terapia fotodinámica en pacientes con acné inﬂamatorio

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Resumen

Introducción: La terapia fotodinámica es un proce-dimiento útil en el manejo del acné inflamatorio. Diversos esquemas terapéuticos se han usado.

Objetivo: Demostrar eficacia y tolerancia de una sesión de TFD-MAL en el manejo del acné inflamatorio.

Métodos: Una sesión de TFD-MAL y luz roja por cuatro minutos e incubación de tres horas fue realizada en 30 pacien-tes portadores de acné inflamatorio, leve, a moderadamente severo.

Resultados: Resolución clínica de las lesiones a las seis semanas fue considerada buena (mejoría mayor al 50%) en un 70% según evaluación médica y en un 66,6% según evaluación por el paciente. Se consignaron efectos adversos de eritema, descamación y rezumación leves dentro de las primeras 48 horas de la terapia en una gran proporción de pacientes. No se presentaron efectos adversos residuales a la semana 6. La encuesta de satisfacción relacionada a toleran-cia y rapidez de acción demostró aceptación de la terapia en un 56% de los casos.

Conclusión: La TFD-MAL con una sesión, incubación de tres horas y cuatro minutos de iluminación con luz roja cons-tituye una buena alternativa terapéutica para el manejo del acné inflamatorio recalcitrante o en pacientes con contraindi-caciones a terapias habituales.

Palabras clave: Acné inflamatorio, terapia fotodinámica, Metil-Aminolevulinato (MAL).

María Isabel Herane H.,1 Cecilia Orlandi J.2 1Dermatóloga en consulta privada. 2Dermatóloga, Universidad Diego Portales-Clínica Orlandi

TRABAJO ORIGINAL

Terapia Fotodinámica en Pacientes con Acné Inflamatorio Facial Leve a Moderadamente Severo: Estudio Abierto en 30 Pacientes Chilenos

Correspondencia: Dra. María Isabel Herane H.E-mail: [email protected]

Summary

Introduction: Photodynamic therapy is useful in the treat-ment of inflammatory acne. Several modalities have been used.

Objective: To prove efficacy and tolerance of one session of PDT-MAL in the management of inflammatory acne.

Methods: One session of PDT-MAL, for 4 minutes of red light, with anincubation period of 3 hours was performed in 30 patients with inflammatory mild to moderate-severe acne.

Results: Clinical resolution at 6 weeks was considered good (resolution over 50%) in 70% of the patients under der-matologist evaluation and in 66.6% under patient evaluation. Adverse effects such as eythema, desquamation, oozoning were light and present in the first 48 hrs in a great proportion of cases. No adverse effects were seen at week 6. Satisfaction interview related to tolerance and speed of action showed good therapy acceptance in 56% of the patients.

Conclusion: One session of PDT-MAL after 3 hours of incu-bation period and 4 minutes of red light is a good therapeutic option for the management of resistant inflammatory acne or to be used in patients with contraindication of common therapies for acne.

Key words: Inflammatory acne, photodynamic therapy, methil - aminolevulinate (MAL).

INTRODUCCIÓNEl acné vulgaris es un desorden común multifactorial

que afecta a la unidad pilosebácea con una prevalencia esti-mada del 70% al 84%.(1) La etiología es un proceso complejo que incluye hipercornificación ductal, aumento de la produc-ción de sebo, colonización con Propionibacterium acnes y una respuesta inmune inflamatoria secundaria.(2, 3) Los pacientes

se presentan clínicamente con comedones cerrados y abi-ertos en los tipos de acné no inflamatorio, además de sebor-rea, lesiones inflamatorias como pápulas, pústulas, nódulos, pseudoquistes y cicatrices (acné inflamatorio). Se acompaña de compromiso psicosocial en un porcentaje importante de casos, con baja autoestima y sentimientos de vergüenza e inferioridad.(4) Los tratamientos convencionales están dirigidos contra los factores patogénicos de la enfermedad e incluyen una amplia variedad de medicamentos orales o tópicos como antimicrobianos, agentes anti-inflamatorios,

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hormonas y retinoides.(5) Más recientemente tratamien-tos diversos basados en luz y láseres se han usado en el manejo del acné. En general, estos tratamientos tienen dos blancos terapéuticos principales, cuales son la reducción del P acnes y la disrupción del funcionamiento de la glán-dula sebácea, pudiendo haber también una propiedad anti-inflamatoria vía acción en citoquinas.

Como parte de su metabolismo, las bacterias P acnes producen compuestos porfirínicos que absorben la luz visible y varias otras longitudes de onda, incluyendo la luz roja y azul entre los 700 y 400 nm. La absorción de luz excita a las porfiri-nas produciendo singletes de oxígeno y radicales libres reactivos. Los radicales de oxígeno dañan los lípidos de las paredes del P acnes, destruyéndolos, y ejercen una acción fototérmica en las glándulas sebáceas. Diversas fuentes de luz , con longitudes de onda variables, afectan al P acnes como los aparatos con luz pulsada (luz de amplio espectro), láser KTP (532 nm), PDL (585-505 nm), láseres de diodo infrarrojos, luz azul, luz roja (610- 635 nm) y que corresponden al máximo de absorción de las porfirinas.(6-11) En general, a mayor longitud de onda la penetración es más profunda, pero la eficacia en la activación de las porfirinas es menor.(12-16)

El uso de fotosensibilizantes con las terapias de luz incrementa la destrucción bacteriana. Esto se logra con terapia fotodinámica (TFD) con fotoactivación con Ácido Aminolevulánico (ALA) o con Metil-Aminolevulinato (MAL) mediante luz, láseres o luz pulsada intensa. El mecanismo de acción en estos casos es bactericida y por destrucción de los sebocitos de las glándulas sebáceas, reduciendo la secreción sebácea por un determinado tiempo, efecto que se logra en mayor proporción usando láseres infrarrojos y de longitud de onda larga (ej. 1320-1064 nm).(17)

La TFD con ALA y MAL ha demostrado eficacia en el tratamiento del acné, y la necesidad de nuevas alternativas terapéuticas en el manejo de esta patología ha inducido a su uso en el manejo del acné. Diversos esquemas terapéuticos se han utilizado, en general, con buen resultado clínico.(18)

El objetivo de este estudio es demostrar la eficacia clínica y la tolerancia de una sesión de TFD con uso de MAL y luz roja, con tiempo de incubación de tres horas y exposición de cuatro minutos, en el manejo del acné inflamatorio, leve, a moderadamente severo.

PACIENTES Y MÉTODOSTreinta pacientes voluntarios (16 hombres y 14 muje-

res), con edades comprendidas entre los 15 y 25 años de edad (media: 18 años), portadores de acné inflamatorio facial de carácter moderado a moderadamente severo y pieles Fitzpatrick tipos II-III y con resistencia a terapia con-vencional fueron enrolados. El tiempo promedio de evolu-ción del acné fue de cuatro años.

Un 75% de los pacientes presentaba antecedentes familiares de acné (madre 29%; hermanos 24%; padre 18%).

La definición del grado de severidad del acné estuvo basada en la clasificación del grupo de trabajo de Acné de SOCHIDERM.(19) Un 24% presentaba acné leve, un 52 % presentaba acné moderado, y un 24%, moderado-severo. La localización del acné en el grupo estudiado se distribuyó en un 80% en cara exclusiva; un 8% compromiso de cara/espalda; un 8% con afectación de cara/tórax anterior y un 4% con afectación en las tres localizaciones. Se explicaron a los pacientes los objetivos de la terapia, sus beneficios y efectos adversos y se les indicó claramente que debían continuar con la terapia indicada por su médico tratante y controles posterior a las seis semanas de duración del estudio.

Los pacientes debían estar sin tratamiento antiacné tópico por 15 días ni oral por 30 días antes del inicio del estudio. Se excluyeron pacientes en tratamiento con drogas fotosensibilizantes o con probabilidad de exposi-ción solar intensa durante el protocolo. Un consentimiento informado fue firmado por el paciente o por sus padres o tutores en menores de 18 años.

Los pacientes fueron examinados clínicamente, foto-grafiados y se les realizó un examen de tecnología VISIA® previo al tratamiento y en los controles a los 15 y 30 días. Una encuesta de evaluación final de satisfacción se realizó a las seis semanas.

Una escala de severidad global del médico fue empleada (empeoramiento; sin cambios; mejoría [mejoría mayor al 50%]; mejoría notable [de 51-85%] y perfecto [de 86%-100%]). Los efectos adversos fueron consignados.

Se evaluaron los efectos adversos a los días 15 y 30 en una escala de severidad de leve, moderada a severa. Se evaluaron eritema, descamación, vesiculación, rezumación.

Después de la iluminación los pacientes fueron con-sultados por el dolor mediante una escala visual análoga (VAS) de 0 a 10 (siendo 0 sin dolor y 10 dolor máximo imaginable).

La tecnología VISIA® permitió la evaluación de conteo de porfirinas y cambios en el tamaño de los poros.

TRATAMIENTOCrema de MAL 160 mg/g-1 (Metvix®) fue aplicada a todo

el rostro en forma pareja en capas de 1 mm de grosor (por encima de la línea mandibular), excluyendo el área periocular y cubierta por vendaje oclusivo adhesivo (Tegaderm®). Des-pués de tres horas la crema fue retirada con agua e inmedia-tamente se realizó la iluminación con luz roja no coherente usando el equipo Aktilite CL 128 (promedio de longitud de onda 635 nm, dosis de luz 37 J /cm2) por cuatro minutos por cada área facial a tratar. Una única sesión de TFD fue



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realizada. Se indicó uso de filtro solar libre de aceites, no comedogénico, cada una hora posterior a la terapia y no salir de su casa ni exponerse a fuentes lumínicas por las primeras 36 hrs posteriores a la TFD. Todos los pacientes se controlaron inicialmente a las 48 hrs para evaluar eri-tema, descamación u otro efecto adverso y a los 15 y 30 días.

No se indicó terapia antiacné durante las seis sema-nas del estudio, la que fue indicada al control final (semana 6) junto con realizar la encuesta de satisfacción.

Se realizó análisis estadístico mediante el software S.P.S.S. (Statiscal Package for Social Sciences) aplicando prueba T-Student para diferencias de medias de número de porfirinas y poros.

RESULTADOSLos resultados demuestran eficacia clínica con mejo-

ría (> 50%) en la evaluación clínica efectuada por el der-matólogo en porcentajes de 93,3% y 70% a los 15 y 30 días, respectivamente y mejoría de un 93,3% y 66,6% en la evaluación efectuada por los pacientes. Mejorías notables se comprobaron en un 6,6% y 23,3% a los 15 y 30 días (médico) y en un 6,6% y 20% a los 15 y 30 días (paciente). No se consignaron mejorías calificadas como perfectas, o sea, mayores al 86% en ningún paciente. Un caso empeoró (3,3%). (Gráficos 1- 2) (Figuras 1-8).

Los efectos adversos principales presentados se resu-men en los Gráficos 3 y 4. Lo más notorio fueron eritema y descamación de carácter leve principalmente y que en oca-siones persistió al control de la semana 6. En un pequeño número de pacientes se observó durante las primeras 48 hrs una reacción micropustular en algunas áreas de la cara que fue satisfactoriamente tratada con cremas antibióticas y que cedió a los dos días de iniciado este tratamiento. Esta reacción fue más apreciable e incluso se podía predecir su ocurrencia en aquellos pacientes portadores de hiperse-borrea facial (Figuras 9-11). No hubo efectos adversos más allá de los 45 días ni se detectaron casos de cicatrices ni hiperpigmentación postinflamatoria.

La medición del dolor durante la terapia se evaluó con una escala visual análoga de 0-10, siendo la media de dolor de 6,8 en mujeres y 7,6 en hombres. Se recomendó el uso de Paracetamol 500 mg a 1 g cada ocho horas. En general, el dolor cedía con compresas de hielo y analgési-cos en un plazo no mayor a ocho horas.

La evaluación de cambio en el número de porfiri-nas y del tamaño de los poros realizado con equipo Visia® demostró que las porfirinas cayeron en un 40,3% a los 15 días y en un 17,9% entre los 15 días y los 30 días (Grá-fico 5) (Figura 12). No hubo cambios significativos en el tamaño de los poros.

La encuesta de satisfacción demostró una tolerancia muy buena/buena en el 56% de los pacientes. Esta cifra se repite en cuanto a la opinión de los enfermos de la rapidez de acción de la terapia (Gráficos 6, 7).

Gráfico 1. Mejoría clínica evaluada por el médico.

Gráfico 2. Mejoría clínica evaluada por el paciente.

Gráfico 3. Efectos adversos: eritema a los 15 y 30 días.

María Isabel Herane H., Cecilia Orlandi J.


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Porfirinas (410) Porfirinas (16) Porfirinas (7)

Figura 12. Ejemplo de caída de porfirinas en paciente N° 14 (mejilla derecha desde 410 a 7).

Gráfico 4. Efectos adversos, descamación a los 15 y 30 días.

Gráfico 5. Caída del número de porfirinas desde T0 a T15 y T30.

Figuras 1-4. Acné moderado tratado con una sesión de TFD /MAL por cuatro minutos. Se aprecian claramente descamación y eritema a las 48 hrs.

Figuras 5-8. Paciente con acné moderado y colitis ulcerosa en trata-miento. Resultados a los 30 días de una sesión TFD/MAL por cuatro minutos.

Figuras 9-11. Reacción moderada eritematosa y micropustular a las 48 hrs del tratamiento.



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DISCUSIÓNLos resultados de este estudio demuestran la eficacia

de TFD-MAL en el manejo del acné inflamatorio facial leve a moderadamente-severo con reducción significativa del número total de lesiones inflamatorias.

La eficacia de esta modalidad terapéutica está ava-lada, además, por múltiples publicaciones usando ALA/TFD en crema al 20% y dosis de luz variables para el trata-miento del acné leve o moderado de espalda y acné facial recalcitrante.(20-23) En un estudio diferente, Hongcharu W et al.(20) demostraron mejorías significativas de las lesiones inflamatorias por alrededor de 10 semanas después de un solo tratamiento y de unas 20 semanas después de trata-mientos múltiples. Itoh et al. también comprueban eficacia clínica hasta por seis meses después de una aplicación de ALA/TFD en pacientes con acné facial intratable.(22)

La aparición posterior del derivado MAL para varia-das condiciones de piel, (24, 25) y posteriormente su uso en TFD asociado a luz roja en acné avalado por algunas ven-tajas comparativas que ofrecería MAL como una mejor penetración y mayor selectividad cutánea frente a ALA, permitieron iniciar los ensayos en acné inflamatorio. Por otro lado, el efecto de la luz roja sola en acné aparece

como de mayor eficacia que la observada con la luz azul, atribuible a una mayor sensibilidad del P acnes a la inacti-vación y a una profundidad de penetración tisular mayor con la luz roja.

Diversos estudios de uso de MAL-TFD en acné demuestran buenas tasa de mejoría de lesiones inflama-torias con periodos de incubación de tres horas y exposi-ciones variables en número de dos-tres sesiones repetidas de ocho minutos cada una. Los porcentajes de mejoría de las lesiones inflamatorias fueron variables desde 54% a 68%.(26-28) Estudios recientes que utilizaron ALA en crema al 10% oclusiva y luz roja permiten obtener mejorías exce-lentes de 22% con una sesión, de 34% con dos cursos tera-péuticos y el 44% restante requirió tres cursos de terapia para obtener mejorías en un seguimiento a seis meses.(29)

Un estudio reciente en Chile comparó terapias de TFD con ALA o MAL con dos sesiones en cada paciente sepa-radas por 15 días, obteniendo buenos resultados clínicos con ambos fotosensibilizantes.(30) En nuestro estudio se lograron mejorías con reducción de lesiones inflamatorias mayores al 50% en un porcentaje mayor al 90%, según evaluación del médico, y de los pacientes en el control a las seis semanas de realizada la terapia. Importante es des-tacar que estos resultados se obtuvieron con irradiaciones cortas de tan sólo cuatro minutos por cada mitad de la cara.

Existen reportes conflictivos sobre la acción bacte-ricida de la TFD en P acnes in vivo; otros factores como disrupción de las glándulas sebáceas limitada al área de exposición y reducción secundaria de la obstrucción y de la hiperqueratosis folicular explicarían su acción.(20, 23) En este estudio se observó una reducción significativa de la media del conteo de porfirinas de 40,3% a los 15 días y de 17,9% a los 15-30 días, acompañada de mejoría clínica que avala la acción antibacteriana. No hubo cambios en el tamaño ni en el conteo de poros.

El dolor es un efecto adverso importante en TFD en general y de la TFD en acné en particular,(27) es variable en intensidad según la localización de las lesiones (mayor dolor en cabeza que tronco o extremidades, de la pato-logía a tratar (mayor dolor en queratosis actínicas que en el tratamiento de enfermedad de Bowen o de carcino-mas basocelulares), de la extensión del área a tratar y del sexo (mayor dolor en el sexo masculino).(31) El dolor, según algunos autores, se correlacionaría con la fluorescencia por protoporfirina IX y las fluencias usadas.(32) No se corre-laciona con el fototipo de piel.(31) El dolor no se puede prevenir con el uso de anestésicos tópicos tipo mezclas eutécticas de lidocaína y prilocaína al 2,5% (EMLA) previo al tratamiento.(33) El dolor severo se puede disminuir durante la iluminación con el uso de aguas termales frías(34)

Gráfico 6. Encuesta de satisfacción: tolerancia.

Gráfico 7. Encuesta de satisfacción: rapidez de acción.

¿Qué le pareció en términos de tolerancia?

¿Qué le pareció en términos de rápidez?



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y enfriamientos con packs helados. La media de dolor en este ensayo fue de 6,6 en mujeres y 7,6 en hombres. Un 56% de los pacientes, sin embargo, y a pesar del dolor, calificaron el tratamiento como muy bueno o bueno. El dolor tiende a disminuir con tratamientos posteriores en aquellos estudios en que se usa más de una sesión de ilu-minación.(6, 27)

La mayoría de los pacientes experimentaron eritema y erupción micropustular en las primeras 48 hrs, que cedie-ron con cremas antibióticas; algunos presentaron exfolia-ción epidérmica y formación de costras que cicatrizaron en forma espontánea. No hubo efectos adversos más allá de los 45 días ni se detectaron casos de cicatrices ni hiper-pigmentación postinflamatoria.(29)

El efecto clínico beneficioso de la TFD dependerá de varias condiciones asociadas a la terapia como la fluencia usada, el periodo de incubación, el tipo de luz y la penetra-ción del fotosensibilizante. Se postula que existirían efectos de la TFD de “baja dosis” y de “alta dosis”.(35) Aquellas TFD con alta eficacia clínica se relacionan con una reducción en el funcionamiento de las glándulas sebáceas y ello se consigue usando ALA o MAL y una fluencia alta de luz roja. Esta condición al parecer produce una disrupción de la integridad del epitelio folicular, sitio responsable de los procesos inflamatorios que ocurren en el acné. Las especies reactivas de oxígeno (EROS) generadas por los neutrófilos favorecen la destrucción de la pared, y con la TFD aumentan estas EROS y desencadenan fenómenos inflamatorios mediante la génesis de TNF-alfa y de IL-6 e IL-1.(36) El incremento en el recambio celular epidérmico conlleva una disminución de la obstrucción y de la hiper-queratosis folicular.

La TFD puede contribuir inmunológicamente en varias enfermedades inflamatorias con resultados similares a los que se obtienen con UVA y PUVA y además desre-gulando las células inflamatorias infiltrantes en lesiones de acné. La TFD modula la expresión exagerada de los recep-tores toll-like que participan en las reacciones inflamato-rias contra los sebocitos. Estas acciones podrían explicar la excelente respuesta antiinflamatoria, especialmente en pseudo-quistes en los pacientes de este estudio.

Otro efecto biológico de la TFD es el efecto antibió-tico. Este punto es aún controversial, pues existen estu-dios que no demuestran reducción del número de P acnes, pero sí de la secreción sebácea, después de usar ALA al 20%.(23, 37) Otros autores, como Yung y cols., demuestran disminución de la densidad de Propionibacterium spp des-pués de tres horas de incubación e irradiación a 633 nm (37 J/cm2).(14) En este estudio se comprobó una caída de las porfirinas generadas a 15 y 30 días, lo que puede extra-polarse a una reducción bacteriana y disminución clínica de

grado de secreción sebácea no cuantificada, pero observa-ble clínicamente.

La TFD, por otra parte, tiene una acción a nivel de las metaloproteinasas, principalmente las MMP-1 y MMP-3, directamente en los fibroblastos o indirectamente a través de la producción de IL1- alpha. Esto explica los benefi-cios de la TFD en la remodelación colágena con resultados estéticos favorables en rejuvenecimiento cutáneo. Estos mecanismos pueden explicar el manejo probable de la TFD en cicatrices de acné.

Los diversos mecanismos inmunológicos implicados en el acné lo están también en la TFD, y mientras mayor es la sobreexpresión de citoquinas y proteasas hay reducción transitoria de las lesiones inflamatorias, con evidente mejo-ría clínica, aunque las glándulas sebáceas no se hubieren destruido.

La TFD, por tanto, puede ser considerada un arma terapéutica eficaz en el manejo de las lesiones inflamato-rias de acné. Debe ser considerada en casos de intoleran-cia a la terapia habitual (oral o tópica), riesgo de embarazo, efectos adversos por medicaciones orales (antibióticos, isotretinoína oral), presencia de enfermedades concomi-tantes (depresión, colitis ulcerativa, insuficiencia hepática, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, etc.) o simple-mente en los casos de rechazo o de falta de adherencia a la terapia convencional.

La TFD realizada con MAL y luz roja (Aktilite: longitud de onda 635 nm, dosis de luz 37 J /cm2), con periodo de incubación de tres horas y cuatro minutos de iluminación demostró una buena resolución clínica de las lesiones infla-matorias a los 45 días de control.

Se debe recordar, sin embargo, que estas terapias de uso generalmente restringido son las armas terapéuticas iniciales y los pacientes deben continuar con terapia de mantención con retinoides y antibióticos orales o tópicos según la evolución de la enfermedad.

Agradecimientos a Laboratorios Galderma Chile por contri-buir gratuitamente con el producto Metvix (Metilamino-

levulinato) para la realización de este estudio.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Drenó B, Poli F. Epidemiology of acne. Dermatology 2003; 206:7-10. 2. Webster GF. Overview of the pathogenesis of acne. En: Webster GF, Rawlings

AV. Acne and its therapy. Informa Healthcare USA, Inc. New York; 2007. Pági-nas: 1-7.

3. Thiboutot D, Kang S,Gollnick H. New insights into the management of acne: An update from the Global Alliance to improve outcomes in acne group. J Am Acad Dermatol 2009; 60(5):S5.

4. Katsambas A, Stefanaki C, Cunliffe WJ. Guideleness for treating acne. Clin Dermatol 2004; 22:439-444.



256

5. Thiboutot D, Gollnick H. New insights into the management of acne: An update from the Global Alliance to improve outcomes in acne group. J Am Acad Der-matol 2009; 60(5):S6-S10.

6. Haedersdal M, Togsverd-Bo K, Wulf HC. Evidence-based review of lasers, light sources and photodynamic therapy in the treatment of acne vulgaris. JEADV 2008; 22:267-78.

7. Cunliffe WJ, Goulden V. Phototherapy and acne vulgaris. Br J Dermatol 2000; 142:855-6.

8. Taub AF. Photodynamic Therapy for the treatment of acne: a pilot study. J Drugs Dermatol 2004; 3(6):S10-S14.

9. Gold MH, Bradshaw VL, Boring MM, Bridges TM, Biron JA, Carter LN. The use of a novel intense pulsed light and heat source in ALA-PDT in the treatment of moderate to severe inflammatory acne vulgaris. J Drugs Dermatol 2004; 3(6):S15-S19.

10. Shnitkind E, Yaping E, Geen S, Shalita AR, Lee WL. Antiinflammatory proper-ties of narrow band blue light. J Drugs Dermatol 2006; 5:605-10.

11. Mariwalla K, Rohrer TE. Use of lasers and light- based therapies for treatment of acne vulgaris. Lasers Surg Med 2005; 37:333-42.

12. Guffey JS, Wilborn J. In vitro bactericidal effects of 405 nm and 470 nm blue light. Photomed laser Sur 2006; 24:684-8.

13. Ashkenazi H, Malik Z, Harth Y, Nitzan Y. Erradication of Propionibacterium acnes by its endogenic porphyrins after illumination with high intensity blue light. FEMS Immunol Med Microbiol 2003; 35:17-24.

14. Yung A, Stables GI, Fernandez C, Williams J, et al. Microbiological effect of photodynamic therapy (PDT) in healthy volunteers: a comparative study using methyl aminolevulinate and hexylaminolevulinate cream. Clin Exp Dermatol 2007; 32:716-27.

15. Ortiz A, Van Vilet M, Lask G, et al. A review of lasers and light sources in the treatment of acne vulgaris. J Cosmet Laser Ther 2005; 7:69-75.

16. Alexiades-Armenakas M. Long-pulsed dye laser mediated photodynamic ther-apy combined with topical therapy for mild to severe comedonal, inflamma-tory, or cystic acne. J Drugs Dermatol 2006; 5(1):45-55.

17. Rojanamatin J, Choawawanich P. Treatment of inflammatory facial acne vul-garis with intense pulsed light and short contact of topical 5-Aminolevulanic Acid: a pilot study. Dermatol Surg 2006; 32:991-97.

18. Orringer JS, Kang S, Maier L, et al. A randomized, controlled, split-face clinical trial of 1320 nm Nd:YAG laser therapy in the treatment of acne vulgaris. J Am Acad Dermatol 2007; 56:432-8.

19. Molina MT, Fuenzalida H, Herane MI, Honeyman J, Molgó M, Silva S, Zegpi E. Acné Vulgaris. Proposiciones del Grupo de Trabajo Chileno de Acné. Rev Chil Dermatol 2005; 21(3): 168-70.

20. Hongcharu W, Taylor Ch, Chang Y, Aghassi D, et al. Topical ALA-Photody-namic therapy for the treatment of acne vulgaris. J Invest Dermatol 2000; 115:183-92.

21. Itoh Y, Ninomiya Y, Ishibashi A. Photodynamic therapy for acne vulgaris with topical 5-aminolevulinic acid. Arch Dermatol 2000; 136:1093-5.

22. Itoh Y, Ninomiya Y, Tajima S, Ishibashi A. Photodynamic therapy of acne vul-

garis with topical delta-aminolaevulinic acid and incoherent light in Japanese subjects. Br J Dermatol 2001; 144:575-9.

23. Pollock B, Turner D, Stringer MR, Bojar RA, et al. Topical aminolevulanic acid-photodynamic therapy for the treatment of acne vulgaris: a study of clinical efficacy and mechanism of action. Br J Dermatol 2004; 151:616-120.

24. Braathen LR, Szeimies RM, Basset-Seguim N, Bisssonnette R, Foley P, et al. Guidelines on the use of photodynamic therapy for nonmelanoma skin cancer: An international consensus. J Am Acad Dermatol 2007; 56:125-43.

25. Morton CA, McKenna KE, Rhodes LE. Guidelines for topical photodynamic the-rapy: update. Br J Dermatol 2008; 159:1245-66.

26. Horfelt C, Funk J, Frohm-Nilsson M, Edstrom W, et al. Topical methyl ami-nolevulinate photodynamic therapy for the treatment of facial acne vulgaris: results of a randomized, controlled study. Br J Dermatol 2006; 155:608-13.

27. Wiegell RS, Wulf HC. Photodynamic therapy of acne vulgaris using methyl aminolevulinate: a blinded, randomized, controlled trial. Br J Dermatol 2006; 154:969-76.

28. Wiegell SR, Wulf HC. Photodynamic therapy of acne vulgaris using 5-ami-nolevulinic acid versus methyl aminolevuinate. J Am Acad Dermatol 2006; 54:647-51.

29. Wang XL, Wang HW, Zhang LL. Topical ALA PDT for the treatment of severe acne vulgaris. Photodiagn Photodyn Ther 2010; 7:33-38.

30. Pinto C, García-Huidobro I, Hasson A. Terapia fotodinámica con Metilami-nolevulinato y ácido Aminolevulínico en acné inflamatorio leve a moderado: experiencia clínica. Rev Chil Dermatol 2010; 26(1):25-9.

31. Grapengiesser S, Gudmundsson F, Larko O, Ericson M, Rosen A, Wennberg AM. Pain caused by photodynamic therapy of skin cancer. Clin Exp Dermatol 2002; 27:493-7.

32. Wiegell SR, Skiveren J, Philipsen PA, Wulf HC. Pain during photodynamic therapy is associated with protoporphyrin IX fluorescence and fluence rate. Br J Dermatol 2008; 158:727-33.

33. Langan SM, Collins P. Randomized, double-blind, placebo-controlled pros-pective study of the efficacy of topical anaesthesia with a eutetic mixture of lignocaine 2.5% and prilocaine 2.5% for topical 5-aminolaevulinic acid-photodynamic therapy for extensive scalp actinic keratoses. Br J Dermatol 2006; 154:146-9.

34. Goldman MP, Merial-Kieny Ch, Nocera Th. Comparative benefit of two thermal spring waters after photodynamic therapy procedure. J Cosm Dermatol 2007; 6:31-5.

35. Sakamoto FH, Lopes JD, Anderson R. Photodynamic therapy for acne vulgaris: A critical review from basic to clinical practice. Part I. Acne vulgaris: When and why consider photodynamic therapy. J Am Acad Dermatol 2010; 63:183-93.

36. Kick G, Messer G, Goetz A, Plewig G, Kind P. Photodynamic therapy induces expression of interleukin 6 by activation of AP1 but not NF-Kappa B DNA bin-ding. Cancer Res 1995; 55:2373-9.

37. Bryld LE, Jemec GB. The bacterial flora of the skin surface following routine MAL-PDT. J Dermatol Treat 2006; 17:222-3.

38. Ruiz-Rodriguez R, Sanz-Sanchez T, Cordoba S. Photodynamic Photorejuvena-tion. Dermatol Surg 2002; 28:742-4.



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