terapia elÉctrica en paro eliana castañeda marín residente de anestesiología udea
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TERAPIA ELÉCTRICA EN PARO
Eliana Castañeda MarínResidente de Anestesiología
UdeA
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EpidemiologíaNA: 52,1 por cada 100.000 personasParo presenciado: TV sin pulso, FVSobrevida: 7,6%1 minuto de retraso: sobrevida 7-10%, 3-4% si RCP por testigo
70
25 5
Chart Title
FV-TV sin pulso
AESP
Asistolia
Circulation 2010; 122;S706-S719
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HISTORIA1775: Abilgaard: Aves1933: Hooker y Kouwenhoven: trabajos fibrilación animales1947: Beck: Primer reporte en humanos1955: Desfibriladores CA1956: Zoll: Tórax cerrado1960´S: Corriente continua
1979: Diack: DEA
1980: Cardiodesfibrilador implantable
1947
1955
Emerg Med Clin N Am 30 (2012) 51–63
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DesfibriladorEnergía de manera programada y controlada Asincrónica: desfibrilación Sincrónica: cardioversión
Desfibrilación exitosa: 5 segundosCurrent Opinion in Critical Care 2011, 17:231–235Emerg Med Clin N Am 30 (2012) 51–63
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Mecanismo de acción
Masa crítica Límite superior de
vulnerabilidad Despolarización
progresiva
Teorías
Heart. 2005; 91(1): 118–125
Emerg Med Clin N Am 30 (2012) 51–63
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Tipos de desfibriladoresOnda monofásica
Onda exponencial truncada(MTE)
Onda sinusoidal amortiguada(MDS)
Resuscitation. 2011 Nov 15. [Epub ahead of print]Heart. 2005; 91(1): 118–125
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Tipos de desfibriladoresOnda bifásica
Onda bifásica truncada (BTE)
Onda bifásica rectilínea (RLB)
Resuscitation. 2011 Nov 15. [Epub ahead of print]Heart. 2005; 91(1): 118–125
Onda bifásica pulsada
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Tipos de desfibriladoresDesfibriladores externos automáticos (DEA)
Resuscitation. 2011 Nov 15. [Epub ahead of print]Heart. 2005; 91(1): 118–125
Parches adhesivosMicroprocesador con análisis de ritmoS: 81-100%, E: 97,6-99,9%Automáticos o semi-automáticos
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Partes del desfibrilador
Emerg Med Clin N Am 30 (2012) 51–63
CondensadorCorriente directa: transformador variable7-15 segundosRetención 60 seg
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Factores que influyen en el éxito de la desfibrilación
• Resistencia al flujo• Varía con masa corporal• 70-80 Ω adultos
Impedancia transtorácica
Determinada por:• Diámetro del electrodo• Interfase entre la piel y la paleta: gel conductor• Fase respiratoria: espiración• Interfase electrodo-tórax: presión adecuada• Vello, humedad
Emerg Med Clin N Am 30 (2012) 51–63Current Opinion in Critical Care 2011, 17:231–235
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Factores que influyen en el éxito de la desfibrilación
148 pacientes: 80 monofásica, 68 bifásicaSobrevida: 34% monofásica, 41% bifásica
Tipo de onda: monofásica vs bifásica
Circulation. 2006;114:2010-2018Circulation 2010; 122; S706-S719
AHA: Bifásica: menor energía, mayor eficaciaDesenlaces igualesMonofásicos aceptables
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Factores que influyen en el éxito de la desfibrilación
Rectilínea vs exponencial truncadaÉxito primera descarga: 87.8%Rectilínea: Descarga dosis fijas (120 J) = eficacia dosis crecientes de exponencial
Subtipos de onda bifásica
Resuscitation 82 (2011) 685–689Circulation 2010; 122; S706-S719
AHA: No diferencia entre varios tipos de onda bifásica
Exponencial truncada Rectilínea
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Factores que influyen en el éxito de la desfibrilación
Monofásica: 360 JBifásica: Rectilínea: (RLB):120-200JExponencial truncada (BTE): 150-200 J
Energía
Circulation 2010; 122; S706-S719
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Factores que influyen en el éxito de la desfibrilación
Dosis fijas vs dosis escalonadas
Circulation 2007; 115: 1511-1517Circulation 2010; 122; S706-S719
221 paro extrahospitalarioEnergía bifásicaFija: 150 JEscalonada: 200J 300J 360J
Mayor tasa de terminación FVNo diferencias sobrevida o efectos adversos
• No consenso• Segunda descarga al menos igual
energía• Aumentar cuando sea posible
(ERC)
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Factores que influyen en el éxito de la desfibrilación
Único choqueReiniciar inmediatamente compresiones
Descarga única vs descargas repetidas
Circulation 2010; 122; S706-S719 Resuscitation 81S (2010) e1–e25
• Compresiones de alta calidad
• Retraso 5 segundos• POP Cx cardiaca
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Factores que influyen en el éxito de la desfibrilación
Recomendado: 8-12 cmMenor impedanciaMenor lesión por energíaNiños >1 año, >10 Kg
Tamaño de los electrodos
Circulation 2010; 122; S706-S719Emerg Med Clin N Am 30 (2012) 51–63
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Factores que influyen en el éxito de la desfibrilación
Antero-lateral
Posición de los electrodos
Posición correcta
Posición incorrecta
Circulation 2010; 122; S706-S719Emerg Med Clin N Am 30 (2012) 51–63
Alternativas:Antero-posteriorAnterior-infraescapular izquierdaAnterior-infraescapular derecha
ERC: biaxilar
Esternón
Ápex
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Factores que influyen en el éxito de la desfibrilación
< Impedancia: palas 8 KgAmbos igual de eficacesCardioversión monofásica: Palas
ERC: Parches más seguros
Parches adhesivos vs palas
Circulation 2010; 122; S706-S719Emerg Med Clin N Am 30 (2012) 51–63
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• Controversia en paro no presenciado
• AHA: utilizar desfibrilador cuando esté disponible
• Teoría: mejora entrega de sustratos al miocardio Desfibrilación más eficaz
Factores que influyen en el éxito de la desfibrilación
RCP previo a la desfibrilación
Emerg Med Clin N Am 30 (2012) 51–63
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9933 pacientes• Análisis temprano: 30-60 seg: 5290• Análisis tardío: 180 seg: 4643No diferencia en resultados: sobrevida al alta, pronóstico neurológico
Factores que influyen en el éxito de la desfibrilación
RCP previo a la desfibrilación
N Engl J Med 2011;365:787-97.
Resuscitation 81 (2010) 925–931
Meta análisis y revisión sistemáticaEstudios retrospectivos: beneficio RCP658 pacientes90-180 seg RCP previo a desfibrilar
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Situaciones especiales en desfibrilación
• 5-15% de los paros• >1 año, peso >10
kg: palas adulto• Dosis inicial: 2J/kg,
siguientes: 4J/kg o > sin sobrepasar 10J/kg• 1-8 años: DEA• <1 año: manual
Niños
Preferir atenuador dosis
Circulation 2010; 122; S706-S719
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Situaciones especiales en desfibrilación
• 5-25J• Descarga en
descompresión
Embarazo
Circulation 2010; 122; S706-S719
Desfibrilación con tórax abierto
• Retirar monitor fetal• Guías = adultos
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Situaciones especiales en desfibrilación
• Al menos 8 cm del dispositivo• Posiciones: antero-posterior y antero-
lateral• Desfibrilador manual
Pacientes con marcapaso o CDI
Circulation 2010; 122; S706-S719
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Uso del marcapaso en paro
• No se recomienda en asistolia• Bradicardia sintomática con pulso:
Marcapaso transcutáneo-transvenoso• ERC: considerar asistolia con onda P
Circulation 2010; 122; S706-S719Current Opinion in Critical Care 2011, 17:231–235
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Cardioversión
• Sincronizada con el complejo QRS• FA: bifásica 120-200 J, Monofásica 360J• Otras TSV: 50-100J. Monofásica: 200J• TV con pulso: 100 J (200-300-360J)• Niños: 0.5-1 J/kg
Circulation 2010; 122; S706-S719Emerg Med Clin N Am 30 (2012) 51–63
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Conclusiones
• Conocer funcionamiento de desfibrilador
• Ondas bifásicas: mayor efectividad-menor energía
• ITT: mayor efectividad• E: Monofásica: 360J, Bifásica: 200J• Niños 2J/kg-4J/kg• Considerar dosis escalonadas• Descarga única• Cardioversión FA: 120-200J
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Gracias