terapia dell’asma in gravidanza

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TERAPIA DELL’ASMA TERAPIA DELL’ASMA IN GRAVIDANZAIN GRAVIDANZA

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TERAPIA ASMA IN GRAVIDANZATERAPIA ASMA IN GRAVIDANZA

L’ASMA COMPLICA IL 7% DELLE GRAVIDANZE L’ASMA COMPLICA IL 7% DELLE GRAVIDANZE A.S.Dodds et Al.: Obstet Ginecol, 1998 A.S.Dodds et Al.: Obstet Ginecol, 1998

MOLTI STUDI MOLTI STUDI (Bahna, 1972; DeMissie, 1998; Kallen, 2000; Perlow, (Bahna, 1972; DeMissie, 1998; Kallen, 2000; Perlow,

2000) 2000) DIMOSTRANO CHE PER LE DONNE DIMOSTRANO CHE PER LE DONNE ASMATICHE, RISPETTO ALLE NON ASMATICHE, RISPETTO ALLE NON ASMATICHE, AUMENTA IN GRAVIDANZA ASMATICHE, AUMENTA IN GRAVIDANZA L’INCIDENZA DI ESITI AVVERSI: L’INCIDENZA DI ESITI AVVERSI: PREECLAMPSIA, PARTO PRETERMINE E PREECLAMPSIA, PARTO PRETERMINE E BASSO PESO ALLA NASCITA MA NON BASSO PESO ALLA NASCITA MA NON MALFORMAZIONI CONGENITEMALFORMAZIONI CONGENITE

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Potenziali meccanismi che possono Potenziali meccanismi che possono condizionare il decorso dell’asma in condizionare il decorso dell’asma in

gravidanzagravidanza Fattori che potrebbero Fattori che potrebbero miglioraremigliorare l’asma l’asma

– Broncodilatazione favorita dal progesteroneBroncodilatazione favorita dal progesterone– Potenziamento beta-adrenergico indotto da estrogeni e Potenziamento beta-adrenergico indotto da estrogeni e

progesteroneprogesterone– Incremento dell’Istaminasi circolante (riduzione della Incremento dell’Istaminasi circolante (riduzione della

broncocostrizione indotta dall’istamina plasmatica)broncocostrizione indotta dall’istamina plasmatica)– Incremento del cortisolo libero plasmaticoIncremento del cortisolo libero plasmatico– Miglioramento della responsività dei beta-recettori Miglioramento della responsività dei beta-recettori

adrenergici indotta dagli steroidi prodotti dal fetoadrenergici indotta dagli steroidi prodotti dal feto– Broncodilatazione mediata dalle Prostaglandine EBroncodilatazione mediata dalle Prostaglandine E

Liccardi et Al.: Rass. Pat. App resp. 17, 468-86, 2002

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Potenziali meccanismi che possono Potenziali meccanismi che possono condizionare il decorso dell’asma in condizionare il decorso dell’asma in

gravidanzagravidanza Fattori che potrebbero Fattori che potrebbero peggiorarepeggiorare l’asma l’asma

– Progesterone (legame competitivo con i recettori per i Progesterone (legame competitivo con i recettori per i glucocorticosteroidi, refrattarietà polmonare agli effetti glucocorticosteroidi, refrattarietà polmonare agli effetti del cortisolo)del cortisolo)

– Broncocostrizione indotta dalla Prostaglandina F2alfaBroncocostrizione indotta dalla Prostaglandina F2alfa– Ridotta capacità funzionale residua e alterato rapporto Ridotta capacità funzionale residua e alterato rapporto

ventilazione/perfusioneventilazione/perfusione– Increzione placentare di Proteina Basica MaggioreIncrezione placentare di Proteina Basica Maggiore– Incrementato reflusso gastroesofageoIncrementato reflusso gastroesofageo– Incrementato stressIncrementato stress


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POSSIBILI MECCANISMI PATOGENETICIPOSSIBILI MECCANISMI PATOGENETICI

IPOSSIA FETALE PER INSUFFICIENTE IPOSSIA FETALE PER INSUFFICIENTE CONTROLLO DELL’ASMACONTROLLO DELL’ASMA

ESPOSIZIONE FETALE A FARMACI ESPOSIZIONE FETALE A FARMACI ANTIASMATICIANTIASMATICI

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Principali anomalie in gravidanze complicate Principali anomalie in gravidanze complicate da asma non trattata Vs gravidanze normalida asma non trattata Vs gravidanze normali

A CARICO DEL FETO E DEL NEONATOA CARICO DEL FETO E DEL NEONATO– Incremento di parto pretermineIncremento di parto pretermine– Ritardo della crescita intrauterinaRitardo della crescita intrauterina– Basso peso alla nascitaBasso peso alla nascita– > mortalità perinatale> mortalità perinatale– > ipossiemia perinatale> ipossiemia perinatale– > tachipnea transitoria del neonato> tachipnea transitoria del neonato– > iperbilirubinemia perinatale> iperbilirubinemia perinatale– > incidenza di malformazioni congenite> incidenza di malformazioni congenite


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Principali anomalie in gravidanze complicate Principali anomalie in gravidanze complicate da asma non trattata Vs gravidanze normalida asma non trattata Vs gravidanze normali

A CARICO DELLA MADREA CARICO DELLA MADRE– > Iperemesi gravidica e pre-eclampsia> Iperemesi gravidica e pre-eclampsia– > emorragia post partum> emorragia post partum– > tossiemia> tossiemia– > mortalità materna> mortalità materna– > ipertensione gestionale> ipertensione gestionale– > frequenza di placenta previa> frequenza di placenta previa– > frequenza di rottura prematura delle membrane> frequenza di rottura prematura delle membrane– Più frequente necessità di indurre il partoPiù frequente necessità di indurre il parto– Più frequente parto complicato e necessità di taglio Più frequente parto complicato e necessità di taglio

cesareocesareo


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OBIETTIVI DELLA TERAPIA DELL’ASMA OBIETTIVI DELLA TERAPIA DELL’ASMA IN GRAVIDANZAIN GRAVIDANZA

CONTROLLO DELLA SINTOMATOLOGIA COMPRESO I CONTROLLO DELLA SINTOMATOLOGIA COMPRESO I SINTOMI NOTTURNISINTOMI NOTTURNI

MANTENIMENTO DELLA FUNZIONALITA’ MANTENIMENTO DELLA FUNZIONALITA’ RESPIRATORIA IL PIU’ POSSIBILE VICINO ALLA RESPIRATORIA IL PIU’ POSSIBILE VICINO ALLA NORMANORMA

CONSENTIRE UNA NORMALE ATTIVITA’ QUOTIDIANA CONSENTIRE UNA NORMALE ATTIVITA’ QUOTIDIANA COMPRESO L’ESERCIZIO FISICOCOMPRESO L’ESERCIZIO FISICO

PREVENIRE LE ESACERBAZIONI DELL’ASMAPREVENIRE LE ESACERBAZIONI DELL’ASMA EVITARE GLI EFFETTI SECONDARI DEI FARMACIEVITARE GLI EFFETTI SECONDARI DEI FARMACI CONSENTIRE IL PARTO DI UN NEONATO SANOCONSENTIRE IL PARTO DI UN NEONATO SANO

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Nessun farmaco antiasmatico rientra nella Nessun farmaco antiasmatico rientra nella Categoria A di rischio per i farmaci in Categoria A di rischio per i farmaci in gravidanza secondo la FDAgravidanza secondo la FDA

(Nessun effetto teratogeno in base a indagini (Nessun effetto teratogeno in base a indagini ben controllate con esito negativo sull’uomo) ben controllate con esito negativo sull’uomo) e quindi rischio per il feto remoto!e quindi rischio per il feto remoto!

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Nei foglietti illustrativi di tutti i farmaci Nei foglietti illustrativi di tutti i farmaci antiasmatici vi è l’avvertenza: antiasmatici vi è l’avvertenza: ““La somministrazione nelle donne in stato di La somministrazione nelle donne in stato di gravidanza dovrebbe essere effettuata solo gravidanza dovrebbe essere effettuata solo nel caso in cui il beneficio atteso per la nel caso in cui il beneficio atteso per la madre sia maggiore dei possibili rischi per il madre sia maggiore dei possibili rischi per il feto. Deve essere impiegata la minore dose feto. Deve essere impiegata la minore dose efficace necessaria a mantenere un efficace necessaria a mantenere un adeguato controllo della malattia”adeguato controllo della malattia”

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REGOLA GENERALE:REGOLA GENERALE:

L’utilizzo del distanziatore è sempre indicato L’utilizzo del distanziatore è sempre indicato in quanto riduce gli effetti collaterali e la in quanto riduce gli effetti collaterali e la possibilità di penetrazione nei tessuti del possibilità di penetrazione nei tessuti del fetofeto

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NESSUNA RELAZIONE FRA ESITI NESSUNA RELAZIONE FRA ESITI AVVERSI PERINATALI E USO DI ICS, AVVERSI PERINATALI E USO DI ICS, BETA-AGONISTI INALATORI, BETA-AGONISTI INALATORI, TEOFILLINA, CROMOGLICATO.TEOFILLINA, CROMOGLICATO.

AUMENTATA INCIDENZA DI PARTI AUMENTATA INCIDENZA DI PARTI PRETERMINE PRIMA DELLA 37° PRETERMINE PRIMA DELLA 37° SETTIMANA (p=0.007) E DI BASSO PESO SETTIMANA (p=0.007) E DI BASSO PESO ALLA NASCITA (p=0.08) ED USO DI CCSALLA NASCITA (p=0.08) ED USO DI CCS

Schartz et Al.: J All Clin Immunol, 2004Schartz et Al.: J All Clin Immunol, 2004

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Corticosteroidi inalatoriCorticosteroidi inalatori:: Costituiscono la terapia elettiva a lungo termine dell’asma bronchiale in quanto controllano l’infiammazione, riducono le esacerbazioni e la necessità di usare i broncodilatatori.– Il Beclometasone dipropionato ha dimostrato un soddisfacente Il Beclometasone dipropionato ha dimostrato un soddisfacente

profilo di sicurezza, è in commercio da molti anni senza aver mai profilo di sicurezza, è in commercio da molti anni senza aver mai evidenziato alterazioni neonatali. E’ pertanto indicato come steroide evidenziato alterazioni neonatali. E’ pertanto indicato come steroide inalatorio di prima scelta in gravidanza.inalatorio di prima scelta in gravidanza.

– L’uso di Flunisolide e Triamcinolone non è raccomandato da alcuni L’uso di Flunisolide e Triamcinolone non è raccomandato da alcuni autoriautori

– Budesonide e Fluticasone possono essere usati in gravidanza in Budesonide e Fluticasone possono essere usati in gravidanza in quelle pazienti che ne fanno già uso prima della gestazione con un quelle pazienti che ne fanno già uso prima della gestazione con un risultato clinico più soddisfacente rispetto a Beclometasonerisultato clinico più soddisfacente rispetto a Beclometasone

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AntileucotrieniAntileucotrieni:: Non è consigliato l’uso in Non è consigliato l’uso in corso di gravidanza anche se i dati su corso di gravidanza anche se i dati su animali e di sorveglianza sull’uomo sono animali e di sorveglianza sull’uomo sono rassicuranti. Possono essere usati in quei rassicuranti. Possono essere usati in quei casi di asma ben responsivi ad essi e casi di asma ben responsivi ad essi e resistenti ad altre terapie resistenti ad altre terapie

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Beta-2-agonistiBeta-2-agonisti: I dati di letteratura sono : I dati di letteratura sono insufficienti per indicare una specifica molecola più insufficienti per indicare una specifica molecola più sicura di altre. sicura di altre. – Sconsigliate le formulazioni per os (assenza di dati Sconsigliate le formulazioni per os (assenza di dati

rassicuranti nel primo trimestre e possibile inibizione del rassicuranti nel primo trimestre e possibile inibizione del travaglio. travaglio.

– I beta-2-agonisti a breve durata d’azione generalmente I beta-2-agonisti a breve durata d’azione generalmente consigliati sono Salbutamolo e Terbutalina in quanto consigliati sono Salbutamolo e Terbutalina in quanto entrambi in commercio da molti anni e con studi entrambi in commercio da molti anni e con studi teratologici su animali rassicuranti. E’ comunque teratologici su animali rassicuranti. E’ comunque consigliabile utilizzare al minimo tali farmaci se i sintomi consigliabile utilizzare al minimo tali farmaci se i sintomi dell’asma sono sotto controllo.dell’asma sono sotto controllo.

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Beta-2-agonistiBeta-2-agonisti::– I beta-2-agonisti a lunga durata d’azione I beta-2-agonisti a lunga durata d’azione

possono essere prescritti dopo adeguata possono essere prescritti dopo adeguata valutazione del rapporto rischio/beneficio, a valutazione del rapporto rischio/beneficio, a paziente asmatica che controlla bene la malattia paziente asmatica che controlla bene la malattia con tali farmaci o in caso di asma notturno con tali farmaci o in caso di asma notturno ricorrente nonostante l’uso dei soli ICS.ricorrente nonostante l’uso dei soli ICS.

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MetilxantineMetilxantine: questi farmaci hanno una : questi farmaci hanno una azione rilassante sulla parete delle vie azione rilassante sulla parete delle vie respiratorie. Sono stati associati a travagli respiratorie. Sono stati associati a travagli pretermine ma, in generale sono considerati pretermine ma, in generale sono considerati sicuri in gravidanza. Non vengono impiegati sicuri in gravidanza. Non vengono impiegati in larga scala come gli altri farmaci a lunga in larga scala come gli altri farmaci a lunga durata di azione in quanto non sono efficaci durata di azione in quanto non sono efficaci per molti pazienti e presentano maggior per molti pazienti e presentano maggior effetti collaterali.effetti collaterali.

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CromoniCromoni: questi farmaci prevengono : questi farmaci prevengono l’ostruzione delle vie respiratorie e vengono l’ostruzione delle vie respiratorie e vengono utilizzati per lo più per prevenire gli attacchi utilizzati per lo più per prevenire gli attacchi scatenati da esercizio fisico, dall’aria fredda scatenati da esercizio fisico, dall’aria fredda o dalle allergie. Sono considerati sicuri in o dalle allergie. Sono considerati sicuri in gravidanza per lo scarso assorbimento gravidanza per lo scarso assorbimento sistemico ma, non sono efficaci in molte sistemico ma, non sono efficaci in molte persone al pari degli altri farmaci per il persone al pari degli altri farmaci per il controllo a lungo termine. controllo a lungo termine.

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TERAPIA ASMA IN GRAVIDANZA TERAPIA ASMA IN GRAVIDANZA Farmaci di emergenzaFarmaci di emergenza

Corticosteroidi sistemiciCorticosteroidi sistemici: : – Vengono somministrati solo per brevi periodi di Vengono somministrati solo per brevi periodi di

tempo per fronteggiare un’asma severa e non tempo per fronteggiare un’asma severa e non controllata.controllata.

– Usare il minimo dosaggio e per il minor tempo Usare il minimo dosaggio e per il minor tempo possibilepossibile

– Monitorare la paziente pere prevenire i possibili Monitorare la paziente pere prevenire i possibili effetti secondari (diabete, preeclampsia, riatrdo effetti secondari (diabete, preeclampsia, riatrdo di crescita intrauterino)di crescita intrauterino)

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TERAPIA ASMA IN GRAVIDANZA TERAPIA ASMA IN GRAVIDANZA Farmaci di emergenzaFarmaci di emergenza

AnticolinergiciAnticolinergici: : – L’Ipratropium bromuro in gravidanza è L’Ipratropium bromuro in gravidanza è

considerato sicuro, ma non offre nell’asma considerato sicuro, ma non offre nell’asma particolari vantaggi terapeutici rispetto ai particolari vantaggi terapeutici rispetto ai betastimolanti. betastimolanti.

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TERAPIA ASMA IN GRAVIDANZA TERAPIA ASMA IN GRAVIDANZA Farmaci da evitareFarmaci da evitare

Antistaminici e decogenstionantiAntistaminici e decogenstionanti: : sono impiegati per alleviare l’ostruzione nasale, lo sgocciolamento, il prurito nasale, gli occhi rossi o gli altri sintomi allergici di minore rilevanza. La loro sicurezza in gravidanza non è conosciuta. Se possibile, evitare l’uso regolare di adrenalina ed altri farmaci ad essa correlati (alfa-adrenergici) in quanto possono mettere a grave rischio il feto. L’adrenalina può essere somministrata per via iniettiva per trattare un attacco severo di asma o una reazione allergica altrimenti fatale (shock anafilattico). Se si manifestano queste evenienze, il trattamento rapido ed efficace è fondamentale per ridurre il rischio di privazione di ossigeno del feto.

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TERAPIA ASMA IN GRAVIDANZA TERAPIA ASMA IN GRAVIDANZA Farmaci da evitareFarmaci da evitare

Aspirina ed altri farmaci antinfiammatori non Aspirina ed altri farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)steroidei (FANS):: questi farmaci sono utilizzati questi farmaci sono utilizzati per alleviare i mal di testa, i dolori muscolari, le per alleviare i mal di testa, i dolori muscolari, le infiammazioni e la febbre. Essi non sono infiammazioni e la febbre. Essi non sono raccomandati nelle ultime fasi della gravidanza. raccomandati nelle ultime fasi della gravidanza. Se si rende necessaria l’assunzione di farmaci per Se si rende necessaria l’assunzione di farmaci per il controllo del reflusso gastroesofageo (bruciore di il controllo del reflusso gastroesofageo (bruciore di stomaco), evitare l’uso regolare di antiacidi stomaco), evitare l’uso regolare di antiacidi contenenti bicarbonato e magnesio. contenenti bicarbonato e magnesio.

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TERAPIA ASMA IN GRAVIDANZA TERAPIA ASMA IN GRAVIDANZA Altri TrattamentiAltri Trattamenti

Vaccino antinfluenzaleVaccino antinfluenzale: può aiutare nel : può aiutare nel prevenire di prendere l’influenza. Il rischio di prevenire di prendere l’influenza. Il rischio di asma severo è molto alto se si è colti da asma severo è molto alto se si è colti da influenza. Dato che un attacco di asma influenza. Dato che un attacco di asma severo può privare il feto di ossigeno, il severo può privare il feto di ossigeno, il vaccino antinfluenzale è raccomandato nel vaccino antinfluenzale è raccomandato nel secondo e terzo mese di gravidanza. (La secondo e terzo mese di gravidanza. (La sua sicurezza durante il primo trimestre è sua sicurezza durante il primo trimestre è più controversa).più controversa).

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TERAPIA ASMA IN GRAVIDANZA TERAPIA ASMA IN GRAVIDANZA Altri TrattamentiAltri Trattamenti

Immunoterapia specificaImmunoterapia specifica (detto anche (detto anche vaccino antiallergico): se si era sottoposti ad vaccino antiallergico): se si era sottoposti ad immunoterapia specifica prima di rimanere immunoterapia specifica prima di rimanere incinte e non si sono avute reazioni severe incinte e non si sono avute reazioni severe non ci sono motivi per sospendere il non ci sono motivi per sospendere il trattamento durante la gravidanza. trattamento durante la gravidanza. Ad ogni modo, non si dovrebbe iniziare un Ad ogni modo, non si dovrebbe iniziare un trattamento del genere nel corso di una trattamento del genere nel corso di una gravidanzagravidanza

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