TERAPIA PUENTE

¿Cuándo sí y cuándo no?

M Dolores Tàssies Penella

Servicio de Hemoterapia y Hemostasia

Hospital Clinic. Universidad de Barcelona

Manejo perioperatorio del paciente

anticoagulado

1) Evaluación del riesgo tromboembólico del paciente.

2) Evaluación del riesgo hemorrágico del procedimiento.

Decisiones:

Seguir con anticoagulación

Suspender la anticoagulación: - con terapia puente

- sin terapia puente

¿Cual es la calidad de la evidencia

en que se basa la terapia puente?

1. Evidencia buena basada en ensayos clínicos

aleatorizados

2. Se dispone de escalas validadas para el riesgo

trombotico y hemorragico perioperatorio

3. No hay ninguna evidencia

4. Ninguna de las anteriores

GRADO DE EVIDENCIA 2C

GRADO DE EVIDENCIA 2C

Bridging therapy with unfractionated heparin or low-molecular-weight heparin (LMWH) is recommended

for patients with AF and a mechanical heart valve undergoing procedures that require interruption of

warfarin. Decisions on bridging therapy should balance the risks of stroke and bleeding.

(Level of Evidence: C)

For patients with AF without mechanical heart valves who require interruption of warfarin or

new anticoagulants for procedures, decisions about bridging therapy (LMWH or unfractionated heparin)

should balance the risks of stroke and bleeding and the duration of time a patient will not be

anticoagulated. (Level of Evidence: C)

GRADO DE EVIDENCIA 1C

ACCP

What is the Risk of peri-operative Thrombosis an bleeding?

• No validated risk stratification schemes to reliably separate VKA-treated patients into risk strata for thromboembolism and bleeding.

• Our recommendations are based largely on indirect evidence and clinical experience.

• The risk stratification schemes are meant to provide general guidance; however, patient management may vary depending on individual patient characteristics, the surgery or procedure type, and patient values and preferences.

DEFICIENCIES IN CURRENT EVIDENCE

ACCP estratificación del riesgo trombembólico según la

indicación de anticoagulación

Basada en evidencia indirecta de estudios con pacientes fuera del marco

perioperatorio

Spyropoulos 2010

ACCP riesgo hemorrágico según el tipo de

intervenciónEvidencia basada en series de casos y en determinados tipos de cirugía

Escalas de riesgo hemorrágico quirúrgico: no validadas y no consideran el efecto en pacientes anticoagulados

2012

Mayo Clinic Thrombophilia Center

2.182 pacientes,

2.484 procedimientos

1.496 con heparina

Sangrado a los 90 días

Tafur JTH 2012

Escalas de estratificación del riesgo

• Escalas de riesgo trombótico en FA

– CHADS2, CHA2DS2-VASc

• Escalas de riesgo hemorrágico

– HAS-BLED

– ATRIA

• NO validadas prospectivamente de manera específica para manejo perioperatorio de paciente anticoagulado.

The HAS-BLED score predicts bleedings during bridging of

chronic oral anticoagulation. Results from the national

multicentre BNK Online bRiDging REgistRy (BORDER)

Omram H et al Thromb Haemost 2012.

Registro prospectivo, observacional, multicéntrico alemán que evalua:

1) La practica clínica en manejo perioperatorio

2) Los eventos embólicos y hemorrágicos

3) Identificación de factores predictivos de efectos adversos

1.000 procedimientos invasivos (94% terapia puente)

1 hemorragia mayor

35 hemorragias relevantes

Predictores independientes de hemorragia:

• Valvula mecánica (p=0.0002)

• HAS-BLED score (<0.0001). Si ≥3 (HR 11.8, IC95% 5.6–24.9,

p<0.0001).

¿Que cirugías/procedimientos

invasivos podrían realizarse sin

interrumpir la anticoagulación?

1. Neurocirugia de corta duración

2. Fibrogastroscopia

3. Colocación de marcapasos

4. 2 y 3

5. Todas ellas

Pacientes con riesgo tromboembólico

moderado-alto

Estrategia emergente: no interrumpir el ACO en procedimientos

invasivos de bajo riesgo hemorrágico

Patel JP BJH 2013

• In patients receiving OAT with an INR 4.0, simple dental extractions can be performed safely without interruption or modification of OAT, using local hemostatic measures.

• Suturing of the wound should be reserved for cases with a greater extent of surgical trauma, and when primary hemostasis is insufficient.

• There is no need for bridging therapy with low-molecular-weight heparin in patients undergoing minor dentoalveolar procedures, although this approach can be used in patients with major oral surgical interventions.

• BRUISE CONTROL: Estudio aleatorizado, ciego, controlado, en pacientes con riesgo tromboembólico moderado-alto

• 681 pacientes aleatorizados

• La implantación de marcapasos o desfibrilador es pacientes anticoagulados es más segura si no se interrumpe el tratamiento que si se realiza terapia puente.

2013

Birnie et al NEJM 2013

¿Cual es la eficacia y seguridad de

la terapia puente?

1. Es totalmente segura en todos los pacientes

2.No debe hacerse porque aumenta el riesgo de

trombosis

3. No debe hacerse porque incrementa el riesgo

de sangrado

4. Ninguna de las anteriores

34 estudios: - 1 aleatorizado

- 33 estudios de cohortes prospectivos o retrospectivos

7.118 pacientes con terapia puente/ 5.160 pacientes sin terapia puente

Circulation 2012

TROMBOEMBOLISMO

NS

SANGRADO

OR: 5.4

OR: 3.6

Siegal et al Circulation 2012

SANGRADO

MAYOR

Estudio ORBIT-AF. Observacional prospectivo de pacientes con FA en EEUU

7.372 pacientes. Media de seguimiento 24 meses.

2.803 interrupciones en 2.200 pacientes (30%)

Terapia puente en 24%: HBPM en 73% y HNF en 15%

Características de los pacientes que recibieron terapia puente:

- Mas antecedente de ictus/AIT previo (22% vs 15%, p=0.0003)

- Mas SV mecánicas (9,6% vs. 2,4%, p<0.0001)

- No diferencias en score CHA2DS2-VASc (score >2 en 94% vs. 95%)

Circulation 2015

ORBIT-AF Steinberg et al. Circulation 2015

Sangrado (mayor o que requiera hospitalización en los 30 días post procedimiento) más

frecuente en pacientes con terapia puente (5.0% vs 1.3%, OR 3.84, P<.0001)

Similar frecuencia de eventos cardiovasculares (ictus, embolismo sistémico, IAM o hospitalización por causa cardiovascular los 30 dias post procedimiento.

ORBIT-AF Steinberg et al. Circulation 2015

Ensayo clinico aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo:

1.884 pacientes, 950 placebo y 934 HBPM.

• CHADS2 medio 2,4

• No incluye pacientes con prótesis valvular cardiaca

• Procedimientos quirúrgicos: 89% de bajo riesgo de sangrado

• 653 pacientes con AAS, 60% no la suspenden

• Dalteparina 100u/kg/12h

2015

BRIDGE. Effectiveness of Bridging

Anticoagulation for Surgery

Próximamente…

• PERIOP-2. Post-Operative Low MolecularWeight Heparin Bridging

Therapy Versus Placebo Bridging Therapy for Patients Who Are at High

Risk for Arterial Thromboembolism (NCT00432796)

– 1773 pacientes con válvulas mecánicas o FA con factor de riesgo

mayor de ictus

– HBPM 3 días pre y aleatorización a HBPM o placebo post

procedimiento quirúrgico

– Seguimiento 90 días

– Resultado primario: tromboembolismo

– Resultado secundario: sangrado mayor

1. Decisión de interrupción o no del ACO

2. Decisión de hacer terapia puente o no

¿Es necesario realizar terapia puente con

heparina en pacientes anticoagulados con

DOACs?

1. No es necesario

1. Hay que hacerla siempre

2. Solo indicada heparina preoperatoria

3. Es necesario individualizar valorando el

riesgo trombotico y hemorrágico

Vanassche et al EHJ 2014

AVK DOAC

Experiencia de los ensayos clínicos pivotales

Circulation 2012

Circulation 2014

Blood 2014

NO DIFERENCIAS

en sangrado

Estudios no diseñados para contestar esta pregunta

La mayoria de procedimientos quirúrgicos fueron “menores”

Faraoni et al. Critical Care 2015

Faraoni et al. Critical Care 2015

For procedures with low haemorrhagic risk, a therapeutic

window of 48 hours (last administration 24 hours before

surgery, restart 24 hours after) is proposed.

For procedures with medium or high haemorrhagic risk, we

suggest stopping DOAs 5 days before surgery to ensure

complete elimination in all patients. Treatment should be

resumed only when the risk of bleeding has been

controlled.

In patients at high thrombotic risk (e.g. those in atrial

fibrillation with a history of stroke),bridging with heparin is

proposed.

2011

• 2179 patients reclutados prospectivamente en el registro.

• 595 (27.3%) sometidos a 863 procedimientos quirúrgicos o invasivos:

minimos 135 (15.6%), menores 641 (74.3%), y mayores 87 (10.1%)

• Pacientes en tratameinto con rivaroxaban (76%), dabigatran (23.5%) y apixaban (0.5%).

• Indicacion de NOAC: FA (81.1%), TVP (17.1%), otros (1.7%).

Beyer-Westerndof EHJ 2014

Riesgo de sangrado mayor

Tipo de procedimiento p<0.001

Terapia puente con heparina p=0.023

Estudio PAUSE

Perioperative anticoagulant use (dabigatran,

rivaroxaban, or apixaban) for elective surgery

ClinicalTrials.gov NCT02228798.

Study Type: Observational

Study Design: Observational Model: Cohort

Time Perspective: Prospective

To establish a safe, standardized protocol for the perioperative management of

patients with atrial fibrillation (AF) who are receiving a novel oral anticoagulant

(NOAC) drug, either dabigatran, rivaroxaban or apixaban, and require an elective

surgery/procedure.

MUCHAS GRACIAS