terveyserojen vähentäminen vallan ja voimavarojen jaon kysymyksenä

22.11.2013 Hannele Palosuo

Terveyserojen vähentäminen vallan ja voimavarojen jaon kysymyksenä – WHO:n Closing the Gap –raportin keskeiset ajatukset ja Suomen terveyspolitiikan linjaukset

ERIARVOISUUDEN VÄHENTÄMINEN terveys- ja yhteiskuntapolitiikan tavoitteena –seminaari, Pikkuparlamentti 22.11.2013

SISÄLTÖ

• Eriarvoisuus terveydessä: elinajanodotteiden erot

• WHO:n Commission on Social Determinants of Health (CSDH)

- Tausta, pääsuositukset, viitekehys

• Vertailu Suomen terveyspolitiikan linjauksiin

• Terveyserojen vähentämisen ongelmat

22.11.2013

Hannele Palosuo

Maailman maiden välillä suuria eroja elinajan-odotteessa: elinajanodote ja BKT per capita (The Preston Curve vuonna 2000) (Lähde: CSDH, 2008, 37)


Suomi sijoittuu kärkipaikoille erilaisissa kv. kehittyneisyysvertailuissa ja osin myös terveys- ja hyvinvointivertailuissa, mutta ei aikuisten (miesten) terveydessä. Suomi Euroopan kartalla toiseksi korkeimmassa viidenneksessä elinajanodotteessa (Elinajanodote WHO:n Euroopan alueen maissa 2010; Kuvio Marmot ym. 2012)


Tulotason mukaan tarkastellen elinajan erot ovat kasvaneet Suomessa suuriksi: 35-vuotiaiden miesten ja naisten elinajanodote eri tuloviidenneksissä v. 1988-2007 (Lähde Tarkiainen, Martikainen, Laaksonen & Valkonen 2011; kuvio STM 2013, 35 ).

Naiset Ylimmästä alimpaan

tuloviidennekseen

Miehet Ylimmästä alimpaan

tuloviidennekseen


WHO:n pääjohtajan Lee Jong-wookin asettama Commission on Social Determinants of Health (CSDH), WHO, 2005-2008

• Tehtävä: selvittää terveyden sosiaalisia determinantteja ja tehdä ehdotuksia terveyserojen vähentämiseksi

• Komission pj Sir Michael Marmot

(professori, University College

London, UCL Institute of Health

Equity) + 18 jäsentä

• Laaja taustatyö ja yhteistyötahot: 1) asiantuntijaverkot (Knowledge networks): 9 taustaraporttia + ”NEWS” -raportti: Nordic Experiences of Welfare States, 2) 9 maapartneria (mm. Brasilia, Kanada, Ruotsi), 3) kan-salaisyhteiskunta, 4) WHO

• Loppuraportti kesällä 2008:Closing the gap in a generation. Health equity through action on the social determinants of health (CSDH 2008)

Tähänastisista suurisuuntaisin terveyden sosiaalisiin määrittäjiin ja terveyseroihin kohdistuva kansainvälinen hanke


Eriarvoisuus on hengenvaarallista ”Social injustice is killing people on a grand scale.” (CSDH 2008, 26)

Terveyden asema

Väestön terveys on yhteiskunnan sosiaalisen ja taloudellisen kehittyneisyyden mittari

Terveyden ja terveydellisen tasa-arvon ei tarvitse olla kaiken sosiaalipolitiikan tavoitteena, mutta ne ovat sen tulos

Politiikan nostaminen terveyden determinantteihin:

Terveyden epätasaisen jakautumisen aiheuttaa toksinen kombinaatio: heikko sosiaalipolitiikka (poor social policies), epäreilu talous (unfair economics) ja huono politiikka (bad politics)

Terveydenhuollon asema

Terveydenhuolto on terveyden ja terveyserojen determinantti

Terveydenhuolto on julkinen hyödyke, ei markkinahyödyke

Valtiovallan ja julkisen vallan vastuun painottaminen

Tarvitaan pitkän aikavälin agenda, mutta toimittava on myös heti

(CSDH 2008, 1, 35,42,46,95)


Huomio huonon terveyden sosiaalisiin syihin ja ’syiden syihin’: perustaviin globaaleihin ja kansallisiin rakenteisiin ja sosiaalisesti määräytyneisiin olosuhteisiin, joissa ihmiset kasvavat, elävät, tekevät työtä ja ikääntyvät. (CSDH 2008, 42; kuva raportin julkistamistilaisuuden esityksestä)


Komission pääsuositukset:

1. Parannettava elinoloja (13 toiminta-aluetta, 21 suositusta)

2. Puututtava vallan, rahan ja resurssien epäoikeudenmukaiseen jakautumiseen (14 toiminta-aluetta, 27 suositusta)

3. Mitattava ja ymmärrettävä ongelma ja arvioitava toiminnan vaikutukset

(3 toiminta-aluetta, 8 suositusta)


Terveyden sosiaalisten määrittäjien viitekehys (CSDH 2008, 43, suom. Palosuo ym. 2013, 37)


Komission iso linja

• jatkaa YK:n ja WHO:n perinnettä luoda sosiaalista oikeudenmukaisuutta painottavia yhteisiä visioita ja tavoitteita maailmassa, jossa ollaan yhä riippuvaisempia muista (Guy &

McCandless 2012);

• ei ole muita vastaavia (kansainvälisiä) instituutioita, jotka sitä tekisivät


Seurantaa WHO:ssa v. 2040 asti (sukupolven ajan) - WHO:n ACTION:SDH verkkosivusto kerää kokemuksia; Rion deklaraatio; Kansallisia tulkintoja (Englanti, Ruotsi, Tanska, Norja, Suomi…); Euroopan alueelta raportti 2013

• Svenska lärdomar av


Svenska

lärdomar av

Marmot-

kommissionens

rapport Closing

the Gap (2010)

Miten komission tavoitteet vertautuvat Suomen terveyspolitiikan tavoitteisiin?


Terveys 2015 –ohjelman (STM 2001) ja kansallisen terveyserojen kaventamisen toimintaohjelman linjauksia (STM 2008)

Terveys 2015 jatkaa Suomen Terveyttä kaikille vuoteen 2000 –ohjelmaa ja toteuttaa WHO:n uudistettua Health for all in the 21st century –ohjelmaa.

• Yleistavoite: terveiden ja toimintakykyisten elinvuosien lisääminen sekä väestöryhmien välisten terveyserojen pienentäminen (STM 2001, 17)

• Tavoite 8: Tavoitteisiin pyritään myös siten, että eriarvoisuus vähenee ja heikoimmassa asemassa olevien väestöryhmien hyvinvointi ja suhteellinen asema paranevat. Tällöin tavoitteena on sukupuolten, eri koulutusryhmien ja ammattiryhmien välisten kuolleisuuserojen pienentyminen viidenneksellä. (STM 2001, 18)

Kansallinen terveyserojen kaventamisen toimintaohjelma: ”On puututtava terveyserojen taustalla oleviin syytekijöihin ja prosesseihin.” (STM 2008,18).


Tavoitteet ja todellisuus: Ylempien toimihenkilöiden ja työntekijöiden elinajanodotteiden ero on kasvanut 1983-2005. Terveys 2015 –ohjelman tavoite eron pienentymisestä (vuosissa) merkitty katkoviivalla. (Kuvio: Valkonen 2007, 248.)


CSDH:n globaalin agendan pääkohdat ja Suomen terveyserojen kaventamisen päälinjat (STM toimintaohjelma 2008)

CSDH:n PÄÄLINJAT

1. PARANNETAAN ELINOLOJA

- Lapsuuden olot

- Asuinympäristö

- Työllisyys ja työ

- Sosiaalinen suojelu

- Universaali terveydenhuolto

2. PUUTUTAAN VALLAN, RAHAN JA

RESURSSIEN EPÄOIKEUDEN-

MUKAISEEN JAKAUTUMISEEN

3. MITATAAN JA YMMÄRRETÄÄN

ONGELMA JA ARVIOIDAAN TOIMIEN

VAIKUTUKSET

SUOMEN LINJAUKSIA (STM 2008)

- VAIKUTETAAN YHTEISKUNTA-

POLIITTISILLA TOIMILLA

KÖYHYYTEEN, KOULUTUKSEEN,

TYÖLLISYYTEEN, TYÖOLOIHIN JA

ASUMISEEN

- TUETAAN TERVEEELLISIÄ

ELINTAPOJA

- PARANNETAAN SOSIAALI- JA

TERVEYSPALVELUJEN SAATAVUUTTA

-

- KEHITETÄÄN SEURANTA-

JÄRJESTELMÄÄ

- VAHVISTETAAN TIETOPOHJAA (ML.

VAIKUTUSTEN ARVIOINTI)

- KEHITETÄÄN KOULUTUSTA JA

VIESTINTÄÄ


CSDH

Tasa-arvoiset lähtökohdat lapsille

Terveelliset asuinympäristöt

(erityisesti suurkaupungit,

asumisolot; ilmastonmuutoksen

hallinnan vaatimukset ja

eriarvoisuus)

Reilut työn ehdot, kunnolliset

työolot

Sosiaaliturva kaikissa

elämänvaiheissa

Universaali terveydenhuolto

SUOMI

T-2015 tavoite 1: Lasten hyvinvointi

lisääntyy, TO-2008 viittaa Lasten ja

nuorten politiikkaohjelmaan

Ympäristö ja ilmastonmuutos ei

Suomen ohjelmissa:

asunnottomuus seurattavana

Työolot ja työikäisten terveys T-

2015 –ohjelmassa; terveyden

edistäminen työpaikoilla TO-2008

TO 2008: viittaus KASTE- ja Toimiva

terveyskeskus –ohjelmiin, erillistoimia

sosiaali- ja terveyspalveluissa


CSDH:n pääsuositusalueen 1 (parannettava elinoloja) alakohdat ja vastaavuuksia Terveys 2015 –ohjelmassa (T-2015) ja Terveyserojen kaventamisen toimintaohjelmassa (TO 2008)

CSDH:n 2. pääsuositusalue: Valta, raha, resurssit - Suomen linjauksissa mukana samoja aineksia

CSDH

Terveyden tasa-arvo kaikissa

politiikoissa, järjestelmissä ja

ohjelmissa – vastuu hallinnon

ylätasolle

Reilu talouspolitiikka

Markkinoiden vastuullisuus

Sukupuolten tasa-arvo

Poliittinen voimaannuttaminen –

osallistaminen ja kansalaisten äänen

kuuleminen

Hyvä maailmanlaajuinen hallinta (good

global governance)

SUOMI

T-2015 on valtioneuvoston yhteistyö-

ohjelma, joka koskee ”eri sektoreita”;

HiAP yksi TO-2008:n valmistelun pää-

linjoista – paljon vastuuta kunnilla

Köyhyyden vähentäminen (TO 2008);

taloud. toimeentulo mainitaan, mutta ei

puututa tuloeroihin eikä varsinaisesti

talous- ja finanssipolitiikkaan

Vedotaan elinkeinoelämän vastuuseen

sekä työmarkkina-osapuoliin

Sukupuolten välisen kuolleisuuseron

kaventaminen tavoitteena (T-2015)

Syrjäytymisen ehkäisy;

kansalaisjärjestöt ”alhaalta ylös”

vaikuttamisessa

Ei huomiota hallintaan ja hallintoon,

kansainväliseen vaikuttamiseen


CSDH:n 3. pääsuositusalue: ongelmat on mitattava, ymmärrettävä ja arvioitava - Suomen linjat lähellä

CSDH

Terveyserojen ja terveyden determi-

nanttien monitorointi paikallistasolla,

kasallisesti ja kansainvälisesti

Lisää tietoa determinanttien

vaikutuksista ja terveyseroihin

vaikuttavista toimista

Terveyden eriarvoisuus sisällöksi

lääketieteelliseen ja muuhun

terveydenhuollon koulutukseen; tietoa

toimijoille ja väestölle

Terveyserot huomioon ottavan

terveysvaikutusten arvioinnin

kehittäminen

SUOMI

Tutkimusrahoitusta terveyserojen ja

niiden syiden tutkimiseen (T-2015);

tarpeellisia erillisselvityksiä, vahviste-

taan terveyserotutkimusta (TO-2008)

Terveyspolitiikan tutkimuksen asemaa

vahvistetaan (T-2015 toim.suunta 23)

Terveyden edistäminen kaikkien

terveydenhuollon ammattihenkilöiden

koulutuksessa (T-2015); osaamisen

vahvistaminen ja tiedon levittäminen

(TO 2008)

Terveysvaikutusten arvioinnin käytön

edistäminen ja kehittäminen (T-2015,

TO-2008)


Terveys on keskeinen arvo, mutta terveyserojen kaventaminen edellyttää puuttumista sosiaaliseen eriarvoisuuteen poliittisen neuvottelun aluetta. Politiikan toteuttamisen areenoita: Viiden I:n viitekehys (Palosuo ym. 2013, sovellus lähteistä Weiss 1995 ja Collins & Hayes 2007)


Ideologiat

Implemen-

taatio

Intressit

Informaatio

Instituutiot

Informaatio on välttämätöntä, mutta ei riittävä ohjausinstrumentti. Ideologioissa jännitteitä.

INFORMAATIO

+ -

Hyvä epidemiolo-

ginen tietopohja

ja tietotaito

Politiikan

tutkimus

vähäistä;

Informaatio-

ohjauksessa

puutteita

IDEOLOGIAT

+ -

Terveys kaikille

tärkeä arvo;

- Tasa-arvo ja

yhdenvertaisuus

perustuslain arvoja

- Halllitusohjelmiin

kirjattu eriarvoisuu-

den vähentäminen;

- Universalismin

perinne

Kansainväliset ja

ylikansalliset

paineet

(uusliberaalinen

talousideologia);

- Individualismin ja

vapaan valinnan

korostaminen;

- Painetta siirtyä

selektiiviseen

sosiaalipolitiikkaan


Intressit säätelevät olennaisesti politiikan agendaa. Instituutiot muuttuvat yleensä hitaasti.

+ -

Terveys on

pitkällä

tähtäimellä

kaikkien intressi –

Terveys kaikissa

politiikoissa sopii

periaatteessa

kaikille

Intressiristiriitoja

elinkeinoelämän ja

terveyspolitiiikan

tavoitteiden välillä

(esim. alkoholi-

teollisuus, osin

terveydenhuollon ja

lääketeollisuuden

kaupalliset intressit

- Työhön liittyvät

intressiristiriidat

- Verotulot vs. kan-

santerveysintressit

Kilpailua korostava

talouspolitiikka

INSTITUUTIOT

+ -

Poikkihallinnolli-

nen yhteistyö

valtionhallinnossa

(esim. Kansan-

terveyden

neuvottelukunta

ja muut neuvot-

telukunnat)

Kuntien

yhteistoiminta-

rakenteet

Valtion

ohjausroolin

heikentyminen;

Kuntien ja valtion

väliset jännitteet


INTRESSIT

Politiikan ja ohjelmien implementaatio: miten suuret tavoitteet pu-retaan alemman tason tavoitteiksi ja miten vastaavat keinot tunnis-tetaan? Moninaisten hankkeiden ja ohjelmien koordinaatio-ongelmat

+ -

Pystyttiin muotoilemaan kansallinen

terveyserojen kaventamisen

toimintaohjelma ensimmäistä kertaa

Suomessa (STM 2008), ja sille

toimeenpanosuunnitelma ja

vastuutahot

-Toimintaohjelman mukaisia toimia

toteutettiin (esim. alkoholiveron ja

tupakkaveron korotukset,

ammatikoulutuksessa olevien

terveyden edistämistoimet, työelämän

terveyden edistämistoimet,

maahanmuuttajien terveystarpeiden

kartoitus)

Toimintaohjelma oli muita täydentävä

ohjelma;

Ohjelmien ja hankkeiden moninaisuus

vaikeuttaa koordinointia ja ohjausta

Toimeenpanon resurssit kansallisissa

ohjelmissa vähäisiä

Politiikan lyhyt aikajänne



Keskeisiä ongelma-

alueita Suomessa

Determinantteja ja

niissä tapahtuneita

muutoksia

Mitä voisi tehdä?

Esimerkkejä

toimenpiteistä

Alimman tuloviidenneksen

terveys; erojen kasvu

Tulo- ja varallisuuserojen

kasvu, köyhyyden

lisääntyminen,

toimeentuloturvan

jälkeenjääminen

Tuloerojen vähentäminen,

perusturvan tasokorotukset

Sosiaaliryhmien välisten

kuolleisuuserojen kasvu

(gradientti)

Työolojen muutokset,

vaatimusten kasvu

Työsuojelun ja

työterveyshuollon

tehostaminen, työelämän

laatu

Pitkäaikaistyöttömien

sairastavuus ja kuolleisuus

Työn ehtojen muutokset,

syrjäytyminen

Aktiivinen työvoimapol.,

pitkäaikaistyöttömien

hoidon kohentaminen

Alkoholi Alkoholin kulutuksen kasvu

ja liikakäyttö, ongelmien

kasautuminen,

syrjäytyminen

Veronkorotukset, monopoli,

oluen laimentaminen,

syrjäytymisen ehkäisy

Terveyspalvelujärjestelmän

eriarvoisuudet (hoitoonpääsyn

ja tarpeenmukaisen hoidon

erot)

Monikanavainen

järjestelmä epäedullinen

huono-osaisimmille

Perusterveydenhuollon

vahvistaminen,

lääkekulukaton

madaltaminen

YHTEENVETOA JA PÄÄTELMIÄ

• CSDH:n aloite on sekä eettinen ja aatteellinen että käytännölliseen toimintaan kannustava (asettuu WHO:n pitkään linjaan ja pohjautuu myös YK:n vuosituhattavoitteille)

• Se muistuttaa, että mahdollisimman hyvä terveys on jokaisen ihmisen perusoikeus (WHO:n perussääntö) ja että terveyttä ei pidä alistaa tuottavuuden lisäystavoitteille ja kilpailuideologialle

• Vahva kannanottaminen vallan ja resurssien jakamiseen ja globaalin talouden ja työnjaon terveysvaikutuksiin

Kansainvälisten, ylikansallisten (erityisesti EU) ja kansallisten päätösten ja toimien vaikutuksien ymmärtäminen edellyttää pitkäaikaista paneutumista, seurantaa ja tutkimusta, jota on vahvistettava

• Eriarvoisuuden lisääntyminen globaalisti ja maiden sisällä on suurimpia uhkia sosiaalisesti kestävälle kehitykselle


Lähdekirjallisuus raportissa


Työryhmä

• Hannele Palosuo, erikoistutkija, Politiikan vaikuttavuus- ja seurantayksikkö (POVA), THL

• Marita Sihto, erikoistutkija THL POVA

• Eero Lahelma, professori Helsingin yliopisto, Hjelt-instituutti, kansanterveystieteen osasto

• Johanna Lammi-Taskula, yksikönpäällikkö, THL, POVA

• Sakari Karvonen, tutkimusprofessori, osastojohtaja, THL

terveyserojen vähentäminen vallan ja voimavarojen jaon kysymyksenä

News & Politics