terapias centradas en la familia

7/30/2019 Terapias Centradas en La Familia

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DOCUMENTACIN N 9

Gua clnica de intervencin psicolgica en adiccionesTerapias centradas en la familia

1 de marzo 2010

Captulo 4 y referencia bibliografica de la Gua clnica de intervencin psicolgica en adicciones, publicada por Socidrogalcohol(Sociedad Cientfica Espaola de Estudios sobre el Alcohol, el Alcoholismo y las otras Toxicomanas), 2008.

Autores: Elisardo Becoa Iglesias y Maite Corts Toms (Coordinadores), Eduardo Jos Pedrero Prez, Jos Ramn FernndezHermida, Lorena Casete Fernndez, M Pilar Bermejo Gonzlez, Roberto Secades Villa y Vicente Toms Gradol.


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Gua clnica de intervencin psicolgica en adicciones: Terapias centradas en la familia 2

ndice

1. Introduccin ....................................................................................................... 3

2. Modelo sistmico................................................................................................. 4

A) Conceptos de la Teora General de Sistemas

B) Conceptos de la Ciberntica

C) Conceptos Comunicacionales (Watzlawick, Beavin y Jackson, 1967)

D) Conceptos evolutivos (Haley, 1981)

E) Conceptos Estructurales

3. Terapias centradas en la familia en el mbito de las adicciones... ........ ......... ........ ... 7

A) Terapia Familiar Multidimensional (MDFT, Multidimensional Family Therapy)

B) Terapia Familiar Breve Estratgica (BSFT, Brief Strategic Family Therapy)

C) Terapia Familiar Multisistmica (MSFT, Multisistemic Familiar Therapy)

D) Terapia conductual familiar y de pareja

4. Evidencia emprica ............................................................................................. 10

A) Terapia Familiar Breve Estratgica (BSFT)

B) Terapia Familiar Multidimensional (MDFT) y Multisistmica (MSFT)

C) Terapia conductual familiar

Bibliografa .............................................................................................................. 16


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1. Introduccin

En sus orgenes, el concepto de Terapia Familiar resultaba ser un sinnimo de Terapia Sistmi-ca. Con el tiempo, las intervenciones psicoteraputicas que han contado con los familiares deladicto han ido diversificando su metodologa, despegndose de la ortodoxia sistmica e incor-porando estrategias cognitivo-conductuales o de otras procedencias, conduciendo a un cambioterminolgico, que ha permitido que en el momento actual se hable de Tratamientos Basadosen la Familia. De hecho, este cambio de denominacin est justificado por la generalizacinde mtodos cognitivo-conductuales aplicados en un contexto familiar, lo que en realidad su-pone una renuncia a los principios sistmicos de la terapia familiar, al menos en lo relativo a laaplicacin prctica, aunque persistan como gua general del modelo de intervencin (Liddle yDakof, 1995).

Girn, Martnez Delgado y Gonzlez Saiz (2002) revisaron los trabajos publicados en los 15aos precedentes en torno a las intervenciones basadas en la intervencin familiar en adoles-centes consumidores de drogas. De los tres estudios recopilatorios de trabajos y los dos me-taanlisis, extrajeron las siguientes conclusiones:

1. La evaluacin de la eficacia de las terapias basadas en la familia resulta especialmente dif-cil por dos razones: (a) dentro de lo que se han denominado abordajes sistmicos relacio-nales se incluyen diferentes tcnicas de intervencin que, aunque basados en un paradig-ma terico comn, enfatizan distintos aspectos del modelo; y (b) en muchas patologas, seutilizan los tratamientos basados en la familia junto a otros recursos teraputicos, como

los farmacolgicos, o las terapias individuales, grupales o los grupos de familiares.2. An contando con estas dificultades, los ensayos clnicos efectuados hasta este momento,

comparando los abordajes basados en la familia frente a otros tipos de intervencin tera-putica, han demostrado su eficacia al igualar al menos los resultados conseguidos conotros tipos de tcnicas. Adems, confirman su superioridad al aadirlos a otros tratamien-tos en las drogodependencias.

3. En drogodependencias, las terapias basadas en la familia han mostrado su eficacia paraconseguir aumentar el compromiso de los pacientes y sus familias con los programas detratamiento, as como para aumentar la adherencia al tratamiento (incrementar la reten-cin) y disminuir el uso de sustancias postratamiento, mejorar el funcionamiento familiar yfacilitar la normalizacin de los pacientes en cuanto a su incorporacin social.

4. Quedan algunas cuestiones pendientes por aclarar dentro de los abordajes familiares: (a)si hay algn tipo de tcnica que sea ms eficaz que otro; (b) cuando se combinan con otrostipos de intervenciones, cul es la fraccin de mejora atribuible directamente al abordajefamiliar; y (c) sobre qu aspectos de la disfuncin que supone el trastorno (la conflictividadfamiliar, estructura o dinmica familiar, la integracin socio-escolar-laboral, los trastornosde comportamiento asociados, etc.) ejerce ms influencia la intervencin familiar.

5. Es importante considerar algunos aspectos relacionados con la forma como se implemen-tan las terapias basadas en la familia (por ejemplo, la cantidad y frecuencia de sesionesfamiliares; la realizacin de sesiones de seguimiento; los aspectos concretos en los que secentran, etc.) y con el papel que juega el terapeuta para lograr los objetivos teraputicosmarcados. A este respecto es preciso recordar que la relacin teraputica (la calidad del

trato entre el terapeuta y sus clientes), por cierto escasamente evaluada en todos los tra-bajos revisados, parece tener gran importancia en determinar la adherencia de los pacien-


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tes a los programas teraputicos, factor este asociado a los resultados a medio-largo plazo

cuando hablamos de trastornos o patologas con tendencia a la cronicidad.

Liddle y Dakof (1995) observan que la incorporacin de los tratamientos basados en la familiaes mucho ms reciente que otras modalidades teraputicas y mucho menos estudiada en elmbito de las adicciones que en otros de la salud mental. Encuentran que los estudios contro-lados precedentes suelen presentar, como norma general, diversos problemas metodolgicos:muestras pequeas y seleccionadas, poca representacin de minoras, mnima severidad desntomas, focalizacin en familias de clase media, tratamientos insuficientemente de nidos,poca atencin a las caractersticas de los terapeutas y su entrenamiento, variables de medidaambiguas, anlisis estadsticos defectuosos o incompletos. Sin embargo, tambin mencionanalgunos estudios con pocas o ninguna limitacin metodolgica de los que se concluye que los

tratamientos basados en la familia son eficaces en el abordaje de adolescentes con consumosproblemticos de drogas.

Nivel de evidencia 3

Las intervenciones familiares en adolescentes con consumo de drogas aumentan el compromi-

so de los pacientes y las familias y la adherencia al tratamiento; reducen el uso de drogas post-

tratamiento y mejoran el funcionamiento familiar y la normalizacin e incorporacin social.

En todo caso, y a pesar de la evolucin y la incorporacin de tcnicas procedentes de otros en-

cuadres tericos, la Teora Sistmica ha sido el hilo conductor de las diferentes modalidades deintervencin centradas en la familia dentro del mbito de las adicciones. Por ello, se presentanseguidamente los conceptos claves que subyacen a los diversos enfoques que, en un paso pos-terior, sern identificados como los ms utilizados en el tratamiento de los problemas asocia-dos al abuso de drogas.

Grado de recomendacin B

Los tratamientos basados en la familia son eficaces en el abordaje de adolescentes con consu-

mo de drogas.

2. Modelo sistmico

Los conceptos que hacen referencia a este modelo proceden de mbitos relativamente inde-pendientes. Esta epistemologa se nutri inicialmente de tres fuentes; (a) la Pragmtica de laComunicacin (Watzlawick, Beavin y Jakson, 1967), (b) la Teora General de Sistemas (von Ber-talanffy, 1954) y (c) en conceptos Cibernticos (Wiener, 1948). Adems, los conceptos proce-dentes de enfoques evolutivos (p.e., Haley, 1981) y estructurales (p.e., Minuchin, 1974) resul-tan claves para la concepcin sistmica de la familia. La resultante de estas aportaciones teri-

cas aplicadas a la psicoterapia familiar constituye el denominador comn de la Terapia FamiliarSistmica.


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A) Conceptos de la Teora General de Sistemas

Sistema: Conjunto de unidades interrelacionadas entre s, cada una de ellas con: diferen-te nivel de complejidad, lmites de permeabilidad variables, sistema de comunicacin in-terno, y medio de comunicacin con el exterior, en el que el estado de cada elemento

est determinado por el estado de cada uno de los dems que lo configuran.

Tipos de sistemas: Pueden ser abiertos cuando intercambian materia, energa y/o in-formacin con su entorno. Por lo tanto, un sistema abierto es modificado por su entornoy al mismo tiempo lo modifica; se podra hablar de sistemas cerrados en aquellos casosen los cuales el intercambio sera escaso o prcticamente nulo.

Propiedades de los sistemas abiertos: Totalidad y su corolario no sumatividad. El todo es ms que la suma de sus partes;

esto es: existen ciertas propiedades del sistema que derivan no slo de los elemen-tos en s mismos, sino de la forma en que estos se relacionan. Cada una de las par-tes de un sistema est relacionada de tal forma con las dems que un cambio enuna de ellas desencadena un cambio en todas y cada una de las dems y, por tanto,en el sistema como un todo.

Circularidad: Debido a la interconexin entre las acciones de los miembros de unsistema, las pautas de causalidad no son nunca lineales (en el sentido de que unacausa A provoque un efecto B), sino circulares en el sentido de que B refuerzaretroactivamente la manifestacin de A.

Equinalidad: Un mismo efecto puede responder a distintas causas. Es decir, loscambios observados en un sistema abierto no estn determinados por las condicio-nes iniciales del sistema, sino por la propia naturaleza de los procesos de cambio.Esto no ocurre en los sistemas cerrados.

B) Conceptos de la Ciberntica

Homeostasis. La homeostasis es el estado interno de un sistema que se mantiene relati-vamente constante mediante la autorregulacin.

Feedback: En un sistema, las acciones de cada miembro se convierten en informacinpara los dems, de forma que favorecen determinadas acciones en ellos (feedback posi-tivo) o las corrigen (feedback negativo).

Morfognesis: Proceso que facilita el cambio en la organizacin de cualquier sistemamediante feedback positivo.

C) Conceptos Comunicacionales (Watzlawick, Beavin y Jackson, 1967)

Es imposible no comunicar, por lo que en un sistema dado, todo comportamiento de unmiembro tiene un valor de mensaje para los dems.

En toda comunicacin cabe distinguir entre aspectos de contenido (nivel digital) o se-mnticos y aspectos relacionales (nivel analgico) entre emisores y receptores. Es el ni-


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vel analgico el que cualifica a cmo ha de entenderse el mensaje, es decir, designa qu

tipo de relacin se da entre el emisor y el receptor.

La definicin de una interaccin est siempre condicionada por la puntuacin de las se-cuencias de comunicacin entre los participantes. Los sistemas abiertos se caracterizan

por patrones de circularidad, sin un principio ni un final claro.

Toda relacin de comunicacin es simtrica o complementaria, segn se base en laigualdad o en la diferencia de los agentes que participan en ella, respectivamente.Cuando la intervencin simtrica se cronifica hablamos de escalada simtrica. Cuando secronifica la interaccin complementaria se habla de complementariedad rgida. Desdeeste punto de vista lo disfuncional no es un tipo u otro de relacin, sino la manifestacin

exclusiva de uno de ellos.

D) Conceptos evolutivos (Haley, 1981)

La familia como sistema atraviesa una serie de fases ms o menos normativas y propiasde su ciclo vital (noviazgo, matrimonio, procreacin, adolescencia, maduracin de los

hijos, emancipacin, vejez).

La importancia de las nociones evolutivas en TFS no radica slo en cada fase en s mis-ma, sino en la crisis a que puede dar lugar el paso de una a otra. En este sentido, el pro-ceso ptimo de superacin de tales crisis consiste en modificar la estructura del sistema

familiar manteniendo su organizacin.

E) Conceptos Estructurales

Dentro de los sistemas se pueden apreciar pequeos subconjuntos formados por ele-mentos del mismo sistema que se relacionan entre s. Es lo que conocemos con el nom-bre de subsistemas. As, un subsistema es un conjunto de elementos agrupados en tornoa una misma funcin o cualidad. Bsicamente son tres los subsistemas que tendremosque valorar a la hora de realizar un abordaje familiar: el conyugal; el parental (o paren-

to-filial) y el fraternal o filial.

Para que el funcionamiento familiar sea adecuado, los lmites de los subsistemas debenser claros. Las fronteras familiares internas son identificables por las distintas reglas de

conducta aplicables a los distintos subsistemas familiares.

Los lmites entre subsistemas varan en cuanto a su grado de permeabilidad, pudiendoser difusos, rgidos o claros. Lmites difusos son aquellos que resultan difciles de deter-minar; lmites claros son aquellos que resultan definibles y a la vez modificables. Se con-

sidera que los lmites claros comportan una adaptacin ideal.

Es posible considerar a todas las familias como pertenecientes a algn punto situado en-tre un continuum cuyos polos son los dos extremos de lmites difusos (familias aglutina-das), por un lado, y de lmites rgidos (familias desligadas), por el otro. La mayor parte defamilias se incluyen dentro del amplio espectro normal.

Los lmites pueden separar subsistemas del sistema familiar o a la totalidad del sistemadel exterior. En este ltimo caso, los lmites exteriores se denominan fronteras.


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Dentro del funcionamiento familiar se pueden dar diferentes configuraciones relaciona-les. Segn Minuchin (1974) se pueden encontrar: (a) Triangulacin: cada uno de los cn-yuges trata de obtener el respaldo del hijo en su conflicto con el otro. (b) Coalicin: Unode los progenitores respalda al hijo en un conflicto planteado entre ste y el otro proge-nitor. Esta situacin tiene el efecto de crear un vnculo entre el progenitor defensor y elhijo para ir en contra del cnyuge. (c) La desviacin de conflictos, que se produce cuan-do se define a un hijo como malo y los padres, a pesar de sus diferencias mutuas enotros aspectos, se unen en su esfuerzo para controlarlo o cuando se le define como en-

fermo y se unen para cuidarlo y protegerlo.

3. Terapias centradas en la familia en el mbito de las adicciones

Hay que destacar en primer lugar que los modelos de tratamiento que expondremos a conti-nuacin se centran, los tres primeros, en el tratamiento de adolescentes y jvenes con abusode sustancias y conductas asociadas y, el ltimo, en la terapia familiar conductual y de pareja.La razn de ello es la importancia que los investigadores han otorgado a la familia en estosmomentos evolutivos. Cabe considerar que la familia sigue siendo el escenario en el que se re-presentan las adicciones tambin en otras etapas de la vida, y que no slo es la familia de ori-gen, sino tambin las modalidades familiares que se conforman en la fase adulta, las que so-portan, mantienen o padecen los problemas asociados a la adiccin. Existen tambin modelosde intervencin familiar en sentido amplio que, sin embargo, no cuentan con estudios de eva-luacin que atestigen su efectividad, pero que son de enorme inters en la clnica (p.e., Girn,

2006; Palacios, 2006). Nos centraremos, como es el objetivo del presente trabajo, en aquellasque cuentan con trabajos de evaluacin.

A) Terapia Familiar Multidimensional (MDFT, Multidimensional Family Therapy)

La Terapia Familiar Multidimensional para adolescentes es un tratamiento para el abuso dedrogas ambulatorio centrado en la familia. La MDFT examina el uso de drogas de los adoles-centes en trminos de una red de influencias (es decir, del propio individuo, de la familia, decompaeros, de la comunidad) y sugiere que la reduccin del comportamiento no deseado y elaumento del comportamiento deseado ocurren en mltiples maneras en ambientes diferen-tes. Desde esta perspectiva la conducta individual se considera contextualizada dentro de una

red de interconexiones de sistemas sociales, incluyendo el propio individuo, la familia, la es-cuela, el vecindario, los pares, la comunidad y el mbito cultural. Todos estos sistemas socialesde referencia pueden, potencialmente, tener impacto sobre el uso de drogas de los adolescen-tes y tambin sobre otras conductas problemticas relacionadas, y por tanto, bien guiados,tambin pueden convertirse en factores protectores. El tratamiento incluye sesiones individua-les y de toda la familia que tienen lugar en la clnica, en la casa, en la escuela u otros lugarescomunitarios.

Durante las sesiones individuales, el terapeuta y el adolescente trabajan en tareas importantesde aprendizaje, como saber tomar decisiones, negociar, y desarrollar habilidades para resolverproblemas. Los jvenes adquieren capacidad para comunicar sus pensamientos y sentimientos

para poder manejar mejor las presiones de la vida y obtienen destrezas vocacionales. Se reali-zan sesiones paralelas con miembros de la familia. Los padres examinan su estilo particular de


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educar a sus hijos, y aprenden a distinguir la diferencia entre influenciar y controlar as como a

tener una influencia positiva y apropiada con sus hijos (Diamond y Liddle, 1996; Schmidt, Lidd-le y Dakof, 1996).

B) Terapia Familiar Breve Estratgica (BSFT, Brief Strategic Family Therapy)

En el mbito de las adicciones, el principal campo de aplicacin de este modelo ha sido la po-blacin adolescente. La importancia del contexto familiar en esta etapa del desarrollo ha favo-recido la aplicacin de programas basados en el entorno familiar como elemento generador yregenerador de la problemtica adictiva. Es una intervencin breve que se utiliza con adoles-centes que consumen drogas y que presentan otros problemas de conducta. La terapia se cen-tra en la funcin que tiene el uso de drogas que se interpreta como seal del malestar del fun-

cionamiento familiar. El tratamiento dura 8-24 sesiones, dependiendo de la severidad del pro-blema.

La BSFT se ha utilizado con pacientes ambulatorios y con pacientes en unidades de da y co-munidades teraputicas. El NIDA la describe como una terapia utilizada en diversos contextosasistenciales: centros de salud mental, programas de tratamiento para abuso de drogas y otrosservicios sociales (Szapocznik, Hervis y Schwartz, 2003). Adems de incidir sobre el consumo ylas conductas problema en casa y en la escuela, la BSFT aborda la conducta agresiva, el com-portamiento violento, la percepcin de riesgo y el riesgo real en aspectos relacionados con lasexualidad, el acercamiento a pares antisociales y la delincuencia.

Los principios generales que desarrolla este enfoque teraputico son (Szapocznik, Hervis ySchwartz, 2003; Szapocznik y Williams, 2000):

1. La familia es un sistema y por lo tanto lo que afecta a un miembro de la familia afecta a to-dos los miembros del sistema familiar. Segn el enfoque sistmico, el consumo de drogas yotras conductas problema que realiza el adolescente son sntomas que nos sealan que elsistema familiar funciona inadecuadamente.

2. Los patrones de interaccin familiar influyen en el comportamiento de cada miembro de lafamilia. Dichos patrones son conductas de interaccin habituales que se repiten en eltiempo.

3. La intervencin se centra en la planificacin de los objetivos que proporcionen los mediosprcticos para eliminar dichos patrones interactivos que estn directamente vinculados alas conductas que muestra el adolescente (abuso de drogas u otras conductas problema).

Los objetivos que persigue la BSFT son dos, principalmente: (a) eliminar las conductas de abusode drogas y otras conductas problema; (b) cambiar la interaccin familiar que posibilita el sn-toma (consumo de drogas). Parte de la identificacin de los principales problemas en las fami-lias con adolescentes que abusan de las drogas y el perfil y/o caractersticas del adolescenteconsumidor de drogas.

El enfoque de BSFT establece que los cambios en las familias con adolescentes consumidoresde drogas estn directamente relacionados con:


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1. La calidad de la relacin teraputica entre el terapeuta y la familia siendo sta un fuertepredictor de la efectividad de la terapia. El terapeuta de BSFT tiene necesidad de formarun nuevo sistema que incluya al propio terapeuta y la familia, lo que se denomina el sis-tema teraputico en el que el terapeuta es a la vez un miembro del sistema y ejerce de l-der.

2. La produccin del cambio a travs de la reestructuracin. Las tcnicas que se utilizan eneste enfoque para cambiar los patrones de interaccin disfuncionales forman parte de loque se denomina re-estructuracin. El terapeuta trabaja con los miembros de la familia pa-ra que dominen nuevas habilidades de interaccin ms funcionales. Dominar estas nuevashabilidades ms adaptativas proporciona a las familias las herramientas que precisan paragestionar la conducta de abuso de drogas del adolescente y todos aquellos comportamien-tos relacionados. El terapeuta refuerza comportamientos funcionales para garantizar que

sigan utilizndose y a la vez deben reforzarse entre s los miembros de la familia que pon-gan en marcha habilidades ms adaptativas.

La BSFT ha sido evaluada durante ms de 25 aos y cuenta con ciertas evidencias sobre su efi-cacia en el tratamiento de los adolescentes que usan y abusan inadecuadamente de las drogasy de las conductas problema aadidas (trastornos de conducta, asociaciones con pares consu-midores y dificultades en el funcionamiento familiar del adolescente). Est protocolizada y esun enfoque flexible que puede adaptarse a una amplia gama de situaciones, diferentes servi-cios de atencin familiar y a distintas modalidades de tratamiento (ambulatoria, unidad de da,comunidades teraputicas, modalidades mixtas). La BSFT tiene en cuenta los valores culturalesde las diferentes etnias.

C) Terapia Familiar Multisistmica (MSFT, Multisistemic Familiar Therapy)

La MSFT es un modelo de trabajo dirigido especialmente a jvenes agresores violentos y crni-cos cuyo objetivo es prevenir o atenuar la actividad delictiva como un medio para afectar favo-rablemente a sus vidas, a sus familias y a sus comunidades. Para lograrlo, parten de un enfo-que social y ecolgico de la conducta humana que considera la delincuencia como conductamultideterminada: el comportamiento delictivo se une directa o indirectamente con caracte-rsticas importantes de los jvenes y la familia, amigos y escuela (Hengeler, Schoenwald, Bor-duin, Rowland y Cunningham, 1998). De este modo, toda intervencin que pretenda ser e cazdeber ser flexible, integradora y multifactica, para poder ocuparse de los mltiples determi-

nantes de la conducta antisocial.

La MSFT es un enfoque teraputico altamente personalizado en la familia y basado en la co-munidad y es consistente con los modelos de conducta social ecolgicos, los cuales consideranla conducta como el resultado de las interacciones recprocas entre los individuos y los siste-mas interconectados en los que se construye y consolida su propio self. Ya que la MSFT tratade identificar factores que pueden promover o atenuar la conducta irresponsable por parte del

joven y la familia, todo plan de intervencin se desarrolla en colaboracin con los mismos, e in-tegra intervenciones dentro y entre la familia, los amigos, la escuela y la comunidad.

La MSFT ha sido implementada usando el modelo de preservacin familiar. Este modelo enfa-

tiza la condicin de que los servicios basados en el hogar y enfocados hacia la familia sean in-tensivos, con un tiempo limitado, pragmticos, y orientados hacia una meta principal: capaci-


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tar a los padres mediante el aprendizaje de las habilidades y recursos para dirigir las inevita-

bles dificultades que surgen en la crianza de los adolescentes, y relacionarse de forma efectivae independiente con el entorno. Con este fin, los servicios son realizados en entornos delmundo real (casa, escuela, centros recreativos) con la intencin, por una parte, de mantener alos jvenes en sus ambientes naturales, y por otra, de desarrollar una red social de apoyo du-radera entre los padres y el entorno social (Pea, 2003).

En la terapia multisistmica se utilizan estrategias enfocadas en el presente y orientadas haciala accin, incluyendo tcnicas derivadas de la terapia de conducta y la terapia cognitivo-conductual, pero todo esto dentro de un marco integrador y ecolgico. Dado que el conjuntode factores de riesgo y proteccin son nicos para cada familia, el terapeuta desarrolla planesde tratamiento individualizados que se utilizan para mejorar las debilidades especficas de cada

caso (Alba, 2004).

D) Terapia conductual familiar y de pareja

La terapia conductual familiar y de pareja se centra en el entrenamiento en habilidades de co-municacin y en el incremento de la tasa de reforzamiento positivo en las relaciones familia-res. Los candidatos para recibir este tipo de tratamiento son pacientes que estn casados oque conviven con parejas no consumidoras de drogas. Se trata, en realidad, de programas mul-ticomponentes que incluyen tcnicas como el anlisis funcional, la identificacin de relacionesconflictivas que provocan el consumo de drogas, el incremento de la tasa de reforzamientopositivo en las relaciones familiares, la asignacin de tareas, el control estimular, el contrato

conductual, el manejo de contingencias y el entrenamiento en habilidades de comunicacin yde solucin de problemas (Epstein y McCrady, 1998; OFarrell y Fals-Stewart, 2000; OFarrell yFals-Stewart, 2002).

4. Evidencia emprica

A) Terapia Familiar Breve Estratgica (BSFT)

Diversos trabajos han revisado la evidencia emprica disponible sobre la BSFT y terapias deri-

vadas en problemas de conducta en general (Santisteban, Surez-Morales, Robbins y Szapocz-nik, 2006; Szapocznik y Williams, 2000) y en problemas especficamente relacionados con elabuso de drogas en adolescentes (Austin, 2005; Szapocznik, Lpez, Prado, Schwartz y Pantin,2006; Thompson, 2005).

La BSFT se ha mostrado til para favorecer el compromiso de los miembros de la familia con elprograma de tratamiento dirigido al miembro adolescente con problemas de conducta (entrelos cuales se contaba el abuso de drogas). En un estudio con 108 familias hispnicas se asignaleatoriamente a los participantes a dos condiciones: una con BSFT y otra con el tratamientohabitual. Las que asistieron a la BSFT se comprometieron con el tratamiento en el 93% de loscasos, mientras que slo el 42% lo hizo en la condicin de tratamiento habitual (Szapocznik et

al., 1988). Una rplica de este estudio obtuvo cifras del 81% y el 60% respectivamente (Santis-teban, Szapocznik, Perez-Vidal, Kurtines, Murria y La Perriere, 1996).


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Otro estudio asign aleatoriamente a 104 familias a BSFT o control comunitario. Los resultados

mostraron un mayor compromiso de las familias que participaron en la BSFT (81% vs. 61%) ascomo mayor retencin en programa (71% vs. 42%). Adems la BSFT fue ms efectiva en la re-tencin de los casos ms severos (Coatsworth, Santisteban, McBride y Szapocznik, 2001).

Grado de recomendacin A

La Terapia Familiar Estratgica Breve favorece el compromiso de las familias para participar

activamente en el proceso de tratamiento de las conductas adictivas en adolescentes.

Un estudio distribuy aleatoriamente a 102 jvenes de origen hispano con problemas de con-

ducta (entre ellos, el abuso de sustancias) en tres condiciones: BSFT, terapia psicodinmica in-dividual y control recreacional. Las dos primeras se mostraron superiores a la tercera en la re-duccin de problemas emocionales y conductuales de los adolescentes, pero mostraron unimpacto diferente en la dinmica familiar en el seguimiento a un ao: quienes haban asistido ala condicin de BSFT mostraron una mejora significativa en el funcionamiento familiar (estruc-tura, comunicacin, resolucin de conflictos), en tanto que quienes asistieron a la psicoterapiapsicodinmica individual mostraron indicadores de empeoramiento en estas mismas variables,lo que era interpretado desde la teora sistmica como un empeoramiento del sistema familiardebido a la mejora del miembro problema (Szapocznik et al., 1989).


La Terapia Familiar Estratgica Breve mejora la dinmica de funcionamiento familiar y los efec-

tos persisten en el tiempo.

En otro estudio, 126 adolescentes de origen hispano, con problemas de conducta, fueron alea-toriamente asignados a dos condiciones de tratamiento: BSFT y counseling. La BSFT se mostrsignificativamente ms eficaz en la reduccin de problemas de conducta, asociacin con parescon conducta antisocial, y consumo de marihuana. Tambin mostr superioridad en la mejoraen el funcionamiento familiar, pero este efecto result proporcional al grado de desestructu-racin familiar mostrado al inicio, de modo que no aparecieron beneficios asociados a la re-

duccin de los problemas de conducta en familias que presentaban un adecuado funciona-miento en el inicio del tratamiento. La BSFT sera aconsejable slo en el caso de una disfuncinfamiliar asociada al consumo de sustancias y otros problemas de conducta (Santisteban et al.,2003).


La Terapia Familiar Estratgica Breve est especialmente indicada para las familias de adoles-

centes abusadores de drogas con mayor nivel de desestructuracin.

Cuando se ha intentado aplicar el modelo de BSFT a problemas especficamente centrados enel abuso o dependencia de sustancias, ha sido comn encontrar grandes dificultades para re-cabar la participacin continuada de todos los miembros de la unidad familiar en el tratamien-


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to. Para salvar esta dificultad se ha formulado la Terapia para una persona de la familia (One

Person Family Therapy, OPFT; Foote, Szapocznik, Kurtines, Perez-Vidal y Hervis, 1985; Szapocz-nik, Kurtines, Perez-Vidal, Hervis y Foote, 1989). Este procedimiento persigue los mismos obje-tivos que la BSFT (cambios en interacciones familiares desadaptativas y conducta sintomticaen los adolescentes) pero no requiere la presencia de la familia al completo. Si bien este enfo-que parece desafiar el principio bsico sistmico familiar, segn el cual debe trabajarse conjun-tamente con todo el entramado familiar, la propia teora sistmica aporta conceptos justifica-tivos, como el de complementariedad, segn el cual, cuando un miembro de la familia cambia,el sistema responde con cambios que restauran el antiguo funcionamiento o generan unonuevo (Minuchin y Fishman, 1981).


La Terapia Familiar Estratgica Breve centrada en una sola persona del ncleo familiar puede

ser tan efectiva como la inclusin de todo el ncleo familiar en la terapia.

Un ensayo clnico compar los resultados obtenidos mediante la aplicacin completa de laBSFT y la versin modificada para una persona, la OPFT (Szapocznik, Kurtines, Foote, Perez-Vidal y Hervis, 1983; 1986), en 72 familias de origen hispano, con algn adolescente consumi-dor abusivo de drogas, asignndolas aleatoriamente a una u otra modalidad de tratamiento.Los resultados mostraron que ambas modalidades fueron eficaces en reducir el consumo dedrogas y los problemas comportamentales asociados, as como en mejorar el funcionamiento

familiar. La conclusin a la que llegaron los autores, tomando en conjunto toda la investigacinprecedente, fue que una intervencin individual conceptualizada en trminos familiares puedemejorar el funcionamiento familiar, en tanto que una intervencin individual conceptualizadaen trminos individuales puede provocar el deterioro del funcionamiento familiar.


Las terapias individuales que tienen como diana la estructura familiar producen mejores resul-

tados que las terapias individuales que tienen como diana el cambio individual.

B) Terapia Familiar Multidimensional (MDFT) y Multisistmica (MSFT)

Stanton y Shadish (1997) realizaron un metaanlisis sobre los estudios disponibles en terapiabasada en la familia, encontrando que sumados a programas de tratamiento farmacolgico,como los basados en la dispensacin de metadona, mejora la retencin, especialmente enaquellos pacientes con un peor pronstico inicial.


La terapia basada en la familia, sumada a programas de dispensacin de metadona, mejora la

retencin, especialmente en pacientes con peor pronstico inicial.


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Ozechowski y Liddle (2000) efectan otro metaanlisis especficamente dirigido a las interven-

ciones basadas en la familia con adolescentes, revisando diecisis estudios controlados y cua-tro estudios de proceso teraputico. Encuentran como resultado en la mayor parte de los es-tudios que este enfoque familiar favorece la adherencia y la retencin en tratamiento, la re-duccin significativa del consumo de sustancias y de los problemas de conducta asociados, ladisminucin de sntomas psicopatolgicos y la persistencia en el tiempo de los logros. Hay quehacer constar que la mayor parte de los trabajos revisados utilizan una metodologa cognitivo-conductual aplicada a la familia o a algn miembro significativo de ella

Deas y Thomas (2001) elaboran una nueva revisin sobre los estudios controlados que explo-ran resultados de tratamientos en adolescentes con conductas adictivas. Entre ellos, revisanlos tratamientos multisistmicos y basados en la familia, no encontrando publicaciones dife-

rentes a las ya estudiadas por Liddle y Dakof.

Liddle, Rowe, Dakof, Hngaro y Henderson (2004) llevan a cabo un estudio controlado y alea-torizado comparando un tratamiento basado en la MDFT (Liddle 2002; Liddle, Rodrguez, Da-kof, Kanzki y Marvel, 2005) frente a una terapia de grupo de iguales, ambos manualizados. Eltratamiento basado en la familia muestra una eficacia significativamente mayor en la disminu-cin de riesgos y la promocin de procesos protectivos en los dominios individual, familiar, es-colar y grupo de iguales, adems de reducir el consumo de drogas durante el tratamiento. Es-tos resultados apoyan tanto la efectividad como la e ciencia de esta modalidad de tratamiento.


La MDFT muestra mayor eficacia que la terapia de grupo de iguales en la disminucin de ries-

gos y la promocin de procesos de proteccin en las reas individual, familiar, escolar y grupo

de iguales, adems reduce el consumo de drogas durante el tratamiento.

En una revisin de los tratamientos con adolescentes basados en la familia, Liddle (2004) con-cluy que obtena mejores resultados aquellos que utilizaban manuales protocolizados, aun-que la variedad de las intervenciones utilizadas dificultaba su comparacin. De hecho, desde elinicial concepto de terapia familiar, basado en presupuestos sistmicos, se ha evolucionado alestudio de ensayos que slo tienen en comn utilizar enfoques que se centran en la familia.

Estos ensayos muestran, comparados con otros que no se focalizan en la familia, beneficios enrelacin a la adherencia y retencin, mejores resultados en cuanto a reduccin de consumo yde problemas de conducta, mejora de la dinmica familiar y menor adscripcin a grupos deiguales no consumidores. Los resultados indican la necesidad de incorporar a la familia al tra-tamiento de adolescentes con problemas de drogas.


Los tratamientos basados en la familia con adolescentes, comparados con aquellos que no se

focalizan en la familia, muestran beneficios en la adherencia y retencin, mejores resultados en

la reduccin de consumo y problemas de conducta, mejora de la dinmica familiar y menor

adscripcin a grupos de iguales consumidores.


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Una nueva revisin (Rowe, Liddle, Dakof y Henderson, 2004) muestra que la MDFT ofrece re-

sultados favorables en la mejora del funcionamiento escolar de los adolescentes tratados. Enun estudio de casos (Shelef, Diamond, Diamond y Liddle, 2005) se encuentra una relacin con-sistente entre la proximidad entre profesionales y familiares y su participacin en el trata-miento, por un lado, y los resultados alcanzados, por otro, recomendndose que, cuando setrata a adolescentes, profesional y familiares deben consolidar una alianza duradera en la me-dida en que sta predice el xito o el fracaso de la terapia. El modelo de MDFT ha sido recien-temente adaptado para su aplicacin en recursos semirresidenciales para adolescentes adictos(Liddle, Rowe, Gonzalez, Henderson, Dakof y Greenbaum, 2006).

Grado de recomendacin 3

Consolidar una alianza duradera entre adolescente, profesional y familiares correlaciona con el

xito de la terapia.

No obstante, tambin hay que hacer constar los resultados de un reciente metaanlisis que,sin centrarse especficamente en trastornos adictivos, explora la eficacia de los tratamientoscentrados en la familia para adolescentes (Terapia Familiar Multisistmica) con problemas deconducta. El metanlisis incluy estudios sobre padres abusivos o negligentes, delincuentessexuales juveniles, delincuentes juveniles violentos y crnicos, delincuentes juveniles que abu-san de sustancias y adolescentes psquicamente perturbados. Los autores concluyen que noexisten pruebas concluyentes de la efectividad de la TMS en comparacin con otras interven-

ciones con los jvenes; no existen pruebas de que la MSFT tenga efectos perjudiciales (Littell,Popa y Forsythe, 2007).

C) Terapia conductual familiar

Los estudios sobre la eficacia de las intervenciones familiares y de pareja han encontrado en lamayora de ellos resultados positivos tras la aplicacin de este tipo de estrategias (Miller et al.,1995). Las distintas investigaciones de los equipos de McCrady y de OFarrell con pacientes al-cohlicos han marcado la pauta en este sentido. En tres de estos estudios (McCrady, Lon-gabaugh et al., 1986; McCrady, Noel, et al., 1986; McCrady et al., 1991), los sujetos del grupode terapia familiar conductual obtuvieron mejores resultados a los seis, doce y dieciocho me-

ses de seguimiento respectivamente que los otros dos grupos de tratamiento. Resultados simi-lares fueron encontrados por Bowers y Al-Redha (1990), en donde los alcohlicos del grupo detratamiento en el que se haba incluido a las esposas, consuman menos alcohol al ao de se-guimiento que los que haban recibido un tratamiento individual estndar.

OFarrell, Cutter y Floyd (1985) compararon la terapia conductual familiar ( behavioral maritaltherapy, BMT) con la terapia interaccional (grupo en el que se enfatizaba el apoyo mutuo, laexpresin de sentimientos y la solucin de problemas a travs de la discusin) y un grupo con-trol. Ambas condiciones experimentales mejoraron en el ajuste familiar, mientras que el grupoconductual obtuvo mejores resultados en la abstinencia del consumo de alcohol.


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En un estudio posterior (OFarrell et al., 1996), se comprob que la BMT era ms eficiente (en

trminos de costes legales, sanitarios, etc.) adems de ms eficaz para obtener la abstinenciaque la terapia interaccional.

Fals-Stewart, O`Farrell y Birchler (1997) hallaron que la terapia de pareja conductual era mseficaz y ms eficiente que la terapia individual para reducir el consumo de alcohol, mantener laabstinencia a largo plazo y reducir los problemas legales, familiares y sociales.

En un estudio longitudinal a dos aos (O`Farrell, Van Hutton y Murphy, 1999) la terapia de pa-reja redujo de forma significativa el consumo de alcohol y mejor el funcionamiento familiar.

En un reciente desarrollo de la terapia de pareja que los autores denominan Community Rein-

forcement and Family Training (CRAFT), Miller, Meyers y Tonigan (1999) incluan los siguientescomponentes: entrevista motivacional, entrenamiento en manejo de contingencias para refor-zar la abstinencia, entrenamiento en habilidades de comunicacin, identificacin de activida-des que podan competir con la bebida, identificacin de situaciones de riesgo e identificacinde actividades reforzantes para la pareja. Los resultados mostraron que el CRAFT obtena me-

jores resultados que otros dos modelos diferentes de intervencin familiar (Al-Anon y la inter-vencin de confrontacin delJohnson Institute). En el mismo sentido, Meyers, Miller, Hill y To-nigan (1999) encontraron que esta modalidad de terapia de pareja incrementaba la abstinen-cia y la adhesin al tratamiento, y reduca las conductas depresivas, la ansiedad, la ira y la sin-tomatologa fsica aversiva de las personas allegadas a los pacientes.

En un estudio realizado con adictos a la herona y a la cocana en un programa ambulatorio, secompar una terapia individual de entrenamiento en afrontamiento de situaciones de riesgocon la aplicacin de la misma terapia ms la BCT (12 sesiones). Los pacientes de este ltimogrupo mostraron menos consumo de drogas, ms periodos de abstinencia, menos arrestos ymenos hospitalizaciones asociadas al uso de drogas, a los doce meses de seguimiento (Fals-Stewart, Birchler y OFarell, 1996). La ventaja de aadir terapia de pareja a la terapia individualse ratific en un estudio posterior utilizando este mismo diseo (Winters y cols., 2002).

En un segundo estudio, la BCT se aplic durante 24 sesiones a sujetos en un programa de man-tenimiento con metadona. Como en el caso anterior, los sujetos del grupo BCT obtuvieron me-nos analticas positivas y mejores relaciones de pareja que el grupo que solo recibi terapia in-

dividual, durante los seis meses del tratamiento (Fals-Stewart, OFarrell y Birchler, 2001).

En otro estudio de este mismo equipo, los resultados mostraron que los pacientes en un pro-grama con naltrexona y que adems reciban terapia individual y CBT, lograban ms das deabstinencia y menos problemas legales y familiares al ao de seguimiento que los pacientesdel grupo de naltrexona ms terapia individual (Fals-Stewart y OFarrell, 2003).


La terapia conductual de pareja, dirigida a mejorar las relaciones familiares, ayuda a incremen-

tar las tasas de abstinencia.


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En definitiva, se puede deducir de los resultados de la mayora de estos estudios que las tcni-

cas orientadas a mejorar las relaciones familiares de los pacientes puede ser un componentecrtico de los programas de tratamiento. De hecho, las tcnicas de manejo familiar son unaparte importante de la CRA, uno de los programas de tratamiento del alcoholismo con mejorsoporte emprico en estos momentos.


Con los pacientes que conviven con parejas no consumidoras de drogas debe aplicarse terapia

conductual familiar y/o de pareja.

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terapias centradas en la familia

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