una buona compliance da

parte del paziente. Solo una relazione terapeutica basata un rapporto

collaborativo potrà infatti facilitare il completamento dei compiti assegnati e le

procedure di automonitoraggio.


Vanessa si presenta in studio vestita elegantemente. Appare timida e

riservata, ha un tono di voce pacato, un atteggiamento che incuriosisce

l’interlocutore.

Dotata di una produzione espressiva ben modulata, è partecipe ed ha un

atteggiamento collaborativo. L’esame di realtà è congruo, con buone capacità

attentive. Appare lucida e ben orientata.

Afferma di voler lottare a tutti i costi per risolvere il suo disturbo alimentare.

69

3. ASSESSMENT

3.1 INTRODUZIONE

Sono stati concordati cinque incontri iniziali della durata di 50 minuti ciascuno

per raccogliere le informazioni necessarie per l'assessment, compresa una

seduta finale di restituzione, ove sono stati definiti il contratto terapeutico e gli

obiettivi dell'intervento.

Alla fine della prima seduta la paziente è stata pesata e ne è stata misurata

l'altezza.

Gli ambiti di interesse che sono stati approfonditi durante le sedute di

valutazione iniziale hanno riguardato da un lato le problematiche connesse

all'alimentazione: abitudini alimentari e modalità di controllo della forma e del

peso corporeo, e dall’altro eventuali danni connessi: fisici e psicosociali.

E’ stata inoltre raccolta la storia personale della paziente e le indicazioni circa

l'evoluzione del problema alimentare (storia del peso ed eventuali precedenti

trattamenti), comprese le informazioni mediche ed eventuale storia psichiatrica

personale e familiare. In particolare si è cercato di raccogliere informazioni

relative all’esordio del problema alimentare e a probabili fattori scatenanti,

sulla sequenza successiva degli eventi e in particolare sull’evoluzione del

problema nei primi 6 mesi. Fondamentale è stata inoltre l’analisi della storia

del peso, comprendente le diverse successioni temporali rispetto all’insorgere

del problema e la raccolta dei valori di peso più basso e più elevato mai

raggiunti.

In questa fase si è considerato inoltre se vi sia stata la presenza di un evento o

circostanza che può averla sensibilizzata nei confronti della propria forma del

corpo, del suo peso e più in generale verso quegli aspetti legati alle

preoccupazioni alimentari.

Durante gli incontri di assessment è stato chiesto alla paziente se fosse

seguita e monitorata da un medico per valutare il suo stato di salute. Il medico

in questo caso si è assunto la responsabilità della gestione medica della

paziente.

70

Altre situazioni monitorate in questa fase e su cui si è focalizzata l'attenzione

sono state l'eventuale rischio di suicidio, la presenza di depressione, l'abuso di

sostanze e la concomitanza di situazioni ed eventi altamente stressanti

intercorsi in quel determinato periodo di vita, variabili la cui presenza non è

stata comunque rilevata nella storia della paziente in trattamento.

Durante la fase di assessment è stata somministrata la batteria CBA 2.0

(Cognitive Behavioral Assessment 2.0) e l’EDE-Q 6.0 (Fairburn & Beglin,

1994), una versione auto-somministrata dell’Eating Disorder Examination

(EDE). Il questionario fornisce dati di frequenza rispetto a specifici episodi del

comportamento alimentare. E’ costituito da 28 items che esplorano un arco

temporale di 28 giorni precedenti alla data di compilazione e genera un

punteggio globale e quattro punteggi relativi alle sottoscale: restrizione,

preoccupazione per l’alimentazione, preoccupazione per la forma del corpo e

preoccupazione per il peso (si veda fig.1).


Vanessa è una ragazza di 26 anni, nata a termine da parto eutocico.

Ha un fratello maggiore, arruolato nell’esercito. Non vive con i genitori, da

circa tre anni ha deciso di andare a vivere da sola.

Il padre, deceduto, è stato titolare di una piccola ditta specializzata nella

lavorazione del cartone per la fornitura di imballaggi. La madre era una

ballerina di danza classica. Da giovane ha lavorato in diverse città europee,

ma poi, dopo aver conosciuto il marito si è ritirata dalle scene e si è dedicata

alla famiglia.




Ha frequentato l'asilo a partire dai tre anni. Durante il periodo dell'infanzia

frequenta le scuole dell'obbligo con un ottimo rendimento, anche se spesso è

costretta a rimanere a casa, assenza dovute a frequenti malanni influenzali,

71

come febbri e lievi problemi respiratori, tanto da essere definita dalla madre

come la “gracilina di famiglia”.

Durante l’infanzia la madre la iscrive a scuola di danza e Vanessa mostra

precocemente il suo talento e le sue doti, probabilmente ereditate proprio dalla

madre.

Dopo aver conseguito il diploma magistrale e nonostante i buoni risultati

scolastici decide di non continuare gli studi e di dedicarsi interamente alla

danza e a considerarla come una vera e propria professione. Ottiene discreti

risultati. Di recente viene chiamata nel corpo di ballo di un piccolo teatro della

sua città.

Vanessa si definisce introversa e riservata. Ha pochi amici. Durante il periodo

adolescenziale ha diverse amiche del cuore, amiche che finiscono

inesorabilmente col deluderla o con il tradirla come ripete più volte. Una le

ruba il fidanzato, l’altra si dimostra egoista e non l’aiuta quando iniziano ad

emergere chiaramente i primi problemi circa il rapporto con il cibo. I rapporti

amicali sono altalenanti, presentano una alternanza di situazioni caratterizzate

ora da maggiore socievolezza, ora da momenti di maggiore introspezione.

Tale tendenza viene ripetuta anche nelle relazioni affettive. Vanessa cambia

spesso partner, salta da una relazione all’altra, arriva a sovrapporre più

relazioni contemporaneamente.

Riferisce di non essere mai stata a lungo con un ragazzo: “le storie finiscono

perché è così che mi capita”.

Attualmente riferisce di non avere alcuna relazione sentimentale seria. Si vede

saltuariamente con un ragazzo, ma è un rapporto “senza impegni reciproci”.

Non fuma. Beve poco e di rado, solo in occasioni particolari. Non riferisce

assunzione di psicofarmaci. Assume lassativi e diuretici.

Il rapporto con la madre viene più volte messo in luce negativamente (la figura

paterna è descritta invece positivamente, anche se comunque non appare

centrale). La madre viene descritta come una donna che l’ha ossessionata fin

da bambina (avrebbe avuto anch’essa in passato problemi nel rapporto con il

cibo). Desiderava avere una figlia perfetta e Vanessa era l’opposto di ciò che

desiderava: fragile, fallace.

72

All’età di 20 anni interrompe ogni rapporto con la madre. Attualmente si

sentono di rado, solo telefonicamente.


La paziente contatta il terapeuta su suggerimento del suo medico, perché

decisa ad affrontare il disturbo alimentare con il quale convive da diversi anni.

Il problema affonda le sue radici nel passato, in seguito alla scoperta del

mondo della danza che la voleva a tutti i costi magra e perfetta, e al tentativo

da parte della madre di plasmare la figlia a sua immagine e somiglianza, “tanto

da creare il clone di ciò che lei stessa avrebbe voluto essere” come riferisce.

Da qui l’emergere del problematico rapporto con il cibo, il vedersi sempre

grassa, il dover conquistare a tutti i costi un aspetto fisico in linea con i canoni

richiesti dal mondo della danza e soprattutto da sua madre.

E’ la madre che la mette a dieta ferrea quando ha circa 14 anni, ed è la madre

che la giudica goffa e grassa, che le ripete quanto lei fosse più magra e

ingraziata alla sua stessa età.

Dopo qualche anno viene a mancare il padre. Vanessa inizia a criticare se

stessa, si vede ancora più grassa, mette in atto le prime restrizioni alimentari

che la portano inesorabilmente alle abbuffate compensatorie e al check della

forma del corpo.

Attualmente il disturbo alimentare è caratterizzato da episodi di restrizione

dietetica calorica, da frequenti abbuffate e conseguenti condotte

compensatorie (vomito auto-indotto e uso di lassativi e diuretici).



Behavioral Assessment 2.0) e l’EDE-Q 6.0 (Fairburn & Beglin, 1994), una

versione auto-somministrata dell’Eating Disorder Examination (EDE).

73

Il questionario fornisce dati di frequenza rispetto a specifici episodi del

comportamento alimentare. E’ costituito da 28 items che esplorano un arco

temporale di 28 giorni precedenti alla data di compilazione e genera un

punteggio globale e quattro punteggi relativi alle sottoscale: restrizione,

preoccupazione per l’alimentazione, preoccupazione per la forma del corpo e

preoccupazione per il peso.

EDE‐Q 6.0

PUNTEGGI ASSESSMENT E FINE TERAPIA

T1 T2

3.20 0.80 RESTRIZIONE

2.80 1.00 PREOCCUPAZIONE PER L’ALIMENTAZIONE

3.75 1.40 PREOCCUPAZIONE PER LA FORMA DEL CORPO

4.20 1.20 PREOCCUPAZIONE PER IL PESO

3.49 1.10 PUNTEGGIO TOTALE

Fig. 2 EDE-Q 6.0: punteggi all’assessment e a fine trattamento


La paziente ha riferito di aver avuto ricorrenti episodi di abbuffate

caratterizzate dall’ingestione di una quantità di cibo significativamente elevata

unita alla sensazione di perdere il controllo.

Sono inoltre riportate condotte compensatorie, quali vomito auto-indotto e uso

improprio di lassativi. Abbuffate e condotte compensatorie si sono verificate in

media due volte alla settimana

74



diagnosi di bulimia nervosa.


DSM-IV-TR:

A. Ricorrenti abbuffate. Una abbuffata è caratterizzata da entrambi i seguenti: 1) mangiare in un definito periodo di tempo (ad es. un periodo di due ore), una quantità di cibo significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo ed in circostanze simili. 2) sensazione di perdere il controllo durante l’episodio (ad es. sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o a controllare cosa e quanto si sta mangiando). B. Ricorrenti ed inappropriate condotte compensatorie per prevenire l’aumento di peso, come vomito auto-indotto, abuso di lassativi, diuretici, enteroclismi o altri farmaci, digiuno o esercizio fisico eccessivo. C. Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano entrambe in media almeno due volte alla settimana, per tre mesi. D. I livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso corporei. E. L’alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di Anoressia Nervosa.






Familiarità Introduzione nel mondo della danza

Insicurezza Morte del padre

Contesto familiare

75



è diagnosticabile come bulimia nervosa, ovvero un disturbo del comportamento

alimentare, trattabile con terapia cognitivo comportamentale.

L'intervento terapeutico avrà quindi i seguenti obiettivi: acquisire una

regolarizzazione dell’alimentazione, promuovere l’importanza di altri domini di

autovalutazione affrontando il check della forma del corpo, l’evitamento

dell’esposizione del corpo ed il sentirsi grassa, nonché concentrarsi sul

miglioramento delle relazioni sociali.

E’ stato spiegato alla paziente il significato della CBT-E, sottolineando che la

terapia cognitivo comportamentale è oggi il principale trattamento basato

sull'evidenza per pazienti con disturbo dell'alimentazione. I risultati attuali

dimostrano che la maggior parte dei soggetti che completano il percorso

terapeutico hanno risultati ottimi e traggono beneficio dal trattamento.

E' stato inoltre spiegato che la durata del trattamento sarà di 20 sedute in 20

settimane (oltre le sedute iniziali di assessment).







consta infatti di quattro fasi ben distinte distribuite su 20 sedute di trattamento

in 20 settimane.

76


La prima seduta di trattamento ha avuto una durata di circa 50 minuti.

Gli obiettivi principali sono stati quelli di coinvolgere la paziente nel

trattamento e considerare attentamente le specifiche caratteristiche della

psicopatologia presente.

Nella fattispecie sono stati approfonditi con la paziente i seguenti ambiti, così

come specificato dal protocollo della CBT-E (si veda Fairburn Christopher G.,

2010. La terapia cognitivo comportamentale per i disturbi dell'alimentazione.

Eclipsi, 70-71): • Valutare lo stato attuale del problema alimentare nel periodo compreso

tra le ultime 4 settimane e gli ultimi 3 mesi.

Si è quindi proceduto con il chiedere a Vanessa di fornire una descrizione del

proprio problema e di cosa vorrebbe cambiare. Sono state reperite

informazioni circa le abitudini alimentari di una giornata tipica. Si è inoltre

valutata la presenza di:

1) restrizione dietetica cognitiva (che contempla regole alimentari, conteggio e

limitazione delle calorie); 2) vera e propria restrizione dietetica calorica; 3)

altre modalità di controllo del peso (vomito auto-indotto e/o uso improprio di

diuretici e lassativi, esercizio fisico eccessivo); 4) abbuffate; 5) abitudini

alimentari peculiari (spiluccare, ruminare, mangiare in modo ritualistico); 6)

abitudini relative al bere e al fumare; 7) capacità di mangiare in presenza di

altri; 8) preoccupazioni e importanza relativa alla forma corporea e al peso; 9)

check del proprio corpo o evitamento; 10) confronto con gli altri; 11) impatto

del problema alimentare sul funzionamento psicologico e sociale (conseguenze

sull'umore, sul lavoro, sulla famiglia, sulle attività in genere e su altri interessi). • Sviluppo del problema alimentare.

Si è chiesto alla paziente di descrivere i dettagli dell'esordio e i probabili fattori

scatenanti. Si è proceduto quindi ad una analisi degli antecedenti e

conseguenti le specifiche situazioni (ABC situazionale).

77

Vanessa ha descritto una serie di situazioni che ha connotato come

responsabili dei suoi problemi: la tendenza della madre a criticare

continuamente la forma del suo corpo, specie nel confronto con se stessa e

relativamente alla sua passata carriera di ballerina, la perdita del padre,

avvenuta nel momento in cui lo scontro con la madre diveniva più duro, ha

accentuato il momento di crisi ed il “senso di vuoto" (come lo ha definito più

volte).

Queste informazioni hanno consentito di ricostruire la storia del peso

(precedentemente e da quando è iniziato il problema alimentare, con il peso

più basso e più alto mai raggiunto). • Atteggiamento verso il problema alimentare e il suo trattamento.

In questa fase si è cercato di capire quale fosse l'opinione della paziente circa

il suo problema e su ciò che in qualche modo lo mantiene.

E' stato importante inoltre comprendere le aspettative e le speranze nei

confronti del trattamento e i suoi obiettivi futuri. Tutto questo ha consentito di

creare una formulazione dei processi di mantenimento insieme alla paziente.

E' stato quindi creato un diagramma dei processi di mantenimento che è

servito per far comprendere alla paziente quanto il disturbo si basi su un

meccanismo che genera un circolo vizioso tra elementi che sono in

correlazione tra loro. Soltanto affrontando i circoli viziosi si potranno

conseguire i risultati sperati.

Grazie alla formulazione personalizzata è stato possibile per Vanessa

comprendere cosa debba essere preso di mira per avere successo nel

trattamento ed è stata fornita alla paziente una copia del diagramma costruito.

Da un punto di vista pratico è stato spiegato cosa implicherà il percorso di

terapia (natura del trattamento, aspetti pratici circa cosa avviene in seduta

ecc.) e sono stati introdotti l'automonitoraggio in tempo reale e l'assegnazione

di compiti a casa.

L'automonitoraggio è semplicemente una registrazione continua di

comportamenti, pensieri ed emozioni. Avviene attraverso la compilazione di

schede di monitoraggio (ne sono state consegnate una ventina alla fine della

seduta), tali da consentire una registrazione dettagliata delle informazioni. Si

78

richiede quindi di registrare tutto ciò che mangia o che beve. Il foglio, diviso in

colonne, consente di inserire le informazioni rispettivamente a orario, cibo e

bevande consumate, luogo, indicazione di episodi che in quel momento

percepisce come eccessivi e quindi come abbuffate, presenza o meno

comportamenti compensatori (vomito auto-indotto, uso di lassativi e/o

diuretici), ulteriore colonna per registrazioni di pensieri ed emozioni (fig.3).

E' stata spiegata alla paziente l'importanza di questa tecnica, in quanto utile

per avere un quadro più chiaro circa gli eventi e facilitante il cambiamento.

Per quel che concerne i compiti a casa, (sono stati definiti in un foglio

consegnato alla paziente e intitolato "i prossimi passi") oltre a iniziare il

monitoraggio in tempo reale, la paziente è stata invitata a rivedere la

formulazione creata in seduta, così da poter apportare eventuali modifiche

nella seduta successiva.

Nella fase finale sono stati riassunti i contenuti della seduta e si è

programmato il prossimo incontro.

La seduta successiva è avvenuta a 4 giorni di distanza dalla precedente.

Si è seguito il seguente ordine del giorno: 1) misurazione del peso in seduta;

2) analisi delle schede di monitoraggio; 3) analisi della formulazione; 4)

psicoeducazione rispetto al peso e alla sua misurazione.

Il peso è stato controllato insieme a Vanessa, letto ad alta voce e riportato su

un grafico predisposto allo scopo.

Ciò ha permesso alla paziente di guardare globalmente alle fluttuazioni del suo

peso rispetto al tempo, evitando così di concentrarsi esclusivamente su una

singola misurazione.

Per quanto concerne l'analisi delle schede di automonitoraggio l'obiettivo è

stato quello di far prendere dimestichezza alla paziente con il monitoraggio in

tempo reale. E' questa infatti una attività molto importante, proprio perché

consente di avere informazioni dettagliate circa i singoli episodi alimentari.

Vanessa è apparsa da subito ben motivata e ha completato le schede di

automonitoraggio richieste alla fine della prima seduta. La verifica ha

consentito di sondare l'atteggiamento della paziente e di verificare a che

distanza dall'episodio alimentare è stata fatta la registrazione

79

Fig. 3 Una scheda di monitoraggio di Vanessa

Dopo aver analizzato le informazioni fornite attraverso le schede di

monitoraggio si è chiesto alla paziente di rivedere la formulazione del caso e di

commentare il grafico costruito nella seduta precedente. Ciò ha permesso di

Data 24 Febbraio

ORARIO CIBO E BEVANDE CONSUMATE

LUOGO * V/L CONTESTO E COMMENTI

7.00

Yogurt Caffè Cornetto

Bar

Proverò a non abbuffarmi

12.00

Insalata con petto di pollo Maionese Bevanda dietetica

Bar Pranzo

Dalle 18.30 alle 19.20

3 fette di pane con marmellata 1 panino al latte con cioccolato 1 pezzo di torta all’arancia Bevanda dietetica 3 cucchiai di burro di arachidi ½ vaschetta di gelato 1 barretta energetica Bevanda dietetica

Cucina

* * * * *

V V

Non riesco a smettere, non mi controllo, ci risiamo, ho tradito me stessa.

21.15 1 mozzarella ½ panino Cucina

Anche oggi non sono riuscita a controllarmi, mi odio, non ce la farò mai.

80

verificare l'esistenza di eventuali avvenute variazioni circa le caratteristiche di

base del disturbo.

Vanessa non ha trovato variazioni di rilievo, ne ha fornito nuovi aspetti relativi

ai fattori di mantenimento del suo disturbo.

Come detto precedentemente nel corso della seduta è stata effettuata una

psicoeducazione concernente il peso e la sua misurazione. In particolare è

stato chiarito alla paziente il fatto che il peso può subire diverse fluttuazioni nel

corso del tempo.

Anche all'interno di una singola giornata può variare e ciò dipende da una serie

di innumerevoli fattori, quali ad esempio lo stato dell'intestino o i livelli di

idratazione corporea. Frequenti misurazioni nell'arco della giornata possono

portare così a conclusioni errate, proprio perché indicano variazioni ponderali

insignificanti, innescando un regime di restrizione calorica.

E' stato spiegato quindi alla paziente che è improbabile poter influenzare a

lungo termine il proprio peso corporeo, proprio perché quest'ultimo è sotto

stretto controllo fisiologico.

In quest'ottica è stato spiegato a Vanessa che è meglio non avere fin da subito

un obiettivo relativo a uno specifico intervallo di peso, quanto piuttosto quello

di concentrarsi su una stabilizzazione delle sue abitudini alimentari.

La parte finale della seduta è stata destinata alla discussione di eventuali

aspetti che la paziente ha voluto approfondire, come la richiesta di

delucidazioni circa la nozione di BMI (Indice di Massa Corporea). E' stato in

questo caso spiegato a Vanessa che l'indice permette di rappresentare il peso

in base all'altezza ed è dato dal peso in kg diviso per il quadrato dell'altezza

espressa in metri.

Alla fine della seduta sono stati riassunti i concetti affrontati e sono stati

assegnati i compiti da svolgere a casa: migliorare le registrazioni relative

all'automonitoraggio e resistere dal pesarsi.

Le restanti 5 sedute della fase 1 hanno seguito una struttura standard, del tipo:

misurazione del peso in seduta, discussione dei compiti a casa e delle schede

di automonitoraggio, creazione di un ordine del giorno, conclusione con sintesi

dei concetti affrontati e assegnazione dei compiti a casa.

81

In questa fase la paziente è stata istruita circa i suoi problemi alimentari.

E’ stato inoltre fornito alla paziente il libro "Come vincere le abbuffate"

(Fairburn, 2008. Positive Press) e le è stato chiesto di leggerlo, come compito

a casa. Attraverso la psicoeducazione infatti viene facilitato il compito di

istruire la paziente circa i suoi problemi alimentari ed è importante che ciò

venga affrontato a questo punto del trattamento.

Durante le sedute successive è stato possibile fornire alla paziente

informazioni aggiuntive circa il disturbo alimentare e le sue caratteristiche

cliniche, le modalità specifiche del suo stare a dieta (considerando le

innumerevoli regole difficili da rispettare), le abbuffate e le relative pratiche

compensatorie (vomito auto-indotto e uso improprio di lassativi e diuretici),

eventuale presenza di esercizio fisico eccessivo.

Oltre agli aspetti psicoeducativi, durante queste sedute si è sottolineato quanto

sia necessario e fondamentale per Vanessa iniziare a implementare una

alimentazione regolare.

Attuando infatti una regolarizzazione dell'alimentazione è stato possibile infatti

diminuire gli episodi di abbuffate. L’attenzione si è focalizzata quindi sulla

possibilità per la paziente di eliminare le condotte errate, quali il mangiare di

rado o il rimandare i pasti.

Vanessa ha accettato positivamente le nuove prescrizioni. In particolare è

stata fornita la seguente consegna: fare tre pasti pianificati al giorno, più due

spuntini pianificati (colazione, pranzo, spuntino a metà pomeriggio, cena,

spuntino serale), durante i quali vigeva il divieto di purging (vomito, uso di

lassativi, diuretici) e di conteggio delle calorie.

A vanessa è stato dato il consiglio di programmare in anticipo i pasti e gli

spuntini della giornata. Inoltre avrebbe dovuto evitare un intervallo di più di

quattro ore tra i pasti e gli spuntini pianificati. L'enfasi è stata posta pertanto

rispetto a quando la paziente mangia e non a cosa mangia.

Attraverso una attenta pianificazione Vanessa è stata in grado di meglio

gestire la distribuzione dei suoi episodi alimentari, comprendendo in questo

senso quanto erronea possa essere stata una valutazione basata sulle

sensazioni di fame o pienezza.

82

E' stato spiegato quanto sia importante che i pasti abbiano un inizio e una fine

(formalizzazione dei pasti). Si deve evitare di mangiare direttamente dalle

confezioni e mentre si svolgono altre attività.

In particolare è stata contrastata l'abitudine della paziente a "piluccare" il cibo

durante l'arco della giornata, magari aiutandosi masticando una gomma da

masticare.

Per quel che concerne il purging, l'uso improprio di diuretici e lassativi è stato

affrontato attraverso un programma di riduzione pianificata.

Da un punto di vista cognitivo è stata affrontata la paura di Vanessa di avere

un addome molto sporgente. E' infatti nota la percezione di un addome

sporgente nelle pazienti con disturbo dell'alimentazione. La paziente in

particolare, passava molto tempo a guardarsi allo specchio di profilo, subito

dopo aver mangiato, per constatare se si fossero evidenziate differenze

significative fra il prima e il dopo.

Per far comprendere a Vanessa quanto sia improbabile una variazione

dell'addome è stato chiesto, come compito, di verificare se riusciva a notare

una differenza nella forma del corpo delle altre persone dopo che avevano

mangiato. Una volta messo in pratica l'esercizio Vanessa si è resa conto di

quanto improbabile possa essere tale variazione.

4.2 FASE 2-3 (10 sedute)

Da questo punto in poi del trattamento sono stati affrontati i principali

meccanismi di mantenimento del disturbo.

Nella fattispecie l’eccessiva valutazione della forma del corpo, del peso e il

loro controllo occupano un posto strategico nella maggior parte delle

formulazioni delle pazienti, ed in particolare nella formulazione di questo caso

clinico.

A questo punto del trattamento sono stati formulati alcuni obiettivi

fondamentali:

1) promuovere l’importanza di altri domini di autovalutazione;

2) affrontare il check della forma del corpo;

83

3) affrontare l’evitamento dell’esposizione del corpo;

4) affrontare il sentirsi grassa.

A tal proposito Vanessa è stata istruita circa i suoi meccanismi di

autovalutazione, specificando quanto eccessiva sia la sua valutazione rispetto

alla forma del corpo e al suo aspetto fisico. L’obiettivo è stato quello di far

rendere conto alla paziente di quanto siano sovradimensionati questi aspetti

della sua vita rispetto agli altri.

E’ stata pertanto compilata una lista delle aree di vita importanti per la sua

autovalutazione (famiglia, lavoro, amici, forma del corpo, peso e alimentazione

ecc.) e a partire da questa è stato creato un grafico a torta provvisorio, avente

una parte largamente predominante relativa proprio alla valutazione eccessiva

di forma, peso e alimentazione. Come compito a casa, alla paziente è stato

chiesto di considerare le implicazioni del proprio schema di autovalutazione.

La conseguenza naturale è stata il rendersi conto, da parte di Vanessa, delle

conseguenze negative di una sua valutazione eccessiva circa gli aspetti legati

alla forma, peso e alimentazione. Avere un grafico a torta con una fetta

predominante restringe infatti la propria dimensione di vita, marginalizzando

altri aspetti importanti (si pensi ai deficit interpersonali secondari e all’impatto

sulla socializzazione). Conseguenza è quindi un impoverimento generale

dell’esperienza di vita.

Inoltre la paziente ha potuto comprendere che è impossibile gestire

interamente forma e peso corporeo, visto che tali dimensioni sono

specificatamente sotto controllo fisiologico. Tali attività semmai, messe in atto

in risposta a queste specifiche preoccupazioni, intensificheranno

l’insoddisfazione e le stesse preoccupazioni, generando quindi innumerevoli

circoli viziosi.

Nel momento in cui la paziente desidera ridurre l’ampiezza degli aspetti

sovradimensionati nel suo grafico a torta, comprende che è necessario

coinvolgersi negli altri aspetti della vita fino a quel momento messi da parte.

Vanessa decide di impegnarsi in due attività che la interessavano prima

dell’insorgenza del disturbo: la passione per la fotografia e la collaborazione

con una ludoteca per far giocare i bambini.

84

Per affrontare il check della forma del corpo è stato dapprima chiesto alla

paziente di registrare ogni occasione in cui si controlla e di specificare cosa

faccia (si guarda allo specchio, utilizza il metro a nastro per misurare vita e

cosce, cerca di vedere se è possibile “sentire le ossa”) e successivamente le è

stato chiesto perché si controlli e quali possano essere le conseguenze di tale

comportamento. Tali considerazioni sono state molto utili per far comprendere

a Vanessa che i ripetuti controlli, focalizzandosi sulle parti del proprio corpo e

del proprio aspetto che non piacciono e che non vengono apprezzate, finiscono

invariabilmente per mantenere l’insoddisfazione e le preoccupazioni.

A partire da queste evidenze si è chiesto di interrompere le misurazioni con il

metro a nastro e i tentativi di provare a sentire le ossa in alcune parti

specifiche del corpo.

Per quel che concerne il guardarsi allo specchio è stato fatto notare alla

paziente che il guardarsi minuziosamente non fa altro che mantenere

l’insoddisfazione per il proprio corpo. Inoltre questo amplifica i difetti percepiti.

Da un lato la paziente tendeva a concentrare l’attenzione su alcune sue

specifiche parti del corpo e dall’altro era riluttante a osservare certe zone

senza vestiti. L’ideale è non focalizzare prevalentemente la propria attenzione

solo sulle parti del corpo che non piacciono e pertanto è stato chiesto a

Vanessa di osservare anche il resto del suo corpo, compresi i capelli, le mani o

i piedi.

E’ stata avviata in proposito una esposizione graduale al proprio corpo, basata

sulla “scoperta” da parte della paziente di tutte le parti che lo compongono.

La paziente inoltre impiegava molto tempo a provare i vestiti di fronte allo

specchio. Ciò accadeva prima di uscire e spesso l’insoddisfazione che ne

derivava poteva portarla a non uscire più. Per ovviare a questa modalità di

comportamento è stata data alla paziente la prescrizione di decidere cosa

indossare prima di provarlo e comunque di non farlo di fronte allo specchio.

La paziente inoltre, così come spesso accade nei casi di disturbo alimentare,

tendeva a confrontarsi ripetutamente con le altre persone. Il modello di

confronto era di solito rappresentato da persone magre e di bell’aspetto.

Per affrontare questa forma di check le è stato chiesto di non scegliere le

persone con cui confrontarsi, bensì di effettuare il confronto con ogni persona

85

che quel determinato giorno avesse incontrato. Tale compito ha permesso a

Vanessa di comprendere che la forma del corpo è ampiamente variabile da una

persona all’altra e soprattutto che il fatto di essere desiderabili e attraenti non

è direttamente connesso alla magrezza. Vi sono semmai altre caratteristiche

personali che possono essere ritenute più o meno apprezzabili, come

particolari attitudini, un certo tipo di carattere o l’intelligenza.

Una volta intaccato il check e l’evitamento della forma del corpo è stato

affrontato il trattamento del sentirsi grassa.

La paziente ha potuto comprendere che vi sono differenze tra il sentirsi grassa

e l’essere oggettivamente grassa e che nel primo caso vi sono fluttuazioni

quotidiane anche intense, conseguenti a situazioni specifiche e al modo di

reagire ad esse.

E’ stato utile per Vanessa monitorare, durante l’arco della giornata, i momenti

in cui più intensa è stata la sensazione del sentirsi grassa, così da cogliere

eventuali emozioni mascherate.

Una volta intaccate le preoccupazioni per la forma e peso del corpo, il check

ed il sentirsi grassa, il trattamento ha preso di mira la restrizione dietetica

cognitiva, comprese le regole dietetiche ed il controllo dell’alimentazione.

La restrizione dietetica cognitiva, come è noto, non sempre comporta una

ipoalimentazione meramente fisiologica (dovuta a restrizione dietetica

calorica), nel senso che spesso i tentativi di ridurre il cibo possono avere più o

meno successo.

Vanessa considerava lo stare a dieta come un fattore positivo, nel senso che

vedeva in tale attività la rappresentazione della sua forza di volontà e del fatto

che fosse molto brava a mantenere il controllo.

Scopo dell’attività clinica è stato quello di far comprendere alla paziente che lo

stare a dieta rappresentasse una delle maggiori cause di preoccupazione sul

cibo, creasse ansia e tendesse di fatto a impoverire lo stile alimentare ed il

modo in cui Vanessa si approcciava al cibo.

La dieta inoltre può essere considerata come uno dei fattori predisponenti

all’innescarsi delle abbuffate e ne è peraltro una delle modalità compensatorie.

86

Da un punto di vista cognitivo ci si è concentrati sull’analisi e sulla messa in

discussione delle rigide e inflessibili regole alimentari, cercando di smantellare

progressivamente le credenze sottostanti.

Per identificare con chiarezza le regole alimentari è stato chiesto a Vanessa di

specificare: 1) cosa mangiasse (o non mangiasse); 2) quando mangiasse; 3)

quanto mangiasse (con conteggio delle calorie).

Una volta elencate su un foglio le regole alimentari presenti è stato chiesto di

immaginare una violazione delle regole. Infrangere le regole comporta

l’attivazione di molteplici preoccupazioni, legate all’aumento di peso, al

diventare grassa ecc.

E’ stato pertanto ideato un programma pianificato per infrangere le regole

specificate precedentemente e questo ha consentito di verificare che in fin dei

conti ciò non comporta alcuna delle conseguenze temute e immaginate.

Infrangere le regole in modo pianificato ha consentito a Vanessa di godere dei

vantaggi insiti nel liberarsi di tali regole.

Alcune delle regole a cui si sottoponeva la paziente: evitava di mangiare nei

locali pubblici, nei self-service o nelle mense, dove cioè non era in grado di

stabilire e “controllare” accuratamente la composizione del cibo. Inoltre evitava

deliberatamente alcuni cibi, in quanto questi erano considerati causa di facile

aumento di peso. In particolare non mangiava alcuni tipi di cioccolatini,

patatine speziate, gelati, burro di arachidi.

Fu chiesto pertanto di stilare una lista di cibi evitati e di creare una sorta di

graduatoria che comprendesse da un lato i cibi più facilmente accettati e

dall’altro quelli considerati più “difficili” e verso cui era particolarmente

riluttante. Fu chiesto poi, nelle settimane successive, di introdurre

progressivamente i cibi dell’elenco nella dieta, partendo da quelli più graditi e

fino a quelli verso i quali mostrava maggiori timori.

Gradualmente l’esposizione ai cibi evitati ha contribuito a smantellare le regole

alimentari che sostenevano il disturbo. La paziente ha potuto constatare che

non esistono cibi ingrassanti in assoluto, in quanto le conseguenze dipendono

semmai dal contributo energetico e calorico di cibo ingerito.

87

Inoltre decidere di non mangiare cibi nei locali o nei ristoranti contribuisce

sicuramente a una forma di impoverimento e di isolamento sociale.

Nel momento in cui le regole dapprima inflessibili hanno cominciato a

indebolirsi, è venuta meno l’impalcatura di base della restrizione dietetica

cognitiva e con essa sono diminuite le abbuffate.


L'ultima fase del trattamento è consistita in 3 sedute con cadenza

bisettimanale.

L'obiettivo finale del trattamento è stato quello di far si che i miglioramenti

ottenuti da Vanessa fossero mantenuti a lungo termine.

A tal fine si è reso necessario verificare quanto i meccanismi di mantenimento

siano stati resi inoffensivi e quanto abbiano perso influenza nella fisiologia del

disturbo.

E’ stata interrotta la misurazione del peso della paziente in seduta e questa è

stata invitata ad effettuare la stessa procedura a casa, a intervalli regolari e in

giorni prestabiliti.

Si è cercato in questa fase di minimizzare i rischi di ricadute, trattando le

preoccupazioni nei confronti della fine del trattamento e adottando uno stile

terapeutico più orientato al futuro.

E’ stato spiegato alla paziente che eventuali piccole ricadute possono essere

messe in conto e a tale scopo sono state insegnate tecniche di problem solving

proattivo (che contemplano identificazione e specificazione del problema,

analisi delle soluzioni possibili, scelta della migliore soluzione) al fine di

fronteggiare eventuali eventi scatenanti.

Al fine di verificare i progressi di Vanessa è stato somministrato nuovamente

l'Eating Disorder Examination Questionnaire (EDE-Q 6.0) per il quale è stato

riportato un punteggio pari a 1.10 e quindi significativamente più basso rispetto

a quello riportato nella fase di assessment (si veda fig. 2). Questo ha

consentito a Vanessa di sperimentare quantitativamente quanto fosse

progredita, verificando i suoi risultati.

88

Alla paziente sono stati consegnati infine due programmi personalizzati di

mantenimento, a breve termine e a lungo termine. Il primo comprendente

prescrizioni e consigli utili per gestire gli aspetti trattati durante la terapia, quali

la restrizione dietetica cognitiva e calorica, l’eccessiva valutazione della forma

del corpo e del peso, le abbuffate e le condotte compensatorie, compresa

perdita e controllo del peso. Il secondo comprendente consigli su come

minimizzare il rischio di ricadute, cogliere precocemente eventuali segni di

allarme e far fronte agli eventi scatenanti.


In accordo a quanto prescritto dal protocollo è stato fissato un incontro di

follow-up a 20 settimane di distanza dall’ultima seduta di trattamento.

Alla paziente è stato somministrato nuovamente l'Eating Disorder Examination

Questionnaire (EDE-Q 6.0). La paziente ha riportato un punteggio stabile, in

linea con quello ottenuto a fine trattamento e ha mantenuto i progressi acquisiti

in precedenza.

89

Capitolo V

CLAUDIO: UN CASO DI ATTACCO DI PANICO CON AGORAFOBIA

1. CARATTERISTICHE CLINICHE DEL DISTURBO DI PANICO

Gli attacchi di panico possono essere considerati come una improvvisa

manifestazione di ansia, ove quattro o più sintomi somatici o cognitivi

aumentano progressivamente o si manifestano entro un periodo di 10 minuti.

Classicamente si ha la presenza di capogiri, sudorazione, tachicardia o tremori

per quel che concerne le risposte somatiche, mentre da un punto di vista più

propriamente cognitivo i sintomi riguardano la paura di perdere il controllo o di

diventare pazzo e più frequentemente la paura di soffocare o di morire.

Il disturbo di attacco di panico, affinché possa essere diagnosticato, deve

comprendere una presenza ricorrente e inaspettata della sintomatologia.

Successivamente, e per un periodo di almeno un mese, il soggetto deve

riportare un intenso timore di avere altri attacchi e devono comunque essersi

manifestati almeno due episodi spontanei.

Affinché la diagnosi possa essere corretta è necessario che si possa escludere

la presenza di fattori o patologie organiche che possano in qualche modo

determinare lo stato di attivazione ed il suo mantenimento, come nel caso

dell'intossicazione da sostanze (da caffeina, anfetamine, ecc.) o di disfunzioni

della tiroide (ipertiroidismo).

Da un punto di vista cognitivo risulta centrale il timore circa l'esperienza di

alcuni eventi specifici. Ciò si inquadra nel modello del disturbo di panico

proposto da Clark (1986), ove il disturbo stesso sarebbe il risultato di

catastrofiche interpretazioni circa gli eventi e dalle quali si originerebbe una

sequenza di pensieri, emozioni e sensazioni tali da innescare un vero e proprio

circolo vizioso. L'evento attivante verrebbe quindi interpretato in termini di

90

pericolo e tale minaccia attiverebbe lo stato di ansia, innescando i sintomi

somatici associati.

La presenza dei sintomi verrà così interpretata in termini catastrofici

segnalando ulteriore pericolo e ciò contribuirà ulteriormente all'incremento

dell'ansia e del livello di attivazione complessiva dell'individuo. Reazioni

emotive a specifici stimoli quindi, innescheranno sensazioni corporee e queste

ultime contribuiranno alla generazione di pensieri negativi circa le stesse

sensazioni corporee, generando così ulteriore ansia.

Tale circolo vizioso culminerà con l'attacco di panico, sostenuto da ulteriori

fattori di mantenimento, quali l'attenzione selettiva riguardo alle sensazioni

corporee, i comportamenti protettivi e l'evitamento.

I comportamenti protettivi in particolare, sono alla base del mantenimento del

disturbo, in quanto impediscono la disconferma delle convinzioni catastrofiche

erronee e fanno si che il mancato avverarsi delle conseguenze temute venga

imputato alle stesse condotte disfunzionali.

1.1 TRATTAMENTO



Questo deve fornire informazioni circa la natura delle interpretazioni

catastrofiche erronee e dei comportamenti protettivi e di evitamento, nonché

una descrizione delle situazioni temute. Tale analisi consente appunto di

individuare le componenti del circolo del panico.


fine si possono utilizzare specifici questionari o anche il diario dell'attacco di

panico).





91

Tale compito può essere facilitato attraverso l'utilizzo di metafore che facilitino

la comprensione dei legami reciproci appartenenti al circolo del panico, ma

anche manipolando i comportamenti protettivi durante le sedute terapeutiche,

così da chiarire quanto questi impediscano realmente la verifica delle

previsioni catastrofiche attese.

Alla luce di quanto evidenziato l'obiettivo principale del trattamento consiste

quindi nella riduzione delle credenze che sono associate alle interpretazioni

erronee degli stimoli in termini di pericolo incombente.





permettono l'induzione del sintomo (e delle sensazioni di panico) al fine di

modificare le credenze sottostanti e mettono in evidenza le interpretazioni

erronee. Fra i compiti più comuni vi è l'induzione di iperventilazione (che

facilita la comparsa di sintomi somatici quali l'aumento del battito cardiaco,

sensazioni di calore, di mancamento, di dissociazione ecc.) e i compiti di

esercizio fisico.

In generale l'esaltazione dei sintomi permette di dimostrare che le

conseguenze temute non si avverano e che le credenze possono essere

smentite. Tale evidenza ha come conseguenza diretta l'eliminazione delle

condotte di evitamento in associazione a una diminuzione dei comportamenti

protettivi.


temuto, che può essere in vivo o in immaginazione.






generano ansia.

92






controevidenze.


Claudio si presenta in studio in anticipo. Mi riferisce che ha aspettato con

ansia in sala d’attesa, avrebbe voluto cominciare la seduta il prima possibile.

Appare molto agitato, osserva con attenzione i quadri appesi alle pareti.

Una volta iniziato il colloquio però si blocca, l’eloquio si inceppa, poi riprende a

raccontare ciò che ha anticipato per telefono. Utilizza una produzione

espressiva poco modulata. E’ comunque partecipe ed ha un atteggiamento

collaborativo. L’esame di realtà è congruo, con discrete capacità attentive.

Sottolinea più volte di voler risolvere i suoi problemi e di poter far fronte senza

difficoltà alle situazioni nelle quali manifesta il disturbo.

3. ASSESSMENT

3.1 INTRODUZIONE






funzionamento attuale.

93





90.9 IP 4 Viaggi 97.4


95.4 IP 5 Sangue 37.2



70.1

EPQ/R Nevroticismo


EPQ/R Psicoticismo


21.3


18.9



78.2







Claudio ha 24 anni, nato a termine da parto eutocico. Frequenta l'ultimo anno

del corso di laurea in ingegneria gestionale.

E' figlio unico. Suo padre è un architetto e svolge un incarico presso una

amministrazione pubblica presente sul territorio. La madre è anch'essa un

architetto ma attualmente non svolge alcuna attività lavorativa. In passato ha

lavorato presso uno studio di design, ma ha poi lasciato a causa di

incomprensioni con il socio dello studio.

Fin da piccolo vive a contatto con la nonna materna, in quanto i genitori non

sono presenti quasi mai a casa per motivi di lavoro.

94


problemi di salute, a parte una allergia stagionale che lo accompagna da

diversi anni e a un intervento chirurgico subito all’età di 8 anni per curare un

ernia scrotale

Assenza di disturbi psichiatrici nell'ambito familiare e in quello relativo alle

ascendenze prossime. La madre tuttavia è descritta come persona ansiosa, ed

in passato ha sofferto anch’essa di attacchi di panico.

Non fuma ne beve. Non assume farmaci, a parte qualche antinfiammatorio in

caso di mal di testa o mal di denti.

Riferisce di essere stato un bambino giocoso ed estroverso. Frequenta con

profitto la scuola elementare e media e le maestre informano i genitori che il

figlio è portato per le materie scientifiche e la matematica.

Si iscrive al liceo scientifico e partecipa alle olimpiadi della matematica,

classificandosi fra i primi posti a livello nazionale.

Durante gli anni del liceo matura la decisione di diventare ingegnere,

assecondato dai genitori (soprattutto dal padre).

Da un punto di vista relazionale e affettivo, Claudio riferisce di aver coltivato

da sempre le amicizie, e di essersi circondato di persone allegre e divertenti.

Primo innamoramento a 15 anni. Prende una cotta per una sua compagna, ma

viene respinto. Una storia qualche anno più tardi, con una coetanea sua vicina

di casa. Dopo un lungo corteggiamento lei accetta di uscire con lui.

Claudio riferisce di aver avuto le prime esperienze sessuali nell’ambito di

questo rapporto, e queste sono descritte come una "scoperta gratificante":

Claudio timido e insicuro, Daniela molto più esperta e "spregiudicata" così

come lui la definisce.

Una storia durata parecchi anni, e finita nel modo peggiore: Claudio scopre

che Daniela lo tradisce e la vede mentre si incontra con l’altro.

La fine della storia ha rappresentato per Claudio una profonda delusione e una

ferita molto dolorosa.

Claudio ha avuto qualche altra storia, ma nulla di serio e di impegnativo.

Attualmente riferisce di non avere alcuna storia e di frequentare meno gli

amici, in conseguenza dei suoi problemi di ansia.

95

Sottolinea l’importanza che ha avuto per lui la nonna materna, con la quale ha

condiviso buona parte della sua infanzia, visto che i genitori erano spesso

assenti per motivi di lavoro, una importanza tale da considerare la nonna come

la sua seconda madre. La sua scomparsa, avvenuta di recente segna un

momento destabilizzante, la perdita di un punto di riferimento e l’inizio di un

periodo che Claudio descrive come difficile, periodo in cui avviene l’esordio del

primo attacco di panico.


Il paziente decide di rivolgersi al terapeuta su suggerimento della madre e del

suo medico di base, perché da circa un anno e poco dopo la scomparsa della

nonna, soffre di disturbi d'ansia, con ripetuti e frequenti attacchi di panico.

Claudio decide di affrontare il disturbo in considerazione del forte disagio che

questi episodi hanno comportato e della conseguente limitazione della sua

qualità di vita.

Gli episodi d'ansia si verificano quando il paziente si trova fuori casa e in

luoghi pubblici.

Claudio riferisce di essersi sentito male diverse volte. La prima volta quando si

trovava all'interno di un ufficio postale, poi dopo qualche giorno anche in

banca. Successivamente gli è capitato di avere un attacco di panico al

ristorante ed infine, circa una settimana prima dell'appuntamento, anche in

palestra, con conseguente disagio sociale e senso di vergogna nei confronti

delle persone e degli amici che hanno assistito all’episodio.

In tutti casi è riportata intensa tachicardia, palpitazioni, senso di vuoto,

capogiri, derealizzazione.

In conseguenza di tali episodi decide progressivamente di allontanarsi dai

luoghi pubblici e affollati, diminuisce le interazioni con gli amici, aumenta il

tempo in cui sta in casa e diminuiscono quindi le occasioni di interazione

sociale.

96








Il paziente ha riferito di aver avuto ricorrenti e inaspettati attacchi di panico.

Successivamente ha riportato, per almeno un mese, la preoccupazione di

avere altri attacchi.

E’ inoltre riportata e descritta ansia relativa al trovarsi in luoghi o situazioni dai

quali sarebbe difficile allontanarsi o chiedere aiuto nel caso di attacco di

panico. Il paziente riferisce che tali situazioni vengono opportunamente evitate.

E’ stata esclusa la presenza di fattori organici, quali l’intossicazione da

caffeina o anfetamine e ipertiroidismo.


(STAI X2), nonché una intensa paura per tutte quelle situazioni che

comportano un allontanamento da casa (IP 4).



diagnosi di attacco di panico con agorafobia.


DSM-IV-TR:

A. Entrambi 1) e 2): 1) Attacchi di Panico inaspettati ricorrenti 2) almeno uno degli attacchi è stato seguito da 1 mese (o più) di uno (o più) dei seguenti sintomi: a) preoccupazione persistente di avere altri attacchi b) preoccupazione a proposito delle implicazioni dell’attacco o delle sue conseguenze (per es., perdere il controllo, avere un attacco cardiaco, “impazzire”) c) significativa alterazione del comportamento correlata agli attacchi.

97

B. Presenza di Agorafobia:

A. Ansia relativa al trovarsi in luoghi o situazioni dai quali sarebbe difficile (o imbarazzante) allontanarsi o nei quali potrebbe non essere disponibile aiuto nel caso di un Attacco di Panico inaspettato o sensibile alla situazione o di sintomi tipo panico. I timori agorafobici riguardano tipicamente situazioni caratteristiche che includono essere fuori casa da soli; essere in mezzo alla folla o in coda; essere su un ponte e il viaggiare in autobus, treno o automobile. B. Le situazioni vengono evitate (per es., gli spostamenti vengono ridotti) oppure sopportate con molto disagio o con l’ansia di avere un Attacco di Panico o sintomi tipo panico, o viene richiesta la presenza di un compagno. C. L’ansia o l’evitamento fobico non sono meglio giustificabili da un disturbo mentale di altro tipo, come Fobia Sociale (per es., evitamento limitato alle situazioni sociali per timore di essere imbarazzato), Fobia Specifica (per es., evitamento limitato ad una singola situazione, come gli ascensori), Disturbo Ossessivo-Compulsivo (per es., evitamento dello sporco per gli individui con ossessioni di contaminazione), Disturbo Post-traumatico da Stress (per es., evitamento di stimoli associati con un grave fattore stressante) o Disturbo d’Ansia di Separazione (per es., evitamento della separazione dalla casa o dai familiari).

C. Gli Attacchi di Panico non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale (per es., ipertiroidismo). D. Gli Attacchi di Panico non sono meglio giustificati da un altro disturbo mentale, come Fobia Sociale (per es., si manifestano in seguito all’esposizione a situazioni sociali temute), Fobia Specifica (per es., in seguito all’esposizione ad una specifica situazione fobica), Disturbo Ossessivo-Compulsivo (per es., in seguito all’esposizione allo sporco in soggetto con ossessioni di contaminazione), Disturbo Post-traumatico da Stress (per es., in risposta a stimoli associati con un grave evento stressante) o Disturbo d’Ansia di Separazione (per es., in risposta all’essere fuori casa o lontano da congiunti stretti).





98


Attacchi di panico della madre Fine della storia d’amore con Daniela

Insicurezza Morte della nonna materna

Contesto familiare



diagnosticabile come un attacco di panico con agorafobia, ovvero un disturbo

d’ansia, trattabile con terapia cognitivo comportamentale.



evenienze sarà adeguatamente preparato e incoraggiato.


impegnarsi nelle attività che si facevano in passato, come recarsi con gli amici

nei luoghi di ritrovo, nei locali e in palestra, andare in banca o presso l’ufficio

postale, anche se molto affollato, frequentare assiduamente l’università e

concentrarsi sul miglioramento delle relazioni sociali.


propone un trattamento di 15 sedute settimanali. Viene precisato che tra una

seduta e l'altra è di primaria importanza l'esecuzione da parte del paziente di

compiti terapeutici, necessari per la buona riuscita del trattamento.





settimane.

99




dall’analisi dell’ultimo attacco di panico



Per consentire una corretta analisi è stato chiesto al paziente di formulare


provveduto a introdurre e compilare in seduta il diario giornaliero di registrazione dei pensieri disfunzionali (RPD), così come specificato di

seguito:


Mi trovo all’interno dell’ufficio postale. E’ pieno di gente

Non credo di poter aspettare il mio turno, mi manca l’aria, mi gira la testa

Ansia Esco fuori, vado via

Sono in banca, la porta di accesso si guasta e non è più possibile uscire

Se succede qualcosa, tipo un incendio morirò qui dentro, non ci sono vie di fuga

Ansia Paura

Chiedo insistentemente di uscire, dichiaro che sto per svenire

Nello spogliatoio in palestra, qualcuno chiude la porta, c’è molto caldo

C’è poca aria, mi sento soffocare. Forse sto per sentirmi di nuovo male, non voglio che mi vedano in quello stato

Ansia Non mi cambio, esco immediatamente

Al ristorante con degli amici, siamo in attesa che ci assegnino un posto al tavolo

Con tutta questa gente, il locale sarà a norma? Dove sono gli estintori e le uscite di sicurezza?

Ansia Paura

Esco un attimo a prendere una boccata d’aria, poi trovo una scusa per andare via

100

Tale diario altro non è che una tabella caratterizzata dall’analisi funzionale

all’interno della quale è stato possibile inserire dettagli inerenti gli eventi

problematici: situazione, emozione e intensità, pensiero automatico (senza

risposte razionali all’interpretazione erronea).


Recarsi in luoghi chiusi o affollati

Andare all’ufficio postale

Andare in uffici pubblici o in banca

Negozio affollato

Pizzeria o ristorante pieno di gente

Palestra


E’ stato inoltre somministrato il Panic Rating Scale (PRS) (Wells, 1997), una




E’ stato chiesto al paziente, come compito a casa, di compilare giornalmente il

diario dell’attacco di panico, così come evidenziato nella fig. 2.

Il diario dell’attacco di panico è uno strumento molto importante, in quanto ha

permesso di identificare con facilità le false interpretazioni, in relazione alle

sue risposte verbali e comportamentali.

Il paziente ha così potuto “osservare con maggior nitidezza” le situazioni

problematiche e soprattutto la mancanza di correttezza dell’impianto di

pensiero a sostegno delle sue interpretazioni.


cominciato a comprendere il modello cognitivo alla base dell’attacco di panico

e la natura circolare delle sue strutture di base (psicoeducazione al disturbo): a partire da fattori scatenanti interni/esterni giudicati pericolosi si

101

attiva uno stato d’ansia che innesca sintomi somatici e cognitivi specifici. Una

ulteriore interpretazione erronea circa tale sintomatologia può generare



FISICA/MENTALE


erronea)

RISPOSTA AL PENSIERO NEGATIVO

NUMERO TOTALE DEGLI

ATTACCHI DI PANICO

Lun Vado alla posta per pagare la bolletta

Mi manca l’aria, mi sudano le

mani

Mi sento morire, moriro?

1

Mar Mer Gio Ven

Sab In pizzeria con gli amici

Tachicardia, derealizzazione

Sto per impazzire, non volevo venire qui di sabato, c’è sempre

troppa gente

1

Dom

Fig. 2 Esempio di diario giornaliero degli attacchi di panico


inoltre di meglio mettere in luce i comportamenti protettivi adottati da Claudio e

gli evitamenti messi in atto per tutelarsi dalle situazioni temute. Purtroppo i







di disconferma

102

• Modificazione delle cognizioni e dei comportamenti coinvolti nel

mantenimento del disturbo attraverso riattribuzione verbale e modificazioni

comportamentali



1) analisi dei compiti svolti a casa (diario dell’attacco di panico con risposte

razionali, esercizi di esposizione, riduzione dei comportamenti protettivi); 2)






103











McGraw-Hill). In virtù della ristrutturazione cognitiva adottata è stata possibile

una progressione del trattamento. Attraverso le tecniche cognitive

(riattribuzione verbale) è stato infatti possibile attaccare le convinzioni e le

credenze sottostanti i pensieri automatici negativi. Questo è avvenuto

mettendo in discussione i contenuti del pensiero e attivando strategie basate

su un processo educativo tendente all’esame di contro evidenze e di




episodi e chiedendo ad esempio al paziente di immaginare lo scenario delle





determinate situazioni, utilizzando la tecnica della “freccia discendente” (Burns, 1980). La ripetizione delle valutazioni circa le implicazioni di un

pensiero automatico (Fig. 4) consente di determinare i contenuti degli schemi







104









fig. 5).

Fig. 4 Esempio della tecnica della “freccia discendente” relativo al

caso clinico di Claudio

Il progresso del lavoro svolto è evidenziato dalla riduzione della frequenza e

dell’intensità degli episodi di panico riportati nel diario dell’attacco di panico.

Con il procedere della terapia e man mano che il paziente ha gradualmente




Cosa può accadere se mi trovo all'interno di un luogo chiuso?

Potrebbe scarseggiare l'ossigeno

Potrei sentirmi male, aumenterebbe il battito cardiaco

Mi succederebbe qualcosa di brutto, potrei impazzire

impazzendo perderei il controllo

105



ansiogeni infatti il paziente ha potuto sospendere gli evitamenti.




situazioni ansiogene sperimentate dalla paziente, espresse in unità soggettive

di disagio (SUD).

Il paziente si è quindi sottoposto a una esposizione graduale in vivo alle


primi successi e aumentato il proprio senso di autoefficacia Claudio ha potuto

esercitarsi costantemente nel corso delle settimane. Di seguito una tabella

comparativa che riporta il grado di disagio attribuito prima e dopo le

esposizioni in vivo, a dimostrazione dei progressi fatti:

SUD

T1 T2

80 40 Ufficio postale pieno di gente

70 30 Pizzeria il sabato

50 20 Pizzeria durante la settimana

40 15 Banca

30 10 Palestra



situazioni rilassanti e sulla respirazione controllata. Questo per fornire al

paziente gli strumenti utili per aiutarlo a superare i momenti più difficili e per

attuare migliori strategie di problem solving e di gestione dell’ansia.




106

materialmente alla prova le credenze del paziente rispetto ai suoi pensieri e

schemi. Ciò ha consentito di testare le previsioni circa i pericoli temuti.

Claudio ha compreso che in ultima istanza le situazioni temute non si sono



RISULTATI

Mi trovo all’interno dell’ufficio postale. E’ pieno di gente


Non credo di poter aspettare il mio turno, mi manca l’aria, mi gira la testa Grado di convinzione: 90 (0‐100)

Se tutti riescono non vedo perché io non ce la debba fare. C’è un continuo ricambio d’aria Rivalutazione del grado di convinzione: 50 (0‐100)


Sono in banca, la porta di accesso si guasta e non è più possibile uscire

Ansia, Paura Intensità dell’emozione: 80 (0‐100) 80 (0‐100)

Se succede qualcosa, tipo un incendio morirò qui dentro, non ci sono vie di fuga Grado di convinzione: 80 (0‐100)

Un incendio è altamente improbabile e in ogni caso c’è sempre l’uscita di emergenza o la porta allarmata Rivalutazione del grado di convinzione: 50 (0‐100)


Nello spogliatoio in palestra, qualcuno chiude la porta, c’è molto caldo


C’è poca aria, mi sento soffocare. Forse sto per sentirmi di nuovo male, non voglio che mi vedano in quello stato Grado di convinzione: 70 (0‐100)

Il fatto che si chiuda la porta è assolutamente normale e ciò non ostacola il ricambio di ossigeno Rivalutazione del grado di convinzione: 40 (0‐100)



107










Alla fine del trattamento, come ultimo compito, è stato chiesto al paziente di



trattamento.












Tutto il lavoro ha permesso al paziente di riunire in un unico filo conduttore il




108






trattamento.

Il paziente non ha più riportato attacchi di panico, ha frequentato assiduamente

i luoghi di ritrovo con i suoi amici, recandosi senza problemi e senza timori in

ambienti e uffici affollati, in banca, in palestra, all’ufficio postale e

all’università.

Negli ultimi mesi ha riferito di aver conosciuto nuovi amici e una nuova ragazza

con cui forse sta iniziando qualcosa di impegnativo.

109

Capitolo VI

MATTEO: UN CASO DI FOBIA SOCIALE

1. CARATTERISTICHE CLINICHE DELLA FOBIA SOCIALE

La fobia sociale concerne una paura marcata e persistente di una o più

situazioni sociali, nelle quali il soggetto è esposto a persone non familiari o al

possibile giudizio degli altri.

Ciò che il soggetto teme particolarmente è che le proprie prestazioni lo

possano esporre a una qualche forma di valutazione o giudizio negativo.

Situazioni fobiche classiche sono quelle riferibili a compiti quotidiani, quali il

mangiare in pubblico, il firmare, il parlare a uno sconosciuto.

Il soggetto pensa che il suo comportamento possa essere considerato

negativamente dagli altri, e a partire da tale considerazione ritiene di poter

essere rifiutato. Centrale è a tal proposito la paura del giudizio altrui, che

diviene un fattore di mantenimento del disturbo e che può innescare un

aumento dell’ansia e la conseguente chiusura dell’individuo al mondo esterno.

Ciò ha un impatto notevole, specie se si considerano le conseguenze sulla vita

sociale.

Da un punto di vista cognitivo è possibile riscontrare un cluster di

preoccupazioni tipiche, che si focalizzano principalmente sul desiderio di dare

una buona impressione di se agli altri.

Parallelamente, i soggetti vivono una intensa incertezza rispetto alla riuscita

delle loro performance. Questa insicurezza, unita alla paura di perdere il

proprio status sociale e di intaccare negativamente l’opinione degli altri,

genera una attivazione dell’ansia che invischia l’individuo in un vero e proprio

circolo vizioso.

A partire da questo processo l’attenzione dell’individuo è costantemente rivolta

alle sensazioni somatiche e ai feedback che potrebbero ricevere dagli altri,

110

categorizzati in termini di valutazione negativa. Ponendosi in una prospettiva di

osservazione e concentrando eccessivamente l’attenzione su di sé mettono in

atto dei comportamenti che interferiscono effettivamente con le loro

prestazioni.

Nella concettualizzazione del disturbo giocano un ruolo primario i

comportamenti protettivi e gli evitamenti, che perpetuano l’ansia e le credenze

sottostanti, divenendo un importante fattore di mantenimento.

1.1 TRATTAMENTO



Questo deve fornire informazioni circa la natura delle situazioni temute, dei

comportamenti protettivi e di evitamento (che privano della possibilità di

smentire le proprie credenze e i propri giudizi negativi).


fine si possono utilizzare specifici questionari o anche diari o schede di

automonitoraggio).

Il punto centrale del trattamento è rappresentato dal cambiamento

dell’immagine distorta che il paziente ha di sé, compreso ciò che crede

rappresenti il giudizio altrui, nei termini delle conseguenze di ipotetiche

prestazioni sociali fallite.

E’ di primaria importanza eliminare le preoccupazioni di natura anticipatoria

che di fatto interferiscono con la prestazione sociale.

La sintomatologia è alimentata dai giudizi negativi, i quali a loro volta si

basano sui sintomi stessi. Le opinioni relative al concetto di sé, le strategie

attentive e i comportamenti protettivi contribuiscono al mantenimento della

fobia attraverso diversi cicli di risposta, ove il paziente attinge dalle situazioni

endogene informazioni per determinare rappresentazioni sociali ed estrapolare

errati giudizi e la percezione degli altri.



111



Tale compito può essere facilitato mettendo in evidenza quanto i

comportamenti protettivi interferiscano realmente sulle prestazioni sociali e

sulla consapevolezza di sé.





permettono l’esposizione alle situazioni sociali temute al fine di modificare le

credenze sottostanti, mettendo in evidenza le interpretazioni erronee.

Tra le tecniche comportamentali più utilizzate vi sono le strategie di indagine

sull’ambiente circostante, nonché l'esposizione allo stimolo e la successiva

reale osservazione di sé tramite ausili audio o video.



sostengono l'interpretazione erronea. Il paziente è invitato alla ricerca di tali

prove e viene introdotto in una sorta di "scoperta guidata" basata

sull'educazione e sull'analisi razionale delle controevidenze.


Matteo si presenta in studio dopo due rinvii, il primo per motivi di lavoro, il

secondo per l’insorgenza di febbre alta.

E’ un giovane di media altezza, si presenta accuratamente vestito, sfoggia un

abbigliamento sportivo: un paio di jeans e una polo beige.

L’espressione è partecipe, l’atteggiamento collaborativo. L’eloquio appare

spontaneo, privo di risposte inceppate e ben modulato. Mimica normale, buone

le capacità attentive e l’ideazione. Dall’esame di realtà appare lucido e ben

orientato.

112

3. ASSESSMENT

3.1 INTRODUZIONE











74.3 IP 4 Viaggi 66.4


96.5 IP 5 Sangue 57.1



48.8

EPQ/R Nevroticismo


EPQ/R Psicoticismo


31.2


35.9



58.8






113


Matteo ha 36 anni, nato a termine da parto eutocico. Giornalista, lavora presso

una emittente televisiva nazionale.

Ha una sorella, poco più piccola di lui trasferitasi al Nord per motivi di lavoro.

Suo padre è in pensione. Anche lui in passato è stato un giornalista. La madre

è impiegata presso il tribunale amministrativo regionale della sua città.


problemi di salute, a parte un intervento subito per suturare una ferita al capo

a seguito di una caduta in chiesa. Soffre di allergie stagionali.

Assenza di disturbi psichiatrici nell'ambito familiare (eccetto alcuni episodi

fobico sociali che hanno visto coinvolta la madre, da giovane) e in quello

relativo alle ascendenze prossime. Non fuma. Beve ogni tanto un bicchiere di

vino ai pasti, quando è a casa.

Fin da bambino mostra un temperamento introverso, che in qualche modo lo

ostacola nel coltivare le amicizie e i rapporti con il gruppo dei pari. Si definisce

un insicuro.

Frequenta con profitto la scuola elementare e media. Si iscrive al liceo

classico. Durante gli anni del liceo matura la decisione di diventare giornalista.

Nel giro di pochi anni, a seguito di una carriera universitaria brillante, si iscrive

all’albo dei giornalisti ed inizia a collaborare con alcuni quotidiani. Dopo circa

un anno partecipa al concorso bandito da una emittente televisiva nazionale e

lo vince, classificandosi al terzo posto.

Da un punto di vista relazionale e affettivo, Matteo non nasconde certe sue

difficoltà nell’istaurare le relazioni sociali: “colpa della mia timidezza” riferisce

più volte “e del mio carattere riservato”.

Primo flirt a 16 anni con una compagna del liceo. Descrive l’esperienza come

molto gratificante, piena di coccole romantiche e bacetti.

Matteo nega tuttavia di aver avuto le prime esperienze sessuali nell’ambito di

questo rapporto. Queste arriveranno qualche anno più tardi, durante gli studi

universitari. Due sole storie che descrive con superficialità, e che bolla come

“niente di importante”.

114

Attualmente riferisce di essere impegnato sentimentalmente con Marica, una

ragazza di 32 anni con la quale ha una storia da circa sei anni. Da due anni

convivono assieme.

Matteo sottolinea l’importanza che Marica ha per lui, una donna dolcissima e

comprensiva, “un punto fermo nella mia vita e che non mi giudica mai male”

riferendosi ai suoi problemi attuali, al disagio provocato dal disturbo e al suo

convincimento circa il giudizio negativo degli altri rispetto a certe situazioni

sociali.


Il paziente decide di rivolgersi al terapeuta su suggerimento della fidanzata,

perché da circa due anni, soffre di disturbi d'ansia che insorgono quando si

trova in specifiche situazioni sociali, ove è esposto a persone non familiari e

nelle quali è sottoposto al giudizio degli altri.

Matteo decide di affrontare il disturbo motivato dal disagio e dalle

conseguenze di questo sulla sua vita lavorativa e di relazione.

Gli episodi fobici concernono situazioni specifiche, come mangiare in pubblico,

trovarsi a mensa con i colleghi di lavoro, chiedere informazioni a uno

sconosciuto, discutere sul prezzo di un articolo esposto in vetrina, entrare in

un negozio e decidere di uscire senza comprare nulla.

Matteo riferisce che anche la madre avrebbe evitato più volte di mangiare in

pubblico. Racconta episodi accaduti durante l’infanzia in cui a fronte della

richiesta dei figli di rimanere a pranzare fuori viene messo in atto il diniego

della madre, supportato sempre da motivazioni inconsistenti.

Attualmente il soggetto prova vergogna a mangiare in pubblico e pertanto,

quando si trova al lavoro, mangia da solo in auto.

Nonostante l’ufficio sia dotato di una mensa comoda e funzionale il soggetto

evita di servirsene.

115

E’ convinto, trattandosi di un self service, che farà cadere il vassoio durante i

suoi spostamenti per scegliere le varie portate.

E’ convinto di perdere facilmente l’equilibrio, di cadere rovinosamente, di

versare le minestre o le bevande sui colleghi e che questi possano deriderlo

inesorabilmente.

Se si trova in un luogo pubblico evita i pasti perché crede che le persone

possano accorgersi del cibo che esce dalla bocca, sporcandosi o che qualcuno

possa notare i suoi denti ingialliti o rimasugli di cibo.

Matteo riferisce di non avere mai avuto questo tipo di paure in passato e che il

disagio è cominciato dopo essere scivolato sul pavimento bagnato della mensa

e conseguentemente dopo aver rovesciato la zuppa su una sua collega.

A causa di quell’evento, che è descritto come molto umiliante, decide di non

frequentare più la mensa e di mangiare da solo, portandosi il cibo da casa.

In conseguenza di tali episodi diminuisce le interazioni con i colleghi e gli

amici, innescando una serie di profonde frustrazioni per l’isolamento sociale

conseguente.



Behavioral Assessment 2.0) e il Social Phobia Rating Scale (SPRS) (Wells,


maggiori informazioni circa gli episodi fobici avvenuti nell’ultima settimana, la



Il paziente ha riferito di aver provato una paura marcata e persistente di

situazioni sociali specifiche (mangiare in pubblico, nella mensa dell’ufficio,

parlare con sconosciuti) nell’ambito delle quali si è sentito giudicato

negativamente circa l’esito delle sue prestazioni sociali.

116

Queste situazioni hanno procurato ansia (anche intensa) e imbarazzo.

Molte tra le situazioni sociali temute vengono evitate, o vengono messi in atto

particolari accorgimenti e/o comportamenti protettivi.


(STAI X2), nonché paure riferite a eventi sociali e situazioni che comportano

critica o rifiuto sociale (IP 2).



diagnosi di fobia sociale.


DSM-IV-TR:

A. Paura marcata e persistente di una o più situazioni sociali o prestazionali nelle quali la persona è esposta a persone non familiari o al possibile giudizio degli altri. L’individuo teme di agire (o di mostrare sintomi di ansia) in modo umiliante o imbarazzante. Nota: nei bambini deve essere evidente la capacità di stabilire rapporti sociali appropriati all’età con persone familiari e l’ansia deve manifestarsi con i coetanei, e non solo nell’interazione con gli adulti. B. L’esposizione alla situazione temuta quasi invariabilmente provoca l’ansia, che può assumere le caratteristiche di un Attacco di Panico causato dalla situazione o sensibile alla situazione. Nota Nei bambini, l’ansia può essere espressa piangendo, con scoppi di ira, con l’irrigidimento, o con l’evitamento delle situazioni sociali con persone non familiari. C. La persona riconosce che la paura è eccessiva o irragionevole. Nota: nei bambini questa caratteristica può essere assente. D. Le situazioni temute sociali o prestazionali sono evitate o sopportate con intensa ansia o disagio. E. L’evitamento, l’ansia anticipatoria o il disagio nella/e situazione/i sociale o prestazionale interferiscono significativamente con le abitudini normali della persona, con il funzionamento lavorativo (scolastico) o con le attività o relazioni sociali, oppure è presente marcato disagio per il fatto di avere la fobia. F. Negli individui al di sotto dei 18 anni la durata è di almeno 6 mesi. G. La paura o l’evitamento non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale, e non sono meglio giustificati da un altro disturbo mentale (per es., Disturbo di Panico Con Agorafobia o Senza Agorafobia, Disturbo d’Ansia di Separazione, Disturbo da Dismorfismo Corporeo, un Disturbo Pervasivo dello Sviluppo o il Disturbo Schizoide di Personalità). H. Se sono presenti una condizione medica generale o un altro disturbo mentale, la paura di cui al Criterio A non è ad essi correlabile, per es., la paura non riguarda la Balbuzie, il tremore nella malattia di Parkinson o il mostrare un

117

comportamento alimentare abnorme nell’Anoressia Nervosa o nella Bulimia Nervosa.






Familiarità Incidente accaduto alla mensa dell’ufficio

Insicurezza

Timidezza



diagnosticabile come fobia sociale, ovvero un disturbo d’ansia, trattabile con

terapia cognitivo comportamentale.



evenienze sarà adeguatamente preparato e incoraggiato.


impegnarsi nelle attività sociali temute, come recarsi alla mensa dell’ufficio,

mangiare nei locali pubblici e nei self-service, chiedere informazioni a uno

118

sconosciuto, informarsi e discutere sul prezzo di un articolo in un negozio e

concentrarsi sul miglioramento delle relazioni sociali.


propone un trattamento di 15 sedute settimanali. Viene precisato che tra una

seduta e l'altra è di primaria importanza l'esecuzione da parte del paziente di

compiti terapeutici, necessari per la buona riuscita del trattamento.





settimane.




dall’analisi degli ultimi episodi fobici



Per consentire una corretta analisi è stato chiesto al paziente di formulare


provveduto a introdurre e compilare in seduta il diario giornaliero di registrazione dei pensieri disfunzionali (RPD), così come specificato nella

pagina seguente:

119


Sono in fila al self service della mensa. Ho in mano il vassoio con un piatto e della carne

Probabilmente non riuscirò a tenere in equilibrio il vassoio. Forse scivolerà il piatto con la carne. Mi sento gli occhi di tutti addosso

Ansia Paura

Mi concentro su di me, trattengo il fiato. Cammino lentamente e osservo la mia mano che tiene il vassoio

Sono al bar e mangio un cornetto prima del caffè

Non riesco a mangiare. Penso alle briciole del cornetto che potrebbero attaccarsi alle labbra e la signorina del bar potrebbe accorgersene. Sarei ridicolo

Ansia Vergogna

Mangio in maniera goffa, apro la bocca quando la signorina si gira e deglutisco quasi senza masticare

Sono seduto al tavolo della pizzeria con la mia ragazza e gli amici

I miei amici sono seduti vicino a me. Se apro troppo la bocca potrebbero accorgersi dei miei denti ingialliti

Ansia Vergogna

Provo a mangiare con la bocca socchiusa, lentamente, taglio la pizza a piccoli pezzetti

Mi trovo all’interno di un negozio di abbigliamento. Ho chiesto il prezzo di diversi articoli alla commessa

Ho esagerato chiedendo i prezzi di tutti questi articoli. Adesso come faccio ad andare via senza comprare nulla?

Ansia Paura

Compro una maglietta


inserire dettagli inerenti gli eventi problematici: situazione, emozione, pensiero

automatico (senza risposte razionali all’interpretazione erronea).

E’ stato inoltre somministrato il Social Phobia Rating Scale (SPRS) (Wells,


maggiori informazioni circa gli episodi fobici avvenuti nell’ultima settimana, la


Il paziente adotta in particolare alcuni comportamenti protettivi specifici, quali

parlare poco, evitare di incrociare lo sguardo, respirare lentamente o trattenere

il fiato mentre è in piedi con il vassoio della mensa, camminare lentamente,

concentrarsi su se stesso o provare a controllare i propri pensieri, osservare

continuamente le proprie mani o i piatti per verificare che non fuoriesca del

120

cibo, ingoiare i bocconi quasi senza masticare, deglutire a bocca chiusa per

evitare che qualcuno si accorga del cibo masticato o fuoriuscito

inavvertitamente.



presentare e inerenti alla situazione fobico sociale o ad altre situazioni di

disagio.


Servirsi della mensa dell’ufficio

Mangiare in pubblico

Sedere al bar e consumare in presenza di sconosciuti

Chiedere informazioni ripetute rispetto ad articoli o prodotti in vendita


Il diario è uno strumento molto utile, in quanto ha permesso di identificare con

facilità le credenze disfunzionali, e sulla base delle risposte verbali e

comportamentali, gli evitamenti e i comportamenti protettivi.

Considerato che al centro della concettualizzazione vi è la percezione che il

paziente ha di se stesso come oggetto sociale è risultato utile trarre maggiori

informazioni rispetto a questo aspetto.

Le domande proposte sono state del tipo: “Quando si è trovato in quella

situazione su quali aspetti di se stesso si è maggiormente concentrato? Di

quali sintomi ha avuto maggiore consapevolezza? All’interno della mensa come

pensa sia apparso agli occhi dei suoi colleghi? Se non avesse adottato i suoi

comportamenti protettivi sarebbe cambiato qualcosa agli occhi degli altri?”.

121

Per aiutare Matteo a riconoscere l’elaborazione delle percezioni del sé è stato

invitato a immaginare la scena di come lui pensa sia apparso in quel momento

e a descriverla. Ciò è stato molto utile per il proseguo del percorso terapeutico.




partire da una situazione sociale i soggetti vivono una intensa incertezza

rispetto alla riuscita delle loro performance. Questa insicurezza, unita alla

paura di perdere il proprio status sociale e di intaccare negativamente

l’opinione degli altri, genera una attivazione dell’ansia che invischia l’individuo

in un vero e proprio circolo vizioso.

A partire da questo processo l’attenzione dell’individuo è costantemente rivolta

alle sensazioni somatiche e ai feedback che potrebbero ricevere dagli altri

(elaborazione del sé come oggetto sociale), categorizzati in termini di

valutazione negativa. Ponendosi in una prospettiva di osservazione e

concentrando eccessivamente l’attenzione su di sé mettono in atto dei

comportamenti che interferiscono effettivamente con le loro prestazioni (fig. 2).


inoltre di meglio mettere in luce i comportamenti protettivi adottati da Matteo e

gli evitamenti messi in atto per tutelarsi dalle situazioni temute. Purtroppo i







di disconferma

• Modificazione delle cognizioni attraverso riattribuzione verbale

122

• Modificazione dei comportamenti coinvolti attraverso l’osservazione di sé

tramite ausili audio o video e la messa in atto delle strategie di indagine

sull’ambiente circostante




messa in atto delle strategie di indagine sull’ambiente circostante); 2)




Fig. 2 Concettualizzazione della fobia sociale secondo il modello

cognitivo di Clark e Wells (1995; Wells e Clark, 1997)

123






emozioni.

Pertanto, al modello presentato precedentemente sono state aggiunte colonne

per la registrazione delle interpretazioni alternative (ossia delle risposte

razionali, con grado di convinzione), della rivalutazione del grado di

convinzione dei pensieri automatici precedenti e delle emozioni implicate (si

veda in proposito Wells A., 1997. Trattamento cognitivo dei disturbi d’ansia.

McGraw-Hill).




possibile attaccare le convinzioni e le credenze sottostanti i pensieri automatici

negativi.

Questo è avvenuto mettendo in discussione i contenuti del pensiero (si pensi a

errori del tipo lettura del pensiero o previsione del futuro) e attivando strategie

basate su un processo educativo tendente all’esame di contro evidenze e di




episodi e chiedendo ad esempio al paziente di immaginare lo scenario delle





prove in grado di validare le sue convinzioni.

Ciò ha permesso al paziente di rendersi effettivamente conto che trovare prove

a supporto dei propri pensieri disfunzionali non è poi così semplice e che

comunque spesso non vi sono elementi realmente validi di conferma.

124

CONVINZIONI E PENSIERI DISFUNZIONALI

RISPOSTA RAZIONALE

Tutti mi guardano, mi sento gli occhi addosso

Non ci sono prove che supportino questa convinzione, io non mi sono mai guardato intorno e non so cosa effettivamente gli altri guardino

Quando sono in fila con quel vassoio non sembro normale

La mia postura e i miei movimenti non hanno nulla di diverso da quelli degli altri colleghi

I miei colleghi si accorgono che sono ansioso

Se sono sereno e rilassato, così come devo essere, non avrò alcuna ansia, nessuno penserà a me

Farò cadere il piatto e rovescerò tutto

Tutti riescono tranquillamente a usare vassoi e piatti senza farli cadere, io non sono da meno, anche se questa evenienza potrebbe capitare e non ci sarebbe in fin dei conti nulla di male

Sono inadeguato e non piaccio ai miei colleghi

E’ improbabile che i miei colleghi pensino che sia inadeguato a servirmi della mensa e questo comunque non è un fattore che influisce sul fatto che io possa piacere o meno alle persone

Fig. 3 Alcune credenze negative del paziente rispetto alla situazione fobica del

trovarsi a mensa e risposte razionali dopo ristrutturazione cognitiva









fig. 3).

Con il procedere della terapia e man mano che il paziente ha gradualmente




125


messa in atto degli esperimenti di esposizione.

Solo esponendosi agli stimoli ansiogeni infatti il paziente ha potuto sospendere

gli evitamenti.

A questo punto del trattamento ci si è serviti delle cosiddette strategie di indagine sull’ambiente circostante, che hanno avuto lo scopo di verificare la

reazione delle persone nell’ambito della situazione fobica.

Per modificare efficacemente i processi di elaborazione del paziente si è

provveduto a costruire una esposizione che contemplasse una reale

osservazione di sé.

Questo è stato possibile chiedendo al paziente di pranzare in un self-service e

utilizzando successivamente un feedback audio video dell’intera performance,

in modo tale che lui potesse vedersi.

Grazie a questa esperienza Matteo ha cominciato ad avere una percezione di

sé più attinente alla realtà, rivalutando l’importanza data precedentemente ai

sintomi e ai comportamenti protettivi.

Concentrarsi eccessivamente su di sé infatti, così come trattenere il respiro o

camminare lentamente, riduce la possibilità di verificare cosa sta accadendo

realmente attorno, ed interferisce semmai con l’esito finale della specifica

prestazione sociale.

Sono state predisposte ulteriori esposizioni graduali alle situazioni temute.

Alla fine del programma il paziente è stato preparato ad affrontare la peggiore

conseguenza temuta, ossia il rovesciamento del vassoio in un self-service

pieno di gente, e a verificare le reali reazioni degli osservatori.

Facendo cadere deliberatamente il vassoio Matteo ha potuto constatare che le

previsioni negative non si sono avverate. Nessuno dei presenti ha assunto

atteggiamenti critici o di derisione. Una persona che si trovava lì vicino ha

addirittura offerto il suo aiuto per raccogliere quanto finito per terra.

Grazie al lavoro svolto il paziente ha compreso l’inefficacia dei suoi

comportamenti protettivi e le reali conseguenze di questi sulle sue prestazioni

sociali.

126

Il paziente non si è più sentito ridicolo e ha osservato che la reazione della

gente non è stata affatto quella paventata.

Dopo i primi successi e aumentato il proprio senso di autoefficacia Matteo ha

potuto esercitarsi costantemente nel corso delle settimane.

Grazie alle riattribuzioni comportamentali Matteo ha compreso che in ultima

istanza le situazioni temute non si sono verificate, pur non mettendo in atto

condotte protettive e di evitamento.








• Eliminazione di eventuali comportamenti protettivi residui


• Training assertivo




Il lavoro si è concentrato sul trattamento delle credenze rimaste, quali “sono

diverso dagli altri”, “le persone non mi accetteranno”, “io non piaccio agli altri”.

Per intaccare tali credenze l’obiettivo che ci si è prefissati è stato quello di

aumentare la flessibilità degli standard di eccellenza e di accettabilità nelle

prestazioni sociali di Matteo.

Attraverso il lavoro di riattribuzione sono venute meno, in ultima istanza, le

rigide regole che regolavano i limiti di accettabilità dei comportamenti in

127

pubblico. E’ stata ampliata pertanto la gamma dei comportamenti considerati

accettabili.

Nell’ultima parte del trattamento è stato avviato un training per migliorare

l’assertività, in quanto il paziente si è mostrato fin dall’inizio poco assertivo,

specie nelle situazioni sociali che comportavano il richiedere informazioni

(come nel caso degli articoli in vendita nei negozi) o il sostenere delle

discussioni.

E’ stato spiegato il significato del termine assertività, che consiste nella

capacità di esprimere efficacemente le proprie emozioni e le proprie idee pur

mantenendo un atteggiamento non aggressivo, e che questa può essere

collocata lungo un continuum ai cui estremi sono individuabili la passività da

un lato e l’aggressività dall’altro.

Il paziente è stato in grado di comprendere le conseguenze negative della

passività e dell’aggressività, analizzandole in termini di conseguenze sui suoi

comportamenti.

E’ stato introdotto l’automonitoraggio e l’autovalutazione dell’assertività ed il

paziente è stato invitato a svolgere specifici esercizi di assertività, in

immaginazione e in vivo.

Grazie al training proposto il paziente è stato in grado di fronteggiare con

maggiore sicurezza alcune situazioni sociali che in precedenza avrebbero

procurato ansia, come parlare a uno sconosciuto o chiedere informazioni a una

commessa su un articolo di suo interesse in un negozio, senza per questo

essere obbligato all’acquisto.

Grazie al training assertivo Matteo ha appreso una modalità più costruttiva per

esprimere le proprie emozioni e i propri bisogni, rispettando se stesso e gli

altri.





Tutto il lavoro ha permesso al paziente di riunire in un unico filo conduttore


128








trattamento.

Il paziente non ha più riportato ansia significativa nelle situazioni critiche, si è

servito assiduamente e per un lungo periodo della mensa aziendale,

esponendosi ai colleghi, mangiando e condividendo con loro tale esperienza.

Nell’ultimo periodo ha riferito di aver rovesciato inavvertitamente il vassoio

delle vivande sul suo capo: si sono molto divertiti e ridendo qualcuno ha

commentato che forse lo aveva fatto di proposito.

129

Capitolo VII

ELVIRA: UN CASO DI IPOCONDRIA

1. CARATTERISTICHE CLINICHE DELLA IPOCONDRIA

L’ipocondria concerne una errata interpretazione di segni e sintomi fisici, tale

da pensare di avere contratto o stare sviluppando una grave malattia.

Concerne quindi una esperienza ansiosa rispetto al proprio stato di salute,

esperienza che può talora sfociare in veri e propri attacchi di panico.

Il soggetto muta il significato di segni e/o sintomi che sono del tutto normali, i

quali vengono interpretati come indici di gravi malattie.

E’ possibile che nell’arco della vita del paziente possano verificarsi situazioni o

avvenimenti critici. Questi possono attivare una costellazione di convinzioni

disfunzionali che concernono temi legati alla salute e al benessere, tali da

concentrare l’attenzione del soggetto su segni o sintomi che fino a quel

momento venivano ignorati (Salkovskis, 1989; Warwick e Salkovskis, 1989,

1990). E’ pertanto possibile registrare la presenza di una attenzione focalizzata

su di sé, specificatamente centrata su processi fisici endogeni, come il battito

cardiaco, la frequenza respiratoria, l’attività gastrica, la presenza di segni sulla

pelle.

Da ciò discende che i comportamenti protettivi più comuni riguardano da un

lato i ripetuti controlli del corpo e dall’altro una costante ricerca di

rassicurazioni.

1.1 TRATTAMENTO



130

Questo deve fornire informazioni circa la natura delle preoccupazioni, dei

comportamenti protettivi e di evitamento (che privano della possibilità di

smentire le proprie credenze).

E' utile inoltre una misura della frequenza e dell'intensità degli episodi di ansia

(a tal fine si possono utilizzare specifici questionari o anche diari o schede di

automonitoraggio).

Da un punto di vista cognitivo al centro del disturbo vi sarebbero errate

interpretazioni circa i segni o una specifica sintomatologia interpretata come il

campanello di allarme rispetto al proprio stato di salute.

Le componenti affettive, fisiologiche, cognitive e comportamentali che ne

deriverebbero avrebbero un ruolo nel mantenimento del disturbo.

E’ possibile registrare la presenza di frequenti rimuginazioni e preoccupazioni,

le quali favorirebbero l’attenzione centrata sul proprio corpo, l’accentuarsi dei

sintomi e in ultima istanza il rinforzo delle false interpretazioni.

Il punto centrale del trattamento è rappresentato dalla corretta interpretazione

dei sintomi, che diventa possibile qualora il paziente sia messo nella

condizione di costruire un modello alternativo, ossia di comprendere

l’inesattezza delle credenze e delle convinzioni sottostanti al significato

attribuito agli eventi corporei.

In generale nella prima fase del trattamento ci si concentra sulla riduzione

delle preoccupazioni circa lo stato di salute, lavorando sulle interpretazioni

erronee e sui meccanismi di mantenimento.

Successivamente il paziente viene messo nella condizione di comprendere le

conseguenze negative della ricerca di rassicurazioni e dei comportamenti di

automonitoraggio.

A questo proposito vengono utilizzati esperimenti di attenzione selettiva o

strategie educative.

Per testare le previsioni errate del paziente, nell’ambito delle strategie di

riattribuzione comportamentale, è talora possibile ricorrere all’esasperazione

dei sintomi.

131


Elvira si presenta in studio con mezz’ora di ritardo rispetto a quanto

concordato telefonicamente. Riferisce di avere avuto un contrattempo

imprevisto.

Si presenta come una donna robusta di mezza età, con una andatura incerta e

un abbigliamento appariscente: lunga gonna dai colori accessi, maglione a

strisce orizzontali, acconciatura arricchita da due grossi fermagli a forma di

farfalla.

L’espressione è partecipe, ma l’atteggiamento appare poco collaborativo.

L’eloquio risulta poco modulato ed il parlato è fitto di errori grammaticali e di

inceppature. Mimica accentuata, discrete le capacità attentive e l’ideazione.

3. ASSESSMENT

3.1 INTRODUZIONE








Behavioral Assessment 2.0).

132


Elvira ha 45 anni, nata a termine da parto eutocico. Lavora come impiegata

presso l’ufficio postale della sua città.

Non ha fratelli o sorelle. Suo padre è morto, per tanti anni ha lavorato come

operaio specializzato presso numerosi cantieri edili, prima di riuscire ad

ottenere il pensionamento. La madre si è sempre occupata delle faccende

domestiche.

Riferisce uno sviluppo somato-psichico nella norma. La paziente è in

sovrappeso (BMI pari a 27), soffre di ipertensione e iperglicemia.

Periodicamente si sottopone a un regime dietetico specifico, per il quale è

tenuta sotto controllo medico e monitorata da una dietista.

Assenza di disturbi psichiatrici nell'ambito familiare e in quello relativo alle

ascendenze prossime.

Non fuma. Sporadicamente e solo ai pasti beve vino o birra.

Riferisce di essere una persona estroversa e di aver avuto, specie nell’arco

della giovinezza, diverse amiche del cuore, con le quali è cresciuta e ha

condiviso le sue esperienze. Le amicizie maschili però sono sempre state

ostacolate dal padre, in quanto quest’ultimo non ha mai accettato la possibilità

che la figlia si sarebbe fatta vedere in “compagnia di maschi”: qualcuno

avrebbe potuto dire che era una ragazza poco seria.

Proprio per questi motivi la paziente sottolinea quanto l’atteggiamento del

padre l’avrebbe fatta crescere insicura e a suo dire priva di esperienze.

Frequenta la scuola elementare e media. Si iscrive all’istituto d’arte, ma poi

abbandona gli studi. Viene assunta alle poste ed inizia a lavorare a 19 anni.

Riferisce di aver avuto qualche fidanzatino, ma niente di più. In questo caso la

paziente assume un atteggiamento diffidente e mostra una certa difficoltà a

parlare di questi argomenti. Lascia intendere di aver avuto qualche esperienza

sessuale ma non entra chiaramente nel merito dell’argomento.

Elvira si descrive come una donna “fedele alla madre” e si dice fiera di poterla

accudire e ospitare in casa sua. La paziente infatti vive con la madre e

attualmente nega l’esistenza di una relazione sentimentale.

133


La paziente decide di rivolgersi al terapeuta in seguito al consiglio datole da

una sua collega, perché da circa un anno soffre di intensa ansia connessa al

suo stato di salute.

In particolare la paziente accusa una paura quasi continua di potere o stare

per contrarre un tumore della pelle e specificatamente un melanoma.

L’attivazione dell’ansia e l’escalation che ne è seguita ha portato

frequentemente alla comparsa di veri e propri attacchi di panico.

Dopo una serie di dubbi e rimostranze Elvira decide di affrontare il disturbo e

cercare di capire quale è il vero problema che la affligge.

Considerato che la paziente ha una estrema paura di contrarre un melanoma, i

nei e le macchie della pelle sono costantemente al centro della sua attenzione.

Pertanto monitora costantemente ogni centimetro della superficie del corpo,

alla ricerca di una qualche variazione o segnale di un imminente

peggioramento delle sue condizioni di salute e quindi dell’insorgenza di un

tumore maligno.

La paziente manifesta un pressante bisogno di controllarsi in modo da

accorgersi per tempo dell’insorgenza della malattia, e con l’aiuto di uno

specchio, effettua accurati controlli della pelle almeno tre volte al giorno, in

genere al mattino prima di andare al lavoro, al pomeriggio e alla sera, prima di

dormire.

Se per caso, durante l’attività di automonitoraggio dovesse accorgersi della

comparsa di nuove macchie o di impercettibili variazioni del volume dei nei, del

colore o della forma, inizia una meticolosa ricerca di rassicurazioni tendente a

scongiurare la possibilità di aver contratto il tumore.

La ricerca di rassicurazioni si basa sulla lettura di libri di medicina o di articoli

di riviste che trattano l’argomento, o ancora sull’utilizzo di internet, leggendo

blog e forum dedicati alla malattia e ai suoi sintomi.

Al fine di confermare le sue teorie la paziente è inoltre ricorsa più volte a una

valutazione medica, anche di tipo specialistico, che ha sempre escluso la

presenza della malattia.

134

Come detto precedentemente, questa situazione genera una escalation

dell’ansia che porta alla comparsa di frequenti attacchi di panico.

Elvira riferisce che la madre ha sempre avuto paura della morte in generale e

nello specifico di contrarre gravi malattie, con un cluster tipico delle fobie

sanitarie (sangue, ferite, iniezioni, interventi chirurgici).

Tuttavia le sue paure sono cominciate quando ha scoperto che una cliente

dell’ufficio postale era morta a causa di un male incurabile della pelle.

Da quel momento iniziano i dubbi circa il suo stato di salute, l’esigenza

impellente di escludere, attraverso l’automonitoraggio, di stare sviluppando la

malattia e tutta una serie di attività che l’aiutano a sentirsi maggiormente

rassicurata.

Attualmente riferisce di essere impaurita e “ingabbiata” da questa sua paura,

timore che pare divenire ogni giorno più presente e ingombrante.



Behavioral Assessment 2.0).


La paziente ha riferito di aver provato una intensa paura di avere o stare

sviluppando una grave malattia. La paura è basata sull’interpretazione erronea

di sintomi somatici e questa persiste nonostante la specifica ricerca di

rassicurazione medica. Queste situazioni hanno procurato ansia, anche

intensa.


(STAI X2), nonché paure riferite al cluster delle fobie sanitarie (IP 5).



diagnosi di ipocondria.

135


DSM-IV-TR: A. La preoccupazione legata alla paura di avere, oppure alla convinzione di avere, una malattia grave, basate sulla erronea interpretazione di sintomi somatici da parte del soggetto. B. La preoccupazione persiste nonostante la valutazione e la rassicurazione medica appropriate. C. La convinzione di cui al Criterio A non risulta di intensità delirante (come nel Disturbo Delirante, Tipo Somatico) e non è limitata a una preoccupazione circoscritta all’aspetto fisico (come nel Disturbo di Dismorfismo Corporeo). D. La preoccupazione causa disagio clinicamente significativo oppure menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo, o in altre aree importanti. E. La durata dell’alterazione è di almeno 6 mesi. F. La preoccupazione non è meglio attribuibile a Disturbo d’Ansia Generalizzato, Disturbo Ossessivo-Compulsivo, Disturbo di Panico (Senza Agorafobia e Con Agorafobia), Episodio Depressivo Maggiore, Ansia di Separazione, o un altro Disturbo Somatoforme.






Contesto familiare inclusivo L’aver saputo della morte di una persona a

causa di un tumore della pelle

Fobia della madre per il sangue e le malattie

136



è diagnosticabile come ipocondria, ovvero un disturbo trattabile con terapia

cognitivo comportamentale.

Viene spiegato che sarà necessario impegnarsi rispetto alle situazioni che

generano ansia, in modo da farla diminuire gradualmente. Per tali evenienze

sarà adeguatamente preparata e incoraggiata.

L'intervento terapeutico avrà quindi l’obiettivo di far comprendere alla paziente

l’inesattezza delle credenza relative all’essere gravemente malata, offrendo

una spiegazione alternativa. Questo potrà essere ottenuto rinforzando le

credenze basate su risposte razionali.










settimane.



• Introduzione del modello cognitivo partendo dall’analisi degli ultimi episodi

problematici

137



In linee generali è possibile sostenere che il trattamento si è basato sulla

verifica diretta delle credenze della paziente e sulla costruzione di un modello

alternativo.

All’inizio del trattamento è risultato utile e opportuno introdurre la

concettualizzazione del modello del panico, in quanto si sono verificati diversi

attacchi di panico a seguito dell’escalation dell’ansia che si è innescata in

conseguenza delle preoccupazioni per lo stato di salute.

Il trattamento degli attacchi di panico, prima ancora delle preoccupazioni, ha

consentito di alleviare i sintomi.

In tal modo le risposte al trattamento del panico sono state utilizzate come

supporto per la concettualizzazione complessiva del disturbo.

La paziente ha cominciato a comprendere il modello cognitivo alla base

dell’attacco di panico e la natura circolare delle sue strutture di base: a partire

da fattori scatenanti interni/esterni giudicati pericolosi si attiva uno stato

d’ansia che innesca sintomi somatici e cognitivi specifici.

Una ulteriore interpretazione erronea circa tale sintomatologia può generare


Successivamente si è provveduto a introdurre e compilare in seduta il diario

giornaliero di registrazione dei pensieri disfunzionali (RPD), adattato con

l’aggiunta di una colonna per annotare i fattori scatenanti l’ansia, così come

specificato nella pagina seguente:

138

SITUAZIONE FATTORI

SCATENANTI PENSIERO EMOZIONE COMPORTAMENTO

Sono al lavoro, allo sportello per la spedizione delle raccomandate

Qualcuno in sala asserisce che oggi le malattie gravi e i tumori sono in aumento

E’ ormai noto a tutti che le probabilità di ammalarsi sono aumentate, forse anch’io ho già contratto una grave malattia

Ansia Paura

Ho bisogno di rassicurazioni, mi allontano un attimo e prenoto un consulto specialistico

A casa, mentre sono sul divano, mi accorgo di una macchia sul braccio che non avevo notato prima

Poco prima una rubrica televisiva sulla salute aveva trattato il tema dei tumori della pelle

Ho paura che quella macchia possa indicare un grave sintomo, forse anch’io sono malata

Ansia Paura

Mi collego a internet e cerco di comprendere quali siano i sintomi e le caratteristiche delle macchie che indicano l’insorgenza della malattia

Sto per uscire di casa, devo fare la spesa

In una rivista ho letto di quanto siano pericolosi i raggi UV in quanto causa di melanomi

La mia pelle è piena di nei, sono predisposta ai tumori della pelle, devo assolutamente proteggermi

Ansia

Metto una gran quantità di crema protettiva, anche nelle zone coperte dai vestiti


inserire dettagli inerenti gli eventi problematici: situazione, fattore scatenante,

emozione, pensiero automatico (senza risposte razionali all’interpretazione

erronea).

In questa fase l’obiettivo del trattamento è stato quello di spostare l’attenzione

della paziente dalla sintomatologia e dai segnali somatici ai pensieri e alle loro

conseguenze sui suoi comportamenti.

Visto che la paziente presentava una paura quasi continua di potere o stare

per contrarre un tumore della pelle, adottava una serie di comportamenti

protettivi specifici: attività di controllo e monitoraggio sul corpo, ricerca di

rassicurazioni, uso di creme solari ad alto fattore di protezione. Evitava inoltre

139

l’esposizione diretta ai raggi solari e copriva ogni parte del corpo anche in

piena estate.

Elvira poneva molta attenzione durante l’applicazione delle creme solari, che

venivano utilizzate principalmente sulle zone più delicate, sui nei e sulle

macchie scure.

La paziente usualmente adottava un automonitoraggio e un controllo toccando

i nei con la punta delle dita, facendo particolare attenzione alla forma e alla

consistenza.

Questo tipo di automonitoraggio era molto meticoloso e la sua eventuale

omissione contribuiva ad aumentare i livelli di ansia.

Un ulteriore comportamento protettivo di Elvira consisteva nel tentativo di voler

controllare i propri pensieri.

Cercava di distrarsi a tutti i costi, ma tuttavia il tentativo di sopprimere i

pensieri comportava, paradossalmente, un aumento degli stessi e delle

preoccupazioni.

E’ stato chiesto alla paziente, come compito a casa, di compilare giornalmente


presentare inerenti l’ansia connessa allo stato di salute.

Il diario è uno strumento molto utile, in quanto ha permesso di identificare con

maggiore facilità le credenze disfunzionali, e sulla base delle risposte verbali e

comportamentali, di confermare i comportamenti protettivi e gli evitamenti (che

includono l’evitare di esporsi al sole o di andare al mare).

Considerato che al centro della concettualizzazione vi è l’errata interpretazione

di segni o sintomi e la concomitante paura di contrarre una malattia è risultato

utile raccogliere maggiori informazioni rispetto a questi aspetti, specie per quel

che concerne le continue rimuginazioni sulle proprie preoccupazioni.

Rimuginare infatti non contribuisce ad alleviare il disturbo, in quanto le

preoccupazioni aumentano l’attenzione della paziente focalizzata su particolari

e sintomi del tutto trascurabili.

Le domande proposte sono state del tipo: “Quali sono i pensieri che le

vengono in mente in quel momento? Di quali sintomi ha avuto maggiore

consapevolezza? Quale è la sua preoccupazione più grande? Concentrarsi

sulle sue preoccupazioni l’aiuta a stare meglio?”.

140

Grazie a questo nuovo modo di guardare al suo disturbo, la paziente ha



partire da avvenimenti critici vengono attivate convinzioni disfunzionali che

concernono il tema della salute. Queste interferiscono con la capacità di

valutazione della paziente, tanto da favorire le false interpretazioni di sintomi

quali indici di grave patologia.




di disconferma e modificazione delle cognizioni attraverso riattribuzione

verbale

• Riduzione della ricerca di rassicurazione e delle rimuginazioni

• Modificazione dei comportamenti coinvolti attraverso la strategia del duplice

modello




riduzione dei comportamenti protettivi e degli evitamenti, limitazione delle

rassicurazioni e delle rimuginazioni, abolizione dei controlli sul corpo); 2)




141




condivisa con la paziente è stata portata avanti e si è arricchita.



consapevolezza della paziente circa il legame che intercorre tra pensieri ed

emozioni.

Pertanto, al modello presentato precedentemente sono state aggiunte colonne

per la registrazione delle interpretazioni alternative (ossia delle risposte

razionali, con grado di convinzione), della rivalutazione del grado di

142

convinzione dei pensieri automatici precedenti e delle emozioni implicate (si

veda in proposito Wells A., 1997. Trattamento cognitivo dei disturbi d’ansia.

McGraw-Hill).



Attraverso le schede monitoraggio e l’uso dei diari è stato possibile verificare

che gli stati d’ansia e l’aumento della sintomatologia avviene in genere nella

fascia serale, e in particolare prima che la paziente vada a dormire.

Nell’ambito del trattamento la definizione del contesto in cui si manifesta il

disagio è stata molto importante, in quanto questo ha permesso di fare notare

alla paziente quanto sia improbabile che un disturbo così grave come quello

paventato possa manifestarsi solo alla sera o comunque in certe fasce orarie.

Come detto in precedenza la paziente faceva ricorso costantemente alla

ricerca di rassicurazioni. Partendo dal presupposto che effettivamente dopo

avere messo in atto tali comportamenti la paziente manifestava una graduale

diminuzione dell’ansia e della sintomatologia, si è proceduto a una spiegazione

alternativa del fenomeno, facendo notare che le conseguenze della

rassicurazione indicano una possibile spiegazione psicologica del problema.

In questo senso sono state proposte domande del tipo: “Se la rassicurazione

ha il potere di alleviare i sintomi questo cosa può significare? Ogni volta che il

dermatologo esclude l’insorgenza della malattia cosa accade ai sintomi? Se lei

è realmente malata come è possibile che la rassicurazione possa farla stare

meglio? Un tumore della pelle può comprendere che lei è stata rassicurata?”.

La paziente richiedeva periodicamente consulti medici specialistici e si

sottoponeva con regolarità al prelievo ematico e a una serie di esami di

laboratorio, per verificare che i valori principali fossero nella norma e/o per

scongiurare una diagnosi nefasta.

E’ stato pertanto predisposto un programma di diminuzione graduale di questo

tipo di comportamenti, mettendone in luce, attraverso una analisi approfondita,

gli svantaggi.

Alla paziente è stato chiesto inoltre di sospendere i controlli e

l’automonitoraggio sul corpo, annotando su un taccuino la presenza di

eventuali sintomi e di effettuare le verifiche al massimo solo una volta alla

143

settimana, ricorrendo a un eventuale consulto medico solo dopo due

settimane.

Per quel che concerne le frequenti rimuginazioni della paziente è sembrato

utile mettere in atto delle strategie per distoglierla dai suoi pensieri, così da

ottenere una diminuzione delle preoccupazioni. Le rimuginazioni spingono

infatti il soggetto a concentrarsi eccessivamente su di sé e sul proprio corpo.

Il fatto che il corpo permanga a lungo al centro dell’attenzione della paziente

contribuisce all’acuirsi dei sintomi e al rafforzamento delle interpretazioni

errate.

Sono stati evidenziati quindi gli svantaggi dell’essere preoccupati, anche

attraverso affermazioni del tipo: “Questa preoccupazione non ha significato,

basta ignorarla”, o ”Preoccuparmi di certo non mi aiuterà”.

A tal proposito alla paziente è stato fatto notare che l’eccessiva concentrazione

sugli aspetti fisici fa aumentare la consapevolezza di ciò che in realtà è già

presente normalmente, e tende quindi a far notare erroneamente la presenza

di sintomi, come nuove macchie, nei, o la modificazione della loro struttura.

Attraverso le tecniche cognitive (riattribuzione verbale) è stato così possibile

attaccare le convinzioni e le credenze sottostanti i pensieri automatici negativi.

Questo è avvenuto mettendo in discussione i contenuti del pensiero (si pensi a

errori del tipo drammatizzazione, pensiero dicotomico e astrazione selettiva) e

attivando strategie basate su un processo educativo tendente all’esame di

contro evidenze e di spiegazioni alternative.

I melanomi, ossia i tumori della pelle più pericolosi, sono piuttosto rari e in

Italia si manifestano ogni anno tra i 6 e i 9 casi ogni 100.000 abitanti.

Partendo da questi dati è stata costruita, insieme alla paziente, una piramide

capovolta, con l’obiettivo di mettere in evidenza e dimostrare quanto

effettivamente il rischio sia sovrastimato.

Pertanto è stato chiesto a Elvira di indicare quante persone nella sua città

potrebbero manifestare in un dato giorno i sintomi di un melanoma, e di

stabilire successivamente per quante di queste persone il sintomo persisterà,

quante avranno necessità di richiedere un consulto medico e quante verranno

inviate da uno specialista (fig. 2).

144

Successivamente, per mettere in discussione le credenze è stato chiesto di

ricercare e produrre prove in grado di validare le sue convinzioni.

In particolare, attraverso la strategia del duplice modello è stato possibile far

acquisire alla paziente spiegazioni alternative e fornire prove a supporto di una

spiegazione psicologica del disagio.

Ciò ha permesso ad Elvira di rendersi effettivamente conto che trovare prove a

supporto dei propri pensieri disfunzionali non è poi così semplice e che

comunque spesso non vi sono elementi realmente validi di conferma:

PROVE CHE IL MIO PROBLEMA E’

UN TUMORE DELLA PELLE UNA CREDENZA DI AVERE UN TUMORE DELLA PELLE

La macchia è piuttosto strana, scura o bruna

E’ molto difficile, se non si è esperti individuare con esattezza la tonalità di una macchia. Ci sono macchie scure assolutamente benigne

Se la tocco mi fa male I melanomi o altre tipologie di tumori della pelle difficilmente danno questo tipo di disturbo

Il neo ha i bordi irregolari Non tutti i nei con bordi irregolari indicano una patologia, così come esistono tumori della pelle caratterizzati nelle fasi iniziali da macchie i cui bordi sono regolari (basaliomi)

Il neo ha probabilmente diverse sfumature di colore

E’ improbabile che si possa fare una diagnosi osservando sfumature di colore anche impercettibili. Solo un occhio esperto può individuare una eventuale situazione di allarme

Attraverso questi ragionamenti, la paziente ha compreso che esistono semmai

delle contro evidenze, ossia delle prove a sfavore circa le convinzioni e i

pensieri disfunzionali. Le domande proposte sono state del tipo: “Quale



145

Il lavoro svolto ha permesso quindi di modificare le convinzioni della paziente

rispetto alle conseguenze e ai significati dei sintomi e quest’ultima è stata in

grado, in ultima istanza, di fornire risposte razionali alle sue credenze.

Fig. 2 Risultati ottenuti utilizzando la procedura della piramide capovolta

Con il procedere della terapia e man mano che la paziente ha gradualmente



situazioni problematiche. In particolare è stato sospeso l’uso di creme solari ad

alto fattore di protezione ed è stato avviato un programma graduale di

esposizione al sole.

Alla fine del programma la paziente è stata preparata ad affrontare una

esposizione al sole completa, recandosi al mare per due ore.

Grazie al lavoro svolto Elvira ha compreso l’inefficacia degli evitamenti e le

reali conseguenze di questi sulla sua vita.

La paziente si è recata al mare diverse volte, si è esposta con una certa

tranquillità ai raggi solari e ha anche fatto il bagno.

NUMERO DI PERSONE CHE VIVONO IN CITTA' E CHE HANNO NOTATO UNA PARTE SCURA SU UN NEO, TRA IL BRUNO E IL BLUASTRO: 100

NUMERO DI PERSONE CHE ALLA SERA CONTINUANO AD AVERE QUALLE SPECIFICA SINTOMATOLOGIA: 50

AVRANNO ANCORA UNA MACCHIA SCURA IL GIORNO DOPO: 25

DOPO 3 GIORNI: 10

RICHIESTA DI UN CONSULTO SPECIALISTICO: 5

RISCONTRO DELLA PATOLOGIA: 1

146

Dopo i primi successi Elvira ha potuto esercitarsi costantemente nel corso

delle settimane.

Il significato di tutte le attività svolte è stato quindi condiviso con la paziente e


del disturbo.




• Eliminazione di eventuali comportamenti protettivi residui





Il lavoro si è concentrato sul trattamento delle credenze rimaste, quali quelle

relative al tema più profondo della malattia e della morte.

Si è proceduto a una decatastrofizzazione dell’idea di malattia e di morte,

modificando il significato della malattia che era intesa come una sorta di

punizione divina e che si sarebbe concretizzata nel caso in cui la paziente

avesse smesso di preoccuparsi per la sua salute.

L’esito finale della terapia è stata la messa in atto di un modello alternativo di

interpretazione della realtà prima intesa in termini di segni e sintomi indicanti

l’insorgenza di una grave malattia.





147

Tutto il lavoro ha permesso alla paziente di riunire in un unico filo conduttore







Alla paziente è stata somministrata nuovamente la batteria CBA 2.0 (Cognitive


trattamento.

La paziente non ha più riportato ansia significativa connessa allo stato di

salute, non ha più effettuato monitoraggi e controlli sul corpo, ne è ricorsa alla

richiesta di rassicurazione.

Nell’ultimo periodo ha riferito di essersi esposta ai raggi solari senza temere

l’insorgenza di malattie.

148

Capitolo VIII RICERCA: Qualità di vita e insorgenza di diagnosi psicopatologica nella donazione d’organo da vivente: il ruolo dell’ottimismo disposizionale

1. INTRODUZIONE

Le conoscenze e i progressi scientifici fatti registrare negli ultimi anni

relativamente all'area trapianti d'organo sono stati sicuramente rilevanti.

Parallelamente é cresciuta la sensibilità dell'opinione pubblica nei confronti

della donazione, specialmente per quel che concerne l'assenso al trapianto nel

caso di donazione da cadavere.

Oggi é effettivamente aumentata rispetto agli anni passati la disponibilità alla

donazione da cadavere. L'Italia si attesta a 19.6 donatori per milione di

abitanti, con un maggiore tasso di donazioni nelle regioni del Nord Italia e del

Centro rispetto a quelle di Sud e Isole e con un numero di donatori comunque

in flessione del 3.4% nel primo trimestre 2010 rispetto all'analogo periodo del

2009.

Tuttavia a fronte dei buoni risultati ottenuti negli ultimi anni circa il consenso

alla donazione da cadavere rimane ancora basso il numero di trapianti

effettuati da donatore vivente. Parte dell’opinione pubblica infatti ha ancora

molti dubbi e perplessità che concernono la donazione di parte di un organo a

una persona cara. Tale possibilità permetterebbe di aumentare il numero di

trapianti anche del 30-40% e sarebbe sicuramente un vantaggio visto che di

tutti i potenziali donatori solo circa la metà è ritenuta idonea e di questa circa il

30% decide spontaneamente di ritirare la propria disponibilità alla donazione.

149

Sarebbe pertanto auspicabile eliminare le diffidenze rispetto al trapianto da

vivente, spesso basate proprio su opinioni ingiustificate e pregiudizi.

Quando un paziente esprime la disponibilità a donare un organo ad un

familiare è necessario che vengano messe in atto valutazioni approfondite

circa lo stato di salute del soggetto e la sua motivazione alla donazione.

Al pari della valutazione medica è necessario che il donatore venga sottoposto

a una attenta valutazione psicologica che consenta di stabilire l’idoneità al

trapianto stesso. L’assessment psicologico è praticamente indispensabile e

rappresenta un momento strategico della valutazione del trapianto da donatore

vivente.

Lo stress che vive il donatore e la sua famiglia, i cambiamenti che investono gli

aspetti sociali legati al lavoro e quelli relativi all’immagine corporea, sono

sicuramente fattori che non possono essere trascurati. E sono proprio le

problematiche di tipo psicosociale (nel 36% dei casi) che sono spesso alla

base della non accettazione del trapianto, ove ci si trovi a dover gestire un

forte livello di stress, magari accompagnato dalla presenza di diagnosi

psichiatrica o dalla mancanza di un adeguato supporto sociale. Risulta

evidente in questo senso che l’incapacità di mantenere un adeguata aderenza

terapeutica può vanificare l’esito del trapianto.

Diventa pertanto necessario comprendere pienamente quali siano le

conseguenze della donazione e quale impatto esse abbiano sulla vita dei

pazienti, in termini di insorgenza di eventuale diagnosi psichiatrica e di

conseguenze sulla qualità della vita dei soggetti.

Alcune ricerche hanno dimostrato che la probabilità di incorrere in complicanze

psichiatriche risulta piuttosto bassa nel campione di pazienti donatori.

In generale é possibile affermare che vi é una maggiore incidenza di tale

diagnosi nei donatori di fegato rispetto ai donatori di rene. In particolare é stata

messa in evidenza una certa frequenza di diagnosi nei primi giorni dopo

l'intervento.

Fukunishi e al. (Fukunishi e al., 2001. Psychiatric disorders before and after

living-related transplantation. Psychosomatics, 42) hanno trovato ad esempio

che il 10% circa dei donatori di fegato hanno sviluppato complicazioni

psichiatriche (nella fattispecie disturbo depressivo maggiore, pensieri

150

ossessivi, disturbi d'ansia, disturbi dell'umore in genere) entro 1 mese

dall'intervento, mentre nello stesso intervallo di tempo si erano registrate

complicanze psichiatriche solo nell' 1% del campione di donatori renali.

Anche durante il follow-up il gruppo di donatori epatici risultava maggiormente

compromesso, con una percentuale di diagnosi a media e lunga scadenza che

si attestava intorno al 5%.

In un altra ricerca Kita e al. hanno trovato che circa il 7% dei donatori

riportavano una diagnosi di disturbo depressivo maggiore entro 1 anno

dall'intervento.

Alla luce dei risultati raccolti finora é possibile affermare che buona parte dei

donatori riporta in genere un livello di qualità di vita che si attesta sui livelli

precedenti all'intervento. In alcuni casi si é addirittura trovato un miglioramento

della qualità di vita.

Secondo una ricerca condotta da Trotter e al. la maggior parte dei donatori

(96%) hanno ritenuto positiva l’esperienza della donazione e ne hanno tratto

beneficio. I dati hanno evidenziato che il 75% dei donatori recupera

pienamente il livello di benessere psicofisico precedente alla donazione in

circa 3 mesi e che il 96% ritorna al lavoro dopo circa 2 mesi dall’intervento.

Walter e al. hanno condotto uno studio pilota per valutare gli effetti di tipo

psicosociale su un campione di soggetti donatori di fegato successivamente

all’intervento. La maggior parte (il 65%) ha mostrato un miglioramento della

qualità di vita mentre il 26% ha riportato stanchezza, faticabilità, disturbi

d’ansia.

Anche Beavers in uno studio condotto su un campione di 27 donatori non

evidenzia particolari differenze nel livello di qualità di vita rispetto al resto della

popolazione non clinica di riferimento. Circa l’80% del gruppo di pazienti ai

quali è stato somministrato il test SF-12 (forma breve dell’SF-36) per misurare

il livello di qualità di vita, evidenzia un grado di benessere psicosociale del

tutto simile a quello misurato precedentemente alla donazione, mentre la quasi

totalità (92%) ritorna a svolgere appieno l’attività lavorativa.

Nonostante questi dati incoraggianti il numero di ricerche utili a chiarire le

conseguenze della donazione da vivente, gli eventuali rischi a lungo termine e

151

l’impatto in termini di qualità di vita e di benessere biopsicosociale sono ancora

esigue e molti aspetti risultano ancora poco chiari.

Lo scopo della presente ricerca è stato quello di verificare, in un arco

temporale medio, lo stato di salute e il benessere complessivo dei pazienti che

si sono sottoposti volontariamente a donazione di fegato nei confronti di un

loro familiare. Nella fattispecie si è cercato di fare chiarezza circa la qualità di

vita dei pazienti e di valutare il grado di benessere percepito, qui inteso come

salute biopsicosociale, nonché di verificare che non si fossero evidenziate

condizioni di diagnosi psicopatologica, specificatamente per quel che concerne

la presenza di eventuali quote depressive.

Da un punto di vista psicologico è necessario comprendere come il paziente

giudichi il suo stato di salute, anche in virtù del benessere che gli deriva tra

l'altro, dal percepirsi capaci di poter far fronte adeguatamente alle attività della

vita quotidiana.

L'obiettivo è stato quindi duplice: da un lato monitorare l'andamento di

eventuali quote depressogene successive alla donazione e dall'altro verificare

lo stato di salute percepito dal soggetto.

La ricerca è stata realizzata presso l’ISMETT (Istituto Mediterraneo Trapianti e

Terapie ad Alta Specializzazione) di Palermo, nell’ambito delle attività

didattiche concernenti il tirocinio del quadriennio di specializzazione in

psicoterapia cognitivo comportamentale.

2. METODO 2.1 PARTECIPANTI

Il campione è costituito da 18 pazienti candidati e ritenuti idonei alla donazione

di fegato da vivente nei confronti di un loro familiare di età media pari a 32,16

anni (DS = 8,88). Più della metà del campione (55%) ha un’età inferiore o

uguale a 30 anni. Rispetto al genere, 11 sono maschi (61%) e 7 femmine

(39%). Per quanto concerne il grado di parentela del campione di donatori

152

rispetto ai riceventi, la maggior parte è rappresentato dai figli (72%) ed in

numero minore dai coniugi (11%) e dai fratelli (6%). Nessuno dei soggetti

appartenenti al campione ha riportato una diagnosi psichiatrica.

2.2 PROCEDURA

La ricerca è stata strutturata in due fasi principali: a) una fase di valutazione

psicologica precedente alla donazione; b) una fase di follow-up successiva

all’intervento

Durante la valutazione iniziale, eseguita mediamente 3 mesi prima

dell’intervento, ci si è avvalsi del colloquio clinico e sono stati somministrati

alcuni strumenti testologici. Questo ha consentito di valutare l’idoneità dei

candidati e di escludere la presenza di controindicazioni alla donazione. In

particolare una accurata valutazione psicologica del candidato alla donazione

ha consentito di: 1) escludere l'eventuale presenza di disturbi psichiatrici che

avrebbero precluso la donazione; 2) effettuare una valutazione della stabilità

psicosociale; 3) verificare che il donatore abbia compreso appieno i

rischi/benefici (concernenti le reali possibilità del trapianto in termini di

sopravvivenza dell'organo e del paziente) e che sia stato capace di fornire il

proprio consenso informato; 4) verificare che la decisione di donare sia stata

153

totalmente volontaria e che non vi siano state pressioni o coercizioni, nonché

incentivazioni economiche; 5) valutare attentamente il legame ed il rapporto di

relazione con il destinatario e le dinamiche esistenti all'interno del contesto

familiare (esplicitando la qualità delle relazioni familiari in cui la donazione si

inserisce); 6) escludere l'eventuale abuso di sostanze, tipo alcool, droghe o

psicofarmaci.

Inoltre, attraverso il colloquio clinico è stato possibile effettuare un breve

assessment del paziente, necessario per acquisire le informazioni

anamnestiche e quelle concernenti l’esame psichico. I questionari utilizzati

sono stati: il Beck Depression Inventory (Beck, 1961) per la rilevazione del

rischio di depressione, il Life Orientation Test (Scheier et al., 1985) per la

valutazione dell’ottimismo disposizionale, lo State-Trait Anxiety Inventory

(Spielberger et al., 1970) per la misura dell’ansia di stato (forma Y1) ed infine il

Mini International Neuropsychiatric Interview (Sheehan et al., 1998) per

valutare la presenza di eventuale diagnosi psichiatrica.

Il BDI è stato scelto per diversi motivi, primo fra tutti l’attendibilità dello

strumento, visto che è oggi uno dei questionari più utilizzati e validati per la

misura della depressione, caratterizzato da facilità e velocità di

154

somministrazione. Lo strumento è costituito da 21 gruppi di affermazioni

(corrispondenti a 21 aree di indagine) utile per avere maggiori informazioni

circa l’intensità della depressione. E’ possibile interpretare il punteggio

ottenuto secondo il seguente schema: 5-9 punteggio normale; 10-18

depressione lieve; 19-29 depressione moderata; 30-63 depressione grave; cut-

off per allarme clinico >16.

Il Life Orientation Test (LOT) è stato scelto in considerazione dell’interesse

primario che ci si era prefissato inerente una misura delle aspettative positive

e una valutazione della predisposizione all’ottimismo. Sheier (Sheier et al.,

1985) ha definito l’ottimismo disposizionale delle persone come la positività

delle aspettative che un individuo ripone sui risultati delle proprie azioni. Ciò fa

si che gli individui ottimisti tendano ad avere aspettative positive sul futuro e

questo è sicuramente un fattore protettivo per i pazienti che si candidano alla

donazione d’organi da vivente. Lo strumento, che è caratterizzato da buone

proprietà psicometriche, è costituito da 13 item su una scala tipo likert (0 - In

forte disaccordo, 1 - In disaccordo, 2 - Neutrale, 3 - D’accordo, 4 - Pienamente

d’accordo) posti in prima persona sotto forma di affermazioni.

Lo STAI-Y1 è fra i più utilizzati questionari di autovalutazione per la misura

dell’ansia di stato. L'ansia di stato si manifesta come una sorta di rottura del

continuum emozionale e dell’equilibrio emotivo dei soggetti ed è caratterizzata

da una specifica sensazione soggettiva che concerne uno stato di eccessiva

preoccupazione, di intenso nervosismo, senso di inquietudine e tensione

generalizzata. Lo strumento è costituito da 20 item per i quali è possibile

segnare il proprio grado di accordo secondo una scala a 4 livelli di intensità e

basata sul seguente schema: 1 - Per nulla, 2 - Un po’, 3 - Abbastanza, 4 -

Moltissimo. Alcuni item sono formulati in forma invertita in quanto indicano

l’assenza di ansia e i punteggi vengono ricodificati in sede di analisi. Il

punteggio finale si ottiene dalla somma delle risposte ai singoli item, può

variare da un minimo di 2 ad un massimo di 80 ed il punteggio ottenuto dai

soggetti può essere rapportato con il punteggio del campione normativo per

genere ed età.

Per quel che concerne la fase di follow-up, eseguito a 26 mesi dall’intervento,

ci si è avvalsi del colloquio clinico ed al campione di donatori è stato

155

somministrato il Beck Depression Inventory (BDI) per monitorare la presenza di

eventuali quote depressoggene. E’ stato chiesto inoltre di esprimere un

giudizio circa il proprio stato di salute percepito, rispetto alla dimensione fisica

e psichica e relativamente alla capacità di far fronte adeguatamente alle

attività quotidiane. Si è chiesto ai pazienti come giudicassero la loro salute in

termini generali, specificando una risposta secondo una scala tipo likert (1 -

Scadente, 2 - Passabile, 3 - Buona, 4 - Molto buona, 5 - Eccellente).

3. RISULTATI

L'analisi dei dati preliminare ha messo in evidenza alcune considerazioni

interessanti. Innanzitutto i soggetti appartenenti al campione totale hanno

ottenuto durante il follow-up punteggi al BDI sovrapponibili a quelli ottenuti

durante la valutazione "before donation" (campione totale valutazione iniziale:

M=4,33 DS=3,98; campione totale follow-up: M=4,77 DS=3,76; d di Cohen=

.10). Non è stato riscontrato quindi un aumento delle quote depressogene nel

campione complessivo di donatori durante il follow-up. Nessuno dei pazienti ha

riportato infatti un punteggio al BDI definito di allarme clinico. Solo 2 pazienti

hanno riportato un punteggio pari a 12 ed inquadrabile all’interno della

classificazione “depressione lieve” (10-18) ma sempre ben al di sotto del cut

off di allarme clinico (<16). Tuttavia, per quanto concerne le differenze di

genere, i dati hanno evidenziato punteggi più alti riportati al BDI durante il

follow-up per il campione di sesso femminile rispetto alla fase di valutazione

precedente alla donazione, con d di Cohen= -.78 (un valore superiore a .50 è

indicativo di una moderata dimensione dell’effetto).

Per quel che concerne i punteggi medi ottenuti durante la valutazione

preliminare dal campione relativamente all’ansia di stato questi hanno indicato

livelli più bassi rispetto a quelli riportati dal campione normativo (Pedrabissi,

Santiniello, 1989) con un punteggio z medio pari a -.45.

Il confronto per genere nel nostro gruppo ha mostrato una differenza fra

maschi e femmine, in quanto queste ultime hanno riportato durante la fase

156

iniziale della ricerca livelli più alti di ansia di stato (M=35,42 DS=3,10) rispetto

al campione maschile (M=31,20 DS=3,63).

Punteggio totale al Beck Depression Inventory (BDI) - before donation

Punteggio totale al Beck Depression Inventory (BDI) - post donation

Punteggio totale al Life Orientation Test (LOT)

Si è potuta registrare peraltro una moderata correlazione tra ansia iniziale e

punteggio BDI al follow-up (coefficiente di correlazione .37). Inoltre l’analisi dei

dati ha evidenziato una moderata correlazione tra i punteggi riportati allo

State-Trait Anxiety Inventory (STAI) durante la fase precedente alla donazione

e la valutazione dei pazienti durante il follow-up circa l’interferenza del proprio

stato di salute per lo svolgimento delle attività quotidiane (coefficiente di

correlazione -.40).

Ciò ha indicato che i soggetti con un più alto livello di ansia iniziale hanno

espresso con maggior frequenza una valutazione del proprio stato di salute

come un ostacolo per lo svolgimento delle attività sociali, familiari o amicali.

Un altro dato interessante è che l’età dei soggetti si è dimostrata inversamente

correlata ai punteggi ottenuti al BDI (coefficiente di correlazione -.43). Ciò

potrebbe indicare che più il donatore è giovane più probabilità ci sono che

riporti maggiori quote depressive (fig.1).

MASCHI FEMMINE TOTALE MEDIA 3,45 6,85 4,77

DEV. STAND. 3,01 4,09 3,76


DEV. STAND. 3,01 4,09 3,76


DEV. STAND. 7,68 4,00 6,43

157

Fig. 1 Correlazioni dei punteggi ottenuti al Beck Depression Inventory (BDI)

somministrato dopo la donazione con i punteggi ottenuti ai test STAI-Y1 e LOT

somministrati prima dell’intervento e rispetto alla variabile età (p< 0,01)

Fig. 2 Correlazione dei punteggi ottenuti al Life Orientation Test (LOT) e la qualità

della salute percepita dai pazienti

Tale correlazione aumenta se si prendono in considerazione i punteggi al BDI

del sottogruppo che ha riportato i punteggi più alti durante il follow-up. I

punteggi al BDI di tale gruppo infatti (M=10,25 DS=2,06) appaiono

maggiormente correlati all’età dei soggetti (coefficiente di correlazione -.60).

Al follow-up il 43% del campione dichiara di godere di salute eccellente e solo

il 17% si sente parzialmente limitato nello svolgimento delle attività quotidiane.

Solo il 6% del campione dichiara di provare a volte scoraggiamento o tristezza

al follow-up. Chi ha dichiarato di sentirsi scoraggiato o triste aveva ottenuto un

punteggio elevato più del doppio al BDI rispetto alla media del campione prima

dell'intervento.

Durante l’analisi dei dati è stato inoltre possibile registrare una moderata

correlazione tra i punteggi ottenuti al Life Orientation Test (LOT) e la

valutazione circa il proprio stato di salute (coefficiente di correlazione -.54).

Questo sembrerebbe indicare che i pazienti con un più elevato livello di

ottimismo disposizionale siano più inclini a giudicare positivamente il loro stato

di salute (fig. 2).

STAI-Y1 LOT ETA’

BDI (after donation)

Coefficiente di correlazione 0,372 0,209 -0,436

Giudizi circa il proprio stato di salute

LOT (after donation)

Coefficiente di correlazione 0,540

N 18

158

4. DISCUSSIONE

Alla luce dei dati raccolti è possibile sostenere che il campione di donatori di

cui si è avvalso lo studio non ha riportato al follow-up diagnosi di depressione

ne un aumento significativo delle quote di tratti depressogeni.

Si è evidenziato inoltre che i punteggi riportati al BDI durante il follow-up, se

pur bassi, sono risultati moderatamente correlati al livello d’ansia iniziale

(coefficiente di correlazione .37) e inversamente correlati all’età (coefficiente di

correlazione -.43).

Inoltre si è potuto constatare che il campione di sesso femminile ha riportato,

rispetto al campione maschile, un livello più elevato di ansia di stato in fase

preliminare e punteggi più alti al BDI durante il follow-up.

Tuttavia oltre il 43% del campione sentito al follow-up ha giudicato la propria

salute come eccellente. Rispetto il giudizio positivo espresso dai pazienti circa

lo stato di salute si è potuta riscontrare una moderata correlazione fra i

punteggi ottenuti al Life Orientation Test (LOT) e la frequenza dei giudizi

positivi sulla propria salute. Questo dato potrebbe aprire scenari molto

159

interessanti, da verificare ulteriormente anche attraverso successive ricerche

sostenute da un campione più numeroso di pazienti.

Alla luce dei dati ottenuti è possibile ipotizzare che i soggetti giovani e di sesso

femminile che si propongono come candidati alla donazione di fegato siano in

qualche modo portatori di diverse aree critiche e che rappresentino una quota

di popolazione leggermente più a rischio per l’esito dell’intervento e per le

ricadute in termini di salute percepita e qualità di vita.

Inoltre è risultato evidente che soggetti caratterizzati da un maggior grado di

ottimismo disposizionale siano più inclini a giudicare positivamente il proprio

stato di salute.

Ciò evidentemente comprenderebbe la capacità di gestire adeguatamente le

problematiche connesse alla vita di tutti i giorni e il poter contare su uno stile

cognitivo improntato all’efficacia.

Tale evidenza avrebbe un duplice significato: la disposizione all’ottimismo è

sicuramente un fattore protettivo per il paziente e rappresenta un aspetto

predittivo circa un ottimale condizione di salute successiva alla donazione. Gli

160

ottimisti insomma avrebbero maggiori probabilità di percepire positivamente il

proprio stato di salute.

Per tale motivo diventa rilevante monitorare quei soggetti che, durante la fase

preliminare alla donazione, esprimano un minor grado di ottimismo, riportando

punteggi più bassi al Life Orientation Test (LOT). Identificare questi soggetti

consentirebbe di poter lavorare più a lungo per migliorare le aree critiche e le

risposte di coping, al fine di aumentare le probabilità complessive di successo

dell’intervento.

5. CONCLUSIONI

I dati raccolti non consentono ancora di avere un quadro clinico circa il pieno

recupero di questi pazienti e la qualità di vita che concerne il periodo

successivo alla donazione.

I pazienti hanno sicuramente bisogno di assistenza e di supporto, anche nei

termini di una psicoeducazione che consenta loro di sviluppare pienamente le

abilità di coping e di recuperare il benessere qui inteso in termini

biopsicosociali.

Per ottenere questi risultati sarebbe auspicabile poter disporre di strumenti

dedicati che consentano di cogliere una misura il più possibile accurata della

qualità di vita dei pazienti, magari basandosi sull’implementazione di nuove

linee guida e di programmi di follow-up costruiti su misura per monitorare

attentamente tutti gli aspetti di ordine psicofisico in gioco nella donazione

d’organo da vivente.

161

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